Экстраперитонеальное кесарево сечение: Extraperitoneal cesarean section — Gladun

Публикации в СМИ

ТЕСТЫ ПО АКУШЕРСТВУ.

1. Какая методика кесарева сечения является наиболее распространенной:
А. классическое (корпоральное) кесарево сечение;
В. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте;
С. Экстраперитонеальное кесарево сечение;
Д. влагалищное кесарево сечение;
Е. ни одна из перечисленных выше.

2. Что следует предпринять в первую очередь при патологической кровопотере в раннем послеродовом периоде:
А. прижать аорту;
В. ввести средства, вызывающие сокращение матки;
С. наложить клеммы на шейку матки по Бакшееву;
Д. произвести ручное обследование стенок послеродовой матки;
Е. осмотреть мягкие родовые пути.

3. Тяжесть течение гестоза определяется:
1. степенью выраженности клинических признаков;
2. длительностью течения;
3. эффективностью проводимой терапии;
4. степенью выраженности фетоплацентарной недостаточности.

4.Укажите характерные клинические симптомы преэклампсии:
1. общие отеки;
2. головная боль;
3. АД выше 150/90 мм рт ст;
4. боли в эпигастральной области.

5. Какие осложнения возможны во время беременности при гипертонической болезни:
1. раннее развитие сочетанных форм гестоза;
2. преждевременной прерывание беременности;
3. фетоплацентарная недостаточность;
4. перенашивание.

6. Акушерская тактика при осложненном аппендиците при доношенной беременности предусматривает:
1. кесарево сечение;
2. кесарево сечение с последующей надвлагалищной ампутацией матки;
3. кесарево сечение с последующей экстирпацией матки;
4. консервативное ведение родов.

7. Классическое ручное пособие при тазовом предлежании предусматривает:
1. перевод ножного предлежания в смешанное ягодичное;
2. освобождение последующей головки;
3. сохранение сгибательного членорасположения плода;
4. освобождение плечевого пояса.

8. Железодефицитная анемия во время беременности связана с:
1. увеличением потребности организма в железе;
2. недостатком витаминов и железа в продуктах питания;
3. небольшим интервалом между родами;
4. хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

9. Что характерно для клинического течения хронического пиелонефрита при беременности:
1. непостоянство симптомов;
2. развитие гестоза;
3. повторное обострение заболевания;
4. наличие гипохромной анемии.

10. Причины внутриутробной задержки роста плода могут быть:
1. гестоз;
2. внутриутробная инфекция;
3. длительная угроза прерывания беременности;
4. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

11. При развитии матки Кувелера возможно:
А.образование ретроплацентарной гематомы;
В. инфильтрация мышечного слоя кровью;
С. нарушение сократительной функции;
Д. формирование ДВС-синдрома;
Е. все перечисленное выше.

12. Наиболее характерным клиническим симптомом предлежания плаценты является:
А. хроническая внутриутробная гипоксия плода;
В. снижение уровня гемоглобина и уменьшение количества эритроцитов в крови;
С. повторные кровянистые выделения из половых путей;
Д. артериальная гипотензия;
Е. угроза прерывания беременности.

ТЕСТЫ ПО ГИНЕКОЛОГИИ

1. При асците в дифференциально-диганостический поиск необходимо включить следующие заболевания:
А) гипотиреоз
В) коллагенозы
С) фиброму яичника
Д) хронический активный гепатит
Е) все перечисленное выше

2. Пороки развития внутренних половых органов наиболее часто сочетаются с пороками развития:
А) толстой кишки
В) производных нервной трубки
С) почек и мочевыводящих путей
Д) костей
Е) тонкой кишки

3. Современные методы лечения стрессового недержания мочи без пролапса гениталий:
А) физиотерапевтическое лечение
В) введение свободной синтетической петли (TVT)
С) передняя и задняя пластика стенок влагалища, ушивание фасции мочевого пузыря, леваторопластика
Д) передняя и задняя пластика стенок влагалища, леваторопластика, ушивание фасции мочевого пузыря с использованием проленовой сетки
Е) психитерапевтическое лечение

4. Объемное образование, пальпируемое в области придатков матки, может оказаться:
А) дополнительной петлей кишечника
В) опухолью кишечника
С) забрюшинной опухолью
Д) опухолью яичника
Е) дистопированной почкой

5. Синдром Мейгса характеризуется рядом признаков:
А) удвоением чашечно-лоханочной системы
В) анемией
С) аплазией влагалища
Д) гидротораксом
Е) асцитом

6. Симптомы, характерные для синдрома Рейтера включает:
А) уpeтpит
В) коньюнктивит
С) эндометрит
Д) полиартрит
Е) сальпингит

7. Факторами риска возникновения первичного остеопороза являются:
А) курение
В) астеническое телосложение и масса тела менее 57кг
С) избыточная масса тела
Д) преждевременное снижение функции яичников
Е) наследственная предрасположенность

8. Клиническими проявлениями климактерического синдрома являются:
А) приливы жара, повышенная потливость
В) полидипсия
С) сердцебиение, кардиалгия
Д) раздражительность, сонливость, депрессия
Е) диспареуния

9. Характерные клинические проявления постменопаузального остеопороза:
А) боль в поясничной области и крестце, усиливающаяся при ходьбе и физической нагрузке
В) нарушение походки
С) сутулость
Д) деформация тазобедренных и коленных суставов
Е) снижение роста

10. Метаболический синдром (х – синдром) характеризуется:
А) снижением толерантности к глюкозе
В) дислипидемией
С) гипертензией
Д) абдоминально-висцеральным типом ожирения
Е) гиноидным типом ожирения

Ответы к тестам
акушерство
1 В
2 Д
3 Е
4 С
5 А
6 Е
7 С
8 Е
9 Е
10 А
11 Е
12 С
гинекология
1 Е
2 С
3 В
4 А,В,С,Д,Е
5 В,Д,Е
6 А,В,Д
7 А,В,Д,Е
8 А,С,Д,Е
9 А,В,С,Е
10 А,В,С,Д

Экстраперитонеальное кесарево сечение | Абдоминальное родоразрешение

Страница 31 из 41

Внебрюшинное кесарево сечение с достаточно приемлемой методикой с хирургической и акушерской точки зрения впервые предложил в 1906 г. Frank. Модификации экстраперитонеального кесарева сечения можно разделить на 2 типа, различающихся по способу обхода мочевого пузыря — паравезикальное и суправезикальное (ретровезикальное).

В настоящее время внебрюшинное кесарево сечение чаще всего производится в европейских странах и в США по способам Latzko и J. Norton (1946), в нашей стране — по E. Н. Морозову (1974).

Внебрюшинное кесарево сечение производится при инфицированных родах, однако существуют и противопоказания к этому способу абдоминального родоразрешения.

Рис. 21. Экстраперитонеальное кесарево сечение, методика Latzko-Dougiass.

Рассечение поперечной фасции для доступа к нижнему сегменту матки. 1 — волокна левой прямой мышцы живота; 2 — париетальная брюшина передней брюшной стенки; 3 — передний листок фасции левой прямой мышцы живота; 4 — мочевой пузырь; 5 — поперечная фасция с жировой клетчаткой.

Рис. 22. Экстраперитонеальное кесарево сечение, методика Latzko —Douglass.

Рассечение нижнего сегмента матки. 1— париетальная брюшина передней брюшной стенки; 2 — мочевой пузырь; 3 — нижний сегмент матки.

К ним относятся: подозрение на разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, подозрение на несостоятельность рубца на матке после предыдущей операции, варикозное расширение вен нижнего сегмента матки, опухоли придатков матки, фибромиома матки, острый живот, необходимость выполнения стерилизации [Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М., 1979).

Методика Latzko в модификации R. Douglas и соавт. (1976). Хирург становится справа от роженицы. Перед операцией мочевой пузырь заполняется 200—300 мл стерильного раствора метиленового синего через постоянный резиновый катетер, конец которого зажимается. Чревосечение производится в продольном направлении, но не срединное, а левее на 5—8 см, протяженность его — от лона до пупка. Рассекается кожа с подкожной клетчаткой, затем передний листок фасции левой прямой мышцы живота. Прямая мышца раздвигается тупым путем в продольном направлении соответственно разрезу, после чего разрезается задний листок фасции прямой мышцы, не затрагивая париетальной брюшины передней брюшной стенки.

После расширения раны крючками становятся видны левый и верхний край наполненного мочевого пузыря и отходящая от него латерально поперечная фасция. Она по верхнебоковому краю мочевого пузыря рассекается на длину, позволяющую пропустить два пальца (рис. 21). В образовавшееся отверстие вставляют указательные пальцы обеих рук и рану расширяют по всем направлениям, затем крючком мочевой пузырь сдвигают вправо и через постоянный катетер опорожняют. Рыхлая клетчатка и тонкая тазовая фасция рассекается до нижнего сегмента матки, операционное поле расширяется тупым путем до максимального обнажения нижнего сегмента матки, и в рану вставляется ранорасширитель (рис. 22). Вместо вертикального разреза по Latzko производится рассечение перешейка матки в виде хоккейной клюшки — этим снижается при последующих этапах операции вероятность проникновения в брюшную полость. Разрез небольшой, делается скальпелем, увеличивается до нужных размеров ножницами.

Головка плода извлекается ложкой щипцов или экстрактором Murless, при других положениях плод извлекается за ножку. Плацента удаляется легким потягиванием за пуповину, в матку или капельно внутривенно вводятся сокращающие средства.

Через постоянный катетер снова мочевой пузырь заполняется раствором метиленового синего, проверяются его целостность, а также повреждение брюшины. Рана на матке зашивается 2-этажными узловыми кетгутовыми швами. Мочевой пузырь возвращается на место, расщепленная прямая мышца живота соединяется узловыми кетгутовыми швами и остальная часть брюшной стенки зашивается обычным способом. При необходимости пространство (ретровезикальное) между мочевым пузырем и местом разреза матки (нижний сегмент) можно дренировать через нижний угол операционной раны передней брюшной стенки.

Методика J. Norton (1946). Хирург находится .справа от оперируемой, мочевой пузырь заполняется раствором метиленового синего, брюшная стенка вскрывается левым парамедиальным разрезом с рассечением переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота. Без расщепления самой мышцы производится ее отсепаровка тупым и острым путем от заднего листка влагалища (поперечной фасции), мышцы крючком приподнимаются и оттесняются влево, при этом обнажаются верхний и левый края мочевого пузыря и левая паравезикальная область в виде участка хорошо выраженной желтой жировой ткани.

Указательный и средний пальцы через клетчатку вводят в паравезикальное пространство, отделяют и рассекают от подлежащего мочевого пузыря листки поперечной фасции, чтобы освободить непосредственно стенки мочевого пузыря. Затем мочевой пузырь опорожняется и тупым и острым путем отделяется от нижнего сегмента матки. При помощи трех крючков доступ к перешейку матки увеличивается путем смещения вверх брюшины, покрывающей матку, вправо и вниз — мочевого пузыря и примыкающей к нему париетальной брюшины передней брюшной стенки, влево — края соединительных фасций. При необходимости во время этих манипуляций производится острым путем отслойка соответствующих тканей от нижнего сегмента матки.

Разрез нижнего сегмента матки производится вертикальный или поперечный, плод извлекается, матка зашивается 2-рядными узловыми кетгутовыми швами, проверяются целость мочевого пузыря и зашивание брюшной стенки, как это описано вы те в методике Latzko.

Рис. 23. Экстраперитонеальное кесарево сечение, методика E. Н. Морозова.

а — обнажение пузырно-маточной складки брюшины, б — отслоение пузырно-маточной складки брюшины от нижнего сегмента матки, в — выбор места разреза обнаженного нижнего сегмента матки.

1 — складка париетальной брюшины передней брюшной стенки; 2 — lig. umbilicale medianum: 3— lig. umbilicale lateralis; 4 — пузырно-маточная складка брюшины; 5 — мочевой пузырь; 6 — латеральный край левой прямой мышцы живота; 7 — нижний сегмент матки.

Методика E. Н. Морозова (1974). Более подробно, чем автором, техника этого способа экстраперитонеального кесарева сечения изложена Е. А. Чернуха и Л. М. Комиссаровой (1979), которые внесли некоторые дополнения. При выполнении операции по E. Н. Морозову условно выделяют следующие моменты.

1. Вскрытие брюшной стенки (до брюшины). Хирург стоит слева от женщины. До извлечения ребенка беременная находится в положении Тренделенбурга. Брюшную стенку (кожу, подкожную клетчатку, апоневроз) вскрывают поперечным дугообразным разрезом длиной 15—16 см по надлобковой складке. Затем края разреза апоневроза захватывают зажимами Микулича и тупым и острым путем отделяют апоневроз от подлежащих мышц вниз до лона и вверх до пупка.

Разделяют прямые мышцы живота тупым путем, а пирамидальные — острым, затем правую прямую мышцу тупо отслаивают от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят вправо. Обнажают правую боковую поверхность матки и складку брюшины (рис. 23, а).

1. Обнажение нижнего сегмента матки. Нахождению складки брюшины помогает смещение тканей (предбрюшинной клетчатки и брюшины) влево и кверху, при этом складка брюшины натягивается в виде крыла, к тому же она имеет более светлый цвет. Несколько ниже складки брюшины остроконечными ножницами или пинцетами разъединяют рыхлую соединительную ткань до fascia endopelvina. Затем находят треугольник, образованный сверху складкой брюшины, с внутренней стороны — Hgg. vesico-umbilicalia lateralia или боковой поверхностью верхушки мочевого пузыря, снаружи — боковой поверхностью матки. Двумя пальцами проходят под пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря до левой боковой поверхности матки (рис. 23,6). Для лучшего обнажения перешейка матки пальцы разводят в стороны, книзу и особенно кверху до места плотного прикрепления брюшины к матке. Если пальцы скользят по fascia endopelvina, отслойка осуществляется легко и без кровотечения. «Мост», образованный пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря, зеркалом отводят влево (см. рис. 23, б) и обнажают нижний сегмент матки.
2. Рассечение нижнего сегмента матки и извлечение ребенка. Перед вскрытием матки акушер и педиатр должны, быть готовы к приему ребенка. Наготове следует иметь зажимы для пережатия пуповины, акушерские щипцы, шприц с 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина или 1 мл (5 ЕД) раствора окситоцина, все необходимые для реанимации новорожденного средства. Поперечный разрез нижнего сегмента матки производится примерно на 2 см ниже складки брюшины (см. рис. 23, в). В намеченном месте осторожно делают скальпелем небольшой поперечный разрез стенки матки, при котором чаще всего рассекаются и плодные оболочки. Затем указательными пальцами края раны тупо разводят в стороны.

Перед извлечением ребенка боковое зеркало удаляют, зеркало, которым удерживается пузырно-маточная складка, остается на месте. Это облегчает доступ к нижнему сегменту, уменьшает травму мочевого пузыря и возможность возникновения кровотечения.

При головном предлежании ребенок извлекается за головку, при чисто ягодичном — за паховые сгибы, а при смешанном ягодичном — за ножку (ножки). Наиболее легко извлекается головка в случае, если разрез на матке совпадает с областью большого сегмента головки плода. Если же головка располагается выше разреза на матке, для выведения необходимо расположить 2 пальца на затылке плода и осторожно низводить головку книзу, к месту разреза (но не давить на дно матки). Для более легкого выведения головки одномоментно с ее низведением при необходимости следует повернуть головку затылком кпереди. После ее низведения до уровня большого сегмента рука хирурга (ложка щипцов) подводится под нижний полюс головки и при незначительном надавливании на дно матки происходит разгибание и рождение головки через рану бипариетальным размером. После рождения головки ее захватывают ладонями за боковые поверхности и осторожными тракциями постепенно извлекают поочередно одно и другое плечо, а затем и все туловище.

После извлечения ребенка в толщу маточной стенки вводят метилэргометрин или окситоцин. Затем края раны, особенно углы, захватывают зажимами Микулича. С обеих сторон разреза матки накладывают по 2 узловых кетгутовых шва (первые швы располагают, отступив 1 см в сторону от угла разреза) для падежного гемостаза, которые затем используют в качестве держалок. Потом удаляют послед потягиванием за пуповину или введенной в полость матки рукой. Полость матки проверяют рукой или большой кюреткой.

1. Зашивание раны на матке и восстановление брюшной стенки. Разрез на матке восстанавливают двухэтажным кетгутовым швом: 1-й этаж — накладывают отдельные кетгутовые швы с прокалыванием всех слоев стенки матки (изнутри кнаружи и снаружи внутрь) и завязыванием узлов в сторону ее полости, 2-й этаж — мышечно-мышечный шов накладывают в виде П-образных швов на углы разреза, между ними в центре накладывают 1—2 отдельных узловых кетгутовых шва. Затем осуществляют гемостаз, проверяют целость брюшины и восстанавливают ее, если она нарушена. Пузырно-маточную складку укладывают в исходное положение. Брюшную стенку восстанавливают послойно. Края кожной раны соединяют непрямым подкожным кетгутовым швом, накладывают асептическую повязку. Мочу выводят катетером.

Следует подчеркнуть, что операция экстраперитонеального кесарева сечения более сложна, чем трансперитонеального, поэтому производить ее может врач, хорошо владеющий оперативной техникой. При наличии инфекции в полости матки, диффузном кровотечении из окружающих тканей после зашивания стенки матки, выраженном ожирении целесообразно в паравезикальную клетчатку ввести резиновый дренаж с целью профилактики развития инфекции и образования гематомы.

Во время операции следует проводить инфузионную терапию, а при кровотечении — переливание крови в зависимости от величины кровопотери. С целью усиления сократительной активности матки и уменьшения кровопотери показано капельное внутривенное введение окситоцина или метилэргометрина.

Длительность операции экстраперитонеального кесарева сечения до извлечения ребенка составляет от 7 до 15 мин (в среднем 10 мин), общая длительность операции — от 40 до 60 мин (в среднем 50 мин). Общая кровопотеря в среднем составляет 528 ± 26 мл. Такое осложнение, как ранение мочевого пузыря, отмечено в 1 % случаев, нарушение целости брюшины — в 16,1%. У других авторов при экстраперитонеальном кесаревом сечении более часты случаи травматизации соседних органов. Па 68 случаев экстраперитонеального кесарева сечения, опубликованных Н. Atherton, Р. Williamson (1954), в 14 случаях было проникновение в брюшную полость, в 4 — травма мочевого пузыря, в 4 — травма мочеточника, в I — отрыв мочевого пузыря от уретры, в 2 — шок от большой кровопотери. Случай обширного насильственного разрыва мочевого пузыря, потребовавший в дальнейшем крупной пластической операции, описан E. Eichner и соавт. (1954).

Во время операции экстраперитонеального кесарева сечения встречаются и другие осложнения, которые могут быть связаны с анатомическими особенностями, нарушениями техники операции, недостаточной релаксацией тканей при наркозе. В некоторых случаях ввиду особенностей анатомического строения, «распластанности» мочевого пузыря и глубокого расположения переходной складки брюшины невозможно отыскать, особенно до начала родовой деятельности, место для отслойки пузырно-маточной складки и обнажения нижнего сегмента матки. Тогда приходится переходить на трансперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Возможно кровотечение из предпузырной клетчатки. При рассечении перешейка матки или (чаще) при грубых манипуляциях во время выведения головки плода возможны разрыв по продолжению разреза и ранение сосудистого пучка. Может возникнуть гипотоническое кровотечение. Возможны затруднения при выведении головки плода в связи с недостаточностью разреза на матке при несоблюдении правил техники выведения головки или вследствие недостаточной релаксации тканей во время наркоза.

43.Кесарево сечение в современном акушерстве. Показания, условия, техника, осложнения.

Кесарево
сечение (влагалищное и абдоминальное)
применяется, когда возникают
противопоказания к применению
консервативного метода прерывания
беременности: при сочетании беременности
со злокачественными образованиями,
когда после кесарева сечения удаляется
матка.

Влагалищное
кесарево сечение в настоящее время
практически не применяется, так как
является довольно травматичной операцией.
Оно заключается в рассечении переднего
свода влагалища, отсепаровке мочевого
пузыря кверху, разрезе шеечно-перешеечного
отдела матки, удалении плода и плаценты,
зашивании раны матки и влагалища.

Техника
абдоминального кесарева сечения (малое
кесарево сечение) не отличается от
таковой при поздних сроках беременности.
Разрез на матке проводят либо в
истмикоцервикальном отделе после
вскрытия пузырно-маточной складки, либо
в теле матки по средней линии. Малое
кесарево сечение неблагоприятно
сказывается на функции матки при
последующих родах, так как нередко в
области разреза матки образуется
рубцовая ткань. Различают два типа
операций кесарева сечения при абдоминальном
доступе.

Экстраперитонеальное
кесарево сечение применяют при амнионите
во избежание инфицирования брюшной
полости. От этого способа практически
отказались после введения в практику
эффективных антибиотиков и в связи с
частыми случаями повреждения мочевого
пузыря и мочеточников при этом
вмешательстве.

Транс-
(интра)перитонеальное кесарево сечение.
В настоящее время – это основной доступ.

Осложнения.

—
внутрибрюшное кровотечение, обусловленное
перфорацией матки, иногда с ранением
сосудистого пучка; кровотечения из
матки;

—
воспалительные заболевания органов
малого таза;

—
нарушение менструального цикла;

—
бесплодие.

ПОКАЗАНИЯ

Риск
для жизни и здоровья женщины при
проведении кесарева сечения в 12 раз
выше, чем при родах через естественные
родовые пути. Поэтому кесарево сечение
проводят строго по показаниям. Показания
к проведению этой операции разделяют
на абсолютные и относительные. К
абсолютным показаниям относят ситуации,
когда невозможно извлечь плод через
естественные родовые пути, или роды
представляют опасность для жизни матери
в силу осложнений беременности и родов.
К относительным показаниям относят
ситуации, при которых рождение живого
и здорового ребенка через естественные
родовое пути считают сомнительным.

Абсолютные
показания

 Полное
предлежание плаценты.

 Абсолютно
узкий таз.

 Клиническое
несоответствие размеров таза женщины
и головки плода.

 Неполное
предлежание плаценты при неподготовленных
родовых путях и сильном кровотечении.

 Преждевременная
отслойка нормально расположенной
плаценты при неподготовленных родовых
путях и кровотечении.

 Опухоли
органов малого таза, препятствующие
рождению ребенка.

 Грубые
рубцовые изменения шейки матки и
влагалища.

 Угрожающий
или начинающийся разрыв матки.

 Тяжелый
гестоз при неэффективности консервативного
лечения и неподготовленных родовых
путях.

 Несостоятельность
рубца на матке.

 Экстрагенитальный
рак и рак шейки матки.

 Серьезная
экстрагенитальная патология (например,
отслойка сетчатки, осложненная миопия,
тяжелые заболевания сердечно-сосудистой
системы).

Относительные
показания

 Аномалии
родовой деятельности при не эффективной
консервативной терапии.

 Тазовое
предлежание в сочетании с другой
акушерской патологией, возрастом
первородящей старше 30 лет или отягощенным
акушерским анамнезом.

 Поперечное
положение плода при отсутствии условий
для родоразрешения через естественные
родовые пути.

 Неправильные
вставления и предлежания плода.

 Пороки
развития матки.

 Внутриутробная
гипоксия плода, не эффективной
консервативной терапии

 Предлежание
и выпадение пуповины.

 Длительное
бесплодие в сочетании с другой патологией.

 Переношенная
беременность при возрасте первородящей
более 30 лет в сочетании с акушерской
патологией.

 Искусственное
оплодотворение в сочетании с какой-либо
патологией.

 Многоплодная
беременность при поперечном положении
первого или обоих плодов, тазовом
предлежании обоих плодов или внутриутробной
гипоксии.

Кесарево сечение – основные виды и их особенности

Автор Роман Фандорин На чтение 3 мин. Просмотров 3.5k. Опубликовано 10.05.2018

Кесарево сечение представляет собой хирургическую операцию, которая осуществляется посредством разрезания брюшной стенки и матки для извлечения плода.

Применяется в тех случаях, когда естественные роды по определенным причинам невозможны либо являются угрозой для жизни женщины либо ребенка. Также операция выполняется при сильных кровотечениях и даже при мертвом плоде для спасения матери.

Виды сечения по месторасположению разреза

Существует несколько видов данной процедуры, которые отличаются друг от друга по тому какой и где делают разрез. Ниже поговорим о них подробнее.

Вертикальный внешний разрез

Таким методом проводится классическая операция. Делается нижнесрединный разрез от пупка и до лона либо же по парамедианной линии.

Матку разрезают вдоль с помощью скальпеля или ножниц в точности по центру, что позволяет предотвратить обильную потерю крови.

Брюшную полость после надреза изолируют, чтобы защитить ее от попадания частиц плаценты и околоплодной жидкости, которые способны спровоцировать внутреннее воспаление.

Современный шовный материал высокого качества позволяет врачам зашивать матку однорядным швом, а не трехрядным как делали это раньше. Качество выполнения шва очень важно, поскольку от этого зависит, сможет ли матка выносить плод при следующей беременности.

Подобный вид сечения применяется, когда нижняя области матки недоступна по каким-либо причинам, либо когда случились преждевременные роды.

При выполнении надреза специалисту необходимо соблюдать бдительность и не забывать о возможном нанесении вреда мочевому пузырю.

Подробнее о видах кесарева сечения можно прочитать здесь: http://fb.ru/article/380348/vidyi-kesareva-secheniya-sut-operatsii-pokazaniya-k-naznacheniyu-i-posledsviya.

Экстраперитонеальное (внебрюшинное) сечение

Предполагает продольный разрез, со смещением в левую сторону от середины живота, при этом рассекаются только мышцы. Применяется при продолжительном безводном периоде у плода, наличии инфекции в брюшной полости, а также при определенных заболеваниях беременной.

Влагалищное сечение.

Применяется в редких случаях, делать его должен опытный хирург, обладающий высоким уровнем мастерства. Назначается в следующих ситуациях:

• При рубцевании на шейке матки;
• При отслоении плаценты;
• В качестве аборта на сроке от трех до шести месяцев.

Специалисты рассекают маленькую часть матки по передней стенке. Шейке не наносится никакого вреда, повреждения исключены, поэтому времени для полного выздоровления женщине потребуется немного.

Абдоминальное сечение

Выполняется чаще всего. Осуществляется посредством разреза передней брюшины с дальнейшим рассечением нижней части матки. Делается под наркозом, по этой причине длительность операции не превышает двадцати минут, дабы лекарство не попало в организм ребенка.

После того как плодный пузырь разорван, младенца вытаскивают из матки руками через надрез.

Данный вид операции применяется обычно, если есть риск разрыва матки или если наблюдается отслойка плацента и гипоксия плода.

Виды сечения по срочности

По срочности операцию кесарева сечения разделяют на плановую и экстренную. Плановая операция выполняется, если еще во время беременности в ходе обследования были обнаружены какие-либо патологии, которые препятствуют естественным родам и требуют оперативного вмешательства.

Поскольку известно, когда будет проводиться операция, есть возможность полностью подготовиться к ней.

Но если показания к операции своевременно обнаружены не были, во время родов появятся серьезные осложнения, способные привести к смерти беременной женщины и плода. В такой ситуации необходимо проводить экстренное сечение без подготовки, что конечно снижает вероятность успешной операции.

Кесарево сечение в современных условиях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-089.888.61

Б. Е. ГРЕБЕНКИН, В. С. ЗАПЛАТИНА, Ю. В. БЕДА

Пермская государственная медицинская академия им. Е. А. Вагнера

Кесарево сечение в современных условиях

Гребенкин Борис Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ПГМА 614000 г. Пермь, ул. Пушкина 85, тел.: (353) 272-13-93

Обсуждается роль частоты кесарева сечения для снижения показателей перинатальной смертности, методика проведения кесарева сечения. Проведение кесарева сечения в нижнем сегменте без отслойки мочевого пузыря, рассечение матки в нижнем сегменте над пузырно-маточной складкой способствуют улучшению условий извлечения плода и уменьшению травматизма, снижают риск повреждения мочевого пузыря и нарушение его функции в послеоперационном периоде. Квалификация хирурга, техника операции, современный шовный материал играют главную роль в улучшении исходов операции Ключевые слова: кесарево сечение, методика, результаты.

B. E. GREBENKIN, V. S. ZAPLATINA, Y. V. BEDA

Kesarean section in modern conditions

The role of frequency cesarean section for decrease in parameters perinatal death rates, a technique of carrying out cesarean section is discussed. Carrying out cesarean section in the bottom segment without separation bladder, section of uterus in the bottom segment above vesico-ureteral fold promote improvement of conditions extraction of fetus and reduction of traumatism, reduce risk of damage of bladder and infringement of its function in the postoperative period. Qualification of the surgeon, technics of operation, modern seaming material play leaging role in improvement of outcomes of operation.

Keywords: cesarean section, technique, outcomes.

В последние годы интерес исследователей к проблеме кесарева сечения объясняется изменением акушерской стратегии и расширением показаний к оперативному родоразрешению, а также увеличением числа беременных с рубцом на матке [1, 9, 12, 17, 43]. В России наблюдается ежегодный рост частоты кесарева сечения примерно на 1%. Так, в 1997 году, по данным Минздрава РФ, этот показатель составил 10,1%, в 2006 — 18,4% [15].

Одним из важных факторов роста частоты кесарева сечения в последние два десятилетия является проведение операции в интересах плода. Можно отметить некоторую корреляцию между повышением частоты кесарева сечения и снижением перинатальной смертности с 15,8% в 1985 году до 12,08% в 2002 и 11,27% в 2006 году [19]. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений роль кесарева сечения в снижении перинатальной смертности и несколько меньше — младенческой заболеваемости. Однако понятно, что повышением частоты кесарева сечения нельзя решить проблему.

Особого внимания заслуживает вопрос кесарева сечения при недоношенной беременности. При сроке беременности до 34 недель кесарево сечение не является операцией выбора, и ее производят в основном по экстренным показаниям со стороны матери [26]. В эти сроки беременности имеет место недостаточное развертывание нижнего сегмента матки. Для плода при сроках беременности 26-32 недели и массе плода

до 1500 г, когда чрезвычайно важно бережное родоразрешение, имеет значение характер разреза на матке [3, 5, 23]. Сегодня появились новые показания к операции, частота которых довольно высока (10,6%), — это индуцированная беременность после экстракорпорального оплодотворения [2].

Увеличение частоты абдоминального родоразрешения создает новую проблему — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Вопросы самостоятельных родов через естественные родовые пути после кесарева сечения обсуждаются в нашей стране еще с 60-х годов. По современным данным, от 30 до 60% беременных, перенесших кесарево сечение, могут рожать самостоятельно с благоприятным исходом для матери и плода [10, 33].

Несмотря на широкое распространение, кесарево сечение относят к разряду сложных операций с высокой частотой послеоперационных осложнений — 3,3%-54,4%, которые связаны в том числе и с техникой вмешательства [11, 30, 38].

В настоящее время известны различные модификации операции кесарева сечения, которые отличаются способом доступа к матке, особенностями разреза и ушивания раны. Выбор той или иной техники определяется как объективными предпосылками, к которым относят срок беременности, особенности предлежания и размеры плода, наличие рубца и сопутствующей патологии матки (миома матки, инфекционные процессы и т.д.), так и предпочтениями хирурга, завися-

щими от традиционной медицинской школы и собственного опыта [2, 22, 23, 32].

В настоящее время для выполнения кесарева сечения в основном используют поперечное чревосечение по Пфаннен-штилю, по Joel-Cohen, Cohen или нижнесрединный разрез.

Поперечные разрезы начали внедряться в акушерско-гинекологическую практику на рубеже XIX-XX веков после того, как J. Pfannenstiel (1887) доказал снижение частоты формирования послеоперационных грыж при использовании надлобкового разреза. Большинство исследователей считают целесообразным проводить лапаротомию по Пфанненштилю [14, 34]. При выполнении данной методики разрез делается по линии надлобковой кожной складки.

Сегодня имеется много сторонников лапаротомии по Joel-Cohen, впервые описанной в 1972 г. [23, 42]. В данной модификации лапаротомию осуществляют путем поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2-2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Скальпелем производят углубление разреза по средней линии в подкожно-жировой клетчатке, надсекают апоневроз, который затем рассекают в стороны концами прямых ножниц под подкожно-жировой клетчаткой. Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем в поперечном направлении.

Разрез по J. Joel-Cohen отличается от разреза по Пфан-ненштилю более высоким уровнем, он прямолинеен, а не дугообразен, не производится отслоение апоневроза, брюшина вскрывается в поперечном направлении. Вследствие более высокого уровня разреза и использования техники тупого разведения тканей в углах разреза сохраняются неповрежденными ветви срамных и поверхностных надчревных сосудов и сосудов, проникающих в прямые мышцы живота из апоневроза, которые обычно повреждаются при лапаротомии по Пфанненштилю. Как показали исследования V. Stark (1994), данный доступ выполняется быстро, практически не сопровождается кровотечением и создает адекватные условия для выполнения кесарева сечения. Однако разрез по Joel-Cohen проигрывает в косметическом плане по сравнению с разрезом по Пфанненштилю [14].

В настоящее время акушеры при лапаротомии исходят не только из размеров и места хирургического доступа, но и временного фактора. Лапаротомия по Cohen в отличие от Pfannenstiel предполагает частично тупое вхождение в брюшную полость (вскрытие апоневроза острым путем), что приводит к значительному сокращению продолжительности операции и уменьшению времени до извлечения плода.

Вскрытие пузырно-маточной складки с последующим ее отслаиванием вниз и смещением мочевого пузыря до выполнения разреза на матке является профилактикой его ранения и обеспечивает условия перитонизации маточной раны после ушивания [8, 18]. Данное положение было внедрено в акушерскую практику в конце XVIII столетия, когда частота инфекционных осложнений была значительной, и предполагалось, что брюшина создает барьер, достаточный для предупреждения распространения инфекции. В настоящее время доказано, что исключение этого этапа операции кесарева сечения не ведет к возрастанию частоты инфицирования и спаечного процесса в послеоперационном периоде, а сочетается с сокращением продолжительности оперативного вмешательства, снижает риск травмы мочевого пузыря, уменьшает потребность в приеме анальгетиков [37,42].

В 1912 г. Kronig предложил производить при КС вертикальный разрез, а Kerr — в 1926 г. — поперечный разрез в нижнем

сегменте матки. В последнее время наиболее признан поперечный разрез в нижнем сегменте матки. Считается, что он выполняется по ходу циркулярно расположенных мышечных волокон нижнего сегмента и поэтому является более анатомичным, а полноценность формирующегося рубца дает наименьшую частоту расхождения при повторных беременностях. Обычно он выполняется после вскрытия пузырно-маточной складки и тупого смещения мочевого пузыря [28, 32]. Имеющиеся разногласия, как правило, касаются техники продления разреза на матке в латеральных направлениях: это либо острое рассечение ножницами (по Дерфлеру), либо тупое разведение мышц (по Гусакову).

При использовании метода Дерфлера для подхода к нижнему сегменту матки после лапаротомии производят поперечный разрез брюшины вдоль пузырно-маточной складки и брюшину с мочевым пузырем тупым путем смещают вниз настолько, чтобы обнажился нижний сегмент матки. Затем проводят поперечный разрез матки длиной 2-3 см. Под контролем пальцев, введенных в рану, и под визуальным контролем, разрез увеличивают ножницами дугообразно в латеральных направлениях.

По мнению сторонников методики Дерфлера [11,16], преимущества острого рассечения заключаются в возможности правильно рассчитать размеры и ход разреза, в меньшей трав-матичности для тканей матки (чем расслоение мышечной ткани матки тупым путем по Гусакову), что позволяет избежать повреждения маточных сосудов и обеспечивает лучший доступ к головке плода, уменьшая риск травматизма. Однако проведение разреза по Дерфлеру представляет трудность при выраженном кровотечении во время рассечения матки, например, при варикозном расширении вен или локализации плаценты в области формирования апертуры.

Методика Л. А. Гусакова, сторонниками которой являются А. С. Слепых (1986), В. И. Кулаков (1999), Е. А. Чернуха (2003), Л. М. Комисарова (2004) предполагает рассечение матки на уровне пузырно-маточной складки с минимальным смещением мочевого пузыря. После поперечного разреза нижнего сегмента матки расширение раны может быть достигнуто тупым разведением в горизонтальном направлении с помощью указательных пальцев. Сторонники этой методики отмечают относительно легкое, быстрое и безопасное ее выполнение.

A. L. Rodrigues и соав. (1994) при сравнительной оценке рассечения нижнего сегмента тупым и острым путем не установили разницы в легкости извлечения ребенка, величине кровопотери и частоте послеоперационного эндометрита.

Гистеротомия с вертикальным разрезом тела матки, производимая острым путем, ведет к травме мышечного слоя (поперечное рассечение), сопровождается значительным кровотечением, затруднением перитонизации раны и формированием несостоятельного рубца при последующей беременности [14].

Для уменьшения риска травматизации новорожденного с малой массой тела большое значение придается вертикальному разрезу матки в области нижнего сегмента матки. При истмико-корпоральном кесаревом сечении (ранее термин «кесарево сечение в нижнем сегменте матки продольным разрезом») перед гистеротомией вскрывают пузырно-маточную складку с последующей отсепаровкой мочевого пузыря и рассекают матку по средней линии в нижнем сегменте, переходя на тело матки. На этапе ушивания на рану матки накладывают непрерывный двухрядный шов с последующей перитониза-цией пузырно-маточной складкой [14]. По данным N. Mordel (1993), при сравнительной оценке кесарева сечения в нижнем сегменте матки, произведенного поперечным или продольным

разрезом, значительной разницы в частоте осложнений и перинатальной смертности не выявлено. Не установлена она и в отношении к разрывам матки по рубцу [41].

А. Н. Стрижаков и соав. (2004) выделяют вертикальный разрез матки в нижнем сегменте, считая его более безопасным в отношении повреждения латеральных сосудистых пучков. Для его выполнения они рекомендуют освобождать нижний сегмент от пузырно-маточной складки так же, как при кесаревом сечении поперечным разрезом. Затем разрез начинают в нижней части сегмента, где скальпелем на небольшом участке вскрывают матку в продольном направлении и увеличивают его ножницами вверх до достижения адекватного размера для извлечения плода. По мнению авторов, в большинстве наблюдений не требуется продолжения разреза на тело матки (истмико-корпоральный разрез). Они рекомендуют его использовать при предполагаемых трудностях извлечения ребенка через поперечный разрез и при недоношенном плоде для снижения риска травматизма.

Другими авторами [5] было предложено производить разрез нижнего сегмента на 1,0-1,5 см выше пузырно-маточной складки, длинной 2-3 см, на глубину 0,5 см с последующей тупой перфорацией матки до плодного пузыря и увеличением отверстия в стенке матки одновременным разведением серозы, мышечных волокон и слизистой в продольном направлении (вверх-вниз) до 10-12 см. Формирование отверстия (апертуры) в стенке матки по верхней границе нижнего сегмента позволяет контролировать величину раны, уменьшает риск травмы мочевого пузыря, сосудистых пучков матки, снижает величину кровопотери, предупреждает возможное повреждение плода скальпелем, улучшает условия извлечения плода. При этом создаются оптимальные условия для регенерации (уменьшение раны и хорошая коаптация за счет послеродовой инволюции матки), что является определенной гарантией полноценности восстановления нижнего сегмента [21].

В интересах плода также был предложен «параболический» разрез нижнего сегмента, который выполняется на 1-2 см выше уровня пузырно-маточной складки с продлением острым путем небольшого поперечного разреза от его углов с обеих сторон вдоль маточных сосудов [3]. Этот разрез рекомендовано выполнять, не вскрывая плодный пузырь, что, по мнению и других авторов, снижает риск травмы при извлечении недоношенного плода [24].

Наряду с преимуществами операции в нижнем сегменте матки поперечным разрезом по сравнению с корпоральным и истмико-корпоральным, наблюдаются также и осложнения, связанные с ушиванием раны на матке. Одним из осложнений во время операции является прошивание мочевого пузыря в случае его недостаточного отслоения от нижнего сегмента матки [35]. При наложении швов на углы разреза на матке, особенно при варикозном расширении вен, возможно повреждение стенки вены с образованием интралигаментарной гематомы. Также одним из серьезных осложнений является пришивание верхнего края раны нижнего сегмента матки к ее задней стенке.

При высоком риске развития послеоперационных инфекционных осложнений используют методики кесарева сечения, позволяющие снизить возможность распространения инфекции: кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости и экстраперитонеальное кесарево сечение [14].

В последние годы появились сторонники выведения матки из брюшной полости (экстериоризации) после извлечения плода и последа [23, 46]. Они считают, что выведение матки из брюшной полости облегчает зашивание раны, способствует сокращению матки и снижает величину кровопотери. Часть

акушеров полагают [3], что этого проводить не следует, кроме случаев выраженного кровотечения из углов разреза на матке при его продлении, при проведении консервативной миомэкто-мии. Другие авторы считают, что при выведении матки в рану уровень разреза оказывается выше сердца, что создает гидростатический градиент, способствующий воздушной эмболии маточных вен [36].

По поводу методик ушивания раны на матке единая точка зрения отсутствует. Одни авторы считают, что рану на матке следует зашивать двухрядным швом [13, 23], другие — однорядным [16, 25, 29, 44]. Взгляды расходятся и в вопросе прокалывать слизистую оболочку при наложении швов [25] или нет [16, 18, 22]. Нет единого мнения и относительно того, какой шов следует накладывать на матку — непрерывный [2, 14, 25] или отдельные швы [16, 22, 39].

Наиболее распространенной до 80-х годов прошлого столетия являлась методика наложения отдельных мышечномышечных швов в два этажа [22]. Некоторые авторы считали более гемостатичным использовать мышечно-слизистые швы при зашивании первого ряда [6,18]. В своей работе

В. И. Ельцов-Стрелков (1980) показал, что одной из основных причин нарушения герметичности двухрядного мышечномышечного шва является расположение узлов первого ряда между соприкасающимися поверхностями разреза, а отсутствие швов на слизистой оболочке матки не обеспечивает необходимую прочность шва в целом. Л. С. Персианинов (1976) также использовал завязывание узлов первого ряда в сторону полости матки, однако шов проходил через все слои, второй ряд зашивал отдельными П-образными кетгутовыми швами. С целью снижения частоты инфицирования шва и риска развития эндометриоза рубца М.Д Сейрадов (1998) накладывал первый этаж мышечно-слизистых швов, используя нить, заряженную с двух концов на двух иглодержателях.

Ряд авторов, изучив течение послеоперационного периода при зашивании матки отдельными швами в два и один ряд, пришли к заключению, что общая частота воспалительных осложнений при ушивании однорядным швом была в 1,5-2 раза ниже [2, 29, 44].

Однако уже более 20 лет используется и считается так же эффективным непрерывный шов при зашивании раны матки. В настоящее время применяется непрерывный «обвивной» или «скорняжный» (по Шмидену) слизисто-мышечный шов. Последний вариант отличается тем, что вкол иглы производят со стороны полости матки. При этом используют и двухрядное зашивание раны. В.И. Кулаков и соав. (2004) предлагают накладывать швы второго ряда между швами первого ряда. Второй ряд может быть наложен отдельными швами или непрерывным швом. Сторонники наложения непрерывного шва на рану матки аргументируют свою позицию простотой исполнения и сокращением времени операции при сохранении герметичности и хорошем гемостазе, уменьшением общего количества шовного материала, что снижает активность воспалительной реакции и способствует качеству процессов ре-паративной регенерации [23].

В настоящее время шире используется зашивание матки при кесаревом сечении в один слой [2, 29]. Основанием к применению данной техники является тот факт, что частое наложение швов создает область тканевой гипоксии с расстройством функции клеток миометрия, что нарушает течение репаративных процессов. Кроме того, при двуслойной технике ушивания раны первый ряд швов погружается внутрь, что ведет к сужению полости матки на этом уровне и затрудняет естественный отток лохий, предрасполагая к развитию воспалительного процесса. В связи с этим ряд авторов рекомендуют зашивать рану после кесарева сечения однорядными мышечно-мышечными швами

[11, 16] или слизисто-мышечными швами с использованием синтетических рассасывающихся нитей [14]. Предложено восстановление нижнего сегмента производить однорядным непрерывным обвивным серозно-мышечным внутрислизистым швом [5].

Достаточно часто в процессе зашивания раны нижнего сегмента матки используют непрерывный шов с запирающим захлестом, препятствующим расслаблению нити [23]. В тоже время считается, что шов с блокировкой захлестом усиливает ишемию и повреждение тканей.

Существуют различные данные при сравнении отдаленных результатов зашивания матки в один и в два слоя.

D. Kiss et al. (1994) на основе гистологического исследования рубца через 2-7 лет после кесарева сечения пришли к заключению, что при однослойном ушивании матки васкуляризация и соотношение мышечной и соединительной ткани в зоне рубца значительно лучше. V.M. Winkler et al. (1992) на большом клиническом материале показали, что меньшая частота послеоперационной заболеваемости была при однослойном шве. Рубец в этой группе был лучше васкуляризирован, о его хорошей функциональной характеристике свидетельствовала низкая частота разрывов (1 наблюдение на 536 кесаревых сечений). В группе женщин (256 случаев) с двухслойным ушиванием матки было 2 случая разрыва матки по рубцу, гистеросальпин-гографическое исследование между беременностями показало более высокую частоту дефектов наполнения в этой области. Однако по данным C. Durnwald (2003) при однослойном ушивании матки может повышаться риск образования «окон» в рубце к моменту родов.

Таким образом, основные положения предлагаемых в настоящее время методик ушивания матки — это снижение рядности и непрерывность наложения маточного шва [28,44].

В настоящее время используют шовный материал, который является прочным, ареактивным, рассасывающимся, удобным для хирурга, универсальным для всех видов операций, отличающийся только размером в зависимости от требуемой прочности. Современный шовный материал способствует качеству репаративной регенерации шва на матке. Однако изменения в тканях стенки матки вокруг нитей носят неспецифический характер и заключаются в отеке тканей, полнокровии сосудов и начальной полиморфоклеточной инфильтрации. В эксперименте М.Е. Шляпникова (2004) при имплантации нити в непосредственной близости к эндометрию инфильтрат занимал большую площадь, а прилежащие к шовному каналу ткани были с явлениями выраженного отека и полнокровия сосудов микроциркуляторного русла.

Основа для выполнения перитонизации матки была заложена еще работой Sanger при классическом кесаревом сечении более 100 назад. Закрытие раны висцеральной брюшиной при КС вертикальным разрезом в нижнем маточном сегменте было введено в 1912 г. Kronig, а с 1926 г. Kerr перенес это положение на операцию с поперечным разрезом.

Сегодня перитонизация разреза матки при кесаревом сечении с помощью пузырно-маточной складки брюшины пока является традиционным этапом этой операции. Многочисленные сторонники перитонизации и ушивания брюшины при восстановлении передней брюшной стенки полагают [8, 22, 31], что ушивать брюшину необходимо с целью восстановления анатомии и сопоставления тканей для лучшего заживления, восстановления перитонеального барьера с целью уменьшения риска расхождения раны, образования спаек.Однако уже используются методики ушивания матки в один ряд непрерывным швом с одновременной перитонизацией [27]. В тоже время в современной литературе имеются работы, научно

опровергающие необходимость перитонизации матки при кесаревом сечении в нижнем сегменте [37, 40].

Еще в 80-е гг. проведены исследования, в которых доказано, что количество образующихся в месте оперативного вмешательства спаек прямо коррелирует с количеством и качеством шовного материала. Наложение шва на брюшину вызывает дополнительное повреждение ее покрова, нарушение васку-ляризации с ишемией, что способствует развитию спаечного процесса [4, 45].

Принципиальный подход незашивания брюшины при кесаревом сечении получил дальнейшее развитие в работах M. Stark (1995) и D.Hull (1991). Авторы приводят результаты операций, при которых не зашивали как висцеральную, так и париетальную брюшину. При этом отмечены преимущества данного подхода: сокращение времени операции, потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств, частоты развития пареза кишечника, более ранняя выписка. M. Stark приводит наблюдения повторных кесаревых сечений у женщин, которым не производилось ушивание серозных оболочек во время первой операции. В этих наблюдениях брюшина ровным слоем покрывала нижний сегмент матки, признаков спаечного процесса не обнаружено.

В исследовании А.Н. Стрижакова и соав. (1995) при лапароскопии через 6-8 часов после операции выявляются выраженные начальные признаки восстановления серозного покрова матки и париетальной брюшины, подтверждающие, что зашивание париетальной, а также висцеральной брюшины после кесарева сечения не являются необходимым для нормального течения послеоперационного периода и заживления раны [4, 37].

В настоящее время имеется много сторонников проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки в модификации M. Stark (1994), который рекомендует: рассечение передней брюшной стенки производить по методу Joel Cohen, после вскрытия брюшины рассекать пузырно-маточную складку без смещения мочевого пузыря, производить разрез нижнего сегмента матки в поперечном направлении, после извлечения плода и удаления последа матку выводить из брюшной полости. Рану на матке восстанавливают однорядным непрерывным викриловым швом, используя способ Ревердена. Пе-ритонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ревердену. Авторы, применяющие этот метод, указывают на уменьшение времени выполнения операции, величины кровопотери и выраженности послеоперационного болевого синдрома [34].

Таким образом, в последние годы техника операции кесарева сечения изменяется. Выбор места разреза на матке планируется с учетом данных функциональной морфологии матки, структурных изменений перешейка, состояния нижнего сегмента во время беременности и в родах. Используются методики кесарева сечения в нижнем сегменте без отслойки мочевого пузыря, методы рассечения матки в нижнем сегменте над пузырно-маточной складкой. Возможности этих методов способствуют улучшению условий извлечения плода, а, следовательно, уменьшению его травматизма, снижают риск повреждения мочевого пузыря и нарушение его функции в послеоперационном периоде.

Быстрая инволюция матки в послеоперационном периоде при адекватном выборе места разреза и современном шовном материале оптимизируют процессы репаративной регенерации шва и снижают частоту послеродовых воспалительных заболеваний. Квалификация хирурга, техника операции, современный шовный материал по прежнему играют главную роль в улучшении исходов операции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Айламазян Э. К., Кузьминых Т. У., Поленов Н. И., Шелаева Е. В., Колобов А. В. Подготовка беременных с рубцом на матке после кесарева сечения к родоразрешению. Журнал акушерства и женских болезней, 2008; т±УИ:1: 3- 9.

2. Ананьев В. А. Результаты кесарева сечения при наложении однорядного и двухрядного шва на матку. Акушерство и гинекология, 2000; 4: 26-29.

3.УИ: 1: 80-84.

4. Баев О. Р. Восстановление брюшинного покрова при кесаревом сечении: необходимость или традиция? Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006; т.5: 2: 82-87.

5. Гребенкин Б. Е., Заплатина В. С., Беда Ю. В. Возможности технической оптимизации кесарева сечения в улучшении перинатальных исходов. Проблемы репродуктивного здоровья и безопасного материнства. Пермский медицинский журнал, 2007; т.24: 1-2: 208-212.

6. Ельцов-Стрелков В. И. О технике кесарева сечения. Акушерство и гинекология, 1980; 11: 29-31.

7. Каримов З. Д. Ближайшие и отдаленные результаты кесарева сечения с применением специальной техники однорядного восстановления нижнего сегмента матки. Рос. вестник акушера-гинеколога, 2001; 2: 35-38.

8. Комисарова Л. М., Чернуха Е. А., Пучков Т. К. Оптимизация кесарева сечения. Акушерство и гинекология, 2000; 2: 14-16.

9. Крамарский В. А., Машакевич Л. И., Дудакова В. Н. Основные факторы риска развития неполноценного рубца на матке после кесарева сечения. Вестник Рос. Ассоциации акушеров-гинекологов, 2003; 2: 37-39.

10. Краснопольский В. И., Логутова Л. С., Гаспарян Н. Д., Магилевс-кая Е. В. Альтернативное родоразрешение беременных с оперированной маткой. Журнал акушерства и женских болезней, 2003; т. Ь11: 1: 21-25.

11. Краснопольский В. И., Логутова Л. С., Буянова С. Н. Репродуктивные проблемы оперированной матки. М.: Миклош, 2006.

12. Краснопольский В. И., Логутова Л. С. Кесарево сечение — бережное родоразрешение или акушерская агрессия. Материалы I регионального научного форума «Мать и дитя». Казань, 2007.

13. Кулаков В. И., Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М. и др Результаты кесарева сечения в зависимости от наложения шва на матку и шовного материала. Акушерство и гинекология, 1997; 4: 18-21.

14. Кулаков В. И., Чернуха Е. А., Комисарова Л. М. Кесарево сечение. М.: Триада-Х, 2004.

15. Кулаков В. И., Чернуха Е. А. Современный взгляд на проблему кесарева сечения. Материалы I регионального научного форума «Мать и дитя». Казань, 2007.

16. Логутова Л. С. Оптимизация кесарева сечения. Медицинские и

социальные аспекты: Автореф. дисс……д-ра мед. наук. М., 1996.

17. Оден М. Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему? М.: Междунар. шк. традиц. Акушерства, 2006.

18. Персианинов Л. С. Кесарево сечение. В кн.: Оперативная гинекология Л.С. Персианинов. М.: Медицина; 1976; с. 500-512.

19. Савельева Г. М., Караганова Е. Я., Куцер М. А., Коноплянников А. Г. Некоторые актуальные вопросы акушерства. Акушерство и гинекология, 2006; 3: 3-7.

20. Савельева Г. М., Трофимова О. А. Роль кесарева сечения в снижении перинатальной смертности и заболеваемости доношенных детей. Акушерство и гинекология, 2008; 4: 20-23.

21. Савицкий Г. А., Савицкий А. Г. Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки. СПб.: «ЭЛБи-СПб», 2003.

22.Стрижаков А. Н., Тимохина Т. Ф., Баев О. Р., Рыбин М. В., Христофорова А. В. Модификация кесарева сечения. Акушерство и гинекология, 1997; 5: 33-38.

23. Фаткуллин Ф. И. К вопросу о методике операции кесарева сечения при преждевременных родах. Материалы I регионального научного форума «Мать и дитя». Казань, 2007.

24. Слепых А. С. Абдоминальное родоразрешение. Л.:Медицина, 1986.

25. Филонов С. М. Исход операций кесарева сечения в зависимости от методики наложения швов на матку и шовного материала: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Москва, 1997.

26. Храмова Л. С. Профилактика неблагоприятных перинатальных исходов у беременных группы высокого риска развития гестоза и синдрома задержки роста плода. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2004; т.3: 4: 46-50.

27. Шляпников М. Е., Дегтярев В. И., Цыганова М. А., Синютина О. А. Совершенствование операции трансабдоминального кесарева сечения у беременных с сердечно-сосудистой патологией. Материалы V Россйского форума «Мать и дитя», 2003.

28. Шляпников М. Е. Клинико-экспериментальное обоснование оптимизации гистероррафии при кесаревом сечении. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2004; т.3: 2: 14-19.

29. Chapman S. J., Owen J.. Hauth J. C. One- versus two- layer closure of a low transverse Cesaetean: the next pregnancy. Obstet. and Gynec, 1997; Vol.89: 16 -18.

30. Cunningham F. G., Mac Donald P. C., Gant N. F. Cesaerean Delivery and Cesaerean Hysterectomy.Williams Obstetrics, 2001: 537-567.

31. Duffy D. M., diZerega G. S. Is peritoneal closure necessary? Gynecology and Obstetrics Sugery, 1994; Vol.49: 817-822.

32. Field Ch. S. Surgical techniques for Cesarean section. Obstet. Gynec. Clin. N. Amer, 1988; Vol.15: 4: 657 — 672.

33. Flamm B. L., Goings J. R., Liu Y Elective repeat caesarean section versus trial of labour: a prospective multicenter study. Obstet. and Gynec., 1994; Vol.83: 927 — 932.

34. Franchi M., Ghezzi F., Balestreri D. A randomized clinical trial of two surgical techniques for cesarean section. American Journal of Perinatology,- 1998; Vol.15: 589-594.

35. Gutterrez Garcia R., Edreira A. Roca, Garcia B. Martin Iatrogenic ureteral lesion in open surgery: revien of 10 years. Actas Urol. Esp., 1999; Vol. 24: 4: 327-332.

36. Lowenwirt I., Chi D., Handwerker S. Nonfatalvenous aire еmbolism during cesarean section. A case report and review of the literature. Obstet. Gynecol Surv, 1994; Vol.49: 72 — 76.

37. Nagele F., Karas H., Spitzer D., Staudach A. Closure or nonclosure of the visceral peritoneum at caesarean delivery. Amer. Journal of Obstet. and Gynec., 1996; Vol.174: 1366 — 1370.

38. Ravasia D. J., Wood S.L., Pollard J.K. Uterine rupture during induced trial of labor among women with previous cesarean delivery. Amer. Journal of Obstet. and Gynec., 2000; Vol.183: 1176- — 1179.

39. Rodrigues A. L., Porter K.B., O’Brien W.R. Blunt versus sharp expansion of the uterine incision in low segment Cesarean section. Obstet. and Gynec., 1994; Vol.171: 1022 — 1025.

40. Roset E., Boulvain M., Irion O. Nonclosure of the peritoneum during cesarean section: long-term follow-up of a randomized controlled trial. Eur. Jour. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2003; Vol.108: 40 — 44.

41. Shipp T. D., Zelop C.M., Repke J.T. Intrapartum uterine rupture and dehiscence in patients with prior lower uterine segment vertical and transverse incisions. Obstet. and Gynec., 1999; Vol. 94: 735 — 740.

42. Stark M., Chavkin Y., Kupferstein C.Evaluation of combinations of procedures in cesarean section. Int. J. Obstet. and Gynec., 1995; Vol. 48: 273-276.

43. Tranquilli A. L., Garzetti G.G. A new ethical and clinical dilemma in obstetric practice: caesarean section on “maternal request”. Amer. Journal of Obstet. and Gynec., 1997; Vol. 177: 245 — 246.

44. Tucker J. M., Phauth J.C., Hodgkins P. Trial of Labor after a one- or two-layer closure of a low transverse uterine incision. Amer. Journal of Obstet. and Gynec., 1993; Vol. 168: 545 — 546.

45. Tulandi T., Al-Jaroudi D. Non-closure of peritoneum: a reappraisal. Amer. Journal of Obstet. and Gynec., 2003; Vol. 189: 2: 609 — 612.

46. Wahab M.A., Karantzis P., Eccersley P.S. A randomized controlled-study of uterine exteriorization and repair at caesarean section. British Journal of Obstet. and Gynec., 1999; Vol.106: 913 — 916.

Актуальные методики операции кесарева сечения

Кесарево сечение – это оперативное вмешательство, которое выполняется в акушерской практике с целью извлечения плода через разрез на передней брюшной стенке и матке. Эта операция является одной из самых древних, так как существует информации о применении кесарева сечения в Риме несколько веков до нашей эры. Изначально операция проводилась только в случае смерти матери, с целью извлечения живого плода. На сегодняшний день операция кесарева сечения претерпела множество модификаций, значительно расширились показания к ее выполнению и улучшились условия проведения.

Каике методики операции кесарева сечения используются на сегодняшний день

Операция кесарева сечения является оптимальным выходом в том случае, если родоразрешение через естественные родовые пути невозможно или может грозить развитием осложнений. На сегодняшний день кесарево сечения выполняют в основном под эпидуральной анестезией, благодаря чему мать может слышать первый крик ребенка и наблюдать его первые секунды жизни, как и при естественных родах. Существует несколько основных методик выполнения операции кесарева сечения: интраперитонеальное или экстраперитонеальное кесарево сечение, а также метод Старка. Подробнее об этих методиках рассказывает estet-portal.com.

Операция кесарева сечения:

• интраперитонельная методика выполнения операции кесарева сечения;
• операция кесарева сечения по методу Старка;
• экстраперитонельная методика выполнения операции кесарева сечения.

Интраперитонельная методика выполнения операции кесарева сечения

Техника проведения операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки поперечным разрезом:

• выполняется рассечение передней брюшной стенки нижнесрединной лапаротомией или путем разреза по Пфанненштилю;
• пузырно-маточная складка рассекается на несколько сантиметров выше места ее прикрепления к мочевому пузырю в поперечном направлении до круглых связок;
• производится поперечный разрез матки на сантиметр ниже места разреза складки;
• техника извлечения плода зависит от положения плода в матке и его предлежания;
• проводят массаж матки через переднюю брюшную стенку с одновременным потягиванием за пуповину для извлечения последа;
• после профилактики септических осложнений разрез ушивают.

Операция кесарева сечения по методу Старка

Модификация операции кесарева сечения по Старку подразумевает выполнение разреза нижнего сегмента матки без предварительной отделения мочевого пузыря с разведением разреза до крайних точек головки. Затем плодный пузырь вскрывают, извлекают плод и послед, матку выводят из брюшной полости и массируют для ее сокращения. Затем ушивают матку, не зашивают брюшину и мышцы передней брюшной стенки, а на апоневроз также накладывают шов. Преимуществами этой операции является укорочение ее продолжительности, гораздо меньшая кровопотеря, легкое извлечение плода и меньшая выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Экстраперитонельная методика выполнения операции кесарева сечения

Экстраперитонеальное кесарево сечение по методу Морозова проводится при подозрении или наличии инфекционного процесса, в случае отсутствия условий для естественных родов. Для выполнения этого метода кесарева сечения хирург должен обладать высокой квалификацией. Методика операции следующая:

• брюшная стенка рассекается надлобковым разрезом;
• прямые мышцы живота разделяются тупым способом, пирамидные – острым;
• правую прямую мышцу отслаивают и отводят вправо;
• разъединяют  открывшуюся соединительную ткань до тазовой фасции;
• тазовую фасцию вскрывают и пальцами проходят до левого ребра матки;
• пузырно-маточную складку и верхушку мочевого пузыря отводят вправо, открывая нижний сегмент матки;
• матку вскрывают и извлекают плод;
• на рану матки накладывают шов и послойно ушивают брюшную стенку.

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 6 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3190

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода», разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), руководителями амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе.

Приложение: 44 л. в 1 экз.

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России;

ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России;

ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава Росси;

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России;

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России,

ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России;

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Роль внебрюшинного кесарева сечения

Попытка возобновить внебрюшинное кесарево сечение как жизнеспособный вариант, как правило, воспринимается с большим волнением. Такие эмоции обычно возникают у тех, кто не знаком с техникой. Как показывают данные Университета Колорадо, как только человек привыкает к этой процедуре, не возникает большей опасности, чем при стандартном трансперитонеальном доступе.Эти данные нельзя интерпретировать как показывающие явное преимущество экстраперитонеального кесарева сечения, поскольку для снижения заболеваемости использовалось значительно большее количество предоперационных антибиотиков. Однако пациенты, перенесшие экстраперитонеальную процедуру, имели более высокий предоперационный потенциал заболеваемости, что требовало применения таких антибиотиков. Оценка по шкале Апгар остается ниже через 1 минуту, отчасти из-за рождения одного мертворожденного ребенка и несколько более высокой частоты недоношенных детей, находящихся в бедственном положении.Кроме того, задержка в доставке плода, с которой часто сталкиваются неопытные хирурги, предпринимают эту операцию, поскольку новый хирургический опыт также явно играет важную роль. Однако следует признать, что у этой операции есть очень привлекательное обоснование. Чтобы представить процедуру в надлежащем ракурсе, необходимо провести проспективное контролируемое исследование, основанное на случайном выборе. Еще одна контрольная группа, которая поможет разобраться в некоторых аспектах преимуществ экстраперитонеального доступа, — это группа пациентов, у которых выполняется рутинное дренирование ретровезикального пространства, как это делается при экстраперитонеальной операции.С этими группами для сравнения внебрюшинная операция может быть наконец представлена ​​в ее истинном свете. Этого можно достичь только научными усилиями, а не спекуляциями. Внебрюшинное кесарево сечение представляет собой жизнеспособную альтернативу чрескожным родам или кесаревой гистерэктомии при наличии инфекции матки, предполагаемой или доказанной. Несмотря на обилие информации об эффективности широкого спектра схем лечения антибиотиками для профилактики или лечения заболеваемости после кесарева сечения в современную эпоху, инфекция остается проблемой, которую можно лишь в некоторой степени контролировать.Программы обучения резидентов обязаны предоставлять слушателям самый широкий спектр возможностей и навыков. Поскольку внебрюшинная операция имеет не только преимущества для анатомической подготовки, но и имеет рациональную основу для предотвращения серьезных послеоперационных инфекционных осложнений тазовых органов, эта операция заслуживает пересмотра в современную эпоху. Случайные послеоперационные абсцессы таза, при которых пациенту подвергаются одной или нескольким последующим оперативным процедурам и сопутствующему риску смерти или бесплодия, делают любую процедуру, направленную на предотвращение этих осложнений, более целесообразной.Пока демон послеоперационной инфекции не будет успешно и надолго заключен в клетку, мы должны продолжать рассматривать все разумные варианты для достижения этой цели. Шайдер заявил, что «разница, чтобы быть разницей, должна иметь значение». С этим мы согласны …

Экстраперитонеальное и чрезбрюшинное кесарево сечение: проспективное рандомизированное сравнение хирургической заболеваемости

Задача:

Мы стремились проверить гипотезу о том, что метод внебрюшинного кесарева сечения (ВКС) уменьшает послеоперационную боль без увеличения интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Дизайн исследования:

В одноцентровом слепом проспективном исследовании мы рандомизировали 54 пациентки с показанием для первичного или первого повторного кесарева сечения при доношенной беременности для проведения процедуры ECS (n = 27) или чрезбрюшинного кесарева сечения (TCS) (n = 27). Пациенты с подозрением на патологию плацентации, в анамнезе более одного кесарева сечения или обширные операции на брюшной полости были исключены.Первичной конечной точкой исследования была максимальная боль в животе, измеренная по числовой шкале от 0 до 10.

Полученные результаты:

Пациенты после ЭКС имели значительно меньшую максимальную боль в области хирургического вмешательства, чем пациенты после ТКС. Средний балл максимальной боли в послеоперационный день 1 составил 4,00 (межквартильный размах, 3,00-5,00) для ECS и 5,00 (межквартильный размах, 4,00-7,00) для TCS, соответственно (P =.031). После ЭКС потребность в анальгетиках, интраоперационная тошнота и послеоперационная боль в плече были значительно меньше. Общее время работы в ECS было значительно короче, без разницы во времени доставки. Ни в одной из групп не было повреждений мочевого пузыря. Не было различий в оценке кровопотери и неонатального исхода. Урогенитальный дистресс, инфекция мочевыводящих путей и дисфункция кишечника не различались при выписке из больницы и через 6 недель после нее.

Заключение:

Экстраперитонеальный подход к кесареву сечению, по-видимому, уменьшает послеоперационную боль, использование анальгетиков и интраоперационную тошноту без увеличения серьезных осложнений.

Ключевые слова:

внебрюшинное кесарево сечение; послеоперационная боль; хирургическая заболеваемость.

Экстрабрюшинное кесарево сечение: что нужно знать

Внебрюшинное кесарево сечение: что нужно знать

Внебрюшинное кесарево сечение — это процедура, проводившаяся до того, как стали доступны антибиотики.В то время его преимуществом было снижение заболеваемости и риска инфицирования за счет отказа от вскрытия брюшного мешка. Потому что эту процедуру выполнить сложнее; от него отказались ради более традиционной техники кесарева сечения. Однако есть некоторые примеры, когда этот метод все еще полезен сегодня. Лишь небольшое количество акушеров по всей стране обучено и квалифицировано для безопасного выполнения операции, среди которых есть и наш собственный доктор Сайег. Читайте дальше, чтобы узнать, можете ли вы быть кандидатом на эту процедуру.

Распространенные формы кесарева сечения: классическая и низкая

При классической операции кесарева сечения врач делает разрез в нижней части живота матери. Второй разрез делается в матке, из которой удаляется ребенок. В качестве альтернативы, низкошейное кесарево сечение — это процедура, при которой ребенок рождается через поперечный разрез в тонкой надцервикальной части нижнего сегмента матки, области, расположенной за мочевым пузырем и лоскутом мочевого пузыря. По сравнению с классическим кесаревым сечением разрез, сделанный при кесаревом сечении низкого шейного отдела, кровоточит меньше во время операции и заживает более сильным рубцом.

Что такое внебрюшинное кесарево сечение?

При внебрюшинном кесаревом сечении разрез делается в нижнем сегменте матки, который не требует проникновения в брюшную полость. С помощью этого метода доступ к матке осуществляется через паравезикальное пространство, а ребенок, плацента и оболочки удаляются через разрез матки.

Каковы преимущества внебрюшинного кесарева сечения?

Хотя кесарево сечение часто необходимо в ситуациях, в которых естественные роды невозможны, например, из-за осложнений с плацентой, многоплодных родов или хронических заболеваний, таких как высокое кровяное давление, все же существуют риски для матерей и младенцев с любым заболеванием. хирургический доступ.Одна из самых серьезных проблем — это инфекция. Кесарево сечение по своей природе является инвазивным, что создает риск инфицирования. Метод внебрюшинного кесарева сечения помогает минимизировать риск распространения инфекции из матки в брюшную полость. Сохранение неповрежденной брюшины предотвращает распространение инфекции.

При таком менее инвазивном подходе другие преимущества включают меньшую боль и более быстрое восстановление. Пациенты не испытывают тошноты, уменьшаются послеоперационная боль и дискомфорт, что обеспечивает более комфортный процесс заживления для роженицы.Кроме того, эта процедура снижает вероятность травм мочевого пузыря.

Кто лучшие кандидаты для этой процедуры?

Не все подходят для этой операции. Так кому может быть полезно внебрюшинное кесарево сечение? Как правило, эта процедура лучше всего подходит для пациента с инфекцией во время родов, например, хориоамнионита, пациента с предыдущими операциями на кишечнике или непроходимости кишечника, а также для пациентов с известными спаечными процессами.

Мы гордимся тем, что предоставляем нашим пациентам самые лучшие методы лечения, чтобы гарантировать безопасное появление в этом мире младенцев из западного Нью-Йорка.Женщинам, которым может потребоваться кесарево сечение, ваш акушерский врач поможет определить, подходит ли вам внебрюшинное кесарево сечение.

Если у вас есть вопросы по поводу экстраперитонеального кесарева сечения, которые есть в нашей клинике, и подходит ли это для вас, свяжитесь с нами сегодня.

Экстраперитонеальное кесарево сечение | Dr Velemir, chirurgien gynécologue obstétricien à Nice

Dr Velemir

Анестезия при плановом кесаревом сечении

Анестезия, называемая спинальной анестезией, состоит из небольшого прокола в нижней части спины пациента.Он начинает действовать уже через несколько минут и делает все тело от животика до пальцев ног невосприимчивым к боли. Однако пациентка продолжает ощущать прикосновение к животу без боли, что иногда может показаться довольно странным ощущением. Благодаря новым обезболивающим средствам, доступным сегодня, можно вставать и ходить через 3 часа после кесарева сечения.

Кесарево сечение Старка-Коэна

Разработанное в 90-х годах, это наиболее распространенная техника кесарева сечения в мире.Это обычно простая хирургическая процедура. Травма тканей ограничена, и время восстановления относительно быстрое. Мочевой катетер и инфузию обычно оставляют на 24 часа. Пациент может встать уже на следующий день.

Экстраперитонеальное кесарево сечение по Фауку

Модифицированное внебрюшинное кесарево сечение — это инновационный метод кесарева сечения, разработанный французским хирургом-акушером доктором Дени ФАУК в 2000-х годах. Внебрюшинное кесарево сечение делает роды более близкими к естественным (см. Видео).Мочевой катетер после операции не является обязательным, так как мать может вставать и ходить через несколько часов после операции. Она может нормально есть и принимать душ в тот же день. Мать быстро обретает независимость, а это значит, что она готова заботиться о своем ребенке. Этот прогресс обусловлен специальной хирургической техникой и отсутствием необходимости открывать брюшную полость. В конечном итоге он менее инвазивен для тканей и, следовательно, менее болезнен. Однако внебрюшинное кесарево сечение остается сложным и требует специальной подготовки.Его до сих пор практикуют лишь несколько акушеров. Пациенты доктора Велемира могут извлечь пользу из его специальной подготовки по выполнению внебрюшинного кесарева сечения доктора Фаука.

Активное участие матери во время кесарева сечения: метод продувки Гилларме

Выдуватель Гилларме, разработанный физиотерапевтом Люком Гилларме, представляет собой небольшой пластиковый мундштук, в который пациент дует для создания сопротивления и при этом использует ее диафрагма и ее мышцы живота.Первоначально он был разработан для абдоминоперинеальной физиотерапии. Тем не менее, он также очень полезен при кесаревом сечении, чтобы дать пациенту возможность эффективно подтолкнуть его. При этом она полностью вовлечена в рождение ребенка. Исследование, которое началось в конце 2017 года в родильном доме Санта-Мария в Ницце, уже показало очень высокий уровень удовлетворенности первых пациентов, которые использовали метод Guillarme Blowing. Это было особенно связано с тем, что пациенты просто использовали воздуходувку Guillarme и активно участвовали в выталкивании своего ребенка.С медицинской точки зрения, это снижает абдоминальное действие, обычно используемое при кесаревом сечении (энергичная поддержка рукой акушерки верхней части живота пациента, чтобы вытолкнуть ребенка) и облегчает извлечение ребенка.

Важность раннего контакта кожи с кожей при кесаревом сечении

Ранний контакт кожа с кожей — это когда голого новорожденного немедленно кладут на кожу матери и оставляют там как можно дольше. Это помогает удовлетворить физические и эмоциональные потребности матери и новорожденного.Окружающая среда в операционной должна оставаться безопасной, но действительно стоит ранний контакт кожи с кожей, так как преимущества огромны:

Дыхание

Исследования показывают, что дыхание новорожденного легче приобретет устойчивый ритм, когда у него рано появится кожа. -кожный контакт с матерью по сравнению с разлучением.

Создание связи

Сразу после рождения большинство младенцев бдительны, хорошо видят и, согласно исследованиям, имеют визуальные предпочтения. Они хотят видеть лицо: «их мать больше, чем кто-либо другой!».Кроме того, контакт кожа к коже увеличивает естественную выработку окситоцина, выделяемого матерью. Этот гормон может способствовать укреплению связи между матерью и ребенком.

Естественный инкубатор

Новорожденному требуется тепло сразу после рождения. Было показано, что их температура поддерживается контактом кожа к коже так же хорошо, как если бы они были помещены в инкубатор.

Имеет ли экстраперитонеальный LSCS какое-либо преимущество перед обычным LSCS?

ВВЕДЕНИЕ

Кесарево сечение — это процедура, проводимая для доставки одного или нескольких плодов через отверстие в брюшной полости [лапаротомия] и матка [гистерэктомия].Немецкий гинеколог Федернанд Адольф Керер был первым, кто описал современные LSCS [1]. Он выполнил первое кесарево сечение в Германии в 1881 году. Широко используемый разрез Пфанненштиля был описан в 1900 году. Частота кесарева сечения составляет менее 4 в африканских странах и 1,8 в Нигерии, в то время как в развитых странах она может достигать 30% [ 2].

Различные виды кесарева сечения:

• Классическое кесарево сечение
• Нижний сегмент чрезбрюшинный
• Экстраперитонеальный нижний сегмент

Экстраперитонеальный нижний сегмент C / S — метод хирургического родоразрешения плода через разрез в нижнем сегменте матки без проникновения в брюшную полость.Доступ к матке осуществляется через ретро-пузырный канал из паравезикального пространства. Эта процедура изначально выполняется чаще всего для предотвращения распространения инфекции из матки в брюшную полость. Однако это занимает больше времени, чем чрезбрюшинное кесарево сечение нижнего сегмента.

ПРЕИМУЩЕСТВА ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОГО КЕЗАРЬЕВОГО РАЗРЕЗА

1. Боль в послеоперационном периоде меньше, потому что брюшина не разрезается.
2. Послеоперационное пребывание в больнице непродолжительное, и многие из них могут быть выписаны менее чем за 24 часа.
3. Пациенты могут принимать внутрь после прекращения действия анестезии.
4. Из-за небольшого пространства под общим сочленением, гемостаз легко достигается с помощью марлевого тампона, когда невозможно легко идентифицировать точки кровотечения.
5. Предотвращает внутрибрюшинное загрязнение.
6. Экономическое преимущество включает; ограниченное использование внутривенных жидкостей, анальгетиков, больничных туалетных принадлежностей, швов и постельного белья.
7. Позднее осложнение спаечной кишечной непроходимости полностью предотвращено.
8. Это лучший вариант для пациентов с иммунитетом, таких как пациенты с ВИЧ / СПИДом.
9. Даже при наличии подпеченочного абсцесса брюшина не повреждена сразу после операции.
10. Пациенты с эклампсией и тяжелой преэклампсией могут начинать прием пероральных препаратов сразу после окончания анестезии.
11. Закупорка маточных труб происходит так же медленно, как и при септических вагинальных родах. Это означает, что внебрюшинное кесарево сечение нигде не угрожает фертильности. Поскольку ему угрожает распространенный метод CS.
12. До сих пор не было зарегистрировано послеоперационных грыж, хотя это возможно с помощью низкоквалифицированных хирургов.

…

Войдите или зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы продолжить чтение

Зарегестрируйтесь сейчас бесплатно
Уже зарегистрирован? Авторизоваться

(PDF) Внебрюшинное кесарево сечение: ретроспективный анализ

Sharma PP et al. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2020 Mar; 9 (3): 1089-1091

Международный журнал репродукции, контрацепции, акушерства и гинекологии Том 9 · Выпуск 3 Страница 1091

Признаками ECS являются роды в течение 24 часов,

разрыв плодных оболочек в течение 24 часов, индукция с помощью бужей,

шесть или более вагинальных исследований и доказательства

внутриутробной инфекции.4 Bebincy DS и др. Сообщили, что большинство из

матери были первородящими в группе ECS по сравнению с

группой TCS, где в предыдущей группе LSCS было больше 5. поставки, которые были размещены для ECS

с разными обозначениями (Таблица 1).

Yesilbas C et al. Сообщили, что продолжительность операции (p <

0,001) и время родов (p = 0,145) были короче в группе

ECS по сравнению с группой TCS.6 В другом исследовании

Bebincy DS и др. Сообщили, что оценка по шкале Апгар через 1 минуту

в ECS и TCS была одинаковой (7,9 против 8) при

длительности операции

(29,48 против 26 минут) и

времени доставки ( 4,57 против 2,05 минуты) было больше в группе

ECS.5 В настоящем исследовании (таблица 2) средняя продолжительность

ECS составляла 33,06 ± 10,85 минуты, а среднее время доставки

составляло 4,96 ± 2,39 минуты, а средний балл по шкале Апгар 1 минута

было 7.24 ± 0,87, что почти аналогично вышеупомянутому исследованию

, проведенному Bebincy DS et al.5

Yesilbas C et al. Также сообщили, что раннее возвращение газов

в течение 12 часов (11,2 ± 1,5) и меньшая послеоперационная боль

были значимыми после ECS.6 Bebincy DS et al. Также

сообщили о раннем возобновлении кишечных шумов, а послеоперационная

раневая инфекция была нулевой5. жидкость требуется для 15.72 ± 2,11 часа и

передвижение в течение 16 часов составили 89,65% в настоящем исследовании

(таблица 2).

Hofmeyr JG et al, Zlatan F et al сообщили, что преимущества

кесарева сечения Мисгав-Ладах (TCS) — более низкая частота лихорадки

, снижение использования антибиотиков, сокращение времени операции

, кровопотеря, время до мобилизации , длительность

послеоперационного пребывания у матери и реже послеоперационного

спаечного образования.7,8 Однако результаты настоящего исследования

почти аналогичны результатам вышеупомянутых исследований

Bebincy DS et al и Yesilbas C et al. 5,6

Tappauf C et al обнаружили, что послеоперационная боль, использовавшая

анальгетиков и интраоперационная тошнота без увеличения

осложнений в группе ECS.9 Инфузия парацетамола

и диазепама вводили в послеоперационный период в

настоящем исследовании. Они также сообщили, что падение уровня гемоглобина

не отличалось между группой ECS и группой

TCS.Таблица 2 показывает, что послеродовое кровотечение составило

ноль в настоящем исследовании.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Экстраперитонеальное кесарево сечение является безопасной процедурой в

опытных руках с меньшей заболеваемостью плодами матери и

ранней выпиской матери и ребенка. У ECS есть много преимуществ

, но авторы не практикуют его, поэтому кривая обучения

становится все труднее. Акушерский ординатор

может посетить семинар, посмотреть его на YouTube и поработать со старшим врачом

, чтобы изучить искусство проведения ECS, которое

актуально и в настоящее время.

Финансирование: нет источников финансирования

Конфликт интересов: не заявлен

Этическое одобрение: исследование было одобрено Комитетом по институциональной этике

ССЫЛКИ

1. Забранский Ф., Гроссманова Х. Экстраперитонеальное сечение

альтернатива или рутина? Ceska

Gynecol. 2001; 66 (3): 187-9.

2. Пандит С.Н., Саху Р., Кале Д.П. Кесарево сечение. В:

Кар Т., Кар А., ред.Что можно и чего нельзя делать в акушерстве

и гинекологической практике. Нью-Дели: Jaypee

Brothers; 2012: 99-130.

3. Ли Дж.Дж., Кори Э.Дж. (редакторы). Открытие лекарств: практика,

процесс и перспективы. Хобокен, штат Нью-Йорк: Джон Уайли

и сыновья; 2013: P27.

4. Патернит С.Дж., Бачанд М.С. Кесарево внебрюшинное

разреза: анализ 93 последовательных операций.

Акушерский гинекол. 1954; 3 (3): 283-6.

5.Bebincy DS, Читра Дж. Внебрюшинное против

чрезбрюшинное кесарево сечение в хирургии

Заболеваемость

в центре третичной медицинской помощи. Int J Reprod

Contracept Obstet Gynecol. 2017; 6 (8): 3397-9.

6. Есилбас С., Эренель Х. Экстраперитонеальное кесарево сечение

: ретроспективный анализ

. Perinatal J. 2017; 25 (1): 38-42.

7. Хофмейр Дж., Новикова Н., Матхай М., Шах А.

Техника кесарева сечения. Am J Obstet

Gynecol. 2009; 201: 431-44.

8. Златан Ф., Игорь Х., Асим М. Мисгав-ладах кесарево сечение

раздел: общее рассмотрение. Acta Clin Croat.

2011; 50: 95-9.

9. Tappauf C. Экстраперитонеальное и трансперитонеальное

Кесарево сечение: проспективное рандомизированное

сравнение хирургической заболеваемости. Am J Obstet

Gynecol. 2013; 209 (4): 338e1.

Экстраперитонеальное кесарево сечение нижнего сегмента инфицированных больных

• E.T. Mokgokong

• Д. Крайтон

Абстрактные

Относительные преимущества внутрибрюшинного и модифицированного внебрюшинного кесарева сечения нижнего сегмента были изучены в 412 септических случаях, потребовавших кесарева сечения. Очевидно, что наша модифицированная техника внебрюшинного кесарева сечения намного безопаснее, чем обычная внутрибрюшинная операция для септических случаев, требующих кесарева сечения.Преимущества экстраперитонеального доступа в случаях сепсиса: (а) риск материнской смерти снизился примерно в 5 раз; (б) риск послеоперационного септицемического шока снизился примерно в несколько раз; генерализованный перитонит примерно в 4½ раза; тазовый абсцесс, примерно 14-кратный; и потребность в дополнительной операции примерно в 2½ раза; (c) риск позднего вторичного кровотечения снизился примерно в 4 раза. Риск сепсиса поверхностных ран живота был несколько повышен. В отличие от других техник внебрюшинного кесарева сечения, модифицированная техника, использованная в этой серии, не привела к дополнительному риску кровотечения или травмы мочевого пузыря во время операции, по сравнению с внутрибрюшинной техникой, даже в руках младшего персонала.Время работы увеличилось примерно на 3-4 минуты.

S. Afr. Med. J , 48, 788 (1974).

Биографии авторов

E.T. Mokgokong

Отделение гинекологии и акушерства, Натальский университет и больница короля Эдуарда VIII, Дурбан

Д.Crichton

Отделение гинекологии и акушерства, Натальский университет и больница короля Эдуарда VIII, Дурбан

Авторские права принадлежат автору. Работа находится под лицензией Creative Commons Attribution — Noncommercial Works License. Авторы должны заполнить и подписать форму авторского соглашения, в которой изложены права автора и издателя и условия публикации.Форма соглашения должна быть загружена вместе с другими файлами представлений, и любое представление будет считаться неполным без его [готовится к печати].

Материалы, представленные для публикации в SAMJ , принимаются при условии, что они не были опубликованы или отправлены для публикации в другом месте. Пожалуйста, проинформируйте редакцию, если основные выводы вашей статьи были представлены на конференции и опубликованы в виде тезисов, чтобы избежать нарушения авторских прав.