Роды естественным путем двойни: Роды при многоплодной беременности

роды двойни естественным путем — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

автор сначала дает рецепты как замутить сразу двух 🙂 а потом вот такой текст:

Прежде, чем принять осознанное решение заняться планированием двойни, Вы должны быть осведомлены о всех осложнениях, которыми чревата многоплодная беременность.

1) Токсикоз. При многоплодной беременности токсикоз первого триместра бывает гораздо чаще, чем при одноплодной. Кроме того, он протекает тяжелее и дольше. Токсикоз третьего триместра, который иначе принято называть гестозом при беременности двойней встречается в 4 раза чаще, чем при обычной беременности. Он сопровождается повышенным давлением, отеками и содержанием белка в моче. Даже почки здоровой женщины, беременной одним ребенком, нередко не справляются с повышенной нагрузкой, и будущей матери необходима госпитализация. При многоплодной беременности риск подобный осложнений гораздо выше, даже если вы с детства не знали проблем с давлением или почками.

2) Анемия. Как показывают статистические исследования, беременные двойней часто страдают анемией, то есть малокровием. Иными словами, показатель гемоглобина в их крови значительно понижается. Анемия часто сопровождаются слабостью, головокружением. Да и дети не получают необходимого количества питательных веществ и кислорода, отчего их рост и развитие замедляются.

На сайте Medlinks.Ru приведены данные канадского акушера-гинеколога, который в ходе своих исследования пришел к выводу о том, что многоплодная беременность связана с повышенной угрозой для материнского здоровья. Вот отрывок из статьи с данного сайта:

Канадский Акушер-гинеколог доктор Mark Walker и его коллеги проанализировали данные приблизительно о 45,000 многоплодных беременностях и родах, которые произошли в период с 1984 до 2000 года и данные о 165,000 обычных «одинарных» беременностях. У женщин беременных двойней, тройней или четверней в 13 раз чаще отмечались сердечные приступы и в 2,5 раза встречались тромбозы глубоких вен. При беременности несколькими плодами возрастает риск артериальной гипертензии, кровотечения после родов и отека легких. Доктор Mark Walker предупреждает своих коллег, что если женщина вынашивающая двойню начинает жаловаться на боли в ногах, груди и затруднение дыхания, то к этим жалобам следует отнестись со всей серьезностью.

Эти данные говорят о том, что если Ваш возраст выше 40 или у Вас есть проблемы с сердцем, сосудами или артериальным давлением, любая беременность может стать для Вас опасной, а многоплодная — смертельно опасной.

3) Недоношенность. Длительность беременности двойней в среднем составляет 36-37 недель, а беременности тройней — 32-34 недели. На поздних сроках матка перерастягивается, повышается риск преждевременных родов, потому что усиливается давление на шейку матки.

Риск преждевременных родов часто побуждает врачей прописывать беременным постельный режим, иногда на шейку матки необходимо накладывать специальные швы. Если Вы не готовы соблюдать все предписания врача, в т.ч. и относительно постельного режима, Вы должны быть готовы к ранним родам, которые могут привести к гибели малышей или к серьезным проблемам с их здоровьем.

Вы должны прислушиваться к своему организму и стараться не пропустить ни одного тревожного знака. При любом пугающем Вас симптоме, Вы должны немедленно обращаться к врачу и стараться соблюдать все его указания. Если врач из районной ЖК кажется Вас некомпетентным, попробуйте параллельно консультироваться с врачом из другого центра, или же просить направление на консультация в МОНИИАГ (Московский Областной Научно-Исследовательский Институт Акушерства и Гинекологии) или НЦ АГиП РАМН (Научный Центр Акушерства Гинекологии и Перинатологии Российской Академии Медицинских Наук), поскольку многоплодие официально признано осложнением беременности. Если же врач отказывается давать Вас направление, Вы можете пройти платную консультацию в хороших центрах. То есть именно в тех, которые зарекомендовали себя как лучшие в стране, и там риск попасть к малокомпетентному врачу к тому же за большие деньги ниже. Сайты таких центров Вы можете найти в Интернете.

Кроме того, если Вы планируете беременность двойней, Вас следует заранее найти роддом с хорошей детской реанимацией или роддом, который специализируется на преждевременных родах. Вы должны быть готовы к тому, что дети появятся на свет раньше времени и постараться встретить эту ситуацию во всеоружии.

4) Оперативные роды. Перерастянутая матка зачастую приводит к слабой родовой деятельности. Роды могут затянуться, а это может стать причиной гибели второго малыша, для которого роды будут идти слишком долго. Правда, в разнояйцевой двойне дети имеют как правило отдельные плодные пузыри, поэтому околоплодные воды второго ребенка отходят уже после рождения первого. Однако в случае, когда воды отошли у обоих малышей сразу, безводные период может затянуться, а это приведет к асфиксии или удушению одного из детей. Именно поэтому при беременности тройни или четверни, врачи производят кесарево сечения, чтобы третий и четвертый ребенок не оказались без кислорода.

Поэтому если родовой процесс длится слишком долго, врачи принимают решение в пользу оперативного родоразрешения путем кесарева сечения. И это решение иногда бывает что оправдано.

К кесареву сечению может также привести неправильное положение малышей. Если оба ребенка находятся в головном предлежании или в тазовом положении только один малыш, может идти речь о естественных родах. Однако, если дети находятся в тазовом или тем более в поперечном предлежании, выбор будет однозначно сделан в пользу кесарева сечения.

Планируя двойню, Вы должны быть готовы к оперативным родам (КС), а это, как и любая операция, могут быть небезопасными для Вашего здоровья.

5) Изменение Вашего тела. При многоплодной беременности гораздо выше риск образования стрий или растяжек, убрать которые потом можно будет только с помощью специальных операция и шлифования.

Из-за значительного увеличения веса, увеличивается размер ступни, причем этот процесс необратим. Кроме того, расширяется таз, чтобы лучше поддерживать растущий живот.

Привести себя в форму после многоплодной беременности гораздо сложнее, чем после одноплодной. Во-первых, часто беременным двойней назначается длительный постельный режим, который ведет к значительной атрофии мышц. А во-вторых, если Вам будет проведено кесарево сечение, в течение долгого времени Вам будут противопоказаны физические нагрузки.

У женщин после родов двойни часто остается большой живот, так что их даже иногда принимают за беременных.

Поэтому если Вы хотите стать мамой двойни, Вы прежде всего должны изучить все осложнения, которыми сопровождается многоплодная беременность. Помните, что перед планированием близнецов Вы должны тщательнее следить за свои здоровьем, а именно:

— посещать в течение нескольких месяцев спортивный зал, уделяя особое внимание тренировке мышц ног и живота, а также бегу или велосипедным тренировкам, так как они способствуют укреплению сердечной мышцы. Помните, риск того, что Вам будет прописан постельный режим высок, а постельный режим чреват атрофией мышц. Кроме того, Вы должны быть готовы носить на 20-30 килограмм больше. Физические нагрузки противопоказаны при многоплодии, единственный вид активности, который Вам может разрешить врач — это плавание.

— правильно питайтесь. Вы должны забыть об алкоголе и курении, также желательно, чтобы от этих вредных привычек отказался Ваш муж. Позаботьтесь о питании, насыщенном витаминами, кальцием и минералами. Старайтесь потреблять фолиевую кислоту и укреплять иммунитет, потому что даже незначительная простуда на первых месяцах беременности может привести к серьезным порокам в развитии малыша.

— дышите свежим воздухом. Кислород насыщает кровь и потом позволит Вашему малышу расти гораздо лучше. Прогулки и правильное питание необходимы и во время беременности!

— привыкайте жить без лекарств! Практикуйте лечиться средствами народной медицины. Старайтесь хотя бы за полгода до беременности не принимать никаких антибиотиках, а чтобы вывести те, которые Вы принимали раньше, ешьте больше кабачков и пшеной каши — только они могут очистить Ваш организм от вредных для здоровья медикаментов.

— пейте витамины для беременных заранее, можете давать их и мужу тоже. До 19 недель лучше не принимать ВООБЩЕ никаких препаратов (я не говорю об экстренных случаях), даже витаминов. Старайтесь на этих сроках получать их из естественных источников.

— проведите полное медицинское обследование, вылечите зубы до беременности. Любая инфекция или болезнь может сказаться на развитии малыша! Даже кариес.

— тщательно обследуйте свою детородную систему. Соблюдайте все рекомендации, которые я дала в прошлой части касательно приема кломифена.

— постарайтесь избегать частых контактов с компьютером, поскольку долгое сидение за ПК часто приводит к рахиту у новорожденных.

— если Ваша работа связана с повышенным стрессом — лучше увольтесь. Вам нужен отдых перед ответственным испытанием в виде многоплодной беременности и ухода сразу за двумя (а то и больше!) малышами.

не правда ли очень… эм….. «вдохновляюще» ? 🙂 не зря собралась делать дмс в роддоме)))

Как родить двойню естественным путем?

Беременность, при которой женщина вынашивает более одного ребенка, называется многоплодной. Частота встречаемости многоплодной беременности 1 на 80 женщин. Беременность двойней наиболее часто встречающаяся среди многоплодных беременностей. Женщинам, которые беременны двойней, в 70% предлагают оперативное родоразрешение, то есть путем операции кесарево сечение. В нашей статье мы расскажем как возможно родить двойню естественным путем.

Возможны ли естественные роды двойни?

Чтобы разобраться как рожают двойню или близнецов, рассмотрим особенности протекания многоплодной беременности. При беременности двумя плодами размеры матки увеличиваются быстрее и сильнее чем при беременности одним ребенком, поэтому роды при такой беременности начинаются в 36-38 недель.

Многоплодная беременность относится к группе высокого риска. В первом триместре высок риск самопроизвольного выкидыша, раннего токсикоза; формирование пороков развития в случае многоплодной беременности гораздо чаще, чем при обычной. Во второй половине беременности в 80% развивается гестоз, а роды могут осложняться поздним гипотоническим кровотечением. Для беременности двойней характерно головное положение одного плода и тазовое (или ножное) положение второго, в связи с чем один ребенок может родиться самостоятельно, а второго нужно будет извлекать оперативно. Кроме того, зачастую один из малышей заметно меньше второго. В случае многоплодной беременности необходим индивидуальный подход к вопросу родов, при котором врач адекватно взвесит возможные осложнения того или иного метода родоразрешения.

Как можно родить близнецов или двойняшек самостоятельно?

Женщине, вынашивающей двойню можно дать пару советов, которые повысят шансы родить самостоятельно. Во-первых, нужно следить за набором веса, чрезмерный набор веса за такую беременность существенно снижает возможность самостоятельных родов. Во-вторых, на поздних сроках следует избегать повышенной физической активности, а отдавать предпочтение спокойным прогулкам на свежем воздухе. Это поможет обоим плодам занять правильное положение в матке и избежать кесарева сечения.

Таким образом, вынашивание и роды двойнят – задача не из легких для самой мамы, детей и докторов. Конечно, каждая женщина хочет родить самостоятельно, но не стоит рисковать, когда идет речь о жизни и здоровье малышей, которых так нелегко было выносить.

Роды двойни естественным путем

Роды двойни всегда тяжелее и опаснее обычных родов. Естественные роды двойни должны проходить таким образом: раскрытие шейки матки, разрыв одного плодного пузыря – рождение первого ребенка, затем в родовой деятельности наступает пауза. Перерыв между рождением первого и второго ребенка может достигать 15 минут – час и больше.

Многоплодная беременность

Как подготовиться к ней, этапы различия между беременностью одним ребёнком, естественные «роды двойни» или при помощи врачей «кесарево», возможные сложности, индивидуальные случаи.

Беременность двойней это всегда большая нагрузка на организм женщины, она требует больших усилий, а так же терпения в период всей беременности. Вы готовитесь к главному событию всего периода – рождению ваших крох, при этом вам нужно быть внимательными и ответственными к своему здоровью и здоровью ваших детей. Так на что обратить внимание если вам предстоят «роды двойни»?

Подготовка к родам и беременности двойней, особенно если они у вас первые

На плановом осмотре, у врача УЗИста, вам сообщают о многоплодной беременности. Именно с этого момента вам надо более серьёзно подготавливаться к родам, на протяжении всего периода беременности, чтоб они прошли легко и без каких-либо сложностей. Что же включает в себя подготовка:

• Посещать врача своевременно и в обязательном порядке. Сдавать все нужные анализы, установленные врачом, проходить установленные обследования. Выполнять предписания.
• Следить за своим питанием. Обратите внимание, не количество главное, а качество. Вы и ваши малыши должны получать все необходимые питательные элементы и витамины. Ваша задача обеспечить это для них и себя.
• Роды, у беременных двойней, могут начаться с 33 недели, соответственно в последнем триместре надо больше отдыхать, обязательно высыпаться, это поможет вам накопить силы для процесса рождения обоих малышей.
• Обратите внимание на финансовую сторону вопроса, ведь теперь вам надо в два раза больше, и обеспечить двоих детей всем необходимым. Но не будем углубляться в этот вопрос, для начала вам есть помощь материнский капитал при рождении двойни первые роды
• При визите к врачу обсудите заранее момент как пройдут «роды двойни», что лучше для вас, естественные роды или же кесарево сечение. Если есть отклонения, тогда не рискуйте, соглашайтесь на операцию.

Очень важно сохранять спокойствие на протяжение всей беременности, и позаботиться об этом должны и вы, и ваши близкие. Принимайте решение касательно родов, взвесив все за и против, чтобы избежать возможных осложнений в родах.

Почему могут назначить кесарево сечение

Риски возникновения осложнения, в период родов двойни, есть почти всегда, а часто его нельзя избежать. При этом в большинстве случаев врачи отдают предпочтение родам естественным путем, и женщины без осложнений рожают двойню. Только лишь в случае угрозы здоровья малышей, или мамы, врачами принимается решение о кесаревом сечении.

На сегодняшний день в интернете можно найти множество информации и видеороликов, которые помогут морально и физически подготовиться к такому событию, как роды двойни. Роды двойни видео поможет понять, как и что происходит, даст уверенность в собственных силах, особенно если это первый такой опыт.

Показания врачей к кесареву сечению

• Отсутствие или ослабленные схватки, которые могут в процессе остановиться.
• Неправильное предлежание детей, в идеале оба малыша должны находиться головой в низ.
• Нехватка кислорода малышам, иными словами гипоксия.
• Большое значение имеет размеры и вес детей, а точнее второго ребёнка. Предписание к кесареву сечению объёмы меньше 1 кг 500грамм или больше 3 кг 500грамм.
• Смыкание шейки матки, спазм.

К периоду, когда вы можете родить, а для беременных двойней это сроки от 33 недель, к этому моменту уже сданы все анализы и проведены необходимые обследования, вами окончательно принимается решение, будут ли проходить роды естественным путём либо при помощи операции «кесарево». Пожалуйста, прислушивайтесь к советам врача, он более компетентен в этом вопросе, понимает и осознает все риски и показания, тем более есть разные виды двойняшек. А для более глубокого понимания и чтоб бы вы могли принять решение ознакомьтесь с роды двойни естественным путем видео.

Близнецы или двойняшки

Вот вы уже были у врача и знаете о том, что ждёте не одного ребёнка, а двух. Безусловно интересно кто это будет мальчики или девочки, а может это будут разнополые дети? Одинаковые ли они, или не похожие между собой. Существует не один вид двоен в природе, есть могозиготные близнецы и дизиготные. Дальше мы рассмотрим причины разности многоплодной беременности.

Поговорим о монозиготных близнецах

Такие детки получаются из одной яйцеклетки, путём разделения зиготы. Разделение происходит в разные сроки, от этого могут быть отличия в протекании беременности для малышей, а точнее внутриутробные условия их жизни и развития.

Моноамниотические, такие дети находятся и развиваются в одном мешке. Именно по этой причине они максимально схожи между собой. Даже могут иметь одну группу крови. Именно поэтому такая беременность и роды попадает в группу риска, потому что дети находятся очень близко друг к другу, их пуповина может переплитаться, а так же именно в такой беременности появляются сиамские близнецы.

Диамниотические, в этом случае каждый ребёнок находится и развивается в своем анатомическом мешке.

Именно от монозиготной беременности появляются близнецы, которые в детстве похожи « как две капли воды» и лишь со временем могут появиться различия во внешности. Чаще всего встречается беременность монохриальной диамниотической двойни, в этом случае питательные вещества дети получают из одной плаценты. При этом размер детей может отличаться, кто то более крупный и физически развитей, чем второй ребёнок. Не стоит переживать, если вы будете следить за вашим питанием. Принимать необходимые витамины, продукты, в достаточном количестве, тогда это обеспечит полное развитие обоих малышей.

Дизиготные, разнояйцовые близнецы

Именно от дизиготной беременности появляются абсолютно различные дети. Они не похожи между собой. Это могут быть однополые дети, либо разного пола. Группа крови у них тоже может быть разная. В утробе матери они находятся каждый в своем амниотическом мешке, а так же в отдельной плаценте.

Именно на УЗИ вы сможете увидеть больше о вашей беременности. Какая именно беременность, будут ли у вас похожие детки или разные, пол детей. Как проходит их развитие, на что обратить внимание. Возможно необходимо принять меры для гармоничного и полного развития обоих малышей. Более точно узнать, про малышей, вы сможете после появления их на свет, к сожалению медицина тоже может ошибаться.

Установленные сроки родов

Если решить каким способом рожать детей вы можете сразу, то вот когда начнутся роды определить, к сожаленью, не возможно. Это всё зависит от анатомической индивидуальности женщины, а так же как проходит ее беременность и развитие плодов. Отличие с одноплодной беременностью заключается в том, что роды многоплодной беременности могут начаться раньше. Главное понять, паталогические ранние схватки либо всё идет своим чередом, и абсолютно в норме. Для этого вам надо оставаться спокойной и сохранять хладнокровие.

Роды на 32-33 недели

Если в этот период у вас начались схватки, по медицинским показаниям это считается преждевременные роды, требует большого внимания. Существует риск того, что один из детей не сформировался полностью, имеет маленький вес, либо имеет отклонение физического развития, слабый. Поэтому, для гладкого прохождения родов, не подвергать дополнительному риску детей, нежелательных последствий, будет принято решение делать кесарево сеченье. Независимо от того как лежат дети внутриутробно.

Роды на 35-36 неделе

Медики понимают, близнецы могут родиться раньше положенного срока, поэтому предлагают будущей маме лечь в больницу для сохранения срока беременности. Происходит это на 35-36 неделе, потому как роды могут начаться неожиданно, в этом случае вы подвергаетесь риску. Если вы решились остаться дома, позаботьтесь заранее о сумке в роддом. А так же будьте готовы психологически, соответственно и физически к родам в любое время. На этом сроке вам предложат рожать естественным путем, если нет противопоказаний. Малыши достаточно окрепли для этого, но наблюдение врача для них потребуется, потому как считается этот срок преждевременным, если мама беременна одним ребёнком.

Роды на 37-38 неделе

Наиболее вероятный период появления малышей на свет 37 неделя. Не многие доходят до 38 недели при беременности двойней. Несмотря на это малыши рождаются окрепшими и здоровыми. Единственное, их вес ниже, чем при беременности одним ребёнком, это никак не влияет на развитие малышей.

Теперь вы знаете, в чем различие по срокам вынашивания и рождения двойняшек, можете подготовиться психологически и физически к этому событию, оставаться спокойной и быть готовой к появлению ваших малышей.

Если у вас нет медицинских противопоказаний, постарайтесь родить самостоятельно, это будет лучше как для вас, так и для ваших крох по естественным причинам.

Естественные роды двойни

Ваша беременность проходит замечательно, вы и ваши малыши чувствуете себя хорошо, медицинских отклонений нет, тогда нет никаких оснований для кесарева сечения. Ваши малыши находятся в правильном положении, головками вниз, тогда у вас все показания к самостоятельным родам двойни. Такие роды проходят как при одноплодной беременности, стандартной поэтапностью, с единственным отличием во втором периоде. Он будет двойным, вы же ожидание рождения сразу двух малышей!

Приближение родов, определение по признакам

По признакам, роды двойни, практически не отличаются от родов с одним плодом. Если вы увидите в себе эти признаки, наверняка скоро на свет появятся ваши малыши, в ближайшее время!

• Замечаете опустившийся животик
• Вы больше не чувствуете трудностей в дыхании
• Вам хочется чаще мочеиспускаться
• Возникла резкая боль в лобковой зоне и в спине «поясница»
• Изменяется походка, стала размеренная и степенная

Подумайте, может вам стоит заранее поехать в роддом и ждать наступления схваток там?

Процесс родов, схватки

Роды двойней мало отличаются от обычных родов с одним малышом:

• Начинаются ощутимые боли в низу живота и промежности, они систематические, с определённым интервалом. Чем ближе к моменту появления малышей интервал сокращается.
• Происходит раскрытие шейки матки. Роды начнутся, когда она откроется до 10см, в этом случае уже может пройти голова ребёнка.
• После того как матка раскрылась, лопается пузырь, выходит вода, а вместе с ней и слизисто-кровяная пробка. Начинается процесс появления детей.

Безусловно, это болезненный процесс, сейчас родовые залы оснащены разными приспособлениями для помощи родящим. Это фитнес-мячи, шведская стенка и многое другое.

Делайте массирующие движения по спине, это так же поможет облегчить боль.

Следующий этап родов – потуги

Сейчас самое главное слушать и слышать врачей, когда тужиться, чтобы помочь ребенку выйти.

Правильно дышать, это позволит ускорить вашу родовую деятельность.

И вот долгожданный момент – появление первого малыша. Неонатологи его осматривают, занимаются им. В этот момент врачи осматривают вашего второго ребёнка, которому только предстоит родиться. В правильном ли он положении, его сердцебиение, на каком этапе родового пути он находиться.

Иногда, чтобы ускорить появление второго ребёнка врачи могут вскрыть его плодный пузырь.

Разница появления первого и второго малыша может составлять до 20 минут.

Последний этап родов – выход плаценты

После окончания родов, появления на свет ваших двух малышей, идёт выход последа, так называемое рождение плаценты. Происходит это примерно через 30 минут после рождения второго близнеца. При этом вы почувствуете дополнительные схватки, они будут не столь болезненные как при родах, и по временным рамкам они значительно короче. Это происходит отделение плаценты.

Тем временем вам приложат к груди малышей, чтоб они с первым молоком матери «это еще молозиво» получили необходимые белки и витамины, заселили в кишечник детей правильные бактерии, запустили желудок. Прикладывание к груди развивает у детей сосательный рефлекс, усиливает лактацию, а для мамы сокращение матки.

Врачи осматривают близнецов, а так же плаценту, нет ли разрывов у нее, вся ли она вышла. Это достаточно важный процесс, потому что кусочек мог остаться у вас в полости матки, впоследствии это может вызвать повышение температуры или другие осложнения со здоровьем.

Первые роды двойни, которые проходят естественным путём, длятся по-разному. С момента начала схваток и до рождения последа примерно составляет 8-12 часов. Если это вторые роды у женщины, это проходит быстрее, примерно 5-7 часов.

Желаем вам лёгкой беременности, лёгких родов и крепких малышей!

Как протекает беременность двойней | Новости | Медиацентр

Прежде чем описывать протекание многоплодной беременности, надо отметить, что течение беременности имеет индивидуальные особенности у каждой женщины. Универсальных рекомендаций, которые подошли бы абсолютно всем беременным и с одним плодом, и с несколькими, не существует. Поэтому в данной статье мы постарались описать общие моменты, которые встречаются чаще всего, и на которые следует обратить внимание будущей матери.

Как определить беременность двойней

Благодаря современным методам диагностики, многоплодная беременность определяется еще на ранних сроках. Во-первых, врач может диагностировать двойню при обычном осмотре – обратив внимание на быстрое увеличение размера матки или услышав двойное сердцебиение.  Опытный специалист может диагностировать двойню уже после 4 недель беременности. Во-вторых, двойня диагностируется при УЗИ-осмотре. Обычно это происходит после 12 недель. До этого будущая мать может только предполагать, что носит двойню – например, опираясь на семейную историю и частые случаи рождения близнецов в семье. Анализы крови достоверным способом определить двойню пока не являются.

Как протекает беременность двойней

Все этапы развития плода при многоплодной беременности наступают в те же сроки, что и при одном плоде. Поэтому будущая мать может ориентироваться на обычный календарь для беременных. Есть два главных риска, которые женщина должна учитывать: это нагрузка на организм матери и повышенная вероятность осложнений.

Большая нагрузка на организм матери

В организме женщины развиваются сразу два плода. Они требуют больше кислорода, больше питательных веществ, их жизнедеятельность приводит к повышенной нагрузке на выделительную систему. Любая инфекция или патология сразу формирует риск сразу для троих: для матери и для второго плода.

Поэтому при многоплодной беременности женщине особенно важно много гулять на свежем воздухе, правильно и регулярно питаться, следить за гигиеной тела, и консультироваться с врачом при первых тревожных признаках.

Повышенная вероятность осложнений

Увы, но не все женщины могут нормально выносить двоих детей. Примерно у пятой части происходит инволюция второго плодного яйца: еще в первом триместре оно замирает и уменьшается в размерах, при этом второй плод продолжает развиваться.

Если оба плода развиваются равномерно, на этом сложности не заканчиваются. Из-за недостатка железа в организме матери может развиться анемия, или малокровие.  Поэтому при многоплодной беременности нередко назначают препараты железа.

Из-за большого веса живота на поздних сроках может сформироваться предлежание плаценты или плода. Плацента перекрывает выход из матки, или же положение плодов делает естественные роды невозможными. В этих случаях прибегают к кесаревому сечению.

Преждевременное старение плаценты и преждевременные роды – из-за того, что плаценте приходится обеспечивать кислородом и питательными веществами сразу два плода, она быстро изнашивается и стареет. Из-за этого, а также из-за ряда сходных причин, могут начаться преждевременные роды. Чтобы снизить риск преждевременных родах, беременной могут назначить препараты, расслабляющие мышцы.

Обязательно ли кесарево при беременности двойней

Нет. Показания к кесареву формируются после обследования и учитывают множество факторов:

• первые ли роды у женщины;
• какова форма таза;
• каково положение плодов, нет ли предлежания;
• каково состояние здоровья матери;
• как протекала беременность;

Если на все эти вопросы получены удовлетворительные ответы, могут быть рекомендованы роды естественным путем. Однако роженица находится под пристальным наблюдением, и в случае появления новых рисков может быть отправлена на экстренное кесарево сечение.

Узнаем как проходят роды двойни? Живот после родов двойни

Беременность является долгожданным и приятным событием для родителей. Однако в некоторых случаях она готовит сюрприз. Когда женщина впервые посещает врача, то может узнать, что вместо одного малыша у нее будет двое. Самым пугающим и малоизвестным вопросом являются роды двойни, о которых ходит много разнообразных историй.

Физиологические признаки беременности двойней

Опытные мамочки могут на самых ранних сроках определить количество развивающихся малышей, однако таких сейчас немного. Поэтому неплохо знать определенные признаки, указывающие на многоплодность беременности:

• В результате теста на беременность вторая полоска проявляется очень ярко, что свидетельствует о большой концентрации гонадотропного гормона в моче.
• Быстрый набор веса является первым признаком развития двойни. У женщины, вынашивающей одного малыша, в первые 12 недель вес увеличивается всего на 2-3 кг, тогда как при многоплодной беременности эта цифра увеличивается минимум вдвое.
• Быстрый рост живота. Активный рост при одноплодной беременности отмечается на 5-6-м месяце, тогда как у женщины, вынашивающей двойню, уже на четвертом месяце достаточно большой живот.
• Сильный токсикоз сопровождает беременную двойней до поздних сроков. Кроме тошноты и приступов рвоты наблюдаются сильные головокружения, не дающие женщине нормально встать с постели и вести привычный образ жизни.
• При проведении анализа крови отмечается высокий уровень гонадотропина совместно с недостатком концентрации железа. Для первого триместра это является привычным явлением.
• При посещении гинеколога врач может прощупать две головки малышей или услышать два сердцебиения. После 10-й недели можно проводить УЗИ, на котором точно станет известно количество вынашиваемых плодов. Именно на УЗИ можно подтвердить предстоящее рождение двойни. Вторые роды являются более благоприятными, и на них встречается меньше осложнений, нежели у первородящих.

Все эти признаки указывают на ранние сроки беременности, однако не стоит забывать об индивидуальных особенностях организма, из-за которых можно неправильно трактовать первые признаки двуплодной беременности.

Психологические признаки беременности двойней

Кроме физиологических изменений организма можно заметить сильные психологические изменения:

• Повышенная утомляемость проявляется, как правило, со второго триместра, однако ее можно заметить уже на первом месяце беременности. Это связано с повышением энергетических затрат, необходимых организму для вынашивания беременности.
• У беременных двойней гораздо сильнее проявляются капризы и частые смены настроения. Это связано с тяжелой гормональной перестройкой, так как организм несет двойную нагрузку.
• Сильные переживания из-за родов часто вгоняют женщину в депрессию. Она постоянно волнуется, что возникнут какие-либо проблемы, накручивает себя. На последних сроках могут проявляться переживания о невозможности совместить воспитание сразу двух малышей, особенно это касается мамочек, которым некому будет помогать.

В это время женщину нужно обязательно поддерживать и успокаивать, чтобы она была уверена в своих силах и в наличии помощи и поддержки. Женщине не только физически, но и психологически сложно перенести роды двойни. Фото счастливых мамочек, конечно, вселяют оптимизм, однако при наличии даже незначительных осложнений женщина начинает сильно переживать.

Течение беременности двойней

В период беременности организм женщины подвергается сильному гормональному всплеску, кроме этого растет и общая нагрузка на опорно-двигательный аппарат, сердечно-сосудистую и другие системы. При беременности двойней эта нагрузка увеличивается в несколько раз, так как организм матери должен обеспечить достаточное питание и выведение продуктов обмена не только своего организма, но и двух растущих малышей.

При течении многоплодной беременности имеется множество сложностей, которые нужно заранее предусматривать, чтобы сохранить ее. Из-за большого давления на шейку матки при вынашивании часто наблюдаются преждевременные роды двойни, излитие околоплодных вод, развитие гестозов, тяжелый токсикоз и прочие осложнения.

В последние 3-4 недели женщина находится в стационаре, что позволяет врачам регулярно следить за ее состоянием и развитием малышей, контролировать ход беременности и вовремя проводить необходимые мероприятия по сохранению плодов или непредвиденному родоразрешению.

Как проходят роды двойни, волнует многих женщин, сталкивающихся с многоплодной беременностью. Так как предугадать, как поведет себя ваш организм и ваши дети, невозможно, хочется хотя бы ознакомиться с возможными вариантами развития родов, осложнений и последующего ухода за новорожденными.

Беременность чаще всего заканчивается проведением планового кесарева сечения. При наличии показаний может потребоваться подшивание шейки матки. Это позволит продлить беременность на несколько недель, чтобы выносить малышей до необходимого срока и предотвратить преждевременное раскрытие шейки матки.

Кесарево сечение обеспечивает рождение здоровых малышей без родовых травм, которые могут появиться при естественных родах. Будущей матери необходимо серьезно обдумать вопрос родов и проконсультироваться с врачом, который сможет подсказать оптимальный вариант.

Естественные роды двойняшек

Самостоятельные роды двойни возможны только в случае нормального протекания беременности, отсутствия любых патологий и инфекций в организме, а также при наличии квалифицированных врачей. Самым главным фактором при выборе естественных родов или кесарева сечения является положение плодов, так как после рождения первого ребенка второй часто неправильно разворачивается и застревает ножками в родовых путях.

В некоторых случаях на естественных родах появляется необходимость проводить внеплановое кесарево сечение. О возможности такого развития событий беременная должна быть предупреждена заранее. Врач должен рассказать, почему это может произойти, и успокоить женщину, так как операция проводится с целью сведения к минимуму возможных рисков и осложнений как для малышей, так и для матери.

Особенности родов двойни

Срок вынашивания беременности с двумя плодами сокращается с сорока недель до 35-37 недель. Этот период является самым благоприятным для протекания родовой деятельности. В том случае, когда роды начинаются ранее 35-й недели, они считаются преждевременными.

Роды двойни естественным путем могут иметь непредсказуемые последствия, поэтому необходимо очень ответственно подходить к данному вопросу. Возможно выпадение частей тел плодов, либо петель пуповины. Малыши могут запутаться в пуповине либо сцепиться друг с другом. Также даже при правильном положении в родовой деятельности плоды могут резко поменять свое положение, тем самым увеличив сложности.

Длительность родов может сильно увеличиться, от чего будут страдать и мама, и дети. В особо тяжелых случаях возможно застревание плодов в родовых путях, тогда появляется большая опасность для их жизни.

Пупочная грыжа после беременности

Из-за большого веса малышей может не только произойти перерастяжение матки, но и образоваться пупочная грыжа. При этом происходит растяжение мышечного кольца, которое можно устранить только хирургическим путем.

При отсутствии болей врачи часто оставляют грыжу и наблюдают за ней. Но мамочкам, которые постоянно находятся без помощи и часто носят детей на руках, необходимо позаботиться о своем здоровье, так как в дальнейшем возможно развитие осложнений и защемление мышц.

Также при пупочной грыже не рекомендуется заниматься спортом, чтобы не нагружать и без того поврежденные мышцы. Важно запомнить, что роды двойни и последствия после них во многом зависят от генетики и индивидуальных особенностей организма, поэтому лучше, если врач в конкретном случае определит возможности матери и назначит при необходимости подходящее лечение.

Живот после родов двойни: как вернуться в форму

Частой проблемой после родов становится появление растяжек и дряблость живота. Изменение фигуры часто неблагоприятно сказывается на психологическом состоянии женщины, которая очень устает при уходе за детьми. Про роды двойни отзывы в интернете можно встретить различные. Это объясняется индивидуальностью женского организма и особенностями генетики.

Отсутствие свободного времени и возможности заниматься своим здоровьем может значительно ухудшить картину и привести к развитию заболеваний. Вернуться в форму при таком режиме достаточно сложно, и даже если лишние килограммы со временем уходят от усталости и активного образа жизни, то справиться с изменениями кожи гораздо сложнее. Часто исправить ситуацию может только пластика, которая не всегда возможна.

Диастаз после родов

Диастаз представляет собой расхождение вертикальных мышц живота. Исправить данную проблему без оперативного вмешательства невозможно, так как мышцы необходимо сшивать. Определить наличие диастаза можно самостоятельно. Он выглядит как ямка над пупком, прощупать эту ямку можно в положении лежа.

При диастазе необходимо обращаться к врачу, потому что решить проблему с помощью упражнений невозможно. Это может повлечь за собой развитие осложнений. Естественные роды двойни, как и кесарево сечение, не влияют на появление диастаза. Он является следствием сильного растяжения мышц и встречается даже при одноплодной беременности.

Счастье, умноженное на два — Клиника ISIDA Киев, Украина

Ткаченко Оксана Витальевна

Акушер-гинеколог

26 августа 2016

Многоплодие требует особого внимания, поскольку при нем вероятность различных осложнений значительно возрастает. И сегодня эта тема особо актуальна: в связи с развитием репродуктивных технологий таких беременностей стало больше. Двойни в клинике ISIDA составляют около 10%.

Меры предосторожности

Ведение беременности и родов при многоплодии имеет свои особенности и регулируется приказами Минздрава Украины. Согласно им, при тройне родоразрешение происходит только путем кесарева сечения. И женщину в таком случае кладут в стационар уже на 32-й неделе, чтобы избежать возможных проблем с вынашиванием. При двойне многое зависит от типа хориальности плодов (однояйцевые или разнояйцевые) – это определяется на УЗИ еще на ранних сроках. Если дети находятся в общем плодном пузыре, то, согласно международным стандартам, роды также происходят на 32-й неделе путем кесарева сечения. Если же у каждого малыша свой собственный плодный пузырь, беременность может быть пролонгирована до 37-38-й недели.
Многое также зависит и от плаценты: если она общая, то один ребенок может питаться за счет другого, что чревато задержкой роста более слабого малыша. Чтобы вовремя принять меры, монохориальные двойни обследуют на УЗИ вдвое чаще. В случае, когда у каждого ребенка свой плодный пузырь и своя плацента, беременность рекомендовано пролонгировать до 38-й недели – поскольку после 38-й недели повышаются риски возникновения осложнений течения беременности в разы.

Роды: выбор есть

Каким способом малыши появятся на свет, тоже зависит от вышеперечисленных факторов. Кроме того, учитывается, наступила беременность естественным путем или с помощью ВРТ. Как правило, в последнем случае женщины выбирают плановое кесарево сечение – чтобы все прошло максимально благополучно. Однако если во время беременности осложнений не было, вес детей одинаковый или отличается не более чем на 10%, у малышей правильное предлежание, тогда возможны и естественные роды. А еще родоразрешение может быть комбинированным: один малыш появляется на свет самостоятельно, а другой с помощью кесарева сечения (если кроха неправильно повернулся или показатели его самочувствия вызвали беспокойство). Если же у первого плода предлежание тазовое – это однозначно показание к кесареву сечению.

Такие похожие, но такие разные!

От обычных детей новорожденные малыши из двойни практически не отличаются, если внутриутробно они не страдали, нормально развивались и были доношены. Как правило, вес двойняшек – 2,5-3,2 кг. Что касается роста, он стандартный – от 49 см. Оценка по шкале Апгар зависит от того, как протекали роды. Если нормально, то баллы у детей будут высокими. Однако у «первопроходца» оценка обычно чуть ниже, что вполне объяснимо: второму малышу легче, ведь он был защищен целым плодным пузырем и шел проторенной дорогой. При оценивании по шкале Апгар неонатологи клиники ISIDA также ориентируются на РН крови новорожденного – это дает дополнительную информацию о состоянии здоровья малыша.

Эксперт Оксана ТКАЧЕНКО, акушер-гинеколог клиники ISIDA

Послеродовой период у женщины, выносившей и родившей двойню, будет более трудным. И чтобы адаптация прошла легче, очень важно еще до появления малышей на свет посещать курсы, где специалисты расскажут, как кормить деток, как за ними ухаживать, как с ними обращаться. В клинике ISIDA такие курсы есть. Кроме того, наши психологи проводят индивидуальные консультации для будущих мам.

Как забеременеть двойней или близнецами естественным путем — ответы гинеколога

Многие родители хотят иметь близнецов, а молодые мамы терзаются вопросом, как забеременеть двойней, и возможно ли искусственно добиться рождения близнецов. Чтобы разобраться в этом, попробуем рассмотреть подробнее, как это происходит в природе.

Генетическая предрасположенность

Для тех, кого интересует, как забеременеть двойней, следует уяснить, что шансов родить совершенно идентичных малышей очень мало. И на это нужна только благосклонность судьбы в виде генетической предрасположенности. Если в семье имелись двойняшки со стороны одного из родителей, то вероятность забеременеть двойней достаточно велика.

Имеет значение и этническое происхождение родителей. Как принадлежность к той или иной национальности влияет на появление на свет близнецов, наука пока объяснить не может, но проведение статистических исследований доказывает, что такая взаимосвязь реально существует. При этом у жителей африканского континента близнецы рождаются значительно чаще, чем у азиаток.

Если же вы не принадлежите к одной из наиболее предрасположенных к рождению двойняшек нации, и в роду у вас близнецов не было, это не значит, что вы не можете родить двойню. Следовательно, стоит разобраться в том, как забеременеть двойней.

Однояйцевые и двуяйцевые близнецы

Если вы мечтаете о близнецах, точь-в-точь похожих друг на друга, то наука тут бессильна, следует полагаться только на случай. А вот, если вопрос в том, как забеременеть двойней из разных яйцеклеток, то можно постараться.

Для начала проследим за процессом, как это происходит в природе.

Дело в том, что во время овуляции у женщины в полость матки выбрасывается всего одна яйцеклетка, которая потом оплодотворяется и в ней начинает развиваться эмбрион. Так происходит в большинстве случаев. Но иногда, на ранней стадии развития эта оплодотворенная яйцеклетка делится и начинает развиваться два эмбриона. Так на свет появляются два совершенно одинаковых малыша с идентичным набором генов. Они бывают одного пола и очень похожи друг на друга. Почему происходит такой сбой, в результате которого клетка делится не по обычной схеме, сегодня пока не ясно.

Однако бывают случаи, когда высвобождаются две яйцеклетки, и обе оплодотворяются, тогда рождаются два малыша, которые могут принадлежать к разному полу, существенно отличаться внешне.

Вот про такой случай, как забеременеть двойней, можно сказать, что он управляем. Конечно, дать полной гарантии, что, соблюдая определенные правила можно выяснить, как забеременеть двойней и воплотить свою мечту в жизнь, не представляется возможными, но реально повысить вероятность можно.

Итак, как забеременеть двойней и что для этого нужно делать?

Ученые установили, что высвобождение двух и более яйцеклеток в период овуляции связан с определенным видом гормона ФСГ (фолликулостимулирущий гормон) и его количеством в организме женщины. Чем больше гормона вырабатывает женский организм, тем больше яйцеклеток высвобождается.

Если вас интересует, как забеременеть двойней, используя эти знания, то имейте в виду, что прекращение приема оральных контрацептивов будет сопровождаться большим количеством высвобожденных яйцеклеток. Это происходит потому, что все оральные контрацептивы способны подавлять уровень выработки ФСГ, а, следовательно, после отмены этого препарата естественная функция восстанавливается, и шанс зачать двойню увеличивается.

В некоторых случаях препараты ФСГ назначаются врачом, это делается перед процедурой ЭКО, когда необходимо выделить из организма несколько яйцеклеток, оплодотворить их и вживить в матку. В результате экстракорпорального оплодотворения, когда сразу подсаживается несколько яйцеклеток, вероятность рождения двоих детей выше, чем при обычном зачатии.

Возраст мамы и вероятность рождения двойни

Чтобы ответить на вопрос, как забеременеть двойней, следует не упускать из виду и тот факт, что у женщин возможность родить близнецов в разном возрасте разные. Поэтому следует не упустить момент. Итак, в 18 лет вероятность рождения двойни равна 0,27 %, которая к 25 годам повышается до 0,62 %, а к 30 годам возрастает втрое. Но этот процесс к 40 годам показывает обратную динамику, и к 48 годам шанс родить двойняшек снова опускается до первоначального уровня.

Вторые и последующие роды

Вероятность зачать близнецов возрастает и с каждой последующей беременностью – так, после второй беременности она возрастает в 2 раза, а после пятой в 6 раз. При этом следует помнить, что если женщина уже родила двоих близнецов, то вероятность зачатия двойни увеличивается еще в 2 раза.

Время зачатия имеет значение

Планирование беременности необходимо также приурочить к определенному времени года. Все происходит из-за того, что гормон гонадотропин, стимулирующий работу яичников, вырабатывается в светлое время суток. А значит, весной и летом его выработка повышается, тем самым повышая вероятность зачать двух малышей.

И, несомненно, чтобы наступила беременность надо активно заниматься любовью в определенный период цикла. Чтобы определить благоприятные дни для зачатия, необходимо правильно рассчитать овуляцию. Сделать это вам поможет калькулятор овуляции или врач, проведя УЗИ.

Меры безопасности

Итак, если вы решили использовать все возможные средства, чтобы забеременеть двойней, то следует принять во внимание и все риски. Во-первых, при любой беременности резко возрастает потребность организма в витаминах и минералах с первых же дней после зачатия, когда женщина может не знать о своей беременности. И если даже при одноплодной беременности дефицит фолиевой кислоты или йода может стать причиной врожденных пороков развития, то при многоплодной беременности эти риски возрастают вдвое. Во-вторых, беременность с двумя плодами протекает значительно сложнее, вызывая сильный токсикоз и анемию. Поэтому перед тем, как зачать, следует хорошо подготовить к беременности свой организм.

За несколько недель (оптимальный срок – 3 месяца) начните принимать витаминно-минеральные комплексы для будущих мам. Обратите внимание на Прегнотон Мама – в его составе легкоусвояемая форма фолиевой кислоты, железо без побочных эффектов, йод и еще 12 витаминов и минералов, которые потребуются для правильного развития эмбрионов. Также в состав Прегнотона Мама входит омега-3, которая помогает предупредить маловодие, гипоксию плода (это осложнение часто встречается у беременных двойней) и требуется для правильного формирования нервной системы и мозга. Прегнотон Мама можно будет принимать и после того, как вы забеременеете, так как этот комплекс предназначен для всех этапов: подготовка к зачатию, вынашивание и кормление грудью.

Если же у вас есть основания подозревать у себя сниженную фертильность или вы планируете прибегнуть к ЭКО, то вам больше подойдет Прегнотон, включение которого в подготовку к беременности увеличивает шансы на зачатие.

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕКЛАМОЙ. МАТЕРИАЛ ПОДГОТОВЛЕН ПРИ УЧАСТИИ ЭКСПЕРТОВ.

Доказательный подход к определению маршрута родов при двойных родах

Rev Obstet Gynecol. 2011; 4 (3-4): 109–116.

, MD, ¹ , MD, MPH, ² и, MD ¹

Diane Christopher

¹ Кафедра акушерства и гинекологии Северо-Западного университета, Медицинская школа Файнберга, Чикаго, Иллинойс

Barrett K Robinson

² Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинская школа Университета Индианы, Индианаполис, IN

Алан М Писман

¹ Кафедра акушерства и гинекологии Северо-Западного университета, Медицинская школа Фейнберга, Чикаго, IL

¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Северо-Западный университет, Медицинская школа Файнберга, Чикаго, Иллинойс

² Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинская школа Университета Индианы, Индианаполис, IN

Эта статья была цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Примерно 50% беременностей двойней вызывают преждевременные роды, а основные осложнения, связанные с недоношенностью, включают респираторный дистресс-синдром, некротический энтероколит, внутрижелудочковое кровоизлияние и сепсис. Эти осложнения увеличивают перинатальную смертность близнецов в семь раз по сравнению с одиночками. Хотя роды могут происходить из-за ятрогенной или спонтанной этиологии, независимо от показаний, оптимизация пути родов для близнецов является важным компонентом ухода, который необходимо тщательно продумать.

Ключевые слова: Преждевременные роды, Двойня, перинатальная смертность, Двойня, способ родоразрешения, Двойня, вагинальные роды, Двойня, кесарево сечение

С 1980 года количество беременностей двойней увеличилось на 70%. всех родов, в основном из-за более широкого использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). ¹ Примерно 50% беременностей двойней вызывают преждевременные роды, а основные осложнения, связанные с недоношенностью, включают респираторный дистресс-синдром, некротический энтероколит, внутрижелудочковое кровоизлияние и сепсис.Эти осложнения увеличивают перинатальную смертность близнецов в семь раз по сравнению с одиночками. ¹ Хотя роды могут иметь место из-за ятрогенной или спонтанной этиологии, независимо от показаний, оптимизация пути родов для близнецов является важным компонентом ухода, который необходимо тщательно продумать ().

¹ В отношении ведения беременных двойней во время родов существуют серьезные разногласия, которые в первую очередь связаны с отсутствием хорошо спланированных клинических испытаний и противоречивыми рекомендациями в литературе. ² Многие специалисты рекомендуют проводить моноамниотическую беременность двойней с помощью планового кесарева сечения уже на 32–34 неделе беременности из-за риска гибели плода, вызванного обвитием пуповины. ³ Во время схваток и родов требуется непрерывный электронный мониторинг обоих плодов. При необходимости должен быть обеспечен внутривенный доступ и должна быть доступна кровь. Следует уведомить анестезиолога и порекомендовать региональную анестезию. Кесарево сечение может быть показано по обычным акушерским показаниям (например, неутешительное исследование плода, предлежание плаценты или плановое повторное кесарево сечение после предшествующего кесарева сечения).Обычно рекомендуется присутствие неонатолога при родах, потому что второму близнецу, скорее всего, потребуется реанимация. Если предполагается попытка естественных родов, ультразвуковое оборудование должно быть доступно на протяжении всего периода схваток и родоразрешения для документирования частоты сердечных сокращений плода второго близнеца, если необходимо, и для подтверждения представления (обратите внимание, что представление второго близнеца может измениться до 20 % случаев после родов двойни 1). За исключением, возможно, конкордантных, макушных / макушных, диамниотических беременностей двойней во время родов, все двойные беременности должны осуществляться в операционной с возможностью срочного кесарева сечения. ⁴ Вариант с внутренним подаликом и извлечение двойника 2 с казенной части является приемлемым вариантом. Необходимым условием для любых таких родов является наличие акушера, имеющего опыт оперативных вагинальных родов и вагинальных родов при тазовом предлежании. ⁵ В условиях уверенного мониторинга частоты сердечных сокращений плода во время родов нет необходимости в срочном роде второго близнеца с цефальным состоянием, поскольку интервал между родами сам по себе, по-видимому, не влияет на перинатальный исход. Однако интервал между родами> 15 минут связан с повышенным риском кесарева сечения.По этой причине обычно рекомендуется активное, а не выжидательное ведение второго близнеца (искусственный разрыв плодных оболочек, увеличение окситоцина и / или экстракция тазового предлежания). ⁶ Нет места для наружной головной версии близнеца 1. ⁷ В нескольких исследованиях было высказано предположение, что роды плода <1500 г через вагинальный тазовый предлежат безопасны, в то время как другие предполагают более неблагоприятный исход новорожденных для вторых близнецов, рожденных естественным путем, когда они находятся в невертексе. презентация. При наличии акушера, квалифицированного в удалении тазового предлежания, состояние недоношенности с массой тела <1500 г для второго близнеца не противоречит испытанию родов. ⁸ Несоответствие часто определяется как разница <25% между близнецами (= EFW более крупного плода - меньшего плода / EFW более крупного плода × 100, выраженное в процентах). ⁹ Дискордантность близнецов не является абсолютным противопоказанием к вагинальному исследованию родов, хотя слабые доказательства могут поддерживать рассмотрение прямого кесарева сечения в случаях крайнего несоответствия, чтобы избежать комбинированных родов, особенно когда отсутствующий близнец составляет ≥40% больше, чем второй близнец.EFW — предполагаемый вес плода; NVD, естественные вагинальные роды.

Способ родоразрешения: плановое кесарево сечение или плановое вагинальное родоразрешение

Какой способ родоразрешения является предпочтительным? Если представляющий близнец является головным, необходимо рассмотреть вариант вагинальных родов. Выбирая вагинальный путь, нужно быть готовым к тому, что второй близнец изменит положение после родов первого. Положение второго близнеца меняется примерно в 20% вагинальных родов, запланированных близнецами. ² Если у второго близнеца имеется голова, можно позволить головке плода опуститься в таз. Однако, если у второго близнеца предлежание будет тазовым или косым, или если акушер выберет родоразрешение не в головном предлежании, пытаясь ускорить оставшуюся часть второй стадии, существуют два дополнительных варианта вагинальных родов: внешний головной вариант. (ECV) с последующими родами через естественные родовые пути или внутренняя подалическая версия с последующим удалением тазового предлежания. В этой статье вариант с внутренним подалическим затвором с последующим извлечением из казенной части не отличается от полного извлечения из казенной части; нам не известны какие-либо данные современной эпохи, предполагающие несоответствие результатов между вторыми близнецами, подвергшимися внутренней подалической версии и экстракции, и результатами, полученными при полной экстракции в тазовом предлежании.Если ни ECV с последующими вагинальными родами, ни внутренняя подалическая версия с последующим удалением тазового предлежания не увенчались успехом, следует выполнить кесарево сечение. Когда первый близнец рождается естественным путем, а второй — путем кесарева сечения, это называется комбинированными родами .

Сравнение внешней головной версии и внутренней подальной версии?

В 1989 году Стивен Гоке и его коллеги ретроспективно оценили 136 наборов родов вершинно-не вершинных близнецов. ³ Первичной попыткой родоразрешения было удаление тазового предлежания, внешний головной вариант или кесарево сечение по желанию врача.Для первых двух групп, когда первая попытка не удалась, была предпринята противоположная попытка перед применением кесарева сечения. Когда в качестве первой попытки была выполнена внутренняя подалическая версия и извлечение ягодичного предлежания, успешные роды через естественные родовые пути произошли у 96% пациенток. Когда ECV была проведена в качестве попытки первичных родов, успешные вагинальные роды произошли только у 46% пациенток. Комбинированные роды произошли у 39% пациентов, которые перенесли ECV первыми, в отличие от 4% комбинированных родов у тех близнецов, у которых первоначально была предпринята попытка удаления тазового предлежания.Более того, даже у тех пациентов, у которых ECV была успешной, наблюдались высокие показатели внезапного кесарева сечения и осложнений, не замеченных в двух других группах, таких как дистресс плода, выпадение пуповины и осложнения.

Значение комбинированных родов

При сравнении комбинированных родов с вагинальными родами одно исследование показало, что у матерей с двойняшками, перенесшими комбинированные роды, повышалась частота послеродовых инфекций. ⁴ Не было обнаружено статистически значимой разницы в частоте переливания крови или продолжительности пребывания в больнице.В 2008 году Отделение материнской медицины плода (MFMU) сравнило близнецов, рожденных комбинированными родами, с близнецами, родившимися путем кесарева сечения. ⁵ В обзоре отмечено, что, хотя эндометрит чаще встречался в группе комбинированных родов, результаты не были статистически значимыми (отношение шансов [OR], 1,6, 95% доверительный интервал [CI], 1,0–2,7). В статье также оценивались неонатальные исходы и не было обнаружено различий в отношении pH газа в пуповинной артерии, баллов по шкале Апгар, судорог, внутрижелудочкового кровоизлияния, гипоксической ишемической энцефалопатии или смерти новорожденного.Таким образом, первичный неблагоприятный исход комбинированных родов по сравнению с вагинальными родами может быть ограничен повышенным риском послеродовой инфекции. Дополнительные неблагоприятные исходы, связанные с комбинированными родами, включают увеличение времени послеоперационного восстановления и влияние на будущую беременность в результате кесарева сечения.

Руководящие принципы

Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG) предлагает, чтобы отдельные акушеры рекомендовали лучший маршрут для своих пациентов: «Путь родов для близнецов должен определяться положением плода, частотой сердечных сокращений плода. мониторинг состояния матери и плода. ⁶ Канадские руководящие принципы в Консенсусном заявлении 20 гласят: «Доставка головного близнеца A / не головного близнеца B: расчетный вес от 1500 до 4000 г. Вагинальные роды показаны при условии, что акушер хорошо разбирается в вагинальных родах и имеет опыт в их проведении ». ⁷ Консенсусное заявление 21 в том же документе касается недоношенных близнецов: «Доставка головного близнеца A / нецефального близнеца B: расчетный вес 500–1500 г. В этом диапазоне веса группа признала отсутствие убедительных доказательств в пользу кесарева сечения или вагинального пути родоразрешения. ⁷ Точно так же в Кокрановской базе данных было рассмотрено одно рандомизированное исследование способа родоразрешения для близнецов и сделан вывод о том, что кесарево сечение не должно быть универсальным способом родоразрешения для близнецов. ⁸ Таким образом, остается вопрос: есть ли предпочтительный способ родоразрешения для близнецов?

Доношенные и поздно недоношенные близнецы

Перинатальный исход, возможно, является наиболее важной проблемой при выборе предпочтительного пути родов для беременных двойней. Сторонники планового кесарева сечения недоношенных на поздних сроках и доношенных близнецов часто ссылаются на одни и те же четыре исследования. ^{9 — 12} В одном исследовании, проведенном в Шотландии, было изучено 4707 беременностей двойней. ⁹ Целью исследования было определить, подвержены ли вторые близнецы повышенному риску перинатальной смерти из-за родов и родовых осложнений. В этом исследовании 454 доношенным женщинам было выполнено плановое кесарево сечение. Перинатальных смертей среди группы, перенесшей кесарево сечение, не наблюдалось. Отдельная группа из 2436 женщин родила другим способом. Из тех, кто был доставлен другим методом, произошло девять перинатальных смертей, все из которых были у второго близнеца.Результаты показали статистическую разницу между первым и вторым близнецом, хотя способ родоразрешения этих смертей не ограничивался вагинальными / вагинальными родами. Абсолютные цифры предполагают, что плановое кесарево сечение может быть полезным, но исследование не имело достаточной мощности, чтобы продемонстрировать эту пользу. Исследование, проведенное в Новой Шотландии ¹⁰ , в котором изучались перинатальные исходы у близнецов на 34 неделе беременности или дольше между естественными родами обоих близнецов и кесаревым сечением без родов, обнаружило относительный риск 2.57 (1,16–5,72) для комбинированного неблагоприятного исхода при естественных родах. Это исследование было ошибочным в том смысле, что оно сравнивало второго близнеца с первым, и все близнецы, рожденные вторыми, независимо от пути родов, показали худшие результаты, а не сравнивали в первую очередь вторых близнецов по способу родов. ¹⁰

Ян и его коллеги также изучили исходы родов в зависимости от пути родов. ¹¹ Когда масса при рождении у двух близнецов превышала 2500 г, роды второго близнеца через естественные родовые пути были связаны с повышенным риском смерти, не связанной с врожденными аномалиями, по сравнению с кесаревым сечением для обоих близнецов (скорректированное OR, 2.69 [1.20–8.39]) и использование вентиляции (скорректированное OR, 1,24 [1.11–1.40]). Для близнецов ¹² с массой тела при рождении от 1500 до 4000 г кесарево сечение было защитным только при травме новорожденного (скорректированный OR, 50,88 [11,2–899,2]), оценка по шкале Апгар <7 через 5 минут (скорректированное OR, 2,69. [2.07–3.54]) и использование вентилятора (1.42 [1.25–1.62]). Не было отмечено различий в количестве приступов, неонатальных смертей, смертей, не связанных с врожденными аномалиями, или смертей, связанных с асфиксией. ¹²

Rabinovici и его коллеги провели единственное рандомизированное контролируемое исследование, посвященное перинатальному исходу для близнецов в зависимости от пути родов. ¹³ В исследование было включено в общей сложности 60 беременностей при сроке гестации 35 недель и более. У всех женщин родились вершинно-не вершинные близнецы. Тридцать три женщины были рандомизированы для запланированных вагинальных родов, а 27 были рандомизированы для проведения кесарева сечения. Исследование не обнаружило статистически значимых различий в исходах новорожденных, включая баллы по шкале Апгар, родовые травмы, смерть новорожденных или комбинированные роды. Заболеваемость материнской лихорадкой была значительно выше в группе кесарева сечения (40% против 11%).

Hogle и его коллеги выполнили метаанализ ¹⁴ четырех испытаний: исследования Rabinovici и трех ретроспективных когортных исследований. ^{15 — 17} Цель исследования заключалась в том, чтобы определить, было ли запланированное кесарево сечение предпочтительнее планового вагинального родоразрешения и включало ли объединенные ОР, включая перинатальные, неонатальные и материнские исходы. Все пары близнецов были либо старше 32 недель беременности, весом более 1500 г, либо старше 35 недель беременности. Позиции двойников были либо вершина неизвестна, вершина не вершина, либо казенная часть спаренного А.Хотя все анализы, посвященные первым близнецам с макушкой, благоприятствовали вагинальным родам, все OR пересекались 1. Статистически значимых результатов обнаружено не было. ¹⁴

Частота комбинированных родов у доношенных и поздних недоношенных близнецов изучалась более чем в одном исследовании. Анализ общенационального набора данных из файла множественных совпадающих родов показал, что частота комбинированных родов составляет 4,2% и 22,6% у вершинно-вершинных и вершинно-не вершинных близнецов, соответственно. ¹⁸ Недавние исследования, проведенные в отдельных учреждениях, показали еще более низкие показатели комбинированного кесарева сечения. ^{19 , 20} В больнице Маунт-Синай в Нью-Йорке 287 матерям, вынашивающим двойную беременность с тазовым предлежанием второго близнеца весом более 1500 г, было разрешено выбрать способ родов. Роды проводил один из шести лечащих акушеров, использовалось активное ведение второго периода. Результаты показали, что 54,7% пациенток выбрали кесарево сечение, а 45,3% пациенток выбрали родоразрешение через естественные родовые пути. Ни одному пациенту не потребовалось комбинированное родоразрешение. ²⁰

В исследуемой популяции больницы Mount Sinai, ²⁰ баллов по шкале Апгар первого близнеца не показали статистической разницы между двумя группами.Не было обнаружено различий в 5-минутных оценках по шкале Апгар или pH пуповины для вторых близнецов между запланированными вагинальными родами и группами запланированного кесарева сечения. Одна родовая травма произошла во время удаления ягодичного предлежания, перелома плечевой кости, произошедшего во время репозиции затылочной руки. В 18 месяцев у ребенка не было стойкой травмы.

Чжан и его коллеги были еще одной группой, изучающей роды близнецов в зависимости от веса при рождении. ²¹ Это исследование включало как вершинно-не вершинные, так и вершинно-вершинные близнецы.Когда масса тела при рождении превышала 2000 г, кесарево сечение не защищало от неонатальной или младенческой смертности. В другом ретроспективном исследовании Peaceman и его коллег изучались роды близнецов на сроке беременности более 30 недель. ¹⁸ При исследовании вершинно-вершинных близнецов и вершинно-не вершинных близнецов исследователи обнаружили, что кесарево сечение не защищает от детской смерти. У близнецов вершина-вершина в этом исследовании не было повышенного риска комбинированной заболеваемости или смертности. По сравнению с близнецами, родившимися посредством кесарева сечения, у рожденных через естественные родовые пути близнецов вершинно-невертексных было небольшое увеличение (<1% увеличение в каждой категории) частоты родовых травм, более частой потребности в вентиляции в течение первых 30 минут жизни и вероятности возникновения родовых травм. имели Апгар ≤ 3 через 5 минут, но не имели повышенных показателей смертности или судорог.По мнению большинства медработников, увеличение настолько незначительно, насколько это не считается клинически значимым.

Существует множество дополнительных данных наблюдений с несколькими сотнями субъектов, которые единодушно поддерживают безопасность вагинальных родов у второго близнеца, не являющегося верхушкой, путем демонстрации улучшенных или равных неонатальных исходов по сравнению с кесаревым сечением. ^{22 — 26} Углубление в специфику каждого исследования выходит за рамки этого обзора, но преобладание имеющихся доказательств кажется очевидным по этому поводу.

Один анализ, сравнивающий способ родов для беременных двойней сроком более 35 недель, также включал стоимость в результаты. В Медицинском университете Южной Каролины было проанализировано 84 беременности на сроке беременности более 35 недель с точки зрения метода родоразрешения и стоимости. ²⁶ Были оценены три группы: группа А, состоящая из спонтанных вагинальных родов первого близнеца и извлечения ягодичного предлежания второго близнеца; Группа B, состоящая из спонтанных вагинальных родов первого близнеца и наружной головной версии второго близнеца; и Группа C, в которой обоим близнецам было выполнено кесарево сечение.Плата за родильное отделение составила 5890, 8638 и 7814 долларов для каждой группы соответственно. Все пациенты группы А родили естественным путем. Одиннадцать из 19 пациентов в группе B родили комбинированными родами. При изучении неонатальных исходов исследователи обнаружили, что у новорожденных в группе A было значительно меньше легочных осложнений, чем у младенцев в группах B или C. второй близнец является либо вершинным, либо не вершинным, имеется значительный объем доказательств, подтверждающих запланированные роды через естественные родовые пути.Важно отметить, что почти в каждом исследовании не было рандомизации. Тем не менее, когда врачи, обученные удалению тазового предлежания, объединяются с подходящим и желающим пациентом, в большинстве случаев естественные роды могут быть выполнены успешно и безопасно как для матери, так и для младенцев.

Недоношенные близнецы до 1500 г

Рождение недоношенных близнецов, особенно с индивидуальным весом при рождении менее 1500 г и когда второй близнец не вертексный, остается спорным. В 1996 году Чжан и его коллеги задались вопросом, получили ли эти новорожденные пользу от кесарева сечения, и, более конкретно, при каком гестационном возрасте или массе тела при рождении может быть назначено улучшение. ²¹ В ходе исследования было изучено 4428 беременностей двойней с массой тела при рождении более 500 г, когда положение плода было вершинно-вершинным или вершинно-не вершинным. В исследовании сравнивались исходы беременностей у новорожденных, когда двойня была рождена путем кесарева сечения, а у обоих — естественным путем. Затем данные были разделены по весу при рождении. Авторы обнаружили, что кесарево сечение привело к снижению смертности при весе от 500 до 749 г. Снизилась младенческая смертность (OR, 0,3 [0,1–0,6]), а неонатальная смерть наступила реже (OR, 0.4 [0,2–0,8]). У младенцев с массой тела более 1000 г способ родоразрешения не был связан с низким баллом по шкале Апгар, неонатальной или младенческой смертностью.

Янг и его коллеги попытались исследовать тот же вопрос, но использовали данные из файла множественных сопоставлений рождений с 1995 по 1997 год. ^{11 , 12} Обе публикации показали более высокий уровень материнских осложнений у женщин, родивших путем кесарева сечения. близнецов, чем у женщин с вагинально-вагинальными или вагинально-кесаревыми родами.В одном исследовании ¹² было изучено 15 185 вершинно-не вершинных близнецов. Число пар между 24 и 31 неделей составило 1634. Исследование разделило женщин на три группы: кесарево-кесарево сечение (C-C), вагинально-вагинальное (V-V) и вагинально-кесарево сечение (V-C). В исследовании использовалась группа C-C в качестве контрольной группы. Что касается смертей, не связанных с врожденными аномалиями, группа V-V имела скорректированный OR (aOR) 3,30 (2,04–5,44), а комбинированная родоразрешение — 1,14 (0,6–2,13). Что касается смертей, связанных с асфиксией, группа V-V имела AOR 7.63 (1,28–145,11), в то время как группа V-C имела AOR 2,28 (0,09–58,12). Низкие баллы по шкале Апгар через 5 минут чаще встречались в группах V-V и V-C с AOR 2,39 (1,17–3,38) и 2,35 (1,60–3,46) соответственно. В исследовании также оценивали использование вентиляции, судороги и травмы новорожденных. Статистически значимых различий в отношении способа доставки обнаружено не было. ¹² Те же авторы воспроизвели это исследование, исследуя только вершинно-вершинных близнецов ¹¹ , и обнаружили, что у вторых близнецов весом более 1500 г, родившихся вагинально, был обнаружен повышенный риск смерти и низкий 5-минутный балл по шкале Апгар, хотя ни один из aOR не достиг 2.Однако в рамках того же исследования не было обнаружено статистически значимой связи между способом родоразрешения и смертностью, судорогами или вентиляцией, связанными с асфиксией. ¹¹

Используя обзор карт и базу данных по новорожденным в Вашингтонском университете, Дэвисон и его коллеги сравнили исходы новорожденных 97 близнецов с массой тела при рождении от 750 до 2000 г, полученными одним из двух методов: плановым кесаревым сечением или запланированным успешным удалением тазового предлежания. Не было обнаружено статистической значимости в отношении веса при рождении, гестационного возраста, выживаемости, респираторного дистресс-синдрома, некротического энтероколита или тяжелого внутричерепного кровоизлияния.Когда вторые близнецы анализировались отдельно, у тех близнецов, родивших путем кесарева сечения, наблюдалось усиление респираторного дистресс-синдрома. ²⁷

В исследовании, проведенном в Швеции, изучались краткосрочные и долгосрочные результаты в популяции близнецов. ²⁸ Включены исходы: внутриродовая и неонатальная смертность, церебральный паралич и умственная отсталость. С 1973 по 1983 год частота кесарева сечения близнецов увеличилась с 7,7% до 68,9%. Внутриродовая и неонатальная смертность были проанализированы между методами родоразрешения, и никаких статистических различий обнаружено не было.В первом периоде исследования преобладали роды через естественные родовые пути, тогда как во втором периоде исследования основным методом родоразрешения было кесарево сечение. Всего 8,8% близнецов были поражены церебральным параличом или умственной отсталостью в первый период исследования, а 8,8% близнецов были затронуты во втором периоде исследования. Поскольку частота кесарева сечения увеличивалась, показатели церебрального паралича и умственной отсталости оставались неизменными. Эти данные привели авторов к выводу, что способ родоразрешения близнецов с массой тела менее 1500 г не связан с перинатальной смертностью или отдаленным неблагоприятным исходом.

Данные о перинатальном исходе противоречивы в отношении способа родов у недоношенных близнецов с массой тела менее 1500 г. Все исследования являются ретроспективными, и многие из них осложняются данными, которые включают экстренное кесарево сечение по различным показаниям. Включение этих незапланированных кесарева сечения потенциально искажает данные в сторону худших неонатальных исходов в группах кесарева сечения, затрудняя способность критически настроенных читателей определить, действительно ли кесарево сечение может быть защитным в этой группе населения.Некоторые исследования предполагают пользу у женщин с беременностью двойней на этом сроке беременности с помощью кесарева сечения, тогда как другие не показывают каких-либо различий. Учитывая, что кесарево сечение однозначно увеличивает материнскую заболеваемость без явной и последовательной пользы для новорожденного, врачу рекомендуется участвовать в информативном обсуждении с пациенткой желаемого способа родоразрешения и ее толерантности к риску. Для врача, имеющего опыт удаления тазового предлежания, имеющиеся данные о близнецах с массой тела менее 1500 г не противоречат испытанию родов с удалением тазового предлежания второго близнеца у пациентки, у которой есть мотивация к родоразрешению через естественные родовые пути.С другой стороны, в свете потенциальных рисков для новорожденных, при условии, что пациент понимает материнскую заболеваемость, связанную с кесаревым сечением, и отсутствие убедительных результатов, разумно предложить кесарево сечение для близнецов в этом гестационном возрасте. Как и во многих областях перинатологии, существует нехватка качественных данных, которые могли бы помочь акушеру-гинекологу в этом вопросе, что делает совместное принятие решений еще более важным.

Дискордантные близнецы

Дискордантный размер рассматривается некоторыми как относительное противопоказание к вагинальному извлечению второго близнеца в тазовом предлежании.Эта идея возникла в комментарии к статье, опубликованной Червенаком — без поддержки каких-либо опубликованных данных — и позже была поддержана Бликштайном. ^{23 , 29} Теоретические причины включают возможный повышенный риск защемления головы и родовой травмы. Данные также предполагают, что у дискордантных близнецов более высокий исходный уровень неонатальной смертности даже после учета роста плода и гестационного возраста. ³⁰ Для меньшего по размеру близнеца повышенная неонатальная смертность демонстрируется после того, как дискордантность превышает 25%.Для более крупного близнеца повышенная смертность наблюдается при несоответствии более 30%. ³⁰

База данных по множественному сопоставлению рождений была проанализирована, чтобы определить, варьируются ли коэффициенты неонатальной смертности в зависимости от несоответствия веса при рождении и метода родов. Исследование было сосредоточено на близнецах на сроке беременности более 34 недель и разделено 340 446 живорожденных новорожденных в период между 1995 и 1998 годами на две группы: роды путем кесарева сечения и роды через естественные родовые пути. Исследование показало, что кесарево сечение оказывало защитное действие на статистически значимом уровне только после достижения 40% несоответствия. ³¹ Комбинированные поставки исключены. Другое исследование ¹⁸ использовало ту же базу данных с 1995 по 2000 год, уделяя особое внимание близнецам на сроке беременности более 30 недель. В этом исследовании снова были созданы две группы: родоразрешение путем кесарева сечения и родоразрешение через естественные родовые пути. Комбинированные роды были включены в группу вагинальных родов. По мере увеличения несоответствия массы тела при рождении неонатальная заболеваемость не увеличивалась. Среди близнецов, рожденных через естественные родовые пути, когда вес при рождении второго близнеца превышал вес первого близнеца на 25% или более, не было выявлено избыточной заболеваемости. ¹⁸

Персад и его коллеги изучили факторы риска комбинированных родов. ⁴ В общей сложности 50 пациентов перенесли комбинированные роды. Только у 2 из 50 родов разница в весе при рождении превышала 25%. В целом исследование показало, что несоответствие веса при рождении не было связано с повышенным риском кесарева сечения. В исследовании также была предпринята попытка выяснить, является ли более крупный второй близнец фактором риска комбинированных родов. В ходе исследования было выявлено шесть пар близнецов, у которых второй близнец был более чем на 500 г тяжелее первого, при этом основное внимание уделялось исходу комбинированных родов.Это открытие было связано с примерно двукратным повышением риска кесарева сечения для второго близнеца.

Основываясь на имеющихся ретроспективных данных, несоответствие близнецов не является противопоказанием к вагинальному исследованию родов, даже если более крупный близнец является отсутствующим близнецом. Судя по опубликованным данным, слабые доказательства могут поддерживать рассмотрение кесарева сечения в крайних случаях несоответствия. С практической точки зрения, это может применяться, когда второй близнец примерно на ≥40% больше, чем настоящий соплеменник, хотя даже в случаях крайнего несоответствия общий вклад дискордантных близнецов в исход комбинированных родов минимален.

Проба родов после кесарева сечения

Три независимых исследования оценивали пробу родов после кесарева сечения (TOLAC) у женщин, вынашивающих близнецов (). ^{32 — 34} Данные реестра кесарева сечения MFMU ³² оценили 412 женщин, из которых 186 выбрали пробные роды; В 64,5% случаев роды были успешными вагинально, что также известно как вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC). Из числа женщин, не прошедших пробные роды, 45% перенесли комбинированные роды. ³² При беременности сроком более 34 недель не было обнаружено статистически значимых различий между группами по внутриродовой смерти, неонатальной смерти, баллам по шкале Апгар, pH пуповинной крови, переливаниям материнской крови, госпитализации матери в отделение интенсивной терапии или разрыву матки. ³²

Таблица 1

Двойное испытание родов после кесарева сечения

в аналогичное исследование было включено ³³ 6555 матерей с двойными беременностями, 1850 из которых выбрали ТОЛАК. Частота разрыва матки составила 0,9% у женщин, перенесших ТОЛАК. Успешный VBAC произошел в 45,2%. Третье исследование ³⁴ включало данные из 17 различных центров на северо-востоке США.В этом исследовании сравнивали матерей, проходящих ТОЛАК с близнецами, и матерей, проходящих ТОЛАК с одиночками. Результаты показали, что женщины с беременностью двойней и ранее перенесшим кесарево сечение реже выбирали пробные роды. Когда был выбран TOLAC, VBAC в равной степени встречался среди женщин с близнецами и женщин с одиночками. ³⁴ В совокупности все три исследования показали, что частота разрывов матки и частота переливаний были аналогичны одноплодной беременности.

Данные показывают, что ТОЛАК для женщин с беременностью двойней несет такой же материнский риск, что и одиночки, в отношении разрыва матки и частоты переливаний.Существует очевидное равновесие между показателями успеха VBAC у близнецов по сравнению с одиночками. Доступны ограниченные данные, чтобы продемонстрировать эквивалентность в отношении безопасности новорожденных, но разумно предположить, что за пределами разрыва матки неонатальные исходы в условиях двойного TOLAC могут быть сопоставимы с запланированными вагинальными родами в матке без рубца. .

Выводы

Выбор лучшего метода для проведения беременности, при которой только представленный близнец является головным, остается спорным.Доказательства подтверждают вагинальные испытания родов у недоношенных близнецов на поздних сроках. Пути родоразрешения недоношенных близнецов с массой тела менее 1500 г остаются неясными, и имеются убедительные данные как для планового кесарева сечения, так и для плановых родов через естественные родовые пути. Нет данных, подтверждающих плановое кесарево сечение только при несоответствии веса при рождении. Риски TOLAC для женщин с близнецами похожи на риски для женщин с одиночками, особенно для тех, кто успешно прошел VBAC. Однако для каждого из приведенных выше клинических сценариев два основных фактора остаются неизменными: (1) акушеры должны быть готовы к удалению тазового предлежания второго близнеца и иметь соответствующие навыки; и (2) индивидуальное консультирование пациента относительно способа родоразрешения важно при предложении вагинального исследования родов женщинам с беременностью двойней.

Основные моменты

• Перинатальный исход, возможно, является наиболее важной проблемой при выборе предпочтительного маршрута родов для беременных двойней.

• Остается спорным вопрос о том, как лучше всего родить беременность, при которой только представленный близнец является головным.

• Доказательства подтверждают вагинальное исследование родов у недоношенных близнецов на поздних сроках.

• Пути родоразрешения недоношенных близнецов с массой тела менее 1500 г остаются неясными, имеются убедительные данные как для планового кесарева сечения, так и для плановых вагинальных родов.

• Акушеры должны быть готовы к удалению тазового предлежания второго близнеца и иметь соответствующие навыки.

• Индивидуальное консультирование пациента относительно способа родоразрешения имеет важное значение при предложении вагинального исследования родов женщинам с двойней беременностью.

Ссылки

1. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Рождения: окончательные данные за 2004 г. Natl Vital Stat Rep. 2006; 55: 1–101. [PubMed] [Google Scholar] 2. Хулихан С., Кнуппел Р.А. Ведение многоплодных беременностей во время родов.Clin Perinatol. 1996; 23: 91–116. [PubMed] [Google Scholar] 3. Gocke SE, Nageotte MP, Garite T и др. Ведение второго близнеца, не являющегося вершиной вершины: первичное кесарево сечение, внешний вариант или первичное удаление тазового предлежания. Am J Obstet Gynecol. 1989. 161: 111–114. [PubMed] [Google Scholar] 4. Персад В.Л., Баскетт Т.Ф., О’Коннелл К.М., Скотт Х.М. Комбинированное вагинально-кесарево сечение при беременности двойней. Obstet Gynecol. 2001; 98: 1032–1037. [PubMed] [Google Scholar] 5. Александр Дж. М., Левено К. Дж., Роуз Д. и др. Юнис Кеннеди Шрайвер Национальный институт детского здоровья и развития человека (NICHD) Сеть отделений материнско-фетальной медицины (MFMU), автор кесарева сечения для второго близнеца.Obstet Gynecol. 2008; 112: 748–752. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Комитет Американского колледжа акушеров и гинекологов по практическим бюллетеням-акушерству; Общество медицины матери и плода; Объединенный редакционный комитет ACOG, авторы. Бюллетень ACOG № 56: Многоплодная беременность: осложненная беременность двойней, тройней и многоплодной беременностью высокого порядка. Obstet Gynecol. 2004. 104: 869–883. [PubMed] [Google Scholar] 7. Барретт Дж., Бокинг А. Консенсусное заявление SOGC: ведение многоплодной беременности.J SOGC. 2000; 91: 5–15. [Google Scholar] 8. Crowther CA. Кесарево сечение для второго близнеца. Кокрановская база данных Syst Rev.2000; (2): CD000047. [PubMed] [Google Scholar] 9. Смит Г.К., Пелл Дж. П., Добби Р. Порядок рождения, гестационный возраст и риск перинатальной смерти близнецов, связанной с родами: ретроспективное когортное исследование. BMJ. 2002; 325: 1004. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Армсон Б.А., О’Коннелл С., Персад В. и др. Детерминанты перинатальной смертности и тяжелой неонатальной заболеваемости у второго близнеца.Obstet Gynecol. 2006. 108: 556–564. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ян Ц., Вэнь С.В., Чен Ю. и др. Неонатальная смертность и заболеваемость у вторых близнецов вершинно-вершинная в зависимости от способа родов и массы тела при рождении. J Perinatol. 2006; 23: 3–10. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ян Ц., Вэнь С.В., Чен Ю. и др. Неонатальная смертность и заболеваемость у вторых близнецов с вершинно-невертексными связями в зависимости от способа родов и массы тела при рождении. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: 840–847. [PubMed] [Google Scholar] 13. Рабинович Дж., Баркай Г., Райхман Б. и др.Рандомизированное ведение второго близнеца с неправильным расположением головного мозга: родоразрешение через естественные родовые пути или кесарево сечение. Am J Obstet Gynecol. 1987. 156: 52–56. [PubMed] [Google Scholar] 14. Хогл К.Л., Хаттон Е.К., МакБрайен К.А. и др. Кесарево сечение для близнецов: системный обзор и метаанализ. Am J Obstet Gynecol. 2003. 188: 220–227. [PubMed] [Google Scholar] 15. Уэллс С.Р., Торп Дж. М. младший, Боуз В. А. младший. Управление не вершинным вторым близнецом. Surg Gynecol Obstet. 1991; 172: 383–385. [PubMed] [Google Scholar] 16. Grisaru D, Fuchs S, Kupferminc MJ и др.Результат из 306 двойных родов в соответствии с первым родовспоможением и методом родов. Am J Perinatol. 2000. 17: 303–307. [PubMed] [Google Scholar] 17. Blickstein I, Goldman RD, Kupferminc M. Доставка первых близнецов с тазовым предлежанием: многоцентровое ретроспективное исследование. Obstet Gynecol. 2000; 95: 37–42. [PubMed] [Google Scholar] 18. Peaceman AM, Kuo L, Feinglass J. Детская заболеваемость и смертность, связанные с вагинальными родами при беременности двойней. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200: 462. [PubMed] [Google Scholar] 19.Шмитц Т., Карвавалет С., Азрия Э. и др. Неонатальные исходы беременности двойней по планируемому способу родоразрешения. Obstet Gynecol. 2008; 111: 695–703. [PubMed] [Google Scholar] 20. Фокс Н.С., Сильверштейн М., Бендер С. и др. Активное ведение второго этапа беременностей двойней при плановых родах через естественные родовые пути в популяции США. Obstet Gynecol. 2010; 115: 229–233. [PubMed] [Google Scholar] 21. Zhang J, Bowes WA, Gray TW, McMahon MJ. Двойные роды и неонатальная и младенческая смертность: популяционное исследование.Obstet Gynecol. 1996. 88: 593–598. [PubMed] [Google Scholar] 22. Акер Д., Либерман М., Холбрук Р. Х. и др. Доставка второго близнеца. Obstet Gynecol. 1982; 59: 710–711. [PubMed] [Google Scholar] 23. Червенак Ф.А., Джонсон Р.Э., Берковиц Р.Л. и др. Требуется ли плановое кесарево сечение для беременностей с тазобедренным предлежанием и вершинно-поперечным близнецом? Am J Obstet Gynecol. 1984; 148: 1–5. [PubMed] [Google Scholar] 24. Адам С., Аллен А.С., Баскетт Т.Ф. Двойное родоразрешение: влияние презентации и способа родоразрешения на второго близнеца.Am J Obstet Gynecol. 1991; 165: 23–27. [PubMed] [Google Scholar] 25. Чаухан С.П., Робертс В.Е., Макларен Р.А. и др. Рождение второго близнеца без вершинного предлежания: экстракция тазового предлежания по сравнению с наружной головной версией. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 1015–1020. [PubMed] [Google Scholar] 26. Маулдин Дж. Г., Ньюман РБ, Маулдин П. Д.. Экономически эффективное ведение родов при беременности вершинных и не вершинных близнецов. Am J Obstet Gynecol. 1998. 179: 864–869. [PubMed] [Google Scholar] 27. Дэвисон Л., Истерлинг Т. Р., Джексон Дж. С., Бенедетти Т. Дж..Удаление тазового предлежания вторых близнецов с низкой массой тела при рождении: оправдано ли кесарево сечение? Am J Obstet Gynecol. 1992; 166: 497–502. [PubMed] [Google Scholar] 28. Ридстрем Х. Прогноз для близнецов с массой тела при рождении менее 1500 г: влияние кесарева сечения на предлежание плода. Am J Obstet Gynecol. 1990; 163: 528–533. [PubMed] [Google Scholar] 29. Blickstein I, Schwartz-Shoham Z, Lancet M, Borenstein R. Вагинальные роды второго близнеца при тазовом предлежании. Obstet Gynecol. 1987; 69: 774–776.[PubMed] [Google Scholar] 30. Бранум AM, Schoendorf KC. Влияние несоответствия веса при рождении на неонатальную смертность близнецов. Obstet Gynecol. 2003. 101: 570–574. [PubMed] [Google Scholar] 31. Контопулос Э.В., Анант CV, Смулиан Дж.С., Винцилеос AM. Влияние способа родоразрешения на неонатальную смертность близнецов в США: дисперсия по весу при рождении. Am J Obstet Gynecol. 2005. 192: 252–256. [PubMed] [Google Scholar] 32. Варнер М.В., Лейндекер С., Спонг С.Й. и др. Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека, авторы.Регистр кесарева сечения в отделении материнско-фетальной медицины: испытание родов при беременности двойней. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 135–140. [PubMed] [Google Scholar] 33. Форд А.А., Бейтман Б.Т., Симпсон Л.Л. Вагинальные роды после кесарева сечения при беременности двойней: большая выборка родов по всей стране. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195: 1138–1142. [PubMed] [Google Scholar] 34. Кэхилл А., Стамилио Д.М., Паре Э. и др. Вагинальные роды после попытки кесарева сечения (VBAC) при беременности двойней: безопасно ли это? Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 1050–1055.[PubMed] [Google Scholar]

Как минимизировать осложнения вагинальных родов

Есть несколько конкретных шагов, которые врачи могут предпринять, чтобы уменьшить вероятность осложнений вагинальных родов, вызванных ли они дистоцией плеча, вторым двойником или тазовым предлежанием влагалища.

Наличие протокола и имитационная репетиция со всей медицинской бригадой — это два метода, которые, как доказано, уменьшают осложнения.

«Часто эти осложнения являются неожиданными», — сказал главный редактор Contemporary OB / GYN Чарльз Дж.Локвуд, Мэриленд, MHCM. «Например, при дистоции плеча предсказать, кто находится в группе риска, крайне сложно. И даже если вы прогнозируете группу риска, у пациента обычно нет дистоции плеча ».

Дистоция плеча

Поскольку дистоция плеча обычно непредсказуема, «крайне важно, чтобы клиницисты имели в виду набор шагов, которые необходимо предпринять для оптимизации результатов», — сказал доктор Локвуд. «Также очень важно задокументировать то, что вы сделали и почему вы это сделали, чтобы у вас была надежная защита на случай неблагоприятного исхода, и вам в конечном итоге предъявят иск.”

Дистоция плеча возникает, когда головка плода рожает, но плечи не рожают при нормальных маневрах. Это одна из немногих чрезвычайных ситуаций, возникающих во время родов, которую нельзя исправить с помощью срочного кесарева сечения или хирургического вмешательства.

Следовательно, дистоцию плеча необходимо лечить с помощью маневров, которым акушер уже обучен, по словам Эми Макки, доктора медицины, директора программы резидентуры гинеколога в Abington Hospital-Jefferson Health в районе Филадельфии. Моделирование и командные тренировки также могут уменьшить беспокойство, связанное с мероприятием.

Заболеваемость дистоцией плеча колеблется от 0,2% до 3%. «Такой широкий диапазон обусловлен субъективным мнением во время родов относительно того, что представляет собой дистоция плеча», — сказал д-р Макки. «Большинство людей следуют определению: трудные роды через плечо, которые не разрешаются осторожным вытяжением вниз и требуют дополнительных акушерских маневров».

Дистоция плеча, имевшая место в прошлом во время родов, является сильнейшим фактором риска. Другие факторы риска включают оперативные роды, материнское ожирение, материнский диабет, макросомию плода, длительную вторую стадию и преждевременные роды.

Когда вы сталкиваетесь с дистоцией плеча, в первую очередь следует учитывать положение матери. «Пациент должен быть опущен на кровать, чтобы кровать не мешала вам выполнять мягкую тягу вниз», — сказал доктор Макки Contemporary OB / GYN . «Кроме того, убедитесь, что у вас есть стул в комнате и что у вас есть кто-то, кто готов оказать надлобковое давление. Эти командные усилия действительно важны, поэтому подготовка является ключевым моментом ».

Кроме того, ось силы, прилагаемой для вытяжения вниз, важна для уменьшения нагрузки на плечевое сплетение.

Доктор Макки сказал, что важно не паниковать, когда встречается дистоция плеча. «Сила измеряется в ньютонах, в знаменателе которой есть экспоненциальная составляющая времени», — сказала она. «Чем быстрее вы надавливаете на шею ребенка, тем больше сила будет действовать на плечевое сплетение. Таким образом, плод лучше переносит медленное и постепенное повышение давления ».

Некоторые врачи рекомендуют установку задней части руки после выполнения маневра Мак-Робертса и надлобкового давления как лучшего, чем ротационные маневры, для облегчения дистоции плеча.«Но это спорно», — сказал доктор Макки. «Это действительно зависит от клинической ситуации».

Доктор Макки сказал, что порядок маневров менее важен, чем стандартный подход. «Вы хотите, чтобы все в комнате могли предвидеть, что будет дальше», — сказала она. «Для нас провайдер повторяет все маневры. Если поставщику по-прежнему не удается добиться доставки, пытается второй поставщик ».

Доктор Макки сказал, что акушеры никогда не должны оказывать давление на дно матки.«Существует более высокая частота необратимых травм плечевого сплетения, если вы используете давление на дно матки во время вагинальных родов с дистоцией плеча», — сказала она.

Маневры, выполняемые при дистоции плеча, предназначены для предотвращения гипоксического повреждения ребенка. «Время, которое у вас есть от момента, когда вы столкнулись с дистоцией плеча, до времени, когда ребенка необходимо родить, варьируется в зависимости от состояния ребенка, который будет рожать, — сказал доктор Макки. «Например, если у вас есть ребенок, который хорошо насыщен кислородом, у вас будет больше времени, чем если бы у вас был ребенок на границе, чтобы расслабить плечо, чтобы предотвратить гипоксическое повреждение.”

После того, как дистоция плеча разрешена, акушер должен внимательно следить за послеродовыми осложнениями. «Послеродовое кровотечение и рваные раны третьей и четвертой степени чаще встречаются у женщин, страдающих дистоцией плеча», — сказал доктор Макки.

Второй близнец

В отличие от дистоции плеча, второй близнец чаще всего является ожидаемым потенциальным осложнением. «Проблема часто возникает из-за неустойчивой лжи», — сказал доктор Локвуд. «Другими словами, когда второй близнец опускается вниз, вы можете подумать, что он спускается вниз по макушке, а затем переворачивается, или он может опускаться по тазу и затем становится поперечным.Проблема состоит в том, чтобы понять, насколько изменчива эта ситуация ».

Как и в случае дистоции плеча, наличие плана эффективных родов второго близнеца имеет решающее значение, будь то внутренняя подалическая версия, внешняя версия или нормальные вагинальные роды в макушке.

«Вы также должны убедиться, что имеется адекватная медицинская бригада, включая достаточное количество персонала для выполнения статического кесарева сечения, если это необходимо», — сказал доктор Локвуд. «Кроме того, должен быть кто-то, кто поможет направить второго близнеца в таз, а кто-то будет контролировать частоту сердечных сокращений и другие жизненно важные показатели.

По словам доктора Локвуда, родить второго близнеца может быть непросто. «У вас может быть разрыв плодных оболочек, или пуповина может выпасть или появиться раньше ребенка», — сказал он. «Иногда возникает даже предлежание сосудов и другие осложнения, требующие немедленных действий».

Опять же, документация также является ключевой.

Распространенность вагинальных родов, как вершинных, так и тазовых предлежаний, увеличилась с годами в Бригаме и женской больнице в Бостоне, параллельно со снижением частоты кесарева сечения, возможно, благодаря комплексной программе, включающей консультирование пациентов, симуляционное обучение персонала и доступная команда для двойных родов.

«Хотя литература о рождении близнецов по понятным причинам ограничена, мы считаем, что вагинальные роды, как правило, безопасны», — сказал Джулиан Робинсон, доктор медицинских наук, руководитель отделения акушерства в Бригаме и женской больнице в Бостоне. «Однако не существует оптимальной техники, которую можно было бы использовать для родов второго близнеца. Кроме того, выбор метода может меняться по мере развития дела ».

Доктор Робинсон сказал Contemporary OB / GYN , что традиционно акушеры предпочитают единую технику для всех ситуаций.

Доктор Робинсон советует семьям, что если у первого близнеца есть тазовое предлежание, у обоих родится кесарево сечение. Но если первый близнец опущен головой, родоразрешение планируется для обоих близнецов, если нет веской причины не делать этого, например, если второй близнец намного крупнее первого.

«Мы также учитываем пожелания матери», — сказал д-р Робинсон. «Например, если мать очень хочет родов с помощью кесарева сечения, а не вагинальных родов, мы выполняем эту просьбу».

В случае, если оба близнеца опущены головой, один подход должен быть безопасным.«Вы рожаете первого ребенка, а затем стабилизируете ложь второго ребенка, опустив голову», — сказал доктор Робинсон. «На самом деле вы позволяете второму ребенку успокоиться до того, как разорвет плодные оболочки, так что голова хорошо задействована».

Этот подход больше подходит для ранее рожавших матерей. «Но для матери, у которой раньше не было ребенка, мы более активны с ранним разрывом плодных оболочек», — сказал д-р Робинсон.

В этом сценарии доктор Робинсон редко использует высокий вакуум для быстрого опускания ребенка (метод, который он использовал преимущественно), потому что вакуум имеет тенденцию отключаться, плюс он избегает использования двух разных инструментов для вагинальных родов, таких как вакуум. и щипцы.

Второй метод, который следует рассмотреть, — это роды первого близнеца вагинально и второго двойного предлежания, если голова второго близнеца высока, но окружена околоплодными водами. «Вы меняете второго ребенка на тазовое предлежание с помощью внутренней подалической версии для почти мгновенных родов», — сказал д-р Робинсон.

Доктор Робинсон сказал, что матери не хотят, чтобы первому ребенку рожали через естественные родовые пути, а второму — кесарево сечение. «Что увеличивает вероятность кесарева сечения, так это промежуток времени между рождением первого и второго ребенка», — сказал он.«Чем дольше вы ждете, тем больше вероятность того, что что-то пойдет не так, например, кровотечение или неутешительный сердечный ритм плода, который ускоряет вмешательство с помощью кесарева сечения».

Организация и планирование являются ключом к увеличению вероятности родов через естественные родовые пути. Каковы роли каждого члена акушерской бригады? Чего хочет мать?

С точки зрения логистики, будут ли близнецы доставлены в родильную или операционную? «Лично я говорю всем своим пациентам, что мы собираемся рожать в операционной, не потому, что мы думаем, что вероятность операции увеличится, а потому, что нам нужно место», — сказал доктор.Робинсон. «Это занимает много места, особенно если собрать две отдельные педиатрические бригады».

Тазовое предлежание влагалища

Независимо от близнецов, при родах в тазовом предлежании всегда есть вероятность того, что женщина будет рожать и роды будут полностью расширены с тазовым предлежанием в промежности, и в этом случае нет времени для кесарева сечения. «Поэтому в таких обстоятельствах важно знать, как поставить вагинальный таз», — сказал доктор Локвуд.

Точно так же, если женщина желает плановых вагинальных родов при тазовом предлежании, клиницист должен стремиться к хорошему и безопасному результату.

«Иногда у вас могут возникнуть проблемы с доставкой галифе во время кесарева сечения, поэтому важно иметь хорошую технику кесарева сечения», — сказал доктор Локвуд.

Документирование каждого аспекта доставки, какими бы средствами оно ни было, имеет решающее значение.

Освоение нескольких простых навыков может сделать тазовые предлежания более безопасными как для матери, так и для ребенка. «Вертикальное вагинальное предлежание — на самом деле более простой способ родить тазик ребенка», — сказала Аннетт Файнберг, доктор медицины, акушер-гинеколог в Sutter Medical Group в Дэвисе, Калифорния.«Гравитация в сочетании с дополнительным пространством на 1-2 см приводит к тому, что редко требуются щипцы или сложные маневры».

Доктор Файнберг сказал Contemporary OB / GYN , что, когда ребенок находится в вертикальном положении, сила тяжести помогает ему родиться. «Ребенок может вращаться и сгибаться самостоятельно», — сказала она. «Зная, что должно произойти, вы знаете, когда вмешаться. Часто роды происходят сами по себе. По сути, руки прочь от затвора, если нет знака опасности.

Многие из советов, которыми поделился доктор Файнберг, исходят от Франка Лувена, доктора медицины, акушера-гинеколога из Франкфурта, Германия, и его коллег.

В случае неожиданного тазового предлежания, когда мать начинает рожать, «матери лучше встать на четвереньки», — сказал д-р Файнберг. «Затем ребенок будет выполнять определенные маневры, чтобы выбраться наружу. Если ребенок не вращается должным образом, значит, проблема ».

Точно так же, если на груди ребенка нет складки, «вам может потребоваться выполнить маневр Левсета, чтобы извлечь затылочную руку», — сказал д-р.Файнберг.

«У ребенка ограниченное время, чтобы выбраться наружу. С обнадеживающей частотой сердечных сокращений плода и энергичным младенцем у вас будет около пяти минут », — сказал д-р Файнберг.

И наоборот, акушеры / гинекологи должны знать, когда следует отказаться от тазовых родов и вместо этого произвести кесарево сечение. «Если ребенок не следует ожидаемому вращению и опусканию, вам, вероятно, лучше подтолкнуть ребенка вверх», — сказал д-р Файнберг.

Доктор Файнберг слышал множество историй о матерях, подвергающихся риску, когда на самом деле ребенок просто пытался выйти сам.«Например, мать, рожающая пятого ребенка на 36 неделе, подвергается общей анестезии после полноценного приема пищи», — сказала она. «Если бы вместо этого мать могла толкаться, ребенок, вероятно, родился бы через пять минут».

Хорошими кандидатами на вагинальные роды при тазовом предлежании являются матери со сроком беременности не менее 36–37 недель, открытым или полным тазовым предлежанием, самопроизвольным прогрессированием родов, нормальным опусканием, адекватным тазом и предполагаемой массой плода от 2500 до 4000 г.

«МРТ-пельвиметрия не является абсолютно необходимой, но она может снизить вероятность необходимости кесарева сечения во время родов», — сказал д-р.Файнберг.

Ребенок с задержкой роста или недоношенный ребенок на самом деле более опасен для тазовых предлежаний, чем крупный ребенок, потому что тело может быть маленьким, а голова пропорционально больше.

Для незапланированных родов с тазовым предлежанием два признака адекватного таза — это быстрое расширение шейки матки и быстрое опускание ребенка. «Вам также следует проверить положение головы плода с помощью ультразвука», — сказал д-р Файнберг.

Одним из новейших методов повышения безопасности во время родов в тазовом предлежании является жим от плеча. «Вы оказываете давление на срединно-ключичную линию, что вызывает рефлекторное подгибание подбородка», — сказал д-р.Файнберг.

Большинство акушеров учатся выполнять обычную эпизиотомию при тазовом предлежании, особенно при первых родах. «Но неповрежденная промежность часто может помочь ребенку согнуть голову», — сказал д-р Файнберг.

Многие исследования, опубликованные с 2000 года, обнадеживают относительно риска вагинального тазового предлежания. «Нет никаких сомнений в том, что у детей с вагинальным тазовым предлежанием баллы по шкале Апгар ниже, чем у детей с кесаревым сечением, но частота серьезных долгосрочных осложнений существенно не отличается между этими двумя методами», — сказал д-р.Файнберг.

Основываясь на последних оптимистичных клинических исследованиях, организации в Великобритании, Канаде и Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) опубликовали более положительные рекомендации по тазовым предлежаниям. В августе ACOG опубликовал промежуточное обновление заключения своего комитета по поводу срочной доставки одиночного тазового предлежания (https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Mode- of-Term-Singleton-Breech-Delivery). «Однако основная проблема заключается в том, что большинство акушеров не научились рожать ребенка при тазовом предлежании», — сказал д-р.Файнберг.

В случае незапланированного нарушения или чрезвычайной ситуации: «Я хочу, чтобы акушер / гинеколог чувствовал себя более безопасно и комфортно при вагинальном тазовом предлежании», — сказал д-р Файнберг. «Я также хотела бы видеть справочные центры, чтобы у матерей был выбор».

При всех осложнениях вагинальных родов жизненно важно обучать весь персонал симуляции круглый год, «поэтому, когда действительно возникает чрезвычайная ситуация, персонал готов и точно знает, что делать», — сказал доктор Локвуд. «Команда готова действовать очень упорядоченно и логично, с минимумом хаоса.Это сведет к минимуму ошибки ».

Точно так же для всех сценариев «вы хотите иметь в виду протокол, который будет записан и запечатлен в вашей памяти», — сказал доктор Локвуд. «Вы не хотите паниковать, столкнувшись с любой из этих чрезвычайных ситуаций».

Раскрытие информации:

Доктор Макки не сообщает о раскрытии соответствующей финансовой информации.
Доктор Робинсон не сообщает о раскрытии соответствующей финансовой информации.
Доктор Файнберг не сообщает о раскрытии соответствующей финансовой информации.
Доктор Локвуд — главный редактор журнала Contemporary OB / GYN.

Каталожные номера:

• Режим доношения одиночного затвора. Заключение комитета ACOG № 745. Американский колледж акушеров и гинекологов. Акушерский гинекол . 2018; 132: e60–3.

• Комитет акушерства и акушерства Американского колледжа акушеров и гинекологов. Практический бюллетень № 178: Дистоция плеча. Акушерский гинекол . 2017 Май; 129 (5): e123-e133.

• Американский колледж акушеров и гинекологов Комитет по практике пулевого акушерства.Практический бюллетень № 161: Версия с наружной головкой. Акушерский гинекол . 2016 Февраль; 127 (2): E54-61.

• Американский колледж акушеров и гинекологов Комитет по практическим бюллетеням-акушерству; Практический бюллетень № 169: Резюме: Многоплодная беременность: многоплодная беременность: двойня, тройня и многоплодная беременность более высокого порядка. Акушерский гинекол . 2016 Октябрь; 128 (4): E131-146.

• Комитет акушерства и акушерства Американского колледжа акушеров и гинекологов.Практический бюллетень № 178: Дистоция плеча. Акушерский гинекол . 2017 Май; 129 (5): e123-e133.

• Уайт Х, Ханна М.Э., Сайгал С., Ханна В.Дж., Хьюсон С., Аманква К. и др. Результаты детей через 2 года после планового кесарева сечения в сравнении с запланированными вагинальными родами при тазовом предлежании в срок: международное рандомизированное исследование тазового предлежания. Срок действия совместной группы по исследованию тазового предлежания. Ам Джобстет Гинекол . 2004; 191: 864–71.

• Ханна М.Э., Уайт Х., Ханна В.Дж., Хьюсон С., Аманква К., Ченг М. и др.Материнские исходы через 2 года после планового кесарева сечения по сравнению с запланированными вагинальными родами при тазовом предлежании в срок: международное рандомизированное испытание при тазовом предлежании. Срок действия совместной группы по исследованию тазового предлежания. Am J Obstet Gynecol . 2004; 191: 917–27.

• Су М., Ханна В.Дж., Уиллан А., Росс С., Ханна М.Э. Плановое кесарево сечение снижает риск неблагоприятного перинатального исхода из-за родов и осложнений при родоразрешении в исследовании срочного тазового предлежания. Срок действия совместной группы по исследованию тазового предлежания. БЖОГ . 2004; 111: 1065–74.

Представление плода и успешные роды через естественные роды

Представлен в качестве стендовой презентации на Ежегодном собрании Общества материнской медицины плода, Новый Орлеан, Лос-Анджелес, 7 февраля 2014 г.

https://doi.org/10.1016/j. ajog.2015.08.017Получить права и контент

Предыстория

Несмотря на продемонстрированную безопасность испытания родов при беременности близнецом с представлением вершины и клиническими рекомендациями в поддержку этого плана, частота планового кесарева сечения при беременности двойней остается высокой.На этот высокий уровень, а также на различия в частоте кесарева сечения для беременных двойней у разных поставщиков может сильно повлиять беспокойство о рождении второго двойня, особенно когда это не вершинное предлежание. В литературе имеется ограниченное количество данных, которые исследовали влияние положения отсутствующего близнеца на успешные роды через естественные родовые пути или материнскую / неонатальную заболеваемость.

Цель

Мы предположили, что неправильное представление второго близнеца будет связано с более низкими показателями успешных вагинальных родов у пациенток, пытающихся родить.

Дизайн исследования

Это одобренное институциональным наблюдательным советом ретроспективное когортное исследование женщин, родивших двойную беременность в одной городской больнице в 2007–2011 годах. Мы включили женщин с первыми близнецами с макушками на сроке беременности> 32 недель без противопоказаний к родам и исключили женщин с рубцом на матке или летальной аномалией плода. Частота вагинальных родов оценивалась в соответствии с вершинным или невертексным представлением второго близнеца при поступлении и снова при родах.Заболеваемость матери и новорожденного оценивалась отдельно. Логистическая регрессия использовалась для контроля нескольких факторов, влияющих на результат.

Результаты

Семьсот шестнадцать пациентов соответствовали критериям включения; 349 пациентов (49%) прошли испытание родов. Это включало 73% (296/406) подходящих вершинных / вершинных близнецов и 17% (53/310) подходящих вершинных / не вершинных близнецов ( P <0,01). По сравнению с роженицами с близнецами с вершинными / не вершинными близнецами, пациенты с близнецами с вершинными / не вершинными движениями были моложе (средний возраст 32 против 33 лет; P =.05), чаще были повторнородящими (60% против 43%; P = 0,02) и реже страдали гипертонией (13% против 27%; P = 0,03). Восемьдесят пять процентов пациенток со вторыми близнецами без вершинного таза при поступлении родились вагинально, по сравнению с 70% пациенток с вторыми близнецами с вершинным телом ( P = 0,02). После того, как мы учли вмешивающиеся факторы, разница не была статистически значимой (скорректированное отношение шансов, 2,10; 95% доверительный интервал, 0,93–4,73). В подгруппе пациенток со вторыми близнецами с неправильным верхушечным положением к моменту родов у тех, кто начал роды, частота родов через естественные родовые пути составила 89%, по сравнению с 56% среди тех, у кого во время родов изменилось от макушек до невертексных предлежаний (скорректированное отношение шансов, 19.90; 95% доверительный интервал: 3,86–102,78). Индукция родов и увеличение количества лет на практике также были значимыми положительными предикторами вагинальных родов, когда у второго близнеца не было вершины во время родов. Материнская и неонатальная заболеваемость была низкой и одинаковой между группами, хотя 8% женщин со вторыми близнецами без вершины имели разрывы шейки матки, по сравнению с 1% женщин со вторыми близнецами с вершинами ( P = 0,01).

Заключение

Пациенты со вторыми близнецами без вершины имели сопоставимую, если не более высокую частоту вагинальных родов, чем у их коллег с представлением вершины.Более высокая частота вагинальных родов со стабильной невертексной ложью и связь с индукцией родов и многолетний опыт врача — все это указывает на определенную роль в выборе поставщика и планировании родов. Эти данные и наблюдаемая 11% -ная частота изменения предродового предлежания подтверждают естественные роды у второго близнеца, не имеющего вершины вершины.

Ключевые слова

экстракция тазового предлежания

близнецы

вагинальные роды

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Полный текст

Copyright © 2016 Elsevier Inc.Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Управление родами близнецов

Вернуться к результатам поиска

04.05.2016

Автор: Холли-Мари Болджер, DO

Наставник: Мэригрейс Элсон, Мэриленд

Редактор: Ванесса Грегг. MD

Зарегистрированные пользователи также могут скачать PDF-файл или послушать подкаст об этой жемчужине.
Войдите в систему или создайте бесплатную учетную запись, чтобы получить доступ к бонусным функциям Pearls.

Важными факторами при определении пути родов при беременности двойней являются:

• Хорионичность
• Представления плода
• Срок беременности
• Расчетный вес и дискордантность плода
• Наличие квалифицированного акушера, обученного извлечению ягодичного предлежания влагалища, включая внутреннюю подалическую версию, лечение затылочных рук и использование щипцов Piper.

Кесарево сечение требуется при монохориальной / моноамниотической беременности двойней из-за вероятности запутывания пуповины.Разумно рассматривать вагинальные роды у пациенток, у которых нет других противопоказаний к вагинальным родам и которые имеют монохориальную / диамниотическую или дихорионическую / диамниотическую беременность, если представляющий близнец (Близнец А) находится в вершинном предлежании. Если близнец А не вершинный, показано кесарево сечение.

Для второго близнеца без вершины после вагинальных родов первого потенциальные варианты родоразрешения включают внутренний подалический вариант с вагинальным извлечением тазового предлежания, внешний головной вариант с последующими вагинальными родами или кесарево сечение.Существует более высокая частота осложнений и экстренного кесарева сечения, связанных с наружной головной версией второго близнеца, по сравнению с вагинальным удалением тазового предлежания, поэтому удаление тазового предлежания является предпочтительным. Типичные квалификационные требования для удаления тазового предлежания включают гестационный возраст> 32 недель, EFW второго близнеца без вершинного предлежания должен быть> 1500 граммов. Если представляющий близнец меньше по размеру, при выборе маршрута родов следует учитывать несоответствие веса плода. Учитывая предел погрешности при ультразвуковом исследовании, разумно использовать 1800–2000 граммов в качестве нижнего предельного порога для извлечения тазового предлежания; однако допустима EFW от 1500 до 3500 граммов.

Исследования показывают увеличение неонатальной заболеваемости, связанной с дискордантными путями родоразрешения у близнецов (вагинальное / кесарево сечение по сравнению с вагинальным / вагинальным или кесаревым сечением для обоих). Пациента необходимо проконсультировать и получить согласие. Пациентка должна иметь внутривенный доступ, постоянное наблюдение за плодом и адекватную анестезию (предпочтительно регионарную). Следует внимательно следить за ходом родов. Во время родов должен присутствовать провайдер анестезии. Рекомендуется, чтобы роды происходили в операционной в том случае, если указано на неотложное кесарево сечение.Ультрасонография должна быть доступна для определения предлежания плода у двойни В после родов двойни А.

При планируемых вагинальных родах близнецов настоятельно рекомендуется активное ведение родов второго близнеца, поскольку было показано, что это значительно снижает дискордантность родов и неонатальную заболеваемость. Если близнец B является макушкой, а сердцебиение плода остается обнадеживающим, роды через естественные родовые пути могут продолжаться. Если близнец В не является вершиной, предпочтительнее удаление тазового предлежания, которое следует проводить до начала сокращения шейки матки.Если у близнеца B откровенный или полный тазовый предлежание и тоны сердца плода обнадеживают, допустимо позволить материнской изгоняющей силе облегчить попадание предлежащей части в таз до амниотомии, а затем продолжить стандартные маневры родоразрешения в тазовом предлежании. Если предлежащая часть не входит в таз, рекомендуется зафиксировать ступни в тазу, затем продолжить амниотомию и начать стандартные маневры по извлечению тазового предлежания.

Пробные роды после кесарева сечения могут быть предложены женщинам, у которых в анамнезе ранее было произведено низкое поперечное кесарево сечение и не было других противопоказаний к вагинальным родам.

Дополнительная литература:

Американский колледж акушеров и гинекологов; Практический бюллетень № 169 Резюме: Многоплодная беременность: многоплодная беременность: двойня, тройня и многоплодная беременность более высокого порядка. Акушерский гинекол. 2016 Октябрь; 128 (4): 926-8. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000001700.

Мэлоун FD, Д’Альтон, Мэн. Многоплодная беременность: клинические характеристики и лечение. In: Resnik R, Creasey RK, Iams JD, Lockwood CJ, Moore T., Greene MF Eds.Кризи и Ресник «Медицина материнского плода»: принципы и практика. Saunders Publishing, 2013.

.

Первоначальное одобрение: май 2016 г .; Подтверждено и ссылка обновлена ​​05.09.2017; Пересмотрено в мае 2019 г .; Пересмотрено: январь 2021 г.

********** Уведомление об использовании ************

Общество академических специалистов в области общего акушерства и гинекологии, Inc. («SASGOG») стремится к точности и будет регулярно проверять и проверять все Жемчужины, чтобы отразить текущую практику.

Этот документ разработан, чтобы помочь практикующим врачам в предоставлении соответствующей акушерской и гинекологической помощи. Рекомендации основаны на основных принципах общества и высококачественных доказательствах, если таковые имеются, дополненных мнением автора и редакционной коллегии, когда это необходимо. Его не следует толковать как предписание исключительного курса лечения или процедуры.

Изменения на практике могут быть оправданы, когда, по разумному мнению лечащего врача, такой курс действий определяется состоянием пациента, ограничениями доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях.SASGOG регулярно просматривает статьи; однако его публикации могут не отражать самые последние свидетельства. Хотя мы прилагаем все усилия, чтобы представить точную и надежную информацию, эта публикация предоставляется «как есть» без каких-либо гарантий точности, надежности или иных явных или подразумеваемых гарантий. SASGOG не гарантирует и не подтверждает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни SASGOG, ни его соответствующие должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, особые, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с данной публикацией или полагаться на представленную информацию.

Copyright 2021 Общество академических специалистов в области общего акушерства и гинекологии, Inc. Все права защищены. Перепечатка, копирование или размещение по почте без предварительного письменного согласия запрещены.

Вернуться к результатам поиска

Вагинальные роды безопаснее, чем кесарево

Вагинальные роды близнецов связаны с меньшей неонатальной заболеваемостью и смертностью, чем роды с помощью кесарева сечения, и должны быть предпочтительным методом родов, когда у первого близнеца имеется головное предлежание, сообщают авторы большого отчета о популяционном исследовании.

Результаты «требуют плановых вагинальных, а не кесарева сечения между 32 и 37 неделями беременности и решительно поддерживают недавние рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов», Томас Шмитц, доктор медицины, доктор философии, из гинекологической и акушерской службы в больнице Роберта Дебре , Париж, Франция, и его коллеги пишут в статье, опубликованной в июньском выпуске журнала Obstetrics & Gynecology .

Это показывает, что «более низкий уровень [кесарева сечения] у женщин, вынашивающих близнецов, не только достижим, но и безопаснее для их новорожденных», — сказал Дуайт Дж.Роуз, доктор медицины, добавляет в сопроводительную редакционную статью.

В настоящее время 75% близнецов в США рождаются посредством кесарева сечения, пишет доктор Роуз, младший редактор (акушерство) журнала Акушерство и гинекология . Снижение этого показателя даже до 50% поможет почти 17000 женщинам ежегодно избегать хирургического вмешательства, которое одновременно является ненужным и потенциально опасным для их новорожденных.

Дополнительный риск, связанный с кесаревым сечением, наблюдался только тогда, когда младенцы имели гестационный возраст менее 35 или 37 недель, в зависимости от уровня риска беременности.

Данные взяты из исследования Jumeaux Mode d’Accouchement (JUMODA), национального наблюдательного проспективного популяционного когортного исследования, проведенного во Франции с 10 февраля 2014 года по 1 марта 2015 года. К участию было приглашено 1500 беременных ежегодно.

В анализ были включены женщины, родившие близнецов на сроке беременности 32 недели или позже, причем первый близнец находился в головном положении. Они были зарегистрированы их акушерами сразу после родов и классифицированы в соответствии с запланированным способом родоразрешения: кесарево сечение или вагинальное.

В исследование были включены 5915 женщин, родивших близнецов в 176 родильных домах по всей Франции. Из этих пациенток 1454 (24,6%) запланировали кесарево сечение и 4461 (75,4%) запланировали роды через естественные родовые пути. В конечном итоге 61% женщин из всей когорты родили обоих близнецов естественным путем, в том числе 25 женщин (1,7%) в группе планового кесарева сечения.

Средний возраст женщин, планировавших родоразрешение путем кесарева сечения, составлял 32,8 ± 5,8 года по сравнению со средним возрастом 31,4 ± 5,1 года среди женщин, планировавших родоразрешение через естественные родовые пути.Женщины, планирующие кесарево сечение, также были тяжелее женщин в группе запланированных родов через естественные родовые пути, а также с большей вероятностью перенесли ранее кесарево сечение и осложненные беременности и родили новорожденных меньшего размера в более раннем гестационном возрасте.

Первичный результат исследования представлял собой сочетание внутриродовой смертности, неонатальной смертности в течение первых 28 дней жизни и неонатальной заболеваемости, определяемой как наличие одной или нескольких характеристик, таких как 5-минутный балл по шкале Апгар менее 4, родовая травма или респираторные или неврологические осложнения.В целом, этот результат наблюдался у 5,2% младенцев, рожденных от матерей в группе планового кесарева сечения и у 2,2% младенцев в группе плановых вагинальных родов (отношение шансов [OR], 2,38; 95% доверительный интервал [CI], 1,86 — 3,05 ).

Для контроля возможной систематической ошибки, вызванной различиями в риске между женщинами, планирующими кесарево сечение или вагинальные роды, авторы провели анализ с сопоставлением склонностей, сравнивая подгруппу из 2288 женщин (по 1144 в каждой категории родов). Совокупный коэффициент неонатальной заболеваемости и смертности среди младенцев в группе планового кесарева сечения составил 5.3% по сравнению с 3,0% среди младенцев в группе планируемых вагинальных родов (OR 1,85; 95% CI 1,29–2,67).

Наиболее частой причиной неонатальной смерти в обеих группах были множественные пороки развития или генетические синдромы.

В другом анализе подгруппы, который исключил беременность с высоким риском, 564 (14,2%) женщин планировали роды через кесарево сечение и 3410 (85,8%) планировали роды через естественные родовые пути. «Анализ гестационного возраста в этой подгруппе показал, что плановое кесарево сечение было связано с более высокой совокупной неонатальной смертностью и заболеваемостью только между 32 0/7 и 34 6/7 неделями гестации», — пишут авторы.

«Соответствующий склонности и вторичный анализы в популяции с низким риском не продемонстрировали значимой связи между запланированным кесаревым сечением и комбинированным первичным результатом».

По словам авторов, из этих результатов можно сделать два основных вывода. «Во-первых, высокая частота родов через естественные родовые пути с низкой неонатальной смертностью и заболеваемостью возможна при беременности двойней с первым головным близнецом на 32 неделе беременности или позже».

Во-вторых, плановое кесарево сечение было связано с более высокой неонатальной заболеваемостью и смертностью, но только среди близнецов, родившихся на сроке менее 37 недель в общей когорте и менее 35 недель в когорте низкого риска.«Кесарево сечение перед родами сильно связано с респираторной недостаточностью у доношенных и поздних недоношенных новорожденных».

Результаты этого исследования аналогичны результатам, полученным в рамках исследования по рождению близнецов, проведенного в Канаде, добавляет доктор Роуз. Оба испытания показали, что, когда у первого близнеца имеется головное предлежание и имеется соответствующее оборудование и персонал, «по крайней мере, начиная с 32 недель беременности, попытка родоразрешения через естественные родовые пути должна быть планом по умолчанию, независимо от проявления заболевания. второй близнец.«

Один автор исследования сообщает, что был консультантом в Procter & Gamble France, а другой сообщает, что был консультантом и лектором в Ferring Laboratories. Другие авторы и доктор Роуз не раскрыли никаких финансовых отношений.

Акушерский гинекол . 2017; 129: 974-975, 986-995.

Чтобы узнать больше, присоединяйтесь к нам в Facebook и Twitter

Риск разрыва матки при естественных родах после кесарева сечения при беременности близнецами

Общие сведения .Женщины, перенесшие кесарево сечение в прошлом, могут попытаться провести последующие роды через естественные родовые пути или повторить кесарево сечение. Вагинальные роды после кесарева сечения сопряжены с повышенным риском разрыва матки, который определяется как разрушение всех маточных слоев, что приводит к патологии или смертности матери и плода. Неясно, как сравнивается риск разрыва матки у пациенток с беременностью двойней, которые подвергаются различным методам родоразрешения. Цель . Цель этого систематического обзора — определить, существует ли повышенный риск разрыва матки у пациенток с беременностью двойней, пытающихся вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC), по сравнению с запланированным повторным кесаревым сечением (PRCD). Дизайн исследования . Поиск в PubMed, Cochrane Library и CINAHL проводился систематически. Соответствующие критериям исследования были проспективными и ретроспективными исследованиями, в которых оценивалась частота разрыва матки при двойных беременностях с попытками VBAC или PRCD. Данные из этих исследований были извлечены вручную, и количество событий в каждой группе использовалось для расчета отношения шансов (OR) и 95% доверительного интервала (CI). Результатов . Было включено 4 ретроспективных исследования, в которых приняли участие 7699 участников, 2305 из которых пытались сделать VBAC и 5394 прошли PRCD.Абсолютный риск разрыва матки в группах VBAC и PRCD составил 0,87% и 0,09% соответственно. Частота разрыва матки была значительно выше в группе VBAC, чем в группе PRCD (OR: 9,43; CI: 3,54–25,17). Заключение . Хотя VBAC ассоциируется с более высокой частотой разрыва матки при беременности двойней по сравнению с PRCD, абсолютный риск разрыва матки низкий в обеих группах. В зависимости от индивидуальных факторов риска вагинальные роды могут быть предложены как безопасный вариант для женщин с беременностью двойней и в анамнезе кесаревым сечением.

1. Введение

Частота кесарева сечения в Соединенных Штатах значительно выросла с 5,5% в 1970 году до 31,9% в 2016 году [1]. Аналогичным образом, национальный показатель двойных родов увеличился на 79% с 1980 по 2016 год (с 18,9 до 33,9 на 1000) [2]. В результате акушеры обращаются к большему количеству пациенток как с двойными беременностями, так и с кесаревым сечением в анамнезе. Многоплодная беременность (97–98% из них — двойня) имеет двойной риск материнской смерти и больше осложнений, включая эклампсию, послеродовое кровотечение и преждевременные роды [3–5].Женщины, перенесшие кесарево сечение в анамнезе, имеют больший риск проблем с плацентой и вдвое больший риск материнской заболеваемости, которая постепенно увеличивается по мере увеличения числа ранее перенесенных кесарева сечения [6–10].

Женщины, перенесшие кесарево сечение в анамнезе, имеют возможность попробовать вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC) или запланированного повторного кесарева сечения (PRCD) при последующей беременности [11]. В целом 73,6% попыток VBAC приводят к успешным вагинальным родам [12]. Вероятность достижения VBAC зависит от демографических и акушерских характеристик.Факторы риска неудачного VBAC включают возраст матери ≥35, индекс массы тела матери ≥30, вес при рождении> 4000 г и гестационный возраст> 40 недель при родах [12–16]. Фактические данные также показывают, что стимуляция родов или аугментация окситоцином снижает вероятность успешного VBAC по сравнению со спонтанными родами без аугментации [12]. По сравнению с PRCD, попытки VBAC имеют более высокую частоту развития эндометрита, респираторного дистресс-синдрома и разрыва матки, но более низкую частоту гистерэктомии и раневых осложнений, более короткие периоды восстановления и меньшую кровопотерю [11, 17–19].

Разрыв матки определяется как полное разрушение всех слоев матки, включая серозную оболочку, что приводит к изменению статуса матери или плода [20]. Частота разрыва матки составляет 0,4–0,7% у пациенток, которые пробуют VBAC, но этот риск выше при увеличении материнского и гестационного возраста и индукции окситоцином [21–25]. Осложнения разрыва матки у плода включают гипоксически-ишемическую энцефалопатию, нарушение моторного развития и смерть, тогда как материнские осложнения включают послеродовое кровотечение, гистерэктомию, травму мочеполовой системы и смерть [21, 22, 24, 26].Очевидно, что разрыв матки, хотя и встречается редко, несет в себе высокий риск материнско-плодных заболеваний и смертности. Различные исследования показали нулевую и положительную связь между попытками VBAC при беременности двойней и риском разрыва матки по сравнению с PRCD [27–34]. Из-за разногласий в литературе существует необходимость в систематическом обзоре. Этот систематический обзор направлен на определение риска разрыва матки при попытках VBAC по сравнению с PRCD у пациенток с беременностью двойней. Результаты этого исследования помогут в принятии клинического решения при рекомендации пациентам с кесаревым сечением в анамнезе родить близнецов естественным путем, а не с помощью планового кесарева сечения.

2. Методы

Текущий систематический обзор был проведен в соответствии с рекомендациями «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализа» (PRISMA). Систематический ручной поиск в основных базах данных был проведен в PubMed, Cochrane Library и CINAHL для выявления всех проспективных обсервационных исследований и ретроспективных когортных исследований, сравнивающих попытку VBAC и PRCD у беременных двойней. Поиск велся с момента создания до сентября 2018 года без каких-либо языковых ограничений.Оператор PICO (пациент, вмешательство, компаратор и результат) использовался для поиска литературы. Поисковые запросы были связаны с интересующей популяцией (женщины с беременностью двойней и ранее перенесшим кесарево сечение), вмешательством (попытка VBAC), компаратором (PRCD) и исходом (разрыв матки). Были использованы следующие ключевые слова: близнецы, пробные роды, вагинальные роды после кесарева сечения, предыдущее кесарево сечение и повторное кесарево сечение. Ссылки на включенные исследования и предыдущие обзоры по той же теме также были проверены для выявления дополнительных релевантных статей.Для отбора окончательных исследований использовался поэтапный подход.

Все записи были вручную проверены по заголовку и аннотации, чтобы убедиться, что они совпадают с популяцией, воздействием и результатами этого исследования. Исследования, которые были потенциальными кандидатами, были дополнительно оценены с использованием критериев включения и исключения. В исследование включали проспективное или ретроспективное исследование, в котором учитывались женщины с беременностью двойней и ранее перенесшим кесарево сечение, сравнивалась попытка VBAC и PRCD, а также оценивался разрыв матки.Исследования были исключены, если они представляли собой обзоры, комментарии или отчеты о случаях, написанные не на английском языке, не сообщавшие о каких-либо случаях разрыва матки в любой группе или о расхождении матки. Наконец, качество потенциальных исследований было оценено с использованием шкалы Ньюкасла – Оттавы (NOS). Исследования включались, если они получили удовлетворительную или хорошую оценку, но исключались, если получали плохую оценку (определяемую как 0–1 звездочка в области выбора, 0 звезд в области совместимости или 0–1 звездочка в экспозиции / исходе. домен).Были извлечены клинически значимые данные, касающиеся года исследования, дизайна исследования и периода исследования, одно- и многоцентрового исследования, общего числа участников, числа участников в каждой группе и числа событий в каждой группе. Поскольку результат не был представлен в каждой группе, сумма событий в исследованиях использовалась для расчета отношения шансов (OR) и 95% доверительного интервала (CI).

3. Результаты

Всего было просмотрено 712 записей и оценено 19 полнотекстовых статей.15 исследований были исключены на основании критериев исключения. 4 исследования были признаны потенциально подходящими, и ни одно из них не было признано плохим (рис. 1).

В систематический обзор были включены в общей сложности 4 ретроспективных исследования из США, опубликованные в период с 1996 по 2006 год [31–34]. В 3 исследованиях были собраны данные из нескольких медицинских центров [32–34], а в 1 исследовании были получены данные из одной больницы [31]. В совокупности исследования выявили 7699 женщин с беременностью двойней и перенесшим кесарево сечение в анамнезе.Из них 2305 попыток VBAC и 5394 подверглись PRCD (Таблица 1).

Частота разрыва матки колебалась от 0% до 1.69% (таблица 2). Из 4 исследований 3 не выявили значительной разницы в частоте разрыва матки между группами [31–33], в то время как в самом крупном исследовании сообщалось о повышении частоты разрыва матки при попытках VBAC [34].

4. Обсуждение

Систематический обзор опубликованных исследований показал, что риск разрыва матки значительно выше у женщин с двойней беременностью, которые попытались сделать VBAC по сравнению с PRCD.Однако абсолютный риск разрыва матки низкий в обеих группах, о чем свидетельствует низкий процент разрыва матки (Таблица 2) и тот факт, что в 3 из 4 исследований включалась группа с 0 случаями разрыва матки [31–33] . Примечательно, что исследование с самой большой популяцией пациентов сообщило о случаях разрыва матки в обеих группах и продемонстрировало значительно больший риск разрыва матки в группе VBAC [34]. Между тем, в трех других исследованиях не было обнаружено существенной разницы между частотой разрыва матки между группами [31–33].Тем не менее, это исследование показывает, что выбор PRCD снижает, но не устраняет небольшой риск разрыва матки.

5. Заключение

В этом обзоре установлено, что женщины с беременностью двойней и ранее перенесшими кесарево сечение имеют более высокий риск разрыва матки при естественных родах по сравнению с другим кесаревым сечением. Эта информация должна быть предоставлена ​​во время пренатального консультирования, чтобы помочь в принятии клинических решений. Несмотря на это, клиницисты должны проявлять осторожность, чтобы не сформировать общее представление о высоком риске VBAC при беременности двойней.Клиницисты должны учитывать, что повышенный риск разрыва матки статистически, но не обязательно клинически значим. Клиницисты должны обсудить со своими пациентами возможность попытки VBAC, особенно если у пациентки отсутствуют дополнительные факторы риска, которые увеличивают скорость разрыва матки.

Поскольку данные для этого систематического обзора были получены в результате многоцентровых исследований, результаты могут быть обобщены для широкой популяции пациентов. Тем не менее, этому исследованию присущи некоторые ограничения.Во-первых, существует возможность систематической ошибки отбора, поскольку использовались ретроспективные исследования. Во-вторых, количество предыдущих кесарева сечения или вагинальных родов не учитывалось в этом исследовании, поэтому результаты не могут быть подтверждены для тех, у кого в анамнезе было несколько кесарева сечения или не было предыдущих вагинальных родов. Наконец, это исследование было сосредоточено на риске разрыва матки и не рассматривало другие неблагоприятные исходы для матери и плода, такие как кровотечение или инфекция, которые могут изменить соотношение риска и пользы в каждой ситуации.

В заключение, хотя относительный риск разрыва матки выше при попытках VBAC, абсолютный риск низок, поэтому VBAC можно считать безопасным и эффективным вариантом для многих женщин с близнецами. Необходимо использовать индивидуальный подход для рассмотрения других факторов риска, таких как материнский и гестационный возраст, которые могут повлиять на исход родов. Клиницисты должны также учитывать и обсуждать риски для матери и плода, помимо разрыва матки, при выборе наиболее безопасного метода родоразрешения для пациентки.Таким образом, вариант VBAC может быть безопасно предложен женщинам с беременностью двойней и перенесшим кесарево сечение в зависимости от их дополнительных факторов риска.

Доступность данных

Данные, использованные для подтверждения результатов этого исследования, включены в статью.

Раскрытие информации

Эта рукопись была представлена ​​в Dominican Scholar как часть образовательных требований для программы MSPAS и доступна по следующей ссылке: https://scholar.dominican.edu/cgi/viewcontent.cgi? article = 1009 & context = доктор-ассистент-исследования-студенческие-статьи.

Конфликт интересов

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Пилотный проект по уменьшению кесарева сечения, подвергшийся испытанию тяжелым рождением близнеца: выстрелы

Доктор Рут Левеск (справа) вручает Шону Макдугаллу своего новорожденного сына Брэди в больнице Саут-Шор в Уэймуте, штат Массачусетс.Рождение второго близнеца, Брайса, было намного сложнее, чем у Брейди. По словам акушеров, хорошее общение между медицинской бригадой и родителями имело решающее значение для безопасного предотвращения кесарева сечения.

Джесси Коста / WBUR

скрыть подпись

переключить подпись

Джесси Коста / WBUR

Доктор.Рут Левеск (справа) вручает Шону Макдугаллу его новорожденного сына Брэди в больнице Саут-Шор в Уэймуте, штат Массачусетс. Рождение второго близнеца, Брайса, было намного сложнее, чем рождение Брейди. По словам акушеров, хорошее общение между медицинской бригадой и родителями имело решающее значение для безопасного предотвращения кесарева сечения.

Джесси Коста / WBUR

Крошечная кисть и предплечье выскользнули слишком рано. Младенцы не рождаются плечом в первую очередь. Доктор Терри Марино, акушер из Бостона, специализирующийся на родах с повышенным риском, спрятал его обратно в мать мальчика.

«Он пытался пожать мне руку, и я подумал:« У меня этого нет — положи свою руку сюда »», — скажет позже Марино, после всех 5 фунтов 1 унция ребенка, плачущего под лампа обогрева.

Это история о том, как ребенок, Брайс МакДугалл, однажды прошлым летом проверил все усилия более чем дюжины медицинских работников в больнице Южного берега в Уэймуте, штат Массачусетс.

Рождение Брайса также стало испытанием нового метода сокращения кесарева сечения, разработанного в Dr.Ariadne Labs Атула Гаванде, «совместный центр инноваций в системах здравоохранения» при Бригаме и женской больнице и Гарвардском университете T.H. Школа общественного здравоохранения Чана в Бостоне.

История начинается перед рождением Брайса, в последний день августа около 9:30 утра.

Мелиса Макдугалл только что зарегистрировалась в Саут-Шор после обычного УЗИ. Она на 36-й неделе беременности, беременна мальчиками-близнецами. Врачи предупредили Мелису, что ее плацента долго не продержится.Она приподнялась в постели, светлые волосы собраны в аккуратный пучок, макияж еще свежий, и заказывает бутерброд, когда приходит ее постоянный акушер.

«Как дела?» — спрашивает доктор Рут Левеск, входя в комнату и хлопая в ладоши. «У тебя сегодня будут дети! Ты взволнован?»

Первый из близнецов — Брейди — опущен головой и готов к нормальным вагинальным родам. Но его брат, Брайс, расположен горизонтально в верхней части матки Мелисы.

Это одна из причин, по которой Мелисе следует сделать кесарево сечение.Младенцы боком не выходят. И есть еще одна причина, по которой большинство врачей никогда бы не рассмотрели вагинальные роды в случае Мелисы, говорит Левеск. Четыре года назад она родила сестру близнецов путем кесарева сечения.

«У Мелисы шрам на матке, — объясняет Левеск, — поэтому существует риск разрыва матки — очень редко, но всегда есть вероятность».

И эта вероятность может быть больше для Мелисы , потому что ей 37 лет и у нее близнецы. Но Макдугаллы надеются на вагинальные роды для обоих мальчиков.

«Я просто чувствую, что так лучше для детей — лучше для младенцев», — говорит Мелиса.

Как появился проект «Командное рождение»

Многим мамам также лучше избегать кесарева сечения. При кесаревом сечении период выздоровления более длительный, повышается риск инфицирования и существует связь с травмами и смертью. И большинство из них не являются необходимыми с медицинской точки зрения, — говорит д-р Нил Шах, руководящий Инициативой принятия решений в Ariadne Labs.

Низкотехнологичная, но очень коммуникативная доска в родильном зале обеспечивала осведомленность всех членов бригады о процедурах и предпочтениях во время родов.

Джесси Коста / WBUR

скрыть подпись

переключить подпись

Джесси Коста / WBUR

Низкотехнологичная, но очень коммуникативная доска в родильном зале обеспечивала осведомленность всех членов бригады о процедурах и предпочтениях во время родов.

Джесси Коста / WBUR

«Мы вполне уверены, что, если посмотреть на всю страну, можно избежать множественности — если не большинства — кесарева сечения», — говорит Шах.

Эти предотвратимые кесарево сечение являются основной темой проекта «Командные роды», разработанного Шахом при участии примерно 50 врачей, медсестер, акушерок, доул, специалистов общественного здравоохранения и защитников прав потребителей, которые сосредоточены на родах. Больница Южного берега — одна из пилотных площадок проекта.

Описывая сотрудничество, Шах начинает с признания: Роды — это сложно. У вас есть два пациента — мать и ребенок — и специальная, часто меняющаяся команда, в которую входят как минимум мама, медсестра и врач.

«Итак, у вас есть три человека, которые должны объединиться и стать очень эффективной командой за очень короткий период времени, в один из самых важных моментов в жизни человека», — говорит Шах.

И эта команда должна проявить себя наилучшим образом во время непредсказуемого события: труда.

Шах говорит, что врачи и медсестры обычно соглашаются в трех вещах: когда мама находится в активном периоде родов; когда мама обязательно может попробовать роды через естественные родовые пути; и когда ей необходимо кесарево сечение.

«А еще есть огромная серая зона», — говорит Шах. «На самом деле, все в проекте Team Birth Project — это решение для серых».

Во избежание ненужных кесаревых сечений, когда неясно, что делать, эта больница вместе с проектом Ариадна изменила способ работы и родоразрешения от начала до конца.

Во-первых, женщины не принимаются до начала активных родов. Во-вторых, предпочтения мамы — например, хочет ли она эпидуральную анестезию или нет и хочет ли она иметь «кожный контакт» с ребенком сразу после рождения — помогают руководить членами бригады родов. Члены группы наносят план родов, включая предпочтения мамы и рекомендации медицинской бригады, на доске, как та, что находится в комнате Мелисы.

В связи с рождением Брайса и Брэди Макдугалл белая стираемая доска для планирования получила широкое применение.

В разделе «команда» доктор Левеск и медсестра Пэтти Ньюбитт пишут свои имена. Мелиса и Шон Макдугалл также указаны как равноправные партнеры. Имена других членов семьи или медсестер могут добавляться и стираться по мере развития родов. Идея Шаха состоит в том, что эта команда будет регулярно «собираться в кучу» на протяжении родов, чтобы обсудить развивающийся план родов.

Сам план родов на доске разделен на три отдельных элемента: материнский (мама), плод (ребенок) и прогресс (с точки зрения того, как протекают роды).Мама с высоким кровяным давлением может нуждаться в особом внимании — и это будет отмечено на доске — но у нее все еще могут быть нормальные роды и роды через естественные родовые пути.

Хорошее общение — ключ к успеху

Д-р Ким Девер, заведующий отделением акушер-гинеколог в Южном берегу, выделяет на доске раздел под названием «Следующая оценка».

Эта категория включена в доску, говорит Девер, «потому что одна из вещей, которые я часто слышал от пациентов, — это то, что они не знали, что будет дальше.Теперь они знают ».

Спросить маму — и пару — об их предпочтениях в отношении родов тоже очень важно, — говорит Левеск.

« Это заставляет нас остановиться и подумать обо всем вместе с пациентом », — объясняет она. «Это заставляет нас вербализовать наш мыслительный процесс, что, на мой взгляд, хорошо».

Чтобы родить этого ребенка, Брайс Макдугалл, потребовалась большая команда — включая родителей — в больнице Южного берега.

Джесси Коста / WBUR

скрыть подпись

переключить подпись

Джесси Коста / WBUR

Потребовалась большая команда — включая родителей — в больнице Южного берега, чтобы родить этого ребенка, Брайс Макдугалл.

Джесси Коста / WBUR

Шон Макдугалл идет через комнату, чтобы рассмотреть доску поближе.

«Честно говоря, это похоже на здравый смысл», — говорит он. «Я всегда думал, что у медсестер есть что-то подобное, но иметь это там, где мама и папа могут это увидеть — я думаю, это довольно круто».

С планом Мелисы МакДугалл все устраиваются и ждут. Примерно через четыре часа Мелиса еще не чувствует схваток.Левеск разбивает мешочек с водой вокруг Брэди.

«Выглядит красиво и четко», — сообщает Левеск. «Эй, дружище, давай пообщайся с нами», — говорит она малышу, щекоча его по голове.

«Итак, у вас будет утечка жидкости до тех пор, пока вы не истечете младенцы», — объясняет доктор Мелисе. «Каждый раз, когда вы начинаете чувствовать себя некомфортно, мы сделаем вам эпидуральную анестезию».

Левеск переходит к доске и добавляет обновления: Мелиса раскрыта на 4 сантиметра; воды ее разошлись в 13:26; следующее обследование будет после эпидуральной анестезии.

Медицинская бригада заранее настояла на том, чтобы Мелиса согласилась на онемение ниже пояса, если она хочет родить Брайса — второго близнеца — вагинально. Мелисса согласилась. Акушерам может потребоваться повернуть ребенка в ее матке, найти ногу и вытащить Брайса, что вызовет боль, которую большинство женщин не перенесет.

Один из тех врачей — Марино — заглядывает в комнату и машет рукой.

«Просто пришел поздороваться», — говорит Марино, у которого больше опыта в родах, чем у большинства акушеров, таких как Брайс.Наряду с Левеск, Марино регулярно навещает Мелису в офисах.

Шон Макдугалл спрашивает врачей, смогут ли они сфотографироваться с его женой.

«Можем ли мы корчить рожи?» — спрашивает Левеск.

«Я хочу, чтобы ты это сделал», — говорит Шон. «Вы, ребята, похожи на ее любимых людей на планете».

С течением времени меняется смена, и к команде Макдугалл присоединяется медсестра Барбара Фатеми. Она регулярно проверяет уровень боли у Мелисы, чтобы определить, когда она готова к эпидуральной анестезии.

Мелиса говорит, что плохо себя чувствует, но добавляет, что она хорошо переносит боль. Шон говорит Фатеми, что видит напряжение на лице своей жены. Фатеми действует в соответствии с оценкой Шона и вызывает анестезиолога для подготовки эпидуральной анестезии, что, по словам Шона, позже укрепляет его чувство, что они — команда.

Левеск скоро прибудет на обещанную «следующую оценку». Теперь Мелиса расширена на 10 сантиметров и готова к родам, но ей нужно продержаться, пока медсестры не доставят ее в операционную.

Левеск по-прежнему будет пытаться родить обоих младенцев естественным путем, объясняет она, но в операционной Мелиса окажется в нужном месте, если Брайс не изменит свое положение внутри матки, и врачу нужно сделать это в последний момент. кесарево.

«Увидимся через несколько минут. Без меня нельзя толкаться, хорошо?» — говорит Левеск через плечо, направляясь в операционную на подготовку.

«Я попробую», — слабо отвечает Мелиса. Через минуту медсестры катят ее по коридору вслед за Левеск.

Почти пять лет назад две женщины, которых привезли в операционные этой больницы во время родов, умерли после кесарева сечения. Хотя государственные следователи не обнаружили доказательств некачественного ухода, Девер говорит, что больница все тщательно проверила.

«Когда у вас происходит что-то подобное, это ускоряет ваши усилия», — говорит она. «Экспоненциально.»

Теперь, по словам Девер, она видит возможность посредством проекта «Командное рождение» смоделировать изменения, которые могут помочь женщинам повсюду.

«Я бы хотела, чтобы женщины повсюду могли прийти и родить благополучно и родить здорового ребенка», — говорит она. «Вот почему я это делаю».

«Они не дрогнули»

Девер вот-вот увидит, как маленькая Брайс Макдугалл довела свое пилотное исследование проекта «Командное рождение» до новых пределов. Однако сначала Мелиса должна доставить брата Брайса, Брейди. Даже его рождение, которое, как ожидалось, должно было пройти легче, оказалось более трудным, чем предполагалось.

Согнутая почти пополам, лицо ее покраснело, как свекла, Мелиса напряглась для пяти толчков.Ее вырвало, затем снова начались схватки. И вдруг вот он.

«О боже мой, Брэди, о Брейди», — вопит Шон. Он следует за медсестрой, которая подносит сына к грелке.

Марино занимает место Шона рядом с Левеск, который залез внутрь Мелисы, чтобы получить следующего близнеца. Миссия Левеска — схватить Брайса за ноги и увести его. Но все похоже на пальцы рук, а не на руках.

« Это рука», — бормочет она. «Это тоже рука».

Марино проводит ультразвуком по животу Мелисы, надеясь, что сканирование покажет ступню.Но ноги Брайса вне поля зрения и вне досягаемости.

У Марино больше опыта, чем у большинства акушеров, с поперечно расположенными младенцами, и эта процедура известна как извлечение тазового предлежания; она просит попробовать. Она проникает в матку Мелисы, в то время как Левеск движется к правой стороне Мелисы и использует ее предплечье, чтобы сдвинуть Брайса и толкнуть его вниз. Девер, заведующий отделением акушерства, вошел в комнату и взял УЗИ. По крайней мере, шесть докторов и медсестер окружают Мелису с напряженным лицом. Шон хмурится.

«Детка, ты в порядке?» он спрашивает.

Мелиса кивает. Пульс Брайса стабильный. Но ноги по-прежнему нет. Одна маленькая рука выскальзывает, и Марино толкает ее обратно.

— Откройте стол, — напряженным голосом говорит Марино.

Она открыта и готова, говорят ее коллеги, имея в виду набор стерильных хирургических инструментов, которые вскоре могут понадобиться Марино для начала кесарева сечения.

В течение 36 секунд эта комната, в которой находится более десятка взрослых, становится странно тихой.Все смотрят, как Марино поворачивает руку из стороны в сторону, решив найти ноги Брайсу. Левеск тяжело прижимается к животу Мелисы. Шон закусывает губу. Затем Марино что-то дергает — и ее окровавленная рука в перчатке появляется, сжимая младенца Брайса за его две маленькие ножки.

«О, детка, вот он, вот он — Ву!» визжит Шон.

Шона снова переполняют эмоции. Мелисе удается измученно хихикать. Малышка Брайс заставляет всех ждать еще несколько секунд, а затем воет.

Левеск начинает зашивать Мелисе слезу, и Марино подходит, чтобы поздравить новую маму.

«Он дрался с тобой, а?» — говорит Мелиса и смеется.

За пределами операционной Левеск и Марино вздохнули с облегчением и воодушевлением. Оба согласны с тем, что большинство врачей поставили бы Брайса путем кесарева сечения. Но на Южном берегу Макдугаллы нашли больницу, которая поставила перед собой задачу делать меньше кесарева сечения, и врача, имеющего опыт в таких необычных родах, — того, кто знал и уважал предпочтения родителей.

«Они специально хотели, чтобы оба ребенка родились естественным путем», — говорит Марино, и это было у нее на уме в трудные моменты.

Медсестра вместе с Мелисой и Брэди проверяет, как идет кормление грудью. Мелиса говорит, что рада, что смогла родить обоих детей естественным путем. «Я не хотела иметь естественных родов и кесарева сечения», — говорит она. «Это было бы жестоким выздоровлением».

Джесси Коста / WBUR

скрыть подпись

переключить подпись

Джесси Коста / WBUR

Медсестра проверяет прогресс грудного вскармливания вместе с Мелисой и Брэди.Мелиса говорит, что рада, что смогла родить обоих детей естественным путем. «Я не хотела иметь естественных родов и кесарева сечения», — говорит она. «Это было бы жестоким выздоровлением».

Джесси Коста / WBUR

С Брайс все в порядке, говорит Марино, поэтому решающим фактором для нее было то, что Шон и Мелиса не запаниковали.

«Они не вздрогнули — они сказали:« Продолжайте », — вспоминает Марино. «Иногда пациент говорит« стоп », и тогда вам нужно остановиться.«

Отец младенцев говорит, что он был близок к тому, чтобы попросить об этом в самую последнюю минуту перед рождением Брайса.

« Эта часть руки — это было довольно агрессивно », — говорит Шон.

Но в тот момент, он добавляет, ощущение, что он и Мелиса были частью команды, имело значение.

«Это сделало нас более комфортными», — говорит Шон, и этот комфорт превратился в доверие. «Мы доверяли решениям, которые они принимали».

Мелиса говорит, что благодарна за роды через естественные родовые пути.

«Я не хотела рожать естественным путем. и — кесарево сечение», — говорит она. «Это было бы жестоким выздоровлением».

Вместо этого, через 30 минут после того, как Марино вытащил из нее Брайса, Мелиса ухаживает за Брейди и разговаривает с членами семьи через FaceTime.

Следующая оценка проекта «Командное рождение»

Южный берег начал использовать подход «Командное рождение» в апреле. Три другие больницы также являются пилотными объектами: Saint Francis в Талсе, штат Оклахома; EvergreenHealth в Киркленде, штат Вашингтон.; и Overlake в Редмонде, штат Вашингтон. Испытательный период длится два года. За первые четыре месяца в Южном берегу частота первичных кесарева сечения с низким риском снизилась с 31 до 27 процентов — примерно на четыре меньше кесарева сечения каждый месяц.

Эксперты, которые участвовали в разработке проекта «Командные роды», очень хотят увидеть, смогут ли другие больницы снизить уровень кесарева сечения и сдержать его.

«Как только вы пройдете мимо первых последователей, как вы продемонстрируете преимущества для других, которые не хотят меняться?» — спрашивает Джин Деклерк, профессор общественных наук в Школе общественного здравоохранения Бостонского университета.

Declercq отмечает, что несколько страховых компаний начинают настаивать на этом вопросе, отказываясь включать в свои сети больницы с высокими показателями кесарева сечения или других ненужных, если не вредных, услуг.

Declercq говорит, что акцент проекта на коммуникации в родильном зале имеет смысл, потому что многие врачи решают, когда делать кесарево сечение, исходя из клинической привычки или культуры своей больницы.

«Если вы можете повлиять на процесс принятия решений, вы, возможно, сможете изменить культуру, которая может привести к ненужному кесареву сечению», — говорит Деклерк.

Федеральное правительство установило целевой показатель для больниц: не более 23,9 процента рожениц с низким уровнем риска должны рожать с помощью кесарева сечения. В среднем по США в 2016 году было 25,7 процента.

Цель была поставлена, потому что исследования показали, что если первые роды женщины представляют собой кесарево сечение, то ее последующие роды, скорее всего, тоже будут кесаревыми, что повышает риск для нее (и ее ребенка) осложнений и даже смерть.