Что такое программированные роды: Программированные роды: акушерская агрессия или альтернатива. Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии uMEDp

Программированные роды: акушерская агрессия или альтернатива. Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии uMEDp

В рамках проходившего в Сочи XI общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» проходил симпозиум «Программированные роды» при поддержке компании ООО «ШТАДА Маркетинг». Председатель симпозиума В.Е. Радзинский, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов», главный внештатный акушер-гинеколог Росздравнадзора, актуализировал необходимость снижения в практике «акушерской агрессии», подчеркнув, что амниотомия при «незрелой» шейке матки приводит к увеличению развития осложнений в родах в 16 раз, частоты кесарева сечения в 6 раз. А своевременная и адекватная подготовка беременных к родам, достижение эффекта зрелой шейки матки позволяет рассчитывать на самостоятельное начало родовой деятельности и значительно снизить акушерский травматизм.

Председатель симпозиума В.Е. Радзинский, д.м.н., профессор

И.Ф. Фаткуллин, д.м.н., профессор

Рис. 1. Особенности течения и исхода родов при различных способах подготовки родовых путей

Рис. 2. Перинатальные исходы

Прежде всего, следует дать определение термину «программированные роды». Это своевременное родоразрешение в дневное время при условии биологической готовности организма беременной к родам с обязательным мониторинговым контролем состояния плода и сократительной деятельности матки. Программированные роды составляют 10–20% от общего количества родов и являются альтернативой плановому кесаревому сечению.

Показаниями для проведения программированных родов могут выступать гестоз, ФПН, тенденция к перенашиванию, а также высокая степень перинатального риска. Основная цель проведения программированных родов – снижение перинатальной смертности при доношенной беременности. Организационные аспекты внедрения технологии программированных родов предполагают наличие акушерского стационара соответствующего уровня, эффективных средств подготовки к родам, высокоточных методов диагностики состояния плода, эпидуральной аналгезии.

Отметим наиболее значимые условия проведения программированных родов: оценка перинатального риска, введение партограммы, плановая амниотомия, мониторинг состояния плода и родовой деятельности, оценка интранатального прироста факторов риска, своевременное изменение тактики родоразрешения. Ключевым условием успеха проведения программированных родов является наличие у пациентки «зрелой» шейки матки. При наметившейся тенденции к отходу от «агрессивного» акушерства приоритетен поиск малоинвазивных способов ускорения процесса созревания шейки матки. К современным возможностям подготовки шейки матки к родам следует отнести использование простагландинов и ламинарий (противопоказания – дисбиоз влагалища, кольпит, гипоксия плода), а также антигестагенов. Выбор способа подготовки шейки матки должен происходить с учетом следующих факторов: показания и срочность родоразрешения, степень зрелости и длина матки, состояние микробиоциноза влагалища, состояние плода.

В исследовании, которое проводилось в клинике, приняла участие 151 пациентка на сроках 41–42 недели беременности, то есть это были беременные, имеющие тенденцию к перенашиванию беременности. 117 из них были первородящими, 34 – повторнородящие. Для дополнительной подготовки родовых путей мы использовали гель динопростон, ламинарии и препарат Мифепристон. Особенности течения и исхода родов при различных способах подготовки родовых путей показали преимущество применения Мифепристона (рис.1). 

У большинства пациенток (81,3%), вошедших в группу, где для дополнительной подготовки родовых путей применялся Мифепристон, роды прошли через естественные родовые пути, и лишь в 18% случаев пришлось прибегнуть к кесареву сечению. При применении Динопростона показатель числа кесаревых сечений был выше и составил 32,5%, а при использовании ламинарий – 36%. Обратная тенденция наблюдалась в отношении аномалий родовой деятельности (Мифепристон – 29,7% случаев, Динопростон – 34,9%, ламинарии – 40,1%) и гипоксии плода (Мифепристон – 15,6% случаев, Динопростон – 37,2%, ламинарии – 43%). Более высокая эффективность Мифепристона, по сравнению с Динопростоном и ламинариями, проявилась и в перинатальных исходах (рис. 2).

Результатом применения Мифепристона для дополнительной подготовки родовых путей  беременных к самостоятельной  родовой деятельности стало рождение детей без асфиксии в 87% случаев. У Динопроста этот показатель составил 79%, а у ламинарий – 73%.  Согласно результатам исследований, проводившихся в 2008 г. в Институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта, Мифепристон по сравнению с традиционными препаратами доказал свою высокую эффективность и в тех случаях, когда его использовали для дополнительной подготовки родовых путей у женщин с рубцом на матке: кесарево сечение  было сделано лишь 18% из них.

Словом, наименьшая частота осложнений родов и кесарева сечения отмечена при применении Мифепристона. При использовании палочек ламинарий наблюдалась высокая частота аномалий сократительной деятельности матки и кесарева сечения. К существенным недостаткам применения палочек ламинарий и геля Динопростона относятся такие побочные эффекты, как развитие патологического прелиминарного периода и начало непродуктивной родовой деятельности при незрелой или недостаточно зрелой шейке матки.

Следует учитывать: важным фактором при выборе способа подготовки родовых путей является состояние влагалищного биоценоза. Условием применения цервикального геля Динопростона и палочек ламинарий считается наличие I или II степени чистоты влагалища. Вместе с тем нарушение микробиоциноза – одно из самых частых состояний, сопровождающих беременность. В этой ситуации показано применение Мифепристона.

Таким образом, преимуществами Мифепристона являются: неинвазивный способ введения, возможность применения препарата в условиях нарушенного биоценоза влагалища, эффективность при незрелой шейке матки, усиление последующей родостимуляции. 

факты, реалии, перспективы – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

УДК: 618.5-089.888.14 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-6-9-13

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОГРАММИРОВАННЫХ РОДАХ: ФАКТЫ, РЕАЛИИ, ПЕРСПЕКТИВЫ Березовская К.Е., Петров Ю.А., Купина А.Д. ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет», г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация Аннотация. Программированные роды (ПР) — метод искусственного родовозбуждения, который должен быть максимально приближен к физиологическому течению родов. Для этого необходимо соблюдать ряд факторов: своевременное начало родов для матери и ребенка, длительность родового акта, соблюдение биомеханизма родов, координация родовой деятельности, при необходимости стимуляция, а также снижение до минимума риска травмати-зации для ребенка. Программированные роды могут найти применение не только в качестве профилактики переношенной беременности и в качестве родоразрешения при прогнозировании высокого риска как для матери, так и плода, но и для своевременного родоразрешения при условии зрелости шейки матки. В статье отражены все плюсы и минусы данного метода, представлены показания и противопоказания для метода программированные роды, описаны методы преиндукции — механические (использование ламинарии, катетера Фоллея, синтетические гигроскопические расширители типа дилапана и обычное пальцевое отслоение плодных оболочек) и лекарственные (проста-гландины, препаратом выбора данной группы является препарат «Препидил», и антигестагены, а именно агонисты прогестероновых рецепторов — Мифепристон), описаны методы индукции родового процесса (амниотомия), а также оценены риски и последствия ПР. Отдельно рассмотрено нарушение со стороны медицинского персонала, получившее название «акушерская агрессия» в осуществлении программированных родов. Ключевые слова: Программированные роды, естественные роды, перинатальный риск, родовозбуждение, индукция родов. RINCIPLES OF COMPLIANCE WITH PREMATURE TRAINING AS A METHOD OF PERSPECTIVE MEDICINE Berezovskaya K.E., Petrov U.A., Kupina A.D. Rostov state medical university, Rostov-on-Don, Russian Federation Annotation. Programmed labor (PR) — the method of artificial labor induction, which should be as close as possible to the physiological course of labor. To do this, a number of factors must be observed: timely commencement of labor for the mother and child, the duration of the birth act, compliance with the biomech-anism of labor, coordination of labor, stimulation, as well as minimization of the risk of injury to the child. Programmed childbirth can be used not only as a prevention of post-term pregnancy and as a delivery when predicting a high risk for both the mother and the fetus, but also for timely delivery subject to cervical maturity. Taking into account not only high-quality, but also timely delivery subject to maturity of the cervix. The article reflects all the pros and cons of this method, presents indications and contraindications for the method ofprogrammed labor, mechanical (using laminaria, a Folley catheter, synthetic hygroscopic dilators such as dilapane, and the usual finger delamina-tion of fetal membranes) and medicinal methods of preinduction (prostaglandins, the drug of choice in this group is Prepredil and antigestagens, namely progesterone receptor agonists — Mifepristone), methods of induction of the labor process (amni-otomy), as well as the risks and consequences. Separately considered the violation of the medical staff, known as «obstetric aggression» in the implementation of programmed childbirth. Key words: programmed delivery, natural childbirth, perinatal risk, pregnancy, delivery induction.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Василенко Л.В. Индукция родовой деятельности при перенашивании беременности // Л.В. Василенко, М.А. Змеева // Индукция сократительной деятельности матки. / Сб. науч. тр. — Саратов: Изд-во СМУ, 2000. С. 35-37. [2] Бондаренко К.В. Программированные роды — резерв снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности // Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2007, 23 с. [3] Чернуха Е.А. Исход индуцированных родов /, Е.А. Чернуха, Л.М. Комиссарова, А.В Мурашко, Д.В. Самсонов // Проблемы беременности. 2002. № 5. С. 57-62. [4] Баев О.Р. Подготовка шейки матки к родам и родовоз-буждение: клинический протокол/ О.Р. Баев, В.П. Румянцева; Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. Академика В.И. Кулакова». Москва, 2012, 18 с. [5] Айламазян Э.К. Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. REFERENCES [1] Vasilenko L.V., Zmeeva M.A. Indukciya rodovoj deyatel’nosti pri perenashivanii beremennosti. Indukciya sokratitel’noj deyatel’nosti matki: Sb. nauch. tr. — Saratov: Izd-vo SMU, 2000, 35-37. [2] Bondarenko K.V. Programmirovannye rody — rezerv snizheniya materinskoj i perinatal’noj zabolevaemosti i smertnosti: Avtoref. dis. … kand. med. Nauk, Moskva, 2007. 23. [3] CHernuha E.A., Komissarova L.M., Murashko A.V., Samsonov D.V. Iskhod inducirovannyh rodov. Problemy beremennosti. 2002; 5: 57-62 [4] Baev O.R. Podgotovka shejki matki k rodam i rodo-vozbuzhdenie: klinicheskij protokol/ O.R. Baev, V.P. Rumyanceva; Federal’noe gosudarstvennoe byudzhetnoe uchrezhdenie «Nauchnyj centr akusherstva, ginekologii i perinatologii im. Akademika V.I. Kulakova». Moskva, 2012. 18. [5] Akusherstvo: nacional’noe rukovodstvo. Pod red. EH.K. Ajlamazyana, V.I. Kulakova, V.E. Radzinskogo, G.M. Savel’evoj. Moskva: Izd-vo GEHOTAR, 2008. 1342.

Радзинского, Г.М. Савельевой. — М.: Изд-во ГЭОТАР, 2008, 1342 с.

[6] Вученович Ю.Д. Программированные роды при переношенной беременности: Авто-реф. дис. канд. мед. наук. // М., 2007, 22 с.

[7] Овезова Л.С. Программированные роды при высоком перинатальном риске: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2006, 24 с.

[8] Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — М.: Изд-во ГЭОТАР, 2008, 1342 с

[9] Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Гаспарян Н.Д. Медицинская технология «Подготовка шейки матки к программированным родам»». М., 2010.

[10] Глаголева Е.А. Подготовка шейки матки к родам (сравнительная эффективность применения динопро-стона, дилапана и натуральных ламинарий): Автореф. дис канд. мед. наук. М., 2000, 24 с.

[11] Сидорова И.С., Сенча М.В., Данилова О.С. Сравнительная оценка эффективности различных методов подготовки шейки матки к родам // Материалы V Российского форума «Мать и дитя», Москва, 6-10 октября 2003. М., 2003. С. 208-209.

[12] Абрамченко В.В., Абрамян Р.А., Абрамян Л.Р., Аб-рамченко В., Абрамян Р. Индукция родов и их регуляция простогландинами. Монография. СПб.: ЭЛБИ,

2005.

[13] Краснопольский В.И., Гаспарян Н.Д., Литвинов Лев-Микаэл. Способ медикаментозной подготовки к родам беременных группы риска по развитию аномальной родовой деятельности. Патент на изобретение № 2179024 от 22.02.2001.

[14] Синчихин С.П., Мамиев О.Б., Галкина Н.Н.и др. Клиническая эффективность применения мизопростола при доношенной беременности // Акушерство и гинекология. 2009. №5. С .56-58.

[15] Ковалев В.В., Цывьян П.Б., Миляева Н.М. и др. Физиологические основы регуляции сократительной активности матки // Акушерство и гинекология. 2010. С. 10-13.

[16] Клиническое течение индуцированных родов / С.Л. Воскресенский [и др.] // Мед. панорама. 2011. № 6. С. 15-21.

[17] Comparative routes of oxytocin administration in crated farrowing sows and its effects on fetal and postnatal asphyxia / D. Mota-Rojas [et al.] // Anim. Reprod. Sci. —

2006. — Vol. 92, N 1-2. — P. 123-143.

[18] Радзинский В.Е. Акушерская агрессия как причина снижения качества рожовспоможения/ В.Е. Радзин-ский, И.Н. Костин // 2011. №2. С.95-98._

Программированные роды (ПР) довольно малознакомое понятие для населения России и хорошо известное и широко используемое жителями стран зарубежья. Вокруг этого термина много споров и разногласий как среди обычных людей, так и среди специалистов -акушеров и гинекологов. Суть данного метода заключается в искусственном родовозбуждении, течение которого должно быть максимально приближено к физиологическому течению родов по длительности, биомеханизму, он должен быть максимально атравматич-ным и своевременным для ребенка. Одни придерживаются того, что роды по плану могут способствовать

[6] Vuchenovich YU.D. Programmirovannye rody pri perenoshennoj beremennosti: Avto-ref. dis. kand. med. nauk. Moskva, 2007. 22.

[7] Ovezova L.S. Programmirovannye rody pri vysokom per-inatal’nom riske: Avtoref. dis. … kand. med. nauk. Moskva, 2006. 24.

[8] Akusherstvo: nacional’noe rukovodstvo. Pod red. EH.K. Ajlamazyana, V.I. Kulakova, V.E. Radzinskogo, G.M. Savel’evoj. Moskva: Izd-vo GEHOTAR, 2008. 1342.

[9] Krasnopol’skij V.I., Radzinskij V.E., Gasparyan N.D. Medicinskaya tekhnologiya «Podgotovka shejki matki k programmirovannym rodam»». Moskva, 2010.

[10] Glagoleva E.A. Podgotovka shejki matki k rodam (sravnitel’naya ehffektivnost’ primeneniya dinoprostona, dilapana i natural’nyh laminarij): Avtoref. dis … kand. med. nauk. — Moskva, 2000. 24.

[11] Sidorova I.S., Sencha M.V., Danilova O.S. Sravnitel’naya ocenka ehffektivnosti razlichnyh metodov podgotovki shejki matki k rodam. Materialy V Rossijskogo foruma «Mat’ i ditya», Moskva, 6-10 oktyabrya 2003. Moskva, 2003. 208-209.

[12] Abramchenko V.V., Abramyan R.A., Abramyan L.R., Abramchenko V., Abramyan R. Indukciya rodov i ih reg-ulyaciya prostoglandinami. Monografiya. SPb.: EHLBI, 2005.

[13] Krasnopol’skij V.I., Gasparyan N.D., Litvinov Lev-Mika-ehl. Sposob medikamentoznoj podgotovki k rodam beremennyh gruppy riska po razvitiyu anomal’noj rodovoj deyatel’nosti. Patent na izobretenie № 2179024 ot 22.02.2001.

[14] Sinchihin S.P., Mamiev O.B., Galkina N.N.i dr.Klinich-eskaya ehffektivnost’ primeneniya mizoprostola pri do-noshennoj beremennosti. Akusherstvo i ginekologiya. 2009; 5: 56-58.

[15] Kovalev V. V., Cyv’yan P.B., Milyaeva N.M. i dr. Fizio-logicheskie osnovy regulyacii sokratitel’noj aktivnosti matki. Akusherstvo i ginekologiya. 2010. 10-13.

[16] Klinicheskoe techenie inducirovannyh rodov. S.L. Voskresenskij [i dr.] Med. panorama. -2011; 6: 15-21.

[17] Comparative routes of oxytocin administration in crated farrowing sows and its effects on fetal and postnatal asphyxia D. Mota-Rojas [et al.]. Anim. Reprod. Sci. — 2006. — Vol. 92, N 1-2: 23-143.

[18] Radzinskij V.E. Akusherskaya agressiya. Radzinskij V.E. 201; 2: 95-98.

профилактике переношенной беременности, быть решением проблемы при прогнозировании неблагоприятных последствий для беременной женщины и плода и быть своевременным родоразрешением при условии зрелости шейки матки. А другие, категорически против ПР и считают их выгодными только для врачей и называют их «родами для удобства персонала» [1, 2].

Сегодня взгляд на тактику ведения беременности и родов у большинства современных гинекологов существенно изменился по сравнению с «корифеями медицины». На сегодняшний день принято управлять родовым актом, прогнозируя вероятные осложнения, для

The Journal of scientific articles «Health and Education Millennium» ———

Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке»

предотвращения неблагоприятных последствий. Одним из таких методов являются программированные роды [1, 3].

Население тоже относится к ПР с предостережением. Если к кесарево сечению в плановом порядке по показаниям уже привыкли, то к естественным родам по плану большинство относится предвзято. Хотя множество врачей считают ПР альтернативой КС и выступают за снижение абдоминальных родоразрешений

[3].

Конечно, искусственный запуск родов достаточно сложная манипуляция и для матери, и для плода, поэтому с целью достижения эффективности и минимизации рисков необходимо верно определить показания, учесть противопоказания, выбрать время проведения, определить правильно срок, выбрать метод и последовательность применения методов, обоснованных в данном клиническом случае. Важно учитывать тот факт, что все мероприятия по искусственному родовоз-буждению (согласно приказу 572 МЗ РФ от 2012 г.) должны выполняться в медицинских организациях не ниже 2 уровня акушерско-гинекологической помощи. Причем преиндукция может проводится в условиях поликлинического кабинета, стационара, в отделении патологии беременных или родильном отделении, а индукция родовой деятельности строго в условиях родильного отделения [4]. Перед началом данных процедур необходимо оценить показания, противопоказания, наличие условий для проведения, состояние матери и плода, а также зарегистрировать документ, информированное согласие матери на проведение искусственного родовозбуждения в истории болезни [5].

Однозначных показаний для проведения программированных родов нет. Зачастую точный сценарий родов необходим для рожениц, находящихся в группе высокого риска, но не имеющие абсолютных показаний для планового кесарева сечения. Это в первую очередь женщины с длительно текущим или тяжелым ге-стозом (преэклампсия, эклампсия), с тяжелой экстра-генитальной патологией (заболевания почек, сердца, хронические заболевания легких, хроническая артериальная гипертензия), онкологически больные женщины, а также женщины старше 30 лет. Еще одним показанием к программированным естественным родам может выступать невозможность дальнейшего пролонгирования беременности из-за рисков для здоровья ребенка, таковыми могут являться — переношенная беременность (при сроке гестации 41 неделя и более возрастает риск осложнений для матери и плода: асфиксия в родах, микониальная аспирация, дистоция плечиков, разрыв промежности 3 и 4 степени), плацентарная недостаточность и как следствие этого хроническая гипоксия плода, задержка роста, аномалии развития, изо-сенсибилизация крови матери и плода, легкая форма гемолитической болезни плода и др. [6, 7].

Существует и ряд противопоказаний к программированию родов, но он практически полностью совпадает с противопоказаниями к естественным родам (ЕР)

— анатомически узкий таз, рубцовые изменения на матке, анатомо-физиологические особенности строения малого таза, половых органов, неправильное положение плода (поперечное, косое), преждевременное излитие околоплодных вод, нарушение гемостаза, предлежание плаценты и др. [8].

Еще одним подводным камнем является временной промежуток, т.е. срок беременности, он является основным спорным моментом врачей. Дилемма заключается в следующем: как найти золотую середину. Важно не затянуть процесс и не начать его слишком рано. Нужно либо ждать первых признаков перенашивания и тогда проводить родовозбуждение и профилактиро-вать данное состояние с помощью подготовки шейки матки и индукции родов или рисковать с рождением морфофункционально незрелых детей [6].

Единой методики ведения программированных естественных родов также нет. Первое, что необходимо сделать по мнению гинекологов — это полностью обследовать беременную женщину, после принятия решения проведения родоразрешения искусственным способом но естественным путем, т.е. методом программированных родов, первое что необходимо сделать — это «приготовить шейку матки к родам», т.к. состояние шейки матки играет существенную роль в течение родов и их результатов. Осуществить это можно с помощью медикаментозного и механического метода. Если этого не сделать, то существует вероятность возникновения аномалий родовой деятельности и повышения перинатальной заболеваемости и смертности

[9].

К механическим методам относят использование ламинарии (палочки, так называемые буржи, из высушенных стеблей морских водорослей, в акушерстве нашли применение Laminaria digitata -пальчаторассе-ченная и Laminaria japónica — японская, длинной 5-6 см, а толщиной 1-2 см, их вводят в просвет цервикального канала (за одну процедуру 1-5 ламинарий, процедуру необходимо повторить через 24 часа) и за счет своего химического строения, наличия полисахаридов в составе, происходит впитывание цервикальной слизи и набухание, увеличение ламинарии в размере в 3-5 раз, за счет чего происходит медленное растяжение гладких мышц). За один сеанс степень зрелости по шкале Bishop увеличивается минимум на 1, а максимум на 6 баллов, при наборе по данной шкале 8 баллов введение ламинарий прекращается [10]. Еще один метод — использование катетера Фоллея (трубка с баллончиком, который способен расширятся в зависимости от количества введеной жидкости в него), синтетических гигроскопических расширителей типа дилапана и обычное пальцевое отслоение плодных оболочек. Благодаря простоте использования, хранения, бюджетности, малому количеству побочных эффектов механические методы пользуются спросом и в настоящее время. Плюсом этого метода является не только механическое расширение, растяжение цервикального канала, но и активация синтеза простагландинов, возникающая в

The Journal of scientific articles «Health and Education Millennium» ———

Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке»

результате раздражения шейки матки [11]. Также к механическому методу относят инструментальные воздействия, не имеющее достаточной доказательной базы, такие как метод иглорефлексотерапии, массаж, интраназальная электростимуляция, иглоукалывание (акупунктура), электростимуляция грудных желез [4].

Вторым способом подготовки шейки матки к родам является использование фармакологических препаратов, наиболее часто используемыми и эффективными из которых являются простагландины. Препаратом выбора данной группы является препарат «Препидил» (международное непатентованное название — динопро-стон). Препидил в форме выпуска геля, находящегося в одноразовом шприце в объёме 2,5 мл и содержащий 0,5 мг динопростона, может применяться локально [12].

Применяя лекарственные препараты основной задачей должен стать баланс между степенью «зрелости» шейки матки, с одной стороны, и стимуляцией сократительной активности матки — с другой, дабы избежать развитие дискоординации. Местное применение простагландина Е2 путём введения препарата ин-травагинально или интрацервикально является наиболее предпочтительным, но данный препарат существует и в виде растворов для внутривенных вливаний. Парентеральный путь введения простагландинов является безусловно эффективным, но для этого необходимы большие дозировки, поскольку простагландины очень быстро приходятся в неактивное состояние в легких, вызывая ряд побочных явлений, таких как тошнота, рвота, бледность кожных покровов, тремор и др.

[13].

Также применяют антигестагены, а именно агони-сты прогестероновых рецепторов — Мифепристон (торговый аналог Миропристон). Его роль заключается в блокаде рецепторов к прогестерону, а также стимуляция выработки интерлейкина -8, который увеличивает чувствительность миометрия к простагландинам. Применение Мифепристона является наиболее эффективным методом, по сравнению с механическими способами и простагландиновыми гелями. Применять данный препарат необходимо однократно в дозе 200 мг при целом плодном пузыре, повторную дозу необходимо ввести через 24 часа. Через 48 часов проводится оценка состояния родовых путей, если же эффекта от приема таблетированной формы Мифепристона нет, то необходимо это зарегистрировать как дополнительный риск неблагоприятного завершения родов и решить вопрос с абдоминальным родоразрешением [14].

Таким образом при выборе препарата для преин-дукции необходим правильный дифференцированный подход. Назначают Миропристон чаще всего при «незрелой» шейке матки, незрелость последней оценивается по шкале E. Bishop, для постановки диагноза незрелая шейка матки количество баллов не должно превышать 5, в редких случаях препарат применяется при «зрелой» шейке матки. Что касается Препидила, то его применяют при недостаточно «зрелой» шейке матки

(6-8 баллов по шкале E. Bishop). Если необходимо обеспечить «мягкий» процесс «созревания» шейки матки, то для этого лучше использовать Мифепристон, который не вызывает усиленной сократительной деятельности матки и не оказывает негативного влияния на плод и родившегося ребенка, он очень эффективно справляется со своим предназначением, приводит к полному «созреванию» шейки матки, что способствует благоприятному течению родового процесса. Препи-дил же наоборот оказывает более агрессивное действие на миометрий, может вызывать его гиперактивность, а при попадании препарата в полость матки — тетанус и даже разрыв матки, поэтому необходимо соблюдать осторожность и постоянный контроль при введении препарата. Что касается влияния биоценоза влагалища на действие лекарственного препарата, то Мифепристон может применяться при нарушении среды влагалища, в отличие от Препидила. Таким образом, для подготовки шейки матки к программированным родам предпочтительнее выбирать мифепри-стон. Однако при отсутствии эффекта возможно использование динопростона, но со строгим учётом противопоказаний к его применению [11].

Следующим этапом ПР после преиндукции, подготовки шейки матки является индукция, основным методом которой является амниотомия (вскрытие плодного пузыря с целью индуцирования родовой деятельности). Это достаточно легокоосуществимый и безопасный метод инициации родовой деятельности. Такой метод многими гинекологами оценивается как очень эффективный способ (схватки появляются после амниотомии в первые 2-4 ч у 50-75% пациенток), но не без недостатков, поскольку есть зависимость от фактора времени (лимитирование безводного периода), а следовательно, увеличение потребности в назначении окситотических стредств, увеличение частоты послеродовых гнойносептических заболеваний и др. Однако по данным базы Cochrane современные клинические рекомендации и подтвержденные клинические исследования эффективности этой манипуляции отсутствуют [15].

Дальнейшие тактика зависит от оценки цвета околоплодных вод, так, после излития светлых околоплодных вод родовозбуждение может проводиться путем введения окситоцина капельно под постоянным кар-диотокографическим контролем сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Но при этом все-таки одни авторы рекомендуют для профилактики развития аномалий родовой деятельности начинать введение окситоцина непосредственно после амниото-мии, другие же — несмотря на наличие родовой деятельности или ее отсутствие спустя 1-2 ч после производства амниотомии. Лишь незначительная часть исследователей говорит о дифференцированном подходе к назначению окситотических средств — при слабых схватках или их отсутствии, что обязательно подтверждается с помощью внутриматочной токографии. Некоторые авторы используют термин «окситоциновые

дети» вследствие широкого использования окситоти-ческих препаратов. Если же околоплодные воды имели патологический цвет или примесь мекония и при этом имелись сведения о гипоксии плода, то лучше прибегнуть к операции кесарево сечение [16, 17].

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что управление родовым процессом, не только способствует уменьшению продолжительности родов (в среднем, 6-8 ч у первородящих), но и обеспечивает контроль над родовой деятельностью и уменьшению неблагоприятных последствий как для матери, так и плода. Статистические данные говорят, что при программированных родах частота слабости и дискоорди-нации родовой деятельности уменьшается в 2,0-7,8 раз. А как следствие этого происходит снижение и числа оперативных вмешательств в родах более, чем в 2 раза по сравнению со спонтанными родами [3].

Говоря о ПР, нельзя не сказать о минусах и не затронуть проблему так называемой «акушерской агрессии». Проявляется она в виде чрезмерно активной тактике ведения ПР. Врачи зачастую грешат полипрагма-зией, а именно широким применением утеротониче-ских средств без необходимости этого, а также применяют необоснованную регуляцию родовой деятельности, зачастую уменьшая при этом длительность родов, что в свою очередь может способствовать быстрым и стремительным родам. Риск развития аномалий родовой деятельности и возникновение послеродовых осложнений при таком течении увеличивается в разы, т.к. именно принужденный характер родовозбуждения приводит к нарушениям сократительной деятельности матки и увеличению частоты гипотонических

маточных кровотечений после родов. Иногда встречается так называемый «симптом крокодила», под этим неофициальным термином врачи подразумевают: необоснованную госпитализацию, полипрагмазию, затем подготовку шейки матки к родам, преднамеренную ам-ниотомию без показаний для усиления сократительной активности матки и уменьшения длительности родов, родовозбуждение, родостимуляцию, аномалию родовой деятельности, которая в итоге заканчивается оперативным родоразрешением [18].

Главным недостатком данной практики является отсутствие единой и четкой рекомендации о целесообразности, времени начала введения, дозах веществ, стимулирующих сократительную активность матки и т.д. [2].

Таким образом, при выборе тактики программированные роды ответственно к этому должны подходить и пациенты, и врачи. Пациент должен быть грамотен в этом вопросе, он должен знать показания, противопоказания, риски, он должен быть полностью проинформирован. Перед врачом гинекологом также стоит достаточно сложная задача, ему необходимо оценить и сохранить баланс между активной тактикой и функциональными возможностями организмов роженицы и плода, чтобы не допустить неблагоприятных последствий. Важно быть уверенным в целесообразности, необходимости, своевременности программированных родов и в случае ухудшения состояния матери или плода или неуверенности врача в положительном исходе, оценив риски, лучше перейти к абдоминальному способу родразрешению [5].

Программированные роды при высоком перинатальном риске

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей. СПб.: Специальная литература, 1999. — 668 с.

2. Абрамченко В.В., Капленко О.В. Адренергические средства в акушерской практике. СПб.: Петрополис, 2000. — 272 с.

3. Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. -М.: Видар-М, 2000. 112 с.

4. Арбуханов М. А., Ибрагимов Б.Р., Сайпулаева Н. И. Наш опыт ведения программированных родов // Мат. IV Российского форума «Мать и дитя». -М.:МИК, 2002.-С. 156-157.

5. Барымова Г.А., Хурасев Б.Ф., Полякова Н.С. и др. Анализ индуцированных и программированных родов по данным отделения патологии беременных ОАГБ г. Курска // Человек и его здоровье (Сб. науч. работ). Курск, 1999. -вып. 2-С. 179-181.

6. Бисерова Н.Н., Фатеева Л.В. Факторы риска пролонгированной беременности // Акуш. и гин. 1996. — № 2. — С. 48-49.

7. Бисерова Н.Н., Фатеева Л.В. Опыт ведения программированных родов // Актуальные вопросы акуш. и гин. 1999. — Т.1. Вып. 1. — С. 42-44.

8. Бондаренко К.В., Радзинский В.Е. Программированные роды // Мат. V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. — С. 36.

9. Вальдман С.Ф., Иванова Н.В., Погодин O.K. Перинатальные потери в стационаре высокого риска // Репродуктивное здоровье женщины. 2000: Межвузовский сб. науч. ст. — Петрозаводск, 2000. — С. 25-28.

10. Ю.Василенко Л.В. Сравнительная характеристика переношенной и пролонгированной беременности и их исход для матери и ребенка: Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев, 1982. — 21 с.

11. П.Василенко Л.В., Змеева М.А. Индукция родовой деятельности при перенашивании беременности // Индукция сократительной деятельностиматки: Сб. науч. тр. Саратов: Изд-во СМУ, 2000. — С. 35-37.

12. Газазян М.Г., Долженкова Н.В., Залозных JI.B. Исходы родов при различных вариантах их течения и ведения // Актуальные вопросы акуш. и гин. // Мат. науч. практ. конф., поев. 80-летию профессора М.И. Медведевой (29 мая 2001 г.). — Курск, 2001. — С. 4-7.

13. Гайкалова Н.В. Программированные роды, особенности течения, отдаленные последствия: Автореф. дис.канд. мед. наук. -М., 1999. 19 с.

14. Гаспарян Н.Д. Подготовка к родам мифегином и его влияние на детей грудного возраста, лактацию и менструальную функцию женщины после родов // Российский вестник акуш.-гин. 2001. — Т. 1. — № 4. — С. 34-37.

15. Гаспарян Н.Д. Подготовка беременных к родам с целью профилактики нарушений сократительной деятельности матки (диагностика, прогнозирование) // Российский вестник акуш.-гин. 2002. — Т.2. — № 1. — С. 65-67.

16. Гаспарян Н.Д., Карева Е.Н. Современные представления о механизме регуляции сократительной деятельности матки // Российский вестник акуш.-гин. -2003. -Т.З. -№ 2. -С. 21-27.

17. Глаголева Е.А. Подготовка шейки матки к родам (сравнительная эффективность применения динопростона, дилапана и натуральных ламинарий): Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2000. — 24 с.

18. Жаркин Н.А., Подобед Н.Д. Использование компьютерного мониторинга в диспансеризации беременных возможность объективной оценки перинатального риска // Мат. IV Российского форума «Мать и дитя», Москва. — М.: МИК, 2002. — С. 275-277.

19. Ибрагимова К.С. Принципы, условия и показания к программированным родам при поздних гестозах // Мат. III международной науч.-практ. конф. «Здоровье и Образование в XXI веке». М., 2002. — С. 197.

20. Игнатко И.В., Тимохина Е.В. Комплексная оценка состояния плода впрогнозировании перинатальных исходов при переношенной беременности // Мат. IV Российского форума «Мать и дитя», Москва, М.: МИК, 2002. -С. 297-298.

21. Кесарево сечение / Под ред. В.И. Краснопольского и В.Е. Радзинского. -Киев: Здоров’я, 1993. 272 с.

22. Князев С.А. Резервы снижения перинатальной заболеваемости при абдоминальном родоразрешении: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2003. -19 с.

23. Краснопольский В.И., Логутова JI.C. Альтернативное родоразрешение при наличии относительных показаний к кесареву сечению // Журнал акушерства и женских болезней. 2000. — Т. XLIX. — № 1. — С. 88-94.

24. Крицкая И.Р., Таранушенко Т.Е., Асочакова В.В. и др. Перинатальные факторы в развитии гипоксически-ишемических энцефалопатий // Мат. IV Российского форума «Мать и дитя». М.: МИК, 2002. — С. 347-348.

25. Кулаков В.И. Развитие перинатального акушерства (проблемы и решения) // Мат. IV Российского форума «Мать и дитя». М.: МИК, 2002. — С. 6-8.

26. Кулаков В.И. Состояние акушерско-гинекологической помощи в современных условиях // Мат. VI Российского форума «Мать и дитя». М.: МЕДИ Экспо, 2004. — С. 6-7.

27. Левченко В.Г., Роткина И.Е., Попов С.П. Опыт проведения программированных родов // Акуш. и гин. 1991. -№ 4. — С. 33-35.

28. Луценко Н.С. Беременность и роды у женщин с ожирением. Киев: Здоров’я, 1986.-285 с.

29. Мерзликин А.Д. Прогнозирование, диагностика синдрома задержки развития плода и оптимальная программа родоразрешения: Автореф. дис. канд. мед. наук. Самара, 1999. — 20 с.

30. Михайленко Е.Т., Чернега М.Я. Индукция родов и их регуляция. Киев: Здоровья, 1988.-190 с.

31. Никонов А.П., Глаголева Е.А.Сравнительная эффективность применения динопростона и синтетических ламинарий для подготовки шейки матки к родам // Акуш. и гин. 2000. — № 2. — С. 26-29.

32. Пестрикова Т.Ю., Еремина Е.В., Демидович J1.C. и др. Индуцированные роды. Современные аспекты ведения, профилактика перинатальных осложнений // Индукция сократительной деятельности матки: Сб. науч. тр. — Саратов: Изд-во СМУ, 2000. С. 79-80.

33. Подобед Н.Д. Использование компьютерного мониторинга в диспансеризации беременных — возможность объективной оценки перинатального риска // Мат. IV Российского форума «Мать и дитя». М.: МИК, 2002.-С. 84-91.

34. Подтетенев А.Д. Прогнозирование, профилактика и лечение слабости и дискоординации родовой деятельности: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 2003.-44 с.

35. Подтетенев А.Д., Братчикова Т.В., Котайш Г.А. Регуляция родовой деятельности: Учеб.-метод. пособие / Под ред. В.Е. Радзинского. М.: Изд-во РУДН, 2003.-54 с.

36. Поляков В.В., Родина В.И. Влияние мониторинга на перинатальный исходпрограммированных родов // Перинатология и неонатология (новое в диагностике и лечении): Сб. науч. тр. М., 1989. — С. 19-23.

37. Попов С.П. Программированные роды у первородящих группы высокого риска: Автореф. дис. канд. мед. наук. Томск, 1996. — 25 с.

38. Попов С.П., Горин B.C., Христенко Е.В. Использование геля с простагландинами Е2 в рамках программированных родов у первородящих // Казанский мед. журнал. 1997. — Т.78. — № 5. — С. 363-366.41 .Приказ МЗ СССР № 430 от 22 апреля 1981.

39. Радзинский В.Е., Абрамченко В.В. Регуляция родовой деятельности. -Ашгабат: Ылым, 1992. 237 с.

40. Радзинский В.Е., Смалько П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности. -М: Изд-во РУДН, 2001. 273 с.

41. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения // Мат. VI Российского форума «Мать и дитя». М.: МЕДИ Экспо, 2004. — С. 183-184.

42. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М.: Медиа Сфера, 2002. — 312 с.

43. Резниченко Г.И. Дифференцированный подход к ведению переношенной беременности и запоздалых родов // Здравоохранение (Минск). 1999. — № 8. — С.44-45,

44. Рудакова Е.Б. Программированные роды у беременных высокого риска //

45. Мат. Респ. науч. практ. конф. «Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогнозирование». Екатеринбург, 2000. С. 68-69.

46. Руководство по охране репродуктивного здоровья. М.: Триада-Х, 2001. — 568 с.

47. Рымашевский Н.В., Волков А.Е., Михельсон А.Ф. и др. Резервы по снижению перинатальной смертности // Мат. IV Российского форума «Мать и дитя». М.: МИК, 2002. — С. 94-96.

48. Савельева Г.М. Достижения и нерешенные вопросы перинатальной медицины // Российский вестник акуш.-гин. 2003. — Т.З. — № 2. — С. 62-65.

49. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки. СПб.: ЭЛБИ, 2003.-287 с.

50. Сафина М.Р. Побочные эффекты простагландинов в акушерской практике и пути их преодоления // Мед. новости. 1998. -№ 3. — С.10-13

51. Семягина JI.M., Колесова Т.Е., Панова Л.Ю. и др. Программированные роды как метод оптимизации перинатальной помощи // Мат. Респ. науч. практ. конф. «Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогнозирование». Екатеринбург, 2000. С. 75-77.

52. Серов В.Н. Проблемы перинатального акушерства. // Акуш. и гин. — 2001. -№ 6. — С. 3-5.

53. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. М.: МЕДпресс, 2000. — 320 с.

54. Сидорова И.С., Макаров И.О., Овешникова Т.З. и др. Современные принципы ведения родов при слабости родовой деятельности // Акуш. и гин. -2000.-№5.-С. 22-26.

55. Сидорова И.С., Сенча М.В., Данилова О.С. Сравнительная оценка эффективности различных методов подготовки шейки матки к родам // Мат. V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. — С. 208-209.

56. Сичинава Л.Г. Перинатальные гипоксические поражения центральной нервной системы плода и новорожденного: Автореф. дис. д-ра мед. наук. -М., 1993.-38 с.

57. Стрижаков А.И., Баев О.Р., Рыбин Н.В. и др. Выбор оптимального метода родоразрешения в снижении перинатальных потерь // Акуш. и гин. 2000. -№5.-С. 12-17.

58. Стрижова Н.В., Гайкалова Н.В., Ибрагимов А.А. и др. Оценка результатов программированных родов // Вест. Росс, ассоц. акуш.-гин. 2000. — № 1. — С. 55-57.

59. Сударикова Е.Г., Башмакова Н.В. Сравнительный анализ способов индукции родов // Индукция сократительной деятельности матки: Сб. науч. тр. — Саратов: Изд-во СМУ, 2000. С. 85-86.

60. Ультразвуковая фетометрия: справочные таблицы и номограммы / Под ред. М.В. Медведева. -М.: РАВУЗДПГ «Реальное время», 2002. 80 с.

61. Филиппов О.С., Глебова Т.Г., Захарова Т.Г. Особенности течения программированных родов и их влияние на состояние здоровья новорожденных // Российский вестник акуш.-гин. 2002. — Т.2. — № 5. — С. 39-40.

62. Фролова О.Г., Николаева Е.Н., Мурзабекова Г.С. Факторы риска перинатальной патологии // Перинатальная охрана плода. Алма-Ата, 1989. -С. 19-22.

63. Хамадьянов У.Р., Сиднев Д.А., Хамадьянова А.У. Рациональная подготовка и досрочное индуцирование родов у беременных с ОПГ-гестозом // Здравоохранение Башкортостана. 1995. — № 4-5. — С. 76-78.

64. Хамадьянов У.Р., Уразаева Ф.А., Лепилина Л.А.Подготовка к досрочному родоразрешению при прогрессирующем гестозе // Здравоохранение Башкортостана. 2001. -№ 8 (спецвыпуск). — С. 24-25.

65. Харитонов Р.И. Опыт ведения программированных родов // Новыетехнологии охраны здоровья семьи: Сб. науч. тр., поев. 65-летию со дня рождения основателя института В.Н. Городкова. — Иваново, 1997. С. 181184.

66. Хачатурян А.Р., Чистякова Т.Н. Влияние простагландинов Р2альфа на состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза при лечении первичной слабости родовой деятельности // Мат. II Российского форума «Мать и дитя».-М., 2000. С. 161.

67. Чернуха Е.А. Перенашивание беременности. М.: Медицина, 1982. — 192 с.

68. Чернуха Е. А. Родовой блок. -М.: Триада-Х, 2001. 533 с.

69. Чернуха Е.А., Комиссарова JI.M., Пучко Т.К. и др. Ведение родов высокого риска // Российский медицинский журнал. 2001. — № 1. — С. 26-32.

70. Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., Мурашко А.В. и др. Исход индуцированных родов // Проблемы беременности. 2002. — № 5. — С. 57-62.

71. Шарапова О.В. Состояние и перспективы развития акушерско-гинекологической помощи // Мат. IV Российского форума «Мать и дитя». -М.:МИК, 2002.-С. 3-6.

72. Aveline С., Bonnet F. The effect of peridural anesthesia on duration of labor and mode of delivery // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2001. — Vol. 20. — № 5. — P. 471484.

73. Barrio P., Cortes M., Perez O.M. et al. Gestacion cronologicamente prolongada // Toko-ginecol. Pract. 1996. -№ 606. — P. 16-20.

74. Bishop E.H. Pelvic scoring for elective induction // Obstet. Gynecol. 1964. -Vol. 24. — P. 266-268.

75. Bohra U., Donnelly J., O’Connel M.P. et al. Active management of labour revisited: the first 1000 primiparous labours in 2000 // J. Obstet. Gynaecol. -2003.-Vol. 23.-№2.-P. 118-120.

76. Boulvain M., Kelly A., Lohse C. et al. Mechanical methods for induction of labour // Cochrane Database Syst. Rev. 2001. — CD001233.

77. Caliskan E., Dilbaz S., Gelisen O. et al. Unsuccessful labour induction in women with unfavourable cervical scores: predictors and management // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2004. — Vol. 44. — № 6. — P. 562-567.

78. Chanrachancul В., Herabutya Y., Panburana P. Active management of labor: is it suitable for a developing country? // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2001. — Vol. 72. -№ 3. — P. 229-234.

79. Chanrachacul В., Herabutya Y. Postterm with favorable cervix: is induction necessary? // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003. — Vol. 106. — № 2.-P. 154-157.

80. Chibber R.M. Severe preeclampsia and the very-low-birth-weight infant. The controversy over delivery mode continues // J. Reprod. Med. 2002. — Vol. 47. -№ 11.-P. 925-930.

81. Coleman V.H., Erickson K., Schulkin J. et al. Vaginal birth after cesarean delivery: practice patterns of obstetrician-gynecologists // J. Reprod. Med. 2005. — Vol. 50. — № 4. — P. 261-266.

82. Crane J.M., Young D.C. Induction of labour with a favourable cervix and/or pre-labour rupture of membranes // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2003. -Vol. 17.-№5.-P. 795-809.

83. Divon M.Y., Haglund В., Nisell H. et al. Fetal and neonatal mortality in the postterm pregnancy: the impact of gestational age and fetal growth restriction // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. — Vol. 178. — № 4. — P. 726-731.

84. Dodd J.M., Crowther C.A. Elective delivery of women with a twin pregnancy from 37 weeks’ gestation // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. — CD003582.

85. Faltin-Traub E.F., Boulvain M., Faltin D.L. et al. Reliability of the Bishop score before labour induction at term // Reprod. Biol. 2004. — Vol. 112. — № 2. — P. 178-181.

86. Fisher S.A., Mackenzie V.P., Davies G.A. Oral versus vaginal misoprostol for induction of labor: A double-blind randomized controlled trial // Am. J. Obstet.

87. Gynecol.-2001.-Vol. 185.-№4.-P. 906-910.

88. Fraser W., Vendittelli F., Krauss I. et al. Effects of early augmentation of labour with amniotomy and oxytocin in nulliparous women: a metaanalysis // Br. J. Obstet. Gynaecol.-1998.-Vol. 105.-P. 189-194.

89. Gherman R.B., Browning J., O’Boyle A. et al. Oral misoprostol vs. Intravaginal prostaglandin E2 for preinduction cervical ripening. A randomized trial // J. Reprod. Med. 2001. — Vol. 46. — № 7. — P. 641 -646.

90. Gonen R., Degani S., Ron A. Prediction of successful induction of labor: comparison of transvaginal ultrasonography and the Bishop score // Eur. J. Ultrasound. 1998.-Vol. 7.-№3.-P. 183-187.

91. Heinberg E.M., Wood R.A., Chambers R.B. Elective induction of labor in multiparous women. Does it increase the risk of cesarean section? // J. Reprod. Med. 2002. — Vol. 47. — № 5. — P. 399-403.

92. Hemlin J., Moller B. Extraamniotic saline infusion is promising in preparing the cervix for induction of labor // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1998. — Vol. 77. -№ l.-P. 45-49.

93. Hofmeyr G.J., Matonhodze B.B., Alfirevic Z. et al. Titrated oral misoprostol solutions new metod of labour induction // S. Afr. Med. J. -2001. Vol. 91. -№ 9.-P. 775-776.

94. Hofmeyr G.J. Induction of labour with an unfavourable cervix // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2003. — Vol. 17. — № 5. — P. 777-794.

95. Janes R. Rural hospital amniotomy induction for women at or post term with a healthy pregnancy and a favourable cervix: is it a safe option? // N. Z. Med. J. -2001.-Vol. 114. -№ 1128.-P. 111-113.

96. Johnson D.P., Davis N.R., Brown A.J. Risk of cesarean delivery after induction at term in nulliparous women with an unfavorable cervix // Am. J. Obstet. Gynecol.-2003.-Vol. 188.-№6.-P. 1569-1572.

97. Jouatte F., Subtil D., Marquis P. et al. Declenchement du travail d’indication medicalexomparison du misoprostol intravaginal avec une prostaglandine E2 administree par voie intraveineuse // J. de Gynecol. Obstet. 2001. Vol. 29. — № 8.-P. 763.

98. Kelly A.J., Tan B. Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour// Cochrane Database Syst. Rev. -2001. -CD003246.

99. Knox A.J., Sadler L., Pattison N.S. et al. An obstetric scoring system: its development and application in obstetric management // Obstet. Gynecol. — 1993. -Vol. 81.-№2.-P. 195-199.

100. Leijon I., Finnstrom O., Hedenskog S. et al. Spontaneous labor and elective induction a prospective randomized study. Behavioral assessment and neurological examination in the newborn period // Acta Paediatr. Scand. — 1979. -Vol. 68.-№4.-P. 553-560.

101. Liston R., Crane J., Hamilton E. et al. Fetal health surveillance in labour // J.

102. Obstet. Gynaecol. Can. 2002. — Vol. 24. -№ 3. — P. 250-276.

103. Luthy D.A., Malmgren J.A., Zingheim R.W. Cesarean delivery after elective induction in nulliparous women: the physician effect // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2004. Vol. 191.-№5.-P. 1511-1515.

104. Managment of Labor and Delivery. Ed by R.K. Creasy. USA: Blackwell Science, 1996.-593 p.

105. Marai W., Lakew Z. Pregnancy outcome in the elderly gravida in Addis Ababa // East Afr. Med. J. 2002. — Vol. 79. — № 1. — P. 34-37.

106. Mashiloane C.D., Moodley J. Induction or caesarean section for preterm preeclampsia // J. Obstet. Gynaecol.- 2002. Vol. 22. — № 4. — P. 353-356.

107. Natale R., Dodman N. Birth can be a hazardous journey: electronic fetal monitoring does not help // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2003. — Vol. 25. — № 12. -P. 1007-1009.

108. Noronha L.D., Kasting G., Martins V.D. et al. Intrauterine and perinatal mortality: comparative analysis of 3904 necropsies, Hospital de Clinicas, Curitiba, from 1960 to 1995 // J. Pediatr. (Rio J.). 2000. — Vol. 76. — № 3. — P. 213-221.

109. Olesen A.W., Westergaard J.G., Olsen J. Perinatal and maternal complications related to postterm delivery: a national register-based study, 1978-1993. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. — Vol. 189. — № 1. — P. 222-227.

110. Ounsted M.K., Boyd P.A., Hendrick A.M. et al. Induction of labour by different methods in primiparous women. Neuro-behavioural status of the infants // Early Hum. Dev. 1978. — Vol. 2. — № 3. — P. 241-253.

111. Parry E., Parry D., Pattison N. Induction of labour for post term pregnancy: an observational study // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 1998. — Vol. 38. — № 3.1. P. 275-280.

112. Rojansky N., Reubinoff В., Tanos V. et al. High risk pregnancy outcome following induction of labour // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. -Vol. 72.-№2.-P. 153-158.

113. Roman H., Verspyck E., Vercoustre L. et al. Does ultrasound examination when the cervix is unfavorable improve the prediction of failed labor induction? // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. — Vol. 23. — № 4. — P. 357-362.

114. Sanchez-Ramos L., Bernstein S., Kaunitz A.M. Expectant management versus labor induction for suspected fetal macrosomia: a systematic review // Obstet. Gynecol. 2002. — Vol. 100, Pt.5.-№ l.-P. 997-1002.

115. Sanchez-Ramos L., Oliver F., Delke I. et al. Labor induction versus expectant management for postterm pregnancies: a systematic review with meta analysis // J. Fam. Pract.-2003.-Vol. 101.-№6.-P. 1312-1318.

116. Saunders D.L., Makutu S.L. Cesarean section deliveries in Fiji, 1986 to 1996 // Рас. Health Dialog. 2001. — Vol. 8. — № 1. — P. 71 -77.

117. Seyb S.T., Berka R.J., Socol M.L. et al. Risk of cesarean delivery with elective induction of labor at term in nulliparous women // Obstet. Gynecol. 1999. — Vol. 94. -№ 4. — P. 600-607.

118. Sheiner E., Segal D., Shoham-Vardi I. et al. The impact of early amniotomy on mode of delivery and pregnancy outcome // Arch. Gynecol. Obstet. 2000. — Vol. 264. — № 2. — P. 63-67.

119. Shin K.S., Brubaker K.L., Ackerson L.M. Risk of cesarean delivery in nulliparous women at greater than 41 weeks’ gestational age with an unengaged vertex//Am. J. Obstet. Gynecol.-2004.-Vol. 190.-№ l.-P. 129-134.

120. Stabbs T.M. Oxytocin for labor induction // Clin Obstet Gynecol. 2000. -Vol. 43. -№ 3. — P. 489-494.

121. Stephansson O., Dickman P.W., Johansson A.L. et al. Time of birth and risk of intrapartum and early neonatal death // Epidemiology. 2003. — Vol. 14. — № 2.1. P. 218-222.

122. Surbek D.V., Hosli I., Holzgreve W. Current aspects of labor induction // Ther. Umsch.- 2002. Vol. 59. — № 12. — P.650-659.

123. Tessier V., Pierre F. Risk factors of postpartum hemorrage during labor and clinical and pharmacological prevention // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. -2004. Vol. 33, Suppl. 8. — P. 4529-4556.

124. Tinelli A., Tinelli R., Tinelli F.G. Induction of labour: which method to use? // Minerva Genecol. 2003. — Vol. 55. — № 6. — P. 463-482.

125. Tylleskar J., Finnstrom O., Leijon I.et al. Spontaneous labor and elective induction a prospective randomized study. Effects on mother and fetus // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 1979. — Vol. 58. -№ 6. — P. 513-518.

126. Vorherr H. Placental insufficiency in relation to postterm pregnancy and fetal postmaturity. Evaluation of fetoplacental function; management of the postterm gravida // Am. J. Obstet. Gynecol. 1975. — Vol. 123. — № 1. — P. 67-103.

127. Waldenstrom U., Nilsson C.A. Experience of childbirth in birth center care // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1994. — Vol. 73. — P. 547-554.

128. Yogev Y., Ben-Haroush A., Gilboa Y. et al. Induction of labor with vaginal prostaglandin E2 // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2003. — Vol. 14. — № 1. — P. 30-34.

Программированные роды

В последние годы вырос интерес к данному методу появления ребенка на свет. В Финляндии, Франции, Бельгии сама роженица принимает решение будут ли у нее программированные роды. В России главное слово остается за гинекологом. Врач даст утвердительный ответ, если имеются определенные показания.

Определение понятия

Медицина предлагает родителям заранее узнать пол малыша, имеются ли проблемы в развитии, увидеть его на экране аппарата. Также заранее планируется дата появления ребенка. Часто такое действие диктуется необходимостью, отклонениями в здоровье матери.

Программированные роды – это профилактическое возбуждение родовой деятельности при нормальном протекании беременности. Проводят их, когда признаки начала родового процесса отсутствуют, но плод полностью созрел. Технология положительно зарекомендовала себя по сравнению с тактикой выжидания спонтанного родоразрешения.

Роды по плану проводят в срок, без боли, осложнений. Каждый этап находится под контролем акушеров. При естественном окончании беременности организм готовится к появлению ребенка за 1 – 2 недели, сокращения начинаются спонтанно, предугадать течение родовой деятельности невозможно.

Успешность результата программированного процесса гарантирует точное определение:

1. состояния плода;
2. срока беременности;
3. готовности организма роженицы.

Плановое родоразрешение проводят при условии:

• масса малыша не менее 3 кг;
• доношенная беременность;
• правильное расположение ребенка в утробе;
• зрелая шейка матки;
• готовность детородного органа к сокращениям.

Особенно важно соблюдать эти условия у первородящих. Частота затяжных родов уменьшается. Эффективность результата выше для матери и плода. Исключается перенашивание со всеми вытекающими последствиями.

К разрешению беременности по расписанию прибегают 20% женщин. В последнее время отмечается увеличение тенденции. Считается, что при вынашивании с высоким риском осложнений смертность доношенных детей уменьшается.

Показания и противопоказания

Состояние ребенка влияет на принятие решения. Чтобы выявить возможные нарушения, проводится ультразвуковое исследование, часто с доплером. Технология определяет размеры младенца, устанавливает соответствие сроку беременности. С помощью УЗИ оценивается кровоток в сосудах плаценты, матки. Регулярно проводится мониторинг биения сердца ребенка. Процедура эта обязательна.

Программируемые роды назначают, если имеется:

1. плацентарная недостаточность;
2. резус – конфликтная беременность;
3. увеличивающаяся гипоксия плода;
4. тяжелое осложнение последних месяцев вынашивания;
5. роженица старше 30 лет;
6. сахарный диабет, патология почек;
7. риск переносить малыша на сроке 39 недель.

Медлить нельзя, когда здоровье матери постепенно ухудшается. Находясь в стационаре, женщина регулярно сдает анализы, измеряет давление, пульс. Состояние плода наблюдают с помощью допплерометрии, ультразвука.

Любая родовая деятельность имеет ограничения. Плановые роды не назначают с незрелыми родовыми путями. Важным показателем является готовность шейки матки.

Противопоказания:

• острая гипоксия;
• узкий таз;
• рубец на матке;
• деформация половых органов;
• кровотечение плаценты;
• неправильное расположение плода;
• выпадение пуповины;
• рано отошли воды;
• эклампсия;
• нарушение свертываемости крови, лечение антикоагулянтами;
• печеночная, сердечная недостаточность;
• заболевание почек;
• рак шейки матки;
• анемия;
• внутриутробное переливание крови;
• острое воспаление;
• недоношенная беременность;
• длительное лечение кортикостероидами.

Медицина выступает за проведение плановых родов. Методика поднялась на ступень выше кесарева сечения. Главным условием является правильная оценка показаний.

Плюсы и минусы

Причиной аномального протекания беременности становится тактика выжидания на сроке 40 недель. Спонтанное рождение сокращений, когда шейка матки не готова, вызовет ряд осложнений. Растет риск неблагополучного разрешения беременности. При планировании родовой деятельности учитывается незрелость органа, заранее проводится подготовка.

Программировать роды удобны, в выигрыше остаются все участники процесса. Запланировав рождение малыша на конкретное время, можно подготовить организм к появлению ребенка на свет.

Плюсы по сравнению со спонтанными родами:

1. отличное здоровье ребенка;
2. в 2 раза уменьшается нехватка кислорода;
3. родовых травм происходит в 4 раза меньше.

Программированные роды проводятся в рабочее время, когда все специалисты на местах и оказывают посильную помощь. Очень важно психологическое состояние женщины. Мама становится активным участником процесса, когда чувствует поддержку врачей.

Преимуществом считается уменьшение продолжительности маточных сокращений. Схватки, потуги идут быстрее. Роженица заранее готовится к родовой деятельности, которая проходит без нарушения плана.

Большим плюсом являются программированные роды для плода, имеющего с мамой разный резус крови. Антитела, вырабатываемые женским организмом способны привести к гемолитической болезни. Доктор наблюдает за их ростом. Когда уровень доходит до максимально допустимого, принимается решение вызывать схватки.

Подготовка

Роженицу помещают в стационар, чтобы подготовить к программированным родам. Активность детородного органа, состояние ребенка должны находиться под постоянным наблюдением. С этой целью проводят клинические, лабораторные исследования.

Три этапа родовой деятельности естественным путем:

• подготовка родовых путей, когда шейка матки размягчается, укорачивается, раскрывается;
• изгоняется плод;
• отходит послед.

Будущая мама, чувствуя наступившие схватки, понимает, что пришло время рожать. Сокращения проходят регулярно, постепенно нарастая. Спазмы готовят родовые пути к выходу младенца. К началу потуг матка раскрывается на 10 – 12 см.

Зрелость шейки считается непременным условием благополучного родоразрешения. Планирование родов учитывает состояние органа при подготовке. Когда шейка не раскрывается до нужных размеров нельзя вводить окситоцин, ввиду развития неблагоприятных факторов.

Возможные осложнения при стимулировании:

• родовые травмы;
• гипоксия плода;
• нарушение сокращений;
• аномалии родового процесса;
• отслойка плаценты прежде времени.

Если появилось одно из осложнений, нужно срочно делать кесарево сечение. Причины подтверждают необходимость подготовки шейки матки. Современным методом принято считать прием Антигестагена Мифепристона. Действие направлено на созревание шейки. Активность маточных мышц не превышает нормы после принятия препарата.

Методика проведения

Процесс подготовки, само родоразрешение находятся под постоянным контролем акушера — гинеколога. Обязательным условием считается наличие аускультативного, допплерометрического, кардиотокографического обследования. Роженицу помещают в клинику заранее, чтобы понаблюдать сократительную активность матки.

Для выбора тактики ведения родового процесса оценивают:

1. зрелость шейки;
2. степень риска возникновения осложнений;
3. состояние плаценты.

Как проходят плановые роды:

• когда все исследования закончены, женщина готова рожать, дают 1 таблетку Мифепристона внутрь;
• через сутки – двое шейка матки достигает определенной «зрелости», родовая деятельность развивается спонтанно;
• если этого не произошло дается повторная таблетка через 24 часа;
• женщина доставляется в родильный зал;
• вскрываются околоплодные воды;
• начинаются потуги;
• все манипуляции проводятся под наблюдением медперсонала.

Использование Мифепристона способно дать осложнения:

1. вызывает слабость;
2. замедляет обратное развитие матки;
3. обостряются инфекции.

Акушер – гинеколог наблюдает развитие родовой деятельности. Производится дозированно стимуляция окситоцином через инфузомат.

Когда ребенок появился на свет, педиатр оценивает его состояние. Дополнительное обследование малышей, рожденных таким способом, чаще всего не требуется. Программирование родов дает возможность женщине, имеющей высокий риск появления осложнений, самостоятельно родить здорово ребенка.

Осложнения

Чтобы принять решение о планировании нужно учесть возможный риск индукции. Стимулирование способно вызвать любую реакцию, если препараты были подобраны ошибочно, неверно рассчитаны дозы. В результате все заканчивается кесаревым сечением, которого пытались избежать.

Когда тактика стимуляции подобрана неправильно, появляются нежелательные последствия. Возникает разрыв матки, раньше времени отслаивается плацента. На данные осложнения приходится 1%. Случаются патологии также при длительном введении гормональных средств, не точно подобранной дозировке.

Среди осложнений выделяют долгое восстановление органов малого таза в послеродовый период, как последствие вмешательства в естественный процесс. В редких случаях программированные роды заканчиваются рождением младенца, не готовым к адаптации внешнего мира.

Чем опасны для ребенка плановые роды:

• нарушено дыхание;
• не настроена работа кишечника;
• не адаптировано зрение.

Последствия возникают только в случае не подготовленности ребенка к рождению, что крайне редко. Женщина, соглашаясь на плановые роды, должна понимать степень риска, взвесив все за и против.
Стимулирование схваток проводят по многим причинам.

Женщины иногда сами просят помочь им родить в определенный день. Какая бы причина не лежала в основе программированных родов, решение должен принимать гинеколог, опираясь на показания здоровья матери, малыша.

Программированные роды — презентация на Slide-Share.ru 🎓

1

Первый слайд презентации: Программированные роды

Профессор Баев О.Р.
2014
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
Минздрава России

Изображение слайда

2

Слайд 2: Программированные роды = индукция родов = родовозбуждение + + ведение родов

Изображение слайда

3

Слайд 3

Родовозбуждение
( induction of labor )
искусственное индуцирование родовой деятельности с целью родоразрешения через естественные родовые пути.
Подготовка шейки матки ( preinduction, с ervical ripening )
мероприятия, направленные на созревание шейки матки при отсутствии или недостаточной ее готовности к родам.

Изображение слайда

4

Слайд 4

Частота индукции родов
%

Изображение слайда

5

Слайд 5

Частота индукции родов

Изображение слайда

6

Слайд 6

Зачем?
Когда?
Каким образом?

Изображение слайда

7

Слайд 7

Необходимость
(показания)
Сроки
(безопасный резерв времени)
Способ реализации
(метод индукции)

Изображение слайда

8

Слайд 8

Цель подготовки и проведения родовозбуждения
предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути в клинические ситуациях, когда продолжение беременности и ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляет более высокий риск, чем процедура родовозбуждения.

Изображение слайда

9

Слайд 9

Каким женщинам показано родовозбуждение?
Основными показаниями к родовозбуждению являются:
— осложнения беременности, требующие досрочного родоразрешения
-соматические заболевания, требующие досрочного родоразрешения
— срок беременности ≥ 41неделя (подготовка при незрелости родовых путей в сроке беременности ≥ 40 недель 4 дней)
-преждевременное излитие околоплодных вод
-явления изосенсибилизации по резус-фактору или по системе АВО с учетом клинико-лабораторных данных
-мертвый плод
-пороки плода несовместимые с жизнью

Изображение слайда

10

Слайд 10

При преэклампсии умеренной степени рекомендуется приступить к подготовке к родоразрешению в следующих клинических ситуациях:
Если срок беременности составляет 40 недель
Если срок беременности более 37 недель и зрелость шейки матки составляет 8 и более баллов по шкале Бишоп
Если срок беременности более 37 недель и, несмотря на антигипертензивное лечение, сохраняется или имеет тенденцию к прогрессированию повышенное артериальное давление и/или протеинурия
Если срок беременности более 34 недель и, несмотря на антигипертензивное лечение, сохраняется повышенное артериальное давление и/или протеинурия и наблюдается задержка роста плода 1-2 степени и/или гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод 1 степени

Изображение слайда

11

Слайд 11

При холестатическом гепатозе рекомендуется начать подготовку к родоразрешению в следующих клинических ситуациях:
Если срок беременности составляет 40 недель
При удовлетворительном клиническом и биохимическом эффекте лечения и оценке по шкале Бишоп менее 8 баллов — после 38-39 недель беременности
При прогрессировании клинических и биохимических проявлений заболевания и/или отсутствии эффекта от лечения, а также при его тяжелом течении – независимо от срока беременности

Изображение слайда

12

Слайд 12

Некоторые соматические заболевания могут определять показания к подготовке и проведению родовозбуждения, например:
Диабет с устойчивой метаболической компенсацией и отсутствием готовности родовых путей к родам после 38-39 недель беременности (при гестационном – в 39-40 недель)
Диабет при отсутствии метаболической компенсации или осложненных формах, а также сочетании с осложнениями беременности – срок определяется степенью нарушений
Умеренная степень хронической артериальной гипертензии в сроке беременности 40 недель
Умеренная степень хронической артериальной гипертензии при наличии отягощенного акушерского анамнеза (рождение детей с сзрп, мертворождение и др.) после 37-38недель при оценке по шкале Бишоп менее 8 баллов.
Острый пиелонефрит при отсутствии эффекта от комплексного лечения (антибактериальное, восстановление пассажа мочи, дезинтоксикация) и другие

Изображение слайда

13

Слайд 13

Когда следует приступать к родовозбуждению при преждевременном излитии вод в доношенном сроке беременности?
При преждевременном излитии околоплодных вод в доношенном сроке беременности и оценке зрелости шейки матки по шкале Бишоп 8 баллов и более 6 часовой интервал ожидания спонтанного развития родовой деятельности позволит большинству женщин вступить в роды без помощи родовозбуждения. У остальных беременных с зрелой шейкой матки можно приступить к родовозбуждению по истечению этого времени.
При преждевременном излитии околоплодных вод в доношенном сроке беременности и оценке зрелости шейки матки по шкале Бишоп менее 8 баллов следует сразу приступить к подготовке к родовозбуждению, которое целесообразно начать при достижении оценки 8 баллов и более в течение 12 часов безводного промежутка.
При отсутствии эффекта от подготовки к родовозбуждению – оценка по Бишоп менее 8 баллов через 12 часов подготовки следует рассмотреть вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения
При безводном промежутке более 12 часов целесообразно начало антибиотикопрофилактики инфекционно-воспалительных осложнений

Изображение слайда

14

Слайд 14

Перенашивание беременности

Изображение слайда

15

Слайд 15

При перенашивании беременности
индукция родов
и ли
выжидательная тактика?

Изображение слайда

16

Слайд 16

ACOG, RCOG, SOGC
р екомендуют приступать к индукции (предлагать индукцию)
по достижению 41 недели беременности
Индукция родов для профилактики перенашивания беременности

Изображение слайда

17

Слайд 17

Риск развития материнских и перинатальных осложнений при сроке беременности > 41 недели
39нед
40нед
41нед
42нед
Caughey A.B. et al., 2007
OR, 95% CI
Оперативные влагалищные роды
1,15 (1,09-1,22)
Разрыв промежности 3 и 4 степени
1,15 (1,06-1,24)
Хориоамнионит
1,32 (1,21-1,44)
Острая гипоксия плода
1,81 (1,49-2,19
Клинически узкий таз
1,64 (1.40-1,94)
Послеродовое кровотечение
1,21 (1,10-1,32)
Эндомиометрит
1,46 (1,14-1,87)
Кесарево сечение
1,28 (1,20-1,36)
Cheng Y.W. et al., 2008
OR, 95% CI
Родовая травма
1,11 (1,05-1,18)
1,27 (1,17-1,37)
Мекониальная аспирация
1,55 (1,43-1,69)
2,12 (1,91-2,35)
Bruckner TA. et al., 2008
OR, 95% CI
Неонатальная смертность
1, 34 (1,08-1,65)
Moster D. et al., 2010
Prevalence, RR, 95% CI
Детский церебральный паралич
0,99/1000 0. (0, 90-1, 08 )
2,4 (1,1-5,3)
OR, 95% CI
Любое осложнение или смерть ребенка
0,9 (0,7-1,4)
1,4 (1,0-1,8)
2,5 (1,5-4,0)

Изображение слайда

18

Слайд 18

Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery
Number 1, March 2014
Рекомендации по индукции родов
Надежность рекомендаций
Уровень качества доказательств
В целом до 41 0/7 нед индукция должна проводиться по медицинским материнским и плодовым показаниям
Индукция в 41 0/7 нед должна проводиться для снижения риска кесарева сечения, перинатальной смертности и заболеваемости
IA
Strong recommendation, moderate quality evidence
У женщин с незрелой шейкой матки следует использовать методы ее подготовки
IB
Strong recommendation, moderate quality evidence

Изображение слайда

19

Слайд 19

Что определяет выбор срока беременности 40недель+4дня как границу для начала мероприятий по подготовке к родам при отсутствии признаков «зрелости» родовых путей?
Выделение временного ориентира «40нед.+4» обусловлено тем, что с увеличением срока беременности более 40недель увеличивается вероятность материнских и перинатальных осложнений при выжидательной тактике по сравнению с родовозбуждением.
Современные исследования определяют 41 неделю как границу после которой риск осложнений при продолжении беременности значительно перевешивает таковой при родовозбуждении.
Резерв в 3 дня позволяет осуществить мероприятия по обеспечению готовности к родовозбуждению в 41 неделю беременности.

Изображение слайда

20

Слайд 20

Какие условия необходимо соблюдать для обеспечения безопасности и эффективности подготовки шейки матки и родовозбуждения
Информированное согласие матери
Оценка показаний и противопоказаний
Уточнение срока беременности
Оценка состояния матери и плода, КТГ перед началом подготовки к родам / родовозбуждения
Определение степени зрелости шейки матки
Учреждение не ниже 2 уровня регионализации помощи
*Оптимальное время проведения – утренние часы

Изображение слайда

21

Слайд 21

Я, ______________________________________________(Фамилия, инициалы), подтверждаю, что в доступной мне форме получила информацию от врача о показаниях, противопоказаниях и методе проведения подготовки шейки матки и родовозбуждения.
Я предупреждена о рисках, связанных с продолжением беременности в моей клинической ситуации.
Я знаю, что подготовка шейки матки к родам может осуществляться как медикаментозным, так и механическим методами, и предупреждена о возможных побочных эффектах проводимой терапии (чувство дискомфорта внизу живота, слабость, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, диарея (жидкий стул), гипертермия (повышение температуры), но все эти эффекты временные.
Я согласна приступить к подготовке к родам и родовозбуждению с использованием препаратов, действующей основой которых является мифепристон, динопростон, окситоцин и, при необходимости, использованием механического расширения шейки матки баллонным катетером или ламинариями с последующим проведением амниотомии. Я знаю, что в 12–15 % подготовка шейки матки и родовозбуждение может быть неэффективным и в этой ситуации для завершения беременности будет предложена операция кесарева сечения.
Я поняла, что подготовка шейки матки включает:
— приём 2-х таблеток мифепристона, по одной таблетке с интервалом в 24 часа (при целом плодном пузыре) или с интервалом 6 часов (при излившихся околоплодных водах)
и/или
— введение в шейку матки геля, содержащего динопростон (до трех раз с интервалом 6 часов, 12 часов) и/или
— введение баллонного катетера или ламинарий в шейку матки на 12 часов с последующим вскрытием плодного пузыря и, при отсутствии эффекта, внутривенное капельное введение окситоцина.
Я предупреждена, что мероприятия по подготовке к родам и родовозбуждению будут сопровождаться клиническим и мониторным (осмотр врачом, кардиотокография, по решению врача ультразвуковое исследование, допплерометрия) контролем.
Я прочитала и понимаю всё, о чём говорится в данном информированном согласии.
На все свои вопросы я получила ответы.
Ф.И.О. ____________________________________________Подпись __________________________________
Информированное согласие на подготовку шейки матки и родовозбуждение

Изображение слайда

22

Слайд 22

Противопоказания к подготовке к родам и родовозбуждению
Анатомически узкий таз
Аномальные положения плода (поперечное, косое)
Головка плода, расположенная высоко над входом в малый таз (для применения амниотомии)
Тазовое предлежание
Аномалии расположения плаценты (предлежание плаценты, низкое расположение)
Предлежание сосудов пуповины
Многоплодная беременность
Пять и более родов в анамнезе (в зависимости от метода индукции, дозы препарата)
Рубец на матке?
Опухоли матки, препятствующие рождению плода
Патология шейки матки ( конизация шейки матки в анамнезе, выраженная рубцовая деформация, злокачественные новообразования)
Острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность, и другие соматические заболевания матери в стадии декомпенсации
Хориоамнионит (в зависимости от применяемого метода индукции)
Преэклампсия тяжелой степени
Суб -и декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность (умеренная и тяжелая гипоксия плода по данным КТГ, централизация плодового кровообращения по данным допплерометрии, гемодинамические нарушения 2 степени)
Пороки развития плода, при которых рекомендовано абдоминальное родоразрешение
Перинатальные потери в анамнезе (относительное противопоказание, при индивидуальной оценке)
Другие состояния, определяющие невозможность родов через естественные родовые пути

Изображение слайда

23

Слайд 23

Мифепристон
Простагландин Е 2
Окситоцин
1.Сердечно-
сосудистая система
С осторожностью при с. с. заб-ях, артериальной гипертензии, нарушении сердечного ритма
С осторожностью при с.с. заб-ях, артериальной гипертензии
С осторожностью при с.с. заб-ях, артериальной гипертензии
2.Дыхательная
система
Бронхиальная астма
ХОБЛ
Бронхиальная астма
—
3.Кровь
Нарушения гемостаза, в т. ч.
предшествующее лечение антикоагулянтами
Анемия
—
—
4.Эндокринная
система
Надпочечниковая недостаточность
Длительная терапия глюкокортикоидами
—
—
5.ЖКТ
Острая и хр. печеночная нед-сть
—
—
6.Нервная система
—
—
—
7. Органы зрения
—
Глаукома
—
8. Мочеполовая с- ма
Острые воспалит заб-ия, острая и хр почечная нед-сть
Пельвиоперитонит в анамнезе, инф заб-ия нижних отделов полового тракта
Хр почечная недостаточность
Карцинома шейки матки
9. Акушерские
противопоказания
Тяжелая преэклампсия, недоношенная и переношенная беременность, миома матки
Вскрытый плодный пузырь*
6 и более доношенных бер-стей в анамнезе
Рубец на матке
Дистресс плода
Чрезмерное растяжение матки
Дистресс плода
Противопоказания к применению препаратов

Изображение слайда

24

Слайд 24

Уточнение срока беременности
I. По первому дню последней менструации
а.по акушерскому календарю
б.по формуле Негеле
Необходимо вносить поправки в расчетный срок с учетом длительности менструального цикла:
при длительности цикла≥32 дней в сторону уменьшения срока
при длительности цикла ≤24-26 дней в сторону увеличения срока
II. По дате зачатия
III. По овуляции,
если ее определение производилось с помощью измерения базальной температуры или тестов на овуляцию
IV. По данным УЗИ
в сроке от 7-8 до 24 недель беременности ( оптимально 11-14нед )
V., По дате пункции фолликула, оплодотворения, переноса и возрасту эмбриона при ЭКО

Изображение слайда

25

Слайд 25

Оценка состояния матери и степени зрелости шейки матки
1) Анамнез, клиническое обследование, лабораторные показатели: клинический анализ крови, гемостазиограмма.
2) Пальпация живота, оценка размеров и тонуса матки, положения и предлежания плода, измерение размеров таза. При сужении наружных размеров таза и крупных размерах плода – рентген — или МРТ – пельвиометрия (после 38 недель беременности).
3) Влагалищное исследование: оценка состояния шейки матки, плодного пузыря, выделений из половых путей. Мазок на флору влагалища.
Модифицированная шкала Bishop
Баллы
0
1
2
3
Открытие, см
Проходимость канала для пальцев
˂ 1
Зев закрыт, кончик пальца
1-2
1 палец
2-4
2 пальца
˃ 4
Больше 2 пальцев
Длина шейки, см
˃ 4
2-4
1-2
˂ 1
Положение головки
-3
Над входом
-2
Прижата ко входу
-1 /0
Малый/большой сегмент
+1 / +2
В полости малого таза
Консистенция
Плотная
Умеренно размягчена
Мягкая
—
Положение
кзади
Кпереди / Центрирована
—
—

Изображение слайда

26

Слайд 26

Баллы
0
1
2
3
Открытие, см
˂ 1
1-2
2-4
˃ 4
Длина шейки, см
˃ 4
2-4
1-2
˂ 1
Положение головки
-3
над входом
-2
прижата ко входу
-1 /0
Малый/большой сегмент
+1 / +2
В полости малого таза
Консистенция
Плотная
Умеренно размягчена
Мягкая
—
Положение
кзади
Кпереди / Центрирована
—
—
Клинический пример №3
Кол-во баллов
Шейка матки по центру таза
1
Умеренно размягчена
1
длиной 2 см
1
пропускает 2 пальца (2-4см)
2
Головка плода прижата ко входу в м таз
1
Сумма баллов
6
Недостаточно зрелая

Изображение слайда

27

Слайд 27

Баллы
0
1
2
3
Открытие, см
˂ 1
1-2
2-4
˃ 4
Длина шейки, см
˃ 4
2-4
1-2
˂ 1
Положение головки
-3
Над входом
-2
Прижата ко входу
-1 /0
Малый/большой сегмент
+1 / +2
В полости малого таза
Консистенция
Плотная
Умеренно размягчена
Мягкая
—
Положение
кзади
Кпереди / Центрирована
—
—
Клинический пример №7
Кол-во баллов
Шейка матки по центру таза
1
мягкая
2
длиной 1,5 см
2
пропускает 1 палец (1-2см)
1
Головка плода малым сегментом во входе в м/таз
2
Сумма баллов
8
Зрелая

Изображение слайда

28

Слайд 28

1.Балльная оценка степени зрелости шейки матки :
Незрелая
Недостаточно зрелая
Зрелая
Bishop
0-5
6-7
8-9 и более
Изменения балльной оценки * :
«+» 1 балл:
-преэклампсия
-каждые предыдущие самопроизвольные роды в анамнезе
«-» 1 балл:
-переношенная беременность
-первые предстоящие роды
-ПРПО или длительный безводный промежуток
2.Определение длины шейки матки при ТВ УЗИ
(перспективная для индукции – длиной менее 25 мм)
Оценка состояния матери и степени зрелости шейки матки
* Frye A. ; ** Cromi R.G.,2007 ; Eggebo T.M.,2009 ; Miura H., 2010

Изображение слайда

29

Слайд 29

Оценка состояния шейки матки: УЗИ шейки матки
Длина шейки матки при ТВ УЗИ является объективным критерием
Длина шейки ≥ 26 мм: увеличение потребности в дополнительных методах пре-/индукции в 2,6 раза ( RR -2,6, 95% CI 1,14-6,2, p =0,02).
Длина шейки матки ≤ 25 мм: после преиндукции регулярная родовая деятельность развилась у 82,6% пациенток, при длине ≥ 26 мм – у 48,6%. Вероятность развития регулярной родовой деятельности была в 1,7 раза выше ( RR -1,7, 95% CI 1,2-2,4, p =0,006), чем при длине ≥26 мм.
Сочетание признаков — открытый внутренний зев и длина шейки матки ≤ 25мм : меньшая частота АРД ( RR -1,5, р=0,5), чем при наличии сомкнутого внутреннего зева.
Определение длины шейки матки при ТВ УЗИ ( перспективная для индукции – длиной менее 25 мм**)
** Cromi R.G.,2007 ; Eggebo T.M.,2009 ; Miura H., 2010

Изображение слайда

30

Слайд 30

Оценка состояния плода
Аускультация сердцебиения плода
КТГ перед проведением подготовки к родам или родовозбуждения (желательно с наличием автоматического анализа данных)
при наличии подозрительной или патологической кривой – повторное решение вопроса о тактике ведения и методе родоразрешения
3. УЗИ с определением предполагаемой массы
при тенденции к перенашиванию: AFI, наличие взвеси, состояние плаценты
при сроке от 37-38 недель : оценка степени зрелости: вторичное ядро окостенения, эхогенность легких и печени, отложения жировой ткани
Допплерометрия : маточные артерии, артерия пуповины, средняя мозговая артерия плода
при нарушении вышеперечисленных показателей – оценка кровотока в аорте, венозном протоке, нижней полой вене.
при подозрении на изосенсибилизацию : определение скоростей кровотока в СМА

Изображение слайда

31

Слайд 31

Порядок 
оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология
( за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»
(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н)

Изображение слайда

32

Слайд 32

I. Медикаментозные методы
Мифепристон
Простагландин Е 2 (динопростон, 0,5 мг или 1 мг)
Окситоцин
II. Амниотомия
III. Механические методы
Катетер Фолея
Дилапан
Ламинарии
*Следует учитывать повышение риска инфекционных осложнений
Какими методами проводится подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение?

Изображение слайда

33

Слайд 33

Катетер Фолея
метод
сравнение
исход
достоверность
Побочный эффект
Катетер Фолея
простагландин
Отсутствие родов в течение 24ч
RR 1,51
95% CI 1,16-1,98
Катетер Фолея
простагландин
Гиперстимуляция с изменениями на КТГ
RR 0,08
95% CI 0,01-0,55
Катетер Фолея +
простагландин
простагландин
Отсутствие родов в течение 24ч
RR 0,32
95% CI 0,12-0,82
Катетер Фолея
окситоцин
Кесарево сечение
RR 0,43
95% CI 0,22-0,83
Катетер Фолея
простагландин
Инфекция у новорожденного
RR 7,0
95% CI 0,37-132,6
Bricker L. et al. Cochrane review, 20 09
Boulvain M. et al. Cochrane review, 2010

Изображение слайда

34

Слайд 34

Jozwiak M et al. Mechanical methods for induction of labour, Cochrane review,2012
Заключение:
Использование механических методов индукции родов сопровождается такой же частотой кесарева сечения как при использовании простагландинов, но при меньшей частоте гиперстимуляции
Механические методы уступают простагландинам в эффективности индукции у повторнородящих
В сравнении с окситоцином, механические методы уменьшают частоту кесарева сечения.
Механические методы (баллон и ламинарии) не должны рутинно использоваться для индукции родов.
Clinical Guideline, RCOG, 2008

Изображение слайда

35

Слайд 35

Hapangama D. et al.., Cochrane review, 2009
Достоверность
Начало родов или созревание шейки матки
RR 2.41, 95% CI 1.70 — 3.42
Снижение частоты слабости родовой деятельности
RR 0.80, 95% CI 0.66 to 0.97
Снижение частоты кесарева сечения
RR 0.74, 95% CI 0.60 to 0.92
Увеличение влагалищных операций
RR 1.43, 95% CI 1.04 to 1.96
Изменения ктг, без влияния на неонатальный исход
RR 1.85, 95% CI 1.17 to 2.93
Мифепристон для индукции родов

Изображение слайда

36

Слайд 36

Препарат/путь
Сравнение
Достоверность
Побочный эффект
Простагландин Е2 интрацервикально
Плацебо
RR 0.61;
95% CI 0.47 — 0.79
Гиперстимуляция матки без изменений на КТГ RR 1.59; 95% CI 1.09 — 2.33
Простагландин Е2 интравагинально
Плацебо
Зрелость ш.м. 40 % vs20%
RR.46,
95% CI 0.35 — 0.62 ;
Роды
99% vs 18% ;
RR 0.19,
95% CI 0.14 — 0.25
Гиперстимуляция матки с изменениями ритма ЧСС на КТГ (0,5% vs 4,4%) P<0,05
Простагландин F2 α и Е2 внутривенно
Окситоцин внутривенно
RR 0.85, 95% CI 0.61-1.18
тромбофлебит, гипертермия, тошнота, диарея
Простагландин Е2 интрацервикально
Простагландин Е2 интравагинал.
RR 1.26;
95% CI 1.12 — 1.41
Нет различий
Простагландин F2 α экстраамниально
Плацебо
RR 0.51;
95% CI 0.39-0.67
н\д
Kelly A. et al., Cochrane review, 2009
Boulvain M. et al., Cochrane review, 2009.
0,5-1мг
10мг
Простагландин Е2 для индукции родов

Изображение слайда

37

Слайд 37

Сравнение эффективности мифепристона и ПГЕ2 в зависимости от исходного состояния шейки матки. Критерий: достижение зрелой шейки матки или развитие родовой деятельности
Alfirevic Z. et al. Cochrane review, 20 09

Изображение слайда

38

Слайд 38

Сравнение
Достоверность
Побочный эффект
Окситоцин внутривенно
Выжидательная тактика
54% vs 8%;
RR 0.16,
95% CI 0.10 -0.25
Болезненность
RR 1.10,
95% CI 1.04 — 1.17
Окситоцин внутривенно + амниотомия
Амниотомия \плацебо
> роды в течение 24 часов
RR 0.03, 95% CI 0.001-0.49
< оперативное родоразрешение
RR 0.18, 95% CI 0.05-0.58
Окситоцин внутривенно
Простагландины интрацервикально
< родов в течение 24 часов
50.4% vs 34.6%,
RR 1.47, 95% CI 1.10 — 1.96
> кесарево сечение
19.1% versus 13.7%,
RR 1.37, 95% CI 1.08 — 1.74
Меньшая эффективность, возрастание частоты кесарева сечения
Окситоцин внутривенно
при ПРПО
Простагландины интравагинально
при ПРПО
RR 0.66, 95% CI 0.47 — 0.92 < и нфекция у матери ( хориоамнионит ) и новорожденного
RR 0.68, 95% CI 0.53 — 0.87
Окситоцин внутривенно + амниотомия
Простагландины интравагинально
> Послеродовое кровотечение
RR 5.5,
95% CI 1.26-24.07
Окситоцин для индукции родов

Изображение слайда

39

Слайд 39

Основные «мишени» действия препаратов и методов

Изображение слайда

40

Слайд 40

Как проводится подготовка шейки матки к родам с помощью мифепристона?
Схема подготовки шейки матки мифепристоном
Одна табл. 200мг per os
Через 24 часа – повторно одна табл. 200мг per os
Оценка эффективности через 48-72 часа

Изображение слайда

41

Слайд 41

Saav I. et al. Medical abortion in lactating women—low levels of mifepristone in breast milk. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010
В течение первых 12 часов концентрация мифепристона в молоке колебалась от неопределяемого уровня < 0,013 мкмоль /л до 0,913 мкмоль /л
После этого наблюдалось снижение концентрации до неопределяемого уровня у течение 7 дней
Расчетная относительная доза для ребенка 1,5% на самом высоком уровне концентрации.
Грудное вскармливание безопасно для новорожденного после приема женщинами мифепристона и его можно начинать
в обычные сроки
Мифепристон и лактация

Изображение слайда

42

Слайд 42

Содержимое шприца ( 3 г геля соответствует 0,5 мг динопростона ) с помощью прилагающегося катетера вводят в цервикальный канал (ниже уровня внутреннего зева). После процедуры 10–15 мин лежать на спине, чтобы избежать вытекания геля
Если желаемый результат достигнут, рекомендуемый интервал до назначения в/ в окситоцина составляет 6–12 ч.
Если ответ на начальную дозу не достигнут можно назначить повторно 0,5 мг, а интервал от предыдущего введения — 6 ч.
Необходимость дополнительного назначения и интервал определяет врач, исходя из клинической ситуации.
Максимальная рекомендуемая доза за 24-часовой период — 1,5 мг (три дозы за 24 часа с интервалом 6,6, 6-12ч).
Как проводится подготовка шейки матки к родам с помощью динопростона?
Схема подготовки шейки матки динопростоном

Изображение слайда

43

Слайд 43

I. Зрелость шейки матки
незрелая
недостаточно зрелая
зрелая
III. Количество времени
II. Паритет
первородящие
повторнородящие
Принципы выбора метода подготовки и проведения родовозбуждения?

Изображение слайда

44

Слайд 44

Каково время достижения эффекта в зависимости от исходной зрелости шейки матки и выбранного препарата?
I. Незрелая шейка матки
II. Недостаточно зрелая шейка матки
III. Зрелая шейка матки
Амниотомия
ПГЕ2 0,5 мг
Мифепристон
26 мин±14 мин
1ч52мин±61 мин
7ч40мин±2ч30мин
Амниотомия
ПГЕ2 0,5 мг
Мифепристон
33 мин±10 мин
12ч±9ч
21ч±14ч
Мифепристон
ПГЕ 2 0,5 мг
28ч±11ч
18ч±8ч30мин

Изображение слайда

45

Слайд 45

Незрелая шейка матки
(1-4 балла)
Мифепристон
Спонтанные роды
Недостаточный эффект
Нет эффекта
Динопростон
Зрелая шейка матки
Нет эффекта
Кесарево сечение
Амниотомия
Каков алгоритм проведения подготовки шейки матки и родовозбуждения при незрелой шейке матки?

Изображение слайда

46

Слайд 46

Недостаточно зрелая шейка матки
(5-7 баллов)
Первородящие
Повторнородящие
Мифепристон
Спонтанные роды
Недостаточный эффект
Спонтанные роды
Динопростон
Зрелая шейка
Амниотомия
Динопростон
Каков алгоритм проведения подготовки шейки матки и родовозбуждения при недостаточно зрелой шейке матки?

Изображение слайда

47

Слайд 47

Зрелая шейка матки
(8 баллов и более)
амниотомия
Чистые воды
Примесь мекония в водах
Наблюдение 4-6часов
Повторная оценка ситуации, степень окрашивания, данные КТГ
Эффективная родовая деятельность
Нет родовой деятельности
окситоцин
Нет эффекта / недостаточный
Нет родовой деятельности
Кесарево сечение
Каков алгоритм проведения подготовки шейки матки и родовозбуждения при зрелой шейке матки?

Изображение слайда

48

Слайд 48

Условия:
Не рекомендуется начинать введение окситоцина ранее, чем через 6 часов после применения простагландина.
Следует произвести амниотомию по возможности до начала инфузии.
Режим дозирования:
Начальная доза 1-2мЕд\мин с увеличением в интервале 30 мин.
Использование минимально возможной дозы для достижения частоты — 3 схватки за 10 мин. Обычно достаточно 12мЕд\мин, не более 20мЕд\мин. При высоких дозах не превышать 32мЕд\мин
Следует сопоставлять с индивидуальной реакцией роженицы и плода!
RCOG clinical guideline, 2001
Какие следует соблюдать условия для родовозбуждения окситоцином?
Каков оптимальный режим дозирования?

Изображение слайда

49

Слайд 49

Как осуществлять контроль за течением процесса подготовки к родам и родовозбуждения. Какие критерии оценки его безопасности и эффективности?
Подготовка шейки матки
Родовозбуждение
Динамическое наблюдение
30 мин-2ч
непрерывное
жалобы, общее состояние, Ps, АД, тонус матки, положение и сердцебиение плода, диурез, выделения из половых путей
2ой этап
роды
роды
Повторная клиническая оценка состояния матери и плода,
Динамики созревания шейки матки
КТГ для решения вопроса о возможности и целесообразности дальнейших мероприятий
нет родовой деятельности
Кесарево сечение

Изображение слайда

50

Слайд 50

Каковы возможные осложнения и побочные эффекты при подготовке к родам и родовозбуждении?
I. Гиперстимуляция матки
II. Нарушение сердечного ритма плода по данным КТКГ
III. Аллергические реакции
a. На фоне гиперстимуляции матки
b.Без изменений тонус a матки
При введении окситоцина – прекратить инфузию
Провести токолиз
Борьба с гиперстимуляцией
( см.выше)
Тактика определяется выраженностью изменений
Введение антигистаминных средств, глюкокортикоидов

Изображение слайда

51

Слайд 51

Мифепристон
48-72 ч
Динопростон
12-24 ч
Роды
Зрелая шейка
Нет или
недостаточно
Роды
Зрелая шейка
Нет или
недостаточно
Оценка ситуации
Оценка ситуации
Родовозбуждение
Кесарево сечение
Родовозбуждение
Кесарево сечение
Зрелая
Недостаточно зрелая / незрелая
Зрелая
Амниотомия
Амниотомия
Первородящие
Повторнородящие
Катетер Фолея,
Дилапан /ламинарии
12 ч
Роды
Зрелая шейка
Нет или
недостаточно
Родовозбуждение

Изображение слайда

52

Слайд 52

Программированные роды
«спонтанное развитие»
индукция простагландином (динопростон)
амниотомия
окситоцин

Изображение слайда

53

Слайд 53

Выбор времени индукции родов простагландинами
Oei S.G. et al., 2000 ; Dodd J.M. et al.,2006.

Изображение слайда

54

Слайд 54

Особенности течения индуцированных родов
(1990-2000г)
Часто длительное течение латентной фазы
Высокая частота родостимуляции окситоцином
Более частое применение обезболивания
Высокая частота родоразрешающих операций
(2000-2014г)
Часто длительное течение латентной фазы
Более частое применение обезболивания

Изображение слайда

55

Слайд 55

Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery
Number 1, March 2014
Рекомендации по ведению индуцированных родов
Надежность рекомендаций
Уровень качества доказательств
Если состояние матери и плода позволяет, то для снижения вероятности кесарева сечения по показанию отсутствие эффекта от родовозбуждения или упорная слабость родовой деятельности следует увеличить допустимую продолжительность латентной фазы родов до 24 часов и более и применения окситоцина по крайней мере до 12-18 часов после излития вод
IB
Strong recommendation, moderate quality evidence

Изображение слайда

56

Слайд 56

Благодарю за внимание

Изображение слайда

57

Слайд 57

Преждевременный разрыв плодных оболочек
Переношенная беременность
Со стороны матери: тяжелые формы преэклампсии, сахарный диабет, заболевания почек, сердечно-сосудистые и другие заболевания, не поддающиеся терапии
Со стороны плода: СЗРП, изосенсибилизация
Внутриутробная гибель плода
Многоводие, угрожающее жизни и здоровью матери и плода
Анэнцефалия и другие аномалии развития плода
Показания к индукции родов ( Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии под ред Г.М.Савельевой, 2006 )

Изображение слайда

58

Слайд 58

Показания к индукции родов (ACOG Practice Bulletin 107, 2009)
Преждевременный разрыв плодных оболочек
Переношенная беременность
Показания со стороны матери ( гестационная гипертензия, преэклампсия и эклампсия, диабет, заб-ия почек, хронические заб-ия легких, хр. гипертензия)
Показания со стороны плода (тяжелая степень СЗРП, изоиммунизация )
Внутриутробная смерть плода
Отслойка плаценты
Хориоамнионит
Логистические причины (риск быстрых родов, расстояние до госпиталя… при подтверждении доношенной беременности или зрелости легких плода)

Изображение слайда

59

Слайд 59

Индукцию родов следует проводить, исходя из срочности решения клинической ситуации и доступных ресурсов
Показания первой очереди:
Тяжелая преэклампсия, эклампсия
Тяжелые заболевания матери, неподдающиеся лечению
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) в доношенном сроке с колонизацией родовых путей стрептококком гр В ( GBS positive)
Значительное, но не прогрессирующее дородовое кровотечение
Хориоамнионит
Подозрение на фетоплацентарную недостаточность
Показания к индукции родов
SOGC Obstetrical Content Review Committee 2012

Изображение слайда

60

Слайд 60

Показания к индукции родов
SOGC Obstetrical Content Review Committee 2012
Другие показания:
Перенашивание беременности
Изосенсибилизация в доношенном или близко к доношенному сроку беременности
Сахарный диабет (уровень глюкозы может влиять на срочность)
Преэклампсия
Внутриутробная смерть плода
ПРПО в доношенном сроке ( GBS negative )
Двойня в сроке 38 недель и более
СЗРП
Логистические причины (быстрые роды, расстояние до роддома)
Внутриутробная смерть при предшествующей беременности (индукция может снизить уровень тревожности, но не имеет преимуществ в исходах для матери и плода)

Изображение слайда

61

Слайд 61

Показания к индукции родов
(RCOG clinical guideline, 2001/ 200 8 )
Преждевременный разрыв плодных оболочек
Пролонгированная беременность ( > 41нед)
Диабет у беременной
Внутриутробная смерть плода (на выбор выжидательная тактика)
СЗРП ( с подтвержденным нарушением состояния плода индукция не рекомендуется)
Быстрые роды в анамнезе (рутинно не предлагается)
Тазовое предлежание ( рутинно не предлагается, но возможно если есть показания к индукции)
Многоплодная беременность
Высокий паритет
Крупный плод (сам по себе не показание)
Предшествующее кесарево сечение (возможно если есть показания к индукции, на выбор с кесаревым сечением или выжидательной тактикой)
По желанию матери (рутинно не предлагается, но возможно в 40 нед и более если есть другие причины- например необходимость отъезда)

Изображение слайда

62

Слайд 62

N.B. Наличие зрелой шейки матки у пациентки НЕ является показанием к элективной индукции!

Изображение слайда

63

Слайд 63

Эффективность использования рекомендаций руководства (критерий – достижение активной фазы родов) – не менее 85%.
Частота родовозбуждения окситоцином после амниотомии менее 1%
Частота кесарева сечения в этой группе уменьшилась с 22,2% до 16,5 %

Изображение слайда

64

Слайд 64: Перинатальные исходы

Средняя масса новорожденных
Мифепристон — 3490±600 г
Спонтанные роды — 3450±390 г
Состояние гипоксии легкой степени при рождении
Мифепристон – 10,6%
Спонтанные роды – 5%
Тенденция к увеличению риска рождения детей в состоянии гипоксии легкой степени в группе женщин с индукцией мифепристоном по сравнению со спонтанными родами
( RR=2,2 ; р-0,25 ; 95% CI 0,6-8,9)

Изображение слайда

65

Слайд 65: Исходы: частота кесарева сечения

Вероятность кесарева сечения при отсутствии спонтанных родов после преиндукции мифепристоном и последующей индукции (ПГЕ 2, амниотомия) в 1,9 раза выше
( RR =1,9; р=0,059)

Изображение слайда

66

Слайд 66

Баев О Р ФГБУ НЦАГиП 2012
Сидорова И.С. И соавт., 2003
Спонтанная род деятельность в 55,6%. В 25,9% в связи с достаточной зрелостью ш м была произведена плановая амниотомия.
В удовл сост родились 85,2%, 14,8% родились в асфиксии, связанной с прогрессированием хр фпн во время родов
Петрухин В.А. и соавт., 2009
Отдельно и с PgE2.
Родовая деятельность в течение 1х суток 29-24%, чз 2-3суток 15-14%, ПРПО 32-24%, наличие условий для амниотомии 24-30%
В удовлетворит состоянии родились 71-90%
Кузьминых Т.У., 2008
мифепристон vs Pg E2 и E1
Эксперимент исс-ие+клиническое: одинаковая эффективность 10 и 25 мг/жив на развитие родов. У женщин в 2-1,5 раза ниже частота слабости
Снижение выживаемости потомства – при дозе в 2,5 раза превышающей эффективную. У женщин наиболее высокая частота гипоксии плода в гр PgE1
Некоторые исследования по применению мифепристона для пре/индукции родов

Изображение слайда

67

Слайд 67

Баев О Р ФГБУ НЦАГиП 2012
Zhang A, Leng W, Zhang X, et al. Effect of mifepristone on ultrastructure of fetal kidney in second trimester of pregnancy. Journal of Jilin University 2006;32(5):854–7.
However, there is recent evidence of serious neonatal side effects involving renal function in the form of ischaemic hypoxic changes in the fetal kidney ultrastructure when labour was induced by mifepristone between 16 and 28 weeks of gestation. The smaller the fetus, the more obvious the changes…
Однако, недавно получены данные о серьезных побочных эффектах для почечной функции плода в форме ишемически -гипоксических изменений на уровне ультраструктуры почек после индукции родов мифепристоном между 16 и 28 неделями беременности. Чем меньше плод, тем более выраженные изменения…
Induction of labour RCOG Clinical Guideline July 2008
Срок, Показания, Доза, Методика?
Миропристон не рекомендован при недоношенной беременности
Рекомендуемая для преиндукции однократная доза меньше в 3 раза

Изображение слайда

68

Слайд 68

Баев О Р ФГБУ НЦАГиП 2012
Methods that are not recommended for induction of labour (Chapter 5)
Pharmacological methods (Section 5.1)
The following should not be used for induction of labour:
• oral PGE2
• intravenous PGE2
• extra-amniotic PGE2
• intracervical PGE2
• intravenous oxytocin alone
• hyaluronidase
• corticosteroids
• oestrogen
• vaginal nitric oxide donors.
Методы которые не рекомендуются для индукции родов (Глава 5)
Фармакологические методы (Раздел 5.1)
Нижеперечисленные методы не следует использовать для индукции родов:
Орально PGE2
Внутривенно PGE2
Экстраамниально PGE2
Интрацервикально PGE2
Внутривенно окситоцин без других
Гиалуронидазу
Кортикостероиды
Эстрогены
Доноры оксида азота влагалищно
Induction of labour RCOG Clinical Guideline July 2008

Изображение слайда

69

Слайд 69

Баев О Р ФГБУ НЦАГиП 2012
Surgical methods (Sections 5.1.7 and 5.3.1)
Amniotomy, alone or with oxytocin, should not be used as a primary method of induction of labour unless there are specific clinical reasons for not using vaginal PGE2, in particular the risk
of uterine hyperstimulation.
Хирургические методы (Раздел 5.1.7 и 5.3.1)
Амниотомию, отдельно или вместе с окситоцином, не следует использовать как первичный метод индукции родов если только не по специальным клиническим показаниям когда нельзя использовать PGE2, особенно при риске гиперстимуляции
Mechanical methods (Section 5.3.2)
Mechanical procedures ( balloon catheters and laminaria tents ) should not be used routinely for induction of labour.
Механические методы (Раздел 5.3.2)
Механические процедуры ( баллонные катетеры и ламинарии) не следует использовать рутинно для индукции родов
Induction of labour RCOG Clinical Guideline July 2008

Изображение слайда

70

Слайд 70

Вопросы, требующие дальнейшего изучения и проведения научных исследований:
4)Родовозбуждение при крупном плоде
1)Родовозбуждение при маловодии
2)У пациенток с ожирением (ИМТ ˃ 30,1 кг / м2)
?
Выбор оптимального метода и тактики родоразрешения
?
Необходимость увеличения дозы препарата
3)У пациенток с перенашиванием беременности
?
?
Необходимость родовозбуждения
Срок родовозбуждения
Определение оптимального срока начала подготовки к родам

Изображение слайда

71

Слайд 71

Low-dose oxytocin infusion
In this method, a low-dose oxytocin infusion is performed, with an increase in dose from 1 to 4 mU /min. Ferguson et al showed this method to be comparable to intravaginal misoprostol for cervical priming. [13] Because of the ease of turning off the oxytocin infusion, they suggested that this method may have a preferential role in high-risk patients whose fetuses are at increased risk for intolerance of labor.
Ferguson JE 2nd, Head BH, Frank FH, Frank ML, Singer JS, Stefos T, Mari G. Misoprostol versus low-dose oxytocin for cervical ripening: a prospective, randomized, double-masked trial. Am J Obstet Gynecol. 2002 Aug;187(2):273-9;
A variety of cervical ripening agents exist, yet none is ideal. We performed a prospective, randomized, double-masked comparison of low-dose minimal-escalation oxytocin to misoprostol in a predominantly high-risk population.
Patients were allocated prospectively in a double-masked, randomized, stratified basis by an investigational pharmacist between December 1996 and December 2000 to receive either active intravenous oxytocin and placebo intravaginal misoprostol or intravenous placebo oxytocin and 50 microg of active intravaginal misoprostol. The infusion rate of oxytocin was increased from 1 to 4 mU /min; misoprostol (25 microg ) was repeated at 4 hourly intervals if there were <3 uterine contractions per 10-minute interval.
RESULTS:
Demographic characteristics did not differ between study groups nor did the indications for induction. Overall, the interval to delivery was less in the misoprostol group; however, vaginal delivery occurred in 61% versus 66% (not significant) of patients in the misoprostol versus oxytocin group. Indication for cesarean delivery in the misoprostol group was fetal intolerance to labor in 27% compared with 8% in the oxytocin groups (P <.05), whereas labor abnormalities were more commonly the cause in the oxytocin group versus misoprostol (26% vs 10%, P <.05). The proportion of patients was similar in each group overall and when evaluated on the basis of parity and when delivery was compared at 12, 24, and 36 hours after the initiation of cervical priming.
CONCLUSION:
Our data indicate that misoprostol and low-dose minimal-escalation oxytocin appear to be equally effective for cervical priming. Low-dose oxytocin may have a preferential role in the high-risk parturient whose fetus is at increased risk for fetal intolerance to labor

Изображение слайда

72

Слайд 72

Tribe RM, Crawshaw SE, Seed P, et al. Pulsatile versus continuous administration of oxytocin for induction and augmentation of labor: two
randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol 2012;206:230.e1-8.
After providing written informed consent,
participants were randomly assigned
in a ratio of 1:1 to either the recommended
standard oxytocin infusion
protocol17 or to the proposed pulsatile
regime (Table 1; starting dose 2 mU /
minute or 2 mU /pulse). Within the pulsatile
regime, oxytocin ( Syntocinon,
stock solution: 10 iU /mL; Alliance Pharmaceuticals
Ltd, Chippenham, Wiltshire,
UK) was administered for 10 seconds
every 6 minutes and the dose ( mU /
pulse) doubled every 30 minutes until
uterine contractions were established
(3/4 in 10). This regime stems from the
observation that physiologic oxytocin
may be released in a pulsatile fashion every
4-6 minutes.

Изображение слайда

73

Слайд 73

Contraindications to Cervical Ripening
Contraindications to cervical ripening include, but are not limited to, the following:
Active herpes
Fetal malpresentation
Nonreassuring fetal surveillance
History of prior traumatic delivery
Regular contractions
Unexplained vaginal bleeding
Placenta previa
Vasa previa
Prior uterine myomectomy involving the endometrial cavity or classical cesarean delivery
Previously, a history of a prior low transverse cesarean delivery was considered a contraindication to induction of labor. According to the ACOG Practice Bulletin on Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery, induction of labor is not contraindicated in women with a prior low transverse cesarean delivery; however, use of prostaglandins should be avoided in these patients due to a significantly increased risk of uterine rupture. [21] A relative contraindication to cervical ripening is ruptured membranes. At this time, no evidence shows that cervical ripening followed by delayed induction of labor reduces the rate of cesarean delivery. [22 ]

Изображение слайда

74

Последний слайд презентации: Программированные роды

CONTRAINDICATIONS TO INDUCTION SOGC 2012
Any contraindication to labour including:
Placenta or vasa previa or cord presentation
Abnormal fetal lie or presentation (e.g., transverse lie or footling breech)
Prior classical or inverted T uterine incision*
Significant prior uterine surgery (e.g., full thickness myomectomy)a
Active genital herpes
Pelvic structural deformities
Invasive cervical carcinoma
Previous uterine rupture

Изображение слайда

ФАРМАТЕКА » Программированные роды при гестационном сахарном диабете – резерв снижения частоты оперативного родоразрешения

Введение

В России, по данным Минздрава РФ, в настоящее время наибольшее влияние на перинатальную смертность и неонатальную заболеваемость имеют такие осложнения беременности, как преэклампсия (ПЭ), сахарный диабет, кровотечение, инфекционные заболевания матери [5].

Программированные роды представляют собой своевременное родоразрешение в дневное время при условии биологической готовности организма беременной к родам с обязательным мониторинговым контролем состояния плода и сократительной деятельности матки [4].

ПЭ – артериальная гипертензия со значительной протеинурией, установленная после 20 недель беременности. За последние 10 лет частота ПЭ в России выросла в 2 раза [1].

ПЭ относится к числу особо серьезных гипертензивных нарушений в связи с ее воздействием на состояние матери, плода и новорожденного. Она служит одним из основных факторов материнской и перинатальной смертности, заболеваемости во всем мире. Тем не менее патогенез ПЭ еще не до конца изучен, его связывают с нарушениями процессов плацентации на ранних сроках беременности, за которыми следуют общие воспалительные процессы и прогрессирующая эндотелиальная дисфункция [2].

В настоящее время увеличилась частота экстрагенитальных заболеваний беременных после ЭКО, с наследственной тромбофилией в сочетании с ПЭ, с постоянным приемом низкомолекулярных гепаринов.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – осложнение беременности, которое характеризуется гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД [3]. Частота ГСД во всем мире неуклонно растет. Распространенность ГСД в общей популяции разных стран составляет от 1 до 14%, в среднем – 7% [9]. После изменения критериев ГСД частота встречаемости этой нозологии значительно выросла в РФ до 15% [9].

Актуальным остается вопрос перинатальной безопасности у беременных пациенток с ГСД и ПЭ: новорожденные находятся в группе риска по родовому травматизму, неонатальной гипогликемии, гипербилирубинемии, внутриутробной гипоксии, антенатальной гибели плода и другим грозным перинатальным осложнениям [1]. Вопрос бережного родоразрешения пациенток с ГСД и ПЭ крайне актуален как альтернатива оперативному родоразрешению.

Целью данного исследования стало изучение результатов и исходов программированных родов у пациенток с ПЭ, ГСД и высокой степенью перинатального риска.

Методы

На базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова в филиале «Родильный дом № 25», который специализируется на ведении пациенток с ГСД, проанализировано 120 историй родов пациенток с ГСД и 40 историй родов пациенток с ГСД в сочетании с ПЭ, одновременно принадлежащих к группе высокого перинатального риска.

Средний возраст пациенток в исследуемых группах составил 36±4,6 года. В группу входили как первородящие (65%), так и повторнородящие (35%) пациентки с одноплодной беременностью и головным предлежанием плода (табл. 1).

В исследование вошли только беременные с доношенным сроком гестации и высоким перинатальным риском (по модифицированной шкале перинатального риска В.Е. Радзинского). Особо стоит отметить, что именно в этой категории пациенток внимательно относятся к приросту интранатальных факторов риска, в случае их прироста (30% и более по сравнению с исходной суммой факторов перинатального риска) обсуждается пересмотр тактики родов в пользу оперативного родоразрешения.

Срок гестации в рамках 38–41 недели для программированных родов также варьировался с учетом индивидуальных особенностей пациенток, тяжести осложнений беременности. Показанием к программированным родам служили рекомендации эндокринологов (нестабильность цифр гликемии, необходимость применения инсулина и т.д. у пациенток с ГСД), нестабильность цифр артериального давления на фоне комплексной терапии ПЭ, степень протеинурии, некоторые ультразвуковые факторы (изменение кровотока в системе мать–плацента–плод, подозрение на диабетическую фетопатию и многоводие [7]).

Методом индукции родовой деятельности служила амниотомия. Способ подготовки шейки матки к родам выбирался индивидуально (табл. 2).

Амниотомия проводилась при оценке шейки матки по шкале Бишопа 6 баллов и более с учетом результатов исследований R. Garcia-Simon et al. о нецелесообразности проведения амнитомии при оценке шейки матки ниже 6 баллов [6].

Результаты исследования

В результате 160 программированных родов в 2015–2016 гг. на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, филиал «Родильный дом № 25», рождены 160 живых доношенных детей, интранатальных потерь зафиксировано не было.

Из 160 родов 29 закончились оперативным путем: 25 (15,6%) – путем операции кесарева сечения и 4 (2,5%) – путем вакуум-экстракции аппаратом Kiwi. Таким образом, процент оперативного родоразрешения в исследуемой группе составил 18,1%.

Показанием к кесареву сечению стали следующие акушерские диагнозы: острая гипоксия плода в 6 случаях из 25 (24%), слабость родовой деятельности в 12 наблюдениях (50%) стала поводом для пересмотра тактики родоразрешения. В 6 (24%) родах принято решение об оперативном родоразрешении из-за отсутствия эффекта от родоактивации (окситоцин и амниотомия), 1 (2%) роды закончились оперативным путем в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Для минимизации родового травматизма, связанного с быстрыми родами, большинство пациенток были обезболены путем эпидуральной анестезии: 72,5% – в группе с ГСД и 85% – в группе ГСД с ПЭ, что связано с гипотензивным действием ЭА.

Доля детей с массой при рождении более 4000 г составила 16%. При этом такое грозное осложнение, как дистоция плечиков, случилось в одном наблюдении, ребенок родился с оценкой по шкале Апгар 7–8 баллов, находился в детском отделении. С диагнозом «диабетическая фетопатия», установленным на основании макросомии и цифр гликемии, были рождены 3 (1,9%) детей.

Для оценки перинатальных исходов проанализирована оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после рождения. Лишь в 6 наблюдениях из 160 (3,8%) оценка на 1-й минуте была ниже или равна 7. Шестерым (3,8%) детям потребовалось лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, 2 из них были из группы пациенток с ПЭ в сочетании с ГСД и родились с диагнозом «гипотрофия», он же изначально и был поводом для индукции родов, 5 из шестерых детей после родов продолжили лечение на втором этапе выхаживания.

Показатель родового травматизма составил 3,1 % (5 из 160 новорожденных).

Средний объем кровопотери был 340±24 и 380±32 мл в группе ГСД и ГСД и ПЭ соответственно. Ранний послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением в 10 (8,3%) наблюдениях в первой группе и в 3 (7,5%) – во второй.

Продолжительность первых родов составила в среднем 9 часов 10 минут±32 минуты, повторных родов – 5 часов 40 минут±17 минут.

В группе ГСД средний койко-день составил 11,3 дня, в группе ГСД в сочетании с ПЭ – 12,2 дня, при этом койко-день после родов – 3,5 и 4,1 в первой и второй группах соответственно.

Обсуждение

Анализируя основные результаты исследования, следует обратить внимание, во-первых, на отсутствие перинатальных потерь в исследуемой группе, во-вторых, – на частоту оперативного родоразрешения. Напомним, что процент кесарева сечения в исследуемой группе составил 15,6%, что следует признать вполне удовлетворительным результатом с учетом средней частоты оперативного родоразрешения в стационаре и в Москве (по данным за 2017 г.) – 22 и 25,3% соответственно [2].

Оценка ключевых неонатальных показателей свидетельствует о преимуществах стратегии управляемого родоразрешения в исследуемых группах. Доля детей с массой при рождении более 4000 г составила 16%. Для сравнения: доля детей с макросомией у контингента пациенток с ГСД по результатам IADPSG (Международная ассоциация по изучению сахарного диабета у беременных) в Европе составила от 17,4 до 25% [8]. С диагнозом «диабетическая фетопатия», установленным на основании макросомии и цифр гликемии, были рождены всего 3 (1,9%) детей, оценка по Апгар на 1-й минуте была ниже или равна 7 лишь у 6 (3,8%) новорожденных, всего в 6 (3,8%) наблюдениях потребовалось лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Полученные результаты не только сопоставимы с данными, полученными ранее в масштабном международном исследовании [10], но и в отдельных случаях превосходят его. Например, доля новорожденных, нуждавшихся в лечении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, согласно данным исследования HAPO, составила 8%.

Сравнивая осложнения, связанные с проведением программированных родов, следует отметить долю быстрых родов, в исследовании их было 7 (4,4%), стремительных родов не было. Напомним, что продолжительность первых родов составила 9 часов 10±32 минуты, повторных – 5 часов 40±17, что чуть меньше продолжительности родов по данным Национального руководства [1], это связано с тем, что у беременных была «зрелая» шейка матки и использовалась индукция родов (амниотомия). Для минимизации родового травматизма, связанного с быстрыми родами, большинство пациенток были обезболены путем эпидуральной анестезии: 72,5% – в группе с ГСД и 85% – в группе ГСД с ПЭ, что связано с гипотензивным действием ЭА. В результате показатель травматизма новорожденных в исследуемых группах составил 3,1%, что меньше аналогичного показателя по стационару в целом – 4,6% (по данным за 2018 г.).

Сравнительный анализ показателей пребывания в стационаре после родов не выявил значимых различий как между исследуемыми группами (3,5±0,4 дня в первой группе и 4,1±0,4 дня во второй; р=0,29), так и в сравнении со средним показателем по стационару – 3,8±0,3 дня (по данным за 2018 г.), что, по нашему мнению, с учетом значительной роли выбранных нозологий в структуре послеродовых осложнений несомненно можно связать с проведением программированных родов.

Анализируя осложнения в послеродовом периоде, стоит остановиться на объеме кровопотери, который в среднем составил 340±24 мл, и на частоте (8,5%) послеродовых гипотонических кровотечений, во второй группе средний объем кровопотери составил 380±32 мл, распространенность гипотонического кровотечения – 8,8%, что не противоречит статистике послеродовых кровотечений в группе пациенток с ПЭ в разных странах [8, 11]. Частота гипотонических кровотечений в нашем стационаре в 2018 г. составила 1,4%. Получив в результате исследования значительный процент гипотонических кровотечений в послеродовом периоде в обеих группах надо отметить, что максимальная кровопотеря составила 850 мл (1,2% от массы тела) и ни в одном из наблюдений не проводили ни баллонную тампонаду, ни хирургический гемостаз. Такая значительная разница в частоте гипотонических кровотечений требует анализа, а врачам, принимающим решение о проведении программированных родов, – более тщательной профилактики этого грозного осложнения.

Заключение

Наш опыт показывает, что в результате программированных родов у пациенток с высоким перинатальным риском и ГСД и в группе высокого риска – сочетании ГСД и ПЭ, зафиксированы удовлетворительные перинатальные исходы, частота родового травматизма снизилась в 1,5 раза. Метод программированных родов позволяет снижать риск акушерских осложнений в родах, а также существенно снижать процент оперативного родоразрешения.

Плюсы программированных родов:

• психологическая подготовленность матери к предстоящим родам;
• роды осуществляются в дневное время, что более удобно и для самой роженицы, и для медперсонала;
• возможность установить тщательное наблюдение за каждым этапом родов;
• сокращается длительность родов.

Недостатки: высокий процент гипотонических кровотечений после родов.

Весь процесс подготовки к программированным родам и само родоразрешение находятся под контролем руководителей отделений стационара.

Таким образом, если программированные роды проводятся по строгим показаниям со стороны матери или плода, данный способ родоразрешения более безопасен, чем спонтанные роды, а зачастую даже становится альтернативой кесареву сечению, снижая частоту его по сравнению с популяционной на 7–8%.

1. Авруцкая В.В. и др. Акушерство: национальное руководство. Гл. ред. Э.К. Айламазян и др. М., 2009. 1197 с.

2. Клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Министерство здравоохранения РФ, 2016. 72 с.

3. Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н. Акушерский риск: максимум информации – минимум опасности для матери и младенца. М., 2009. 167 с.

4. Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению преэклампсии и эклампсии. Geneva: Всемирная организация здравоохранения. 2014. 38 с.

5. Заболеваемость детского населения (0–14 лет). Министерство здравоохранения Российской Федерации. Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России. URL: http://tass.ru/politika/3451741.

6. Garcia-Simon R., Oros D., Gracia-Cólera D., et al. Cervix assessment for the management of labor induction: reliability of cervical length and Bishop score determined by residents. J Obstet Gynaecol Res. 2015;41(3):377–82. Doi:10.1111/jog.12553.

7. Madazli R., Yuksel M.A., Imamoglu M., G.et al. Comparison of clinical and perinataloutcomesin early-and late-onsetpreeclampsia. Arch Gynecol Obstet. 2014;290(1):53–7. Doi:10.1007/s00404-014-3176-x.

8. Egan A.M., Vellinga A., Harreiter J., et al. Epidemiology of gestational diabetes mellitus according to IADPSG/WHO 2013 criteria among obese pregnant women in Europe. Diabetologia. 2017;60(10):1913–21. Doi:10.1007/s00125-017-4353-9.

9. Popova P., Castorino K., Grineva E., Kerr D. Gestational diabetes mellitus diagnosis and treatment goals: measurement and measures. Diabetologia. 2017;60(10):1913–21. Doi:10.1007/s00125-017-4353-9.

10. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger B.E., Lowe L.P., Dyer A.R., et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008;358(19):1991–2002. Doi:10.1056/NEJMoa0707943.

11. Kramer M.S., Berg C., Abenhaim H., et al. Incidence, risk factors, and temporal trends in severe postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(5):449.e1–7. Doi:10.1016/j.ajog.2013.07.007.

Автор для связи: Е.Х. Тажетдинов, к.м.н., врач-акушер-гинеколог, ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, филиал «Родильный дом № 25», Москва; тел. +7 (499) 137-39-93; e-mail: [email protected]; ORCID: http://orcid.com/0000-0002-1918-6031; Адрес: 119333, Россия, Москва, ул. Фотиевой, 6

Что такое программированные роды? Можно ли запланировать дату родов?

Как только поймете, что беременны, вы непременно захотите узнать хотя бы приблизительную дату рождения вашего малыша… Потом «день X» будет изучаться вами со всех мыслимых и немыслимых точек зрения: под каким знаком зодиака родится ребенок, что скажет об этом дне наука нумерология и прочее, и прочее, и прочее… Занимаясь этими исследованиями, вы, возможно, мечтательно вздохнете: «Ах, как хорошо было бы родить в самый первый час первого дня нового года!»

Но не спешите обращаться с этой просьбой к своему врачу: в нашей стране роды по желанию не проводятся. «Запланировать» рождение могут только специалисты, да и то если сочтут, что это необходимо для здоровья будущей мамы и малыша. Но, несмотря ни на что, вы все же можете постараться родить в задуманный день: строго запланируйте начало беременности, отправьтесь в страну, где возможны роды по желанию или… морально настройтесь на какое-то определенное число. Да-да, не удивляйтесь, такое вполне возможно! Спросите у любого врача-акушера, и он расскажет вам, как часто женщины рожают именно тогда, когда наступает время дежурства их врача, даже если это дежурство случается раньше (или позже), чем предполагаемый «день X». Почему это происходит? Можно предположить, что огромное желание быть вместе с врачом, которому доверяешь, настраивает организм на роды в нужный момент.

Можно ли запланировать день родов?

Работа родильных домов организована так, что в состав дежурной бригады входят врачи акушеры-гинекологи (обязательно оперирующие), врач-анестезиолог и врач-неонатолог.

Итак, в некоторых странах проводятся роды по желанию, то есть будущая мама сама заказывает день, когда на свет появится ее долгожданный малыш. Во Франции так рожает одна из пяти женщин, в Финляндии — каждая четвертая, а в Норвегии — каждая третья. Чем же они аргументируют свой выбор? Простыми житейскими ситуациями: в этот день муж сможет присутствовать на родах, свекровь посидит со старшим ребенком… Кроме того, многие будущие мамы считают, что так им будет спокойнее, хотят чувствовать себя более уверенно, поскольку привыкли планировать свою жизнь (речь идет, конечно, об очень деловых и занятых женщинах). Все эти доводы вполне понятны, тем более, что не все из нас могут спокойно дожидаться всегда неожиданного «начала» и хотят каким-то образом вмешаться в этот процесс. К сожалению, такое вмешательство не всегда безопасно, поскольку роды — вполне естественное логическое завершение начатого вами девять месяцев назад «предприятия», но вместе с тем очень тонкий и сложный процесс.

Что такое программированные роды?

Все очень просто. Это роды, вызываемые искусственно с помощью различных медикаментов или медицинских манипуляций. В некоторых странах их проводят по желанию будущих родителей, но российская акушерская школа не является сторонником программированных родов с целью удобства, так как считает это небезопасным. В нашей стране стимуляция родов возможна только по медицинским показаниям. Каким же?

1. Тяжелые заболевания будущей мамы, например хронические болезни почек, поздний токсикоз, сахарный диабет. Под «особую статью» попадает и резус-конфликт.
2. Переношенная беременность, когда назначенный срок проходит, а роды так и не начинаются. С каждым днем возрастает опасность неблагополучных родов, ведь малыш становится крупнее (больше 4 кг), ему не хватает кислорода, швы на голове начинают срастаться, стареет плацента.
3. Некомфортное состояние ребенка: хроническая гипоксия (нехватка кислорода), плацентарная недостаточность (плацента плохо «кормит» малыша).

Стимуляцию родовой деятельности проводят при доношенной беременности или «досрочно». Обычно планируется, что ребенок родится через естественные родовые пути, когда шейка матки будет к этому готова. Если этого не происходит, будущей маме вводят недостающие гормоны: эстрогены (внутримышечные инъекции в течение 5-7 дней) или простагландины в виде геля, таблеток, свечей (после этого роды начинаются через 12 часов).

Если шейка матки уже готова к родам, но родовая деятельность не начинается, врач прокалывает плодный пузырь. Обычно этой манипуляции бывает достаточно для того, чтобы регулярные схватки «стартовали». Если этого не происходит, через 2-3 часа будущей маме ставят капельницу с окситоцином, вызывающим активные сокращения матки.

Когда наконец начинаются роды, маме дают специальные лекарственные средства, чтобы ребенок не чувствовал недостатка в кислороде. При этом контролировать его состояние врачи будут с помощью кардиомонитора — аппарата, фиксирующего показания о сердцебиении малыша и сокращениях матки.

Обычно такие роды назначают на первую половину дня, когда весь персонал роддома, включая главного врача, находится на месте. Это делается для того, чтобы роды прошли спокойно и врачи смогли оказать будущей маме самую эффективную помощь. Тем более, что чаще всего индуцированные роды являются завершением сложной беременности, и организм будущей мамы не всегда положительно реагирует на искусственно вызываемую родовую деятельность — в некоторых случаях роды приходится заканчивать операцией кесарева сечения.

Важная информация:

• Вскрытие плодного пузыря и введение окситоцина, который вызывает родовую деятельность, ускоряет течение родов, они становятся более агрессивными, что увеличивает риск родовой травмы у ребенка.
• Чаще всего будущей маме делают обезболивание (в дополнение ко всем тем лекарствам, которые ей уже ввели).
• Если, несмотря на все действия врачей, родовая деятельность так и не началась (а такие случаи бывают), врачи вынуждены делать кесарево сечение. По статистике 3/4 будущих мам рожают сами, а 1/4 — путем операции кесарева сечения.
• У программированных родов есть некоторые преимущества: женщина рожает после всех необходимых обследований, натощак (что очень важно, если возникнет необходимость делать операцию), в первой половине дня, когда все работают в привычном режиме (в отличие от «неожиданных» родов во время ночных дежурств).

Обычно беременность продолжается 280 дней, или 40 недель. Если роды начинаются на 38-40-й неделе, врачи называют их своевременными. Началу родов предшествует огромная работа. Так, к концу девятого месяца в организме будущей мамы происходит гормональная перестройка: увеличивается количество эстрогенов, простагландинов, окситоцина. При этом организм женщины сам решает, сколько и каких гормонов ему нужно для начала родовой деятельности. Примерно за две недели до рождения малыша появляются предвестники родов — нерегулярные схваткообразные боли внизу живота, за несколько часов до родов из шейки матки выделяется скопление слизи (слизистая пробка). Под действием эстрогенов «созревает» шейка матки: она приоткрывается, становится короткой, мягкой. Это самое важное условие для благополучного течения родов.

Как чувствует себя малыш при программируемых родах?

А как на такое вмешательство реагирует ребенок? Ведь есть мнение, что запуск механизма родов невозможен без «согласия» малыша. А что, если он еще не настроен на роды, у него «другие планы» и ему вполне комфортно в животике у мамы? Конечно, мы не говорим о тех ситуациях, когда ребенок по каким-то независящим от него обстоятельствам сам стремится на волю. Но если беременность развивается нормально, малыш, скорее всего, воспримет индуцированные роды не очень хорошо и испытает чрезмерный стресс при рождении.

Мнение психолога

Французский психолог Мишель Янотти считает, что стремление женщин назначить им день родов продиктовано современным подходом к жизни. «Сегодня женщины хотят сами управлять своей судьбой. При помощи контрацептивов они планируют зачатие детей, и им кажется, что можно запланировать и рождение. Конечно, в основном это делается для того, чтобы справиться с тревогой и страхами. Поэтому, если вам кажется, что, запланировав встречу с малышом, вы станете более уверенной, спокойной и счастливой, вы имеете право на этот шаг. Единственное, от чего хотелось бы предостеречь, — так это от возможной ошибки. Ведь, запланировав роды, вы лишите себя их ожидания, а ребенка — шанса самому распорядиться своей судьбой.»

в первую беременность хотелось поскорее родить,еле дождалась сороковой недели.А во второй раз,как мне захотелось,так и получилось.Я родила именно в тот день,который планировала за несколько месяцев до родов.А все благодаря моему врачу.Она дала несколько советов и это сработало,но,возможно больше помог мой собственный настрой.

2002-04-29, александра

Не знаю как у Вас в Москве, а у нас в Екатеринбурге в половине роддомов «программирование» проводят ВСЕМ поголовно, чтобы не дай бог не родили ночью или в выходные, не отвлекли врачей от их дел! Рожениц об их желании никто не спрашивает и конечно же не думает ни о каких последствиях для матери и ребенка!!!

2002-01-23, Оля

А у меня оба моих мальчика так родились. Шейка матки была уже давно готова, а роды сами не начинались. Роды прошли очень быстро и в первый и во второй раз, очень спокойно и буз каких бы то ни было осложнений, без разрывов. Я очень довольна.

2002-01-25, Иронька

А мой торопыга сам решил родиться по-раньше, вот и родился 🙂 Он по жизни торопыга 🙂 Но те, две недели, которые он должен был быть еще у меня в животе, он благополучно «проспал» на «свободе», зато потом, устроил нам с папой «веселую» жизнь 🙂

2002-01-23, Елена Д.

Хотела родить в воскресенье на день города — так оно почему-то и вышло (обещали всем, кто в этот день родит, подарок дать -комплект для коляски). Но до сих пор не знаю: случайное это совпадение, или от моего настроя и впрямь что-то зависело.

2002-01-22, Дюша

Хочется спросить Александру, или других девушек, кто в курсе дела. Как приблизить этот заветный день Х, а то у меня в животе уже слоник на 4 кг и ни каких предпосылок к родам. Заранее спасибо.

2006-05-03, Екатерина

Настрой — это немного другое. Я вот родила за несколько часов до планировавшегося (и очень мною нежелательного) стимулирования досрочных родов. Но это-то естественный процесс, как никак.

2002-01-22, Кузькина Мать

Всего 10 отзывов Прочитать все отзывы.

Планирование досрочных родов

Почему планирование досрочной доставки — не лучшая идея

Иногда у женщины есть медицинские причины, по которым она может родить ребенка до естественных родов. Например, если после положенного срока проходит неделя или более, а ребенок не рождается, врачам может потребоваться начать или стимулировать роды. Или, если женщина или ее ребенок находятся в группе риска, врачам может потребоваться родоразрешение путем кесарева сечения или кесарева сечения.

Эти виды доставки могут спасти жизни. Но поспешное рождение ребенка — просто для того, чтобы это было удобно для вас или вашего врача — может увеличить риск серьезных проблем как для вас, так и для вашего ребенка. Вот почему:

Полный срок лучше.

Доношенная беременность длится не менее 39 недель. Конечно, некоторые младенцы естественным образом рождаются раньше. А осложнения во время беременности могут сделать ранние роды самым безопасным выбором. Но большинству детей требуется 39 недель для полного развития. Индуцированные или запланированные до этого времени роды — без уважительной медицинской причины — не в лучших интересах ребенка или матери.

В период с 1990 по 2007 год было меньше доношенных детей и почти вдвое больше детей, родившихся на сроках 37 и 38 недель. Одна из причин этого заключается в том, что женщинам все чаще назначали кесарево сечение или вызывали роды раньше срока. Некоторые больницы недавно предприняли шаги по сокращению ненужных преждевременных родов, но слишком много родов по-прежнему планируются для удобства.

Вынашивание ребенка в течение полных 39 недель имеет важные преимущества для здоровья ребенка и матери.Например, в течение 37 и 38 недель легкие и мозг ребенка все еще развиваются. Тело ребенка за это время также набирает жир, что помогает ребенку поддерживать здоровую температуру тела.

Младенцы, рожденные с помощью кесарева сечения или родившиеся до 39 недель, чаще имеют проблемы с дыханием и кормлением, тяжелую желтуху и нуждаются в интенсивной терапии после рождения. У них также больше шансов получить церебральный паралич, который может повлиять на движение, слух, зрение, мышление и обучение. И хотя общий риск младенческой смерти низкий, он выше для младенцев, родившихся до 39 недель.

Женщины, вынашивающие ребенка не менее 39 недель, также реже страдают послеродовой депрессией. Это может быть связано с тем, что у их детей меньше шансов иметь проблемы, чем у детей, родившихся рано.

Пусть природа идет своим чередом.

При подготовке к родам шейка матки размягчается и истончается. Когда это происходит, отверстие становится больше или расширяется. Но если ваша шейка матки не изменилась, даже если вы находитесь на 39 неделе беременности, вы не должны вызывать роды без медицинской причины.

Если ваше тело не готово, ваши роды вряд ли пройдут гладко.Например, у вас повышенный риск кесарева сечения, особенно если вы рожаете впервые. К тому же вашему ребенку может потребоваться интенсивная терапия после родов.

Даже когда шейка матки показывает признаки готовности, есть причины, чтобы роды происходили сами по себе. Естественные роды обычно легче и короче, чем искусственные. И вы обычно можете провести первую часть своих родов дома, перемещаясь и чувствуя себя максимально комфортно.

Напротив, в больнице проводятся искусственные роды.Скорее всего, вы будете подключены к медицинскому оборудованию, в том числе по крайней мере к одной внутривенной (IV) линии и электронному монитору плода. Вам дадут лекарства, чтобы начать роды. Возможно, вы не сможете есть или пить.

Когда следует вызывать роды?

Начать роды врачом оправдано, если есть медицинская причина, например, когда у вас отходит вода или роды не начинаются. Вам также могут потребоваться индуцированные роды, если срок родов истек на неделю или более.

Этот отчет предназначен для использования во время разговора со своим врачом.Это не заменяет медицинские консультации и лечение. Вы используете этот отчет на свой страх и риск.

© Consumer Reports, 2016. Разработано в сотрудничестве с Американской академией семейных врачей и Американским колледжем акушеров и гинекологов.

02/2013

Воспитание для родов | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

Образование в области родовспоможения значительно повлияло на акушерскую практику за последние 50 лет.В начале 20 века большинство женщин рожали в комфорте и привычке своего дома, но также были высокие показатели материнской и младенческой смертности. Благодаря достижениям в области акушерства и медицины матери и плода рождение ребенка перенесено из дома в больницу. Вероятность медицинского вмешательства во время беременности и родов впоследствии увеличилась, что требует более тщательного просвещения и подготовки потребителей. Поскольку перинатальная заболеваемость и смертность снизились, ожидания идеального исхода возросли.Женщины стали более осведомленными, уверенными в себе и участвующими в процессе родов, смещая акцент на уход за матерями, в большей степени ориентированный на семью. Участие будущего отца, которое раньше ограничивалось расхаживанием по залу ожидания, теперь стало обычным делом. Женское движение оказало огромное влияние на традиционные роды. Женщины начали сомневаться в безопасности и необходимости акушерских вмешательств, анестетиков и анальгетиков, а также обычных больничных процедур. В настоящее время женщины требуют больше знаний и контроля над своим детским опытом.Кроме того, женщины рожают меньше детей и, следовательно, тратят больше времени и усилий на подготовку к воспитанию детей, посещая различные классы по обучению родам. Информация о воспроизводстве и рождении, ранее полученная через расширенную семью, теперь основана на научных исследованиях и получена через официальные образовательные программы по родам.

Обучение родам должно быть направлено на оказание помощи будущим матерям и их семьям во время беременности в планировании до зачатия и продолжаться организованно на протяжении всей беременности с учетом физических и эмоциональных изменений, происходящих в каждом триместре.Следует включать точную информацию о зачатии, питании, физиологических изменениях беременности, родов и родов, а также об уходе за новорожденным. Эта информация должна быть предоставлена ​​в кабинете врача посредством письменных материалов и путем обсуждения во время дородовых посещений. Усиление и расширение образования в области родовспоможения также может быть обеспечено различными классами, доступными в сообществе. Однако доступность этих классов не должна заменять обучение, проводимое врачом или вспомогательным персоналом офиса, потому что дородовое, стационарное и послеродовое обучение пациентов в конечном итоге является обязанностью акушерско-гинекологических работников. ¹

СОДЕРЖАНИЕ ДЕТСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Образовательные требования к отдельным женщинам явно различаются в зависимости от их образовательного уровня и мотивации к самостоятельному обучению. Основная информация о беременности и родах может быть полезной для некоторых женщин, но может быть совершенно новой для других. Невозможно предполагать полноту или точность ранее полученной информации. Таким образом, вся информация должна быть детально рассмотрена и скорректирована с учетом потребностей каждого человека. При обсуждении тем, связанных с беременностью и родами, следует учитывать следующие факторы:

Семейное положение: наличие опорного лица;
Доход / экономическое положение: возможность позволить себе адекватное питание, формальные учебные курсы по родам, постоянный дородовой уход, обеспечение для младенца;
Культура / религия / этническая принадлежность: различия в питании / ограничения, скромность, философия лечения боли, отказ от продуктов крови, отношение к родам;
Паритет: предыдущий опыт, предыдущие проблемы во время беременности; и
Уровень образования: знания о репродукции и планировании семьи.

Содержание обучения родовспоможению должно включать минимум базовой информации, с дополнительной информацией, доступной через общественные программы или дополнительные материалы в кабинете врача. Краткое содержание содержания следует. Он не претендует на то, чтобы быть всеобъемлющим, но служит примером информации, которая будет включена в курс повседневной дородовой помощи. ^{1 , 2 , 3}

Предварительное зачатие

Репродуктивная анатомия и физиология
Оценка питания и информация
Оценка генетического риска и консультирование
Медицинские состояния: иммунный статус, лекарства, острые и хронические заболевания
Риск факторы, связанные с риском беременности: курение, алкоголь, развлекательные и безрецептурные наркотики
Опасности, связанные с окружающей средой / работой
Консультации по вопросам безопасного секса, планирования беременности, интервалов между деторождениями и контрацепции

Первый триместр

Содержание и время дородовых посещений
Репродуктивная анатомия и физиология, расчет предполагаемой даты родов
Потребности беременных в питании, витамины, добавки железа
Генетическое консультирование / направление
Физиологические и психологические изменения беременности
Изменения тела: рост груди, прыщи, увеличение веса

Общая дискотека mforts: тошнота / рвота, усталость, запор, головная боль, несварение желудка, обморок
Средства самопомощи при дискомфорте
Рост и развитие плода
Лабораторные и ультразвуковые исследования / скрининг: стандартные и дополнительные исследования, преимущества и недостатки

Курение, наркотики, алкоголь , кофеин, Nutra-Sweet и другие пищевые добавки, предотвращение тератогенов и инфекционных заболеваний
Риски беременности, индивидуальные факторы риска и ведение пациентов
Путеводители
Привычки в отношении здоровья: гигиена, упражнения, использование ремней безопасности, уход за зубами, отдых и сон
Сексуальные отношения , безопасный секс
Предупреждающие признаки первого триместра: кровотечение, спазмы, лихорадка, сильная рвота

Второй триместр

Физиологические и психологические изменения
Изменения тела: рост живота, стрии беременных, хлоазма
Общие неудобства: боль в спине, запор, геморрой, расстройство желудка, боли в связках, выделения из влагалища
Перепады настроения 9005 9 Средства самопомощи при дискомфорте
Рост и развитие плода, ускорение
Лабораторные и ультразвуковые исследования и скрининг: стандартные и дополнительные исследования
Увеличение веса
Ограничения на поездки (если есть)
Привычки в отношении здоровья: упражнения, телесная механика, отдых и сон
Сексуальные отношения, безопасный секс
Пропаганда грудного вскармливания
Предупреждающие признаки второго триместра: преждевременные роды, вагинальное кровотечение или потеря жидкости
Знакомство с внешними ресурсами
Образовательные классы по родам
Социальные услуги: Программа дополнительного питания, жилищная поддержка, финансовая поддержка
Направление в центр лечения наркозависимости
Направление к специалисту по психическому здоровью

Третий триместр

Физиологические и психологические изменения
Изменения тела: см. Изменения во втором триместре
Общие дискомфорты: запор, одышка, отеки, изжога, боль в спине
Рост и развитие плода, тесты на фету l wellness
Ультрасонография
Нестрессовое тестирование, стресс-тесты на сокращение
Подсчет движений плода
Лабораторное и ультразвуковое исследование: стандартное и дополнительное обследование
Продолжение инструкций во втором триместре
Признаки родов: схватки, разрыв плодных оболочек, кровянистые выделения
Обезболивание и анестезия для роды и роды
Обсуждение плана родов: обычные процедуры для родов

Обращение к врачу или акушерке по поводу родов, куда идти
Семейные роли и приспособление
Предупреждающие признаки третьего триместра: сильный отек, головная боль, нарушения зрения, брюшной полости боль, вагинальное кровотечение, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек

Послеродовой

Предупреждающие знаки для ближайшего послеродового периода
Физиологические и психологические изменения
Изменения тела: потеря веса, возвращение менструаций, возобновление полового акта
Психосоциальная адаптация к отцовству
Семейная плаа nning
Интервал между детьми
Контрацепция
Скрининг послеродовой депрессии
Питание, потеря веса
Привычки в отношении здоровья: гигиена, отдых, физические упражнения
Поддержание здоровья: самообследование груди, ежегодный гинекологический осмотр, иммунизация
Ресурсы
Возвращение к работе

МЕТОДЫ ОБРАЗОВАНИЯ ДЕТЕЙ

Текущие образовательные программы в области родовспоможения претерпели изменения на протяжении последнего столетия.Более целенаправленные усилия в 1980-х годах позволили выявить две различные потребности: лучший пренатальный уход за собой и средства, позволяющие справиться с родами. ⁴ Американский Красный Крест впервые осознал необходимость улучшения дородового ухода, гигиены и ухода за младенцами в начале 1900-х годов. Организованные классы были созданы и обучены, чтобы побудить женщин лучше заботиться о себе во время беременности. Этот подход общественного здравоохранения расширился и включил другие организации, такие как Ассоциация родильных домов в Нью-Йорке и Чикагский родильный центр.Этот тип родовспоможения продолжается и в настоящее время, его предлагают общественные группы, больницы и частные офисы, как правило, информационного характера, с небольшими подробностями о конкретных механизмах, позволяющих справиться с болью при родах. Этот тип образования уменьшился в последние годы.

Вторая потребность, которая подтолкнула к развитию образования в области родовспоможения, заключалась в желании найти средства, с помощью которых можно было бы справиться с родами без использования анальгетиков или анестетиков. В 1930-х годах британский акушер доктор Д.Грантли Дик-Рид признал необходимость оказания помощи женщинам во время родов без использования лекарств. Он заметил, что женщины, которые ожидали боли при родах, были более напуганы. Он предположил, что возникающее в результате напряжение мешает процессу родов и в конечном итоге усиливает их боль. Дик-Рид описал свой синдром страха-напряжения-боли в своей книге « Роды без страха », опубликованной в 1944 году. ⁵ Он решительно выступал за образование и эмоциональную поддержку, чтобы уменьшить страх и разорвать цикл страх-напряжение-боль.Его обучение включало в себя полное расслабление тела, а также женскую анатомию и физиологию, питание, гигиену и техники дыхания. К сожалению, Дик-Рид подвергся резкой критике со стороны своих коллег за отсутствие научных доказательств и духовную природу его сочинений. Однако его работа оказала значительное влияние на нынешнюю практику деторождения, потому что она положила начало более гуманистическому подходу к женщинам во время вынашивания ребенка.

Русские экспериментировали с гипнозом в начале 1900-х годов, но без особого успеха.Затем они начали исследовать применение Павловских принципов модификации поведения в процессе родов. Отрицательные и болезненные реакции на стимулы при родах были устранены и заменены другими реакциями, такими как дыхательные техники и фокусировка внимания. Представленный в качестве психопрофилактического метода родов русским Вельвовским, он наблюдался доктором Фернаном Ламазом, французским акушером, посетившим Советский Союз на профессиональной конференции в 1951 году. Ламаз вернулся во Францию ​​и адаптировал психопрофилактический метод для использования в своей клинике. Материнство.T de Metallurgiste. В своей книге « Безболезненные роды » Ламаз представил метод, который включал обучение женской анатомии, физиологии беременности, родов и родов, технике дыхания и другим упражнениям. ⁶ Психопрофилактика как метод родовспоможения быстро распространилась по Европе и Китаю и была представлена ​​в Соединенных Штатах усилиями Karmel ⁷ и Bing ⁸ и получила название Lamaze Method . В то время, когда женщинам вводили сильные успокоительные, а мужей исключали из процесса родов, Кармель и Бинг при активной поддержке мужа пропагандировали подготовленные роды без лекарств.Спустя несколько лет было основано Американское общество психопрофилактики. Эта организация учредила официальные программы подготовки учителей психопрофилактического метода. Занятия включают репродуктивную анатомию и физиологию, питание, процесс родов и родов, анестезию и обезболивание, а также кесарево сечение. Теперь этот метод носит название Lamaze International и больше не учит сложным дыхательным техникам, помогающим справиться с различными фазами родов. Философия включает

• Рождение нормальное, естественное и здоровое.
• Опыт рождения глубоко влияет на женщин и их семьи.
• Внутренняя мудрость женщин ведет их через рождение.
• Уверенность женщин и их способность рожать либо повышаются, либо уменьшаются в зависимости от лица, осуществляющего уход, и места рождения.
• Женщины имеют право рожать без обычного медицинского вмешательства.
• Роды могут безопасно проходить дома, в родильных домах и больницах.
• Образование в области родовспоможения дает женщинам возможность делать осознанный выбор в области здравоохранения, брать на себя ответственность за свое здоровье и доверять своей внутренней мудрости. ^{9 , 10}

Другой метод родов, изобретенный американским акушером доктором Робертом Брэдли, появился в конце 1940-х годов. Метод Брэдли был основан на его наблюдениях за естественным инстинктивным поведением всех млекопитающих, вынашивающих детенышей, и подчеркивает истинно естественные роды. Категорически против использования анальгезии или анестезии, как и большинства рутинных акушерских вмешательств, таких как внутривенное введение жидкости, постоянный электронный мониторинг, амниотомия и эпизиотомия.Обучают глубокому расслаблению и естественному диафрагмальному дыханию, чтобы справиться с трудом, а также женской анатомии и физиологии, упражнениям, питанию, процессу родов и родов, грудному вскармливанию и уходу за детьми. Инструкторы проходят обучение и сертификацию Американской академии родовспоможения с участием мужа. Пары, как правило, очень хорошо подготовлены к родам, понимая и предвидя общие варианты родов и возможного ведения. План родов составляется и представляется врачу или акушерке за несколько недель до родов, чтобы можно было разрешить любые конфликты.Хотя некоторые профессионалы считают метод Брэдли антагонистом медицинской профессии, он хорошо известен своими классами, ориентированными на потребителя.

В последнее десятилетие растет популярность других методов родовспоможения, использующих различные подходы. Гипноз используется с 19 века для предотвращения или уменьшения боли, обычно как дополнение к другим подготовительным занятиям. Метод Монгана Hypnobirthing использует расслабленные, естественные методы обучения с самогипнозом.Акцент делается на беременность и роды, а также на вопросы воспитания детей до рождения и будущего ребенка. ¹¹ Холистический или психофизиологический подход описан Петерсон в ее книге Обычно роды . ¹² Этот метод направлен на саморазвитие и интеграцию разума и тела, чтобы задействовать собственные ресурсы, чтобы справиться с рождением. Метод Гампер , созданный Маргарет Гампер в 1946 году, является основой учения Дика-Рида и со временем был адаптирован с учетом подхода, ориентированного на семью.Подготовка к родам достигается через привитие женщине самоопределения и уверенности в способности работать с естественными силами труда. ¹³ Это менее доступный способ родоразрешения, так как инструкторов по этому методу немного. Психосексуальный подход, продвигаемый методом Китцингера , также основан на ранних работах Дик-Рида. Этот метод использует тактильную и слуховую сенсорную память о прошлом опыте тела, чтобы объяснить релаксацию. Беременность и роды рассматриваются только как часть всего психосексуального жизненного цикла; таким образом, также исследуются отношения женщины с мужем, родителями и детьми. ¹⁴ Другие классы, лучше всего называемые nonmethod , преподают соответствующую информацию, техники релаксации и дыхания, но не соответствуют какой-либо теории боли при родах.

Обучение родам — ​​ключевой компонент дородового ухода. Существуют разные модели предоставления образования. Есть несколько внешних программ, таких как Bradley, LaMaze, Gamper или Hypnobirthing. Недавно набирающая популярность внутренняя программа на базе клиник под названием Centering Pregnancy объединяет группы во время дородового ухода для оценки, обучения и поддержки.Различия в методах подготовки к родам могут сильно повлиять на отношения между врачом или акушеркой и будущей мамой. Хотя все методы направлены на обучение будущих пар и помощь роженицам справиться с болью, подходы, используемые для достижения этих целей, значительно различаются. Базовые инструкции, проводимые в дородовых классах по месту жительства или в больнице, информируют женщин об ожидаемом распорядке дня и выборе обезболивания или анестезии, но часто вносят меньший вклад в механизмы борьбы с болью, кроме использования наркотиков или эпидуральной анестезии.Такой подход часто делает женщин более напуганными, зависимыми и более склонными к обращению за лекарствами или анестезией в начале родов, потому что у них нет других ресурсов. Поставщик услуг сталкивается с трудностями, как лучше всего помочь женщине, особенно если она близка к родам. Курсы Ламаз в больницах остаются популярными, но многие были вынуждены обучать их распорядку дня, а не выбору потребителей. Такой подход может быть полезен для уменьшения конфликта между пациентом и поставщиком услуг, но он не обязательно отвечает интересам беременной женщины, которая безоговорочно принимает такие распорядки.Целые занятия могут быть посвящены эпидуральной анестезии и воздействию наркотиков, что оставит будущих родителей в замешательстве по поводу эффективности дыхательных техник и неуверенности. Техники, которым преподают инструкторы Lamaze, были признаны полезными в разной степени, что часто связано с энтузиазмом инструктора. Метод Брэдли продвигает ориентированный на потребителя выбор во всех аспектах беременности и родов, который иногда интерпретируется как требования, а не просьбы.Эта ситуация не только создает антагонистические отношения, но и может быть опасной, если пара отказывается от необходимых с медицинской точки зрения вмешательств для благополучия матери или плода. Воспитатели родовспоможения могут воспитывать недоверие, и мужья часто чувствуют себя чрезмерно ответственными за использование обезболивающих или исход родов. Различное влияние, которое образовательная программа по родам может оказать на женщину, требует, чтобы врач или акушерка были осведомлены о типе выбранного метода родов.Тогда это возможно для понимания индивидуальных ожиданий в отношении беременности, родов и родов.

ВЛИЯНИЕ ДЕТСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

В последнее время существует мало литературы, посвященной оценке классов родовспоможения и акушерских исходов. Исследования, проведенные за последние 50 лет, предоставляют некоторые доказательства того, что женщины, которые готовы к родам, как правило, нуждаются в меньшем количестве лекарств, меньше болеют во время схваток и родов, имеют более короткие роды и более позитивно относятся к родам.Слабые стороны исследований могут быть выявлены по небольшому количеству субъектов, отсутствующим или неудовлетворительным контрольным группам или субъективным данным. Однако большая часть литературы поддерживает утверждение о том, что образование в области родовспоможения полезно в нескольких отношениях. Не было продемонстрировано никаких недостатков для обучения родовспоможению. Поскольку за последнее десятилетие было опубликовано мало исследований, в этот обзор воздействия просвещения в области родовспоможения будут включены данные, опубликованные за последние 25 лет, а также более старые оригинальные исследования, представляющие интерес.

В отчетах о новаторских исследованиях, опубликованных в 1960-х годах, были получены данные, свидетельствующие о том, что стресс мешает процессу родов. В своей серии ранних исследований Ньютон продемонстрировал, что предъявление стрессовых стимулов роженицам привело к значительному увеличению продолжительности родов и частоты мертворожденных родов. ^{15 , 16 , 17} Поскольку исследования влияния стресса на роды, очевидно, ограничиваются этическими соображениями, последующие эксперименты были ограничены описательными и корреляционными исследованиями.Исследования, проведенные Ледерманом и его коллегами в 1970-х годах, выявили взаимосвязь между тревожностью, материнским отношением, катехоламинами в плазме, сократимостью матки, продолжительностью родов и оценкой младенцев по шкале Апгар. В первом из этих исследований было обнаружено, что самооценка тревожности и эндогенного адреналина в плазме достоверно коррелировала, а уровни адреналина коррелировали с сократительной активностью матки, которая, в свою очередь, коррелировала с продолжительностью родов. В последующих исследованиях была выявлена ​​удивительно сильная взаимосвязь между отношением матери и параметрами труда, в том числе оценкой младенцев по шкале Апгар. ^{18 , 19} Результаты Ледермана можно интерпретировать как предположение, что тревога участвует в повышенном производстве адреналина в плазме, который подавляет сократительную активность матки, таким образом увеличивая продолжительность родов.

Более поздние исследования подтверждают мнение о том, что высокий уровень тревожности связан с акушерскими осложнениями. Crandon ^{20 , 21} обнаружил, что высокие показатели самооценки тревожности связаны с продолжительными родами, родами щипцами, преэклампсией и низкими показателями младенческого возраста по шкале Апгар.Горсуч и Ки ²² раскрыли взаимосвязь между стрессовыми жизненными событиями, тревогой и аномалиями беременности. Fridh ²³ обнаружил, что несколько психосоциальных и демографических факторов были связаны с более высоким уровнем боли во время родов, в том числе возраст, половая принадлежность, образование, менструальные проблемы, история абортов, нестабильные эмоциональные чувства, нереалистичные ожидания боли и отрицательное отношение супругов к беременность. Исследование Wuitchik и соавторов ²⁴ показало, что мысли, связанные с дистрессом, или высокий уровень боли во время латентной фазы родов были связаны с более длительными родами, более тяжелыми родами и неонатальным дистрессом.

Учитывая, что стресс может помешать процессу родов, разумно ожидать, что снижение стресса может способствовать облегчению процесса родов. Это основная философия большинства методов обучения родовспоможению. Несмотря на множество вариантов применения лечения, большинство современных программ подготовки к родам включают четыре относительно отдельных компонента, основной целью которых является снижение стресса. Во-первых, практически все они включают серию лекций, предназначенных для предоставления информации о беременности, родах и родах.Во-вторых, большинство из них учат ряду респираторных моделей поведения, которые можно использовать на различных этапах процесса родов. В-третьих, краткое обучение мышечной релаксации. Наконец, многие программы поощряют участие мужа (или другого значимого человека) в процессе родов, рассчитывая время схваток, делая массаж и обеспечивая словесную поддержку и поддержку.

Раннее классическое исследование Томса и Карловского предоставило раннюю поддержку продолжающемуся развитию образования в области родовспоможения в Соединенных Штатах. ²⁵ Были изучены две тысячи женщин, завершивших программу подготовки к родам Dick-Read, которую проводили сертифицированные медсестры-акушерки в рамках совместного проекта Йельского университета и ассоциации родильных домов. Авторы пришли к выводу, что их программа подготовки привела к более коротким родам, меньшему количеству детей с депрессией, меньшему количеству оперативных родов, меньшей кровопотере и более плавному выздоровлению. Хотя контрольная группа неподготовленных женщин не использовалась, это исследование задало темп для будущих исследований. Более поздние попытки воспроизвести это исследование дали отрицательные результаты. ^{26 , 27} Однако авторы обнаружили явные различия в социальных, экономических и психологических факторах между подготовленными и неподготовленными группами. Было обнаружено, что женщины, выбравшие подготовленные роды, старше, образованнее, принадлежат к более высокой социально-экономической группе, более позитивно настроены и менее обеспокоены своей беременностью, и они планировали кормить грудью. Эти демографические данные подтверждаются многочисленными исследованиями. ^{28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 , 41}

Все исследования, предназначенные для оценки различий в результатах между подготовленными и неподготовленными женщинами, должны контролироваться внимательно на предмет потенциальных искажающих переменных, которые угрожают их достоверности. ⁴² Случайное распределение в контрольную и экспериментальную группы не используется, поскольку может считаться неэтичным утаивание важной образовательной информации от беременных женщин. Еще одна серьезная исследовательская трудность возникает при различении эффектов подготовки к родам от эффекта плацебо, например, проявлений внимания, поддержки или положительных ожиданий. Хотя эффекты плацебо можно считать полезными, важно иметь возможность идентифицировать их как таковые. Наконец, некоторые люди могут быть более восприимчивыми к лечению, чем другие; таким образом, влияние обучения родам будет различным у женщин с разным болевым порогом и уровнем тревожности.Таким образом, важно отметить, что, хотя во многих исследованиях, обсуждаемых позже, предпринимается попытка контролировать вмешивающиеся переменные, существует несколько удовлетворительных исследовательских проектов, которые позволили бы установить причинно-следственную связь между лечением и результатом.

В серии из четырех исследований, проведенных Геденом и Беком ^{43 , 44 , 45 , 46} , была предпринята попытка улучшить обобщаемость предыдущих исследований по аналогам подготовки к родам посредством: субъекты с более обширным обучением, (2) предъявляют экспериментальные болевые стимулы, которые напоминают схватки в отношении интенсивности и формирования паттернов, и (3) систематически оценивают эффекты основных лечебных компонентов режима Ламаз, а также методов, полученных из современных психологических исследований на снижение боли, беспокойства и стресса.

Первое исследование ⁴³ было попыткой найти болевой стимул, качественно аналогичный боли во время схваток, и разработать последовательность паттернов, аналогичную времени схваток. Этот стимул и образец использовались в качестве аналога родов в трех последующих исследованиях.

Во втором из этих исследований ⁴⁴ сравнивалось влияние пяти когнитивно-поведенческих стратегий купирования боли на аналог боли в родах. Из сравниваемых стратегий (тренировка релаксации, приятные образы, сенсорная трансформация, нейтральные образы и комбинированные стратегии) ​​сенсорная трансформация оказала наибольшее влияние на самооценки боли.При измерениях артериального давления, фронтальной электромиографии и частоты сердечных сокращений не было обнаружено значительных эффектов лечения. В третьем исследовании ⁴⁵ сравнивалась эффективность составных частей учебного пакета Lamaze, включая информационные лекции, тренировку релаксации и дыхательные техники. Было обнаружено, что расслабляющая тренировка является наиболее эффективным компонентом, оказывающим значительное влияние на самооценку боли, лобную электромиографию и частоту сердечных сокращений. Хотя некоторые из других компонентов или комбинаций повлияли на один зависимый показатель, только тренировка релаксации оказала значительное влияние на все три зависимые переменные.Заключительное исследование ⁴⁶ включало использование сенсорного описания, сенсорной трансформации, систематической десенсибилизации, моделирования, релаксации, фармакологического лечения (50 мг меперидина гидрохлорида [демерола] внутримышечно) или комбинированных стратегий. Данные самоотчета показали, что субъекты, использующие сенсорную трансформацию, и те, кто использовал комбинированное когнитивное и фармакологическое лечение (сенсорная трансформация, сенсорное описание, релаксация и демерол), испытывали меньшую боль, чем пациенты в любой из других групп.

В ходе того, что, вероятно, следует рассматривать как завершенное наиболее тщательно контролируемое исследование подготовки к родам, Хармон и его сотрудники ⁴⁷ изучили 60 первородящих женщин, которые посетили шесть учебных занятий по родам, которые включали информацию о родах, тренировках по релаксации и дыхательных техниках . Исследователи провели шесть дополнительных сеансов воздействия болезненной стимуляции, вызванной техникой наложения жгута субмаксимального усилия. В этом контексте пациенты были случайным образом разделены на две группы.Первой группе было предложено использовать навыки дыхания и релаксации, полученные на уроках родовспоможения, чтобы справиться с болью, вызванной жгутом. Вторая группа получила процедуру индукции гипноза, и ее попросили сконцентрироваться на внушении снотворного расслабления и обезболивания. Женщинам в обеих группах объяснили, что это специализированное обучение должно вызывать меньшую боль, большее расслабление и более приятные роды. Результаты этого исследования показали, что у гипнотически подготовленных женщин были значительно более короткие роды на первой стадии, они использовали меньше лекарств (включая транквилизаторы, наркотики и окситоциты), имели более частые спонтанные роды и имели более высокие баллы по шкале Апгар у младенцев, чем негипнотически подготовленные женщины.Польза гипноза для лечения боли во время схваток подтверждается недавним обзором, опубликованным Кокрановской базой данных, а также ⁴⁸ и другими описательными исследованиями ^{49 , 50}

. с методологической точки зрения их совокупный вес демонстрирует положительные эффекты существующих подготовительных методов, даже несмотря на то, что эмпирическая поддержка различается в зависимости от выбранного критерия. Результаты кажутся особенно положительными в отношении уменьшения боли и, вероятно, беспокойства, с одновременным уменьшением использования анестетиков и анальгетиков.Сокращение продолжительности родов и осложнений, по-видимому, происходит по несколько более неубедительной причине, основанной на неоднозначной структуре выводов относительно этих переменных, особенно в зависимости от того, как контролируются различные социально-демографические характеристики.

Снижение анальгезии / уменьшение боли

В нескольких исследованиях предпринимались попытки контролировать мотивацию посещения занятий для оценки истинного воздействия подготовки к родам на боль, измеряемую применением анальгезии.В самом раннем заметном исследовании Laird и Hogan ⁵¹ сравнивались данные трех групп: пациентов, которые запросили и присутствовали на подготовке к родам, пациентов, которые не просили, но посещали занятия после приглашения, и тех, кто не запрашивал и отклонял приглашение посетить. Двадцать семь процентов пациентов, которые запрашивали занятия, не нуждались в обезболивании, по сравнению с 22% пациентов, которые были приглашены и присутствовали, и только 6% пациентов, которые не получали подготовки к родам, демонстрируя резкое снижение использования анальгезии в женщины, посещавшие занятия.Bergstrom-Walan, ³³ Энкин и его коллеги, ⁵² и Huttel и партнеры ⁵³ провели исследования аналогичного контролируемого дизайна. Эти авторы сообщили о сходных результатах менее частого использования анальгезии среди женщин, посещавших занятия. Последующие исследования продолжали поддерживать утверждение о том, что обучение родам снижает использование анальгезии ^{30 , 33 , 34 , 54 , 55 , 56 , 57} и анестезия ^{33 , 34 , 52 , 54 , 55 , 56 , 58 , 59} работающими женщинами.

Также изучалось влияние родовспоможения на восприятие женщинами боли во время родов. Несколько исследований показали, что женщины, посещавшие занятия по подготовке к родам, сообщали о значительно меньшей боли во время схваток и родов. ^{30 , 33 , 52 , 53 , 60 , 61 , 62} Знания и уверенность, которыми обладает женщина, например, данные на уроках родовспоможения, как было показано, являются надежным предиктором сообщений об уменьшении боли. ⁶³ Однако эти результаты были оспорены в других исследованиях. ^{59 , 64 , 65} Кроме того, ретроспективные измерения боли при родах подвергались критике из-за несоответствий между сообщениями о боли во время родов и суммой, отозванной после родов. ^{66 , 67 , 68 , 69}

Снижение тревожности или напряжения

Доказано, что обучение родам снижает напряжение ^{53 , 57 , 59} и беспокойство ^{33 , 60 , 70} во время родов.Низкий уровень беспокойства был связан с сообщениями пациентов о более положительном опыте родов, ⁶⁵ , тогда как высокий уровень беспокойства усиливает восприятие боли. ^{60 , 65} Только одно исследование показало, что высокий уровень беспокойства после уроков по родам предсказывает менее болезненные роды. ⁶³ Наиболее правдоподобное объяснение этого удивительного открытия, которое предложили авторы, заключалось в том, что женщины с высоким уровнем тревожности, как правило, ожидают большей боли и получают облегчение, когда роды не так болезненны, как ожидалось.

Более короткие роды

Литература содержит противоречивые данные о том, сокращает ли подготовка к родам продолжительность родов. Несколько исследований выявили значительно более короткие роды у тех, кто посещал курсы по обучению родам. ^{25 , 33 , 51 , 53 , 57 , 58 , 61} Другие исследования не выявили различий в продолжительности родов между женщины, которые посещали занятия, и те, кто не посещал. ^{26 , 30 , 34 , 52 , 54 , 56 , 59} Потому что смешивающие переменные, такие как уровень тревожности, методы боли контроль и оперативные роды могут повлиять на продолжительность родов, этот аспект подготовки к родам трудно изучать. Таким образом, однозначных выводов сделать нельзя.

Снижение использования щипцов

В ряде исследований сообщается о менее частом использовании щипцов среди женщин, получивших образование в области родовспоможения. ^{34 , 51 , 52 , 54 , 58} Хотя три исследования не обнаружили различий в использовании щипцов у подготовленных и неподготовленных женщин, ^{26 , 30 , 34} общепринято считать, что подготовка к родам снижает частоту использования щипцов.

Улучшение материнского или младенческого исхода

Томс и Карловски ²⁵ сообщили о меньшем количестве младенцев с депрессией при рождении среди женщин, посещавших курсы подготовки к родам, хотя их исследования плохо контролировались.В более контролируемом исследовании Хьюи и его коллеги связали более низкую частоту дистресса плода и недоношенности с обучением при родах. ⁵⁵ В этом исследовании также сообщается, что у пациентов с подготовкой по Ламазе было четверть числа родов с помощью кесарева сечения. Однако в других исследованиях не было отмечено никаких различий в оценках по шкале Апгар, ^{30 , 53 , 54} дистресс плода, ⁵⁴ или благополучие ребенка ³⁴ . ⁵⁴

Более положительный опыт родов

Несколько авторов сообщили о более положительном отношении к опыту родов и родов. ^{30 , 32 , 52 , 53 , 59 , 71 , 72} Это приобретает особое значение в свете того факта, что роды считаются чрезвычайно болезненными, хотя и в меньшей степени с подготовкой. ^{62 , 66 , 68}

Трудно сделать выводы из литературы, посвященной влиянию образования в области родовспоможения.Недостаток недавних исследований, слабая стандартизация и плохо определенные результаты. Обзор недавней литературы, проведенный Кеном в 2002 году, пришел к выводу, что исследования в области родовспоможения демонстрируют неоднозначные результаты относительно эффективности, хотя в предыдущие десятилетия удовлетворенность рождением и восприятие контроля были определены как положительные результаты. Есть проблемы с методологией, выборкой и рамками ⁴² . Женщины, которые выбирают подготовку к родам, часто во многих отношениях имеют преимущества перед другими женщинами: они лучше образованы, имеют более высокий социально-экономический статус и более позитивно относятся к своей беременности и меньше беспокоятся о них.Как правило, они также старше и планируют кормить грудью. Польза образования в области родовспоможения была продемонстрирована в различной степени, даже когда мотивация к занятиям тщательно контролировалась. Эти преимущества включают уменьшение боли, о которой сообщают, во время родов, меньшее использование анальгетиков и анестетиков во время родов, уменьшение беспокойства или напряжения во время родов, снижение частоты использования щипцов и более положительный опыт родов.

ВЛИЯНИЕ ПОДДЕРЖКИ ТРУДА

В последние годы к вопросу о приеме на работу лица, оказывающего поддержку в родах, уделялось более пристальное внимание из-за нескольких исследований, указывающих на снижение частоты кесарева сечения при наличии лица, поддерживающего роды, или доулы.

В исследовании, посвященном изучению эффектов присутствия поддерживающей женщины-непрофессионала («доула») во время родов, Соса и его коллеги случайным образом назначили поддерживающего человека 136 гватемальским первородящим в ранние роды без каких-либо медицинских проблем. Продолжительность родов была значительно короче в группе поддержки, и было обнаружено, что матери, у которых была доула во время родов, более активно взаимодействовали со своими младенцами после рождения. ⁷³ В последующем эпохальном исследовании, проведенном Kennel and associates, ⁷⁴ было обнаружено, что присутствие доулы положительно влияет на роды и роды.В этом проспективном рандомизированном исследовании 412 здоровых первородящих женщин сообщалось о значительном сокращении числа случаев кесарева сечения и родоразрешения при помощи щипцов. Авторы также сообщили о снижении использования эпидуральной анестезии, меньшем использовании окситоцина, более коротких родах и меньшем количестве перинатальных осложнений у женщин, которых поддерживали во время родов.

Дополнительные последующие исследования эффектов поддержки родов были проведены в клинических условиях родов и родоразрешения. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что роженицы, у которых есть помощник, сообщают о меньшей боли и получают меньше лекарств, делают меньше эпидуральной анестезии, имеют более короткие роды, меньшее количество щипцов, вакуума и кесарева сечения и более высокие показатели грудного вскармливания. ^{75 , 76 , 77 , 78 , 79 , 80 , 81}

. обязательно учителя родовспоможения per se , важность поддержки родов как компонента программ обучения родовспоможению подтверждается научными данными. Врачи и акушерки должны подчеркивать и поощрять присутствие лица, оказывающего поддержку рожающей женщине, независимо от того, принимает ли пациентка участие в программе подготовки к родам.

Положительные эффекты подготовки к родам ясно показывают, что обучение родам должно быть неотъемлемой частью каждой программы дородового ухода. Уроки родовспоможения должны быть доступны для всех беременных женщин, включая специальные группы с особыми потребностями в обучении родам.

ОБРАЗОВАНИЕ ДЕТЕЙ ДЛЯ ГРУПП ОСОБЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ

Многие классы обучения родам были разработаны специально для решения проблем отдельных групп.

Кесарево сечение / вагинальные роды после кесарева сечения

Частота кесарева сечения резко возросла за последние три десятилетия.Усилия по снижению частоты кесарева сечения через вагинальные роды после кесарева сечения также привели к появлению групп поддержки, таких как Международная сеть осведомленности о кесарева сечении, и классов, называемых классом VBAC. Эти занятия предназначены для женщин, у которых ранее было кесарево сечение, чтобы продвинуть вагинальные пробные роды для последующих беременностей в качестве варианта. Вагинальные роды после кесарева сечения были поддержаны для избранных женщин Американским колледжем акушеров и гинекологов. ¹ Женщины могут не знать, хотят ли они подвергнуться риску, и могут не решаться испытать непредсказуемость или боль родов.Эти занятия предоставляют подтверждающую информацию, рассеивают страхи и заблуждения, а также психологически поддерживают пары, которые были разочарованы своим предыдущим результатом кесарева сечения.

Подготовка к кесареву сечению — это область, которая заслуживает значительного внимания в будущем как из-за частоты, с которой выполняется кесарево сечение, так и из-за того факта, что эта процедура, вероятно, подвергает пациентов даже большему стрессу, чем роды через естественные родовые пути. Чтобы помочь пациентам справиться с переживанием кесарева сечения, были применены различные специальные виды обучения и другие вмешательства.Программы предоперационного обучения предоставляют пациентам информацию об анестезии и обезболивании, уходе за разрезом в палате восстановления, кормлении грудью и передвижении. Группы поддержки, состоящие из женщин, перенесших кесарево сечение, предоставляют информацию, эмоциональную поддержку сверстников и ролевые модели, а также дают пациентам возможность помогать другим.

Женщины с низким доходом

Выгоды от обучения родам имеют большую ценность, если они предназначены для женщин с ограниченными экономическими возможностями.Было показано, что образование в области родов способствует улучшению поведения в отношении здоровья, такого как упражнения, питание, расслабление, уверенность и общение. ^{82 , 83 , 84} Женщины с низким доходом подвергаются большему риску возникновения различных проблем со здоровьем во время беременности из-за неадекватного питания, плохих гигиенических условий и недостаточного доступа к медицинскому обслуживанию. Преждевременные роды, ограничение внутриутробного развития, гипертензия, вызванная беременностью, и множество других проблем создают значительный риск неблагоприятного исхода для матери или ребенка.Информация, полученная на базовых занятиях по подготовке к родам, может способствовать развитию личной ответственности за улучшение привычек питания и раннее распознавание тревожных сигналов. Больничные и государственные службы здравоохранения часто предоставляют бесплатные образовательные программы по родам в рамках регулярного наблюдения за беременностью. Следует подчеркнуть важность подготовки к родам и ее преимущества, чтобы повысить интерес и посещаемость таких программ.

Беременность с высоким риском

Женщины с беременностями с высоким риском имеют особые требования к обучению родам, которые не могут быть выполнены обычными классами.Такие состояния, как диабет, гипертония, преждевременные роды, многоплодная беременность и другие медицинские проблемы, требуют специального образования в отношении пищевых потребностей, предупреждающих знаков и событий, характерных для их индивидуальных родов и опыта родов. Часто госпитализированные на длительные периоды, эти женщины лишены доступа к организованным занятиям и, таким образом, часто вступают в схватки с небольшой подготовкой или без нее. После рождения младенцы с высокой степенью риска беременности часто попадают в отделения интенсивной терапии, что отсрочивает контакт с матерью.Это может помешать привязанности и развитию нормального родительского поведения. Во время госпитализации этих женщин может быть предоставлено упреждающее руководство через классы по вопросам родовспоможения, что снизит тревогу, повысит готовность и позволит получить более позитивный опыт беременности и родов.

Подростки

Подростки представляют собой другую группу с особыми потребностями в обучении родам. Подростки имеют дополнительные потребности в питании и уникальные социальные, эмоциональные и образовательные потребности, и они сталкиваются с более высокими показателями анемии, токсемии и преждевременных родов.Беременные подростки часто остаются незамужними, бросают школу и происходят из экономически неблагополучных семей, что еще больше осложняет усилия по обеспечению всестороннего дородового ухода с учетом их конкретных потребностей. Место и содержание обучения детей родовспоможению должны быть адаптированы к этим обстоятельствам, чтобы быть эффективными. Уроки, проводимые в школе или со сверстниками, улучшают принятие, так же как и включение в классы матери или будущего отца подростка. ⁸⁵ Акцент на больничных процедурах, изменениях тела, питании и воспитании детей имеет жизненно важное значение для успешного исхода. ⁸⁶

Избирательное воспитание детей-одиночек

Изменения в общественных привычках и взглядах побудили все больше одиноких женщин становиться родителями без участия партнера. Хотя в прошлом многие одинокие женщины с незапланированной беременностью отказывались от своих младенцев для усыновления, в настоящее время наблюдается тенденция к тому, чтобы воспитывать ребенка как одинокий родитель. К сожалению, большинство формальных образовательных программ в области родовспоможения построены таким образом, чтобы охватить будущего отца и сделать упор на его роли.Такая программная структура часто отталкивает одну женщину, ожидающую ребенка, даже если она добровольно выбрала свои обстоятельства. В этой ситуации классы можно немного изменить, чтобы преимущества обучения родовспоможению могли быть расширены и с комфортом охватить одиноких женщин. Их следует поощрять посещать подготовительные классы с другом, сестрой или матерью в качестве поддержки. Некоторые общины предлагают занятия специально для одиноких женщин, чтобы решать социальные и экономические проблемы, с которыми они сталкиваются как одинокие родители.

Пары геев / лесбиянок

Более широкая доступность передовых репродуктивных технологий и принятие однополых родителей предоставили прекрасные возможности парам геев и лесбиянок. Медицинские работники, которые хорошо осведомлены и чувствительны к уникальным потребностям клиентов-лесбиянок, могут поддержать их поиск подходящих классов для родовспоможения. В более крупных городах могут быть группы поддержки, которые предлагают специализированные классы. Проблемы этих пар отличаются от опасений гетеросексуальных пар, и результаты медицинского обслуживания могут быть улучшены, если образование ориентировано конкретно на их ситуацию. ⁸⁷

Женщины с ограниченными физическими возможностями

Женщины с ограниченными физическими возможностями сталкиваются с множеством препятствий в своей жизни. Еще большее разочарование возникает, когда их исключают из группового процесса, участвующего в формальных классах родовспоможения. Как и женщины любого возраста и социального класса, женщины-инвалиды имеют право на одинаковые возможности обучения для подготовки к родам и воспитанию детей. Их следует поощрять к поиску инструктора, готового адаптировать занятия с учетом их инвалидности, например, переводчика языка жестов для глухой пары или места, доступного для инвалидных колясок.Исключительные проблемы, такие как роды и ведение родов у женщины с параличом нижних конечностей, можно решить отдельно. Таким образом, беременные женщины с физическими недостатками могут участвовать и получать пользу от формального обучения родам, учитывая при этом их индивидуальные потребности.

НАПРАВЛЕНИЯ НА БУДУЩЕЕ

Развитие акушерских технологий и вмешательств в последние десятилетия происходило параллельно с ростом образовательных программ в области родовспоможения. Рост частоты кесарева сечения и введение первичного планового кесарева сечения создали больше сетей поддержки, ориентированных на потребителя, чтобы противостоять этой тенденции.В связи с этим ростом возникли разногласия по многим направлениям. Потребители, педагоги и профессионалы обсуждают приемлемые полномочия учителя, содержание урока и условия рождения. Имеется мало фактической информации о том, какие компоненты подготовки к родам дают наибольший терапевтический эффект. Дальнейшие исследования должны быть направлены на оценку наиболее эффективных стратегий снятия боли. Обучение женщин различным механизмам преодоления трудностей, которые они могут использовать во время схваток и родов, вселит уверенность в естественном процессе родов.

В некоторых классах преподаются процедуры в больнице, которые адаптируют женщин к требованиям системы здравоохранения; другие учат прав потребителей невмешательства и контроля опыта рождения. Некоторые женщины безоговорочно принимают распорядок больницы и врача, тогда как другие борются со своими поставщиками по каждому потенциальному вмешательству. Этот конфликт между женщиной и ее лечащим врачом или акушеркой может быть разрушительным, поскольку они борются за контроль над процессом родов. Женщины имеют право на информацию о преимуществах и недостатках любой процедуры или вмешательства, независимо от того, какой режим у них проводится в больнице или у поставщика медицинских услуг.Женщины больше не являются пассивными участниками процесса родов, и это должны признать акушеры, акушерки и педагоги. Необходимо приложить усилия, чтобы объединить то, чему учат, и то, что на самом деле может произойти в процессе родов. Для того, чтобы это произошло, необходимо изменить отношение как преподавателей, так и преподавателей, сосредоточив внимание на праве женщин на информацию и выбор.

Врачи и акушерки несут большую ответственность за акушерскую помощь женщинам, включая обучение родам.Незнакомые с философией и содержанием программ подготовки, они не могут адекватно оценить знания и потребности пациентов. Когда пациент выбирает метод подготовки, диаметрально противоположный собственной философии управления провайдером, возникает конфликт. Однако этот конфликт имеет преимущества в том, что способствует изменению отношения к ведению родов, которое больше соответствует правам потребителей. Поскольку эта тенденция сохраняется, врачи-акушеры должны быть осведомлены о преимуществах подготовки к родам и альтернативных методах родов.Практикующие врачи и акушерки должны быть в курсе текущих исследований и тенденций в акушерстве и должны знать методы подготовки к родам, доступные их пациентам.

Образование в области родовспоможения значительно расширилось с учетом интереса потребителей и запросов на получение дополнительных знаний. Ранние классы, предназначенные для обучения будущих женщин репродуктивной анатомии и физиологии, питанию, гигиене и упражнениям, чтобы справиться с родами, продолжаются и сегодня. Кроме того, предлагается целый репертуар специализированных классов, посвященных конкретным аспектам беременности и родов.Нередко можно найти разные темы на выбор, в том числе: подготовка к зачатию, занятия на ранних сроках беременности, пренатальные упражнения, кесарево сечение, вагинальные роды после кесарева сечения, кормление грудью, уход за младенцами / воспитание детей и детский массаж. Для братьев и сестер проводятся экскурсии и обсуждения о новорожденном; для бабушек и дедушек проводятся занятия по присмотру за детьми и уходу за детьми; а для няни есть классы по сердечно-легочной реанимации младенцев. Такое переориентация беременности и родов на подход, в большей степени ориентированный на семью, будет и дальше оказывать влияние на акушерскую помощь в будущем.Женщины будут продолжать искать знания и контроль, изменяя методы акушерства, особенно для женщин из группы низкого риска.

Сделать роды положительным опытом

Новое руководство ВОЗ по уходу во время родов

15 февраля 2018 | Ежегодно во всем мире рожают около 140 миллионов женщин. Хотя о клиническом ведении родов и родов известно много, меньше внимания уделяется тому, что, помимо клинических вмешательств, необходимо сделать, чтобы женщины чувствовали себя в безопасности, комфортно и положительно относились к этому опыту.Растущие знания о том, как инициировать, ускорять, прекращать, регулировать или контролировать физиологический процесс родов и родов, привели к все большей медикализации этого процесса. Сейчас стало понятно, что такой подход может подорвать собственные возможности женщины при родах и может негативно повлиять на ее переживание того, что обычно должно быть положительным, изменяющим жизнь опытом.

Родители с новорожденным ребенком, Малайзия.

ВОЗ / Йоши Симидзу

Глобальная стратегия ООН по охране здоровья женщин, детей и подростков направлена ​​на обеспечение того, чтобы женщины не только пережили осложнения при родах, если они возникнут, но и чтобы они процветали и полностью раскрыли свой потенциал для здоровья и жизни.В соответствии с этой целью данное руководство объединяет существующие и новые рекомендации, которые касаются не только клинических требований для безопасных родов и родов, но и удовлетворяют психологические и эмоциональные потребности женщин. Он направлен на то, чтобы женщины рожали в среде, которая, помимо безопасности с медицинской точки зрения, также позволяет им иметь чувство контроля через участие в принятии решений и оставляет у них чувство личных достижений. Принятие философии, ориентированной на женщину, и подхода, основанного на правах человека, открывает двери для многих вариантов ухода, которые хотят женщины, таких как право иметь спутника по выбору с ними во время родов и родов, а также свободу передвижения на ранних стадиях родов и выбрать положение для родов.Все эти рекомендации основаны на фактических данных, оптимизируют здоровье и благополучие и, как было показано, оказывают положительное влияние на опыт родов у женщин.

«Растущая медикализация нормальных родовспоможений подрывает способность женщины рожать и отрицательно сказывается на ее опыте родов».

Д-р принцесса Нотхемба Симелела, помощник Генерального директора ВОЗ по вопросам семьи, женщин, детей и подростков.

Для медицинских учреждений, помимо предоставления клинической помощи, связанной с родами, это также означает обеспечение уважительного отношения к женщинам и наличие у них основных правил приема жидкостей и пищи для полости рта во время схваток и родов.Важны непрерывность лечения, регулярный мониторинг и документирование событий, а также четкое общение между практикующими врачами и клиентами, а также обеспечение наличия плана направления к специалистам на случай, если возникнет необходимость в более продвинутом медицинском обслуживании. Все это важные элементы качественной родовспоможения и родовспоможения, которые должна получать каждая женщина и ее ребенок.

Это руководство дополняет недавнее руководство ВОЗ по предоставлению дородовой помощи при положительном опыте беременности.

Управление прогрессированием родов

Инфографика

Руководство содержит 56 рекомендаций, основанных на фактических данных, с подробным описанием клинической и неклинической помощи, которая необходима во время родов и сразу после них для женщин и новорожденных. Одна из ключевых новых рекомендаций в этом руководстве признает, что все роды уникальны и что не все они развиваются с эталонной скоростью раскрытия шейки матки 1 см / час.Этот контрольный показатель используется в течение десятилетий и на партограмме предупреждает акушерку о том, что роды идут ненормально, когда этого не происходит. Признавая, что такая скорость расширения может быть нереальной для некоторых женщин, руководство рекомендует, чтобы этот фактор сам по себе не был обычным показанием для медицинского вмешательства для ускорения родов или ускорения родов. ВОЗ ожидает, что эта новая рекомендация поможет существенно снизить рост числа ненужных кесаревых сечений, которые в настоящее время достигли масштабов эпидемии.

Ссылки по теме

этапов труда | BIDMC из Бостона

Что происходит во время родов

Во время родов отверстие матки (шейка матки) открывается (расширяется) в результате ритмичного сжатия и расслабления мышц матки (сокращений). Прогресс в раскрытии шейки матки измеряется с помощью влагалищных исследований от отсутствия расширения (закрытая шейка матки или ноль сантиметров) до полного или полного раскрытия (10 сантиметров).

Сокращения также укорачивают или истончают шейку матки. Это называется стиранием. Сглаживание указано в процентах. Обычно шейка матки имеет длину два сантиметра. При нулевом сглаживании шейки матки не укорачивается и не истончается. Шейка матки толстая. Когда шейка матки стерта на 100 процентов, она полностью истончается и кажется тонкой как бумага. По мере развития родов регулярные сильные схватки помогают ребенку опускаться по родовым путям. Положение (положение) головы ребенка определяется отношением головы к костным выступам в тазу (седалищные шипы).Положение головы ребенка измеряется в сантиметрах над или под седалищными шипами. Когда голова ребенка находится на два сантиметра выше седалищных шипов, она находится на отметке -2. Когда голова находится на уровне седалищных шипов, она находится на нулевом уровне. Когда она находится на два сантиметра ниже седалищных шипов, голова находится на станции +2. При рождении голова находится на уровне от +4 до +5.

Первые роды

Первый период родов начинается с начала регулярных сокращений матки, которые расширяют (открывают) шейку матки.Он завершается, когда шейка матки полностью или полностью раскрывается на 10 сантиметров (около четырех дюймов).

Ранние роды (латентная фаза родов)

Во время латентной фазы схваток обычно нерегулярные (каждые 5–20 минут) от легкой до умеренно дискомфортной. Схватки могут быть похожи на газовые боли, сильные менструальные спазмы или дискомфорт в спине. В это время может появиться кровавое шоу и мешок с водой может разорваться. Эта скрытая фаза родов может длиться от нескольких часов при первой беременности до 20 часов.Во время этой скрытой фазы родов шейка матки обычно расширяется до четырех сантиметров. Находясь дома в латентной фазе родов, вы должны чередовать ходьбу и отдых. Очень важно поддерживать водный баланс и питание, пить много жидкости и есть легкую пищу. Время, проведенное в ванне или душе на этом этапе, может облегчить некоторый дискомфорт. Кроме того, медленное и глубокое дыхание во время схваток может помочь вам расслабиться. Если вы прошли обследование в отделении родовспоможения и установили, что у вас латентная фаза родов, вам будет предложено вернуться домой, пока ваши роды не станут более активными.Если вас отправят домой в связи с ранними родами, вам могут дать лекарство (Serax), которое поможет вам отдохнуть, пока вы находитесь дома.

Врачи, медсестры-акушерки и медсестры в отделении родовспоможения диакониссы Бет Исраэль считают, что лучшее время для обращения в больницу — это начало активной фазы родов.

Допущение к родам и родоразрешение во время латентной фазы родов может увеличить вероятность вмешательства на ранней стадии.

Активная фаза родов

Активная фаза родов обычно начинается, когда шейка матки раскрывается на четыре или пять сантиметров.Сокращения более регулярны (каждые три-пять минут), более продолжительны (45-90 секунд) и сильнее. Прогресс на этом этапе более быстрый. Контролируемое дыхание помогает справиться со схватками. На этом этапе родов труднее найти удобное положение, как и сосредоточиться на дыхании и техниках расслабления. На этом этапе родов могут быть предоставлены варианты обезболивания.

Заключительная часть активной фазы родов (переход) от восьми до 10 сантиметров или полное раскрытие.Это может быть самый короткий период родов для многих женщин, но он также может быть и самым интенсивным. Сильные схватки происходят каждые две-три минуты и продолжаются от 60 до 90 секунд. В это время может увеличиваться ректальное давление, а также позыв к давлению (давлению). Ваш лечащий врач поможет вам определить, когда следует активно справляться с этими ощущениями. На этом последнем этапе родов может быть слишком поздно делать инъекцию анальгетиков, потому что это может вызвать у ребенка сонливость при рождении. Однако в этот период можно использовать эпидуральную анестезию, которая не проникает в систему вашего ребенка.

На протяжении активной фазы родов, включая переходный период, ваш прогресс будет проверяться каждые два часа, если нет необходимости проверять чаще. Если в какой-то момент течение ваших родов замедлится или остановится, ваш врач обсудит с вами и вашим партнером варианты, которые помогут в дальнейшем прогрессе. Эти варианты включают в себя разрушение мешка с водой (амниотомия) или введение лекарства Питоцин, чтобы усилить схватки и увеличить их частоту.

Обычно женщины попадают в отделение труда и родов диаконис Бет Исраэль во время активной фазы родов.После первоначального осмотра медсестрой-сортировщиком вы будете переведены в палату родов и родов. Ваша основная медсестра проведет первоначальную и текущую оценку вашего состояния здоровья и состояния вашего ребенка.

Информацию о здоровье вашего будущего ребенка можно получить, спросив вас о его движениях и используя электронный фетальный монитор для регистрации частоты сердечных сокращений ребенка. Будет получено начальное показание (полоска) частоты пульса вашего ребенка за 20–30 минут. Для женщин с неосложненной беременностью и положительной полоской для мониторинга состояния плода частота сердечных сокращений плода будет периодически контролироваться в течение схваток и родов.

Второй период родов

Второй период родов начинается с полного или полного раскрытия шейки матки (10 сантиметров). Второй период родов может длиться от 15-30 минут до нескольких часов. Ваша основная медсестра поможет вам с дыханием и толчками. Вам будет предложено толкаться во время сокращений, задерживая дыхание при этом. Некоторые женщины предпочитают другие методы подталкивания вашей медсестры, которые помогут вам в любой методике, которую вы предпочитаете. Ощущения, возникающие во время второго периода родов, разные, поэтому потребность в анальгетиках маловероятна.Без анестезии у большинства женщин возникает сильное желание толкнуть, которое ощущается как ректальное давление. Пациенты с эпидуральной анестезией обычно могут толкаться с ощущением тазового давления.

Многие позиции приемлемы для пуша. Может оказаться полезным смена положения при длительном толчке. Во время этого второго периода родов ваш врач будет оценивать ваш прогресс не реже одного раза в час.

Как и в случае с первым периодом родов, если процесс надавливания замедляется или прекращается, ваш врач обсудит с вами варианты, которые помогут в дальнейшем прогрессе.Они могут включать усиление сокращений с помощью Питоцина. Иногда бывает необходимо помочь ребенку вытащить голову с помощью вакуумного экстрактора или щипцов. Эти инструменты могут потребоваться, потому что есть признаки того, что ваш ребенок находится в состоянии стресса, вы слишком истощены, чтобы продолжать выталкивать ребенка, или вашего ребенка нужно быстро родить.

Когда голова вашего ребенка будет доставлена ​​(коронация), ваш врач решит, нужна ли вам эпизиотомия.Эпизиотомия — это разрез в области промежности (между отверстием влагалища и прямой кишкой), который увеличивает отверстие родового канала, чтобы помочь ребенку родить голову. Часто поставщик может успешно родить вашего ребенка без эпизиотомии. Иногда ткань промежности может порваться (разорваться) при эпизиотомии или без нее.

Третья стадия родов

Третий период родов — выход плаценты (послед). После родов матка продолжает сокращаться, что приводит к отделению последа от матки.Это разделение обычно происходит в течение 5-15 минут после родов. Вас могут попросить подтолкнуть, чтобы помочь доставить плаценту. Ваш врач может массировать вашу матку через живот, чтобы помочь матке сократиться и замедлить кровотечение.

Четвертый период родов

Четвертый период родов — это первые час или два после родов. В течение этого времени вашему врачу, возможно, придется восстановить разрез (эпизиотомию) или разрывы (порезы), сделанные во время родов.Этот ремонт осуществляется путем наложения швов с нитью, которая впитывается сама по себе. Вам не нужно будет снимать эти швы позже. При необходимости вам сделают местную анестезию (обезболивающее) под названием новокаин для этих швов. На четвертом этапе ваша главная медсестра будет следить за вашим кровяным давлением, пульсом и температурой. Он или она также проверит, насколько хорошо сокращена верхняя часть вашей матки (дно) и насколько у вас кровотечение (лохии) из влагалища. Чаще всего сразу после родов ребенка кладут вам на живот.Ваша основная медсестра высушит и завернет ребенка в одеяло, чтобы он согрелся. Медсестра также откажется от выделений изо рта ребенка. Медсестра / медбрат взвесит вашего ребенка, проверит жизненно важные показатели (температуру, частоту сердечных сокращений и дыхание) и проведет первичный осмотр. Ваша основная медсестра также поможет вам начать кормление грудью, если вы этого хотите. Примерно через два часа после родов ваш ребенок будет переведен в отделение для новорожденных, а вас переведут в послеродовую (после родов) палату, где вы проведете остаток своего пребывания в больнице.После того, как осмотр вашего ребенка в детской будет завершен, и он или она будет поддерживать стабильную температуру, мы рекомендуем вам иметь ребенка с вами в вашей комнате.

Беременность, роды | UCSF Health

Кесарево сечение

Когда необходимо кесарево

В то время как у большинства женщин роды будут естественными, некоторым может потребоваться операция на брюшной полости, называемая кесаревым сечением. Чаще всего женщины делают кесарево сечение, когда роды не прогрессируют — шейка матки не раскрывается полностью или ребенка нельзя вытолкнуть — в течение длительного периода времени.Это решение принимают женщина и ее врач, когда оба чувствуют, что все остальное уже испробовано, и это единственная альтернатива.

Иногда планируется кесарево сечение. Ситуации, при которых может потребоваться плановое кесарево сечение, включают:

• Положение казенной части
• Предыдущее кесарево сечение
• Предлежание плаценты, когда плацента покрывает шейку матки

В редких случаях кесарево сечение происходит из-за чрезвычайной ситуации, которая ставит под угрозу здоровье женщины или ее ребенка.В таких ситуациях нет времени ждать нормального процесса родов, и решение о проведении кесарева сечения нужно принимать очень быстро. Показания для экстренного кесарева сечения могут включать:

• Материнское кровотечение
• Младенец в беде

Анестезия при кесаревом сечении

Для планового или неэкстренного кесарева сечения предпочтительным вариантом является эпидуральная или спинальная анестезия. Это позволяет женщине бодрствовать и видеть своего ребенка сразу после рождения.В экстренной ситуации женщину усыпляли под общим наркозом. Это самая быстрая анестезия, которую можно применить, когда время играет не последнюю роль.

Если женщина не спит, во время родов с ней может быть сопровождающий. Если используется общая анестезия, а женщина спит, люди, оказывающие поддержку, должны ждать в родильном зале или комнате ожидания, пока операция не будет завершена.

Кесарево сечение и восстановление

Чаще всего врач делает низкий поперечный разрез — «разрез бикини» — как на коже, чуть выше лобковых волос, так и на самой матке.Это предпочтительный вариант как для комфорта, так и для восстановления. Иногда делается вертикальный или вертикальный разрез на коже, матке или на обоих участках. Это более быстрое срезание, и его можно использовать в экстренных случаях. Размер и положение вашего ребенка также могут определять необходимость такого разреза.

Восстановление после операции длится дольше, чем восстановление после родов через естественные родовые пути. Обычно для этого требуется дополнительная ночь или две в больнице, в общей сложности от трех до четырех ночей, и дополнительная помощь по дому в первые несколько недель.

Многие женщины выбирают вагинальные роды после кесарева сечения, называемого VBAC, и многие из них добиваются успеха. Каждой женщине, перенесшей кесарево сечение, необходимо обсудить тему VBAC со своим врачом. Многие факторы, включая причину кесарева сечения, тип разреза и количество предшествующих кесарева сечения, будут влиять на безопасность VBAC.

Этапы труда, 3-е издание: Наглядное руководство

Детали

Знакомя будущих родителей с естественным процессом родов, вы можете уменьшить страхи и повысить чувство готовности.Потрясающая трехмерная анимация ребенка в утробе матери помогает научить вас четырем этапам родов. В сочетании с реальными записями родов эта комплексная программа показывает общие эмоции во время родов, демонстрирует методы выживания и дает полезные советы для людей, оказывающих поддержку. Если вы ищете самый современный, всесторонний и профессиональный способ обучения этапам родов — вот оно!

Показывает:

• Потрясающая анимация матери и ребенка дает реалистичное представление об анатомии и физиологии рождения
• Все видеозаписи новых родов и интервью с родственными семьями
• Информация о ранних / активных родах обновлена ​​на основе нового исследования
• Сложение четвертого периода родов, включая физиологические изменения и привязанность
• Больше внимания к контакту кожа к коже и сохранению матери и ребенка вместе после рождения

БОНУС: Цифровые плакаты
Эта яркая графика обеспечивает быстрый доступ к четким визуальным эффектам, которые помогут вам просматривать темы или отвечать на вопросы своими словами.

Включает в себя:

• Анатомия беременности — матка, шейка матки, влагалище, слизистая пробка, плацента, пуповина, амниотический мешок и жидкость
• Предродовые признаки — Сокращения Брэкстона-Хикса, осветление, слизистая пробка и другие признаки
• Начало родов — схватки, отхождение воды, ШЕРСТЬ
• Четыре этапа труда — обзор , продолжительность труда
• Первая стадия — схваток, сглаживание и раскрытие шейки матки, эмоции, поддержка, когда идти в больницу, внутреннее вращение, положение плода
• Вторая стадия — схваток, эмоции, опора, тазовая станция, костные пластины, коронирование, рождение
• Третья стадия — Контакт кожи с кожей, плацента
• Четвертая стадия — инволюция, послеродовые боли, грудное вскармливание

Нажмите, чтобы увидеть видео Требования к системе USB

Дополнительная информация

Отзывы

«Я ОБОЖАЮ эту новую версию « Стадии труда ». Анимация намного лучше, и очень полезно показать больше вспомогательной роли партнера на каждом этапе. Я очень рад, что вы добавили актуальный и ценный контент о третьем и четвертом этапах, в котором особое внимание уделяется взаимодействию матери и ребенка.А разнообразие семейств (всегда превосходно представленных в продуктах InJoy) делает этот фильм применимым и привлекательным для всех. Я с радостью буду использовать этот фильм на всех курсах по родам и тренировках доул ».
— Пенни Симкин, PT, CD (DONA), автор, соучредитель DONA International,
старший преподаватель и тезка Симкинского центра родственных занятий и Университета Бастыр

Награды

Бронзовая награда
Health and Wellness-Telly Awards

Руководство для ведущего с раздаточными материалами для родителей:

Позвоните 800.326.2082 для получения дополнительной информации.

Чтобы запросить БЕСПЛАТНЫЙ 30-дневный онлайн-предварительный просмотр, обратитесь в службу поддержки по телефону 800.326.2082 x2.

Первые шаги (уход за матерями и младенцами)

Услуги, предоставляемые в рамках первых шагов

Первые шаги — это программа, которая помогает беременным из малообеспеченных семей получить медицинские и социальные услуги, в которых они могут нуждаться, и покрывает ряд услуг для беременных и их младенцев. Программа «Первые шаги» доступна, как только человек узнает о своей беременности и покрывается планом Washington Apple Health (Medicaid).Услуги First Steps включают в себя медицинские, улучшенные, наркологические и алкогольные услуги и другие услуги:

Медицинские услуги

• дородовой уход
• Медицина, зрение и стоматология
• Доставка
• Наблюдение после беременности
• Один год услуг по планированию семьи после беременности
• Годовой полный курс лечения новорожденных

Расширенные услуги

Срочная служба по борьбе с алкоголем и наркотиками

• Оценка алкоголя и наркотиков
• Лечение алкогольной и наркотической зависимости

Прочие услуги

• Ускоренное определение правомочности
• Вылет
• Транспорт
• Услуги переводчиков

Что делать, если вы не соответствуете критериям медицинского обслуживания по беременности в разделе «Первые шаги»:

Если вы не соответствуете требованиям из-за слишком большого дохода, есть другие ресурсы, которые могут вам помочь.

Позвоните на горячую линию по вопросам семейного здоровья WithinReach по телефону 1-800-322-2588. Они могут связать вас с ресурсами в вашем округе.

Служба поддержки беременных (MSS)

Служба поддержки материнства (MSS) — это профилактические медицинские и образовательные услуги, которые помогают человеку иметь здоровую беременность и иметь здорового ребенка. Люди могут получать MSS в рамках программы «Первые шаги», если они беременны и получают Apple Health. MSS предлагается в дополнение к медицинскому и дородовому уходу.

Беременная женщина может получать MSS во время беременности и через 60 дней после родов. Услуги могут начаться в любое время во время беременности, родов или послеродового периода. Однако беременным рекомендуется участвовать в программе как можно раньше во время беременности, чтобы улучшить исходы родов.

Услуги по поддержке материнства могут включать:

• Информация о беременности и воспитании детей.
• Скрининг возможных факторов риска беременности.
• Краткое консультирование по выявленным факторам риска.
• Обращение к ресурсам сообщества.

Услуги предоставляются командой, в которую входят:

• Медсестры.
• Диетологи.
• Специалисты по психическому здоровью.
• Коммунальные медицинские работники (в некоторых местах).

Услуги могут быть предоставлены по тел .:

• Поликлиника или офис.
• Домашняя установка.
• Настройки сообщества.

Где вы можете найти провайдера MSS в Вашингтоне?

Вы можете найти поставщиков услуг MSS, перечисленных по округам, в Справочнике поставщиков услуг «Первые шаги» или позвонить в WithinReach по телефону 1-800-322-2588.

Ведение младенцев (ICM)

Иногда бывают ситуации в семье, которые подвергают младенцев более высокому риску возникновения проблем. Ведение новорожденных (ICM) может помочь семьям узнать о необходимых медицинских, социальных, образовательных и других ресурсах в обществе и о том, как их использовать, чтобы ребенок и его семья могли процветать.

ICM может начаться в любое время после окончания Службы поддержки материнства (обычно, когда ребенку исполняется около 3 месяцев) и может продолжаться до последнего дня месяца первого дня рождения ребенка.

Услуги могут предоставляться в офисе поставщика, дома у семьи или в другом месте.

Где в Вашингтоне можно найти поставщика услуг ICM?

Вы можете найти поставщиков ICM, перечисленных по округам, в Справочнике поставщиков услуг «Первые шаги» или позвонить в WithinReach по телефону 1-800-322-2588.

Детское образование (CBE)

Беременные, отвечающие критериям, и лица, оказывающие им поддержку, могут бесплатно посещать групповые занятия по обучению родам (CBE), если занятия ведет преподаватель CBE, утвержденный Управлением здравоохранения, который принимает Apple Health.CBE обычно начинается в третьем триместре и включает следующие темы:

• Как добиться здоровой беременности.
• Предупреждающие знаки при беременности и что делать.
• Питание.
• Грудное вскармливание.
• План родов.
• Чего ожидать во время родов, как справиться с болью и посещение больницы.
• Уход за новорожденным и ожидаемые изменения в домашних условиях после рождения ребенка.
• Безопасное положение для сна, безопасность автокресла и забота о детях.

Где вы можете найти поставщика услуг CBE в Вашингтоне?

Вы можете найти поставщиков услуг CBE, перечисленных по округам, в Справочнике поставщиков услуг по обучению родам или позвонить в WithinReach по телефону 1-800-322-2588.

.