Что сильнее транквилизаторы или антидепрессанты: Антидепрессанты или транквилизаторы: что лучше и в чем разница

Психотропные средства: нейролептики и транквилизаторы

Следующая большая группа – психотропные средства: нейролептики и транквилизаторы. Обратите внимание, стандартные антиэметики, входящие практически во все комбинации: метоклопрамид (церукал, реглан), домперидон (мотилиум) и диметпрамид, являются нейролептиками. Противорвотный эффект нейролептиков обусловлен избирательным угнетением хеморецепторных триггерных зон продолговатого мозга [6-9,12,28]. Нейролептики не обладают выраженным снотворным действием, но могут вызвать дремоту, способствуют наступлению сна и потенцируют действие снотворных. Угнетение моторной функции может вызвать нейролептический синдром (экстрапирамидные расстройства) за счет блокады дофаминовых рецепторов подкорковых образований головного мозга: черной субстанции, полосатого тела и других.

Производные фенотиазина (аминазин, тиэтилперазин, пропазин) блокируют М-холинорецепторы как холинергические, Н-1 как антигистаминные, дофаминовые как производные бутирофенона (дроперидол, галоперидол). В ЦНС существует, как считают, 5 основных дофаминергических путей, воздействие на которые блокаторов дофаминовых рецепторов и приводит к неприятным последствиям [37]. Первый путь – мезолимбическо-мезокортикальный – связан с поведенческими реакциями. Второй путь – нигростриатный – обуславливает координацию движений. Третий – тубероинфундибулярный – отвечает за секрецию пролактина. Четвертый – медулло-перивентрикулярный – контролирует пищевое поведение; не исключено, что именно этот путь и обуславливает проведение части импульсов от рвотного центра. И последний, пятый – инцертогипоталамический, роль его пока неизвестна.

Наиболее выражен противорвотный эффект у тиэтилперазина (торекан), при этом он не обладает выраженной седативной активностью [3]. Механизм его действия обусловлен суммацией непосредственного действия на триггерную зону продолговатого мозга и успокаивающего действия на рвотный центр, тогда как другие производные фенотиазина воздействуют только на хеморецепторную зону. Несомненно и преимущество в наличии альтернативных форм – суппозиториев. При ректальном пути, за счет особенностей кровоснабжения и венозного оттока, минуя нижнюю полую вену, часть препарата при первичном прохождении, до попадания в общий кровоток, минует печень и, следовательно, не подвергается воздействию печеночных ферментов.

Аминазин из-за выраженных токсических реакций редко используется в терапии рвоты. Препарат может быть весьма полезен при сочетании рвоты с выраженной психомоторной активностью. Отмечено, что чем более выражена психогенная реакция, тем меньше осложнений отмечается при лечении аминазином [37]. Противопоказан он больным с тромбозами, так как парентеральное введение вызывает резкое снижение АД на длительное время. Целесообразно использование аминазина при рвоте IV степени тяжести в стационарных условиях в качестве компонента модифицированной литической смеси, исключив промедол, возбуждающий рвотный центр. Первоначально литические смеси как подготовка к наркозу использовались в анестезиологии. Пропись следующая: аминазин 2,5% 2 мл + пипольфен 2,5% 2 мл или аминазин 2,5% 2 мл + димедрол 1% 2 мл [3].

Пропазин отличается от аминазина только меньшим седативным эффектом [5,7].

Мещерякова Н.Г.

УСПОКАИВАЮЩЕЕ «ОРУЖИЕ» | Наука и жизнь

Медицинская наука второй половины ХХ века дала врачам в руки действенное оружие, с помощью которого они смогли бороться как с обычными неврозами, так и с тяжелыми психическими расстройствами. Речь идет о группе лекарственных препаратов, когда-то объединенных под общим названием «депримирующие средства».

Гравюра известного английского художника Уильяма Хоггарда

Шкала потребления транквилизаторов — бензодиазепинов

Французский хирург Анри Мари Лабори

‹

›

Интерес людей к лекарствам, способным в трудную минуту снять нервное напряжение, наладить сон, улучшить настроение, вполне понятен. В современных реестрах их называют нейротропными средствами. К таковым относятся транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропы, нейролептики, противоэпи лептические средства, снотворные, анальгетики, анестетики и наркозные средства. Но в этой статье речь пойдет только о нейротропных лекарствах, успокаивающим образом действующих на нервную систему, а именно — о транквилизаторах и нейролептиках.

Ранее их называли депримирующими средствами: от латинского слова «deprimo» — подавлять, усмирять, придавливать. Сейчас этот термин употребляется редко, хотя именно он охватывает все лекарства, так или иначе угнетающие психическую деятельность: от самых слабых, вроде валерианы, до наиболее сильных — антипсихотических. Другое название успокаивающих средств, появившееся в 1957 году, — «транквилизаторы» произошло от латинского слова «tranquillare» — успокаивать. Сам термин родился в лечебном заведении для психических больных — знаменитом лондонском «Бедламе», где буйных привязывали к специальному креслу, которое и называлось «транквилизатор». Первоначально под лекарствами-транквилизаторами понимали препараты как снимающие легкое беспокойство, так и прекращающие безудержное буйство.

Шли годы, и классификация успокаивающих средств постепенно менялась. Старые понятия теряли устоявшиеся значения, появлялись новые термины. Сначала медики говорили о малых и больших транквилизаторах. Малые транквилизаторы применяли не при тяжелых расстройствах психики (психозах), а при функциональных расстройствах нервной системы (неврозах) или просто при неврозоподобных состояниях. Сейчас термин «транквилизаторы» сохранился только за этой группой препаратов. Более того, к ним стали относить еще и так называемые седативные средства (лат. sedatiо — успокоение), снижающие общую возбудимость. А термин «большие транквилизаторы» исчез совсем, его заменили понятием «нейролептики».

По современной классификации все существующие лекарства делят на 16 групп. Средства, воздействующие на нервную систему (нейротропные), относятся к группе № 9 (9.1-9.16). Под № 9.1 в ней «свалены в кучу» анксиолитики, седативные и снотворные препараты, нейролептики.

Попробуем в этой «куче» разобраться. Начнем с самых «древних», самых слабых, а потому и самых распространенных транквилизаторов — седативных средств. Они оказывают общее успокаивающее действие. К транквилизаторам их причислили совсем недавно. Некоторые из них в больших дозах обладают снотворным эффектом. К седативным относятся валериана, пассифлора, пустырник, пион, листья хмеля, зверобой. Их широко применяют при неврозоподобных состояниях, а иногда и при неврозах. В аптеках продается множество седативных смесей (корвалол, валосердин, валокордин), более эффективных, чем просто травяные экстракты, потому что в них добавлено небольшое количество сильных нейротропных или снотворных средств. Седативные смеси иногда называют сердечными средствами, хотя правильно считать их успокаивающими.

С начала XIX века в качестве седативных средств использовали препараты брома (бромиды натрия и калия), способствующие развитию процессов торможения в коре головного мозга. Бромиды считались незаменимым средством при неврозах. Однако соединения брома накаплива ются в организме, вызывая симптомы отравления, и по этой причине они сейчас употребляются редко. Зато давно и хорошо известные снотворные, например фенобарбитал, барбитал-натрий и многие противогистаминные средства (супрастин, пипольфен, тавегил, доксиламин и др.), как и димедрол, в малых дозах продолжают применять в качестве седативных средств. Седативное действие оказывают некоторые производные гамма-аминомасляной кислоты, например фенибут. В качестве легкого успокаивающего средства часто используют другую аминокислоту — глицин. Фенибут и глицин оказывают умеренное успокаивающее, противострессорное действие, снимают эмоциональное напряжение, повышают работоспособность, улучшают сон. Но, несмотря на кажущуюся безобидность седативных препаратов, перед началом приема необходимо посоветоваться с лечащим врачом.

Другие, более сильные транквилизаторы относятся к группе анксиолитиков (лат. anxietas — страх; греч. litikos — ослабляющий) или лекарств, подавляющих тревогу — психически болезненное состояние ожидания беды. Тревога может возникнуть на короткий срок в связи с конкретными обстоятельствами, но может стать и беспричинной, хронической. Она бывает ажитированной (лат. аgitato — движение, волнение), то есть сопровождающейся эмоциональными вспышками, возбуждением, или депрессивной, с чувством подавленности. В отличие от седативных средств, анксиолитики применяют не при колебаниях настроения, а при настоящих неврозах. В аптеках они продаются только по рецепту, выписанному врачом-специалистом. Первый «переходный» (от седативных к анксиолитикам) препарат мепротан (мепробамат), который применяется как при неврозах, так и при неврозоподобных состояниях, был синтезирован в 1952 году. Он расслабляет мышцы (является миорелаксантом) и снимает чувство напряжения. Анксиолитики похожи друг на друга по действию, но отличаются по силе. Самые эффективные из них — феназепам и сибазон, а самые слабые — мазепам и триоксазин (их называют дневными транквилизаторами).

С помощью анксиолитиков лечат неврозы — обратимые психические расстройства, обусловленные психотравмами. Больной неврозом осознает свое состояние, хотя восприятие реального мира у него не нарушено. Иными словами, больной неврозом — это практически здоровый человек, выбитый из колеи. При психозе же происходит болезненное расстройство психики, нарушающее адекватное восприятие мира. Когда я был студентом, один профессор любил шутить: «Невроз — это состояние, при котором больной знает, что 2 ґ ґ 2 = 4, но это его страшно раздражает. А больной психозом уверен, что 2 х 2 = 5, и при этом абсолютно спокоен».

Невроз может протекать по-разному: существует невроз навязчивых состояний, в том числе страхов — психастения; астенический невроз — ослабление умственной работоспособности и воли; истерический — крайняя несдержанность, стремление привлечь к себе внимание любыми способами, легкий переход от горьких слез к безудержному смеху. Главное, что неврозы еще не относятся к области психиатрии. И лекарства от неврозов соответственно не самые сильные.

Все анксиолитики первого поколения прежде всего улучшают сон, ослабляют тревогу и раздражительность, снимают повышенную утомляемость и в меньшей степени плохое настроение и навязчивые состояния. Каждый препарат имеет свои оттенки и особенности действия, поэтому его подбирают индивидуально. Бесконтрольный прием транквилизаторов может привести к серьезным, необратимым для психики последствиям. Самолечение неврозов недопустимо. Трудность в том, что один и тот же анксиолитик у одних больных снимает напряжение, у других — страх, а у третьих — тревогу. Подбор препарата — это своего рода врачебное искусство. Эффективность анксиолитиков значительно повышается при сочетании лекарственной терапии с аутогенной тренировкой

На истории создания нейролептиков — лекарств, снимающих тяжелые психические расстройства, хотелось бы остановиться подробнее. После окончания Второй мировой войны Франция начала бесплодную борьбу по усмирению Вьетнама. Вьетнамцы вовсю использовали противопехотные мины, раны от которых очень часто вызывали травматический шок. К этому времени медикам уже было известно, что одной из причин травматического шока является выделение из клеток гистамина. В небольших количествах гистамин необходим для регуляции кровообращения в капиллярах и активации определенных отделов головного мозга. Действие гистамина не раз испытывал на себе каждый из нас. Именно из-за него на месте комариного укуса расширяются сосуды, появляется зуд и образуется волдырь. Но если гистамина высвобождается слишком много, тогда — беда. Сосуды расширяются, артериальное давление падает, мозг сначала возбуждается, а затем тормозится — наступают коллапс и кома.

В 1940-е годы прошлого века многие фармацевтические фирмы занялись поиском лекарств, которые блокировали бы действие гистамина. Среди них была и французская фармацевтическая фирма «Special», исследовавшая антигистаминную активность производных фенотиазина. Неожиданно обнаружилось, что антигистаминный препарат этого класса соединений — прометазин помимо собственно антигистаминного эффекта способен оказывать на больных успокаивающее действие, вызывать заторможенность и даже сонливость. Это действие прометазина сначала считали побочным, пока в 1950 году французский военный врач Анри Мари Лабори не указал на возможность использования тормозящего эффекта препарата в анестезиологии. С помощью прометазина и других производных фенотиазина врачам удавалось подавить гормональную реакцию нейроэндокринных желез на операционную травму. В ряде случаев обезболивающий эффект препаратов был настолько силен, что больным после операции не требовался морфин. Однако по-настоящему высокоэффективного тормозящего средства получить не удалось.

В конце 1950 года на основе 2-хлорфенотиазина было синтезировано новое соединение, ставшее известным под шифром 4560, — R.P. Позднее его назвали хлорпромазином, затем ларгактилом (впоследствии появилось не менее 30 разных фирменных наименований). Это вещество сразу же было передано для изучения в лабораторию известного французского фармаколога Ф. Курвуазье. Клиническое изучение хлорпромазина началось в мае 1951 года, когда А. Лабори впервые применил его при подготовке больных к операции. После внутривенного введения 50-100 мг препарата при выраженном обезболивающем и тормозящем действии у больных не нарушались ни сознание, ни психика, отмечалась лишь сонливость. Наибольшее впечатление на исследователя произвело то, что хлорпромазин блокировал условные рефлексы. Энтузиазм Лабори во многом способствовал быстрому «продвижению» хлорпромазина из анестезиологии и хирургии в другие области медицины, в частности в психиатрию. Первыми, кого Лабори удалось убедить попробовать хлорпромазин в клинике, были его коллеги, военные психиатры из парижского госпиталя Val de Grace.

19 января 1952 года стало днем рождения психофармакологической эры. В этот день хлорпромазин получил первый больной, страдавший тяжелым расстройством психики. Ему не помогали ни длительная госпитализация, ни шоковая терапия. Через 20 дней после начала лечения хлорпромазином он вышел из больницы практически здоровым. Сообщение об этом случае было сделано 25 февраля того же года на заседании парижского медико-психологического общества. Спустя месяц медики в больнице Святой Анны в Париже начали изучать возможности применения хлорпромазина в клинике.

В 1952 году хлорпромазин стремительно распространился по психиатрическим клиникам Европы. Этот препарат способствовал улучшению обстановки в психиатрических больницах: исчезли буйные больные, а с ними ушли в прошлое физические средства усмирения. Расширились возможности терапии психически больных, снизилось число госпитализированных, улучшилась и расширилась внебольничная помощь, уменьшились сроки лечения, возросло число людей, вернувшихся в общество и к трудовой деятельности. Начиная с 1953 года хлорпромазин разошелся по клиникам всего мира. В 1955 году его синтезировали в Советском Союзе. Препарат, получивший название аминазин, стали широко и успешно применять в психиатрии и других областях отечественной медицины. И до сих пор производные фенотиазина наряду с препаратами другого класса — бутирофенонами остаются главным оружием в борьбе против психических расстройств.

В октябре 1955 года в Париже состоялся первый Международный конгресс по применению аминазина и сходных с ним веществ в терапии психических заболеваний. На нем были подведены итоги и намечены главные пути дальнейшего развития лекарственных методов в психиатрии. Именно на конгрессе впервые прозвучал термин «нейролептики», буквально означающий «воспринимаемые нервной системой».

*

Сегодня в руках врачей имеется множество депримирующих средств, с помощью которых они могут как облегчать состояние слишком возбудимых здоровых людей, так и возвращать к активной социальной жизни тяжело больных.

Иллюстрация «Гравюра известного английского художника Уильяма Хоггарда»

На гравюре известного английского художника Уильяма Хоггарда (1735) изображена прогулка любопытствующих леди по «Бедламу» — знаменитому лондонскому сумасшедшему дому. Именно здесь родился термин «транквилизатор». Правда, в те далекие годы это слово обозначало не лекарственный препарат, а стул, к которому привязывали особенно буйных обитателей «Бедлама».

Иллюстрация «Шкала потребления транквилизаторов — бензодиазепинов»

Потребление наиболее популярных транквилизаторов — бензодиазепинов (количество дневных доз в расчете на 1000 жителей за один день). Во всем мире растет число людей, постоянно принимающих транквилизаторы. Особенно угрожающее положение сложилось в европейских странах: на их долю приходится почти половина всех «транквилизатор-зависимых» больных. Человечество расплачивается за блага цивилизации различными невротическими расстройствами. Увлекаются транквилизаторами и наши соотечественники. Между тем регулярный прием анксиолитиков далеко не безвреден. Помимо болезней желудочно-кишечного тракта и нарушений обмена веществ больным грозит старческое слабоумие, для них характерны отклонения в поведении, и, кроме того, прием транквилизаторов родителями зачастую пагубно отражается на здоровье будущего младенца.

Иллюстрация «Французский хирург Анри Мари Лабори»

Французский хирург Анри Мари Лабори в начале 50-х годов прошлого века впервые ввел в психиатрическую практику препарат хлорпромазин, известный в нашей стране под названием «аминазин». С появлением этого лекарства физические средства усмирения буйных больных в психиатрических клиниках ушли в прошлое.

Медикаментозное воздействие | Аутизм ФРЦ

Медикаментозное воздействие проводится с учетом не только характера болезненных проявлений, но и работоспособности ребенка. Подбор доз всегда затрудняется из-за высокой чувствительности детей к нейролептикам, а также малой градации в дозах, вызывающих необходимый терапевтический и нежелательный сомнолентный, тормозящий эффект. У детей при приеме нейролептиков легко возникают побочные явления в виде акатизии (беспокойство, непоседливость, потребность в измнении позы), саливации, гиперкинезов. Если в периоде обострения отдается предпочтение нейролептикам, антидепрессантам, транквилизаторам, иминостильбенам, вальпроатам, сосудистым средствам, диуретикам, то в периоде ремиссии и устойчивого аутистического дефекта чаще назначаются ноотропы, аминокислоты, церебролизин,витамины и только в 30% случаев применяют в минимальных дозах нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы и другие упомянутые средства.

Фармакотерапия направлена на купирование позитивных и негативных психопатологических расстройств, определяющих состояние больного, ослабление психической напряженности, активацию ребенка.

1. Нейролептики (тизерцин, неулептил, сонапакс, галоперидол, терален, хлорпротиксен, эглонил, рисполепт и др.) применяются по показаниям, в небольших дозах, преимущественно в активном периоде течения болезни, когда это нужно для купирования обманов восприятия, возбуждения, тревоги, аффективных и других симптомов болезни. Для преодоления и коррекции когнитивных нарушений применяется стелазин, этаперазин. Лечение нейролетиками проводят с учетом состояния ребенка, гибко вводя их на небольшие сроки и отменяя лекарственные средства, как только в этом исчезает необходимость.

2. Широко используются антидепрессанты (азафен, пиразидол, амитриптилин, лудиамил и др.) для купирования аффективных расстройств.

3. Для профилактики и лечения фазных аффективных расстройств в терапию вводятся иминостильбены (карбамазепин и его аналоги – финлепсин, тегретол), вальпроаты(депакин, конвулекс).

4. Транквилизаторы (нозепам, тазепам, лоразепам, мезапам, реланиум, феназепам и др.) применяются редко, на короткие периоды, предпочтительно при нарушениях сна и для купирования состояний острой ажитации. В утренние часы эти средства желательно не давать в связи с выраженным их сомнолентным и миорелаксирующим эффектом. Осторожность в введении этих препаратов также связана с часто вызываемым ими обратным действием в раннем детском и дошкольном возрасте (возбуждением, моторным беспокойством).

5. В стабильных состояниях устойчивого аутистического дефекта, с минимальной выраженностью резидуальных позитивных расстройств, большое внимание уделяется лечению ноотропами (ноотропил, пантогам, пикамилон) и аминокислотами (когитум, глицин, глутаминовая кислота и др.). Особое внимание уделяется церебролизину. Препарат обладает разносторонним нейротропным эффектом: регуляторным действием на мозговой метаболизм, нейропротекторными свойствами и нейротрофической активностью. Олигопептиды церебролизина способны преодолевать гематоэнцефалический барьер и оказывать непосредственное воздействие на нейрональные структуры головного мозга в условиях периферического введения препарата. Церебролизин применяется для купирования, сглаживания задержек психического развития, а отсюда и некоторого смягчения аутистических расстройств.

6. Витамины, особенно группы В (В1, В6, В12, В15), С, Е, поливитамины (“Ундевит”, “Глутамевит”) испольуются во всех случаях заболевания.

7. Средства, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон-винпоцетин, стугерон-циннаризин), вводятся курсами.

8. Диуретические средства (фуросемид, диакарб, триампур, сульфат магнезии и др.) применяются при гипертензивном синдроме и острых состояниях возбуждения.                                                                                      

Письменная Н.В.

Использовалась следующая литература: Башина В.М. Аутизм в детстве. — Москва. — “Медицина”. — 1999г.; Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. — Москва. — “Медицина”. — 1995г.; Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Аутичный ребенок. Пути помощи. – Москва. — “Теревинф”. – 1997г.

8 популярных мифов об антидепрессантах

Даниил Давыдов

медицинский журналист

Профиль автора

В 2017 году от депрессии страдало 3,4% населения мира — то есть 264 миллиона человек.

При этом лекарства от этого заболевания окружены множеством мифов. Антидепрессанты обвиняют в неэффективности и тяжелых побочных эффектах, но часто проблема не в самих препаратах, а в том, что их неправильно используют.

Мы собрали 8 мифов про антидепрессанты и выяснили, насколько они близки к правде.

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.

Миф 1

Антидепрессанты почти никогда не помогают

Скорее всего, этот миф возник из-за того, что антидепрессанты работают не у всех пациентов — так что в их эффективности сомневаются даже некоторые врачи и ученые. Однако назвать антидепрессанты неэффективными нельзя, просто в применении этих лекарств есть важные нюансы.

Эти лекарства помогают людям, чьи проблемы связаны с дефицитом или избытком нейромедиаторов. Антидепрессанты уменьшают симптомы депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства, генерализованного тревожного расстройства, посттравматического стрессового расстройства и биполярного аффективного расстройства.

Есть доказательства эффективности антидепрессантов при хронической боли. Антидепрессанты увеличивают количество нейромедиаторов в спинном мозге — это уменьшает болевые сигналы.

Сомнений в том, что антидепрессанты работают, у большинства специалистов нет. Например, по оценкам британской Королевской психиатрической коллегии, 50—65% людей с депрессией, принимающих антидепрессанты, чувствуют себя лучше — по сравнению с 25—30% тех, кто принимает плацебо.

Однако бывают ситуации, когда польза от антидепрессантов сомнительна. Например, антидепрессанты подходят для лечения умеренной и тяжелой депрессии, но плохо помогают людям с легкой депрессией — им больше подойдет психотерапия.

А еще бывают ситуации, когда эти лекарства назначили по ошибке. Тогда антидепрессанты действительно не помогут.

Когда антидепрессанты не помогают

Сергей Дивисенко

врач-психотерапевт

Можно выделить три случая, когда с антидепрессантами чаще всего возникают проблемы.

Антидепрессант не помог, потому что врач назначил неправильную дозу. Минимальные дозы этих лекарств в половине случаев не помогают. Тогда грамотные врачи повышают дозы до рекомендованных в клинических руководствах, а неграмотные от них отказываются.

Иногда чтобы антидепрессанты помогли, их нужно аугментировать — то есть усиливать их действие — другими классами лекарств. Например, антипсихотиками второго поколения, или нормотимиками, то есть препаратами, стабилизирующими настроение. Если этого не сделать, человек, принимающий антидепрессанты, не почувствует облегчения.

Антидепрессант не помог, потому что врач ошибся в диагнозе и пытался лечить заболевание, при котором эти препараты не работают. Чтобы помочь человеку, нужно было либо использовать другие препараты, либо применять немедикаментозные методы лечения: например, психотерапию, транскраниальную стимуляцию или электросудорожную терапию.

Например, при биполярном расстройстве симптомы могут быть очень похожи на депрессию или тревожное расстройство. Но при биполярном расстройстве антидепрессанты помогают, только если их использовать вместе с другими лекарствами — нормотимиками. Сами по себе они либо подействуют ненадолго, либо не сработают, либо могут вызвать инверсию фазы — то есть человек переключится из депрессивной фазы в маниакальную.

Пациенту не помог конкретный антидепрессант, но мог бы помочь другой. Антидепрессанты различаются по принципу действия — по этому признаку их делят на классы. Бывает, что один антидепрессант не работает, но помогает другой из того же или другого класса. Если лечение не подействовало, нужно не прекращать медикаментозную терапию, а продолжать искать препарат, который поможет именно этому пациенту.

Миф 2

Антидепрессанты только снимают симптомы, но не устраняют причину расстройства

В большинстве случаев это не миф. Тем не менее в некоторых ситуациях антидепрессанты воздействуют именно на причину расстройства.

Депрессия — неоднородное заболевание. Эксперты выделяют разное количество подтипов депрессии — от 4 до 12. Но для наших целей депрессию можно условно разделить на два больших подтипа.

Американские критерии депрессивных расстройств — справочник для психиатров DSM-5PDF, 32 МБ

Какой бывает депрессия — международный учебник для врачей UpToDate

Депрессия, спровоцированная внешними причинами: психологическими травмами, внутренними конфликтами, неправильным образом мыслей или болезнью, не связанной с депрессией. Расстройства, которые можно отнести к этой группе, встречаются чаще.

Если эти причины воздействуют на человека достаточно долго и он не понимает, как с ними справиться, может развиться депрессия. В этой ситуации антидепрессанты выступают в качестве лекарств, которые облегчают симптомы болезни. Чтобы воздействовать на причину проблемы, нужна психотерапия.

Депрессия, спровоцированная внутренними причинами. Примерно у 7% людей с депрессией правильный образ мыслей, нет внутренних конфликтов и травм и нет тяжелых заболеваний. В этой ситуации причина депрессии — недостаток нейромедиаторов: серотонина, норадреналина и дофамина в синапсах нервных клеток головного мозга. У таких людей антидепрессант воздействует именно на причину болезни, то есть корректирует выработку серотонина в синапсах нейронов.

УЧЕБНИК

Как победить выгорание

Курс для тех, кто много работает и устает. Цена открыта — назначаете ее сами

Начать учиться

Миф 3

Как только станет лучше, от антидепрессанта можно отказаться

Это тоже не совсем миф — корректнее будет назвать его убеждением, которое справедливо только для некоторых, но не для всех пациентов с депрессией.

Как правило, продолжать прием антидепрессантов советуют в течение как минимум полугода после того, как наступила ремиссия. Если срок заболевания короткий, то есть человек болел около двух недель, то для наступления ремиссии обычно нужно принимать лекарства один-два месяца. Если срок заболевания долгий, от нескольких месяцев или лет, то для наступления ремиссии требуется больше времени. Сказать точно сколько не получится: у разных людей с депрессией время выздоровления различается.

У некоторых людей бывает рекуррентная, то есть повторяющаяся, депрессия. В этом случае срок, в течение которого нужно принимать лекарство, зависит от того, сколько приступов депрессии уже было в течение жизни. Если больше трех — антидепрессанты рекомендуется принимать несколько лет или пожизненно.

Миф 4

Антидепрессанты вызывают зависимость

Возможно, корни этого мифа — в том, что некоторым людям нужно пить лекарства от депрессии пожизненно. А еще в начале лечения части пациентов приходится повышать дозу. Но на самом деле антидепрессанты ни истинной физической, ни наркотической зависимости не вызывают.

Истинная физическая зависимость от препарата — ситуация, когда человек настолько привыкает к лекарству, что при его отмене у него резко усиливаются симптомы болезни. Зависимым от лекарства людям приходится повышать дозировку, иначе препарат перестает помогать.

Что такое истинная зависимость от лекарств — бюллетень Национального института по изучению злоупотреблений лекарствамиPDF, 7 МБ

Что такое наркотическая зависимость — бюллетень Американской психиатрической ассоциации

Наркотическая зависимость может включать в том числе и физическую зависимость от наркотика. Но у такой зависимости есть уникальная черта. Зависимость может развиться в том числе и у здорового человека, который употреблял наркотик не чтобы вылечиться, а чтобы получить удовольствие. Но когда он пытается отказаться от наркотика, у него все равно возникают физические страдания, которые называются синдромом отмены. В итоге человек вынужден искать новую дозу наркотического вещества.

Хотя человеку, который принимает антидепрессанты, чтобы вылечить депрессию, становится лучше, сами по себе эти препараты не вызывают ни удовольствия, ни привыкания. Принимать их в качестве наркотиков бесполезно.

Из всех лекарств, которые используют в психиатрии, истинную физическую зависимость могут вызывать только активизирующие психическую активность психостимуляторы и противотревожные, то есть транквилизаторы бензодиазепинового ряда. Антидепрессанты в этот список не входят, ведь повышать дозировки правильно подобранных лекарств из этой группы необходимости нет.

При этом некоторые люди, которые досрочно прекращают прием антидепрессантов, иногда сталкиваются с симптомами отмены — тошнотой, дрожанием рук, а некоторые чувствуют «разряды» в голове, похожие на ощущения при ударе электрическим током. К пациентам, которым нужно принимать лекарство очень долго, возвращаются симптомы депрессии.

Антидепрессантами иногда злоупотребляют, но зависимость они вызвать не могут — журнал «Современная психиатрия»

Чтобы избежать неприятных последствий, прекращать прием антидепрессантов можно только в том случае, если лечащий врач сказал, что в них больше нет необходимости. Но даже в этой ситуации отменять антидепрессанты нужно медленно, то есть постепенно снижая дозу. Это поможет избежать неприятных побочных эффектов.

Миф 5

Человек на антидепрессантах становится вялым и утрачивает интерес к жизни

В основе этого популярного мифа лежат реальные, но устаревшие данные.

Такие изменения в психике наблюдаются у пациентов, принимающих трициклические антидепрессанты первого поколения, например амитриптилин. Он обладает седативным, то есть успокоительным, эффектом. Человек, который принимает амитриптилин в высоких дозировках, действительно может стать сонным и безразличным к окружающему миру.

Амитриптилин — седативный препарат — международная база данных лекарств Drugs.com

СИОЗС не обладают седативным эффектом — международная база данных лекарств Drugs.com

Современные антидепрессанты второго поколения, с которых рекомендуется начинать лечение, например селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, или СИОЗС, почти никогда не вызывают сонливости и апатии.

Напротив, у большинства людей с депрессией они возвращают интерес к жизни.

Иногда СИОЗС все-таки вызывают сонливость, но пока это не доказано

Сергей Дивисенко

врач-психотерапевт

Считается, что в редчайших случаях современные антидепрессанты могут спровоцировать СИОЗС-индуцированную апатию. Но это состояние возникает крайне редко.

И то психиатры до сих пор сомневаются, что причина именно в лекарствах, а не в состоянии пациента. Ведь у некоторых людей за время приема антидепрессантов могут развиться другие неблагоприятные состояния психики, при которых возникает апатия: например, шизотипическое расстройство, которое раньше не замечали.

Миф 6

У антидепрессантов много побочных эффектов

Отчасти это правда: и у СИОЗС, и у антидепрессантов из других групп есть побочные эффекты. Но с ними вполне можно справиться.

В начале лечения, когда люди только начинают принимать антидепрессанты, многие жалуются на усиление тревожности, сухость во рту, тошноту и проблемы со сном. Но через несколько дней или недель после начала курса лечения эти симптомы обычно проходят. Если побочные эффекты не прекращаются, имеет смысл обратиться к врачу — он заменит антидепрессант.

Как справиться с побочными эффектами от антидепрессантов — советы от сотрудников клиники Майо

Вот что стоит делать, пока побочные эффекты не прошли:

1. принимать антидепрессанты во время еды, если в инструкции не сказано иное, — так антидепрессант будет меньше раздражать желудок;
2. поставить на рабочий стол бутылку с чистой водой — если будет сухость во рту, можно сделать глоток. Еще от сухости во рту помогают несладкие леденцы и жевательная резинка;
3. гулять перед сном как минимум полчаса — так будет проще уснуть. Если совсем не спится, можно попросить лечащего врача подобрать снотворное.

Второй по частоте побочный эффект — усиление тревожности в начале приема антидепрессанта. Чтобы избежать этой проблемы, психиатры прибегают к двум эффективным методам:

1. титруют дозу — то есть начинают с минимальной дозы антидепрессанта, а затем постепенно ее увеличивают;
2. в начале приема назначают вместе с антидепрессантом успокоительные — транквилизаторы.

Третий частый побочный эффект СИОЗС, особенно сертралина, известного под именем «Золофт», и эсциталопрама, больше известного под названием «Ципралекс», — снижение либидо. С уменьшением сексуального желания в той или иной степени сталкиваются примерно 20—30% людей, принимающих антидепрессанты из этой группы. При этом сложно сказать, насколько виноваты лекарства, ведь примерно 35—50% людей с депрессией уже испытывали сексуальные нарушения.

Многие люди с депрессией сталкиваются с сексуальными дисфункциями еще до начала приема антидепрессантов — бюллетень Гарвардской медицинской школы

Обычно помогает замена антидепрессанта на другой, но многие люди предпочитают дождаться момента, когда лекарство можно будет отменить. В некоторых случаях психиатры вдобавок к понижающему либидо антидепрессанту назначают антидепрессанты из других групп. Иногда это помогает вернуть интерес к сексу.

Миф 7

Из-за антидепрессантов полнеют

Это не миф, а полуправда. Бывают как антидепрессанты, которые способствуют набору веса, так и те, что не оказывают подобного эффекта.

Чаще всего на увеличение массы тела на фоне лечения жалуются люди, принимающие тетрациклический антидепрессант миртазапин — он действительно повышает аппетит. Еще один антидепрессант, способствующий набору веса, — пароксетин, больше известный под торговым названием «Паксил». А вот «Золофт» и «Ципралекс» увеличению веса не способствуют.

Если пациенту кажется, что антидепрессант заставляет его переедать, имеет смысл проконсультироваться с врачом и обсудить замену препарата.

Миф 8

Антидепрессанты — это дорого

Это правда, но не для всех пациентов. Большая часть людей может вылечить депрессию и не разориться.

Антидепрессанты из разных групп сильно различаются по цене. Есть среди них и очень дорогие препараты, и относительно бюджетные лекарства. При этом и те и другие работают одинаково хорошо. Однако бывают ситуации, когда дешевым антидепрессантом обойтись не получается.

Слева — недорогой «Золофт» за 327 Р, лекарство на основе сертралина, справа — самый дорогой антидепрессант «Иксел» на основе милнаципрана за 2453 Р

Например, есть хороший антидепрессант венлафаксин. Максимальная доза венлафаксина может доходить до 375 мг в сутки. Если это недорогие таблетки отечественного производителя, то курс лечения на месяц обходится примерно в 2000 Р. Но иногда недорогие таблетки не очень хорошо переносятся: вызывают головную боль, тошноту, потливость, тахикардию, то есть учащенное сердцебиение. В таких случаях нужно переходить на пролонгированную форму венлафаксина — «Венлафаксин Ретард», или «Велаксин XR». Но этот препарат дороже: курс лечения обойдется примерно в 5000 Р в месяц.

Стоимость курса лечения другим хорошим препаратом, «Икселом» на основе милнаципрана, который переносится с минимальными побочными эффектами, может доходить до 12 500 Р. Но, к сожалению, заменить его нечем, потому что у этого лекарства пока нет дженериков.

Для сравнения: слева препарат на основе венлафаксина с немедленным высвобождением за 443 Р, справа — с замедленным в той же дозировке за 1756 Р. Цена различается очень сильно

Что такое антидепрессанты, и как они влияют на психику?

Слово “антидепрессанты” настораживает. Мы не так уж много знаем о расстройствах психики, особенно если не интересуемся этим специально. Вокруг психических расстройств – если не ореол романтизма и загадочности, то пугающие истории. Есть и те, кто считает антидепрессанты опасными препаратами, меняющими личность и вызывающими зависимость и страшные последствия. Из-за этого порой те, кому нужно лечение, отказываются от него. Ведь вдруг все эти истории правдивы?

Informburo.kz разбирается, как всё обстоит на самом деле: что такое антидепрессанты и зачем они нужны, как применяются, вызывают ли побочные эффекты и привыкание, можно ли отменить их в любое время и почему принимать их, если есть необходимость, – нормально.

Что такое антидепрессанты

Антидепрессанты – вещества, которые влияют на функционирование центральной нервной системы, и, как понятно из названия, в основном используются при терапии депрессии.

Эти препараты снимают ощущения тоски, апатии, тревоги, беспокойства, раздражительности, напряжения, повышают активность психики, нормализуют аппетит и сон. Чтобы понять, как работают антидепрессанты, надо разобраться, как устроена нервная система.

Как устроена центральная нервная система

Центральная нервная система (ЦНС) «руководит парадом». В неё входят спинной и головной мозг, и она отвечает за простые и сложные рефлексы – стандартные реакции на какие-либо воздействия. Всё это работает при помощи нервных сигналов – импульсов.

Нервная система состоит из множества нервных клеток – нейронов. Чтобы нейроны проводили нервные импульсы, они должны быть связаны в сеть, которая будет передавать импульс от одной клетки к другой. Представьте детей, которые передают друг другу мяч на уроке физкультуры. Дети – нервные клетки, связанные в систему, а мяч – нервный импульс. А вот руки, с помощью которых дети передают мяч – это синапс, такое место контакта.

В синапсах нервный импульс передаётся от одной клетки к другой. Происходит это с помощью нейромедиаторов – это такие вещества-посредники. Соответственно, если нейромедиаторов недостаточно, то импульсы будут проходить плохо. А значит, нарушится работа всего организма:ведь нервная система контролирует все.

Кроме того, есть еще один нюанс. Нейромедиаторами являются вещества разной природы, в частности, среди них есть норадреналин, серотонин и дофамин. Эти вещества – гормоны. Поэтому, помимо передачи нервных импульсов, они выполняют еще много функций в качестве гормонов. Они влияют на работу отдельных органов и систем, на процессы сократимости мышц, сосудов, и отчасти – на настроение и внутренние ощущения. И вот при депрессии часто у человека снижается уровень этих гормонов-нейромедиаторов. Поэтому больным приходится так сложно: чувства тревожности, апатии и собственной никчёмности вызваны недостатком серотонина, дофамина и норадреналина. А так как гормоны влияют ещё на многие функции организма, этим объясняются физические проявления депрессии – слабость, усталость, нестабильный аппетит.

Антидепрессанты как раз и оказывают влияние на уровень этих гормонов-нейромедиаторов: они блокируют их распад или захват нейронами. От этого их уровень повышается.

Когда назначают антидепрессанты, и почему они могут быть неэффективны

Антидепрессанты, несмотря на их название, используют не только при лечении депрессии. применяются они и при многих других заболеваниях: это как раз объясняется тем, что они влияют на самые разные процессы в организме.

При депрессии и других расстройствах психики антидепрессанты тоже используют не всегда. Учёные до сих пор точно не знают всех особенностей и причин депрессии. Если бы дело было только в недостатке нейромедиаторов, то антидепрессанты помогали бы всем, а это не так. Кроме того, тогда бы при депрессии помогали наркотики типа амфетамина или кокаина: они влияют на нейромедиаторы и потому вызывают чувство эйфории. Но депрессия – куда более сложное расстройство, в котором задействованы разные механизмы.

Поэтому реакция на антидепрессанты индивидуальна, но и отказываться от них не стоит. Они помогают купировать тяжёлые состояния, чтобы пациенты смогли справиться с недугом. Антидепрессанты обычно не используют сами по себе, а сочетают с психотерапией и другими методами лечения. Иногда и вовсе можно обойтись без них – это зависит от состояния пациента. Назначение врач делает каждому индивидуально.

Бывает ли зависимость от антидепрессантов

Нет. Но нельзя отрицать, что после отмены антидепрессантов повышается риск суицида, и пациент чувствует себя плохо. Это синдром отмены, который многие и принимают за зависимость. Дело в том, что если резко оборвать искусственную поддержку уровня нейромедиаторов, то их уровень упадет – тогда пациенту и кажется, что вернулась депрессия, и он теперь не сможет без таблеток. Эта проблема решается усиленной психотерапией и медленным снижением дозировки препарата. Да и встречается синдром отмены не у всех, а чаще всего у пациентов, которые принимали высокие дозы.

Как антидепрессанты помогают при депрессии

Informburo.kz попросил девушку, прошедшую через депрессию и пищевое расстройство, рассказать свою историю. Она поделилась, как столкнулась с проблемой, прошла лечение, а затем – отказалась от антидепрессантов и снова вернулась к нормальной жизни. Мы публикуем её историю на условиях анонимности.

«В годик меня оставила мама. Я видела её редко, меня воспитывала бабушка. С детства я чувствовала свою ненужность и боялась, что меня бросят. И так и случилось, когда я встречалась с парнем: однажды он просто не пришёл на свидание, перестал отвечать на звонки – я не смогла с ним больше связаться. Не знала причины, не понимала, что происходит. Тогда придумала причину сама: я толстая. К слову, тогда я весила 48 кг при росте 164 см. Я стала вегетарианкой, ела два раза в день, периодически голодала и тренировалась в спортзале до седьмого пота. Меня раздражало чувство сытости, и я запрещала себе всё. После этого начались компульсивные переедания: я наедалась так, что было больно дышать, и ненавидела себя ещё сильнее. Месячные стали нерегулярными, а потом прекратились вовсе. Я испугалась и побежала к гинекологу. Она спросила меня о диете, а я сказала, что питаюсь нормально. Я действительно была убеждена, что ем нормально, а объедаюсь, потому что слабовольна.

Гинеколог назначила гормональные. Месячные пошли, но когда я отказалась от таблеток – прекратились снова. Как раз тогда я закончила университет и перестала получать стипендию. Стресс, неизвестность и отсутствие работы ввергли в панику: ведь теперь у меня не было денег на спортзал, и я могла растолстеть. Уже тогда началась депрессия. Однажды я заклеила все зеркала в доме так, чтобы было видно только лицо. Я не могла видеть себя и своё тело. Я ненавидела их.

Работала. Затем умерла бабушка. Было тяжело, и я продолжала голодать и тренироваться. О месячных уже не было и речи, но мне стало всё равно.

Так прошло 4 года – и всё это время я не подозревала, что у меня пищевое расстройство. Однажды у подруги появились те же симптомы, и мать купила ей антидепрессанты. Я погуглила эти таблетки и натолкнулась на понятие «нервная булимия» – оно в точности совпадало с моим состоянием. Сначала хотела пить антидепрессанты сама, но не смогла найти такие, которые бы продали без рецепта. Тогда решила обратиться к психотерапевту, чтобы он мне их выписал. К тому моменту я уже не хотела жить, стало тяжело вставать по утрам. Я была противна себе настолько, что хотелось расцарапать свое лицо и разрезать тело.

Психотерапевт не был сторонником назначения мне препаратов, но я настояла. Мне назначили маленькую дозу: я пила по четвёртой части таблетки. Параллельно проходила психотерапию с ним и у психолога. Эффект от таблеток был почти сразу: пропала тревога и ненависть к себе, появилось желание жить. Пошли месячные. Через 7 сеансов я бросила и терапию, и таблетки – вдруг поняла, что есть моя внутренняя работа, которую за меня не сделает никто. Побочных эффектов и синдрома отказа не было: в какой-то момент я просто стала забывать пить таблетки.

Я уволилась, стала работать удалённо. Вспомнила то, что я всегда любила – рисовать. Поступила на второе высшее на дизайн. Когда я нашла себя и стала делать то, что нравится, то и проблемы с пищей прекратились, пропуск тренировок перестал пугать. Я не тренировалась всю зиму, потому что училась и работала. Сейчас хожу в зал, но только потому, что мне это нравится. Не ограничиваю себя в пище, и срывы прекратились. Да, у меня неидеальное тело, и теперь я вешу 57 кг. Но всё это неважно: я наконец начала жить. Мне предстоит ещё работа над собой: шутки про вес и посты о похудении работают как триггер и вызывают приступы беспокойства. Я не могу сказать, что полностью здорова. Но я научилась любить себя и прислушиваться к своему телу».

Читайте также:

Депрессия: почему она возникает и как нужно лечиться?

Расстройства пищевого поведения: что это такое и чем они опасны?

Что нужно учитывать при приёме антидепрессантов

Корреспондент Informburo.kz поговорил с Игорем Вавиловым, врачом-психиатром, психотерапевтом Республиканского научно-практического центра психического здоровья (РНПЦПЗ).

Доктор рассказал, что нужно учитывать при приеме антидепрессантов:

• Врач назначает лечение на основании тяжести состояния пациента. Поэтому, если врач решил, что необходимо медикаментозное лечение, в том числе это и антидепрессанты, то пациенту важно точно следовать всем указаниям. Врач не просто так устанавливает определенную схему лечения. Курс антидепрессантов обычно длительный, поэтому важно все это время постоянно наблюдаться у врача: он будет отслеживать динамику состояния пациента. В соответствии с состоянием будет корректировать дозировку препарата.
• Важно отказаться от алкоголя в период лечения. Потому что алкоголь может ухудшить состояние: усилить симптомы депрессии или вызвать побочные эффекты препарата.
• Бояться антидепрессантов не стоит. Если от них чувствуете себя некомфортно, что-то беспокоит, то не бойтесь говорить об этом врачу. Возможно, вам просто не подходит этот конкретный препарат и нужно его поменять.

Важно: как понять, что требуется помощь психотерапевта

Informburo.kz также спросил Игоря Вавилова, как понять, что человеку требуется помощь специалиста.

Субъективно, на начальных этапах заболевания, человек может понять, что ему нужно обратиться к врачу. Если он на протяжении длительного времени испытывает негативные эмоции, особенно без видимых причин, и они ухудшают качество его жизни – стоит задуматься. Это может быть тревога, раздражительность, печаль, вина, обида. Не мимолетные, а именно непроходящие длительное время.

Но тут стоит учесть, что при депрессии человек может неадекватно оценивать своё эмоциональное состояние. Хорошо, если рядом с ним есть близкие, которые смогут вовремя забить тревогу, если заметят изменения в поведении.

В случае с девушкой, у которой было пищевое расстройство, ситуация как раз такой и была. Ей сложно было понять, что с ней что-то не так, потому что пищевое расстройство из разряда зависимостей – оно хроническое, может обостряться и спадать, и зависит от разных причин. Как в случае с любой зависимостью, критика к заболеванию у человека снижается: он может долго не осознавать проявлений расстройства. Осознание того, что необходима помощь, зачастую приходит лишь когда человек сталкивается с негативными последствиями зависимости».

Поэтому особенно важно быть внимательным: если вы заметите кардинальное изменение в поведении человека, то нужно посетить специалиста. Помните, что при психических расстройствах люди не всегда способны адекватно оценить своё состояние. Возможно, человек не понимает, что столкнулся с серьёзной проблемой. Если обратиться к врачу вовремя, можно качественно улучшить жизнь – а, может быть, даже спасти её.

Краткая история антидепрессантов

Обыватель знает о психиатрии только то, что в каждом городе есть чудесные парки при психлечебницах, а также что раньше была карательная психиатрия. На самом деле психиатрия — глубокая наука с богатой историей. В статье рассказывается о медикаментах, способных спасти наше ментальное здоровье, а также рассмотрены сегодняшние взгляды на то, что такое психическое здоровье человека и почему мы способны улучшить его с помощью фармакологических препаратов.

Часть первая, в которой мы смотрим изумленными детскими глазами и ничего вообще не понимаем

К антидепрессантам всегда было много вопросов. В отличие от «обычных» лекарств, умом их не понять, тут надо просто верить. Например, все антидепрессанты начинают действовать только ко второй неделе приема. Традиционно руководства объясняют это тем, что «за это время лекарство накапливается». Но что значит «накапливается»? Ведь препарат либо действует сразу, либо не действует вовсе. Все прочие психотропные вещества действуют практически сразу. Снотворные действуют сразу. Транквилизаторы действуют сразу. Нейролептики, нормотимики, противосудорожные, стимуляторы, — все они начинают действовать быстро. А «упрямые» антидепрессанты — только через две недели. Спрашивается, почему?

Рисунок 1. Реклама «Торазина» (торговое название хлорпромазина в США) рекомендует применение препарата при шизофреническом бреде и галлюцинациях.

Антидепрессанты улучшают эмоциональный фон больным с депрессией и никак не влияют на настроение здоровых. Это не нормально. Если вещество обладает психоактивным действием, оно оказывает одинаковое влияние и на патологические процессы, и на физиологические. Если человеку, страдающему бессонницей, дать снотворное — он уснет. А если дать снотворное здоровому — он точно так же уснет. Если тревожному и возбужденному пациенту выдать бензодиазепиновый транквилизатор, то человек успокоится и затихнет. А если обычному человеку? То же самое — человек затихнет и успокоится. «Старые злые» классические нейролептики (тот же хлорпромазин — «Аминазин») до сих пор незаменимы при острых психозах: по сути, на взбунтовавшийся мозг они оказывают действие ковровой бомбардировки, останавливая психическую активность через обрыв дофаминовой передачи.

А если здорового человека связать и наколоть нейролептиками, то с его ментальными процессами произойдет то же самое — мозг превратится в выжженную пустыню. Но с антидепрессантами картина совершенно другая. На депрессивный фон настроения они оказывают действие, но на нормальный — нет. Здоровый человек заработает только побочные эффекты, но никакого изменения сознания. Так откуда таблетка узнает, какой человек находится в депрессии, а какой нет?

Ключевой симптом депрессии — снижение настроения. Само по себе это не проблема: есть масса веществ, быстро и гарантированно поднимающих настроение — например, 40-процентный раствор этилового спирта или психостимуляторы, причем подействуют они не через две недели, а с первой же дозы. Почему же тогда медицина их не использует? Дело в том, что они абсолютно не помогают от депрессии: ни алкоголь, ни амфетамины не обладают антидепрессивным действием, что бы там людская молва не говорила. А антидепрессанты — такие как ингибиторы обратного захвата серотонина «Прозак», «Золофт», «Паксил», «Ципрамил» — помогают. Почему?

Молекулярные основы психозов

С развитием психозов связывают повышение потока дофамина и в меньшей степени — серотонина. Согласно дофаминовой гипотезе шизофрении, антипсихотический эффект нейролептиков объясняется их способностью блокировать дофаминовые рецепторы. Однако, поскольку в мозге существует множество разновидностей этих рецепторов и выполняют они самые разнообразные функции, заглушить их все начисто, как это делают классические нейролептики (аминазин, галоперидол, хлорпротиксен и прочие), нельзя — будет масса неприятных побочных эффектов. Поэтому современные атипичные нейролептики избирательно блокируют некоторые типы дофаминовых и серотониновых рецепторов, и побочных эффектов у них гораздо меньше.

Симптомы депрессии

Основной симптом клинической депрессии (или большого депрессивного расстройства) — стойкое снижение эмоционального фона, не сводящееся к просто «плохому настроению», которое может быть у любого человека. Клиническая депрессия — это болезнь, имеющая четкие критерии и описывающаяся целым букетом симптомов. Депрессия проявляется в снижении настроения, чувстве вины и безнадежности, утрате интересов и удовольствия, снижении энергичности, а в результате в повышенной утомляемости и снижении активности, причем все это должно сохраняться в течение не менее чем двух недель.

Моноаминооксидаза (МАО)

Это фермент, занимающийся разрушением моноаминов (если точнее, — катаболизмом моноаминов путем окислительного дезаминирования). К моноаминам относится масса эндогенных гормонов и нейромедиаторов, в том числе и все интересующие нас: дофамин, адреналин, норадреналин, серотонин и гистамин; а также экзогенных психоактивных веществ (например, фенилэтиламин и происходящие от него наркотические вещества).

МАО — один из ключевых ферментов человеческого мозга, а родственных белков в семействе моноаминовых рецепторов — около сорока. Если заблокировать МАО, моноамины перестанут разрушаться и начнут накапливаться в системе синаптической передачи, что не всегда хорошо. Поэтому даже современные селективные ингибиторы МАО — очень мощные антидепрессивные средства — применять достаточно опасно и разрешается только в условиях стационара, где идет постоянное наблюдение и контроль над состоянием пациента.

Часть вторая, в которой мы спрашиваем совета у духов предков, но вместо этого выслушиваем занудные стариковские россказни о делах давно минувших дней

Откуда есть пошла психофармакология? Она берет начало в 1876 г., когда фирма BASF изобретает метиленовый синий. Это первое вещество из группы фенотиазинов, но тогда об этом еще не подозревали. Метиленовый синий — очень популярная молекула. Например пиоктаннин — 1–2% раствор метиленового синего — известен нам как синька медицинская, хотя сейчас она вытеснена бриллиантовым зеленым, желтым йодом и бесцветной перекисью водорода. Еще метиленовым синим когда-то лечили малярию, отравления угарным газом, получали из него инсектициды и применяли для лечения глистов в ветеринарии. В 1883 г. из дифениламина получают собственно фенотиазин. Фенотиазин — это библейский Адам, из которого выросло двунадесять колен разных полезных веществ. С начала XX века его производные стали применять в ветеринарии как глистогонное средство. С 30-х годов его стали пробовать как антиаллергическое средство, и в 1947 году изобрели прометазин — одно из первых антигистаминных средств наряду с открытым в 1943 г. «Димедролом». Эти лекарства применяются и по сей день.

У прометазина оказался ярко выражен седативный, подавляющий эффект, и хирурги стали использовать его в коктейлях для наркоза. Пытаясь усилить тормозящее действие, в 1950-м году получают хлорпромазин, а в 1951 г. он попадает в руки к психиатрам. Так началась эпоха психофармакологии: хлорпромазин известен нам сейчас под именем аминазина. Это самый первый нейролептик, золотой стандарт антипсихотического эффекта. До сих пор сила действия всех антипсихотиков меряется через «аминазиновый эквивалент», точно так же, как сила действия всех транквилизаторов — через диазепамовый эквивалент.

Параллельно этому, в 1952-м году изобретают ипрониазид — средство для лечения туберкулеза. На тот момент открытая форма туберкулеза практически всегда означала смертный приговор. Естественно, перспектива неминуемой гибели вызывала у пациентов некоторую подавленность и печаль. Усугублялось положение тем, что лекарства не очень-то помогали, но тем парадоксальнее было наблюдение фтизиатров, что больные под действием ипрониазида становятся неадекватно счастливыми. Ипрониазид оказался первым в истории антидепрессантом из группы ингибиторов моноаминоксидазы; в настоящее время он не используется из-за сложностей с применением в медицинской практике.

Тогда же, в 50-е, стали активно искать другие психотропные средства, подобные аминазину. Так, в 1955 г. появился имипрамин — трициклический бензозепиновый аналог аминазина. Антипсихотическим эффектом он не обладал, но зато случайно выяснилось, что имипрамин оказывает антидепрессивное действие. Так началась эра трициклических антидепрессантов, которые до прихода прозака были безусловно доминирующей группой в своем классе, да и сейчас находят широчайшее применение. В 1961 г. зарегистрировано производное имипрамина под именем амитриптилин — величайший антидепрессант всех времен и народов. В 1955 г. методом случайного перебора нашли первый транквилизатор-безодиазепин — хлордиазепоксид (Элениум), а в 1963 из него получили диазепам (Валиум, Сибазон, Седуксен, Реланиум). Так, достаточно случайно, сложилась «большая троица» психофармакологии — аминазин, амитриптилин и диазепам. Нейролептик, антидепрессант и транквилизатор.

Рисунок 2. В одном из главных литературных произведений культуры битников и хиппи — «Пролетая над гнездом кукушки» — действие происходит в американской психиатрической лечебнице.

Что касается депрессий, до первой психофармакологической революции их лечили наркотиками. Опиаты применялись до конца 50-х, амфетамины — до середины 60-х. Потом в наш мир пришли амитриптилин и компания, и наркотики постепенно отошли в тень из-за их очевидных побочных эффектов. С конца 50-х стало известно про биогенные амины — норадреналин, дофамин, серотонин. С конца 60-х появились сильные подозрения, что серотонин отвечает за развитие депрессивных состояний. В 70-е сформировалась биологическая теория, согласно которой во время депрессии в мозгу понижается концентрация некоторых медиаторов в синапсе. В 1977 г. синтезировали флюоксетин, но испытания он прошел только к 1987 году, и поступил в продажу в 1991 г. под именем «Прозак» (14 лет от синтеза до прилавка — сравните с годом-двумя, которые уходили на это в 50–60-е). Так появился первый в мире селективный ингибитор обратного захвата серотонина, который развязал вторую фармакологическую революцию и озолотил фирму Эли-Лилли. На рисунке 3 приведена краткая история развития антидепрессантов.

Рисунок 3. Краткая история развития антидепрессантов. Истекшее десятилетие не принесло революций в антидепрессантах. Хотя стоит отметить, что в «нулевые» истекли лицензии на все важные препараты, и они стали выпускаться в дженериках и стали широко применяться в российской медицине. Между тем, у «соседей» по фармакологическому справочнику много чего происходило: «нулевые» — это революция в атипичных нейролептиках. Рисперидон, сероквель, зипрекса — у широкой публики эти названия не так на слуху, как прозак, но для лечения психозов (в первую очередь, шизофрении) это очень большой шаг.

Часть третья, в которой мы продолжаем ни черта не понимать, но уже не так, как раньше не понимали, а по другому, но зато в повествовании появляются схема и таблица, что, как известно, успокаивает и повышает рейтинг доверия тексту

Общими усилиями был сформулирован ряд причин, из-за которых развиваются депрессии. Например, моноаминовая гипотеза постулирует, что дефицит определенных нейромедиаторов (в первую очередь серотонина, но также и норадреналина, и дофамина) отвечает за характерные психические нарушения при депрессии.

Но дальнейшие факты не укладывались в теорию. Множество разновидностей серотониновых рецепторов — 7 типов, 13 подтипов — мешало объяснить, почему препараты с одинаковой биохимической активностью оказывают разный эффект на сознание пациента. Блокатор рецепторов 5-НТ_2А миртазапин (римерон) — антидепрессант, а блокатор тех же 5-НТ_2А кветиапин (сероквель) — атипичный антипсихотик. Но если блокаторы серотониновых рецепторов — антидепрессанты, резонно предположить, что агонисты будут депрессантами? Как бы ни так. Много недобрых слов можно сказать про агонисты серотониновых рецепторов — мескалин, псилоцибин, ЛСД и тому подобное, — но депрессию они не вызывают, это совершенно точно.

На серотониновых рецепторах «висит» огромное количество функций. Через них реализует свой эффект огромное количество лекарств и наркотиков. И все это еще как-то можно было бы игнорировать, если бы не тот факт, что серотонин вообще не особенно-то и участвует в формировании настроения. Основной возбуждающий нейромедиатор в головном мозге человека — это аминокислота глутамат. Основной тормозящий — γ-аминомасляная кислота (ГАМК), которая получается из того же глутамата. Серотонин, дофамин, норадреналин и прочие гормоны выполняют вспомогательную модулирующую функцию.

К середине 2000-х годов стали проясняться некоторые механизмы формирования эмоций, и моноаминовая теория начала быстро сдавать свои позиции. В то же время, как видно из таблицы биологических теорий развития депрессий, единого взгляда на проблему до сих пор нет.

С первой половины 2000-х годов стала набирать обороты нейропластическая теория, практически вытеснившая в настоящее время теорию биогенных аминов. Ее основной постулат: формирование эмоционального фона (и, соответственно, всех его патологических отклонений) не определяется уровнем отдельных нейромедиаторов, но формируется в результате совокупной деятельности различных отделов мозга. Взаимодействие же этих нейрональных комплексов регулируется долговременной потенциацией (устойчивым усилением синаптической передачи между нейронами), синаптической пластичностью (изменением силы межнейрональной передачи) и эксайтотоксичностью (повреждением и гибелью нервных окончаний при сверхактивации глутаматных рецепторов). Доказано, что при длительных депрессиях истончается серое вещество мозга (слой, где находятся собственно нервные клетки), уменьшается связность и ветвление нервных окончаний.

Выяснилось, что все это функционирует, регулируется и поддерживается специальными белками-нейротрофинами (факторами роста, обеспечивающими развитие и жизнеспособность клеток мозга). Нейротрофинов много, но в аспекте этой статьи нас интересует, главным образом, нейротрофический фактор роста (он же BDNF), участвующий в образовании новых связей между нейронами; эффективен он и при нарушениях, характерных для депрессивных и тревожных расстройств. А его синтез, в свою очередь, регулируется как раз серотониновыми рецепторами. Поэтому серотонин-активные антидепрессанты эффективны как при депрессивных, так и при тревожных состояниях (рис. 4).

Рисунок 4. За пределами моноаминовой гипотезы, согласно которой основная причина депрессий — нарушение серотониновой или норадреналиновой передачи сигналов в мозгу. Серотонин (5-гидрокситриптамин, 5-HT; левая половина рисунка) и норадреналин (правая половина рисунка) — основные медиаторы моноаминовой передачи — секретируются пресинаптическими нейронами. Серотонин синтезируется в них из триптофана, а норадреналин — из тирозина при участии соответствующих ферментов-гидроксилаз. Оба эти вещества хранятся в везикулах (пузырьках) около пресинаптической мембраны нейрона, и при поступлении сигнала секретируются в синаптическую щель. Нормальное прерывание действия медиаторов в щели между нейронами происходит за счет обратного захвата серотонина и норадреналина соответствующими белками-транспортерами, а также посредством обратной связи (здесь задействованы регуляторные рецепторы, отслеживающие уровень серотонина (рецепторы 5-HT_1A и 5-HT_1B) или норадреналина (α₂-норадренорецепторы)). Кроме этого, в пресинаптическом нейроне работает моноаминоксидаза А (МАО-А), расщепляющая нейромедиаторы и, следовательно, регулирующая число синаптических пузырьков.

В постсинаптическом нейроне серотонин и норадреналин связываются каждый со своим типом G-белоксопряженных рецепторов, запускающих аденилатциклазу (АЦ) и фосфолипазу С (ФЛ-C). Оба этих фермента инициируют сигнальные каскады с участием циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и инозитолтрифосфата (ИФ₃), соответственно, многократно усиливающие сигнал от рецепторов и передающие его в ядро клетки.

В подтверждение моноаминовой гипотезы говорят следующие наблюдения, сделанные на пациентах, страдающих от депрессии: 1) ингибирование триптофан- или тирозингидроксилаз или исключение из пищи источника триптофана приводят к возвращению депрессии; 2) увеличенная частота мутаций в гене мозговой формы триптофангидроксилазы; 3) увеличение аффинности МАО-А к своим субстратам; 4) нарушение работы рецепторов «обратной связи» 5-HT_1A и 5-HT_1B; 5) полиморфизм транспортера серотонина; 6) нарушение работы постсинаптических GPCR-рецепторов и 7) снижение уровней цАМФ, ИФ₃ и ядерного фактора ЦОЭ (цАМФ-ответный элемент).

Антидепрессанты различными путями повышают выброс серотонина (некоторые — также норадреналина и дофамина) в синаптическую щель, где он действует на серотониновые рецепторы. Последующий каскад сигнальных реакций, многократно усиливаясь, добирается до клеточного ядра, где активирует фактор транскрипции ЦОЭ (цАМФ-ответный элемент или cAMP response element-binding, CREB). ЦОЭ запускает экспрессию генов, отвечающих за синтез нейротрофического фактора, и клетка начинает производить BDNF, который затем воздействует на собственный рецептор TrkB (тирозинкиназный рецептор типа В), запускающий столь нужные нам процессы синаптической пластичности, дифференциации и устойчивости к повреждающим воздействиям.

Не исключено, что, помимо упомянутого, при депрессии в нервной ткани растет концентрация провоспалительных цитокинов, которые запускают нейротоксические процессы (аналогичные аутоимунным). И их активность также подавляется нейротрофическими факторами.

Дело это не быстрое, и таким образом можно объяснить длительный период разворачивания терапевтического эффекта антидепрессанта. Конечно, это объяснение тоже хромает, но выглядит гораздо убедительнее.

Часть четвертая, в которой автором предполагался срыв покровов и полное разоблачение черной магии, но получилось как всегда

В 2009 году вышла интересная статья под заглавием «Почему антидепрессанты действуют с такой задержкой? Когнитивная нейропсихологическая модель действия антидепрессантов». Авторы этой статьи высказывают парадоксальную идею, что антидепрессанты вообще не влияют на настроение человека. Через запуск нейротрофинов и подавление интерлейкинов антидепрессанты восстанавливают нормальную работу лимбической системы и префронтальной коры. (Именно эти отделы мозга отвечают за формирование эмоций, баланс положительного и отрицательного эмоционального реагирования, за оценки и оценочные искажения / ошибки, а также за соотнесение эмоциональных и когнитивных процессов.) Приводятся данные исследований, что у пациентов с депрессией изменения наблюдались уже с первых дней первой недели, т.е. гораздо раньше, чем клинически проявлялся эффект лечения и восстанавливался фон настроения. На этой «предклинической» стадии уже выявлялось изменение активности на фМРТ, пациенты достигали лучших результатов в батарее тестов на распознавание лиц (где предлагается интерпретировать разные выражения — нейтральное / счастливое / несчастное), и у них снижалась частота и масштаб когнитивных искажений (таких как склонность к негативному мышлению). Усовершенствованное представление о действии антидепрессантов показано на рисунке 5.

Рисунок 5. Схема действия антидепрессантов., Получается, что не поднятие настроения приводит к снижению эмоциональных искажений (как нарисовано сверху). Все прямо наоборот — это снижение эмоционально-когнитивных искажений влечет за собой восстановление настроения (внизу).

Чем хороша когнитивная нейропсихологическая теория, высказанная в статье? Она полностью согласуется с биологическими воззрениями нейропластической модели и с психотерапевтическим подходом, поскольку объясняет, на каком моменте психология и лекарственный препарат сходятся вместе, и почему психотерапия помогает не хуже (а то и лучше), чем фармакотерапия. Она разрешает «парадокс двух недель», потому что, согласно этим взглядам, антидепрессанты — точно такие же лекарства, что и все прочие, и начинают свое действие они сразу, с первых же приемов. Также эта концепция объясняет, почему препараты помогают больным и никак не влияют на здоровых. Эти идеи дают понимание, почему разные пациенты показывают разный и трудно предсказуемый отклик на один и тот же препарат, потому что улучшение настроения — это дальний и отнюдь необязательный побочный эффект.

Есть, правда, одно скользкое место, которое авторы упомянутой статьи быстро проскакивают. Дело в том, что нет никаких поводов думать, что наше абстрактное вербальное мышление каким-то образом способно воздействовать на нейрональные процессы глубоко лежащих отделов мозга. Скорее есть поводы думать, что нет, мышление не влияет на эмоции. Но оставим это для последующих исследователей.

Эпилог, в котором, если кто не понял, мы подытожим, что отгадки не будет, т.к. у этой задачи нет решения

До сих пор не существует абсолютного и общепринятого ответа на вопрос, — как и почему действуют антидепрессанты. И, что еще важнее, почему они часто не действуют. И почему настолько индивидуальны реакции и на первый взгляд одинаковые по механизму препараты могут подействовать, а могут и не подействовать. Мы постоянно сужаем круг, и каждый раз, когда кажется, что ответ найден, — он снова ускользает. Сегодня мы знаем больше, чем вчера, а вчера знали больше, чем позавчера. И все равно до окончательного решения еще очень далеко.

Первоначально статья опубликована в личном блоге автора.

Словарик

Психофармакология

раздел медицины, занимающийся психотропными лекарственными средствами. Строго говоря, первыми были препараты лития, появившиеся в 40-е годы. Но общепринятым началом эры психофармакологии считают открытие хлорпромазина (аминазина).

Антидепрессанты

лекарственные препараты, назначаемые при депрессиях и расстройствах тревожного круга. Самые известные их группы — трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, «Прозак»).

Амитриптилин

самый популярный и знаменитый антидепрессант. Классический представитель группы трициклических антидепрессантов. Используется до сих пор.

Флюоксетин («Прозак»)

первый селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС). Это имя стало нарицательным и вошло в массовый обиход. Прозак хорош в первую очередь даже не высокой эффективностью (в этом плане старые трициклические антидепрессанты все равно его превосходят), но хорошей переносимостью. СИОЗС сделали доступным лечение для массового амбулаторного пациента. Разумеется, это немедленно привело к множеству перегибов и злоупотреблений.

Антипсихотики

препараты, обладающие антипсихотической активностью. С оговорками А. можно считать синонимом слова «нейролептик», однако нейролептики — это весьма четко очерченный класс, среди них есть т.н. «малые нейролептики» (они же «корректоры поведения»), которые собственно антипсихотической активностью обладают весьма в умеренной степени.

Нейролептики

сильнодействующие антипсихотические препараты.

Аминазин

самый первый и самый знаменитый нейролептик, «золотой стандарт». По силе действия все прочие антипсихотики измеряются в «аминазиновом эквиваленте».

Фенотиазин

гетероциклическое соединение, производные которого нашли широкое распространение в медицине как нейролептики, антигистаминные и антиаритмические средства.

Нормотимики

препараты, стабилизирующие эмоциональное состояние и настроение, убирающие перепады настроения и возвращающие поведение к границам нормы (например, препараты лития).

Психотропные вещества

любые химические соединения, оказывающие влияние на психические процессы. Часто эту фразу используют как синоним наркотиков, но это не совсем верно. Психофармакологические препараты — это психотропные вещества. Кофеин (он же теин) — это тоже психотропное вещество.

Стимуляторы

вещества с психостимулирующим действием, практически все запрещенные к применению. Классический представитель — амфетамин.

Транквилизаторы

психотропные лекарственные средства с успокаивающим, тормозящим, подавляющим и снотворным действием. В классическом понимании «большие транквилизаторы» — это нейролептики, но сейчас под транквилизаторами почти всегда понимают «малые транквилизаторы», то есть противотревожные, седативные и снотворные препараты, — в первую очередь, это группа бензодиазепинов (самые популярные среди которых — феназепам и диазепам).

Хлордиазепоксид (элениум)

первый бензодиазепиновый транквилизатор. В настоящее время практически не применяется, поскольку вытеснен последующими препаратами.

Диазепам

самый популярный бензодиазепин. Самый популярный транквилизатор и психотропный препарат вообще. Классический безнодиазепиновый транквилизатор, со всеми плюсами и минусами своего класса.

Острые психозы

быстро развивающиеся нарушения психической деятельности. «Сумасшествие» или «безумие» в обывательском понимании.

ГАМК (γ-аминомасляная кислота)

основной тормозящий нейромедиатор человека.

фМРТ (функциональная магнитно-резонансная томография)

сделала возможным исследование активности живой нервной ткани. Внедрение технологий фМРТ определило прогресс нейронауки в последнее десятилетие.

Моноаминовая теория действия антидепрессантов

предполагает, что их лекарственный эффект достигается за счет специфической блокады определенных рецепторов к моноаминам, — серотонину, норадреналину, дофамину. Нейропластическая модель не перечеркивает моноаминовую, но эволюционно развивает и дополняет ее.

Нейропластическая модель

одна из гипотез механизмов действия антидепрессантов. Предполагает, что их лекарственный эффект достигается за счет влияния на процессы синаптической пластичности и роста нейрональных окончаний.

1. Megan E. Kozisek, David Middlemas, David B. Bylund. (2008). Brain-derived neurotrophic factor and its receptor tropomyosin-related kinase B in the mechanism of action of antidepressant therapies. Pharmacology & Therapeutics. 117, 30-51;
2. Eero Castrn, Tomi Rantamki. (). Neurotrophins in Depression and Antidepressant Effects. Novartis Foundation Symposia. 43-59;
3. R.H. Belmaker, Galila Agam. (2008). Major Depressive Disorder. N Engl J Med. 358, 55-68;
4. Francesca Calabrese, Raffaella Molteni, Giorgio Racagni, Marco A. Riva. (2009). Neuronal plasticity: A link between stress and mood disorders. Psychoneuroendocrinology. 34, S208-S216;
5. Eero Castrén, Tomi Rantamäki. (2010). The role of BDNF and its receptors in depression and antidepressant drug action: Reactivation of developmental plasticity. Devel Neurobio. 70, 289-297;
6. Eero Castrén, Tomi Rantamäki. (2010). Role of Brain-Derived Neurotrophic Factor in the Aetiology of Depression. CNS Drugs. 24, 1-7;
7. C. J. Harmer, G. M. Goodwin, P. J. Cowen. (2009). Why do antidepressants take so long to work? A cognitive neuropsychological model of antidepressant drug action. The British Journal of Psychiatry. 195, 102-108;
8. Thomas J. Raedler. (2011). Inflammatory mechanisms in major depressive disorder. Current Opinion in Psychiatry. 1;
9. Christopher F. Sharpley, Linda L. Agnew. (2011). Cytokines and depression: findings, issues, and treatment implications. Reviews in the Neurosciences. 22;
10. S. Hashioka. (2011). Antidepressants and Neuroinflammation: Can Antidepressants Calm Glial Rage Down?. MRMC. 11, 555-564;
11. Драг-дизайн: как в современном мире создаются новые лекарства;
12. Слово о генетике поведения.

Как я слез с антидепрессантов. На что похожа депрессия, почему без… | by Alexander Amzin

Эту статью я пишу воскресным вечером незадолго до Нового года. Я встал в 7:30 — на час позже обычного. Разобрал почту и файловый архив. Посмотрел в охотку пару серий совсем не позитивных сериалов. За полтора часа подготовил дайджест для своего канала на три дня вперед. Я вспомнил о зарядке, покачался, используя табуретку в качестве лавки, дождался, пока мышцы заболят.

Затем мы с женою в четыре руки приготовили обед. Если останется сегодня время, займусь правкой верстки книги, пришедшей из издательства или же встречусь с друзьями. Еще я каждый день делаю зарядку, правда, не очень активно, просто чтобы мышцы заболели.

Еще два года назад я не мог позволить себе этой простой бодрой жизни. У меня диагностировали настоящую депрессию, точнее — биполярное расстройство. Приливы маниакальной энергии сменялись все более длинными периодами ничегонеделания. Моя батарейка была пуста.

В английском языке есть выражение to have too much on my plate. У каждого человека есть метафорическая тарелка, и положить на нее больше никак не выходит. Моя тарелка съежилась до размеров чайного блюдца. Я отказывался от одного проекта за другим.

Впрочем, аппетита разобраться с тарелкой тоже не было. Была надежда накопить небольшой заряд энергии или хотя бы дождаться очередного прилива бодрости. Я пытался заспать тяжелое состояние. Выключиться из жизни.

Удивительным образом тяжелое состояние не влияло на мой творческий потенциал. Просто я делал все в последний момент и для других. Собственные дела не делались, а идеи не реализовывались.

Ушла стабильность. Ведь если ты не уверен, что можешь вкладываться каждый день, нет никакого смысла рассчитывать на себя.

Все, что изложено в этом тексте — исключительно личный опыт. Полностью он не подойдет никому. Даже мне, ведь через два года я совсем другой человек, который с отстраненным любопытством читает собственный дневник. Цель этого текста — заставить вас обратиться к врачу, а затем постепенно выработать программу действий.

Вы обязаны слушаться врача. Нельзя «слезть с антидепрессантов», если их вам не назначили. В очень многих случаях вы просто не выберетесь без таблеток или любых других назначений. Если ваш врач вами занимается плохо, найдите другого. Желательно найдите платного врача.

Если у вас диагностировано депрессивное или схожее состояние, ваш врач называется «психиатр», а не «психолог» и не «психотерапевт». Он прописывает лекарства, а не просит рассказать о детстве. Он считает (обычно обоснованно), что сломан ваш обмен веществ. Психолог и психотерапевт — это такая группа поддержки, которая может вовсе не присутствовать в вашей жизни. Например, я не ходил к психотерапевту. Слышал, другим помогает.

Если вы «просто по жизни грустненький», вам стоит зайти к врачу. На всякий случай. Природа создала нас бодрыми и сильными, грустные и медленные обычно не выживали. К счастью, сейчас условия для выживания очень мягкие, поэтому выживают даже те, у кого не было шансов. Например, у меня диабет первого типа, и не требовалось бы никакой депрессии, чтобы не существовать в дикой природе. Если у вас не хватает сил жить, работать и радоваться собственным усилиям — обратитесь к врачу.

Если у вас всерьез промелькнули суицидальные мысли, СРОЧНО обратитесь к врачу. Никогда не пытайтесь их проговорить с неспециалистом. Если вы уже пьете какие-то таблеточки, срочность удваивается — те же антидепрессанты в определенный момент могут усилить желание покончить с собою.

Психоактивные вещества — не ответ, хотя могут быть инструментом. Помните, лекарства назначает врач. Остальное контролируете вы и при малейшем сомнении консультируетесь. Если я сейчас решаю принять что-то сильнодействующее без назначения, я обязательно информирую врача и ни в коем случае не нарушаю запреты. Например, сразу двое врачей запрещают мне алкоголь, который и без того депрессант, и я не пью. Но, скажем, по требованию врачей я с середины девяностых пил много опасных веществ, начиная с барбитуратов в довольно нежном возрасте.

Готовы? Тогда поехали.

Удивительное дело, но когда у меня не было депрессивного состояния, я не понимал смысла слов, которыми описывалась депрессия. Пережив ее, я верю — любой потенциальный пациент узнает это состояние моментально. Остальные будут говорить «соберись, тряпка». Описать нельзя, можно только пережить. Но, как и остальные, я попробую сформулировать.

Депрессия — состояние, уничтожающее вашу волю. Для внешнего наблюдателя она похожа скорее на лень с нерешительностью, чем на грусть, с которой ее обычно сравнивают.

Человек не чувствует в себе не то что желания — возможности совершить даже самое простое действие. Многие здоровые люди легко могут представить себе нежелание сделать утром зарядку, почти переходящее в невозможность. Теперь усильте это ощущение и примените его к таким вещам как встать, выпить стакан воды или почистить зубы.

Так как на больного постоянно давит внешний мир, постоянно заставляя делать те или иные вещи, он может замкнуться в себе или, напротив, быть раздражительным.

На все это часто наслаиваются различного рода зависимости. Чаще всего — пищевая (пирожные, сладости и фастфуд на короткое время обеспечивают кажущийся прилив сил) или игровая (получить ощущение прогресса в игровом пространстве гораздо проще, чем в реальной жизни).

До нежелания выпить стакан воды у меня не дошло. А вот ежедневно тратить по два часа на ВЫБОР игры, в которую я хотел бы поиграть, и так ни на что не решиться из-за отвращения — легко. Если вы узнали в этом описании себя, обратитесь, черт побери к врачу.

Если отвлечься от фармакологии, то все техники сводятся к одному. Врач, таблетка и некоторые простые методы, о которых речь пойдет дальше, возвращают вам волю к жизни. С одной стороны, к вам медленно возвращается желание что-то делать. С другой, радость от сделанного.

Чем плоха депрессия? Вы не можете ничего делать. Ничего не сделав, вы не получаете результат. Не получив результат, не получаете вознаграждения. Не получив вознаграждения, не получаете мотивации для перехода к следующей задаче. Это порочный круг, удавка, которая стягивается вокруг вашей шеи.

Чтобы распутать удавку, надо аккуратно и контролируемо приучить вас к успеху, каким бы маленьким он ни был. Потом добавить немного веса, убедиться, что вы держите. Еще. Еще. Еще. И так до сверхчеловека. Шутка.

К 1980 году человечество научилось прыгать почти на 9 метров в длину

Представьте, что вы живете на левом берегу речушки, а ваша цель находится на правом, всего в шести метрах. И вам говорят, что единственный способ пересечь реку — одним прыжком. Вы открываете энциклопедию, и узнаете, что в конце 19 века мужчины научились прыгать на 7 метров 23 сантиметра. Вы не суператлет, но прыгнуть на 6 метров — в пределах возможного для человека 21 века. Но вот беда — вы не можете этого сделать с первого раза. Нужно пару лет тренироваться. НИ ОДИН ЧЕЛОВЕК не прыгнет на 6 метров в длину без подготовки.

Путь из пучин депрессии занимает много времени. В словах «медленно возвращается желание что-то делать» ключевое слово «медленно». Более того, у меня для вас плохая новость (обещаю, единственная в этой статье). С большой вероятностью ваша депрессия с вами на всю жизнь. Хорошая новость: в вашей власти не давать ей воли. Новость еще лучше: чем дальше вы пройдете по этому пути, тем легче контролировать вашу депрессию.

Слезание с антидепрессантов начинается задолго до уменьшения дозы. Смотрите, как у вас все было:

• Мне нехорошо
• Не пойду ни к какому врачу
• Пошел к врачу
• Долгая диагностика
• Долгий подбор нужного препарата
• Препарат через несколько недель начал действовать, и я чувствую разницу
• А вот и побочки
• ВЫ НАХОДИТЕСЬ ЗДЕСЬ

Я давно в этом деле и понимаю, что статью будут читать и те, кто еще не ходил к врачу. СХОДИТЕ К НЕМУ. Не принимайте никаких решений до похода к врачу и как минимум пяти встреч с ним, включая коррекционные.

Давайте я расскажу, как дошел до пункта «ВЫ НАХОДИТЕСЬ ЗДЕСЬ».

Первые три пункта (нехорошо, не пойду, пошел) я, кажется, объяснил достаточно подробно. В моем случае проявилось постоянное снижение настроения, но ни о каком психиатре я даже не думал. Просто пожаловался своему эпилептологу, и получил направление к психиатру.

Каждый случай уникален. Уникальность моего состояла сразу в трех моментах:

• привычка и необходимость много и продуктивно работать
• увеличенная вероятность депрессии из-за диабета
• препарат, прописанный эпилептологом, по совместительству прописывается психиатрами как нормализатор настроения (в начале пути я об этом не знал). Соответственно, он смягчал любые симптомы и не должен был конфликтовать с тем, что пропишет психиатр дополнительно.

Поэтому психиатр и эпилептолог были знакомы и находились на связи.

Долгая диагностика. У нас ушло несколько недель, если не месяцев, чтобы понять: то, что мы принимали за оргазм, оказалось астмой. Вернее, специалисту надо было понять, всегда ли я такой, или настроение меняется. А если меняется, то как. А периодичность? А сезонность? Много других вопросов. Помните препарат, нормализующий настроение? Пытаться на его фоне ловить перепады в настроении — непростая задача.

Долгий подбор нужного препарата. Вы счастливчик, если назначенное лекарство подошло с первого раза. Гораздо вероятнее, что на пути вы столкнетесь с безумными снами, тошнотой или желанием совершать странные поступки. Еще можете обнаружить, что даже на фоне химического счастья трудно получать удовольствие от вещей, которые мы просто обязаны любить — например, от еды или секса.

Прием практически любого антидепрессанта сопровождается побочными эффектами. Именно побочные эффекты часто вынуждают нас пытаться снизить дозу. По иронии судьбы, период отвыкания характеризуется собственными прелестями (в этой статье не описывается, но отвычка сама по себе может привести к нежеланию когда-либо возвращаться к антидепрессантам).

Момент, когда у вас все вроде начало получаться, но есть нюансы — ключевой для того, чтобы разобраться, как дальше жить.

Таблетка возвращает вас в состояние души, при котором вы можете нормально функционировать. Для человека, пережившего депрессию, это в прямом смысле подарок небес. Депрессивные эпизоды быстро забываются, и вы несколько месяцев наслаждаетесь новым состоянием.

Потом вам становится мало, ведь побочные эффекты никуда не делись. К этому моменту ваш мозг неправильно решает, что надо избавиться от препарата, а там уж как-нибудь справимся.

На деле вам надо появившуюся силу духа употребить на организацию своей жизни, пока вы это можете.

Ни в коем случае нельзя брать на себя слишком много обязательств. Тренироваться в прыжках в длину мы будем потихоньку.

Я, как и многие, начал свой путь со стакана воды.

Установил на телефон приложение Fabulous (через некоторое время она становится платной; есть недостатки). Наверное, можно использовать блокнот, будильник на телефоне или еще что-то; я рассказываю о собственном опыте. Подчеркну — дальнейшее следует читать не как «приложение спасло меня от депрессии», а как «я нашел инструмент, заточивший мою волю».

Идея Fabulous заключается в упорядочивании вашего дня. Она не вмешивается в ваши дела. Вместо этого появляются слоты рутины — утренний, дневной и вечерний. Вы потихоньку заносите маленькие полезные привычки и следите за тем, чтобы все в рутине было выполнено. После условной недели стакана воды добавится короткая разминка. Потом вкусный завтрак. Потом обязательный пункт «отпраздновать успех». Потом написать список дел на день. И так далее.

Три рутинных слота образуют каркас вигвама, то есть вашего дня. Постепенно к каркасу добавляются и другие важные вещи.

Одна из них — управление вашей энергией. Дело в том, что никакое приложение не поможет, если вы будете ложиться за полночь, а вставать к полудню. Или если не будете высыпаться. Или, напротив, будете валяться по 16 часов кряду.

Поэтому в какой-то момент вам придется принять жесткое решение: лечь спать до полуночи и проснуться пораньше. Для меня после многих проб удобным оказался график лечь в 23, проснуться в 6:30. Он держался довольно долго, сейчас я немного от него отступил, и с 2020 года вернусь.

Идея встать пораньше вообще очень продуктивная. Помните, как на человека в депрессии налегает сразу целый мир? Так вот, мир в 6:30 еще спит. Можно не проверять почту. Можно поработать час над своим секретным проектом. Или подумать. Или повести дневник. Или неожиданно для самого себя приготовить еще спящим родным завтрак; или сходить за ним в кафе.

У вас есть полтора-два свободных часа. Даже если новый день будет таким же депрессивным, как и предыдущие, вы немного продвинетесь благодаря утренним часам.

Подумать о смысле жизни я сегодня забыл, как бы говорит мне приложение

На это надо убить минимум пару месяцев. В какой-то момент вы дойдете до точки, в которой приятель, очередная статья или приложение предложат вам помедитировать. Соглашайтесь, но на своих условиях.

Вот эти условия:

• Каждая медитация должна избавлять вас от тревог или приближать к важному жизненному решению. Пробуйте, пока не нащупаете ваш любимый вид медитации. Потом пробуйте еще;
• Медитация, аутотренинг или бог знает какие еще ухищрения должны укреплять две мышцы. Во-первых, волю, которой у вас не будет без таблеток. Во-вторых, решимость жить своей жизнью, а не по указке извне. Здоровый человек может позволить себе плыть по течению. У вас вечный штиль, и чтобы двигаться, надо грести в ту сторону, куда вам надо.
• Пришедшие мысли фиксируйте, но не обязательно перечитывайте. Каждую неделю вы становитесь сильнее. И хотя прогресс так сразу и не приметить, зачем вам перечитывать дневник слабака?

Ваш день должен стать самоподдерживающейся системой, которая заставляет одновременно двигаться вперед, думать о цели, расслабляться и уходить в сон с чувством исполненного долга.

Говорят, чтобы отрастить бороду снаружи, надо отрастить ее изнутри. С дисциплиной, волей и решимостью то же самое.

И не забывайте хвалить себя за каждое достижение. Ваш день — это не оброк, который вы платите самому себе. Это тщательно отобранные действия, ежедневно улучшающие вашу жизнь (пункт «60 минут на секретный проект» в Fabulous принес мне — и не знающим о том читателям столько радости!).

В какой-то момент я понял, что готов.

Искусственный химический подъем настроения уже не решал проблему низкой продуктивности. Я мог бы обойтись без него, за 2–3 утренних часа делая больше половины запланированного на день.

Сон нормализовался.

Я жестко придерживался графика и почти дописал толстенькую книжку дневника.

Огромный длинный список дел, в том числе забытых — постепенно сокращался, высвобождая место новому.

Развлечения во многом стали казаться бессмысленными, ведь интереснее оказывалось заниматься секретным проектом, добиваться чего-то в других проектах, задумывать новое и реализовывать его. Это несравнимо с экранными приключениями и залипанием в играх. Момент, когда жить в реальности становится интереснее, чем в виртуальности — ключевой. Он показывает, что среда перестала управлять вами. И наоборот, если вы замечаете, что вас все меньше тянет к свершениям и все больше к развлечениям, стоит воспринять это как звоночек.

От каких-то обязанностей я отказался, какие-то, наоборот, себе вменил. Например, возобновил ежедневное ведение своего телеграм-канала. Это тоже своего рода упражнение, ежедневно прокачивающее экспертизу.

Поэтому я пошел к врачу, и мы начали постепенно сокращать дозировку. Очень постепенно. Очень медленно.

Я плохо помню свои ощущения, на них довольно быстро наслаивались другие.

Точно было нечто вроде сопротивления материала. Выполнять уже привычные планы стало чуть сложнее, но потом оказалось, что не так уж трудно. Но отчаяния и ощущения неспособности двигаться больше не было. Прожить день не казалось чем-то непосильным.

К тому моменту я решал совершенно другую задачу, а именно — в чем состоит цель будущей недели, месяца, года и жизни? За один день такую задачу не то что не решишь — даже не поставишь. Между постановкой и набросками решения протянулись десятки исписанных утром страниц.

Шестиметровая речка была позади, впереди оказались более широкие водоемы. Сейчас я работаю над собственным стартапом, и примеряюсь к тому, чем займусь, когда у меня получится.

Ни разу я не думал о «слезть с антидепрессантов» как о цели. Да и залезал я на них в инструментальном порядке.

Зашел к психиатру несколько месяцев назад.

— Как вы себя чувствуете? — спросила она.

— Отлично, — ответил я. — Только одна проблема.

— Какая? — спросила она.

— Мне никто не говорил, что нормальные люди так скучно живут. Не грустно или депрессивно, а именно скучно, изо дня в день, — сказал я.

Психиатр рассмеялась:

— Ну за это мы с вами и боролись. Попейте витамин D, гуляйте, больше бывайте на солнце.

Один из самых важных уроков, которые я вынес из борьбы с депрессией, заключается в том, что мир не хороший и не плохой. Он просто есть. В нашей власти его сделать лучше, все возможности для этого есть, но надо серьезно вложиться, чтобы продвинуться дальше.

Если вы принимаете антидепрессанты, то можете с радостью бросить вызов миру.

Если вы, напротив, болеете, то при словах «серьезно вложиться» перевернетесь на другой бок и попытаетесь забыться.

Нормальный человек имеет возможность.

На желание, волю и азарт ему предстоит заработать.

—

Саша Амзин, [email protected]

Постскриптум

Спасибо огромное за очень позитивный отклик. Статья оказалась полезной, а значит, надо кое-что уточнить, в том числе по просьбе врачей.

• «Слезть с антидепрессантов» — не означает вылечиться. Многие психические заболевания не лечатся. Но часто (не всегда) можно достичь равновесного состояния и сократить до минимума прием лекарств. В таком контролируемом состоянии при отсутствии внешних кризисов можно находиться довольно долго. Поможет достичь равновесия врач и только врач.
• Депрессия, тревожное расстройство, БАР, %впишите диагноз% — все это может вернуться в любой момент. Надо быть готовым к этому. Старые таблетки могут после отмены не сработать. Подобрать новые поможет врач. Никогда никакого самолечения.
• Я описал свой опыт так, будто сразу же почувствовал силы и побежал сокращать дозу. Непростительная ошибка, ведь я даже указал «два месяца» в качестве ориентира. На деле на прописанных препаратах, корректирующих ваше состояние, вы проведете более полугода.
• Мой опыт нельзя перенимать один в один. Я, например, из-за другой болезни продолжаю пить те таблетки, которые одновременно нормализуют настроение. Без них, возможно, все было бы хуже. Мне вообще во многом повезло. Вам тоже повезет, но в другом.

снотворных от бессонницы и беспокойства у пожилых людей

Снотворное обычно не лучшее решение

Почти треть пожилых людей в США принимает снотворное. Эти препараты называются «седативно-снотворными» или «транквилизаторами». Они влияют на головной и спинной мозг.

Врачи прописывают лекарства от проблем со сном. Лекарства также используются для лечения других состояний, таких как тревожность или алкогольная абстиненция.

Обычно пожилые люди сначала должны попробовать немедикаментозное лечение. По данным Американского гериатрического общества, существуют более безопасные и лучшие способы улучшить сон или уменьшить беспокойство. Вот почему:

Снотворное не может сильно помочь.

Во многих объявлениях говорится, что снотворное помогает людям выспаться ночью полноценно и спокойно. Но исследования показывают, что в реальной жизни это не совсем так. В среднем люди, принимающие один из этих препаратов, спят немного дольше и лучше, чем те, кто не принимает лекарство.

Снотворное может иметь серьезные или даже смертельные побочные эффекты.

Все седативно-снотворные препараты имеют особый риск для пожилых людей. Пожилые люди, вероятно, будут более чувствительны к действию наркотиков, чем молодые люди.

И эти препараты могут оставаться в их организме дольше.

Препараты могут вызывать спутанность сознания и проблемы с памятью, которые:

• Более чем в два раза выше риск падений и переломов бедра. Это частые причины госпитализации и смерти пожилых людей.
• Повышает риск автомобильной аварии.

Новые препараты «Z» тоже несут в себе риски.

Большинство объявлений посвящено этим новым лекарствам. Сначала думали, что они безопаснее. Но недавние исследования показывают, что они имеют такой же или больший риск, чем старые препараты для сна.

Попробуйте сначала вылечить без лекарств.

Пройдите тщательный медицинский осмотр. Проблемы со сном могут быть вызваны депрессией или тревогой, болью, синдромом беспокойных ног и многими другими состояниями. Даже если обследование не выявит первопричины, вам следует попробовать другие решения, прежде чем принимать лекарства.

Виды снотворного

Все эти таблетки имеют риски, особенно для пожилых людей:

Барбитураты

• Секобарбитал (секонал и универсальный)
• Фенобарбитал (люминальный и дженерик)

Бензодиазепины
При тревоге:

• Алпразолам (ксанакс и дженерик)
• Диазепам (валиум и дженерик)
• Лоразепам (ативан и дженерик)

При бессоннице:

• Эстазолам (только дженерики)
• Флуразепам (Далман и дженерик)
• Квазепам (Дорал)
• Темазепам (Ресторил и дженерик)
• Триазолам (Halcion и дженерик)

«Z» препараты

• Золпидем (амбиен и дженерик)
• Eszopiclone (Lunesta)
• Залеплон (Соната и дженерик)

Лекарства, отпускаемые без рецепта, могут быть не лучшим выбором.

Побочные эффекты некоторых лекарств могут быть особенно неприятными для пожилых людей: сонливость на следующий день, спутанность сознания, запор, сухость во рту и затрудненное мочеиспускание. Избегайте этих безрецептурных снотворных:

• Дифенгидрамин (Benadryl Allergy, Nytol, Sominex и дженерик)
• Доксиламин (Unisom и дженерик)
• Адвил ПМ (комбинация ибупрофена и дифенгидрамина)
• Тайленол PM (комбинация ацетаминофена и дифенгидрамина)

Когда принимать снотворное.

Рассмотрите эти препараты, если проблемы со сном влияют на качество вашей жизни, и ничто другое не помогло. Но ваш лечащий врач должен внимательно следить за вами, чтобы убедиться, что препарат помогает и не вызывает серьезных побочных эффектов.

Этот отчет предназначен для использования во время разговора со своим врачом. Это не заменяет медицинские консультации и лечение. Вы используете этот отчет на свой страх и риск.

© 2017 Consumer Reports.Разработано в сотрудничестве с Американским гериатрическим обществом.

09/2013

Сосредоточение внимания на психиатрической помощи в Португалии и назначение лекарств пожилым пациентам

Abstract

(1) Справочная информация: Психические расстройства вызывают растущую озабоченность в 21 веке. Наиболее распространенные психические расстройства включают депрессию и тревогу. Предполагается, что половина населения в какой-то момент своей жизни испытает одно или несколько психических расстройств.Хотя общие психические расстройства широко распространены, некоторые из наиболее важных связанных проблем — это большой пробел в лечении и чрезмерное использование антидепрессантов, анксиолитиков и седативных / снотворных средств, особенно среди пожилых пациентов. (2) Методы: это исследование было направлено на анализ психиатрической помощи в Португалии с акцентом на потребление антидепрессантов, анксиолитиков, седативных и снотворных средств пожилыми пациентами. (3) Результаты: использование антидепрессантов, анксиолитиков, седативных и снотворных средств в целом увеличилось по всей Европе.В Португалии наблюдается тенденция к снижению потребления седативных и снотворных средств. С другой стороны, количество анксиолитиков и антидепрессантов растет. Пациенты в возрасте ≥60 лет потребляют более половины перечисленных выше препаратов. (4) Выводы. Политика в области психического здоровья должна быть направлена ​​на повышение сознательного использования антидепрессантов, анксиолитиков, седативных и снотворных средств, особенно среди пожилых людей.

Ключевые слова: пожилые люди, политика в области здравоохранения, психическое здоровье, пожилые пациенты, антидепрессанты, анксиолитики, седативные и снотворные средства, Португалия, Европа

1.Введение

Психическое здоровье является серьезной проблемой в 21 веке. Фактически, расстройства, связанные с психическим здоровьем, являются несмертельными расстройствами с наибольшим воздействием в мире, на которые приходится более 7% глобального бремени болезней и одна треть бремени болезней в Европе [1]. Несмотря на повышенное внимание, уделяемое глобальному психическому здоровью в последние годы, наряду с публикацией руководящих принципов [2, 3] по профилактике и лечению психических расстройств, внедрение практических преимуществ для людей с проблемами психического здоровья происходит медленно.Влияние психических расстройств во всем мире весьма заметно: во всем мире около одного миллиарда человек страдают психическими расстройствами или злоупотреблением психоактивными веществами [4]. Экономические последствия также серьезны: по оценкам, глобальная экономика сталкивается с потерей 16 триллионов долларов США в результате психических расстройств, если учесть потери производительности на протяжении всей жизни и раннее начало психических расстройств [5].

Разрыв между потребностью в лечении психических расстройств и его предоставлением заметен во всем мире.В странах с низким и средним уровнем дохода от 76% до 85% людей с тяжелыми психическими расстройствами не получают лечения своих проблем с психическим здоровьем. Интервал, соответствующий странам с высоким уровнем дохода, также высок — от 35% до 50% [6].

Другая проблема связана со значительным дефицитом доступа к своевременной помощи, как с точки зрения диагностики, так и с точки зрения последующего наблюдения. Хотя распространенность пациентов с психическими расстройствами составляет более 20%, менее чем у 10% португальских пациентов, зарегистрированных в системе первичной медико-санитарной помощи, диагностированы депрессивные расстройства или тревога.Только 35% пациентов с каким-либо типом расстройства настроения записывались на прием в тот же год, что и начало расстройства, что соответствует средней задержке в пять лет, и только 37,8% пациентов с большой депрессией получали какое-либо лечение в год начала заболевания, что соответствует средней задержке в четыре года [7].

В Европе психические расстройства, безусловно, являются основной причиной хронических состояний, поражающих население. Согласно последним имеющимся данным, психоневрологические расстройства являются основной причиной лет, прожитых с инвалидностью (YLD), в Европе, что соответствует 36 годам.1% от всех причин. На униполярное депрессивное расстройство приходится 11% всех YLD, что делает его ведущим хроническим заболеванием в Европе. На шестом месте находятся тревожные расстройства, на долю которых приходится 4% всех YLD [8].

Предполагается, что к 2030 году униполярные депрессивные расстройства станут основной причиной бремени болезней во всем мире. Следовательно, психические расстройства представляют собой серьезную проблему для систем здравоохранения, поскольку они очень распространены и составляют более 460 миллиардов евро прямых затрат в Европе [1].Распространенность диагностированных психических расстройств в Португалии является самой высокой в ​​Европе, и наиболее распространенными из них являются расстройства настроения и тревожные расстройства. Психическое расстройство в Португалии также подразумевает социальные издержки, связанные с днями «без работы», которые намного выше, чем в других странах с высоким уровнем доходов, при этом 20,2% непродуктивных дней в месяце связаны с психическими расстройствами [1,9].

Данные Португалии за 2015 г. показывают, что менее 0,8% общих расходов на здравоохранение направляется на охрану психического здоровья, что делает Португалию одной из стран с самым низким уровнем финансирования этого типа помощи среди 27 стран ЕС [10].Учитывая, что менее 10% от общего валового внутреннего продукта (ВВП) Португалии направляется на здравоохранение — причем этот процент также ниже, чем в среднем по Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), — хроническое недофинансирование психиатрической помощи очевидно [ 11].

Действующий Закон о психическом здоровье (№ 36/98) был принят в 1998 году — более 20 лет назад, устанавливая общие принципы политики в области психического здоровья и регулируя принудительное интернирование людей с психическими расстройствами [12].Только тогда необходимость создания разнообразной и четко сформулированной сети с межведомственным сотрудничеством и общественными общественными организациями была официально признана, что способствовало обсуждению противоречий и слабостей системы [12]. Наряду с растущей озабоченностью по поводу психического здоровья в 2006 году была создана Национальная комиссия по реструктуризации психиатрической помощи. Его цель заключалась не только в выяснении ситуации с оказанием психиатрической помощи, но и в разработке плана реструктуризации и развития служб психического здоровья.В 2007 г. появился Национальный план психического здоровья на 2007–2016 гг. (НПЗП), который теперь продлен до 2020 г. Это соответствует руководящим принципам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и других международных организаций, занимающихся проблемами психического здоровья. Ценности этого плана заключаются главным образом в обеспечении того, чтобы психическое здоровье оставалось неотделимым от общего состояния здоровья. Он также защищает предпочтение психиатрической помощи в условиях общины, защиту прав человека тех, кто страдает психическими расстройствами, а также координацию и интеграцию помощи [13].

Несмотря на существование NMHP и других европейских и международных стратегий, отчеты 2018 года показывают, что в Португалии 12-месячная распространенность психических расстройств составляет 21,0%, что является особенно высоким показателем по сравнению с другими странами Южной Европы, такими как Италия. и Испания, где показатели распространенности за 12 месяцев составили 9,7% и 8,8% соответственно [1,14]. Отчеты об оценке NMHP выявляют ограничения, которые объясняют, по крайней мере, до некоторой степени, препятствия, связанные с улучшением психиатрической помощи, и вышеупомянутые цифры [13].

Хотя NMHP внедряется уже более 10 лет, хронические проблемы все еще подчеркиваются, а именно низкая автономия и способность принимать решения у лиц, ответственных за его реализацию, и местных центров принятия решений. Это ставит под угрозу улучшение помощи в сообществе в результате отсутствия координации, большой концентрации человеческих ресурсов только в центральных больницах и неадекватных моделей финансирования и управления [13]. Тем не менее, Португалия считается эталонной страной с точки зрения политики в области психического здоровья тремя учреждениями: Совместными действиями ЕС в области психического здоровья и благополучия (JA MH-WB), Комиссией ООН по правам человека и Глобальной платформой психического здоровья Гульбенкяна [15] .

Помимо трудностей, связанных с психическими расстройствами, плохим доступом и недостаточным финансированием системы психиатрической помощи, одной из самых больших проблем является чрезмерное потребление антидепрессантов, анксиолитиков, седативных и снотворных средств [16]. Статистика ОЭСР за 2015 год показывает, что объем продаж анксиолитиков в амбулаторных условиях составил 2,2% от всех лекарств, проданных в Португалии, что занимает первое место по сравнению со всеми другими 25 странами ОЭСР. По потреблению снотворных и седативных средств Португалия оказалась на седьмом месте среди стран ОЭСР-26 с объемом продаж 0.8%. Что касается антидепрессантов, Португалия была на третьем месте с объемом продаж 3,7%, уступая только Канаде и Испании [17].

Назначение этих препаратов пожилым пациентам вызывает серьезные опасения, поскольку старение и мультиморбидность обычно связаны с полипрагмазией, когда пожилые пациенты принимают несколько лекарств в течение длительного периода своей жизни [18,19,20]. Использование нескольких лекарств способствует неправильному использованию лекарств, что может повлиять на эффективность лечения [18].Согласно критериям Пива Американского гериатрического общества для потенциально неподходящих лекарств для пожилых людей, следует избегать назначения этих лекарств пожилым пациентам, поскольку они связаны с несколькими побочными реакциями и потенциальными опасностями [21]. Антидепрессанты обладают высокими антихолинергическими свойствами, вызывая седативный эффект и ортостатическую гипотензию. С другой стороны, седативные и снотворные средства вызывают высокий уровень зависимости и большой риск передозировки при назначении низких доз.Анксиолитики, особенно бензодиазепины, вызывают когнитивные нарушения, переломы, падения и делирий. Кроме того, у пожилых людей повышена чувствительность к бензодиазепинам и снижен метаболизм бензодиазепинов длительного действия [21].

В Португалии очень высоки уровни выписываемых по рецепту, полипрагмазии и рекомендации потенциально неподходящих лекарств. Поскольку полипрагмазия является одним из наиболее важных факторов, связанных с потенциально неподходящим лечением, врачи должны учитывать риски, связанные с назначением анксиолитиков и антидепрессантов, которые широко используются в этой возрастной группе [20,22,23].

В Португалии 65,5 / 1000 взрослых в возрасте ≥65 лет хронически потребляют бензодиазепины, что представляет собой третье место по уровню потребления среди стран ОЭСР-17 и почти вдвое превышает средний показатель по ОЭСР-17. Потребление бензодиазепинов длительного действия пожилыми людьми в Португалии занимает пятое место среди стран ОЭСР-18, где более 80/1000 взрослых в возрасте ≥65 лет употребляют эти препараты, несмотря на то, что они не рекомендуются для пожилых людей, поскольку они снижение метаболизма бензодиазепинов этого типа и, как следствие, больше времени для их выведения из организма [20].

Учитывая, что анксиолитики и антидепрессанты считаются одними из наиболее часто назначаемых лекарств пожилым пациентам, и что в настоящее время нет доказательств, свидетельствующих о сокращении этих моделей потребления [16,18], настоящее исследование направлено на критическую оценку психического здоровья человека. система здравоохранения, содержащая анализ политики в области психического здоровья и потребления наркотиков в Португалии. Анализируя потребление антидепрессантов, анксиолитиков, седативных и снотворных средств в Европе и Португалии с особым акцентом на пожилое население, это исследование предполагает: (1) дать критический взгляд на систему психического здоровья в Португалии и (2) пролить свет об основных рисках, связанных с использованием анксиолитиков, антидепрессантов, седативных и снотворных средств пожилыми людьми, при критическом анализе политики, разработанной и внедренной для улучшения практики назначения лекарств.

2. Методы

Объем данного исследования охватывает классы лекарств, соответствующие кодам ATC (анатомо-терапевтические химические препараты) N05B (анксиолитики), N05C (седативные и снотворные средства) и N06A (антидепрессанты). Препараты для каждого кода АТС представлены в таблице S1. Европейские данные были получены непосредственно из статистической базы данных ОЭСР и представляют лекарства, отпускаемые с 2000 по 2018 год. Данные в базе данных ОЭСР были официально предоставлены каждой страной [24]. В базе данных 26 стран.Европейские страны, перечисленные в этой базе данных, были отобраны по трем критериям: (i) использование той же или подобной методологии сбора данных, (ii) небольшое количество пропущенных значений в базах данных и (iii) неоднородность местоположений. По две страны были выбраны из каждого из четырех регионов, определенных EuroVoc: Западная Европа (Германия и Люксембург), Восточная Европа (Чешская Республика и Словакия), Южная Европа (Португалия и Испания) и Северная Европа (Исландия и Швеция) [25] .

Данные о потреблении в Португалии были анонимно предоставлены Национальным управлением лекарственных средств и товаров медицинского назначения (INFARMED), представляя лекарства, отпускаемые на рынке, оплачиваемом Национальной службой здравоохранения (NHS) с 2000 по 2018 год.Европейские и национальные данные о потреблении лекарств, соответствующих кодам АТС N05B, N05C и N06A, были представлены как количество установленных суточных доз (DDD), выдаваемых на 1000 жителей в день. Обе базы данных были проанализированы с помощью графических представлений и обработаны с использованием статистического программного обеспечения IBM SPSS v25. Первоначально для выявления любых пропущенных значений применялся исследовательский и описательный статистический анализ переменных. На следующем этапе были применены методы логического статистического анализа.Для португальских данных был проведен описательный и линейный регрессионный анализ. Чтобы проверить последовательность регрессионного анализа, были проверены предположения о линейности, нормальности, автокорреляции и гомоскедастичности. Настоящее исследование представляет собой перекрестное и ретроспективное обсервационное исследование.

Данные о потреблении в разбивке по полу и возрасту были получены из исследования INFARMED [26] и представляют анксиолитики, седативные, снотворные и антидепрессанты, которые отпускались в местных аптеках на материковой части Португалии.Эти препараты были классифицированы согласно систематизации в соответствии с их идентичностью и терапевтическими показаниями, для которых они были одобрены и разрешены [27]. Поскольку национальная классификация лекарств объединяет N05B и N05C в одну категорию, полученные данные представлены в виде двух основных групп: анксиолитики, седативные и снотворные средства и антидепрессанты.

3. Результаты

3.1. Использование антидепрессантов, анксиолитиков, седативных и снотворных средств в Европе

Со временем использование антидепрессантов, анксиолитиков, седативных и снотворных средств в Европе увеличилось.Однако за последние несколько лет наблюдается небольшое снижение потребления анксиолитиков почти во всех странах () [24]. Однако, несмотря на рекомендации, потребление бензодиазепинов остается чрезмерным, и рецепты на этот вид лекарств сохраняются на периоды, превышающие рекомендованные — шесть месяцев — в различных частях мира, особенно в развитых западных странах [16]. С другой стороны, хотя потребление седативных и снотворных средств имеет тенденцию быть более неоднородным (), во всех странах наблюдается очень выраженный рост потребления антидепрессантов () [24].

Использование анксиолитиков (N05B) в некоторых странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) с 2000 по 2017 год (DDD / 1000 жителей / день) (данные из [24]).

Использование седативных и снотворных средств (N05C) в некоторых странах ОЭСР с 2000 по 2017 год (DDD / 1000 жителей / день) (данные из [24]).

Использование антидепрессантов (N06A) в некоторых странах ОЭСР с 2000 по 2017 год (DDD / 1000 жителей / день) (данные из [24]).

3.2. Потребление антидепрессантов, анксиолитиков, седативных и снотворных средств в Португалии

Что касается описаний анксиолитиков, антидепрессантов, седативных и снотворных средств с точки зрения DDD, потребленных с 2000 по 2018 год, наблюдается, что анксиолитики (N05B) (μ = 60.15; σ = 6,35) и антидепрессанты (N06A) (μ = 58,45; σ = 27,93) имеют довольно похожие средние значения, хотя стандартное отклонение последнего намного выше, чем у двух других классов. Средний уровень потребления снотворных и седативных средств (N05C) с течением времени намного ниже, чем у анксиолитиков и антидепрессантов (μ = 10,36; σ = 1,01).

описывает использование антидепрессантов, анксиолитиков, седативных и снотворных средств в Португалии с 2000 по 2018 год. Наблюдается очень выраженный рост потребления антидепрессантов.В 2000 году он не превышал 20 DDD / 1000 жителей / день, а в 2018 году достиг почти 110 DDD / 1000 жителей / день. Линия, определяемая потреблением анксиолитиков, также показывает тенденцию к росту, хотя можно наблюдать небольшое снижение в начале 2011 г. и последующее увеличение к 2012 г. Напротив, употребление седативных или снотворных средств вначале показывает небольшое снижение. тысячелетия и тенденция к стагнации с этого момента.

Использование антидепрессантов, анксиолитиков, седативных и снотворных средств в Португалии с 2000 по 2018 год (DDD / 1000 жителей / день).

После описательного анализа данных был завершен линейный регрессионный анализ. Было обнаружено, что три переменные следуют предположениям автокорреляции линейности, гомоскедастичности и нормальности, за исключением переменной снотворных и седативных средств (N05C), которая не подчиняется предположению линейности (см. Дополнительные материалы). Результаты, полученные с помощью линейного регрессионного анализа, показывают разные наклоны в отношении тенденций потребления: как анксиолитики (N05B), так и антидепрессанты (N06A) имеют очень выраженное, значимое ( p -значение <0.001) и положительный наклон (B = 0,954 и B = 0,994 соответственно), в то время как для снотворных и седативных средств (N05C) полученный наклон был отрицательным и не таким выраженным, как для препаратов предыдущих классов (B = -0,566), хотя он был также статистически значимо ( p -значение = 0,005). Можно сделать вывод, что потребление анксиолитиков и антидепрессантов увеличилось, и предположить тенденцию к снижению потребления седативных и снотворных средств в Португалии.

3.3. Потребление антидепрессантов, анксиолитиков, седативных и снотворных средств в Португалии среди пожилых пациентов

В таблице ниже () показано количество пациентов, принимавших антидепрессанты, анксиолитики, седативные и снотворные средства, в разбивке по возрасту и полу в континентальной Португалии.

Таблица 1

Анксиолитики, седативные, снотворные и антидепрессанты, распределяемые по возрасту и полу в Португалии.

3475

Отмечено, что во всех случаях доля людей, употребляющих эти наркотики в возрасте ≥60 лет, составляет более 50% от общего числа.Наибольшее потребление приходится на пациентов в возрасте от 60 до 79 лет. Также наблюдается, что в целом женщины потребляют более чем в два раза больше обоих классов наркотиков, чем мужчины.

4. Обсуждение

4.1. Потребление антидепрессантов, анксиолитиков, седативных и снотворных средств в Европе

Согласно статистике ОЭСР, использование психотропных препаратов со временем увеличилось. Тем не менее потребление анксиолитиков снизилось почти во всех странах, кроме Словакии, Испании и Португалии [24].Это явление может быть результатом того, что лекарства от тревожности продаются по более низкой цене, либо из-за широкой доступности более доступных по цене непатентованных лекарств, либо из-за низких инвестиций в терапевтические инновации [28,29]. Это также согласуется с данными Европейского социального исследования, которые показывают высокий риск серьезных депрессивных симптомов в Южной, Центральной и Восточной Европе, что также может быть связано с более низкими условиями жизни в этих странах и отсутствием социальной поддержки [30 ].

Что касается потребления седативных и снотворных средств, то общее потребление в Европе увеличилось, что можно объяснить увеличением распространенности нарушений сна или увеличением количества выписываемых препаратов [31,32].

Что касается использования антидепрессантов, то во всех странах наблюдается очень выраженный рост потребления этой фармакотерапевтической группы, что связано с уменьшением доли бюджетных ресурсов, доступных для этих препаратов, в общем бюджете. Этот феномен можно объяснить несколькими факторами: увеличением распространенности распространенных психических расстройств, назначением антидепрессантов по сравнению с немедикаментозными методами лечения, расширением доступа к антидепрессантам или низкими инвестициями в терапевтические инновации [33].

Потребление антидепрессантов заметно увеличилось за последнее десятилетие, особенно в странах с более высокими доходами. Частично этот рост является результатом увеличения интенсивности и продолжительности лечения, а также увеличения количества терапевтических показаний, что вызывает опасения по поводу правильности назначений [30]. Одна из причин этого недавнего роста — возникновение экономического кризиса 2008 года, который нашел отражение в росте незащищенности и нестабильности отдельных людей.Однако потребление антидепрессантов еще больше увеличилось в таких странах, как Германия, которые меньше пострадали от экономического кризиса, с ростом на 46% в период с 2007 по 2011 год [34].

4.2. Потребление антидепрессантов, анксиолитиков, седативных и снотворных средств в Португалии

Повышенное потребление анксиолитиков и антидепрессантов может быть связано с длительным использованием этих препаратов, с появлением большего количества новых потребителей из-за роста диагностической скорости, для более широкого доступа к этим препаратам или к увеличению терапевтических показаний [35].Поскольку прием анксиолитиков в течение длительного периода времени может вызвать привыкание, возможно, что часть увеличения DDD, назначенного с годами, является результатом кумулятивного эффекта, что свидетельствует о существовании пользователей, которые принимают анксиолитики в течение более длительных периодов, чем было предписано. Следует также отметить, что отчет Генерального директората здравоохранения Португалии за 2017 год показывает, что, несмотря на снижение на 46,2% сборов NHS за упаковку этих лекарств, количество проданных коробок увеличилось примерно на 97 штук. .3% и, следовательно, в общей сумме платежа в ГСЗ [36].

Серьезной проблемой в Португалии является высокий уровень отпуска бензодиазепинов, несмотря на риск серьезных побочных эффектов. Назначение этих анксиолитиков в основном осуществляется в системе первичной медико-санитарной помощи, особенно в северных и центральных регионах страны [37]. Однако, наблюдая за тенденцией потребления анксиолитиков с 2013 года, наблюдается практически стагнация. Поскольку бензодиазепины являются наиболее широко используемыми анксиолитиками в этом терапевтическом классе, этот застой можно объяснить некоторыми мерами, которые были приняты для прекращения потребления бензодиазепинов, особенно разработкой протокола отмены для хронического использования бензодиазепинов и публикацией руководящих принципов для лечение тревожных расстройств [38,39].

Тем не менее, все еще наблюдалось резкое увеличение потребления антидепрессантов с 2002 года, что могло быть вызвано расширением специальной схемы возмещения расходов на антидепрессанты, прописанные врачами, не являющимися психиатрами. Уровень сооплаты за эти лекарства со стороны Национальной службы здравоохранения Португалии, который составлял 40%, увеличился до 70%. Таким образом, антидепрессанты стали доступны более широкому кругу населения [35]. Однако, несмотря на то, что уровень сооплаты антидепрессантов с 2010 г. изменился до 37%, их потребление продолжает демонстрировать значительную тенденцию к росту [35].По сравнению с вирусными и бактериальными вакцинами и противовоспалительными препаратами, антидепрессанты составляют четвертый по величине фармакологический класс, связанный с сообщениями о побочных реакциях на лекарства в Португалии, при этом примерно 5% всех отчетов приходятся на центральный регион страны, согласно отчету исследования 2015 года. случаи с 2000 по 2013 год. Более того, хотя анксиолитики, седативные и снотворные средства составляют менее 1,5% от всех вместе взятых побочных эффектов, важно отметить высокую распространенность побочных эффектов для этих классов препаратов.[40] Совсем недавно власти ИНФАРМЕД сообщили, что психолептические препараты, в том числе анксиолитики, седативные и снотворные средства, составляют 4% от всех зарегистрированных побочных реакций на лекарства в Португалии [41,42].

4.3. Политика охраны психического здоровья в Португалии, связанная с употреблением антидепрессантов, анксиолитиков, седативных средств и снотворных: в центре внимания пожилые пациенты

Что касается политики, связанной с использованием антидепрессантов, анксиолитиков, седативных и снотворных средств в Португалии, органы общественного здравоохранения заплатили очень много. внимание к потреблению бензодиазепинов.Протокол отказа от хронического употребления бензодиазепинов, разработанный Институтом профилактической медицины и общественного здравоохранения Лиссабонской медицинской школы с целью оценки вмешательств по прекращению хронического употребления бензодиазепинов в контексте первичной медико-санитарной помощи, был весьма значительным. шаг к сокращению употребления этого вида наркотиков [38].

В 2017 году состоялся симпозиум «Сон и расслабься, не будучи зависимым от бензодиазепинов», при поддержке Координационного комитета по национальной стратегии в области лекарственных средств и товаров медицинского назначения.Эта кампания была направлена ​​на повышение осведомленности медицинских работников и граждан о чрезмерном употреблении бензодиазепинов [43]. Было отмечено, что с течением времени проводились информационные кампании для борьбы с чрезмерным употреблением бензодиазепинов [43]. Из-за риска зависимости и других важных побочных эффектов эти кампании могли отразиться на потреблении бензодиазепинов, которое имеет тенденцию к застою в течение почти 10 лет. Снижение использования анксиолитиков в нескольких европейских странах может также отразиться на увеличении инвестиций в охрану психического здоровья, повышении грамотности и эффекте некоторых профилактических мер, связанных с нефармакологическими моделями для поддержки тех, кто страдает тревожными расстройствами [44].Что касается антидепрессантов, то за очень заметным увеличением потребления только совсем недавно последовали какие-либо политические действия, направленные на то, чтобы остановить эту тенденцию [45].

Важно отметить, что потребление антидепрессантов, анксиолитиков, седативных и снотворных средств очень заметно среди пожилых пациентов, особенно среди женщин. Полифармация очень распространена среди пожилого населения Португалии, как и риск потенциально несоответствующего лечения [23]. Несмотря на риски, связанные с полипрагмазией и применением бензодиазепинов, бензодиазепины часто назначают пожилым людям, страдающим тревожностью и нарушениями сна.Более того, тот факт, что Португалия является одной из стран с самым высоким уровнем хронического употребления бензодиазепинов, должен вызывать серьезные опасения, поскольку эти препараты вызывают зависимость при использовании в течение периодов более 2-4 недель и связаны со значительно более высоким риском переломов, падений. и когнитивный дефицит [20,43]. Более того, хотя в литературе предполагается, что у пожилых людей нет ответа или ремиссии депрессивных симптомов, антидепрессанты широко используются среди ослабленных пожилых пациентов [46].

Высокий уровень потребления антидепрессантов, анксиолитиков, седативных и снотворных средств можно объяснить плохим доступом к немедикаментозным методам лечения в NHS. Это может быть вызвано хроническим недофинансированием сектора здравоохранения, особенно в области психического здоровья. Такое недофинансирование напрямую сказывается на количестве специалистов в области психического здоровья, которое особенно мало в Португалии. Фактически, соотношение поставщиков психиатрических услуг составляет 25 на 100 000 жителей, что находится в нижней части диапазона в соответствии с европейскими стандартами, что требует тщательного рассмотрения того, как достичь оптимального баланса между бригадами общественных услуг и больницами [47].

4.4. Выводы

Вышеупомянутые факторы влияют на качество услуг по охране психического здоровья, затрудняя доступ к медицинской помощи и надлежащему лечению лиц, страдающих психическими расстройствами. Однако проблемы, связанные с парадигмой психического здоровья в Португалии, не ограничиваются финансированием, структурными и организационными вопросами. Также важно инвестировать в повышение грамотности в области психического здоровья, особенно в школах и на рабочем месте. Эти инвестиции будут способствовать снижению стигмы и повышению спроса на психиатрическую помощь со стороны тех, кто страдает психическими расстройствами, что приведет к сокращению пробелов в лечении, распространенности лекарств и, возможно, употребления наркотиков [13].

Учитывая высокую распространенность психических расстройств и связанных с ними проблем, очевидно, что необходимо принимать политические решения для улучшения психиатрической помощи. В этом отношении меры, принятые различными организациями, особенно ВОЗ во всем мире, JA MH-WB на европейском уровне и Генеральным директоратом здравоохранения на национальном уровне, имеют большое влияние не только на улучшение парадигмы психического здоровья, но и также о стимулировании обсуждения этой темы с различными агентствами и обществом [48,49,50].

Это исследование представило анализ потребления антидепрессантов, анксиолитиков, седативных и снотворных средств в Португалии и связало их с политикой охраны психического здоровья. Однако важно подчеркнуть, что полученные данные относятся исключительно к рынку возмещения расходов на амбулаторное лечение. Таким образом, не учитываются все лекарства, отпускаемые в больницах, и не те, которые полностью оплачиваются потребителем. Однако мы считаем, что включение этих данных не повлияет на интерпретацию результатов.Кроме того, важно отметить, что эти цифры являются приблизительной оценкой фактического потребления; то есть объем лекарств, выданных потребителям, оценивается количественно, что не обязательно означает, что потребители действительно принимают эти лекарства.

Психическое здоровье — это область, которой следует заниматься всесторонне, комплексно с другими специальностями и секторами здравоохранения. Улучшение практики назначения лекарств — один из самых простых вопросов для мониторинга и контроля — может стать отправной точкой для улучшения лечения психических расстройств, особенно в отношении распространенных психических расстройств, таких как депрессия и тревога.Кроме того, политика в отношении психического здоровья должна быть сосредоточена на сокращении разрыва в лечении и решении проблем психического здоровья населения как в обществе в целом, так и в таких учреждениях, как школы и рабочие места. Предлагаются дальнейшие исследования относительно использования антидепрессантов, анксиолитиков, седативных и снотворных средств, особенно среди пожилых людей, с учетом множества подходов, а именно моделей потребления, связанных рисков и политических вопросов.

Вклад авторов

Концептуализация, М.E., M.T.H., F.R. и P.L.F .; методология, M.E., M.T.H., F.R. и P.L.F .; программное обеспечение, M.E .; валидация, M.E., M.T.H., F.R. и P.L.F .; формальный анализ, M.E .; расследование, M.E .; ресурсы, M.E., P.L.F .; курирование данных, M.E .; письмо — подготовка оригинального черновика, М.Е .; написание — просмотр и редактирование, M.E., M.T.H., F.R. и P.L.F .; визуализация, M.E., M.T.H., F.R. и P.L.F .; надзор, M.T.H., F.R. и P.L.F .; администрация проекта, M.T.H., F.R .; привлечение финансирования, M.T.H., F.R. Все авторы прочитали и согласились с опубликованной версией рукописи.

Тревога и депрессия: оптимизация лечения

Агрессивное и надлежащее ведение депрессии в условиях первичной медико-санитарной помощи имеет решающее значение не только с клинической точки зрения, но и с точки зрения экономики здравоохранения. Пациенты, не получающие лечения или получившие адекватное лечение, с большей вероятностью будут иметь негативные медицинские последствия своей депрессии, включая значительный риск самоубийства и более длительные, более устойчивые к лечению эпизоды депрессии. ⁴² Такие пациенты будут продолжать использовать ценные ресурсы здравоохранения ненадлежащим образом, включая значительно более общие медицинские услуги. ⁴³

Таким образом, перед клиницистами стоит задача поставить быстрый и точный диагноз, а затем обеспечить адекватное и эффективное лечение. Неудивительно, что исследование, проведенное в начале 1990-х годов, показало, что только 30% пациентов с депрессией, наблюдаемых в центрах третичной медицинской помощи, получали какие-либо антидепрессанты, а до 50% неправильно лечили анксиолитиками, а не антидепрессантами. ⁴⁴ Кроме того, при оценке результатов исследования медицинских результатов у пациентов с депрессией, получавших небольшие транквилизаторы и антидепрессанты, Wells et al. ⁴⁵ отметили, что больше пациентов использовали слабые транквилизаторы, а из тех, кто принимал антидепрессанты, 39% принимали неуместно низкие дозы.

Преимущества агрессивного лечения депрессии невозможно переоценить, особенно во время острой фазы испытания (6-8 недель) терапии антидепрессантами. Основная цель лечения — полная ремиссия депрессивных симптомов, а не просто частичный ответ на терапию (). ^{40, 46, 47} После ремиссии клинических симптомов следует проводить поддерживающую терапию с использованием полных доз в течение дополнительных 4–5 месяцев для предотвращения рецидива депрессии.Для некоторых пациентов постепенное прекращение приема антидепрессанта (на 25% в неделю) может быть подходящим курсом действий, если в течение поддерживающего периода у них не было ни легких, ни тяжелых симптомов. Если лечение преждевременно прекращено, полное выздоровление может быть затруднено рецидивом у большинства пациентов (≥ 60%). Это означает, что успешный курс лечения антидепрессантами для многих пациентов составляет от 7 до 9 месяцев, когда за острым лечением (3 месяца) следует поддерживающее лечение (от 4 до 6 месяцев).Кроме того, другим пациентам, особенно пациентам с тяжелой или рецидивирующей депрессией, сильным семейным анамнезом депрессии или тем, у кого были суицидальные мысли, может потребоваться пожизненное лечение. ⁴⁰

Варианты лечения.

До недавнего времени лекарственная терапия депрессии ограничивалась ТЦА и ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО). К сожалению, оба этих класса агентов связаны со значительными побочными эффектами и токсичностью, которые ограничивают их полезность для пациентов первичной медико-санитарной помощи, и в этой популяции они по большей части относятся к препаратам второй и третьей линии. ^{34, 40} ТЦА связаны с антихолинергическими побочными эффектами, такими как сухость во рту, помутнение зрения, запор и задержка мочи, а также с антигистаминными эффектами, такими как седативный эффект и увеличение веса. ^{13, 42} Однако более вредным является узкий терапевтический индекс этих агентов, который делает даже небольшие количества (например, недельный запас) потенциально смертельными. ⁴⁰ Использование ИМАО для лечения депрессии создает не менее сложные дилеммы. Среди наиболее характерных их побочных эффектов — возможность гипертонического криза, вызванного взаимодействием с тираминсодержащими продуктами и напитками ^{34, 44} и некоторыми лекарствами (например,г., симпатомиметики).

С появлением антидепрессантов второго поколения (т. Е. СИОЗС, ингибиторов обратного захвата серотонина-норадреналина [СИОЗСН] и др.) И их улучшенных профилей безопасности у врача первичной медико-санитарной помощи появляется все более широкий спектр методов лечения, из которых он может выбирать . Эти новые препараты явно более подходят, чем старые антидепрессанты, для использования специалистами широкого профиля из-за их широкого терапевтического индекса, относительной безопасности от передозировки и более благоприятных профилей побочных эффектов.Дозировка один раз в день является дополнительной функцией этих новых агентов — СИОЗС, венлафаксина XR и миртазапина, что делает их удобными в использовании и может помочь пациентам лучше соблюдать режим. Соблюдение режима лечения является критической проблемой, поскольку большинство пациентов с депрессией в первичной медико-санитарной помощи не могут завершить острую фазу лечения и поддерживающую фазу лечения антидепрессантами.

Обычные начальная и поддерживающая дозировки некоторых новых антидепрессантов показаны в. ^{42, 48, 49} В отличие от старых ТЦА, которые имеют положительные кривые доза-ответ (хотя и с риском более значительных побочных эффектов), большинство новых антидепрессантов имеют относительно плоские кривые доза-ответ.Например, СИОЗС циталопрам и пароксетин, по сравнению с кломипрамином в некоторых исследованиях ^{50, 51} и титрованных до более высоких доз, не показали лучших результатов. ^{39, 52} Венлафаксин XR, однако, показал более выраженный антидепрессивный ответ при увеличении дозировки. Маркировка венлафаксина XR рекомендует максимальную дозу 225 мг / день. Однако пациентов с более тяжелой депрессией при необходимости можно лечить более высокими дозами. ^{53, 54} При этих более высоких дозах рекомендуется мониторинг артериального давления. Большинство данных указывает на то, что все новые антидепрессанты обладают эффективностью при депрессии легкой и средней степени тяжести, аналогичной эффективности ТЦА, и лучше переносятся. ⁴² У некоторых пациентов венлафаксин XR и миртазапин из-за их уникальных механизмов действия могут быть более эффективными, чем ТЦА и СИОЗС. ^{18, 19, 55}

Таблица 5.

Новые антидепрессанты: начальная и поддерживающая дозировки ^a

Достижению и поддержанию полной дозировки антидепрессантов способствует благоприятный профиль побочных эффектов новых антидепрессантов.В целом, эти препараты не обладают антихолинергическими и антигистаминными эффектами, связанными с ТЦА, хотя и миртазапин, и нефазодон связаны с более высокими показателями седативного эффекта, чем венлафаксин XR, бупропион и СИОЗС (2). ^{20, 42, 44, 48, 50, 56, 57}

Таблица 6.

Профили побочных эффектов и лекарственного взаимодействия новых антидепрессантов ^a

Среди побочных эффектов, связанных с СИОЗС, — тошнота, головная боль, нарушение сна и сексуальная дисфункция. ⁴⁴ Тошнота также является наиболее заметным побочным эффектом, связанным с венлафаксином XR, но она чаще возникает при более высоких дозах и обычно проходит в течение 2 недель после продолжения лечения до уровней, наблюдаемых при применении плацебо. ⁴² Бупропион, лишенный серотонинергических эффектов, имеет низкий уровень сексуальных побочных эффектов, хотя возбуждение является частой причиной прекращения лечения. ¹⁰ Нефазодон, по-видимому, также лишен побочных эффектов на половую жизнь по сравнению с другими антидепрессантами.Эти последние 2 агента часто используются после появления побочных эффектов сексуального характера вместе с другими антидепрессантами из-за более низкой частоты этих побочных эффектов.

Возможность лекарственного взаимодействия является дополнительным аспектом терапии, который следует учитывать при индивидуализации терапии для пациента первичной медико-санитарной помощи. Взаимодействия с участием системы метаболизма цитохрома P450 становятся все более широко известными с СИОЗС (и нефазодоном), все из которых в некоторой степени ингибируют эту систему (см.). ^{20, 42, 44, 48, 50, 56, 57} Такие взаимодействия нарушают метаболизм многих лекарств, которые могут быть назначены пациентам, принимающим антидепрессанты, и увеличивают вероятность побочных эффектов. . Это потенциальное преимущество венлафаксина XR, который, по-видимому, имеет очень благоприятный профиль лекарственного взаимодействия, поскольку он не взаимодействует с системой цитохрома P450 в какой-либо клинически значимой степени. ³²

Факты о рецептурных депрессантах ЦНС | Национальный институт злоупотребления наркотиками (NIDA)

Что такое депрессанты ЦНС, отпускаемые по рецепту?

Депрессанты центральной нервной системы (ЦНС) — это лекарства, в состав которых входят седативные средства, транквилизаторы и снотворные. Эти препараты могут замедлять мозговую активность, что делает их полезными для лечения тревоги, паники, острых стрессовых реакций и нарушений сна.

депрессанты ЦНС вызывают сонливость; седативные средства часто назначают для лечения нарушений сна, таких как бессонница, а снотворные могут вызывать сон, тогда как транквилизаторы назначают для лечения беспокойства или снятия мышечных спазмов.

Вот несколько примеров депрессантов ЦНС, сгруппированных по соответствующим классам лекарств:

Как люди используют и неправильно применяют рецептурные депрессанты ЦНС?

Большинство рецептурных депрессантов ЦНС выпускается в таблетках, капсулах или жидких формах, которые человек принимает внутрь.Неправильное использование рецептурных средств, депрессантов ЦНС:

• прием лекарства иным способом или в дозе, чем предписано
• принимает чужое лекарство
• принимать лекарство ради эффекта, который оно вызывает — для получения кайфа

При неправильном применении депрессанта ЦНС, отпускаемого по рецепту, человек может проглотить лекарство в его нормальной форме, раздавить таблетки или открыть капсулы.

Как депрессанты ЦНС влияют на мозг?

Большинство депрессантов ЦНС действуют на мозг, увеличивая активность гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), химического вещества, подавляющего активность мозга.Это действие вызывает сонливость и успокаивающее действие, что делает лекарство эффективным при тревоге и нарушениях сна. Люди, которые начинают принимать депрессанты ЦНС, обычно чувствуют сонливость и несогласованность в течение первых нескольких дней, пока организм не приспособится к этим побочным эффектам. Другие эффекты от использования и неправильного использования могут включать:

• невнятная речь
• плохая концентрация
• путаница
• головная боль
• головокружение
• головокружение
• сухость во рту
• Проблемы с движением и памятью
• пониженное давление
• дыхание замедленное

Если человек принимает депрессанты ЦНС в течение длительного времени, ему или ей могут потребоваться более высокие дозы для достижения терапевтического эффекта.Продолжение употребления также может привести к зависимости и абстиненции, когда использование резко сокращается или прекращается. Внезапное прекращение приема пищи также может привести к пагубным последствиям, таким как судороги.

Может ли человек передозировать депрессанты ЦНС?

Да, человек может передозировать депрессанты ЦНС. Передозировка возникает, когда человек употребляет достаточно наркотика, чтобы вызвать опасные для жизни симптомы или смерть (подробнее см. На нашей веб-странице «Смертность от преднамеренной передозировки или от непреднамеренной передозировки»).

Когда люди принимают передозировку депрессантом ЦНС, их дыхание часто замедляется или останавливается.Это может уменьшить количество кислорода, попадающего в мозг, — состояние, называемое гипоксией. Гипоксия может иметь краткосрочные и долгосрочные психические последствия и эффекты на нервную систему, включая кому и необратимое повреждение мозга.

Как лечить передозировку депрессантами ЦНС?

Самый важный шаг — позвонить в службу 911, чтобы человек, у которого произошла передозировка, мог получить немедленную медицинскую помощь. Флумазенил (Romazicon ^® ) — это лекарство, которое медицинский персонал может использовать для лечения передозировки бензодиазепинов, а также было доказано, что он эффективен при лечении передозировки лекарствами от сна.Препарат не может полностью изменить замедленное дыхание и может вызвать судороги у некоторых пациентов, принимающих определенные антидепрессанты. Флумазенил имеет короткое действие, и пациенту может потребоваться его больше каждые 20 минут, пока он или она не выздоровеет. В отношении барбитуратов и небензодиазепинов необходимо контролировать температуру тела, пульс, дыхание и артериальное давление в ожидании отмены препарата.

Может ли прием депрессантов ЦНС по рецепту привести к зависимости и расстройству, вызванному употреблением психоактивных веществ?

Да, употребление или неправильное использование рецептурных депрессантов ЦНС может привести к проблемному употреблению, известному как расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ (SUD) , которое в тяжелых случаях принимает форму зависимости.Длительное употребление рецептурных депрессантов ЦНС, даже по назначению врача, может вызвать у некоторых людей развитие толерантности, что означает, что им нужны более высокие и / или более частые дозы препарата для получения желаемого эффекта. SUD развивается, когда продолжающееся употребление наркотика приводит к негативным последствиям, таким как проблемы со здоровьем или невыполнение обязанностей на работе, в школе или дома, но, несмотря на все это, употребление наркотиков продолжается.

У тех, кто пристрастился к рецептурным депрессантам ЦНС и резко прекратил их употреблять, может возникнуть синдром отмены.Симптомы отмены, которые могут проявиться уже через несколько часов после последнего приема препарата, включают:

• изъятия
• шаткость
• тревога
• агитация
• бессонница
• гиперактивные рефлексы
• Повышение частоты сердечных сокращений, артериального давления и температуры с потоотделением
• галлюцинации
• сильная тяга

Людям, зависимым от рецептурных депрессантов ЦНС, не следует пытаться прекратить их прием самостоятельно.Симптомы отмены этих лекарств могут быть тяжелыми и — в случае некоторых лекарств — потенциально опасными для жизни.

Как люди могут получить лечение от зависимости от рецептурных депрессантов ЦНС?

Существует не так много исследований по лечению людей от зависимости от рецептурных депрессантов ЦНС. Тем не менее, люди, зависимые от этих лекарств, должны проходить детоксикацию под медицинским наблюдением, потому что дозировку, которую они принимают, следует постепенно снижать. Консультации в амбулаторных или стационарных условиях могут помочь людям в этом процессе.Один из видов консультирования, когнитивно-поведенческая терапия, направлен на изменение мышления, ожиданий и поведения человека, улучшая при этом способы справляться с жизненными стрессами. Когнитивно-поведенческая терапия помогла людям успешно адаптироваться к отказу от бензодиазепинов.

Часто злоупотребление депрессантами ЦНС, отпускаемыми по рецепту, происходит одновременно с употреблением других наркотиков, таких как алкоголь или опиоиды. В таких случаях человеку следует обратиться за лечением, направленным на устранение множественных зависимостей.

Что следует помнить

• Депрессанты ЦНС, отпускаемые по рецепту, — это лекарства, замедляющие мозговую активность, при лечении тревожности и расстройств сна.
• Депрессанты ЦНС, отпускаемые по рецепту, действуют на мозг, увеличивая активность ГАМК, химического вещества, замедляющего деятельность мозга.
• Люди, которые начинают принимать рецептурные депрессанты ЦНС, обычно сначала чувствуют сонливость и потерю координации. У них также может быть плохая концентрация, спутанность сознания, пониженное кровяное давление и замедленное дыхание.
• Человек может передозировать депрессанты ЦНС по рецепту. Флумазенил (Ромазикон®) можно использовать для лечения передозировки бензодиазепинов и снотворных.В ожидании отмены препарата следует контролировать температуру тела, пульс, дыхание и артериальное давление.
• Рецептурный или неправильный прием депрессантов ЦНС может привести к расстройству, связанному с употреблением психоактивных веществ, которое в тяжелых случаях принимает форму зависимости, даже если они используются по назначению врача.
• Симптомы отмены включают: судороги; шаткость; беспокойство; волнение; бессонница; гиперактивные рефлексы; учащение пульса, артериального давления и температуры; галлюцинации; и сильная тяга.

Узнать больше

Для получения дополнительной информации о рецептурных депрессантах ЦНС см .:

Эта публикация доступна для вашего использования и может быть воспроизведена полностью без разрешения NIDA. Приветствуется цитирование источника и использование следующих формулировок: Источник: Национальный институт по борьбе со злоупотреблением наркотиками; Национальные институты здоровья; Министерство здравоохранения и социальных служб США.

Обзор — Антидепрессанты — NHS

Антидепрессанты — это лекарство, используемое для лечения клинической депрессии .

Их также можно использовать для лечения ряда других состояний, в том числе:

Антидепрессанты также иногда используются для лечения людей с длительной (хронической) болью.

Подробнее о том, когда используются антидепрессанты.

Как работают антидепрессанты

Точно неизвестно, как работают антидепрессанты.

Считается, что они работают за счет увеличения уровня химических веществ в мозге, называемых нейротрансмиттерами. Определенные нейротрансмиттеры, такие как серотонин и норадреналин, связаны с настроением и эмоциями.

Нейротрансмиттеры также могут влиять на болевые сигналы, посылаемые по нервам, что может объяснить, почему некоторые антидепрессанты могут помочь облегчить длительную боль.

Хотя антидепрессанты могут лечить симптомы депрессии, они не всегда устраняют ее причины. Вот почему они обычно используются в сочетании с терапией для лечения более серьезной депрессии или других психических заболеваний.

Насколько эффективны антидепрессанты?

Исследования показывают, что антидепрессанты могут быть полезны людям с умеренной или тяжелой депрессией.

Исследования показали, что они лучше, чем плацебо («пустышка») для людей с такими заболеваниями.

Обычно они не рекомендуются при легкой депрессии, если другие методы лечения, например, терапия, не помогли.

По оценкам Королевского колледжа психиатров, от 50 до 65% людей, принимающих антидепрессанты от депрессии, увидят улучшение, по сравнению с 25-30% людей, принимающих плацебо.

Дозы и продолжительность лечения

Антидепрессанты обычно принимают в форме таблеток.Когда они будут прописаны, вы начнете с минимально возможной дозы, необходимой для улучшения симптомов.

Антидепрессанты обычно необходимо принимать в течение 1 или 2 недель (без пропуска дозы), прежде чем начнется ощутимое улучшение. Важно не прекращать их прием, если на раннем этапе у вас появятся легкие побочные эффекты, поскольку эти эффекты обычно быстро проходят.

Если вы принимаете антидепрессант в течение 4 недель, не чувствуя никакой пользы, поговорите со своим терапевтом или специалистом по психическому здоровью. Они могут порекомендовать увеличить дозу или попробовать другое лекарство.

Курс лечения обычно длится не менее 6 месяцев. Некоторым людям с повторяющейся депрессией можно посоветовать принимать их на неопределенный срок.

Подробнее о дозах антидепрессантов.

Побочные эффекты

Различные антидепрессанты могут иметь ряд различных побочных эффектов. Всегда проверяйте информационную брошюру, прилагаемую к вашему лекарству, чтобы узнать о возможных побочных эффектах.

Наиболее частые побочные эффекты антидепрессантов обычно легкие.Побочные эффекты должны исчезнуть в течение нескольких дней или недель лечения, когда организм привыкает к лекарству.

Подробнее о:

Прекращение приема антидепрессантов

Поговорите со своим врачом, прежде чем прекратить прием антидепрессантов. Важно не прекращать прием антидепрессантов внезапно.

Когда вы будете готовы отказаться от антидепрессантов, ваш врач, вероятно, порекомендует постепенно снижать дозу в течение нескольких недель — или дольше, если вы принимали их в течение длительного времени.

Это сделано для предотвращения любых симптомов отмены, которые могут возникнуть в результате прекращения приема лекарства.

Типы антидепрессантов

Существует несколько различных типов антидепрессантов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

СИОЗС являются наиболее широко назначаемым типом антидепрессантов. Их обычно предпочитают другим антидепрессантам, поскольку они вызывают меньше побочных эффектов. Передозировка также менее опасна.

Флуоксетин, вероятно, самый известный СИОЗС (продается под торговой маркой Prozac). Другие СИОЗС включают циталопрам (ципрамил), эсциталопрам (ципралекс), пароксетин (сероксат) и сертралин (люстрал).

Ингибиторы обратного захвата серотонин-норадреналина (ИОЗСН)

ИОЗСН аналогичны ИИОЗС. Они были разработаны как более эффективные антидепрессанты, чем СИОЗС. Однако доказательства того, что ИОЗСН более эффективны при лечении депрессии, сомнительны. Кажется, что некоторые люди лучше реагируют на СИОЗС, а другие лучше реагируют на СИОЗС.

Примеры SNRI включают дулоксетин (Cymbalta и Yentreve) и венлафаксин (Efexor).

Норадреналин и специфические серотонинергические антидепрессанты (NASSA)

NASSA могут быть эффективными для некоторых людей, которые не могут принимать СИОЗС. Побочные эффекты NASSA аналогичны побочным эффектам SSRI, но считается, что они вызывают меньше сексуальных проблем. Однако поначалу они могут вызывать еще большую сонливость.

Основным NASSA, прописанным в Великобритании, является миртазапин (Зиспин).

Трициклические антидепрессанты (ТЦА)

ТЦА — это более старый тип антидепрессантов.Их больше не рекомендуют в качестве первого средства от депрессии, потому что они могут быть более опасными в случае передозировки. Они также вызывают более неприятные побочные эффекты, чем СИОЗС и СИОЗСН.

Иногда делаются исключения для людей с тяжелой депрессией, которые не реагируют на другие методы лечения. ТЦА также могут быть рекомендованы при других психических заболеваниях, таких как ОКР и биполярное расстройство.

Примеры ТЦА включают амитриптилин (триптизол), кломипрамин (анафранил), досулепин (протиаден), имипрамин (тофранил), лофепрамин (гаманил) и нортриптилин (аллегрон).

Некоторые типы ТЦА, такие как амитриптилин, также можно использовать для лечения хронической нервной боли.

Антагонисты серотонина и ингибиторы обратного захвата (ТОРИ)

ТОРИ обычно не являются препаратами первого выбора, но они могут быть назначены, если другие антидепрессанты не подействовали или вызвали побочные эффекты.

Основным ТОРИ, назначаемым в Великобритании, является тразодон (молипаксин).

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)

ИМАО — это старый тип антидепрессантов, который в настоящее время используется редко.

Они могут вызывать потенциально серьезные побочные эффекты, поэтому должны назначаться только врачом-специалистом.

Примеры MAOI включают транилципромин, фенелзин и изокарбоксазид.

Другие методы лечения депрессии включают терапию разговорами, такую ​​как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ).

Все чаще люди с депрессией средней и тяжелой степени лечат комбинацию антидепрессантов и КПТ. Антидепрессанты быстро уменьшают симптомы, тогда как КПТ требует времени, чтобы разобраться с причинами депрессии и способами ее преодоления.

Было доказано, что регулярные упражнения также полезны для людей с легкой депрессией.

Узнайте больше об альтернативах антидепрессантам.

Схема желтых карточек

Схема желтых карточек позволяет сообщать о предполагаемых побочных эффектах от любого типа лекарств, которые вы принимаете. Он находится в ведении службы по контролю за безопасностью лекарств, называемой Агентством по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения (MHRA).

Дополнительную информацию см. На веб-сайте программы «Желтая карточка».

Контент сообщества от HealthUnlocked

Статистика и риски полипрагмазии

Число пожилых американцев, принимающих три или более лекарств, влияющих на мозг, увеличилось более чем вдвое всего за десять лет, как показало новое исследование, проведенное Мичиганским университетом и VA Ann Arbor Healthcare System.

ПОДРОБНЕЕ В ЛАБОРАТОРИИ: Подпишитесь на нашу еженедельную рассылку новостей

Самый резкий рост произошел среди пожилых людей, проживающих в сельской местности, где количество обращений к врачу пожилыми людьми, принимающими комбинации таких препаратов — опиоидов, антидепрессантов, транквилизаторов и нейролептиков, — увеличилось более чем в три раза.

Исследователи говорят, что «полипрагмазия» лекарств, действующих на центральную нервную систему, вызывает особые опасения из-за особого риска для пожилых людей, связанного с комбинированием таких лекарств. Падения и травмы, которые могут возникнуть в результате, являются главной проблемой, наряду с проблемами с вождением, памятью и мышлением.

Особую озабоченность вызывает сочетание опиоидных обезболивающих с некоторыми другими лекарствами, такими как бензодиазепиновые транквилизаторы, которые обычно используются при тревоге, нарушениях сна и поведении.Недавно Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов выступило с самым строгим предупреждением против такого комбинированного использования из-за повышенного риска смерти.

Публикуемый в JAMA Internal Medicine , отчет содержит подробные сведения о результатах проведенного группой анализа данных Центров по контролю и профилактике заболеваний, собранных в рамках Национального исследования амбулаторной медицинской помощи в репрезентативной выборке кабинетов врачей в период с 2004 по 2013 год.

В то время как в 2004 году только 0,6 процента посещений врача людьми старше 65 лет касались трех или более лекарств, влияющих на центральную нервную систему, их число возросло до 1.4 процента в 2013 году. Если применить этот процент по всей стране, это означает, что 3,68 миллиона посещений врача в год — это пожилые люди, принимающие три или более таких лекарств.

«Рост, который мы наблюдаем в этих данных, может отражать растущую готовность пожилых людей обращаться за помощью и принимать лекарства от психических расстройств, но это также вызывает беспокойство из-за рисков, связанных с сочетанием этих лекарств», — говорит Донован Мауст, доктор медицины, магистр медицины, ведущий автор исследования и гериатрический психиатр в Michigan Medicine, академическом медицинском центре UM.

Также проблема: почти половина пожилых людей, принимающих эти комбинации лекарств, по-видимому, не имели формального диагноза психического состояния, бессонницы или болевого синдрома — трех основных проблем, от которых они обычно прописываются.

«Мы надеемся, что новые рекомендации по назначению препаратов для пожилых людей побудят врачей и пациентов пересмотреть потенциальные риски и преимущества этих комбинаций», — говорит он.

В 2015 году Американское гериатрическое общество обновило свои рекомендации по применению рецептурных препаратов пожилыми людьми, названные Критериями Пива 2015 года.

Некоторые группы лекарств, влияющих на центральную нервную систему, были в списке критериев Бирса с момента его первой публикации в 1997 году, но это обновление является первым, в котором высказывается обеспокоенность по поводу полипрагмазии как потенциально неуместной.

Проблемы со сном могут помочь в выборе антидепрессантов.

Даже если антидепрессанты улучшают настроение, они могут ухудшать сон, а плохой сон является одновременно симптомом и причиной депрессии.

Есть парадокс с антидепрессантами.Даже улучшая настроение, они могут ухудшить сон, а плохой сон является одновременно симптомом и причиной депрессии. Это обычная проблема, но ее можно избежать, выбрав правильный антидепрессант. На ежегодном собрании Американской психиатрической ассоциации доктор Нихил Рао определил антидепрессанты, которые хорошо работают при определенных нарушениях сна, включая бессонницу, синдром беспокойных ног (СБН) и обструктивное апноэ во сне.

Антидепрессанты и бессонница

Седативный антидепрессант имеет смысл для пациентов с бессонницей и депрессией, но не менее важно то, как этот антидепрессант влияет на качество сна.Миртазапин и тразодон — два антидепрессанта, которые помогают пациентам заснуть и улучшают структуру их сна. Однако седативный эффект миртазапина сильнее в диапазоне низких доз (15 мг и ниже), который может не лечить депрессию. Тразодон также имеет ограничения. Его седативный эффект со временем проходит, и он сопряжен с риском, включая дневную усталость, снижение скорости восстановления при депрессии (парадоксальное явление, наблюдаемое у подростков), ¹ и сухость во рту, что само по себе может мешать сну.

Некоторые атипичные нейролептики обладают седативным действием, особенно кветиапин (Сероквель). Кветиапин сопряжен со слишком большим риском, чтобы рекомендовать его при первичной бессоннице, но он подходит для усиления приема антидепрессантов (от 150 до 300 мг каждые сутки). Кветиапин обладает не только седативным действием. Он также улучшает глубокую восстанавливающую фазу сна. ²

СИОЗС могут вызывать бессонницу и ухудшать качество сна, но бупропион на удивление более благоприятен для сна. Хотя он активируется в дневное время, бупропион вызывает бессонницу не больше, чем СИОЗС, и оказывает нейтральное или положительное влияние на архитектуру сна.Большинство трицикликов имеют те же проблемы, что и СИОЗС. Двумя исключениями являются амитриптилин и доксепин. Эти седативные трициклики могут помочь в засыпании, но не улучшают архитектуру сна.

Одним из снотворных средств, от которого предостерегает доктор Рао, является дифенгидрамин, успокаивающий ингредиент многих безрецептурных снотворных от Бенадрила до Тайленола PM. Проблема в том, что дифенгидрамин ухудшает когнитивные функции в краткосрочной перспективе и повышает риск развития слабоумия при хроническом употреблении. ^3,4 Его антихолинергический и гистаминергический механизм — вероятная причина этого.Гидроксизин (Вистарил) имеет аналогичные эффекты и, вероятно, несет в себе аналогичные риски. Доктор Рао указал на еще одно ограничение дифенгидрамина: его седативный эффект обычно проходит через 3 недели.

Антидепрессанты при синдроме беспокойных ног

СБН часто встречается при двух состояниях, которые часто сочетаются с депрессией: СДВГ и ПТСР. Хотя серотонинергические антидепрессанты могут вызывать RLS, бупропион, по-видимому, лечит его, согласно рандомизированному контролируемому исследованию. ⁵ Другим лекарством, за которым следует следить за пациентами с СБН, является миртазапин.Хотя он часто используется при бессоннице, в некоторых исследованиях риск СБН выше при приеме миртазапина, чем при приеме других антидепрессантов. ⁶

Наконец, существует одобренное FDA средство для лечения СБН, которое также может лечить депрессию: прамипексол. В небольших положительно контролируемых исследованиях как при биполярной, так и при униполярной депрессии этот дофаминергический агонист работал как монотерапия и как аугментация. Доза от депрессии (от 1 до 2 мг каждые сутки) выше, чем обычная доза СБН (от 0,125 до 1 мг каждые сутки). ⁷

Антидепрессанты при обструктивном апноэ во сне

Обструктивное апноэ во сне — единственное нарушение сна, при котором СИОЗС могут иметь преимущество. Большинство апноэ возникает во время быстрого сна, и СИОЗС подавляют эту фазу сна. СИОЗС могут также улучшить состояние апноэ во сне за счет прямого воздействия на гладкие мышцы верхних дыхательных путей. Эти теоретические преимущества были преобразованы в клиническую пользу в нескольких исследованиях. ^8,9 Этого нельзя сказать о миртазапине.Когда-то считалось, что этот антидепрессант улучшает апноэ во сне за счет эффекта гладкой мускулатуры, но теория не подтвердилась на практике. ¹⁰ Риск увеличения веса, связанный с миртазапином, также делает его менее желательным для этой группы населения.

Апноэ во сне чаще встречается у полных мужчин среднего возраста с толстой шеей, но другой тип пациентов ломает этот стереотип. Последние исследования выявили тревожные показатели обструктивного апноэ во сне (от 40% до 75%) при посттравматическом стрессе. ¹¹ Эти пациенты, как правило, молодые и худые, так как же у них может быть апноэ во сне? Точная причина неизвестна, но может быть связана с воздействием посттравматического стрессового расстройства на вегетативное гипервозбуждение и гладкую мускулатуру глотки.

Хотя бессонница часто встречается у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне, снотворные, особенно бензодиазепины, в этих случаях могут подавлять дыхание и усугублять гипоксию. Доктор Рао рекомендует клонидин при бессоннице у пациентов с апноэ. Помимо седативных эффектов, клонидин снижает индекс апноэ-гипоксии, ключевой показатель результата при обструктивном апноэ во сне. ¹² Клонидин уменьшает количество кошмаров при посттравматическом стрессе, а также улучшает ночные нарушения, часто наблюдаемые при депрессии: фрагментацию сна. ¹³

Итог

Ни один антидепрессант не является лучшим для сна, но каждый из них обладает свойствами, которые могут помочь или навредить в зависимости от нарушения сна пациента. Правильный выбор может улучшить дневное функционирование и привести к более полному выздоровлению.

Крис Эйкен, доктор медицины, , директор Центра коррекции настроения, главный редактор журнала The Carlat Psychiatry Report, и инструктор по клинической психиатрии в Медицинской школе университета Уэйк Форест.Он служил в качестве субисследователя в клинических испытаниях фазы III, и его исследовательские интересы включают диагностику расстройств настроения, новые фармакологические агенты, а также естественные и экологические подходы к психическому здоровью. Он является соавтором с Джимом Фелпсом, доктором медицины, Bipolar, Not So Much, — книга самопомощи для Bipolar II (WW Norton & Co; 2017). Гонорары от фармацевтических компаний он не принимает.

Раскрытие информации:

Д-р Айкен не принимает гонорары от фармацевтических компаний, но получает гонорары от W.W. Norton & Co. для Bipolar, Not So Much, , которую он написал в соавторстве с Джимом Фелпсом, доктором медицины.

Ссылки:

1. Султан М.А., Кортни Д. Дополнительный тразодон и исход депрессии у подростков, получавших ингибиторы обратного захвата серотонина. J Can Acad Детская подростковая психиатрия . 2017; 26: 233-240.

2. Wine JN, Sanda C, Caballero J. Влияние кветиапина на сон в непсихиатрических и психиатрических условиях. Энн Фармакотер . 2009; 43: 707-713.

3. Грей С.Л., Андерсон М.Л., Дублин С. и др. Кумулятивное использование сильных холинолитиков и случайное слабоумие: проспективное когортное исследование. JAMA Intern Med . 2015; 175: 401-407.

4. Басу Р., Додж Х, Стоер Г.П. и др. Седативно-снотворное использование дифенгидрамина в сельской когорте пожилых людей, проживающих в сообществе: влияние на познание. Am J Гериатр психиатрии . 2003; 11: 205-213.

5. Баярд М., Бейли Б., Ачарья Д. и др. Бупропион и синдром беспокойных ног: рандомизированное контролируемое исследование. J Am Board Fam Med . 2011; 24: 422-428.

6. Rottach KG, Schaner BM, Kirch MH, et al. Синдром беспокойных ног как побочный эффект антидепрессантов второго поколения. J Psychiatri Res . 2008; 43: 70-75.

7. Aiken CB. Прамипексол в психиатрии: систематический обзор литературы. Дж. Клиническая психиатрия . 2007; 68: 1230-1236.

8. Ханзель Д.А., Пройа Н.Г., Хаджел Д.В. Ответ обструктивного апноэ во сне на флуоксетин и протриптилин. Сундук .1991; 100: 416-421.

9. Kraiczi H, Hedner J, Dahlof P, et al. Влияние ингибирования захвата серотонина на дыхание во время сна и дневные симптомы при обструктивном апноэ во сне.