Отзывы тромбофилия при беременности: Лечение тромбофилии, анализы на тромбофилию в Нижнем Новгороде, тромбофилия при беременности

Лечение тромбофилии при беременности в Москве на DocDoc.ru

Флебологи Москвы — последние отзывы

Доктор понравился. Специалист в своем деле. Андрей Владимирович все рассказал, объяснил, по поводу того как все протекает. Дал рекомендации. Я получил информацию по моим дальнейшим действиям. Остался доволен приемом.

Павел,

02 сентября 2021

Все прошло замечательно. Доктор показал проблему, удалил буквально за 15 минут, сделал дренаж, перевязку, все отлично. Эдуард Андреевич профессионал с большой буквы. Все четко, быстро, прекрасно. Мне понравилось. Общался отлично. Повторно обратился бы.

Руслан,

31 августа 2021

На приёме доктор меня проконсультировала и сразу же прооперировала. Она решила мою проблему. Единственное, что мне не понравилось — сразу же предлагается операция, не спрашивая, смогу я её оплатить или нет. Врач внимательный, напористый, всё понятно и доступно объясняет, профессионал своего дела. Могу рекомендовать данного специалиста своим знакомым, если потребуется. Качеством приёма я осталась довольна.

Юлия,

30 августа 2021

Прием прошел хорошо. На приеме был осмотр, потом доктор операционно удалял хирургическим способом, на ногах натоптыши, вирусные бородавки. Повторный прием назначен. Хорошо обращался с ребенком. Врач профессионал, спокойный. Анатолий Юрьевич понравился.

Ирина,

27 августа 2021

На приёме доктор внимательно меня выслушал, прочитал историю моей болезни (которая у меня была), всё мне рассказал, объяснил и дал свои рекомендации. Врач внимательный, всё понятно и доступно объясняет, профессионал своего дела. Могу рекомендовать данного специалиста своим знакомым, если потребуется и в случае необходимости могу обратиться повторно. Качеством приёма я остался очень доволен.

Петр,

26 августа 2021

Я записывалась через Сберздровье и описала свою проблему. Я сказала, что у меня проблема с лодыжкой и коленом. Врач посмотрела лодыжку, а колено смотреть не стала ссылаясь на мой юный возраст. Я особо не поняла почему. Сустав у меня свежий, а колено болит периодически. Она вообще начала говорить, что она хирург не по суставам, а по венам. Я осталась не очень довольна приемом. Доктор на 10 минут опоздала на прием.

Альбина,

25 августа 2021

Доктор объяснил возможные причины истинных недомоганий. Чему я был несказанно рад. Вадим Гамлетович дал рекомендации, которые я активно выполняю. Врач вел себя профессионально, тактично, вежливо. Данного специалиста выбрал исходя из стажа работы и ученой степени. Повторно обратился бы.

Лев,

19 августа 2021

Очень внимательный, доброжелательный доктор. Врач не назначил кучу ненужных лекарств. Понравился подход врача к ребенку, даже поигрался с ним. Сказал, что я могу с ним связаться, если понадобится. Мы довольны. Повторно обязательно обратимся к нему, если будет проблема. Порекомендовали бы данного специалиста.

Хава,

27 июля 2021

Мне все очень понравилось, Бисеков Саламат Хамитович прекрасный врач, помог быстро, позитивно. Я вышла из кабинета счастливая, приду снова. Клиника тоже понравилась: чисто, аккуратно, свободно и светло.

Светлана,

27 июля 2021

Довольно прохладное отношение. Как В бесплатной больнице! Еле упросил посмотреть вены на руке (потому что они там тоже раздуваются), посмотрел нехотя, типа сделал одолжение. Не рекомендую данного специалиста.

Дмитрий,

18 июня 2021

Показать 10 отзывов из 5670

Евгений Илюхин — каково истинное значение тромбофилии

Тромбофилия — каково реальное значение этого состояния? Как выявить и как защититься? И как отделить вымыслы от правды?

   Нескончаемым потоком идут и идут на прием и на консультации в сети наши дорогие женщины с пачками генетических тестов, листов с бесконечными определениями уровня Д-димера, агрегации тромбоцитов, с назначением гепаринов, аспиринов, курантилов. Страх потерять долгожданную беременность, иногда буквально выстраданную через множество мытарств, заставляет их с повышенным вниманием прислушиваться ко всему, что может иметь отношение к прогнозу. Их понять можно. И нужно. Но как понять весь этот причудливый поток лечебных и диагностических назначений?

   Давайте посмотрим, что говорят о тромбофилии современные наиболее авторитетные международные рекомендации. Что говорят российские рекомендации. Попробуем понять, что это такое – тромбофилия, как она диагностируется и с чем ее едят.

«Не-0 группа крови» и венозные тромбозы

   Давайте начнем с нескольких довольно простых вопросов.

   У всех же на слуху, что есть такая система крови AB0, по которой есть четыре основные группы: 0(I), II, III и IV. Я дальше для простоты иногда буду писать арабскими цифрами.

   Так вот, первый вопрос такой: является ли 2 группа крови (одна из самых распространенных в мире, по крайней мере в некоторых регионах) – мутацией? Ответ очевиден – нет, это не мутация. Один из широко распространенных на планете вариантов строения генов определяет то, что его носитель имеет 2 группу крови.

   Тогда второй вопрос. А является ли 2 группа крови тромбофилией? Бред какой, скажете вы. Нет конечно. Это не болезнь, со второй группой живет чуть не треть населения планеты. Ну пусть четверть (честно говоря, когда я смотрел данные по распространенностям групп крови в человечестве – так абсолютных цифр и не нашел, но это не очень важно).

   А вот и нет, не бред. На сегодняшний день установлено, что носители 2,3 и 4 группы крови более подвержены риску венозных тромбозов, чем носители 1 группы. По данным систематического обзора «Non-O blood type is the commonest genetic risk factor for VTE: results from a meta-analysis of the literature» от 2012 года (38 исследований, более 10 000 случаев венозных тромбоэмболических осложнений) относительный риск тромбоза составляет 2,09! (1) Итак, носитель не 0(1) группы (например, той самой 2 группы) имеет в 2 раза больше шансов столкнуться с тромбозом, чем носитель 0(1). Этот феномен даже получил название «не-0 группа крови». «Не-0 группа крови» является более сильным фактором риска тромбоза, чем половинные (гетерозиготные) полиморфизмы генов II и V факторов, которые уже хорошо известны всем опасающимся тромбофилии.

   Назначаем ли мы, например, беременным с 2,3 или 4 группой крови гепарины для защиты от тромбов? Нет. Считаем их больными тромбофилией? Да нет же. Почему так? Потому что помимо «рисков» учитывается «вес» фактора. Поясню.

Допустим, среди абсолютно здоровых беременных 0(1) группой крови тромбоз безо всякой причины возникает с частотой 1 на 10 000. Среди носительниц 2 группы он возникнет с частотой 2 на 10 000. Риск в 2 раза выше. Значит ли это, что мы должны 10 000 беременных с 2 группой назначить гепарины для снижения этого риска? Нет. При столь малых частотах событий вред от относительно безопасного препарата, каким является НМГ (низкомолекулярный гепарин) может превысить его пользу.

Что современная медицина относит к тромбофилиям?

Давайте с этим вопросом пробежимся по ряду известных рекомендаций и обзоров

1. NICE guidelines. Venous Thromboembolic Diseases: The Management of Venous Thromboembolic Diseases and the Role of Thrombophilia Testing, 2012 (обновление ожидается совсем скоро, в июне 2016). Британский Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE).

АФС – антитела

1. волчаночный антикоагулянт
2. АТ к кардиолипину
3. АТ к β2-гликопротеину)

Дефицит одного из 3х естественных антикоагулянтов

1. протеин С
2. протеин S
3. антитромбин

Генетические полиморфизмы

1. Полиморфизм гена V фактора Лейден (FVL)
2. Полиморфизм G20210A гена II фактора, протромбина (FII)

2. Обновляемая информационная база UpToDate

Factor V Leiden mutation (FVL)

Prothrombin G20210A gene mutation (PGM)

Protein S deficiency

Protein C deficiency

Antithrombin deficiency

То есть видим же самое, только без АФС, так как АФС рассматривается как приобретенное тромбофилическое состояние.

3. Обзоры 2011, 2014 (2,3)

АФС-антитела

Дефицит естественных антикоагулянтов (PC, PS)

Гомозиготы (!) FVL и FIIG20210A

4. Рекомендации Королевского колледжа акушеров и гинекологов (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG) по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений при беременности:

Тромбофилия высокого риска: дефицит протеинов С, S, антитромбина; сочетание или гомозиготность FVL или FII.

Тромбофилия низкого риска: гетерозиготы FVL или FII

5. Одно из авторитетнейших руководств по флебологии от Американского венозного форума Handbook of Venous Disorders 3rd Ed 2009:

Дефицит протеинов С, S, антитромбина (более «сильные» факторы)

Резистентность к активированному протеину С (полиморфизм гена V фактора Лейден), полиморфизм G20210A гена II фактора, повышение уровня факторов 8,9,11 (менее «сильные» факторы)

6. Российские клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений 2015 г.

АФС (антифосфолипидный синдром, диагностика включает определение уровня упомянутых групп антител)

Дефицит С

Дефицит S

Гомозигота (!) FVL                                                               

Гомозигота (!) FII G20210A

   Заметьте, я кое-где выделил тот факт, что указан гомозиготный полиморфизм гена факторов V и II. Это потому что гетерозиготные (половинчатые) полиморфизмы слишком слабы. Их влияние меньше, чем влияние группы крови! Но носятся с ними наши любители тромбофилии не в пример больше. Нашли полиморфизм – и влепили несчастной женщине клеймо: «ТРОМБОФИЛИЯ!».

   Этот список можно продолжить, но мы увидим все то же. Не будет PAI, TAFI, t-PA, MTHFR. В отечественных реалиях можно увидеть особую любовь к полиморфизмам генов фолатного цикла, в частности к упомянутому полиморфизму MTHFR. При этом, как ни парадоксально, уровню гомоцистеина (за который и отвечает фолатный цикл) уделяется меньшее внимание. Надо отметить, что повышенный уровень гомоцистеина относительный фактор риска. Незначительная гипергомоцистеинемия – слабый фактор риска, причем он нивелируется обязательным для любой беременной приемом фолиевой кислоты (совсем с другой целью – профилактика развития порока нервной трубки плода). А тяжелая гипергомоцистеинемия – это редкое и реально тяжелое состояние, которое не надо выискивать. При всем прочем, определение уровня гомоцистеина входит в скрининг при планировании беременности или в первый скрининг при ее наступлении. Генетические тесты на полиморфизм MTHFR в большинстве случаев просто не нужны, это абсолютно лишнее исследование.

Что хотелось бы еще отметить. Наличие варианта гена, который в целом ассоциирован с повышенным риском венозного тромбоза – это не диагноз «тромбофилия»! Это крайне важно. Можно иметь набор «тромботических» полиморфизмов, и не иметь реальной повышенной склонности к тромбозам. И напротив, можно иметь «хорошие анализы», но страдать от настоящей, серьезной тромбофилии.

Тромбофилия:

1. Это не анализы
2. Подозреваем ее по анамнезу или, если тромботическое событие уже произошло – по его характеру, обстоятельствам возникновения.
3. Искать надо, если результат повлияет на тактику.

Когда искать тромбофилию?

   Какие должны быть показания для обследования?

   Если мы назначаем обследование на тромбофилию, надо ясно понимать, что делать с полученным тем или иным результатом. Не должно быть обследования ради обследования. В этом смысле мне особенно нравятся французские рекомендации Recommendations on testing for thrombophilia in venous thromboembolic disease: A French consensus guideline от 2009 и два канадских обзора, обзор университет МакМастер, Гамильтон, Онтарио, 2012 г. и обзор от НИИ и клиники при университете Оттава, университет и клиника Галифакс, 2013 г. (4,5,6)

  Я приведу выдержки из них в своем переводе, потому что это своего рода квинтессенция взвешенного, современного, обоснованного подхода к столь непростой проблеме.

1. Был ли случай тромбоза (ТГВ или ТЭЛА) спровоцирован временным фактором или не был – ключ к оценке риска рецидива вне зависимости от наличия или отсутствия тромбофилии (уровень доказательности А)

2. Тромбофилию не искать

• • Первый эпизод проксимального ТГВ или ТЭЛА старше 60 лет (уровень В)
  • Поверхностный тромбофлебит (уровень С)
  • Первый эпизод дистального ТГВ (уровень С)
  • Первый эпизод проксимального ТГВ или ТЭЛА моложе 60 лет если был спровоцирован и при отсутствии семейной истории (уровень С) 

3. Тромбофилию искать

• • Первый эпизод неспровоцированных ВТЭО до 60 лет с целью определить продолжительность антикоагуляции (вспомогательный фактор) и потребность обследования родственников (уровень С)
  • ВТЭО у детородных женщин (неважно, спровоцирован, или нет) для определения тактики профилактики при беременности (уровень С)
  • Рецидив ВТЭО

Конечно, это как бы «маячок». В определенных ситуациях показания могут расширяться. Плохо, когда они расширяются бездумно, по шаблону, «на всякий случай».

Как искать

Какие анализы нужно сделать при поиске тромбофилии? Не более, но и не менее, если есть техническая возможность:

• Общий анализ крови с подсчетом числа клеток.
• Полиморфизм гена V фактора (Лейден)
• Полиморфизм 20210 в гене протромбина
• Активность протеина С
• Активность протеина S (уровень общего и свободного антигена к протеину S)
• Активность антитромбина III
• Активность фактора VIII
• Антикардиолипиновые антитела IgG и IgM
• Антитела к бетта2-гликопротеину-1 IgG и IgM
• Волчаночный антикоагулянт
• Гомоцистеин
• Коагулограмма

Что нам даст результат?

Несколько важных замечаний:

   Тест на тромбофилию поможет понять причины 1 эпизода, но связь выявленной тромбофилии с возможным рецидивом слабая

   Наличие дефицитов AT, PC, PS, полиморфизмов FVL, FIIG20210A изменяет риск рецидива ВТЭО, но не до такой степени, чтобы менять продолжительность антикоагулянтной терапии

   На тактику влияют только комбинированные или гомозиготные дефекты, а также строгий семейный анамнез ВТЭО, ассоциированный с ТФ

   Постоянное значимое повышение уровня АФС-антител увеличивает относительный риск рецидива ВТЭО в течение 4 лет после прекращения АТ в 2 раза. Это делает целесообразной бессрочную АТ

И еще парочка:

1. Тромбофилия редко может повлиять на тактику лечения венозных тромбозов, соответственно, рутинное обследование на тромбофилию не показано в ключе определения этой тактики
2. Нет исследований высокого уровня доказательности по прямому сравнению подхода «тестируем на тромбофилии» vs «не тестируем»
3. Обсервационные исследования показывают равную эффективность антикоагулянтной терапии у пациентов с тромбофилией или без нее
4. Наличие тромбофилии не влияет на выбор антикоагулянта и интенсивность терапии.

Заключение. Как же отделить вымыслы от правды в таких сложных вопросах, как, например, диагностика тромбофилии и защита от тромботических осложнений? Основа простая — стандарты и рекомендации. Не надо игнорировать рекомендации и стандарты профессиональных сообществ, это квинтессенция знаний по проблеме. Надо не просто их не игнорировать — врачу надо знать и применять эти стандарты. Стандарты и рекомендации — это защита пациента. От ошибки, субъективизма. А иногда и от глупости.

Кое что из использованной литературы:

1. Semin Thromb Hemost. 2012 Jul;38(5):535-48. Non-O blood type is the commonest genetic risk factor for VTE: results from a meta-analysis of the literature. Dentali F и соавт.

2. J Med Life. 2011 Jan-Mar;4(1):57-62. Idiopathic venous thromboembolism and thrombophilia. Sinescu C1, Hostiuc M, Bartos D.

3. Expert Rev Hematol. 2014 Dec;7(6):757-65. The real value of thrombophilia markers in identifying patients at high risk of venous thromboembolism. Mannucci PM1, Franchini M.

4. J Mal Vasc. 2009 May;34(3):156-203. Recommendations on testing for thrombophilia in venous thromboembolic disease: a French consensus guideline. Pernod G1, Biron-Andreani C, Morange PE, Boehlen F, Constans J, Couturaud F, Drouet L, Jude B, Lecompte T, Le Gal G, Trillot N, Wahl D; French group on haemostasis and thrombosis; French Society of vascular medicine.

5. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:457-63. The diagnosis and treatment of venous thromboembolism. Wells P1, Anderson D

6. Curr Opin Hematol. 2012 Sep;19(5):363-70. Influence of hereditary or acquired thrombophilias on the treatment of venous thromboembolism. Kearon C1.

флеболог Евгений Илюхин (с), 2016 

Ангиовит. Применение препарата Ангиовит при патологии беременности

Важную роль в патогенезе осложнений беременности играют нарушения системы гемостаза, обусловленные предрасположенностью к тромбозу (тромбофилии) вследствие генетических или приобретенных дефектов в антикоагулянтной и фибринолитической системе крови, а также самом процессе коагуляции. Центральное место в развитии тромбофилии при акушерской патологии занимают повреждения стенки сосудов с последующим развитием дисфункции эндотелия. Многие маркеры эндотелиальной дисфункции принимают участие в формировании тромбогенного потенциала и тромборезистентности сосудов.

Развитие тромбофилии во многом зависит от нарушения баланса между про- и антикоагулянтными факторами. Перевес прокоагулянтных факторов приводит к повышенному тромбообразованию, адгезии и агрегации тромбоцитов. К группе риска по развитию трoмбоэмболических нарушений относят женщин с генетическими формами тромбофилий, пациенток, у которых течение беременности осложнилось вследствие развития гестоза, артериальной гипертензии, гнойно-септических и инфекционных заболеваний, сахарного диабета и т. д. [1].

Одним из важных факторов, приводящих к дисфункции эндотелия сосудов и стимуляции тромбообразования, является гипергомоцистеинемия, что обусловливает ее негативное влияние на течение беременности. Свободное проникновение гомоцистеиновой кислоты и гомоцистеина через фетоплацентарный барьер может приводить к развитию вторичных аутоиммунных реакций и вызывать различные осложнения беременности, приводящие к таким тяжелым последствиям для плода, как анэнцефалия, незаращение спинномозгового канала и т. д. Показано, что гипергомоцистеинемия оказывает неблагоприятное влияние на течение гестоза [2, 3]. На ранних сроках беременности гипергомоцистеинемия, способствуя развитию нарушений фетоплацентарного кровообращения, может быть одной из ведущих причин, приводящих к невынашиванию беременности.

Целью нашего исследования было определение содержания гомоцистеина в плазме крови при привычном невынашивании беременности и возможности коррекции гипергомоцистеинемии с помощью препарата «Ангиовит» (фармацевтическая компания «Алтайвитамины»), который хорошо себя зарекомендовал при лечении гипергомоцистеинемии, наблюдаемой при инфаркте миокарда, ишемическом инсульте мозга и диабетической ангиопатии [4] и нашел широкое применение в практике.

В качестве группы сравнения были обследованы беременные с проявлениями позднего гестоза. Наряду с определением гомоцистеина в крови, исследовали некоторые другие маркеры нарушения гемостаза при патологической беременности (D-димеры, протеин С, антитромбин III и фактор Виллебранда).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Количественный анализ гомоцистеина проводили в образцах плазмы (с ЭДТА) методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) с флюорометрическим детектированием (Shimadzu RF-535). Хроматографическое разделение гомоцистеина осуществляли на колонке Reprosil 80 ODS-2 (100Ч4 мм, 3 мкм, Dr Maish GMBH, Германия). Детектирование проводили при 385 нм (возбуждение) и 515 нм (испускание) [5]. Активность антитромбина и протеина С определяли на автоматическом коагулометре ACL-200 (США) с использованием реагентов фирмы «Instrumentation Laboratory» (ACL-200 Operator’s Manual). Активность фактора Виллебранда определяли по скорости агрегации стандартной взвеси тромбоцитов человека под действием ристомицина в присутствии плазмы обследуемого пациента. Измерения проводили на агрегометре АР-2110 («Solar», Беларусь). Для построения стандартной кривой использовали бестромбоцитарную объединенную донорскую плазму [6].

Для определения D-димеров, являющихся специфическими продуктами деградации в процессе фибринолиза, использовали латексный агглютинационный тест (наборы фирмы «Roche»). Принцип метода основан на том, что в присутствии продуктов деградации фибрина (D-димеров) происходит агглютинация частиц латекса, покрытых моноклональными антителами к ним. Концентрация D-димеров выражается в мкг/мл эквивалента фибриногена, нормальное значение для плазмы — менее 0,5 мкг/мл. Диапазон 0,5–3,0 свидетельствует о преимущественно низких значениях концентрации D-димеров, тогда как уровень 0,5–3,0 указывает на обратную картину, т. е. характеризует наличие преимущественно высоких концентраций D-димеров [7].

Ангиовит назначали по 1 таблетке 2 раза в день в течение трех недель, независимо от приема пищи, всем пациенткам с невынашиванием беременности и гестозом, уровень гомоцистеина у которых превышал физиологические нормы для беременных: 6 мкмоль/л в I триместре, 4 мкмоль/л — во II триместре и 3 мкмоль/л в III триместре. Пациенткам, у которых уровень гомоцистеина в плазме крови превышал 10 мкмоль/л, препарат назначали по 2 таблетки 2 раза в день до снижения уровня гомоцистеина до физиологических значений, соответствующих срокам беременности.

После окончания курса приема Ангиовита проведено контрольное обследование всех пациенток, включавшее, помимо клинического наблюдения, проводившегося на протяжении всего периода лечения, определение в крови гомоцистеина и некоторых других маркеров эндотелиальной дисфункции: D-димеров, протеина С, антитромбина III и фактора Виллебранда.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические наблюдения

В рамках исследования влияния препарата Ангиовит на некоторые показатели системы гемостаза были обследованы 92 беременных, из них 32 женщины с признаками угрозы прерывания беременности, 30 женщин с проявлениями позднего гестоза и 30 беременных без клинической картины гестоза и угрозы прерывания беременности.

Средний возраст больных в группе с угрозой прерывания беременности составил 27,8 года, у 41% беременность была первой, у 59% — повторной. Признаки угрожающего выкидыша в I триместре отмечались у 44% обследованных, во II триместре — у 19%; клиническая картина угрожающих преждевременных родов в III триместре наблюдалась у 38% женщин.

Среди пациенток с гестозом средний возраст составил 29,3%; первая беременность была у 40%, а повторная — у 60% больных. У 18 беременных (60%) отмечались проявления позднего гестоза легкой степени, у 8 (27%) — средней степени, и у 4 женщин (13%) наблюдалась картина тяжелого гестоза. У 24 пациенток (80%) клиническая картина гестоза развилась в III триместре беременности и лишь у 6 женщин — в конце II триместра.

При контрольном обследовании беременных, принимавших Ангиовит, в группе с угрозой прерывания беременность прогрессировала у 31 пациентки (97%), и лишь у одной женщины наблюдалась неразвивающаяся беременность на сроке 12 недель. Клинические проявления угрозы прерывания полностью исчезли у 24 женщин (75%), у 8 беременных (25%) проявления угрозы прерывания значительно уменьшились.

В группе с гестозом при контрольном обследовании беременность прогрессировала у всех женщин. При этом у 16 пациенток (53%) отмечалось уменьшение клинических проявлений позднего гестоза, у 14 беременных (47%) тяжесть гестоза оставалась на прежнем уровне, однако не отмечалось нарастания степени тяжести клинической картины.

Лабораторные исследования

Полученные результаты показали, что наиболее информативным тестом, характеризующим нарушение эндотелиальной функции при исследуемой акушерской патологии (привычное невынашивание, гестоз), является определение гомоцистеина (табл. 1). Особенно наглядные данные были получены нами в отношении невынашивания беременности, при котором уровень гомоцистеина в крови пациенток был выше на 50% по сравнению с контролем, а после курсового приема Ангиовита (по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 недель) не только достигал контрольного уровня, но был почти в 2 раза ниже. При гестозе уровень гомоцистеина не претерпевал столь значительных изменений, как при привычном невынашивании, но и в этом случае после курсового приема Ангиовита отмечалось некоторое снижение уровня гомоцистеина в крови (табл. 1).

Таблица 1


Таблица 1. Содержание гомоцистеина (мкмоль/л) в плазме крови при беременности Примечание: р1 — по сравнению с контролем; р2 — по сравнению с показателями до приема Ангиовита

Наряду с гомоцистеином, нами были выявлены отчетливые изменения в содержании D-димеров, являющихся продуктами деградации фибрина, уровень которых возрастает в результате активации фибринолиза (табл. 2).

  Таблица 2.


Содержание D-димеров в плазме крови при беременности (%) Примечание: менее 0,5 мкг/мл — норма; 0,5–3,0 мкг/мл — незначительное повышение показателя; 0,5–3,0 мкг/мл — повышенный уровень D-димера

Как видно из данных, представленных в табл. 2, уровень D-димеров при исследуемой нами патологии либо значительно снижен по сравнению с нормой (невынашивание), либо они отсутствуют (гестоз). После курсового применения Ангиовита содержание D-димеров резко возрастает.

Известно, что к числу факторов, приводящих к повышению тромбогенного потенциала эндотелия с его последующим повреждением, относится фактор Виллебранда. Согласно полученным нами данным (табл. 3), при привычном невынашивании и гестозе отмечается тенденция к повышению его содержания (р > 0,05), а после лечения Ангиовитом оно нормализуется.

Таблица №3


Таблица 3. Активность фактора Виллебранда в плазме крови при беременности (%) Примечание: р1 — по сравнению с контролем; р 2— по сравнению с показателями до приема Ангиовита

Другие исследованные нами показатели функционального состояния эндотелия (протеин С и антитромбин III) не претерпевали ощутимых изменений при исследуемой патологии беременности и в процессе лечения Ангиовитом.

Полученные результаты свидетельствуют о диагностическом значении определения таких маркеров нарушения эндотелиальной функции, как гомоцистеин и D-димеры, при акушерской патологии и благоприятном действии препарата Ангиовит в качестве терапевтического средства, способствующего коррекции этих показателей при осложнениях беременности — привычном невынашивании и гестозе.

У женщин репродуктивного возраста в норме содержание гомоцистеина в плазме крови несколько ниже, чем у мужчин, и составляет 8–9 мкмоль/л [8]. При беременности содержание гомоцистеина снижается более чем на 50%, особенно низкие величины отмечаются во II и III триместрах (4–3 мкмоль/л). Это связано с возрастанием скорости его метаболизма, повышением клубочковой фильтрации и метаболизмом фетального гомоцистеина.

Полученные нами данные указывают на значительное увеличение содержания гомоцистеина в плазме крови женщин с привычным невынашиванием, что находит подтверждение в ряде работ других авторов [9–11]. Особое значение в обнаруженном нами повышении уровня гомоцистеина при невынашивании беременности имеет дефицит витаминов, прежде всего фолиевой кислоты и витаминов группы В (В6 и В12). Вряд ли повышение содержания гомоцистеина может быть обусловлено врожденными дефектами ферментов метаболизма гомоцистеина (цистатионин-бета-синтетезы и метилентетрагидрофолатредуктазы), что приводит к стойкой и более значительной гиперцистеинемии (содержание гомоцистеина в крови может составлять от 15 до 100 мкмоль/л) и сопровождается тяжелыми клиническими проявлениями. Установлено, что столь значительная гипергомоцистеинемия приводит к появлению вторичных аутоиммунных реакций и может быть одним из важных факторов патогенеза тяжелейших пороков развития плода, таких как анэнцефалия, незаращение спинномозгового канала и т. д. [3].

В проведенном нами исследовании эффективным средством предупреждения развития умеренной гипергомоцистеинемии оказался препарат Ангиовит, что по всей вероятности было обусловлено сбалансированным соотношением в его составе указанных витаминов (0,005 г фолиевой кислоты, 0,004 г витамина В6 и 0,000006 г витамина В12). Следует отметить, что применение Ангиовита приводило к снижению относительно невысокого (по сравнению с женщинами с невынашиванием беременности) уровня содержания гомоцистеина в крови беременных с гестозом.

Кроме того, терапевтический эффект Ангиовита сопровождался снижением тромбогенного потенциала сосудистой стенки и риска последующего развития дисфункции эндотелия, о чем можно судить на основании снижения образования D-димеров и активности фактора Виллебранда в крови пациенток с привычным невынашиванием беременности и гестозом. Это проявлялось в заметном улучшении общей клинической картины: снижении выраженности клинических проявлений угрозы невынашивания и гестоза у большинства обследуемых. Практически у всех женщин исследуемой группы, принимавших Ангиовит, беременность прогрессировала, а у 75% беременных с привычным невынашиванием полностью исчезли клинические проявления угрозы прерывания беременности.

Хорошая переносимость и выраженная эффективность Ангиовита позволяют рекомендовать его в качестве эффективного средства для лечения привычного невынашивания беременности и гестоза. Для оценки эффективности применения Ангиовита с целью профилактики патологии беременности следует продолжить исследование его действия на разных сроках гестации (в I, II и III триместре).

ВЫВОДЫ

1. Показана эффективность Ангиовита при лечении привычного невынашивания беременности и гестоза.

2. Прием Ангиовита при угрозе невынашивания беременности приводит к улучшению клинической картины, прогрессированию беременности и в большинстве случаев (75% пациенток) — к полному исчезновению признаков угрозы преждевременных родов.

3. Отмечены хорошая переносимость Ангиовита, отсутствие побочных эффектов и возможность его использования в акушерской практике.

4. Ангиовит является перспективным препаратом, способствующим снижению риска гипергомоцистеинемии и развития тромболитических состояний при акушерской патологии.

Областной центр патологии гемостаза

Руководит центром врач высшей категории гематолог-гемостазиолог Валентина Юрьевна Куцемелова. Валентина Юрьевна – ученица основателя российской гемостазиологии Зиновия Соломоновича Баркагана.

Так что же такое гемостаз?

Гемостаз — это биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния циркулирующей в сосудах крови и достаточное кровоснабжение органов, а с другой — предупреждение и остановку кровотечений из наиболее ранимых сосудов малого калибра.

Её составляющие:

• Эндотелий, субэндотелий сосудов,
• Клеточные элементы,
• Плазменные системы: свертывающая, фибринолитическая (плазминовая), система физиологических антикоагулянтов, калликреин-кининовая и комплемента.
• Органы синтеза, депонирования и пулирования составляющих — печень, селезенка, костный мозг.

Если система гемостаза не нарушена,

тогда нет клиники кровоточивости и тромбозов

Если же динамическое равновесие нарушается, часа весов отклоняется либо в сторону патологических кровотечений, либо наоборот в сторонутромбозов.
Как можно заподозрить проблему системы гемостаза у человека?

-Спонтанные носовые кровотечения, особенно из обеих ноздрей.

-Образование синяков, гематом без значительных травм.

-Очень обильные и длительные менструации с самого начала их становления.

-Неожиданная большая кровопотеря при операции, экстракции зуба, незначительном ранении.

Возраст пациентов может быть любым 

Врожденная склонность к кровотечениям как правило наблюдается уже с детства и юношеского возраста и приводит пациента к педиатру или гематологу. Если же патологические кровотечения манифестируют в более позднем возрасте, как правило, необходима более углубленная диагностика причины состояния.

Но если склонность к кровотечениям обычно проявляется довольно явно, то склонность к тромбозам, т.н. тромбофилии, имеют множество масок.

Тромбофилии – склонность к раннему развитию и рецидивированию внутрисосудистых тромбозов, приводящая к инфарктам и ишемии органов и тканей.

Тромбофилии бывают врожденные и приобретенные.

Когда надо заподозрить тромбофилию?

-Если возникают в раннем и среднем возрасте и\или рецидивируют инсульт, инфаркт миокарда.

-Происходят церебральные транзиторные ишемические атаки без предшествующей гипертонической болезн.

-Возникают тромбозы необычной локализации — тромбоз печеночных и селезеночных сосудов, рецидивирующие мезентериальные тромбозы, тромбозы сосудов сетчатки в молодом возрасте.

-Тромбофлебит вен нижних и\или верхних конечностей без предшествующей венепункции или варикозного изменения вены.

-Тромбофлебит вен нижних конечностей, включая высокие илеофеморальные тромбозы на фоне приема комбинированного орального контрацептива, заместительной гормональной терапии в перименопаузе, во время беременности и в послеоперационном периоде, при наличии гипсовой иммобилизации конечностей.

-Парадоксальные тромбозы при терапии гепарином, варфарином.

Еще один вид реализации тромбофилий-привычное невынашивание беременности или бесплодие.

Почему происходят проблемы в репродуктивной функции? 

Эволюционно сложилось так, что при беременности закономерно:

-Повышается концентрация фибриногена,

-Повышается активность факторов Виллебранда, VIII IX X II,

-Повышается агрегация тромбоцитов,

-Угнетается фибринолиз.

Т.е. гиперкоагуляция при беременности — это неизбежное физиологические состояние, которое природой направлено на эффективную имплантацию яйцеклетки, адекватное соединение плаценты с маткой и остановку кровотечения во время родов, но также беременность можно расценивать как тромбофилическое состояние.

Все это дало возможность женщинам не умирать от кровотечения в родах, но с достижениями медицины и социального развития человека мы уже давно живем не в жестких условиях естественного отбора, а с грузом наследственных заболеваний и особенностей конституции, которые ранее не дали бы возможность размножения. И реализуется это таким образом:

Если у женщины имеется нераспознанная фоновая тромбофилия, тогда происходит суммация тромботических факторов и как следствие:

-Привычное невынашивание беременности (самопроизвольные аборты или неразвивающиеся беременности),

-Раннее начало и тяжелое течение гестоза,

-Задержка внутриутробного развития плода,

-Отслойка нормально расположенной плаценты,

-Тромбоз сосудов пуповины-внутриутробная гибель плода,

-Неудачи при ЭКО, первичное бесплодие.

При тромбофилиях:

-изменяются адгезивные характеристики предимплантационого эмбриона

-нарушается слияние синцития

-снижается глубина инвазии трофобласта

-подавляется продукция хорионического гонадотропина

-усиливаются тромботические тенденции за счет предоставления матриц для реакций свертывания.

-Последний момент объясняет положительный эффект от антикоагулянтной терапии с самых ранних сроков.

Эти механизмы также позволяют объяснить неудачные попытки искусственного оплодотворения и пересадки эмбриона у женщин с тромбофилиями

При пролонгировании беременности неуклонно генерируется тромбин не только в сосудах плаценты , но и в др. «шоковых» органах, рано развивается и тяжело протекает гестоз, организм «пытается» избавиться от тромботической ситуации- возникают поздние неудачи

Причем не только так называемая «повышенная свертываемость» может препятствовать развитию беременности, но и врожденные дефекты в генах фолатного цикла, особенно если они выявляются у обоих супругов. При этом эмбрион часто подвержен таким аномалиям развития, которые не совместимы с жизнью и в рамках естественного отбора он погибает, наиболее часто-это неудачи в первом триместре беременности или по типу преэмбрионических (очень краткие задержки менструального цикла, или краткое повышение ХГЧ). При исследовании человеческой популяции, проблема генов фолатного цикла имеется у половины людей, поэтому некоторыми генетиками считается «нормой» и не берется в расчет. Однако тогда следует согласиться, что в мире половина пар имеют проблемы в репродукции и более не лечиться? Нужно понять, что к генетике нужны триггерные механизы, коих несть числа: это употребление алкоголя, инсоляция (интенсивный загар), бесконтрольное употребление БАД-ов, многокомпонентных витаминных комплексов, прием высоких доз ретинола и его производных (например путем употребления широко распространенного препарата аевит, роаккутана, использование ретиноевого пилинга), даже многолетний прием комбинированных оральных контрацептивов ухудшают ситуацию в фолатном цикле, а особенно если в паре есть патология в генах фолатного цикла. Поэтому важно исключить вышеперечисленные ситуации для людей, планирующих репродукцию, а также принимать специальные препараты.

Наиболее часто встречающиеся тромбофилии при синдроме потери плода:

Поэтому, при синдроме потери плода, исследование системы гемостаза обязательно, причем еще до наступления ее, чтобы можно было начать лечение еще на этапе фертильного цикла( в период , предшествующий зачатию).
Патологию системы гемостаза можно предположить, но доказать ее можно только с помощью качественной лабораторной диагностики!

Возможности исследования системы гемостаза в ОКДЦ:

При выявлении патологии гемостаза, подход к лечению должен быть строго дифференцированным (не навреди!), особенно это касается лечения беременных женщин, а так же пациентов, которых постигла участь парадоксальных тромбозов, т.е. когда тромбозы возникают на фоне лечения Варфарином, гепарином, также в случае массивных спонтанных тромбозов в молодом возрасте:

• Корректировать нужно то звено гемостаза, где есть нарушения.
• Максимально исключить медикаментозную агрессию в период органогенеза.
• Лечение основного заболевания обязательно.
• Максимально снижать риск возможных осложнений терапии — необходим лабораторный контроль эффективности терапии, более широкое использование комбинированных схем лечения.
• Достоверно оценить эффективность лечения.
• Разработать дальнейшую тактику ведения пациента в том числе и на многие годы, если ситуация врожденная или далеко зашедшая.

Если в Вашей клинической практике встречаются пациенты с вышеуказанными заболеваниями, если среди Вашего окружения имеются люди, имеющие вышеуказанные проблемы со здоровьем или данная симптоматика есть у Вас, рекомендуется обследование в рамках специализированного гемостазиологического приема.

Необходимо вовремя распознать нарушение в системе гемостаза, определить какое звено гемостаза страдает, и назначить препараты, подходящие в каждом конкретном случае. Для этого и имеется в ОКДЦ прием терапевта-гемостазиолога, прошедшего специализацию в Федеральном центре по диагностике и лечению патологии гемостаза под руководством З.С. Баркагана.

Также по вопросам системы гемостаза можно обращаться к гематологу ОКДЦ Куцемеловой В.Ю. и терапевту Смоляницкой П.Г.

Правила записи на прием общие для ОКДЦ.

Приоритет обследования по ОМС отдается безусловно первичной дифференциальной диагностике с использованием высокотехнологичных методов обследования, а не выполнению рутинных коагулологических тестов, заменяя ЛПУ первичного звена.

Услуги клиники «Геном» в Астане

Врач гематолог занимается лечением заболеваний крови и органов кроветворения. Появление гематолога в клинике ЭКО и репродукции «Геном-Астана» закономерно. Ведь бесплодие, неудачные исходы программ ЭКО и невынашивание беременности часто связаны с патологиями крови, в частности – с нарушениями системы гемостаза.

В переводе с греческого обозначает haima – это кровь, а stasis – это стояние. Таким образом, гемостаз представляет собой систему, которая удерживает кровь в нужном состоянии.

С одной стороны, она свободно перемещается по сосудам, а с другой — обладает свойством сгущаться, что обеспечивает защиту от кровопотери. При повышенной свёртываемости крови появляется склонность к образованию тромбов (тромбофилия).

Тромбофилия может стать причиной дисфункции яичников с неправильным дозреванием фолликула и формированием неполноценных яйцеклеток, что приводит к ановуляторному бесплодию.

Тромбофилия в процессе ЭКО может вызвать тромботические осложнения и помешать успешной имплантации — эмбрион, прикрепившись к эндометрию, скоро отторгается по причине нарушенного кровоснабжения ). В клинике «Геном-Астана» можно сдать анализы, которые позволяют выявить тромбофилию, наследственную или приобретенную (АФС), дефицит факторов свертывания, определить эффективность терапии антикоагулянтами, присутствие в пробе патологических ингибиторов свертывания, а также продуктов деградации фибрина/фибриногена. Все эти факторы нарушения гемостаза могут проявится в виде осложнений при стимуляции суперовуляции или на других этапах программы ЭКО.

Тромбофилия во время беременности, когда кровь становится более густой, может спровоцировать патологическую гиперкоагуляцию. На этом фоне возможны выкидыш, токсикоз, отслоение плаценты, нарушение развития плода, преждевременные роды, гибели плода в утробе матери.

К сведению: 10% осложнений беременности связано с повышенной свертываемостью крови.

Частота самопроизвольных выкидышей в первом триместре при беременности после ЭКО и ПЭ достигает 21%

Чтобы избежать многих проблем, связанных с тромбофилией и другими заболеваниями крови, следует обратиться к врачу-гематологу до наступления беременности. Задача специалиста в данном случае — выявить нарушения, провести коррекцию и обеспечить регулярное наблюдение за пациенткой в течение всего срока беременности.

Необходимо посетить гематолога на этапе планирования беременности при наличии следующих симптомов:

— Изменение показателей крови (лейкоцитов, эритроцитов и прочих кровяных элементов) без видимой причины.

— Увеличение лимфоузлов, появление конгломератов (соединение нескольких воспаленных лимфоузлов в один сегмент).

— Повышение СОЭ, которое присутствует в двух и более анализах подряд.

— Кожный зуд при условии отсутствия кожных заболеваний.

— Частые кровотечения (из носа, мелких порезов).

— Беспричинные синяки на теле.

— Лихорадка без признаков инфекции.

— Увеличение печени или селезенки.

Консультация гематолога при беременности является желательной для любой женщины в связи с увеличением числа случаев гематологических заболеваний у беременных.

Показанием для обязательного визита к гематологу при беременности является:
— Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, что указывает на анемию. Анемия у беременных женщин может вызывать преждевременные роды, гипоксию плода, а также внутриутробную гибель плода.
неудовлетворительные показатели коагулограммы, указывающие на недостаточную свертываемость крови. Такое состояние может провоцировать прорывное кровотечение.
— Повышенная свёртываемость крови (тромбофилия). Тромбозы являются преградой для нормального питания плода, что приводит к серьёзным последствиям.
— Дисфункция тромбоцитов или тромбоцитопатия, которая развивается на фоне многих системных заболеваний (анемия, цирроз, тромбогеморрагический синдром и др.).

Специалист определит степень риска тех или иных осложнений и примет соответствующие меры по их предупреждению.

Ведение беременности (обычной или после ЭКО) у женщин с тромбофилией в «Геном-Астана» предполагает:

— Постоянный Контроль за показателями гемостаза

— Регулярные консультации врачом-гематологом

— Проведение противотромботической терапии для предупреждения возникновения осложнений

P.S. Аномалии крови варьируются от доброкачественных проблем, таких как анемия или нарушения коагуляции, до злокачественных состояний крови и лимфатических органов, таких как лейкемия или лимфома.

Согласно статистике ВОЗ процент диагностируемых заболеваний крови с каждым годом неуклонно растет, поэтому профилактические осмотры и ранняя диагностика являются чрезвычайно важными и актуальными.

Заболевания крови имеют симптоматику, схожую с рядом других патологий. Поэтому, чаще всего к гематологу направляют специалисты других профилей.

Поводом обращения к гематологу могут быть: 

— Регулярное повышение температуры тела при отсутствии других заболеваний.

— Постоянная слабость, усталость.

— Потеря веса при нормальном питании.

— Чрезмерная потливость.

— Изменение цвета кожных покровов.

— Чрезмерное покраснение лица, устойчивый «багряный» оттенок.

— Постепенное снижение аппетита.

— Хрупкость, ломкость сосудов, капилляров, постоянное образование синяков.

— Регулярное ощущение покалывания в пальцах рук и ног.

— Повышение или снижение гемоглобина, выходящие за рамки нормы.

— Увеличение лимфоузлов.

— Медленное заживление царапин, ран, кровоточивость.

— Хроническая головная боль неясной этиологии.

— Низкий уровень иммунитета (часто диагностируются вирусные или простудные заболевания).

— Беременность.

— Планирование беременности.

— Проживание в зоне с повышенным радиоактивным фоном.

Гематологические заболевания могут быть обусловлены наследственностью, могут появится под воздействием внешних факторов, а могут являться следствием перенесенных ранее патологий. В связи с этим, на приём гематолога желательно брать с собой результаты ранее пройденных обследований и врачебных заключений.

Диагностика гематологических заболеваний включает в себя клинические, инструментальные, лабораторные и генетические методы исследования.

Первый прием гематолога включает:

— Опрос пациента (сбор анамнеза).

— Обследование лимфоузлов – шея, зона подмышек, паха, локтей, колена, миндалины, селезенка.

— Определения причины заболевания на основе данных диагностики. При этом наиболее информативен развернутый анализ крови, определяющий лейкоцитарную формулу, ретикулоциты, тромбоциты и так далее. Часто уточняющую информацию дает миелограмма – пункция костного мозга и компьютерная томография. Могут быть назначены УЗИ органов брюшной полости, биопсия лимфоузлов, иммунофенотипирование, молекулярные тесты (ПЦР), МРТ, позитронно-эмиссионная томография.

Заболевания, которые лечит врач-гематолог:

— Анемия;

— Миелома;

— Миелодисплазия;

— Полицитемия;

— Тромбоцитопения;

— Лейкоцитоз;

— Лейкоцитопения;

— Коагуляция;

— Гиперкоагуляция;

— Миелопролиферативные расстройства.

Гемостазиограмма — Ирис, Челябинск

Только с помощью лабораторной диагностики можно адекватно оценить действие лекарств

Гемостазиограмма (анализ на свертываемость крови) – показывает состояние взаимодействия в организме свертывающей и противосвертывающей систем (т.е. отражает состояние гемостаза).

В норме система свертывающих и противосвертывающих факторов уравновешена. Как только активизируется по каким-то причинам свертывающая система, сразу же вслед активизируется противосвертывающая система и наоборот, таким образом поддерживается равновесие этих систем (гемостаз).

Изменения в гемостазиограмме могут быть как в сторону «разжижения крови» (при заболеваниях крови, при приеме специфических лекарств), так и в сторону «сгущения» (тромбофилии), которые проявляются: с возрастом, при курении, при приеме гормональных препаратов, при аутоиммунных заболеваниях, при онкологии, при обширных операциях, при беременности, воспалениях, сердечно-сосудистых заболеваниях, длительной иммобилизации (неподвижном состоянии) и других факторах или сочетании факторов.

Гемостазиограмму назначают для выявления возможных нарушений в системе гемостаза, а также для оценки эффективности проводимой терапии, подбора дозы и контроля терапии. Только с помощью лабораторной диагностики можно адекватно оценить действие лекарств.

Часто этот анализ применяется в акушерстве и гинекологии. В основном осложнения случаются вследствие гиперкоагуляционного состояния гемостаза («сгущения крови»), причиной которых могут быть генетические (передающиеся по наследству) или приобретенные (возникших в течение жизни) дефекты системы гемостаза.

В гинекологии гемостазиограмма может применяться при подборе контрацептивов или заместительной гормональной терапии, так как при применении этих препаратов кровь может сгущаться.

Склонность к тромбофилии в акушерстве (при беременности) может быть причиной бесплодия (медицинский центр женского здоровья «Ирис» предлагает эффективное лечение бесплодия в Челябинске), неудач ЭКО, ранних и поздних выкидышей, регрессов, осложненного течения беременности: угрозы прерывания на любом сроке с кровомазанием, нарушению маточно-плацентарного кровотока, плацентарной недостаточности, гипоксии плода, задержки развития плода, преждевременных родов, отслойки хориона, ретрохориальных гематом, преждевременной отслойки плаценты, гибели плода, гестозов, тромбозов.

Если у планирующих беременность женщин или ее родственников 1-2 линии были ранние (до 50 лет) инсульты, инфаркты, тромбозы, тромбоэмболии, осложнения беременностей, ей необходимо пройти обследование еще на этапе планирования беременности, чтобы врач (гинеколог или гемостазиолог) определил показания для более глубокого обследования (выявления причин тромбофилии) и по результатам обследования назначил подготовку к беременности. Иногда для этого требуется 2-3 месяца. Если же женщина уже беременна, необходимо как можно раньше сдать гемостазиограмму и при необходимости обратиться к гемостазиологу. Изменения в гемостазиограмме (ГСГ) могут быть и при первой беременности, и без заболеваний у родственников, поэтому рекомендуется оценить (ГСГ) всем беременным женщинам до 16-18 недель. Как часто контролировать ГСГ определяет врач, при гиперкоагуляционных изменениях в ГСГ контроль ведется обычно в течение всей беременности.

Если при беременности были гиперкоагуляционные изменения, необходимо контролировать ГСГ и при всех последующих беременностях.

Также показаниями для оценки ГСГ могут быть и соматические заболевания женщины: аутоиммунные заболевания — АИТ, СКВ; эндометриоз, СПКЯ, головные боли мигренеподобного характера, заболевания почек, артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, воспалительные процессы различной локализации, беременные старшей возрастной группы (более 35 лет), индуцированная беременность (ЭКО), многоплодная беременность.

Беременность. Какой должна быть Ваша кровь?

К.м.н., врач гематолог-гемостазиолог МЦ «Клиника Крови» Грицай Людмила Николаевна

  — На самом деле, это очень серьезная тема. Давайте сначала определимся: что такое ГЕМОСТАЗ?

Гемостаз — это сложнейшая система, которая включает множество различных рецепторов («датчиков» разной информации о состоянии крови) в стенках всех сосудов, сами клетки крови (тромбоциты и т.д.), множество различных специальных молекул, которые циркулируют в крови. Вся эта система обеспечивает баланс сил между свертыванием крови и противоположным процессом. Цель – обеспечивать стабильно  жидкое состояние крови, но в случае повреждения сосуда – быстро образовать тромб и закрыть «брешь» в стенке сосуда, а затем разрушить ненужный тромб, когда сосуд будет восстановлен. Любое нарушение баланса в системе гемостаза – это угроза либо тромбоза, либо кровотечений.

При беременности очень важен тотальный контроль всех компонентов  системы гемостаза, ведь речь идет о здоровье не только мамы, но и ребенка. В состоянии беременности организм женщины претерпевает колоссальное напряжение всех органов и систем. В системе гемостаза «баланс сил» тоже меняется за счет активации свертывающей системы крови. Иногда эта активация чрезмерна. Такое состояние называют тромбофилией беременных. Поэтому при беременности  риск тромбозов и тромбоэмболий увеличивается в 5-6 раз,  а в послеродовом периоде тромбозы происходят – в 3-6 раз чаще, чем до родов.

Исследования последних лет показали, что наличие тромбофилии повышает риск развития осложнений беременности: привычное невынашивание, плацентарная недостаточность, задержка развития плода, поздний токсикоз (гестоз).

Анализы крови «на гемостаз» позволяют оценить адекватность работы системы гемостаза и вовремя назначить лечение для коррекции нарушений.

— В разных клиниках назначают разные анализы на гемостаз – мутации генов, гемостаз-комплекс, а сейчас еще стали требовать тромбодинамику. Какой из этих анализов самый точный? И зачем нужно столько разных дорогих анализов, если они все показывают одно и тоже?

— Это очень распространенный вопрос! На самом деле все перечисленные лабораторные тесты имеют отношение к исследованиям гемостаза и назначаются как беременным, так и при планировании беременности, особенно в случаях, когда у женщины есть проблема невынашивания беременности или бесплодия, проводилась ЭКО. Давайте внесем ясность.

Мутации (полиморфизмы) генов гемостаза – тест на наличие наследственной тромбофилии. Такой анализ человек сдает только 1 раз в жизни — ведь гены человека неизменны! Оптимальный комплекс – 10 мутаций, иногда назначают минимальный тест – 3 мутации и врач гематолог гемостазиолог может назначить дополнительно «оставшиеся» 7 мутаций для уточнения диагноза и расчета риска тромбозов в течение жизни. Кстати, необязательно сдавать кровь! Наша клиника уже перешла на исследование мутаций методом защечного мазка – можно сдать в любое время дня, и до и после еды, а точность и достоверность абсолютно одинаковая!

Комплексное исследование гемостаза – очень сложный анализ, состоит из множества отдельных показателей (обычно от 10 до 20 — в зависимости от возможностей лаборатории и необходимости, которую определяет лечащий врач). В нашей клинике гемостазиологи обычно используют для оценки гемостаза  16-18 показателей. Анализ показывает, какие компоненты системы гемостаза у пациентки в избытке, а каких не хватает на сегодняшний день. Этот анализ приходится повторять в течение беременности, особенно на фоне лечения, чтобы следить, что происходит с системой гемостаза в динамике. Грамотный подход к расшифровке такого анализа требует еще и наличия общего анализа крови, сданного накануне или в день исследования гемостаза.

Тест «Тромбодинамика» (или тромбодинамический тест) – это один самых новых высокоточных методов исследования системы гемостаза. На нем необходимо остановиться более подробно.

Тромбодинамика – это инновационная разработка Российских ученых — интегральный анализ крови, способный прогнозировать угрозу возникновения и развитие тромбозов  и кровотечений и предсказать риски осложнений.

Особенность этого универсального теста в том, что он дает не только количественные показатели, но и наглядное представление о состоянии всей свертывающей системы крови человека! Результат анализа представлен в виде фотографий, того, что происходит в крови конкретного пациента, в ситуации провоцирующей процесс роста тромба от стенки сосуда. Это позволяет в режиме реального времени оценить и документировать процесс образования сгустка в плазме крови пациента.

Данные теста «Тромбодинамика» в комплексе со стандартными анализами на гемостаз позволяют выявлять больных, которым необходимо назначить  лечение препаратами, снижающими активность тромбообразования. В том случае, когда лечение уже назначено, «Тромбодинамика» помогает точно подобрать необходимую дозу препарата – бывает, что стандартная доза лекарства не эффективна или напротив, необходимо снижение дозы для предотвращения побочных эффектов.

Тромбодинамический тест имеет необходимую разрешительную документацию  минздрава РФ, активно  внедряется в российских и зарубежных клиниках.

Применение теста «Тромбодинамика» помогает предупредить развитие осложнений в различных ситуациях:

• в акушерстве (ведение беременности после ЭКО, при гестозах или у женщин с привычным невынашиванием, с наследственными тромбофилиями, контроль над кровотечениями и тромбозами при родах и в послеродовом периоде)
• в гинекологии (контроль за свертывающей системой на фоне приема оральных котрацептивов и заместительной гормональной терапии)

— Зачем нужна отдельная консультация врача по результатам исследований гемостаза, есть ли лаборатории, выдающие анализы на гемостаз с описанием и расшифровкой?

— Описание результата включено в любое медицинское исследование – и УЗИ, и ФГС, и разные анализы системы гемостаза. Но по сути – это информация, которую врач-исследователь (специалист по УЗИ, или эндоскопист, или лаборант) передает лечащему врачу, как аргумент для принятия решения о назначении лечения и определении тактики наблюдения за пациентом. Разве в результате УЗИ или ФГС присутствует схема лечения? Или почему же в общем анализе крови вы видите только цифры, а диагноз не написан? Тот же принцип и в исследованиях гемостаза: лаборатория занимается выполнением тестов, а врачи, в нашем случае – опытные практикующие гематологи-гемостазиологи совместно с акушерами-гинекологами — учитывают результаты анализов в комплексе с множеством других данных, сопутствующих заболеваний. Цель обследования –уточнить диагноз и выбрать максимально эффективный и безопасный способ лечения.

— Где в Новосибирске можно пройти все анализы на гемостаз и получить консультацию грамотного врача по результатам?

— Во многих новосибирских клиниках сейчас выполняются анализы на гемостаз. Для специализированной «Клиники Крови» диагностика и лечение нарушений гемостаза – основное, приоритетное направление. Анализы на гемостаз и «Тромбодинамику» выполняет наша собственная лаборатория. Это значит, что мы быстро получаем максимально точный результат, так как отсутствует этап транспортировки, что очень важно для таких «капризных» тестов, как анализы гемостаза и всегда имеем возможность обсудить данные анализов с врачом лаборантом, производившим исследование.

Сотрудничество с генетической лабораторией позволяет «Клинике Крови» быстро получать результаты исследований мутаций. А коллектив врачей гематологов, гемостазиологов «Клиники Крови» всегда готов помочь пациентам с нарушениями в системе гемостаза справиться с проблемами и сохранить здоровье.

Лейденская тромбофилия фактора V | Генетика в медицине

Неблагоприятные исходы беременности и наследственная тромбофилия

Ссылки

[1] Brotman DJ, Deitcher SR, Lip GYH, Matzdorff AC. Возвращение к триаде Вирхова. Саут Мед Дж. 2004; 97: 213–4.Искать в Google Scholar

[2] Roberts HR. Оскар Ратнофф: его вклад в золотую эру исследований коагуляции. Br J Haematol. 2003. 122: 180–92. Искать в Google Scholar

[3] Чандрасекхар Н., Осбар А., Лаки К. Способ действия фактора Лаки-Лоранда на свертывание фибриногена. Biochem Biophys Res Commun. 1964; 15: 182–7. Искать в Google Scholar

[4] Абилдгаард У. Олав Эгеберг — наследственная недостаточность антитромбина и тромбофилия. Tidsskr Nor Lægeforen.2001; 121: 604–5. Искать в Google Scholar

[5] Undas A. Stany nadkrzepliwości. В: Гаевский П., Завильска К., Виндига Дж., Редакторы. Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna; 2014: 1764–7. Искать в Google Scholar

[6] Martinelli I, Taioli E, Cetin I, Marinoni A, Gerosa S, Villa MV, et al. Мутации факторов свертывания крови у женщин с необъяснимой поздней потерей плода. N Engl J Med. 2000; 343: 1015–8. Искать в Google Scholar

[7] Martinelli I, Taioli E, Cetin I, Marinoni A, Gerosa S, Villa MV, et al.Тромбофилии и неблагоприятные исходы беременностей. Что должен делать врач? N Engl J Med. 1999; 340: 50–2. Искать в Google Scholar

[8] Бреннер Б. Тромбофилия и неблагоприятный исход беременности. Obstet Gynecol Clin North Am. 2006; 33: 443–56. Поиск в Google Scholar

[9] Практический бюллетень ACOG № 138: Унаследованные тромбофилии во время беременности. Obstet Gynecol. 2013; 122: 706–17. Искать в Google Scholar

[10] Купферминц MJ, Eldor A, Steinman N, Many A, Bar-Am A, Jaffa A, et al.Повышенная частота генетической тромбофилии у женщин с осложнениями беременности. N Engl J Med. 1999; 340: 9–13. Искать в Google Scholar

[11] Нурк Э., Телль Г.С., Рефсум Х., Уеланд П.М., Фоллсет SE. Фактор V Лейден, осложнения беременности и неблагоприятные исходы: исследование гомоцистеина Hordaland. Q J Med. 2006; 99: 289–98. Поиск в Google Scholar

[12] Дизон-Таунсон Д., Миллер С., Сибай Б., Спонг С.Й., Том Э., Вендел Г.-младший и др. Связь лейденской мутации фактора V и исходов беременности для матери и плода.Obstet Gynecol. 2005; 106: 517–24. Поиск в Google Scholar

[13] Currie L, Peek M, McNiven M, Prosser I, Mansour J, Ridgway J. Существует ли повышенная распространенность фактора V Лейдена у матери и ребенка в сочетании с тяжелой преэклампсией? Br J Obstet Gynaecol. 2002; 109: 191–6. Искать в Google Scholar

[14] Д’Элия А.В., Дриул Л., Джакомелло Р., Колаоне Р., Фаббро Д., Ди Леонардо С. и др. Частота встречаемости вариантов гена фактора V, протромбина и метилентетрагидрофолатредуктазы при преэклампсии.Gynecol Obstet Invest. 2002; 53: 84–7. Поиск в Google Scholar

[15] Кан С.Р., Платт Р., Макнамара Х., Розен Р., Чен М.Ф., Дженест Дж. Мл. И др. Унаследованная тромбофилия и преэклампсия в многоцентровой когорте: Монреальское исследование преэклампсии. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200: 151.e1–9; обсуждение e1–5. Искать в Google Scholar

[16] van Pampus MG, Wolf H, Koopman MM, van den Ende A, Buller HR, Reitsma PH. Протромбин 20210 G: мутация и лейденская мутация фактора V у женщин с тяжелой преэклампсией в анамнезе и синдромом (H) ELLP.Гипертоническая беременность. 2001; 20: 291–8. Поиск в Google Scholar

[17] Альфиревич З., Робертс Д., Мартлью В. Насколько сильна связь между материнской тромбофилией и неблагоприятным исходом беременности? систематический обзор. Eur J Obs Gynecol Reprod Biol. 2002; 101: 6–14. Искать в Google Scholar

[18] Инфанте-Ривар С., Ривард Г.-Э, Йотов В.В., Генин Е., Гиге М., Вайнберг С. и др. Отсутствие ассоциации полиморфизмов тромбофилий с задержкой внутриутробного развития. N Engl J Med.2002; 347: 19–25. Искать в Google Scholar

[19] Сильвер RM, Zhao Y, Spong CY, Sibai B, Wendel G, Wenstrom K, et al. Мутация гена протромбина G20210A и акушерские осложнения. Obstet Gynecol. 2010; 115: 14–20. Искать в Google Scholar

[20] Howley HEA, Walker M, Rodger MA. Систематический обзор связи между лейденским фактором V или вариантом гена протромбина и ограничением внутриутробного развития. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: 694–708. Искать в Google Scholar

[21] Франки Ф., Цетин I, Тодрос Т., Антонаццо П., Нобиле де Сантис М.С., Кардарополи С. и др.Ограничение внутриутробного развития и генетическая предрасположенность к тромбофилии. Haematologica. 2004; 89: 444–9. Поиск в Google Scholar

[22] Верспик Э., Борг Ю.Ю., Ле Кам-Дюшес В., Гоффине Ф., Дегре С., Фурнет П. и др. Тромбофилия и ограничение роста плода. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004; 113: 36-40. Искать в Google Scholar

[23] Воллсет С.Е., Рефсум Х., Иргенс Л.М., Эмблема Б.М., Твердал А., Гьессинг Х.К. и др. Общий гомоцистеин в плазме, осложнения беременности и неблагоприятные исходы беременности: исследование Hordaland Homocysteine.Am J Clin Nutr. 2000; 71: 962–8. Искать в Google Scholar

[24] Ву О, Робертсон Л., Тваддл С., Лоу Г.Д., Кларк П., Гривз М. и др. Скрининг на тромбофилию в ситуациях высокого риска: систематический обзор и анализ экономической эффективности. Тромбоз: риск и экономическая оценка исследования скрининга на тромбофилию (TREATS). Оценка медицинских технологий (Rockv). 2006; 10: 1–75. Искать в Google Scholar

[25] Simcox LE, Ormesher L, Tower C, Greer IA. Тромбофилия и осложнения беременности.Int J Mol Sci. 2015; 16: 28418–28. Искать в Google Scholar

[26] Саид Дж. М., Хиггинс Дж. Р., Моисей Е. К., Уокер С. П., Монагл П. Т., Бреннеке СП. Унаследованные тромбофилии и неблагоприятные исходы беременности: исследование случай-контроль в австралийской популяции. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012; 91: 250–5. Поиск в Google Scholar

[27] Роджер М.А., Уокер М.К., Смит Г.Н., Уэллс П.С., Рамзи Т., Ланглуа Нью-Джерси и др. Связана ли тромбофилия с осложнениями беременности, опосредованными плацентой? проспективное когортное исследование.J Thromb Haemost. 2014; 12: 469–78. Искать в Google Scholar

[28] Lykke JA, Bare LA, Olsen J, Lagier R, Arellano AR, Tong C, et al. Тромбофилии и неблагоприятные исходы беременности: результаты датской национальной когорты родов. J Thromb Haemost. 2012; 10: 1320–5. Искать в Google Scholar

[29] Божикова А., Габрикова Д., Питонак Ю., Бернасовска Ю., Мацекова С., Лохайова-Бегулова Р. Этнические различия в связи тромбофильных полиморфизмов с акушерскими осложнениями в словацком и цыганском населении.Биомаркеры Genet Test Mol. 2015; 19: 98–102. Искать в Google Scholar

[30] Lenz B, Samardzija M, Drenjancevic D, Zibar D, Samardzija M, Milostic-Srb A. Исследование наследственных и приобретенных факторов риска тромбофилии в развитии осложнений беременности у хорватских женщин. J Matern Neonatal Med. 2016; 29: 264–9. Искать в Google Scholar

Тромбофилия — обзор | Темы ScienceDirect

Консультирование и скрининг бессимптомных членов семьи

Тестирование на тромбофилию и особенно генетическое тестирование бессимптомных членов семьи следует проводить с осторожностью.Члены семьи (и пациенты) должны пройти генетическое консультирование перед генетическим тестированием, и такое тестирование должно проводиться только после получения информированного согласия. Консультирование должно включать причины для тестирования, такие как возможность избежать клинического тромбоза с помощью модификации факторов риска или профилактики (как для члена семьи, так и для его или ее детей), а также причины отказа от тестирования, такие как стигматизация и душевные страдания. , ²⁹ потенциальное влияние на получение личного медицинского страхования или трудоустройства, а также возможность отсутствия отцовства.

Тестирование на тромбофилию следует проводить только в том случае, если результаты могут изменить тактику лечения. Риск идиопатического (неспровоцированного) тромбоза, связанного с тромбофилией, хотя и повышен, но все же недостаточен, чтобы гарантировать долгосрочную первичную профилактику (например, антикоагулянт варфарина), даже для тромбофилий с высокой пенетрантностью (например, дефицит антитромбина, гомозиготный фактор V, носитель Лейдена). статус), за возможным исключением пароксизмальной ночной гемоглобинурии. ³⁰ Таким образом, первичная «профилактика» обычно включает либо предотвращение, либо изменение рискованного воздействия, либо профилактику, когда такие воздействия неизбежны.

Когда члена семьи (или пациента) консультируют относительно риска тромбоза, связанного с тромбофилией, наиболее полезно указать «абсолютный» риск (например, заболеваемость) тромбоза среди людей с этой конкретной тромбофилией. Например, относительный риск венозной тромбоэмболии среди гетерозиготных лейденских носительниц женского фактора V, получающих оральные контрацептивы, увеличивается примерно в 30 раз; однако заболеваемость составляет всего около 300 на 100 000 женщин-лет, или около 0.3% на женщину в год. ^31-33 Таким образом, абсолютный риск предоставляет информацию как об исходном риске венозной тромбоэмболии (например, от 10 до 46 на 100 000 женщин-лет для женщин репродуктивного возраста ^31,34 ), так и об относительном риске (например, RR, 30 для лейденских женщин-носительниц фактора V, принимающих оральные контрацептивы).

При оценке абсолютного риска тромбоза особенно важно учитывать влияние возраста на исходную частоту венозной тромбоэмболии.Например, среди женщин потенциально перименопаузального возраста (например, в возрасте от 50 до 54 лет) частота венозной тромбоэмболии составляет 123 на 100 000 женщин-лет, ³⁵ , и после этого заболеваемость увеличивается экспоненциально (рис. 14-1). Среди гетерозиготных женщин, носителей лейденского фактора V в перименопаузальном возрасте, относительный риск венозной тромбоэмболии, связанный с гормональной терапией, может быть увеличен в 7-15 раз. ^32,36-39 Хотя относительный риск венозной тромбоэмболии меньше для женщин, получающих гормональную терапию, чем для женщин, принимающих оральные контрацептивы, абсолютный риск значительно выше (например,g., примерно от 900 до 1800 на 100 000 женщин в год, или примерно от 1% до 2% на женщину в год) из-за увеличения исходной заболеваемости с возрастом пациентов. Учитывая исследования, ставящие под сомнение пользу гормональной терапии в постменопаузе, ⁴⁰ большинство женщин, вероятно, предпочли бы избегать такой терапии, если бы было известно, что они являются носителями фактора V Лейдена. Таким образом, проведение скрининга на тромбофилию у бессимптомных женщин в перименопаузе или постменопаузе с известной семейной историей семейной тромбофилии, которая рассматривает возможность гормональной терапии, может быть относительно рентабельным. ⁴¹

Тромбофилия и связанные с ней риски для здоровья во время беременности

22 февраля Тромбофилия и связанные с ней риски для здоровья во время беременности

Тромбофилия и беременность на Манхэттене: Почти каждый из нас заметил студенистое вещество, которое образуется, когда мы травмируемся или порезаемся. Это вещество со временем затвердевает и отвечает за остановку / уменьшение кровопотери. Вещество состоит из белков и тромбоцитов, которые слипаются, образуя так называемый тромб.Весь процесс свертывания называется коагуляцией. Когда в организме образуется слишком много тромбов или сгустков крови при движении по телу при отсутствии травм, это называется гиперкоагуляцией или тромбофилией. Во время беременности в организме происходят некоторые физиологические изменения, которые синергетически создают тенденцию к свертыванию или вызывают состояние гиперкоагуляции. Предполагается, что это естественный способ организма предотвратить чрезмерную кровопотерю во время родов; собственный механизм тела для защиты матери 2.Этот механизм в сочетании с уже существовавшим заболеванием может быть фатальным как для матери, так и для ребенка. Следовательно, важно, чтобы вы поговорили со своим врачом до или сразу после того, как узнали, что вы беременны, если у вас есть это заболевание или у члена вашей семьи. Это связано с тем, что большой процент людей, у которых есть проблемы со свертыванием крови, знают об этом, поскольку иногда симптомы отсутствуют. Для получения дополнительной информации о вашей ситуации посетите нас по адресу 67th Street OB / GYN Total Women’s Health Care и назначьте встречу, чтобы поговорить с одним из наших акушеров / гинекологов на Манхэттене сегодня.

Кто рискует?

Около 20 процентов людей, живущих в США, в настоящее время страдают тромбофилией (существует несколько типов нарушений свертывания крови) 3. Хотя риски, связанные с тяжелыми случаями тромбофилии, могут быть фатальными, у большинства женщин все же беременны здоровые. Это заболевание может быть приобретенным или унаследованным. Некоторые лекарства, такие как травмы, рак, ВИЧ / СПИД, постельный режим, гормональная терапия и т. Д., Могут привести к нарушению свертывания крови. Таким образом, человек, страдающий легкой формой этого состояния, может не знать, поскольку не будет никаких признаков очень незначительных симптомов.Существует ряд наследственных нарушений свертывания крови, таких как фактор V Лейдена (это наиболее распространенное нарушение свертывания крови), повышенный уровень гомоцистеина, мутации гена протромбина и т. Д. Семья страдает нарушением свертываемости крови, так как вы можете обладать некоторыми генами, ответственными за это. Если никто в вашей семье не страдает этим заболеванием, у вас все еще может быть это заболевание, если у вас есть:

• Раньше мертворождение
• Имел три или более выкидыша до 10-й недели беременности или выкидыш после 10-й недели по неизвестной причине1
• Предыдущие преждевременные роды, родившиеся до 34-й недели из-за осложнений с плацентой, судорог или преэклампсии.

Важно обсудить со своим врачом все варианты и тесты, которые могут быть выполнены, чтобы определить, страдаете ли вы нарушением свертываемости крови. Раннее выявление можно контролировать / лечить, тем самым обеспечивая здоровье как матери, так и ребенка.

Какие риски связаны с тромбофилией во время беременности?

Некоторые виды тромбофилии могут нанести вред здоровью матери и ее ребенка. Вот почему важно хотя бы проверить самые распространенные типы, которые связаны с осложнениями беременности, если у вас были предыдущие проблемы с неизвестной причиной.Ниже приведен список некоторых рисков для матери и ребенка:

• Недостаточность плаценты: в этой ситуации проблемы с плацентой могут привести к тому, что ребенок будет получать недостаточное питание и кислород, что приведет к замедлению роста и другим осложнениям со здоровьем для ребенка

• Сердечные приступы и инсульты
• Выкидыш
• Мертворождение
• Преждевременные роды
• Преэклампсия
• Легочная эмболия: это может привести к летальному исходу, поскольку тромбы попадают в легкие и могут серьезно повлиять на
• — количество кислорода, которое получает мать и ребенок.Это также может вызвать IUGR (ограничение внутриутробного развития). Здесь ребенок плохо растет в утробе матери.

Чем раньше будет поставлен диагноз, тем выше шансы на здоровую беременность. Поэтому важно поговорить с врачом, имеющим опыт работы с этим типом расстройств (тромбофилией). Проконсультируйтесь с одним из наших акушеров на Манхэттене сегодня и узнайте о предлагаемых нами услугах и вариантах лечения.

Что мне нужно знать об УЗИ 3D / 4D? И как к этому подготовиться?

Когда следует обратиться за неотложной помощью акушера-гинеколога?

Исследование антитромботической профилактики при тромбофилии и потере беременности — Полный текст

Спонтанная потеря плода (FL) — довольно частое событие: по оценкам, до 15% беременностей приводят к потере плода.Тем не менее, повторяющиеся события, определяемые как потеря> 2 или> 3, в зависимости от используемых руководств (рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов или Королевского колледжа акушеров-гинекологов), встречаются в 1% всех беременностей, и следует отметить, что рецидивирующая потеря плода (RFL) примерно в 30-40% случаев остаются необъясненными после стандартных гинекологических, гормональных исследований и исследований кариотипа. Кроме того, важно учитывать, что хромосомные аномалии являются причиной не менее 60% FL в первом триместре, поэтому аномальный кариотип плода следует исключить до рассмотрения возможности тестирования женщин на генетическую предрасположенность к плацентарным сосудистым осложнениям (наследственная тромбофилия). .

Общие наследственные состояния, мутации фактора V Лейдена (FV) и фактора II G20210A (FII) были признаны факторами риска развития FL.

Эффективность лечения антитромботическими препаратами во время беременности у женщин с историей RFL / внутриматочной гибели плода (IUFD) и тромбофилии все еще обсуждается из-за ограниченности доступных данных. Итальянские руководящие принципы предлагают использование низкомолекулярного гепарина (НМГ) у женщин с мутациями FV или FII и ранее не объясненными акушерскими осложнениями, в то время как рекомендации, выпущенные RCOG, предполагают, что терапия гепарином во время беременности может улучшить коэффициент живорождений у женщин с вторичным течением беременности. потеря триместра, связанная с наследственными тромбофилиями.Следовательно, идея предложить это проспективное обсервационное исследование, сравнивающее клинические данные и исходы у женщин с распространенными наследственными тромбофилиями и у женщин без них.

В ходе этого исследования исследователи будут собирать и оценивать клинические данные обследований и посещений пациентов, подходящих для исследования как носителей тромбофильных дефектов. Это наблюдение начнется до беременности и продолжится до послеродового периода, что позволит нам изучить все возможные факторы, влияющие на эти состояния.Исследование добавит знания для улучшения прогноза плода и матери и предотвращения спонтанной и рецидивирующей FL.

План исследования: многоцентровое обсервационное исследование

Добро пожаловать в MCD Search

Просмотрите и примите соглашения, чтобы просмотреть документы о покрытии Medicare, которые могут включать лицензионную информацию и коды.

ЛИЦЕНЗИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕКУЩЕЙ ПРОЦЕДУРНОЙ ТЕРМИНОЛОГИИ ВРАЧАМ, ИЗДАНИЕ ЧЕТВЕРТОЕ («CPT»)

Конечный пользователь «Точка и щелчок» Поправка:

Коды CPT, описания и другие данные являются собственностью Американской медицинской ассоциации 2020.Американская медицинская ассоциация. Все права защищены (или другая дата публикации CPT). CPT является товарным знаком Американской медицинской ассоциации (AMA).

Вам, вашим сотрудникам и агентам разрешается использовать CPT только в том виде, в каком они содержатся в следующих авторизованных материалах CMS внутри вашей организации в Соединенных Штатах, для исключительного использования вами, сотрудниками и агентами. Использование ограничено использованием в Medicare, Medicaid или других программах, администрируемых центрами Medicare и Medicaid Services (CMS).Вы соглашаетесь предпринять все необходимые шаги для обеспечения того, чтобы ваши сотрудники и агенты соблюдали условия этого соглашения.

Запрещается любое использование, не разрешенное настоящим соглашением, в том числе в качестве иллюстрации, а не в качестве ограничения, изготовление копий CPT для перепродажи и / или лицензии, передача копий CPT любой стороне, не связанной данным соглашением, создание любых измененных или производных работ. CPT или любое коммерческое использование CPT. Лицензия на использование CPT для любого использования, не разрешенного в настоящем документе, должна быть получена с по AMA, CPT Intellectual Property Services, AMA Plaza, 330 Wabash Ave., Suite 39300, Чикаго, Иллинойс 60611-5885. Приложения доступны на веб-сайте AMA, http://www.ama-assn.org/cpt .

Применимые ограничения FARS \ DFARS применяются к государственному использованию.

AMA Отказ от гарантий и обязательств.

CPT предоставляется «как есть» без каких-либо гарантий, явных или подразумеваемых, включая, но не ограничиваясь, подразумеваемые гарантии товарной пригодности и пригодности для определенной цели.AMA гарантирует, что из-за характера CPT она не манипулирует датами и не обрабатывает их, поэтому в отношении CPT нет проблем с 2000 годом. AMA не несет ответственности за любые ошибки в CPT, которые могут возникнуть в результате использования CPT в сочетании с любым программным и / или аппаратным обеспечением, которое не соответствует требованиям 2000 года. В CPT не включены графики сборов, базовая единица, относительная стоимость или связанные списки. AMA прямо или косвенно не занимается медициной и не предоставляет медицинские услуги.Ответственность за содержание этого файла / продукта лежит на CMS, и никакое одобрение AMA не предполагается и не подразумевается. AMA не несет ответственности за любые последствия или ответственность, относящуюся к любому использованию, неиспользованию или интерпретации информации, содержащейся или не содержащейся в этом файле / продукте. Настоящее Соглашение будет прекращено без уведомления, если вы нарушите его условия. AMA является сторонним бенефициаром настоящего Соглашения.

Заявление об отказе от ответственности для CMS

Объем этой лицензии определяется владельцем авторских прав AMA .Любые вопросы, касающиеся лицензии или использования CPT, следует направлять в AMA. Конечные пользователи не действуют в интересах или от имени CMS. CMS НЕ НЕСЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ЛЮБУЮ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, ПРИЧИНЕННУЮ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ CPT КОНЕЧНЫМ ПОЛЬЗОВАТЕЛЕМ. CMS НЕ НЕСЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ЛЮБЫЕ ПРЕТЕНЗИИ, СВЯЗАННЫЕ С ЛЮБЫМИ ОШИБКАМИ, УПУЩЕНИЯМИ ИЛИ ДРУГИМИ НЕТОЧНОСТИ В ИНФОРМАЦИИ ИЛИ МАТЕРИАЛАХ, СОДЕРЖАЩИХСЯ НА ДАННОЙ СТРАНИЦЕ. Ни при каких обстоятельствах CMS не несет ответственности за прямые, косвенные, особые, случайные или косвенные убытки, возникшие в результате использования такой информации или материалов.

Если вышеизложенные положения и условия будут для вас приемлемы, укажите свое согласие и принятие, нажав кнопку ниже с надписью «Я принимаю».

ЛИЦЕНЗИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕКУЩЕЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРМИНОЛОГИИ (CDT

^TM )

Лицензионное соглашение с конечным пользователем:

Эти материалы содержат текущую стоматологическую терминологию (CDT ^TM ), авторское право © 2020 American Dental Association (ADA).Все права защищены. CDT является товарным знаком ADA.

Предоставленная здесь лицензия прямо обусловлена ​​принятием вами всех положений и условий, содержащихся в этом соглашении. Нажимая ниже кнопку с надписью «Я принимаю», вы тем самым подтверждаете, что прочитали, поняли и согласны со всеми положениями и условиями, изложенными в этом соглашении.

Если вы не согласны со всеми положениями и условиями, изложенными в настоящем документе, нажмите ниже кнопку с надписью «Я не принимаю» и выйдите с экрана этого компьютера.

Если вы действуете от имени организации, вы заявляете, что имеете право действовать от имени такой организации и что ваше согласие с условиями этого соглашения создает юридически обеспеченное обязательство организации. В данном контексте «вы» и «ваш» относятся к вам и любой организации, от имени которой вы действуете.

1. В соответствии с положениями и условиями, содержащимися в настоящем Соглашении, вы, ваши сотрудники и агенты имеете право использовать CDT только в том виде, в котором они содержатся в следующих авторизованных материалах, и исключительно для внутреннего использования вами, сотрудниками и агентами в вашей организации в Соединенных Штатах и ​​их странах. территории.Использование CDT ограничено использованием в программах, администрируемых центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS). Вы соглашаетесь предпринять все необходимые шаги для обеспечения того, чтобы ваши сотрудники и агенты соблюдали условия этого соглашения. Вы признаете, что ADA владеет всеми авторскими правами, правами на товарные знаки и другими правами на CDT. Вы не имеете права удалять, изменять или скрывать какие-либо уведомления об авторских правах ADA или другие уведомления о правах собственности, включенные в материалы.
2. Запрещается любое использование, не разрешенное в данном документе, в том числе в качестве иллюстрации, а не в качестве ограничения, создание копий CDT для перепродажи и / или лицензии, передача копий CDT любой стороне, не связанной данным соглашением, создание любых измененных или производных работ. CDT или любое коммерческое использование CDT.Лицензия на использование CDT для любого использования, не разрешенного в данном документе, должна быть получена через Американскую стоматологическую ассоциацию, 211 East Chicago Avenue, Чикаго, штат Иллинойс, 60611. Приложения доступны на веб-сайте Американской стоматологической ассоциации,
   http://www.ADA.org .
3. Применимые положения о федеральных правилах закупок (FARS) / Дополнения к Правилам о федеральных закупках (DFARS) Министерства обороны применяются к государственному использованию.
   Положения правительства США о правах.
4. Организации, заключившие договор с CMS, подтверждают, что они могут иметь коммерческую лицензию CDT с ADA, и что использование кодов CDT, разрешенных в настоящем документе, для администрирования программ CMS не распространяется на какие-либо другие программы или услуги, которые организация может администрировать, и роялти за использование кодов CDT регулируется их коммерческой лицензией.
5. ОТКАЗ ОТ ГАРАНТИЙ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ADA. CDT предоставляется «как есть» без каких-либо гарантий, явных или подразумеваемых, включая, помимо прочего, подразумеваемые гарантии товарной пригодности и пригодности для определенной цели. В CDT не включены графики сборов, базовая единица, относительная стоимость или связанные списки. ADA прямо или косвенно не занимается медициной и не предоставляет стоматологические услуги. Исключительная ответственность за программное обеспечение, включая любой CDT и другой контент, содержащийся в нем, лежит на CMS; и никакой поддержки со стороны ADA не предполагается и не подразумевается.ADA прямо отказывается от ответственности за любые последствия или обязательства, связанные или связанные с любым использованием, неиспользованием или интерпретацией информации, содержащейся или не содержащейся в этом файле / продукте. Если вы нарушите условия настоящего Соглашения, действие настоящего Соглашения будет прекращено после вашего уведомления.

   ADA является сторонним бенефициаром по настоящему Соглашению.

6. ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ CMS. Объем данной лицензии определяется ADA, правообладателем.Любые вопросы, касающиеся лицензии или использования CDT, следует направлять в ADA. Конечные пользователи не действуют в интересах или от имени CMS. CMS не несет ответственности за любую ответственность, связанную с использованием CDT конечным пользователем. CMS не несет ответственности за какие-либо претензии, связанные с любыми ошибками, упущениями или другими неточностями в информации или материалах, на которые распространяется данная лицензия. Ни при каких обстоятельствах CMS не несет ответственности за прямые, косвенные, особые, случайные или косвенные убытки, возникшие в результате использования такой информации или материалов.

   Лицензия, предоставленная в данном документе, прямо обусловлена ​​принятием вами всех положений и условий, содержащихся в этом соглашении. Если вышеизложенные условия приемлемы для вас, укажите свое согласие, щелкнув ниже кнопку с надписью «Я принимаю». Если вы не согласны с условиями, вы не можете получить доступ к программному обеспечению или использовать его. Вместо этого вы должны нажать ниже кнопку с надписью «Я не принимаю» и выйти с этого экрана компьютера.

ЛИЦЕНЗИЯ НАЦИОНАЛЬНОМУ ЕДИНОМУ СЧЕТНОМУ КОМИТЕТУ (NUBC)

Заявление об отказе от ответственности Американской ассоциации больниц

Американская ассоциация больниц («AHA») не проверяла и не несет ответственности за полноту или точность любой информации, содержащейся в этом материале, а также AHA или какие-либо ее филиалы не участвовали в подготовке этого материала, или анализ информации, представленной в материале.Взгляды и / или позиции, представленные в материале, не обязательно отражают точку зрения AHA. CMS, ее продукты и услуги не одобрены AHA или ее аффилированными лицами.

Руководство по оценке и лечению наследственной и приобретенной тромбофилии

Вторичная профилактика после спровоцированных ВТЭ

1. (1)

   Следует ли проводить тестирование на тромбофилию, чтобы определить продолжительность антикоагуляции после спровоцированной ВТЭ?

Из многих факторов, которые предсказывают риск повторного тромбоза после начального события, наличие провоцирующих факторов является наиболее важным [12, 20].Тромбоз после серьезной провокации, такой как серьезная операция в предшествующие 3 месяца, несет краткосрочный относительный риск рецидива 0,5 или меньше по сравнению с отсутствием идентифицируемой провокации [20]. Большой проспективный регистр предлагал пациентам с ВТЭ возможность пройти скрининг на наследственную тромбофилию. Риск рецидива после эпизода спровоцированной ВТЭ был очень низким, а частота рецидивов не различалась у пациентов с наследственной тромбофилией или без нее [35].Большое исследование случай – контроль и другой проспективный регистр дали аналогичные результаты [16, 22]. Таким образом, соотношение риска и пользы в пользу ограниченных по времени антикоагулянтов остается неизменным независимо от наличия тромбофилии. Если тестирование на тромбофилию проводится после спровоцированного события ВТЭ, существует потенциальная опасность причинения вреда пациенту, поскольку медицинские работники могут переоценить риск рецидива и назначить антикоагулянтную терапию длительного действия, подвергая пациентов ненужному риску кровотечения [36, 37].Другие опубликованные руководства в целом согласны с тем, что тестирование на тромбофилию не помогает в принятии клинических решений в случаях спровоцированной ВТЭ и не должно проводиться [21, 25, 38, 39]. Американское общество гематологии (ASH) и Общество сосудистой медицины (SVM) рекомендовали не проводить тестирование в таких случаях в своих инициативах «Выбирая мудро» © [36, 37].

Руководство

Не проводите тестирование на тромбофилию после эпизода спровоцированной ВТЭ.

Замечание

Положительная оценка тромбофилии не является достаточным основанием для предложения расширенной антикоагуляции после эпизода спровоцированной ВТЭ.

Вторичная профилактика после неспровоцированного ВТЭ

1. (2)

   Следует ли проводить тестирование на тромбофилию, чтобы определить продолжительность антикоагуляции после неспровоцированной ВТЭ?

Абсолютный риск рецидива ВТЭ у пациентов с неспровоцированным тромбозом выше, чем у пациентов с спровоцированной ВТЭ, при этом пятилетний риск приближается к 30%, если не будет проведена длительная антикоагулянтная терапия [20, 40].Текущие рекомендации Американского колледжа грудных врачей (ACCP) рекомендуют длительную антикоагулянтную терапию (антикоагуляция без запланированной даты прекращения) после неспровоцированной ВТЭ, если только риск кровотечения высок или это не противоречит ценностям и предпочтениям пациента [20]. Однако антикоагулянтные препараты повышают риск сильного кровотечения, неудобства для пациентов, и не у всех пациентов разовьется рецидив тромбоза. Поэтому было бы желательно предлагать расширенную антикоагулянтную терапию только тем, кто получит от нее пользу.Тестирование на тромбофилию было предложено как средство выявления этих пациентов. Однако большой реестр не продемонстрировал различий в частоте рецидивов ВТЭ у пациентов, которые были протестированы на тромбофилию, по сравнению с теми, кто не тестировался, хотя количество пациентов с дефицитом AT, PC, PS или гетерозиготностью соединений по FVL / PGM было ограничено [ 35]. Несколько проспективных регистров и исследований случай – контроль выявили клинически незначимые различия в частоте рецидивов ВТЭ у пациентов с наследственной тромбофилией или без нее [16, 22, 41, 42].Некоторые тромбофилии, включая APS, связаны с более высоким риском рецидива, чем другие (Таблица 2), и поддерживают решение о расширенной антикоагуляции. Однако, если пациент будет продолжать принимать антикоагулянтную терапию на неопределенный срок, исходя из известной частоты рецидивов неспровоцированной ВТЭ, то тестирование на тромбофилию может не принести дополнительной пользы. Следовательно, ценность тестирования, вероятно, ограничена пациентами, которые прекратили бы прием антикоагулянтов, если только у них не будет еще более высокого риска рецидива, чем можно было бы предсказать при первоначальном неспровоцированном событии.Также существует потенциальный риск тестирования на тромбофилию после неспровоцированной ВТЭ. Отрицательный тест на тромбофилию может ложно убедить клиницистов в том, что риск рецидива ВТЭ низок после неспровоцированной ВТЭ, что приводит к прекращению антикоагулянтной терапии у пациентов с высоким риском рецидива [43]. И наоборот, обнаружение тромбофилии у пациента с высоким риском кровотечения может привести к продолжению антикоагуляции из-за переоценки риска, связанного с этим состоянием. Другие опубликованные руководства разнятся в отношении тестирования на тромбофилию после неспровоцированной ВТЭ [15, 38].Рекомендации Национального института здоровья и клинического совершенства (NICE) не рекомендуют проводить тестирование на FVL и PGM и предлагают выборочное тестирование для других состояний [21]. В руководстве ACCP тромбофилии перечислены среди факторов, которые «… предсказывают риск рецидива, но недостаточно сильно или постоянно, чтобы влиять на рекомендации по продолжительности терапии» [20]. Было предложено несколько моделей прогнозирования риска (которые не включают тестирование на тромбофилию) для принятия обоснованных решений относительно продолжительности антикоагуляции после неспровоцированной ВТЭ; хотя некоторые из них были получены в популяциях, которые намеренно исключили пациентов с известным дефицитом PS, PC, AT и с APS [8, 44, 45].Поскольку пероральные антикоагулянты прямого действия (DOAC) могут создавать более низкий риск кровотечения, чем варфарин во время расширенной терапии, барьеры для расширенной антикоагуляции могут быть уменьшены, что, возможно, еще больше снизит полезность статуса тромбофилии для информирования клинических решений. Другие факторы, такие как степень посттромботических симптомов, уровни D-димера после минимум 3 месяцев антикоагулянтной терапии и остаточный тромбоз вен, также могут изменять риск рецидива [46–48].

Таблица 2 Распространенность и риск тромбоза для отдельных тромбофилий

Руководство

Не проводите тестирование на тромбофилию у пациентов после эпизода неспровоцированной ВТЭ.

Ограничения / исключения

Если пациент с неспровоцированной ВТЭ и низким риском кровотечения планирует прекратить антикоагулянтную терапию, сделайте тест на тромбофилию (таблица 2), если результаты теста повлияют на это решение.

Замечание

Отрицательная оценка тромбофилии не является достаточным основанием для прекращения приема антикоагулянтов после эпизода неспровоцированной ВТЭ у пациента с низким риском кровотечения и желанием продолжить терапию.

Замечание

Гетерозиготность по FVL или PGM не увеличивает прогнозируемый риск рецидива после неспровоцированной ВТЭ до клинически значимой степени.

См. Главу 3 «Рекомендации по лечению ТГВ и ТЭЛА» для получения информации о продолжительности антикоагулянтной терапии после неспровоцированной ВТЭ.

Первичная профилактика у родственников больных ВТЭ

1. (3)

   Следует ли членам семьи пациентов с ВТЭ или наследственной тромбофилией проходить тестирование на тромбофилию?

Дополнительным обоснованием для тестирования пациентов с ВТЭ на наследственную тромбофилию является выявление состояний, которые могут привести к скринингу бессимптомных членов семьи.За исключением временной профилактики в определенных ситуациях высокого риска, антикоагулянтная терапия для первичной профилактики тромбоза не рекомендуется независимо от генетического дефекта, поскольку риск кровотечения может быть выше, чем абсолютный риск первого тромботического события [19, 49–51]. Тем не менее, утверждается, что люди, знающие свой генотип, могут с большей вероятностью использовать превентивные стратегии в ситуациях, когда повышен риск тромбоза, например, во время госпитализации, после серьезной операции и во время дальних путешествий.Крупное скрининговое исследование членов семей пациентов с ВТЭ показало, что бессимптомные носители наследственного тромбофильного дефекта имеют повышенный риск тромбоза, причем риски варьируются в зависимости от заболевания [52]. Однако семейный анамнез одного тромбоза несет в себе повышенный риск даже при отсутствии идентифицируемой тромбофилии [43, 53–55]. Следовательно, отрицательный результат скрининга на тромбофилию не соответствует нормальному риску ВТЭ. Влияние семейного скрининга на поведение было изучено в когорте из 382 членов семьи первой степени родства пациентов с ВТЭ и наследственной тромбофилией, которые тестировались и наблюдались в течение примерно 9 лет [32].В два раза больше носителей тромбофилии использовали профилактику в ситуациях риска. Частота спровоцированных ВТЭ была выше в группе с тромбофилией (0,58% / год у пациентов с наследственной тромбофилией; 0,24% / год у тех, у кого нет), хотя эта разница не достигла статистической значимости ( p = 0,08). Это исследование предположило потенциальный вред от скрининга, поскольку оно продемонстрировало, что члены семьи, у которых был отрицательный результат теста на тромбофильный дефект, с меньшей вероятностью использовали профилактику. Опубликованные руководства существенно различаются в отношении полезности семейного скрининга [21, 25, 38, 39].

Руководство

Не проводить тестирование на тромбофилию у бессимптомных членов семьи пациентов с ВТЭ или наследственной тромбофилией.

Замечание

Поскольку семейный анамнез ВТЭ повышает риск тромбоза, родственникам следует проконсультировать относительно использования профилактики в ситуациях высокого риска.

Первичная профилактика эстрогеном у родственниц пациентов с ВТЭ

1. (4)

   Следует ли проводить тестирование на тромбофилию родственницам женщин с ВТЭ или наследственной тромбофилией, которые рассматривают возможность использования эстрогеносодержащих препаратов?

Тромбофилии действуют синергетически с протромботическим действием эстроген-содержащих препаратов [19].Следовательно, выявление наследственной тромбофилии с помощью семейного тестирования может привести к выбору альтернативного метода контрацепции или отказу от заместительной гормональной терапии (ЗГТ), что позволит избежать сопутствующего риска тромбоза. В то время как наличие тромбофилии значительно увеличивает относительный риск тромботического события при использовании эстроген-содержащих лекарств, абсолютный риск остается низким (Таблица 2). Это особенно верно в отношении оральных контрацептивов (ОКП), которые обычно используются более молодыми женщинами с очень низким исходным риском ВТЭ.Исследования, сфокусированные на тестировании на тромбофилию среди женского населения в целом, показали малую полезность и недостаточную рентабельность. Например, исследование экономического моделирования подсчитало, что более 10 000 женщин должны будут пройти скрининг на FVL, а 500 женщинам с этим заболеванием придется избегать применения ОКП, чтобы предотвратить одно тромботическое событие [56]. Необходимо выявить более 92 000 носителей FVL и избежать применения ОКП для предотвращения одной фатальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) стоимостью более 300 миллионов долларов [57].Тестирование только пациентов с семейным анамнезом, вероятно, повысит результативность теста и повысит рентабельность [56]. Однако семейный анамнез ВТЭ у одного или нескольких родственников первой степени родства предсказывает повышенный риск эстроген-ассоциированной ВТЭ, независимо от наличия тромбофилии [25, 53, 58]. Следовательно, возможно, что женщины с отрицательными результатами анализов могут быть ошибочно успокоены и будут использовать эстроген, несмотря на повышенный риск тромбоза. Другие опубликованные руководства значительно различаются в отношении семейного скрининга с целью первичной профилактики у женщин, планирующих принимать эстрогены.В рекомендациях NICE не рекомендуется проводить скрининг [21]. Вкладыши в пакеты с лекарствами содержат меры предосторожности в отношении эстроген-содержащих контрацептивов для женщин с семейным анамнезом ВТЭ. Внутриматочные спирали, в том числе те, которые выделяют прогестин, являются средством контрацепции, не повышающим риск тромбоза [31]. В то время как количество рецептов на ЗГТ сократилось из-за неблагоприятного баланса рисков и преимуществ [59], женщины с семейным анамнезом ВТЭ, которые сильно хотят ЗГТ, могут снизить риск ВТЭ с помощью трансдермального препарата [60].

Руководство

Не проводите тестирование на тромбофилию у бессимптомных членов семьи пациентов с ВТЭ или наследственной тромбофилией, которые собираются использовать эстроген.

Пределы / исключения

Если у женщины, планирующей использовать эстроген, есть родственник первой степени родства с ВТЭ и известной наследственной тромбофилией (таблица 2), проверьте на эту тромбофилию, если результат изменит решение об использовании эстрогена.

Замечание

Семейный анамнез ВТЭ у родственника первой степени родства позволяет прогнозировать повышенный риск тромбоза при использовании эстрогенов, даже если тест на тромбофилию отрицательный.

Первичная профилактика у родственниц пациенток с ВТЭ, планирующих беременность

1. (5)

   Следует ли родственницам пациенток с ВТЭ или наследственной тромбофилией, планирующим беременность, пройти обследование на тромбофилию?

Беременность — это период особенно высокого риска тромбоза, вызывающий увеличение относительного риска в 5–10 раз от исходного уровня [61].Наличие тромбофильного дефекта увеличивает этот риск в несколько раз (Таблица 2). Скрининг на тромбофилию, если он будет проведен, будет наиболее применим для первичной профилактики, поскольку женщины с предшествующей ВТЭ, которая была неспровоцирована или спровоцирована беременностью или ОКП, заслуживают профилактики независимо от статуса тромбофилии [25, 62]. Наличие в анамнезе предшествующей ВТЭ, спровоцированной хирургическим вмешательством или травмой, существенно не увеличивает риск ВТЭ во время беременности; и никакие специальные профилактические меры в дородовом периоде не показаны [25, 62–64].Беременные пациенты с членом семьи первой степени родства, перенесшие ВТЭ, не имеют повышенного риска тромбоза при отсутствии тромбофилии; поэтому тестирование может с большей вероятностью отличить женщин с низким или высоким риском тромбоза [65, 66]. При модельном анализе скрининг беременных женщин, не прошедших отбор, оказался экономически неэффективным, несмотря на предположение, что все женщины с положительным результатом теста будут использовать как антенатальную, так и послеродовую профилактику [19]. Тем не менее, ограничение тестирования только женщинами, у которых есть родственники первой степени родства с ВТЭ, повысило рентабельность.В недавнем многонациональном проспективном рандомизированном открытом исследовании сравнивали профилактику с помощью далтепарина с отсутствием профилактики у 289 беременных женщин с тромбофилией, у которых был повышенный риск осложнений беременности, опосредованных плацентой, ВТЭ или того и другого. Дородовой профилактический прием далтепарина не уменьшал частоту ВТЭ, выкидышей или осложнений беременности, опосредованных плацентой, но увеличивал незначительные кровотечения. Все участники получали послеродовую профилактику далтепарином [67]. Систематические обзоры пришли к выводу, что доказательств, подтверждающих принятие решений о ведении беременных с FVL или PGM, мало [68], и что практикующие врачи часто не уверены, как лучше всего вести таких пациентов [27].Тестирование может нанести вред. Поскольку профилактика обычно рекомендуется только женщинам с менее распространенными тромбофилиями (см. Главу 6) [25, 62, 63], большое количество женщин необходимо обследовать для выявления каждого случая, что приводит к значительным расходам [19]. Кроме того, поскольку гомозиготность по FVL является одним из состояний повышенного риска при беременности, скрининг позволит выявить множество гетерозигот, чтобы выявить несколько представляющих интерес гомозигот. Гетерозиготы могут испытывать беспокойство, эмоциональный дистресс или проблемы со страхованием [28–30], получая при этом мало пользы или не получая никакой пользы от полученной информации.В других опубликованных руководствах предлагается широкий [15] или выборочный [25, 63] скрининг родственников пациентов с ВТЭ, планирующих беременность; и несколько руководств рекомендуют профилактику беременных женщин при наличии определенных тромбофилий [24, 62, 63, 69–71]; хотя доказательства, лежащие в основе этих рекомендаций, были поставлены под сомнение [68].

Руководство

Не проводите тестирование на тромбофилию у бессимптомных членов семьи пациентов с ВТЭ или наследственной тромбофилией, которые планируют беременность.

Ограничения / исключения

Если у женщины, планирующей беременность, есть родственница первой степени родства с ВТЭ и известной наследственной тромбофилией (Таблица 2), проверьте на эту тромбофилию, если результат изменит решение о профилактике ВТЭ.

Замечание

Женщины с личным анамнезом неспровоцированных, эстроген-ассоциированных или связанных с беременностью ВТЭ уже имеют показания для профилактики и вряд ли получат пользу от тестирования на тромбофилию.

Замечание

Женщины с несколькими членами семьи, страдающими ВТЭ, с большей вероятностью будут нести тромбофилию более высокого риска, такую ​​как дефицит АТ, что может повлиять на решения о профилактике.

См. Главу 6 «Руководство по лечению ВТЭ, ассоциированного с акушерством» для схем, рекомендованных для профилактики на основании анамнеза и статуса тромбофилии.

Срок проведения оценки тромбофилии

1. (6)

   Когда проводится тестирование на тромбофилию, на каком этапе лечения пациента это следует делать?

Тесты на основе генотипа (например, для FVL и PGM) и титры антител (для кардиолипина и бета-2 гликопротеина I) могут быть выполнены точно на любом этапе лечения пациента.Некоторые анализы на антикоагулянты волчанки можно проводить в присутствии гепаринов, но другие могут дать ложноположительный результат. Клиницист, намеревающийся провести этот тест, должен проверить метод анализа, использованный в местной лаборатории, перед проведением теста в условиях терапии гепарином или низкомолекулярным гепарином. На остальные тесты на тромбофилию влияет наличие острого тромбоза или антикоагулянтная терапия. Поэтому лучше избегать тестирования на эти тромбофилии на фоне острой ВТЭ или пока пациент принимает антикоагулянты [31].У пациента с ВТЭ, у которого было выбрано тестирование на тромбофилию (см. Выше), целесообразно либо отложить тестирование до прекращения антикоагуляции, либо двухэтапный подход. При двухэтапном подходе тесты на тромбофилию, которые можно надежно провести при антикоагуляции (FVL, PGM, кардиолипин и антитела к бета-2-гликопротеину-I), выполняются до прекращения антикоагуляции. Если эти тесты в норме, антикоагуляцию прекращают и проводят оставшиеся тесты на тромбофилию (волчаночный антикоагулянт, PC, PS и AT).Окончательное решение о назначении антикоагулянтов может быть принято на основании результатов. Время, в течение которого антикоагулянтная терапия должна быть прервана до проведения тестирования, является спорным и может варьироваться в зависимости от используемого антикоагулянта [25, 26, 72]. Один из подходов заключается в проведении тестирования после 2–4-недельного периода отсутствия антикоагуляции, что соответствует обычному времени для оценки D-димера, если это также выполняется для помощи в принятии решений [46]. В контексте первичной профилактики важно отметить, что беременность сильно влияет на активность PS.Неясно, какое значение активности ФС является диагностическим признаком дефицита у беременной пациентки, но были предложены пороговые значения [24]. Если выбрано тестирование (см. Выше), предпочтительнее тестирование до беременности [24]. Независимо от того, когда проводится тестирование, дефицит PS трудно диагностировать, и клиницисты должны быть знакомы с ограничениями различных тестов и рассмотреть возможность обращения за консультацией к специалисту для подтверждения этого диагноза [73]. Важно отметить, что результаты тестов на тромбофилию часто неверно интерпретируются врачами [26], поэтому очень важны правильное время тестирования и тщательная интерпретация [31, 74].

Руководство

1. (1)

   Не проводите тестирование на тромбофилию во время диагностики ВТЭ или во время начального 3-месячного курса антикоагулянтной терапии.