Тромбофилия что это такое при беременности: Что такое тромбофилия при беременности

Что такое тромбофилия при беременности

Что такое тромбофилия и как она может повлиять на беременность?

Этот вопрос интересует многих беременных женщин. Тромбофилия — это врожденная либо приобретенная склонность организма к тромбозам. Врожденная тромбофилия обусловлена некоторыми вариантами генов. К приобретенной тромбофилии относят антифосфолипидный синдром и другие заболевания.

Тромбофилия и беременность

На сегодняшний день общепризнаны следующие негативные эффекты, которые может вызвать наследственная тромбофилия при беременности:

• венозные тромбоэмболические осложнения у будущей мамы;

• опасность самопроизвольного аборта на сроке беременности более 10 недель.

Когда нужно обследоваться на наличие тромбофилии?

В том случае, когда есть веские основания предполагать ее наличие и риски ее негативного влияния на течение беременности.

Таким образом, выявлять тромбофилию нужно:

• При наличии тромботических случаев в личном либо семейном анамнезе. Следует отметить, что не все тромбозы являются показанием к такому обследованию, а только те случаи тромбозов, которых «не должно было бы быть». К примеру, тромбоз вен голени после ее перелома имеет конкретную причину, и тромбофилия здесь ни при чем, соответственно искать ее не нужно. Планирование беременности либо прием гормональных контрацептивов сами по себе также не являются основанием для диагностики наличия тромбофилии.
• Повторный выкидыш после 10 недель гестации или наличие тромбозов у беременной.
• Наличие инсультов или инфарктов у ближайших родственников, возникших в молодом возрасте (до 50 лет).

Имплантация эмбриона представляет собой инвазию ворсин трофобласта в спиральные артериолы (мелкие сосуды) эндометрия.

Процесс этот реализуется за счёт ферментов, выделяемых ворсинами трофобласта, которые пробивают слизистую оболочку матки (эндометрий) для прорастания в спиральные артериолы.

Ферментативное расщепление учкастка эндометрия в месте иплантации сопровождается образованием так называемой «раневой поверхности», на которой происходит свёртывание крови вокруг ворсин трофобласта (плодовый фибриноид) с целью прикрепления и дальнейшей инвазии их в артериолы эндометрия.

Имплантация эмбриона => формирование плаценты => физиологическое течение беременности => здоровый ребёнок – являются звеньями одной цепи.

Так формируется фетоплацентарный комплекс необходимый для физиологического течения беременности.

Повышенная свёртываемость крови не позволяет совершить полноценную инвазию ворсин трофобласта.

1. Трофобласт (в месте прилегания к эндометрию это будет плацента, на остальном протяжении — плодовые оболочки)

2. Эмбриобласт — из этой массы клеток формируется в дальнейшем плод

3,4. Железы эндометрия,отвечающие за перестройку внутреннего слоя матки для вынашивания беременности

5,6. Спиральные артериолы эндометрия

6. Спиральная артериола эндометрия, в которой происходит внутрисосудистое свертывание крови

Результат:

• Отрицательный результат программ ЭКО
• Привычное невынашивание беременности
• Осложнённое течение беременности (токсикоз, гестоз )
• Патология фетоплацентарного комплекса (фетоплацентарная нелостаточность, СЗРП (синдром задержки роста и развития плода), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Причины:

• Антифосфолипидный синдром / аутоиммунная патология
• Врождённые дефекты системы гемостаза ( Лейденская мутация, полиморфизм генов факторов свёртывания, протеина С, S, антитромбина ||| )
• Метаболические нарушения (повышение уровня гомоцистеина)
• Повышенная агрегация тромбоцитов

!Повышенная свёртываемость крови — не заболевание. Это состояние предрасполагающее к определённым последствиям (см. выше). Пусковым механизмом служит высокий уровень стероидных гормонов (стимуляция яичников в программе ЭКО, поддержка лютеиновой фазы после переноса), беременность.

Медикаментозная коррекция состоит в подготовке свёртывающей системы (системы гемостаза) к имплантации эмбриона и длительном поддержании её постоянства в зависимости от звена где произошёл сбой.

Наследственная тромбофилия

Склонность к патологическому свертыванию крови, или тромбофилия может обнаруживаться у пациентов, столкнувшихся с опасным состоянием — тромбозом ¹. И у многих из них склонность к повышенному тромбообразованию передалась по наследству. Почему развивается наследственная тромбофилия. Какие симптомы появляются при данном состоянии, как ее диагностировать и лечить?

Генетические факторы

Тромбофилия, которая передается по наследству, — генетически обусловленная склонность к формированию тромбов. При сочетании двух и более нарушений в системе свертывания выраженные тромботические расстройства могут развиваться уже в раннем детстве. Однако чаще наследственное повышение свертываемости крови вызвано одним нарушением, которое выявляется случайно при лабораторном исследовании крови ².

Выделяют два основных типа тромбофилий: гематогенные, связанные с изменениями свертывающей системы крови, и негематогенные. На сегодня известны как минимум 20 генетических факторов, связанных с развитием заболевания. Их разделяют на три группы²:

1. Установленные:

   • фактор V Лейден — мутация, при которой из-за замены аминокислот в белковой цепи V фактора свертывания он становится устойчивым к действию одного из основных противосвертывающих агентов, активированного протеина С.
   • Мутация G20210А протромбина II, при которой изменяется уровень фактора свертывания крови II протромбина.
   • Дефицит протеина С, инактивирующего факторы свертывания крови Va и VIIIa. Встречается реже, чем две предыдущие мутации, обычно приводит к развитию семейного венозного тромбоза.
   • Дефицит протеина S — кофактора протеина С, который усиливает его противосвертывающую и фибринолитическую активность.
   • • Дефицит антитромбина, основного белкового фактора, который угнетает свертывание крови. Передается по аутосомно-доминантному типу, то есть проявляется только при наличии хотя бы одного дефектного гена.

2. Неопределённые:

   • Дисфибриногенемия — состояние, при котором содержание фибриногена соответствует норме, однако сама молекула фибриногена изменена. Чаще передается по аутосомному типу наследования, то есть для проявления заболевания дефектный ген должен передаться от обоих родителей. Обычно проявляется умеренными кровотечениями на фоне травмы или хирургического вмешательства.
   • Гипергомоцистеинемия. Может быть одновременно и наследственным, и приобретенным нарушением ². Связана с редкими генетическими поломками, которые приводят к повышению концентрации гомоцистеина в моче, плазме крови. Гомоцистеин проявляет выраженный токсический эффект, повреждая внутреннюю поверхность сосудов, значительно увеличивая риск тромбозов.

3. Редкие.

   К редким факторам тромбофилии относятся повышение концентрации факторов свертывания крови VIII, IX, XI, VII, XII, дефицит плазминогена, активация тканевого плазминогена, повышение липопротеина А, полиморфизм гликопротеина тромбоцитов, дефект гена тромбомодулина, другие факторы.

Как проявляется тромбофилия?

Наличие тромбофилии можно заподозрить при следующих состояниях ²:

• Повторная венозная тромбоэмболия
• Венозный тромбоз в возрасте младше 40 лет
• Венозная тромбоэмболия у родственников
• Тромбоз необычной локализации, например, брыжеечной вены, почечной вены, печени, церебральный тромбоз.

Необходимо отметить, что чаще всего тромбофилия приводит к тромбозу вен, однако недостаточность протеинов С, S и антитромбина могут проявляться также тромбозами в артериях. Последние становятся причиной инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения — инсульта.

Диагностика тромбофилии

Своевременная диагностика генетической (наследственной) тромбофилии играет важную роль в прогнозе заболевания. Раннее выявление заболевания позволяет внести необходимые коррективы в образ жизни и таким образом предупредить патологическое тромбообразование.

Поскольку передающаяся по наследству тромбофилия может быть связана с различными генетическими факторами, диагностика ее носит комплексный характер. Задача врача — подтвердить или опровергнуть наличие мутаций, связанных с нарушением свертывающей активности крови.

К числу анализов, которые придется сдать при подозрениях на наследственную тромбофилию, относятся³:

Развернутая коагулограмма с определением уровня факторов свертывания крови, физиологических антикоагулянтов.

Коагулограмма позволяет выявить отклонения в системе гемостаза и определить тип тромбофилии, недостаточность каких именно факторов свертываемости наблюдается.

• Определение уровня гомоцистеина, позволяющее диагностировать гипергомоцистеинемию.
• Определение содержания тромбомодулина, активности фактора Виллебранда, а также концентрации эндотелина-1, необходимые для получения информации о возможном поражении сосудов вследствие тромбофилии.
• Генетическое исследование полиморфизма генов тех факторов, которые участвуют в гемостазе.

Наследственная тромбофилия и беременность

Связь между передаваемыми по наследству тромбофилиями и осложнениями беременности, например, преэклампсией, эклампсией, самопроизвольным прерыванием беременности, задержкой развития плода, отслойкой плаценты до сих пор остается противоречивой⁴. И тем не менее, некоторые акушерские осложнения все же вызваны тромбофилиями.

Так, ряд исследований свидетельствует о возможной связи между потерей плода во втором и третьем триместрах беременности с наличием наследственной тромбофилии⁶. Это объясняется нарушением кровообращения в сосудах плаценты вследствие формирования в ней тромбов. Однако важно подчеркнуть, что самопроизвольные потери плода на ранних сроках беременности (в первом триместре) чаще не имеют отношения к тромбофилии.

Тем не менее, наличие тромбофилии, которая заложена генетически, у беременных женщин может повышать риск венозных тромбоэмболических осложнений⁵. Даже в норме, у здоровых женщин во время беременности свертывающая система крови активируется: наблюдается физиологическая гиперкоагуляция (повышение свертываемости крови), также имеется венозный застой. Однако, у беременных женщин, страдающих тромбофилией, коагуляция еще более увеличивается, что и может приводить к повышению риска тромбообразования, прежде всего в венозных сосудах⁷.

Формированию венозного застоя у будущих мам может способствовать и снижение физической активности, например, при некоторых осложнениях беременности, а также после кесарева сечения ⁷.

Диагностика тромбофилии при беременности затруднена, поскольку ряд показателей повышается как при патологии, так и у здоровых женщин, причем чем больше срок беременности, тем выше риск тромбоза. Чтобы поставить диагноз, прибегают к генетическому исследованию, которое обычно проводится по рекомендации лечащего врача при наличии определенных показаний, например, при наличии перенесенного венозного тромбоза нижних конечностей или наличии венозных тромбозов у близких родственников.

Профилактика тромбозов

Профилактика тромбозов при тромбофилии в большинстве случаев основана на изменении образа жизни. Пациентам рекомендуют избегать тяжелых физических нагрузок и травм, при этом сохраняя прежний объем физической активности. Важная мера профилактики — ношение компрессионного трикотажа. Врачи всегда принимают решение о профилактических мерах строго индивидуально после оценки тромботического риска.

Список литературы

1. Kyrle P.A., Rosendaal F.R., Eichinger S. Risk assessment for recurrent venous thrombosis //Elsevier.2010;376(9757):2032–2039.
2. Khan S., Dickerman J.D. Hereditary thrombophilia. // Thromb. J. BioMed Central. 2006;4:15.
3. Васильев С.А., Виноградов В.Л., и соавт. Тромбозы и тромбофилии: классификация, диагностика, лечение, профилактика // РМЖ — 2013.- № 17. — С.896.
4. Robertson L. et al. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review // Br. J. Haematol. Blackwell Science Ltd.2006;132(2):171–196.
5. Sibai B.M., How H.Y., Stella C.L. Thrombophilia in pregnancy: Whom to screen, when to treat. 2007;19(1):50–64.
6. Battinelli E.M., Marshall A., Connors J.M. The role of thrombophilia in pregnancy. // Thrombosis. Hindawi.2013; 2013:516420.
7. Андрияшкин А.В. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология — 2015. –Т. 9. – № 2. –С.1–52.

SARU.ENO.19.03.0436

Тромбофилия врожденная и приобретенная, тромбофилия при беременности — лечение и риски

Тромбофилия — что это за болезнь?

Что это такое тромбофилия? С чем связано заболевание и насколько опасно? Эти вопросы волнуют многих людей при обращении к врачу. Тромбофилия является болезнью, при которой повышается риск развития рецидивирующих тромбозов, причем их локализация многообразна. Частое образование тромбов обуславливается приобретенной или врожденной патологией клеток крови.

Тромбообразование — это процесс формирования сгустков крови там, где повреждается сосудистая стенка, его цель — обеспечить сохранность сосудистой системы. Сам по себе данный процесс физиологически нормальный, он препятствует избыточной кровопотере в местах повреждений. Но если тромботический процесс избыточный, то имеет место уже патологический тромбоз. При ответе на вопрос, что это такое тромбофилия, можно привести наглядный пример в виде фото, где показана повышенная активность клеток крови и образование тромба. Болезнь не всегда сопровождается тромбоэмболией или тромбозом, однако сильно повышается риск образования тромбов в различных местах кровеносной системы.

Сейчас современная медицина озабочена проблемой данного заболевания, поскольку довольно часто возникают летальные исходы из-за закупорки кровеносного сосуда. Больше всего диагностируется наследственная тромбофилия. По статистике, в Европе около 15% людей страдают этим заболеванием.

Не стоит путать такие понятия как тромбофилия и трипофилия. Это совершенно несвязанные между собой термины. Но иногда можно услышать вопрос: трипофилия, что это такое? Понятие означает фобию, боязнь скопления предметов имеющих закругленную форму, кластерных отверстий. Так что трипофилия — это страх и дискомфорт, связанный, например, с семенами лотоса, сотами, а не заболевание, которое проявляет себя патологиями в организме.

Признаки тромбофилии

При болезни часто не бывает никаких симптомов. Иногда встречаются тромбозы в венах голени. Это вызывает покраснение, отек и неприятные ощущения. Такие признаки тромбофилии называют тромбозом глубоких вен. Сгустки крови или тромбы подлежат лечению при помощи специальных препаратов, разжижающих кровь. Диагностировать данное заболевание при тромбофилии можно на аппаратах, позволяющих получить фото, например, провести ультразвуковое обследование.

Тромбы опасны не только для здоровья, они могут привести к летальному исходу, если оторвутся и попадут в кровоток к жизненно важным органам.

При появлении тромба появляются следующие симптомы:

Виды заболевания

При ответе на вопрос, что такое тромбофилия, необходимо понять то, что развитие болезни может зависеть от многих факторов. Ее носителями, по статистике, являются практически две пятых населения Земли. С каждым годом регистрируется рост болезни. Есть два основных вида патологии — тромбофилия врожденная и приобретенная. При наследственном заболевании в генах обнаруживаются различные аномалии. Больше всего встречаются следующие факторы:

• дефицит протеина S и C, а также антитротромбина III. Протеины регулируют интенсивность свертываемости, поэтому при их недостаточности образуется избыточное тромбообразование. Антитромбин III создает соединения с тромбином, это приводит к взаимной инактивации. Компонент является одним из самых важных в противосвертывающей системе;
• молекулярные аномалии фибриногена;
• полиморфизм гена V фактора. Появляется дефект в гене, который несет информацию о пятом факторе свертывания крови. Данный фактор еще называют мутацией Лейдена;
• замена одного нуклеотида G20210A;
• повышение уровня липопротеинов.

Тромбофилии, возникающие в результате приема медикаментов, травм или при сопутствующих болезнях, являются приобретенными. Они не возникают неожиданно и спонтанно, появлению патологии всегда есть причина.

• Выделяют еще некоторые виды заболевания:
• гематогенная тромбофилия. Из-за нарушения состава крови, аномалий в системе свертывания или тромбоцитарного гемостаза появляется склонность к повторяющимся тромбозам кровеносных сосудов различной локализации. Это один самых опасных видов болезни. На фото показано, как из-за нарушений, причиной которых стала тромбофилия, образуется тромб. Он может стать причиной тромбоэмболии, т.е. произойдет острая закупорка сосуда. Различают два вида гематогенных тромбофилий. Первая группа связана с изменениями клеточного состава крови и ее реологических свойств. Вторая группа связана с первичными нарушениями в системе гемостаза;
• гемодинамическая тромбофилия связана с нарушениями работы системы кровообращения;
• к сосудистой тромбофилии относят такие заболевания, как васкулит и атеросклероз.

Тромбофилия при беременности

Часто так совпадает, что себя одновременно проявляет наследственная тромбофилия и беременность. Это связывают с тем, что у женщины, которая ждет ребенка, образуется дополнительный круг кровообращения — плацентарный, он имеет свои специфические особенности и дает дополнительную нагрузку на организм. Тромбофилия — это такое заболевание, при котором нарушается система свертывания крови, возникает возможность серьезных осложнений, поэтому беременность и тромбофилия является опасным сочетанием, которое требует к себе повышенного внимания женщины и врачей.

В организме женщины во время развития беременности происходят большие изменения, в частности, повышается свертываемость крови. Это связано с уменьшением кровопотери при родах или такими патологическими состояниями, как отслойка плаценты, выкидыш. При тромбофилии риск образования тромбов является высоким, поэтому, когда к нему присоединяется еще и физиологические особенности течения беременности в виде повышенной свертываемости, то возникает еще большая опасность.

Часто у беременных возникает гематогенный вид болезни, связанный с антифосфолипидным синдромом. При этом течение болезни обычно непредсказуемо и универсальной схемы лечения нет. Обычно тромбофилия может себя никак не проявлять, но при беременности риск тромбозов увеличивается в шесть раз. Главной опасностью может стать выкидыш на небольшом сроке беременности. Чревато это состояние тем, что тромбы могут образоваться в сосудах, которые ведут к плаценте, что вызывает у плода гипоксию и задержку развития. В организм ребенка перестают поступать питательные вещества, что приводит к фетоплацентарной недостаточности, отслоению плаценты, порокам развития, выкидышам и к преждевременным родам.

Считается, что болезнь никак себя не проявляет до десяти недель. Нет данных о влиянии патологии на развитие беременности на ранних сроках. Во втором триместре обычно тромбофилия также ведет себя спокойно, и неприятные последствия редко возникают. Риск развития осложнений увеличивается после 30 недель, тогда может возникнуть отслойка плаценты.

Если при заболевании удается выносить ребенка, то роды обычно происходят раньше положенного срока, на 35-37 неделе. Этот вариант развития событий считается благоприятным.

При постановке диагноза во время беременности врач должен рассказать женщине о том, что такое тромбофилия, и незамедлительно назначить лечение. Курс терапии состоит из медикаментозных препаратов, особой диеты и физических упражнений. При неукоснительном выполнении всех врачебных рекомендаций шансы выносить и родить здорового ребенка велики. Важно помнить о том, что, скорее всего, произойдут преждевременные роды до 40 недель. Но при современном уровне медицины выхаживают младенцев, рождающихся и на более ранних сроках, поэтому тромбофилия не является приговором для женщины, которая хочет иметь детей. Важно при наличии диагноза «генетическая тромбофилия» заранее планировать беременность, и тогда снизятся риски возможных осложнений.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика заболевания

Обычно диагностика тромбофилии имеет ряд сложностей. В основном это происходит потому, что болезнь может себя никак не проявлять и не давать никаких симптомов. Для уточнения заболевания необходимо обратиться к флебологу, он использует визуальный осмотр больного, аппаратную и лабораторную диагностику.

При первичном осмотре врач определяет месторасположение поврежденного участка и степень его изменений. Обычно пациенты жалуются на отеки, гипертермию в области расположения вен с варикозным расширением, тянущие боли после сидения или ходьбы. При пальпации определяется выраженная болезненность. Уже на основании этих признаков доктор назначает общий анализ крови, исследования на содержание Д-димера, коагулограмму.

Лабораторный анализ на тромбофилию включает в себя исследование генов тромбоцитарных рецепторов, факторов свертываемости крови, фибринолиза и др. По сути, определяются генетические маркеры тромбофилии, которые играют важную роль в появлении врожденного вида болезни. Бывает два вида полиморфизма — гетерозиготный и гомозиготный. Последний из них считается более серьезным в плане проявления осложнений и лечения.

Необходимость проведения анализов на генетические маркеры определяется врачом флебологом индивидуально и зависит от клинической картины. Показаниями для проведения данной лабораторной диагностики является:

• наличие в молодом возрасте тромбоэмболических болезней;
• варикозное расширение вен;
• инсульт и инфаркт;
• сердечно-сосудистые заболевания у ближайших родственников;
• нарушения, связанные с течением беременности: фетоплацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития, гибель плода, отслойка плаценты, невынашивание беременности, выкидыши на ранних сроках, токсикозы, тяжелые формы гестоза;
• применение оральных контрацептивов;
• рецидивирующие тромбоэмболии;
• ожирение.

Очень информативна инструментальная диагностика заболевания. Компьютерные программы выдают подробные результаты состоянию вен, клапанов, просветов, тромботических масс.

• Ультразвуковая допплерография позволяет определить скорость и направление кровотока на различных участках сосуда. Данный способ не предоставляет возможности изучить данные о структуре и анатомии вен.
• Ультразвуковая ангиография нижних конечностей. Исследование основано на способности тканей различно отражать и поглощать ультразвуковые волны. Исследование проводится только по серьезным показаниям, поскольку является инвазивным методом диагностики. Во время процедуры в сосуд вводится контрастное вещество, прибор отслеживает его движение, тем самым создается трехмерная картинка всех вен и артерий. Рекомендуется проводить ангиографию уже после проведения допплерографии.
• Флебография — рентгенологическое исследование с применением контрастного йодсодержащего вещества.
• Флебосцинтиграфия — процедура также основана на методе введения контрастного вещества, здесь им является радиоактивный изотоп с малым периодом полураспада.
• Спиральная компьютерная томография — это новый точный способ диагностики. Позволяет создать объемную 3D-реконструкцию и определить состояние и расположение вен. Такая процедура незаменима при экстренной диагностике тромбоэмболии.
• Магнитно-резонансная томография.

После постановки диагноза доктор расскажет, что это за болезнь, тромбофилия, и назначит необходимое лечение. Дополнительно пациентам назначается рентгенография грудной клетки для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии. Полноценную диагностику можно пройти в любом современном флебологическом центре.

Тромбофилия — лечение

Лечение тромбофилии начинается с выбора квалифицированного врача, его целью является устранение тромботических осложнений.

Назначаются медикаментозные препараты:

• антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины), которые понижают свертывание крови;
• антиагреганты для профилактики тромбоэмболий;
• препараты, улучшающие функцию печени;
• фибринолитические средства;
• фолиевая кислота имеет показания при некоторых видах заболевания;
• при риске отека мозга рекомендуются глюкокортикоидные препараты (дексаметазон).

Для предотвращения осложнений рекомендуется использовать профилактические мероприятия. Особенно это касается периода беременности:

• занятия лечебной физкультурой;
• отсутствие подъема тяжестей, длительного стояния;
• ношение медицинского компрессионного трикотажа или эластичных бинтов;
• плавание;
• электромагнитная терапия;
• самомассаж;
• правильное питание;
• фитотерапия.

При тромбофилии рекомендуется делать следующее упражнение: лежа на спине, поднимать и опускать ноги без резких движений. Возможно использование гирудотерапии, где применяются специальные медицинские пиявки.

Лечение тромбофилии во время беременности

Часто именно в период ожидания ребенка проявляет себя генетическая тромбофилия, поэтому лечение беременных с таким диагнозом должно быть начато как можно раньше. При этом используются примерно такие же препараты, как и для других категорий. В практике применяются следующие основные и вспомогательные медикаментозные средства лечения:

• Аэсцин;
• Надропарин кальция;
• Троксерутин;
• Маннол;
• Дексаметазон;
• Фраксипарин;
• Фемибион-2;
• Вессел Дуэ Ф;
• иногда при АФС для профилактики тромбозов, а также для предотвращения гестоза назначается аспирин.

Во время беременности существуют определенные показания для госпитализации пациентов:

• дородовая госпитализация в акушерско-гинекологический стационар при тромбозе церебральных вен;
• наблюдается варикозное расширение вен, в этом случае пациентку направляют в хирургический стационар, решается вопрос о сохранении или прерывании беременности;
• больных госпитализируют в нейрохирургический стационар, если произошло неуточненное венозное осложнение.

Тромбофилия — лечение народными средствами

Народный опыт собрал в себя множество рецептов, некоторые из которых будут полезны для снижения свертывания крови.

• Настойка софоры японской. Нужно взять 100 грамм семян и залить их полулитром хорошей водки. Настоять две недели в темном месте. Средство принимают 3 раза в день до приема пищи, 10 капель настойки разводят в четверти стакана воды.
• Хорошо зарекомендовал себя виноградный сок, его ежедневное употребление снижает активность тромбоцитов.
• Настой из лабазника. 2 чайные ложки необходимо залить стаканом кипятка, процедить и пить до еды по одной трети стакана.
• Полезно употреблять настои, варенье, компоты из ягод и листьев малины.
• Чеснок является одним из уникальных природных средств, которые могут разжижать кровь, поэтому можно включить в свой рацион 2-3 зубчика.
• Используется экстракт листьев гинкго билоба.
• Многокомпонентный настой. Череда, зверобой по 20 грамм; плоды кориандра, корень солодки голой, сушеница топяная, ромашка, льнянка, донник по 10 грамм. Смесь трав заливают 500 мл кипятка и делают выдержку в течение 2 часов. Затем настой процеживают и пьют, можно добавить мед. Дозировка составляет 200 мл два раза в день через час после еды.

Нельзя использовать при заболевании травы, обладающие кровесвертывающим действием, — водяной перец, крапиву. Перед применением народных средств нужно обязательно проконсультироваться с врачом, многие из них имеют противопоказания.

Диета при тромбофилии

При заболевании назначается специальный антитромботический рацион. Необходимо ограничить продукты, которые могут повысить вязкость крови. Диета должна исключать следующие продукты питания:

• сало, жирное мясо, наваристый бульон;
• шоколад;
• цельное молоко;
• бобовые;
• говяжью печень;
• твердые сорта сыра;
• кофе, большое количество зеленого чая;
• сельдерей, петрушку, шпинат;
• нельзя употреблять в пищу острые и жирные блюда.

Желательно употреблять те продукты, которые снижают свертываемости крови:

• клюкву, калину, бруснику, черноплодную рябину;
• морепродукты;
• имбирь;
• морскую капусту;
• красные морсы и соки;
• злаковые каши — перловую, овсяную, ячневую, гречневую,
• сухофрукты — финики, курагу, инжир, изюм, чернослив.

Опасность и факторы риска возникновения

На развитие заболевания влияет наследственный фактор (тромбофилия генетическая). Но существуют и некоторые приобретенные риски:

• заболевания крови. Эритремия, атеросклероз, варикозное расширение вен нижних конечностей, артериальная гипертензия;
• косвенно на развитие патологии могут повлиять и болезни, влияющие на двигательную активность (болезнь Шляттера), злокачественные образования, аутоиммунные заболевания (антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка), поликистоз почек;
• инфекционные процессы;
• перенесенный инфаркт или инсульт;
• хирургические вмешательства;
• катетеризация вен;
• заболевания печени;
• ожирение;
• период беременности;
• нефротический синдром;
• некоторые лекарственные препараты (оральные контрацептивы, преднизолон).

Профилактика осложнений тромбофилии

Насколько бы профессиональный не был врач, нельзя перекладывать ответственность за свое здоровье только на достижения современной медицины, важно помнить, что каждый человек сам тоже должен заботиться о нем. Для того чтобы предотвратить появления осложнений при тромбофилии, нужно выполнять ряд простых правил:

• пересмотреть свой образ жизни. Сегодня риску болезни подвержены все, кто много сидит и мало двигается. Умеренная физическая активность, зарядка, лечебная физкультура только укрепят здоровье;
• правильный рацион питания, отказ от чрезмерного употребления жирного и копченого, а также промышленных полуфабрикатов;
• уменьшить количество потребляемого мяса;
• специальный питьевой режим — необходимо выпивать не менее полутора литра чистой воды в день;
• профилактические врачебные осмотры.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ТРОМБОФИЛИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ — Униклиника — экспертное УЗИ, бережное ведение беременности, щадящая гинекология | UNIKLINIKA

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ТРОМБОФИЛИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Введение

Наследственные тромбофилии – это генетические нарушения, которые повышают риск развития тромбоэмболических осложнений. Во время беременности тромбогеный потенциал этих нарушений возрастает из-за гиперкоагуляционного состояния, вызванного физиологическими изменениями:

• Резистентность к активированному протеину С возрастает во втором и третьем триместре
• Активность протеина S снижается из-за уменьшения количества общего и свободного антигенов протеина S
• Повышается количество фибриногена и факторов II, VII, VIII и X
• Повышается уровень и активность фибринолитических ингибиторов, активированного тромбином ингибитора фибринолиза (TAFI), ингибитора активатора плазминогена тип 1 и тип 2 (PAI-1, PAI-2)

Наиболее часто встречающимися документально подтвержденными потенциальными последствиями гиперкоагуляционного состояния являются тромбоз глубоких вен и легочная эмболия. Артериальные тромбозы встречаются редко.

Предполагается небольшая связь с неблагоприятными исходами беременности (повторные спонтанные аборты, гибель плода, мертворождение), однако данные противоречивы. Кроме того, совокупность данных свидетельствует, что терапия антикоагулянтами не предотвращает эти исходы.

Наиболее частыми наследственными тромбофилиями являются мутации фактора V Лейдена (FVL) и протромбинового гена (PGM), которые вместе составляют от 50 до 60% наследственных (первичных) гиперакоагуляционных состояний у представителей европеоидной расы. Дефицит протеина S, протеина С и антитромбина (АТ) составляет большинство остальных случаев.

Существуют  и другие мутации, например мутация гена фактора V (не FVL), промоторная мутация гена PAI-1, протеина Z и др., однако их связь с венозным тромбоэмболизмом (ВТЭ) не ясна и скрининг на эти мутации у женщин с ВТЭ или тяжелыми исходами беременности не показан.

Повышения уровня некоторых прокоагулянтных факторов являются фактором риск ВТЭ. Например, повышенная активность фактора VIII является протромботическим фактором риска первого неспровоцированного ВТЭ, однако его повышение не следует рассматривать как наследственную тромбофилию. Кроме того, анализы на ф. VIII не были стандартизированы и нет информации об уровнях ф. VIII во время беременности и протромботического риска.

Гомозиготные мутации метилентетрагидрофолат редуктазы (MTHFR) полиморфизмов (C677T, 1298C) является относительно частой причиной повышения уровня гомоцистеина в крови, однако эти мутации не увеличивают риск ВТЭ у беременных или небеременных женщин.

Наследственная тромбофилия увеличивает риск материнского ВТЭ. Было выдвинуто предположение, что они также повышают риск тромбозов в маточно-плацентарном кровотоке. Это приводит к плацента-опосредованным осложнениям (гибель плода, преэклампсия, ЗРП, отслойка плаценты).

Риск ВТЭ

Риск ВТЭ увеличивается во время беременности из-за физиологических изменений в системе коагуляции, а также предрасполагающих физических изменений, таких как застой в венах нижних конечностей из-за компрессии маткой, компрессия левой подвздошной вены правой подвздошной артерией, снижение подвижности, роды (особенно кесарево сечение). Однако абсолютный риск ВТЭ остается примерно 0.1%. На возникновение ВТЭ влияют также дополнительные факторы риска, такие как недавние оперативные вмешательства, возраст более 35 лет, иммобилизация, курение, ожирение.

Риск ВТЭ увеличивается у беременных женщин, у которых есть наследственная тромбофилия. По меньшей мере у 50% беременных женщин с ВТЭ есть наследственная тромбофилия. Однако все тромбофилии не дают эквивалентной степени риска тромботических осложнений во время беременности.

Самым важным фактором риска ВТЭ у женщин с наследственной тромбофилией является ВТЭ в анамнезе или в анамнезе у родственников первой линии. В случае FVL, семейный или личный анамнез ВТЭ повышает риск с 0.5-1.2% до 10%.

Вероятность ВТЭ у женщин с наследственной тромбофилией

Однако, есть несколько проспективных исследований, которые сообщили о меньшей вероятности ВТЭ, чем это было показано в ретроспективных исследования. Оба исследования были недостаточными, чтобы исключить умеренную связь между FVL и ВТЭ, но они подчеркивают низкий риск тромбоза у бессимптомных (без анамнеза ВТЭ) носителей мутации.

Риск осложнений беременности

Маловероятно, что наследственная тромбофилия является основной причиной неблагоприятных исходов беременности. Большинство проспективных исследований не нашли связи, хотя ретроспективные исследования показали умеренную связь между гетерозиготностью FVL (и, возможно, гетерозиготностью PGM и дефицитом белков C и S) и потерей плода после 10 недель гестации и, особенно, для неповторяющихся потерь плода после 20 недель гестации. Это говорит о том, что любая связь ограничена группами высокого риска и является умеренной. Малые исследования типа случай-контроля или ретроспективные когортные исследования с участием гетерогенных популяций часто сообщали о противоречивых результатах, отчасти из-за влияния различных факторов, которые часто не анализируются соответствующим образом. Систематические ошибки, связанные с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования, тоже имеют место.

Спонтанный аборт, гибель плода или мертворождение.

Хотя большинство, (но не все), крупные проспективные исследования не обнаружили никакой связи между наследственной тромбофилией и ранней или поздней гибелью плода, исследования типа случай-контроль и ретроспективные когортные исследования часто сообщали о связи, особенно с поздней потерей плода. Cовокупность данных свидетельствует, что терапия антикоагулянтами не предотвращает эти исходы.

В 2003 году был проведен мета-анализ 31 исследований типа случай-контроль и одномоментных исследований и подсчитали отношение шансов (OR) с 95% доверительным интервалом (CI).

• FVL был ассоциирован с ранним (до 13 недель) (OR 2.01, 95% CI 1.13-3.58) и поздним (после 22 недель) (OR 7.83, 95% CI 2.83-21.7) привычным невынашиванием и поздней (после 19 недель) неповторяющейся потерей плода (OR 3.26, 95% CI 1.82-5.83).
• Мутация гена протромбина была связана с ранним привычным невынашиванием (OR 2.56, 95% CI 1.04-6.29) и поздней неповторяющейся потерей плода (OR 2.30, 95% CI 1.09-4.87).

Европейское Проспективное Когортное Исследование Тромбофилии (EPCOT) оценило 843 женщины с тромбофилиями, у 571 из которых было 1524 беременностей по сравнению с 541 женщиной из контрольной группы, 395 из которых имели 1019 беременностей. Они определили выкидыш, как потерю плода до 28 недель гестации и мертворождение как потерю плода после 28 недель.

• Общая частота потери плода была выше у женщин с тромбофилией (29,4 против 23,5%, OR 1,35, 95% CI 1,01-1,82).
• Тем не менее, ОR был статистически значимым только для мертворождения (OR 3.6, 95% CI 1.4-9.4 для мертворождения, против OR 1.27, 95% 0,94-1,71 для выкидыша).
• ОR для мертворождения у женщин с множественными тромбофилиями составлял 14,3 (95% CI 2,4-86,0), что указывало на дозозависимый эффект.
• ОR для мертвождения с различными дефектами: дефицит антитромбина 5.2 (95% CI 1.5-18.1), дефицит протеина С 2.3 (95% CI 0.6-8.3), дефицит протеина S 3.3 (95% CI 1.0-11.3), и FVL 2.0 (95% CI 0.5-7.7).
• Не было выявлено статистической значимой связи между тромбофилией в целом или отдельными тромбофильными дефектами (множественные мутации, мутации гена протромбина, дефицит протеина С или S, FVL) и выкидышами. Единственным исключением был дефицит антитромбина.

Несмотря на то, что есть различия между метаанализом и исследованием EPCOT они оба демонстрируют более сильную связь между тромбофилией и поздними потерями беременности.

=================

FVL и мутация гена протромбина

Связь между FVL, мутацией гена протромбина и поздней потерей беременности была изучена в следующих исследованиях:

• В исследовании типа случай-контроль было обследовано 5001 беременных женщин и установлено, что у FVL значительная связь с мертворождением (OR 10.9; 95% CI 2.07- 56.94), и незначительная связь с ранней потерей плода (OR 1.76; 95% CI 0.85-3.65). При мутации гена протромбина OR для мертворождаемости и ранней потери плода статистически незначимо.
• В другом исследовании было обследовано 102 женщины с потерей беременности, у 47 из которых в анамнезе мертворождение. Существует значительная связь между FVL, мутацией гена протромбина и мертворождением. Не было выявлено статистической связи FVL, мутации гена протромбина с привычным невынашиванием.
• В исследовании Университетской клиники Нима выявлено, что у женщин гетерозиготных FVL и PGM без лечения с тремя последовательными необъяснимыми потерями беременности до 10 недель гестации сходный уровень повторяющихся выкидышей с женщинами без тромбофилий (14 против 19.2%), однако по мере развития беременности, у таких женщин выше уровень смерти плода (8,8 против 2.3%)
• Присутствие одной или более тромбофильной мутации защищало от привычного невынашивания до 10 недель беременности OR 0.55, 95% CI 0.33-0.92 для одной и OR 0.48, 95% CI 0.29-0.78 для нескольких мутаций соответственно)
• Наличие одной или нескольких тромбофильных мутаций связано с повышенным риском потери беременности после 10 недель (OR 1,76, 95% CI 1,05-2,94 для одной и OR 1,66, 95% CI 1,03-2,68 для множественных тромбофилий соответственно) , Тромбофилия также была связана с повышенным риском потери плода после 14 недель (OR 3.41, 95% CI 1,9-6,1 для одной и OR 3,86, 95% CI 2,26-6,59 для нескольких тромбофилий соответственно).
• У женщин, только с эуплоидными потерями в первом триместре, с большей вероятностью не было выявлено тромбофилии, чем у женщин, с анеуплоидными потерями (OR 1.03, 95% CI 0.38-2.75).

Парадоксальное наблюдение о снижении риска ранней потери беременности у матерей с тромбофилией не является неожиданным. Ранние сроки беременности обычно связаны с низким уровнем кислорода (давление кислорода 17+/- 6.9 мм.рт. ст и 60.7 +/- 8.5 с 8 по 10 неделю и на 13 неделе соответственно), закупоркой трофобластом межворсинчатого пространства и низким уровнем маточно-плацентарного кровотока (по Доплеру). Кислород может оказывать негативное влияние в эмбриональном периоде. Таким образом, влияние материнской тромбофилии на маточно-плацентарный кровоток оказывает негативное влияние в более позднем, а не в первом триместре беременности.

• Связь между ЗРП и тромбофилией не выявлена.

• Тромбофилия не ассоциирована с повышенным риском развития прэклампсии.

• Не было выявлено связи между отслойкой плаценты и тромбофилией.

Риск наследственной тромбофилии у плода:

Плод, с наследственной тромбофилией находится в группе риска возникновения тяжелых клинических состояний из-за тромбоза плодовой части плаценты. Сообщалось о гибели плода, ЗРП, преждевременных родах, перинатальном инсульте, церебральном параличе, однако в эти отчеты были включены только несколько пострадавших пациентов.

Отбор пациентов для скрининга:

Рутинный скрининг не рекомендуется из-за низкой частоты в популяции и отсутствия безопасного, экономически эффективного долгосрочного метода профилактики тромбоэмболии.

Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует скрининг на тромбофилию, когда результаты будут влиять на ведение беременности / послеродового периода, включая (1) анамнез ВТЭ, с или без повторяющихся факторов риска и отсутствием

тестирования на тромбофилию в анамнезе, или (2) родственник первой степени с анамнезом наследственной тромбофилии высокого риска.

Авторы рекомендуют проводить скрининг в таких случаях:

• Анамнез ВТЭ, связанный с временным фактором риска (например перелом, оперативное вмешательство или длительная иммобилизация). Результаты скрининга полезны, поскольку те, у кого нет наследственной тромбофилии, имеют низкий риск повторного тромбоза и не требуют послеродовой тромбопрофилактики, тогда как женщины с тромбофилией подвергаются более высокому риску ВТЭ. Величина риска и тактика ведения зависит от дефекта.
• Анамнез идиопатического ВТЭ, рецидивирующего ВТЭ, или ВТЭ связанного с использованием КОК или беременностью. Эти женщины подвергаются относительно высокому риску рецидива тромбоза и должны получать послеродовую профилактическую антикоагулянтную терапию независимо от наличия тромбофилии. Тем не менее, скрининг по-прежнему полезен для этой группы, поскольку присутствие и тип тромбофилии влияют на дозу антикоагулянтов. Женщины, у которых нет лабораторных доказательств наследственной тромбофилии, получают профилактическую дозу.
• Нет анамнеза ВТЭ, но есть родственник первой линии с анамнезом тромбофилии высокого риска. Обоснованием такого тестирования является то, что дородовая и послеродовая профилактика применяется, если бессимптомная пациентка оказывается носителем одного из наиболее тромбогенных дефектов (например, дефицит АТ, двойная гетерозиготность или гомозиготность для FVL и PGM). Если бессимптомная пациентка является носителем менее тромбогенных дефектов (например, гетерозиготного FVL), тромбопрофилактика может быть показана при присутствии других факторов риска (например, кесарево сечение, длительная иммобилизация, ожирение) или родственника первой линии с ВТЭ до 50 лет.

Скрининг не рекомендуется:

• Женщинам с анамнезом привычного невынашивания, ранней потерей беременности, отслойки, ЗРП или преэклампсии. Отсутствуют доказательства причинно-следственной связи между тромбофилией и этими состояниями, а также доказательства, что применение антикоагулянтов улучшит исход беременности.
• Парам с неудачными попытками ЭКО. Наследственная тромбофилия не связана со способностью к зачатию или с нарушениями имплантации. Гетерозиготность FVL связана со значительно коротким средним временем до зачатия (11 недель) по сравнению с не-носителями (23 недели) (ОR 1,94, 95% CI 1,03-3,65). Наследственные тромбофилии связаны с более высоким коэффициентами рождаемости после вспомогательных репродуктивных технологий.

Лабораторное тестирование:

Лабораторное тестирование проводится не менее чем через шесть недель после тромботического события, если пациентка не беременна и не принимает антикоагулянтную или гормональную терапию. В идеале, гемостаз не оценивается ранее, чем через три месяца после родов и после прекращения грудного вскармливания.

Это связано с:

• Гепарин индуцирует снижение уровня АТ. Варфарин снижает концентрацию протеина С и S, затрудняя интерпретацию результатов.
• Беременность связана с повышенной резистентностью к активированному протеину C (APC) в анализах коагуляции «первого поколения» из-за увеличения уровней фактора VIII и снижения уровня протеина S. Ложноположительные результаты в таком случае, были не редкостью. Хотя большинство клинических лабораторий, которые проводят тесты на устойчивость APC для проверки наличия мутации FVL, в настоящее время используют тесты «второго поколения».
• Уровни антигена свободного и общего протеина S, а также активности протеина S значительно снижаются при нормальной беременности, а четкий порог для диагностики дефицита протеина S не был точно установлен

Тестовые панели:

• Для скрининга дефицита АТ: лучший тест для лабораторного скрининга – анализ кофактора АТ-гепарина
• Резистентность активированного протеина С и FVL – наличие FVL можно оценить, используя коагуляционные тесты 2 поколение. Пациенты с низким уровнем резистентности активированного протеина С должны быть генотипированы на наличие FVL мутации. В качестве альтернативы, пациенты могут непосредственно проходить генотитипирование на FVL.
• Дефицит протеина S. Определение свободного протеина S это предпочтительный вариант скрининга. Тестирование не должно проводиться во время беременности. И в идеале, не должно проводиться при приеме антикоагулянтной терапии. Уровни общего или свободного протеина С < 65 МЕ/dL считаются дефицитом. Однако в проспективном семейном когортном исследовании с участием 1143 родственников с различными тромбофильными дефектами только молодые родственники с уровнем протеина S меньше, чем 5-й перцентиль (<41 МЕ / дл) или меньше, чем 2,5-й перцентиль (<33 МЕ / дл) были подвержены более высокому риску возникновения первого венозного тромбоза по сравнению с таковыми с нормальным уровнем(> 91 МЕ / дл). В общей популяции людей с первым ВТЭ, но без семейного анамнеза тромбофилии, увеличение OR для первого эпизода ВТЭ было обнаружено только в том случае, если уровень свободного протеина S составлял <33 МЕ / дл.
• Дефицит протеина С — Функциональные анализы обычно проводят с помощью амидолитических методов с использованием змеиного яда для активации протеина С; также допустимы функциональные анализы с использованием конечного времени свертывания крови.
• Мутации протромбина G202010A — диагностика мутации протромбина G20210A методом ПЦР проста, поскольку мутация включает одно базовое изменение (точечную мутацию), которое может быть обнаружено генетическим тестированием, которое не зависит от интеркуррентной болезни или приема антикоагулянтов.
• Антифосфолипидные антитела — диагноз антифосфолипидного синдрома (AФС) основан на сочетании клинических признаков и лабораторных данных. Тестирование у пациентов с подозрением AФС включает определение IgG и IgM-антител к кардиолипину и бета2-гликопротеину I и функциональный анализ для определения волчаночного антикоагулянта.

Тесты, которые не следует проводить

Авторы рекомендуют не проводить следующие тесты как часть скрининга на тромбофилию:

• Уровень гомоцистеина
• Полиморфизм MTHFR (C677T, A1298C)
• PAI-1 полиморфизм.

В США уровень гомоцистеина снизился, с тех пор как стали проводить обогащение

муки фолатами, таким образом меньшее количество пациентов с ВТЭ имеют высокий уровень гомоцистеина. Беременным женщинам регулярно назначают витамины, содержащие фолиевую кислоты, чтобы снизить риск возникновения дефектов нервной трубки. Кроме того, высокий уровень гомоцистеина, как известно, является более слабым фактором риска для ВТЭ или артериального тромбоза, чем сообщается в более ранних исследованиях (OR 1.2-1.6 по сравнению с 2), а интервенционные исследования с добавлением витамина B, хотя и у небеременных пациентов, не показывают сокращения уровня артериальных или венозных тромботических событий.

Так же не рекомендуется проводить тестирование на полиморфизмы MTHFR (C677T, A1298C). Гомозиготность для этих генетических вариантов является относительно распространенной причиной умеренно повышенного уровня гомоцистеина плазмы в общей популяции, часто возникающей в связи с уровнями фолата сыворотки на нижней границе нормы. Высококачественные эпидемиологические исследования не обнаружили значительного увеличения риска ВТЭ среди лиц, гомозиготных по полиморфизмам MTHFR.

Распространенность полиморфизма PAI-1 (4G / 5G) очень высока (приблизительно 50 процентов) у общей популяции и 20-25 процентов из них являются гомозиготными 4G / 4G «тромбогенного» генотипа. Это связано с двукратным увеличением уровня PAI-1.  По мнению автора, имеющиеся исследования, связывающие эти генотипы с преэклампсией и другими неблагоприятными результатами беременности, имеют много ограничений и не дают никаких доказательств для тестирования женщин с неблагоприятным исходом беременности.

*********************

Профилактика ВТЭ

Дородовая профилактика

В идеале антикоагулянтная терапия должна быть начата в первом триместре, так как риск ВТЭ увеличивается на ранних сроках беременности. Антикоагулянтная терапия должна быть прекращена при начале родов или до запланированной индукции или кесарева сечения для минимизации риска геморрагических осложнений, в том числе связанных с применением нейроаксиальной анестезии;

Послеродовая профилактика

Схема приема антикоагулянтов в послеродовом периоде должна оставаться такой же. В некоторых случаях рекомендуют даже более агрессивные схемы лечения в послеродовом периоде. Иногда послеродовая профилактика показана женщинам, которые не принимали антикоагулянты до родов. После вагинальных родов гепарин можно применять через 4-6 часов. После кесаревого сечения – через 6-12 часов. Варфарин можно начинать применять сразу после родов.

Антикоагулянтная терапия

Использование гепарина во время беременности

Послеродовая антикоагулянтная терапия может быть начата через 4-6 часов после вагинальных родов или 6-12 часов после кесаревого сечения если нет выраженного кровотечения или риска выраженного кровотечения.

К тромбофилии низкого риска отнесены женщины, гетерозиготы FVL или PGM, женщины с дефицитом протеина С или протеина S

К тромбофилии высокого риска отнесены женщины с дефицитом антитромбина, гомозиготы FVL или PGM, двойные гетерозиготы FVL и PGM.

Для женщин с тромбофилией высокого риска и анамнезом неспровоцированного ВТЭ или повторяющегося ВТЭ и длительного приема антикоагулянтов до беременности рекомендуется назначение терапевтических доз НМГ и при наличии дефицита антитромбина лечение концентратом антитромбина в перипартальном периоде.

Другие рекомендации:

Американская коллегия специалистов в области торакальной медицины (АССР) рекомендует учитывать личный и семейный анамнез при лечении таких пациентов. Для женщин с тромбофилией высокого риска без анамнеза ВТЭ они рекомендуют только послеродовую антикоагулянтную терапию. Если в личном или семейном анамнезе есть ВТЭ – дородовую и послеродовую антикоагулянтную терапию.

ACOG также учитывает личный и семейный анамнез ВТЭ

Рекомендации ACOG

Режим антикоагулянтной терапии

Профилактика осложнений беременности:

Как уже было указано выше, нет достоверных доказательств связи между наследственной тромбофилией и преэклампсией, ЗРП, отслойкой плаценты. Поэтому, антикоагулянтная терапия не рекомендуется женщинам для профилактики этих состояний.

Потеря плода

Существует некоторые доказательства ассоциации между наследственной тромбофилией и поздней потерей плода. Хотя совокупность доказательств не поддерживает профилактическую антикоагулянтную терапию для улучшения исхода беременности у подавляющего большинства пациентов, авторы рассматривают антикоагулянтную терапию на индивидуальной основе после учета медицинского и акушерского анамнеза, гистопатологии плаценты и других потенциальных причин неблагоприятного исхода беременности. Например, можно предложить лечение средней или терапевтической дозой НМГ пациентке с наследственной тромбофилией и потерями плода в третьем триместра, связанными с децидуальной васкулопатией и мультифокальным инфарктом плаценты, но без анамнеза преэклампсии или ВТЭ. Эти случаи встречаются редко, и нет четких доказательств такого подхода; снижение риска ВТЭ является дополнительным преимуществом.

Наблюдение за плодом и срок родов

Учитывая, небольшое повышение риска мертворождения у беременных с тромбофилией, которые получают или не получают профилактическую антикоагулянтную терапию, авторы рекомендуют еженедельную оценку состояния плода при помощи нестрессового теста, с 36 недель беременности, родоразрешение на 39 неделе беременности при отсутствии акушерских осложнений, требующих более ранних родов. Для женщин, которые были на антикоагулянтной терапии, гепарин следует прекратить до индукции родов, чтобы снизить риск материнского кровотечения, включая нейроаксиальную гематому у пациентов, которые предпочитают нейроаксиальную анестезию.

Выводы и рекомендации

• Женщины с наследственными тромбофилиями подвергаются более высокому риску тромбоэмболических осложнений.
• Исследования выявили связь между некоторыми типами тромбофилии и неблагоприятными исходами беременности, но абсолютный риск мал и значительно варьируется в разных исследованиях. Наиболее крупные проспективные когортные исследования не смогли установить последовательную связь между наследственными тромбофилиями и неблагоприятными исходами беременности в группах с низким уровнем риска.
• Авторы проводят скрининг на тромбофилию, когда результаты повлияют на выбор терапии и избегают скрининга, когда лечение показано из-за специфических факторов риска пациента. К подходящим кандидатам для скрининга относятся женщины в репродуктивном возрасте с анамнезом ВТЭ, связанным с временным фактором риска (например, перелом бедренной кости, хирургическое вмешательство или длительная иммобилизация) и бессимптомные женщины (без предшествующего ВТЭ), планирующие беременность, у которой есть родственник первой степени с ВТЭ до 50 лет и тромбофилией высокого риска. По возможности, лабораторные исследования должны проводиться через некоторое время после тромботического события, не во время беременности и приема антикоагулянт ной терапии.
• Авторы не рекомендуют скрининг наследственной тромбофилии у женщин с привычным невынашиванием или потерей плода, ЗРП или преэклампсией (класс 1B). Есть все больше доказательств, что введение антикоагулянтов не улучшает исход беременности.
• Авторы рекомендуют не проводить профилактическую антикоагулянтную терапию во время беременности для профилактики плацентарно-опосредованных осложнений беременности.
• При отсутствии акушерских осложнений таких как преэклампсия, ЗРП или отслойка плаценты, авторы рекомендуют еженедельно оценивать состояние плода при помощи нестрессового теста после 36 недель гестации и родоразрешение в сроке 39 недель.

Тромбофилия во время беременности: чем опасна и как лечить

Дай мне повод

В реальности картина несколько иная. Нередко первым настораживающим сигналом для многих отечественных врачей становится повышенный уровень Д-димера. Д-димеры — это обломки растворившихся кровяных сгустков, которые в нашем организме образуются постоянно. Косвенно их повышенная концентрация действительно может свидетельствовать об активации свертывающей системы. Однако во время беременности это естественный процесс.

Чтобы разобраться в ситуации, стоит обращаться к узким специалистам — гематологам или гемостазиологам. Важно, чтобы эксперт практиковал индивидуальный подход и анализировал все нюансы анамнеза. Нормы Д-димера условны. Во время беременности этот показатель имеет смысл оценивать только в динамике. Есть приблизительные критерии, во сколько раз Д-димер может вырасти в норме за 9 месяцев. Но прежде всего врача должен насторожить стремительный рост этого показателя за короткий отрезок времени.

Оптимальный срок

Если диагноз «тромбофилия» подтверждается, будущей маме требуется лечение низкомолекулярными гепаринами. Эти препараты вводятся подкожно в область живота. Процедура не из приятных, но иглы специально делают очень тонкими, и справиться с задачей вполне можно самостоятельно.

Для малыша эти антикоагулянты абсолютно безопасны, через плацентарный барьер они не проникают.

Доза низкомолекулярных гепаринов назначается согласно инструкции с учетом массы тела. Это главный критерий. Доза, подобранная таким методом, обычно не нуждается в лабораторном контроле. Однако в ряде случаев (например, у пациенток с избыточной массой тела и ожирением) рекомендуется проверить уровень анти-Ха активности через 3–4 часа после введения препарата. Эта мера позволяет убедиться, что доза подобрана правильная. Также уровень анти-Ха активности необходимо проконтролировать при назначении высоких (лечебных) доз, чтобы убедиться в их безопасности.

В послеродовом периоде лечение тоже должно продолжаться строго по показаниям. Для оценки продолжительности терапии используется специальная шкала. В ней учитываются и исходно имеющиеся факторы риска, и те, которые добавились непосредственно во время родов (например, экстренное кесарево сечение или переливание крови).

причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Тромбофилия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Тромбофилия – наследственные или приобретенные состояния, которые характеризуются чрезмерной склонностью организма к образованию тромбов в кровеносных сосудах. Под тромбообразованием понимают формирование сгустков крови в местах повреждения сосудистой стенки. Это физиологический процесс, который препятствует истечению крови в местах повреждений сосуда.

Однако если тромбообразование становится избыточным или само является причиной повреждения сосудистой стенки, речь идет о патологическом тромбозе. Таким образом, тромбоз – патология, вызванная аномальным формированием тромбов в кровеносных сосудах.

Причины появления тромбофилии


Поддержание крови в жидком состоянии и остановка кровотечения при повреждении сосуда реализуется посредством взаимодействия свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем, имеющих множество составляющих.

В норме наблюдается равновесие, обеспечивающее жидкое состояние крови при неповрежденной сосудистой стенке, образование тромба при ее повреждении и последующее его растворение (фибринолиз).

В организме существует большое количество факторов свертывания, последовательно активирующихся при необходимости.

Таким образом, основной причиной тромбофилии становится дисбаланс свертывающих и противосвертывающих факторов крови, когда образование тромбов в сосудах происходит независимо от повреждения сосудистой стенки, а организм не может самостоятельно растворить их.

Классификация тромбофилии


В зависимости от этиологии (причины) тромбофилии подразделяются на две большие группы: врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные).

К врожденным относят различные генетические дефекты, которые обуславливают предрасположенность организма к тромбозам. В этом случае риск патологического образования тромбов увеличивается при появлении дополнительных факторов тромбообразования (например, во время беременности и родов, у пациентов с выраженным ожирением, а также после травм, ожогов, длительной иммобилизации – неподвижности и др.).

Существуют подтвержденные данные о связи врожденной тромбофилии с дефицитом антитромбина III, протеина С и S, АПС-резистентностью, гомоцистинурией.

Приобретенная тромбофилия может быть связана с различными инфекционными, онкологическими заболеваниями.

Самой частой приобретенной тромбофилией иммунного генеза является антифосфолипидный синдром, возникающий при различных аутоиммунных и инфекционных заболеваниях и связанный с выработкой в организме определенных белков, т. н. антифосфолипидных антител.

Синдром проявляется тромбозами вен и/или артерий, снижением числа тромбоцитов (тромбоцитопенией) и акушерско-гинекологической патологией – чаще всего привычным невынашиванием беременности.

Тромбофилия может быть одним из проявлений так называемого нефротического синдрома. При этом заболевании, наряду со снижением уровня альбумина в крови, выраженными отеками и повышением холестерина, имеется склонность к избыточному тромбообразованию.

Ряд заболеваний крови – истинная полицитемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия также могут проявляться образованием тромбов.

Ситуационная тромбофилия регистрируется при травмах, хирургических вмешательствах, особенно ортопедических, химиотерапии, приеме оральных контрацептивов, гормонально-заместительной терапии.

В зависимости от локализации различают тромбозы артериальные (в артериях), микроциркуляторные (в капиллярном русле), венозные (в венах), смешанные (с поражением различных типов сосудов).

Симптомы тромбофилии


Клинические проявления тромбофилии различаются в зависимости от локализации тромбов.

Для венозных тромбозов, когда закупоривается сосуд, возвращающий кровь к сердцу, характерно нарушение оттока крови от органа, отеки, повышение кожной температуры в области тромбоза, чувство распирания, умеренной интенсивности давящая боль. Часто поражаются поверхностные или глубокие вены нижних конечностей. Поражение может быть односторонним.

При артериальных тромбозах, когда нарушается доставка крови к органу, может возникать резкая болезненность, чувство распирания, постоянные давящие боли, цианоз (синюшность), снижение температуры в области тромбообразования и прилежащих тканях. Так, при поражении артерий нижних конечностей возникает перемежающаяся хромота – боль в икроножных мышцах (реже в бедре, стопе), возникающая во время ходьбы, усиливающаяся при подъеме по лестнице и проходящая через несколько минут после остановки.

Клинические проявления тромбоза артерий головного мозга во многом зависят от локализации и диаметра пораженного сосуда, обратимости изменений, то есть от времени начала активной терапии. При инсульте наблюдается интенсивная головная боль, головокружение, нарушение сознания, речи, чувствительные и двигательные расстройства – онемение, слабость в руке или ноге с одной стороны.

Если предприняты незамедлительные меры по растворению тромба (тромболизис), человек может полностью восстановиться.

Классической картиной при инфаркте миокарда являются интенсивные давящие боли за грудиной, иногда с иррадиацией в левую лопатку, левую руку; возможны резкая слабость, тошнота, рвота, страх смерти. При проведении тромболизиса возможен регресс симптоматики. Если же своевременное лечение не было проведено – участок сердечной мышцы замещается соединительной тканью (образуется рубец), он выключается из эффективного сокращения, из-за чего человек может хуже переносить физические нагрузки, могут появляться одышка, отеки нижних конечностей, как проявление сердечной недостаточности.

Диагностика тромбофилии


Диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными методами. Основа диагностики – различные анализы крови.

Исследуют клинический анализ крови, отдельные параметры биохимического анализа крови – общий белок, альбумин, общий холестерин, креатинин и др.

Тромбофилия при беременности – диагностика, влияние на ребенка и способы лечения

Кровь – это связующая нить между всем организмом человека. Она – как реки, питающие, дающие жизнь человеку. Практически каждое событие, происходящее в нашем организме, затрагивает кровеносную систему. Беременность перестраивает весь организм женщины, в том числе и кровеносную систему. Меняется и состав крови. В результате у будущей мамы может развиться тромбофилия. А женщине, страдающей тромбофилией, следует при наступлении беременности сразу же обсудить с врачом медикаментозную поддержку и схему анализов, которые позволят следить за состоянием крови и вовремя предупредить осложнение.

Чем опасна тромбофилия при беременности и что это за болезнь?

Планирование беременности при тромбофилии

Тромбофилия – это заболевание, при котором существенно повышается свертываемость крови, что влечет за собой риск развития тромбоза.

Сами по себе тромбы при нормальном стечении обстоятельств защищают организм человека, а не калечат его: если сосуд повреждается, образуется тромб, который закупоривает поврежденный сосуд. Но при тромбозе тромбы могут образовываться и в совершенно здоровых сосудах, перекрывая приток крови и питательных веществ к тканям.

Женщина может болеть тромбофилией и планировать стать матерью. Это вполне естественно. Но не так уж и редко болезнь развивается во время беременности.

В обоих случаях тромбофилия может стать опасной как для плода, так и для беременной женщины, поэтому необходимо контролировать состояние крови, чтобы вовремя отследить развитие болезни и начать лечение как можно раньше.

Наследственная тромбофилия и беременность

Заболевание, которое влияет на кровеносную систему, не может не влиять на организм в целом. Так, тромбофилия вносит свой вклад в способность женщины зачать ребенка. Из-за недостаточного кровоснабжения матки и органов малого таза эмбрион может не приживаться или вскоре отторгаться организмом.

Болезнь может быть наследственной. При беременности влиять на развитие генетической тромбофилии будут гены, отвечающие за свертываемость крови, и гены ферментов, которые контролируют обмен фолиевой кислоты.

В случае, если среди ближайших родственников есть страдающие этим заболеванием, при планировании беременности следует пройти молекулярно-генетическое исследование. И, если окажется, что болезнь передалась по наследству, желательно немедленно начать лечение, чтобы избежать проблем со здоровьем будущей матери и плода.

Чем опасна тромбофилия при беременности

Почему именно для беременной женщины опасна тромбофилия? Потому что в ее организме зарождается новая жизнь с собственной кровеносной системой. У человека есть два круга кровообращения – большой и малый. У беременной женщины появляется еще один круг кровообращения, который называется плацентарным, по которому кровь вместе с питательными веществами поступает напрямую к плоду. Если кровь будет слишком вязкой, то скорость ее течения будет ниже, чем следует для нормального обеспечения будущего ребенка кислородом и всеми другими полезными веществами.

Кроме того, чтобы защитить женщину при родах от обширной кровопотери, организм повышает свертываемость крови. Но кровь при заболевании и так сворачивается очень быстро, поэтому риск образования тромбов повышается в несколько раз. Тромб может полностью перекрыть даже крупные сосуды, или же существенно уменьшить его просвет. Что тоже будет мешать крови свободно поступать к плоду.

В итоге при тромбофилии при беременности последствия для ребенка могут повлечь за собой угрозу замершей беременности, выкидыша или рождения ребенка с пороками развития. Кислородное голодание может стать причиной отставания в развитии новорожденного, слабого иммунитета. Но болезнь способна повредить и организму самой беременной женщины. Последствиями могут стать появление варикоза, очень сильный токсикоз, угрожающий жизни женщины, преждевременное отслоение плаценты с обильной кровопотерей. Если тромб закупорит сосуд мозга, то заболевание может привести к летальному исходу.

Диагностика тромбофилии у беременных

Диагностировать тромбофилию при беременности сложно, поэтому при малейших симптомах заболевания следует обратиться к специалисту. Признаков не так много, не всегда их трактуют в пользу заболевания.

Показательными являются сильный токсикоз, нарушения свертываемости крови (сеточка лопнувших сосудов или синяки под ногтями), повышенное артериальное давление, судороги.

Тромбы могут образовываться в любых сосудах и вызывать боль в различных частях тела, даже предынфарктное состояние. Диагноз «тромбофилия» могут заподозрить и по реакции плода: если к нему не поступает достаточное количество питательных веществ, он может проявлять излишнюю активность или, напротив, замереть.

Анализ на тромбофилию при беременности и ее планировании

Для того чтобы обнаружить или исключить болезнь, сдают два анализа крови – общий и коагулограмму, комплексный анализ показателей свертываемости крови.

Кровь для коагулограммы берут из вены, натощак (желательно не есть за 12 часов до взятия анализа). Перед анализом на свертываемость крови нельзя:

• курить;
• принимать алкоголь и психотропные вещества;
• есть жирную и острую пищу;
• предупредить лаборанта о приеме лекарств, если отказаться от препаратов не представляется возможным.

Особенно важно пройти анализы на тромбофилию при планировании беременности, если в семье есть случаи заболевания, чтобы диагностика наследственного заболевания помогла вовремя начать лечение.

Лечение тромбофилии при планировании беременности

Лекарства, диета и строгий режим – это три основных направления при лечении заболевания.

Лекарства при тромбофилии – это антикоагулянты, препараты для уменьшения свертываемости крови, они назначаются индивидуально и исключительно специалистами.

Дополнительно для лечения тромбофилии при планировании беременности рекомендуют принимать Омега-3. Прием Омега-3 уменьшает вязкость крови, снижает производство тромбоксана, сужающего сосуды, улучшает текучесть мембран эритроцитов. Все это оказывает антитромботическое действие при приеме на регулярной основе. Поэтому врачи рекомендуют непрерывный курс Омега-3 для профилактики тромбозов, особенно для женщин с высокими показателями свертываемости крови.

В составе комплекса Прегнотон Мама, рекомендованном для беременных женщин и подготовки к беременности, входят Омега-3 в эффективной дозировке. Принимать препарат можно в течение всего периода беременности.

Лечение тромбофилии народными средствами

При беременности лечение тромбофилии народными средствами не допускается. Болезнь слишком серьезна, чтобы пытаться справиться с ней самостоятельно. В случае появления любого из симптомов следует немедленно обратиться к специалисту.

Диета при тромбофилии при беременности

Питание должно быть легким, но частым, лучше всего употреблять пищу небольшими порциями. Следует уменьшить употребление поваренной соли, противопоказаны соленья, копчения, жареные, жирные и консервированные продукты.

Если вовремя начать лечение, придерживаться правильной диеты, пить витамины, даже с таким серьезным диагнозом, как тромбофилия, можно сохранить собственное здоровье и родить здорового ребенка.

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕКЛАМОЙ. МАТЕРИАЛ ПОДГОТОВЛЕН ПРИ УЧАСТИИ ЭКСПЕРТОВ.

Тромбофилия и беременность: диагностика и ведение

Большинство типов тромбофилии передаются по наследству, но есть некоторые формы, которые появляются в более позднем возрасте. Две наиболее распространенные формы связаны с мутациями фактора V Лейдена и протромбина. Обе эти формы наследуются по аутосомно-доминантному типу. Другая распространенная форма, легкая гипергомоцистеинемия (метилентетрагидрофолатредуктаза MTHFR), наследуется по аутосомно-рецессивному статусу. Более редкие формы включают дефицит антитромбина III и белков C и S [34, 35, 36, 37, 38, 39].

Антифосфолипидный синдром (APS) — это тромбофилия, которая не передается по наследству, но может возникнуть в более позднем возрасте. При этом синдроме в организме вырабатываются антитела к белкам, связанным с фосфолипидами. Предполагается, что эти антитела повреждают сосуды, что приводит к образованию сгустка. Поэтому APS считается аутоиммунным заболеванием [40, 41, 42, 43, 44].

На вопрос, какие женщины должны пройти обследование на тромбофилию, ответ заключается в том, что все беременные с тромбами в анамнезе должны находиться под наблюдением в соответствии с Американским колледжем акушеров и гинекологов.Врачи могут предложить обследование женщин с семейным анамнезом тромбов, тромбоэмболии легочной артерии или инсульта, которые произошли в возрасте до 60 лет, или с историей осложнений во время беременности (включая два или более выкидыша, смертельный эмбрион, преэклампсию, отслойку плаценты или плохое развитие эмбриона) [40, 41, 42, 43, 44].

Тромбофилия считается основным предиктором тромбоза. Приобретенная тромбофилия включает отсутствие эндогенных антикоагулянтов, антитромбина протеинов C и S, генетические мутации в прокоагулянтах, таких как FV-Leiden (FVL), протромбин G2021OA и метилентетрагидрофолатредуктазы или метилентетрагидрофолат-метиленовый ген (MTHFR) [43, 41, 42]. , 44].

Другая группа тромбофильных заболеваний сочетает в себе наследственные и приобретенные характеристики, такие как повышенный уровень фактора VIIIc, гипергомоцистеинемия и приобретенный активированный белок C. Наследственная тромбофилия возникает из-за аутосомных мутаций определенных генов, которые наследуются одним или обоими родителями и приводят к значительной частоте выкидышей [44, 45, 46, 47, 48, 49].

\ n

7.1.1 Фактор V Лейден

\ n \ n

1. Фактор V свертывания и мутация (FV-Leiden-G1691A)

   Эта мутация является одним из наиболее распространенных и наиболее важных генетических факторов склонности к врожденной тромбофилии. .В греческой популяции он составляет 6–10%, в то время как гомозиготные особи обнаруживаются редко.

   Фактически, у гетерозиготных женщин риск выкидышей, а также других осложнений, таких как преэклампсия и задержка развития плода, в 2–3 раза выше. Обнаружение дополнительной мутации A4044G в том же гене, хотя само по себе является умеренным тромбофилом, однако в сочетании с мутацией FV-Leiden увеличивает риск тромбоза и, более того, выкидышей [44, 45].

   Протромбин G20210A

2. Протромбин или фактор свертывания крови II (FII) или F2

   Обнаружение мутации G2021OA в гене F2 является второй по распространенности формой тромбофилии после фактора V Лейдена, и в нашей стране достигает 4%. Риск сосудистых заболеваний или аутоэлиминации у гетерозигот увеличивается примерно в три раза по сравнению с популяцией в целом и гомозиготами в 20 раз [46, 47, 48, 49].

3. Ген гипергомоцистеинемии: метилентетрагидрофолатредуктаза или метилентетрагидрофолат (MTHFR).

\ n \ n

Две важные мутации, C677T и A1298C, были замешаны в дефиците этого фермента, который приводит к повышенным уровням цитотоксического гомоцистеина в плазме. Мутация C677T является важным предиктором тяжелого тромбоза глубоких вен артерий и вен и бесплодия у мужчин и женщин.

\ n

Риск тромбоза выше у субъектов, сосуществующих с мутацией M77F мутанта V77-Leiden [46, 47, 48, 49].

\ n \ n

7.1.2 Дефицит протеина C

\ n

Этот дефицит наследуется по аутосомно-доминантной формуле, представляющей более 160 различных мутаций.Дефицит протеина С связан с семейным тромбозом с фенотипическими вариациями. Гетерозиготное расстройство связано с нежелательными явлениями во время беременности, такими как тромбоз глубоких вен, преэклампсия, задержка роста эндометрия и аборты. В случаях гомозиготности они были связаны с неонатальным пурпурным ударом молнии. Гетерозиготы имеют повышенный риск тромбоза глубоких вен в 8–10 раз [46, 47, 48, 49].

\ n \ n

7.1.3 Дефицит протеина S, дефицит антитромбина и дисфибриногенемия

\ n

Это заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу.Он неоднороден, насчитывает более 330 различных мутаций. Механизм, с помощью которого тромбоз вызывается аномальной выработкой фибриногена, полностью не выяснен. Дисфибриногенемия иногда проявляется кровотечением или тромботическим или геморрагическим изображением [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49].

\ n

С распознаванием фактора V Лейдена и мутации G20210A гена протромбина увеличилась доля пациентов с венозным тромбозом, у которых может быть установлен диагноз наследственной тромбофилии.Преобладающими областями тромбоза во время беременности являются лютеиновые вены и вены стопы [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49].

\ n

Термин тромбофилия включает наследственный или приобретенный недостаток антитромбина, а также вторичные синдромы, характеризующиеся либо пониженным уровнем агентов, ингибирующих свертывание, либо повышенным уровнем факторов свертывания крови. Возраст первого тромбоэмболического события на 10 лет меньше для населения в целом [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49].

\ n

Несколько клинических форм наследственной тромбофилии связаны с такими осложнениями беременности, как аборты, преэклампсия, смерть новорожденных, задержка роста эндометрия и HELLP-синдром.

\ n

Универсальная наследственная тромбофилия возникает из-за недостаточности антитромбина, протеина C, протеина S, мутации фактора V и мутации гена протромбина 20210A. Повышенные уровни фактора VIIIc и легкая гипергомоцистеинемия связаны с многофакторной или частичной наследственной тромбофилией.

\ n

Естественными ингибиторами свертывания крови являются антитромбин и белки C и S. Лейденская мутация фактора V — наиболее частое тромбофилическое заболевание. Мутация протромбина 2010A генерирует более высокие уровни неактивного протромбина; повышенный уровень фактора VIII выше 75-го процентиля является фактором риска тромбоэмболической болезни и легкой гипергомоцистеинемии [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49]. При использовании протромбина или мутантов фактора Лейдена в два раза больше случаев абортов в первом триместре.Для других типов библиографические данные ограничены.

\ n

Кардинально взаимосвязь между наследственной тромбофилией и частотой невынашивания беременности влияет на все стадии беременности. Что касается других осложнений, преэклампсия, летаргия, отслойка плаценты и задержка внутриутробного развития, по-видимому, больше связаны с мутацией фактора V. Недостаток белка S или C, по-видимому, также больше связан с преэклампсией и необъяснимой летальностью новорожденных. Гипергомоцистеинемия и мутация протромбина, по-видимому, больше всего связаны с аблацией плаценты.Наконец, похоже, что нет никакой связи между повышенным уровнем фактора VIIIc и преэклампсией, ЗВУР и HELLP-синдромом.

\ n

Лабораторные исследования включают повышенный уровень фактора VIII и фибриногена, пониженный уровень протеина S, устойчивость к активированному протеину C, пониженный фибринолиз и мутацию лейденского фактора V, а также мутацию антитромбина G20210A. Наблюдение за беременными с наследственной тромбофилией предполагает проведение полного лабораторного исследования. Лабораторные исследования — обычная практика у женщин с венозным тромбозом или тромбоэмболией легочной артерии в анамнезе [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49].

\ n

Однако в случае острого тромбоэмболического события во время беременности контроль имеет ограниченное значение, поскольку он не оказывает значительного влияния на клинический ответ. Следовательно, это лабораторное исследование следует проводить либо до лечения антикоагулянтами, либо через 1 месяц после его прекращения [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49].

\ n

Лабораторные данные следует интерпретировать с осторожностью, потому что уровни протеина S показывают нормальное снижение во время беременности, а устойчивость к протеину C возникает у 40% беременных без лейденского расстройства фактора V.

\ n

Также сосуществование некоторых других заболеваний (заболевания печени, нефротический синдром) может вызывать снижение уровней C- и S-белков и антитромбина, соответственно [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47 , 48, 49].

\ n

В отличие от беременности, генотипы фактора V Лейдена и протромбина G20210A можно интерпретировать безопасно. Лечение включает тромбопрофилактику низкомолекулярным гепарином (эноксапарин 0,5-1 мг / кг / 12 часов или далтепарин 50-100 МЕ / кг / 12 часов) в сочетании с компрессионными чулками.Он больше рекомендуется для антитромбиновых и симптоматических пациентов [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49]. Эноксапарин 40 мг или далтепарин 5000 МЕ следует принимать ежедневно в течение 4–6 недель. Гепарин с низким содержанием МБ не проникает через плаценту, поэтому риск эмбриона или кровотечения отсутствует. Также по сравнению с классическим гепарином, он более благоприятно влияет на антихолатный (антитромботический) анти-Ха по сравнению с анти-IIa (антикоагулянтный) эффект, что приводит к снижению риска кровотечения. Он также демонстрирует стабильную и предсказуемую фармакологическую активность и вызывает меньшую активацию тромбоцитов из-за меньшего связывания с фактором 4 тромбоцитов, что снижает риск тромбоцитопении.

\ n

Антифосфолипидный синдром (АФС) часто встречается у пациентов с аутоиммунными заболеваниями. Антифосфолипидные антитела связаны с этими заболеваниями (волчанка, склеродермия и др.) [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49]. При беременности механизм увеличения венозного тромбоза при антифосфолипидном синдроме малоизвестен. Наличие волчаночного антикоагулянта является серьезным заболеванием и может вызвать брадикардию плода примерно на 25-й неделе беременности и атриовентрикулярную блокаду [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49].

\ n

Диагностические критерии APS включают:

1. Тромбоз сосудов.

2. Гестационные осложнения.

3. Антикардиолипиновые антитела.

4. Разбавленное время яда гадюки Рассела (dRVVT).

5. LAC на основе сгустка (который определяет ингибирующую активность антител против aPL in vitro).

6. aPTT с кремнеземом в качестве активатора (время свертывания кремнезема).

7. Время свертывания каолина (KCT).

8. Разбавленное протромбиновое время (dPT).

9. Время свертывания экарина (ЕСТ).

10. Время свертывания текстарина.

\ n

Международное общество по тромбозу и гемостазу (ISTH) и другие руководства рекомендуют dRVVT в качестве первого выбора для подтверждения диагноза APS и aPTT с низким содержанием фосфолипидов и активатором кремнезема в качестве второго выбора [50, 51, 52, 53 , 54]. Сосудистый тромбоз — это диагноз одного или нескольких клинических эпизодов артериального, венозного или капиллярного тромбоза любой ткани или органа.

\ n

Для диагностики антифосфолипидного синдрома необходимо наличие хотя бы одного клинического и лабораторного критерия [50, 51, 52, 53, 54]. Антикардиолипиновые или волчаночные антикоагулянты обнаруживаются при двух или более измерениях умеренных или высоких уровней антител IgG-IgM в течение периода не менее 6 недель. В случае наличия в анамнезе одной или нескольких необъяснимых смертей эндометрия нормальных морфологических эмбрионов с 10-й недели беременности или одного или нескольких преждевременных родов на 34-й неделе и до или трех необъяснимых последовательных абортов до 10-й недели беременности, следует проверить антикардиолипин.Как следствие, выкидыш определяется как потеря трех или более беременностей до 20-й недели беременности [50, 51, 52, 53, 54].

\ n

Механизм вышеупомянутого синдрома точно не указан. Включены потенциальные механизмы микротрубочек, включая неспособность аутоантител имплантировать или развить эмбрионально-плодное кровообращение. Аборты в первом триместре могут быть вызваны недостаточным развитием трофобластов и неспособностью обеспечить эффективное кровообращение эмбриона и плода. Они также могут быть следствием тромбоза маточно-легочного кровотока из-за неадекватного связывания с трофобластом фактора V [50, 51, 52, 53, 54].В более старшем гестационном возрасте смерть эндометрия связана с массивным тромбозом плаценты, в то время как механизмы, связанные с другими осложнениями (преэклампсия), неизвестны.

\ n

Несмотря на отсутствие крупных перекрестных ссылок, путь лечения включает кортикостероиды, аспирин, гепарин и кумарин [55, 56, 57, 58, 59]. Кроме того, предлагаемые методы лечения связаны с высоким риском для матери и плода. Лечение следует использовать только в том случае, если риск осложнений повышен и после тщательного обсуждения беременности.Факторами прогнозируемого неблагоприятного исхода являются название антикардиолипиновых антител и акушерский анамнез. Кортикостероиды широко использовались в прошлом, но от этой практики в значительной степени отказались после публикации Laskin et al. которые выявили повышенную материнскую заболеваемость без достаточных доказательств улучшения перинатального исхода. Усыновление рекомендуется только в тех случаях, когда синдром осложняется клинически проявляющейся тромбоцитопенией или красной волчанкой. В этих случаях необходима систематическая проверка на возможность сахарного диабета или гестационной гипертензии [55, 56, 57, 58, 59].Аспирин подавляет образование тромбоксана и снижает риск тромбоза из-за агрегации тромбоцитов. Его можно использовать во время беременности, поскольку обычно он не вызывает осложнений у матери и плода. Использование низких доз аспирина можно продолжать до родов без значительного увеличения риска эпидурального кровотечения при применении эпидуральной анестезии. Что касается эффективности вышеупомянутого лечения как монотерапии, в настоящее время нет удовлетворительных выводов по данным двух недавних исследований [55, 56, 57, 58, 59].Низкомолекулярный гепарин считается более безопасным, чем классический.

\ n

Что касается продолжительности лечения, другие рекомендуют профилактическое введение до завершения 37-й недели, предлагая затем индукцию родов и другие действия до тех пор, пока роды не произойдут автоматически с одновременным введением антагонистов витамина К [55, 56, 57, 58, 59]. Гамма-глобулин, отпускаемый без рецепта, больше не рекомендуется, поскольку нет доказательств явного улучшения перинатальных исходов.

\ n

Кумарины не используются в первом и третьем триместрах как потенциальные тератогены и вызывают расстройства толстой кишки у эмбрионов из-за легкого прохождения через плаценту и потому, что они связаны с большей материнской заболеваемостью. Их применение показано только в минимальных случаях противопоказаний к назначению гепарина или аспирина [55, 56, 57, 58, 59]. Осложнения антитромботической терапии во время беременности включают эмбриофитопатию (гипоплазию носа, жесткие эпифизы), аномалии ЦНС (синдром Денди-Уокера, атрофия зрения), эмбриональные кровотечения, кровотечения, кожные аллергии, тромбоцитопению и остеопороз [60, 61, 62 , 63, 64].

\ n

Гипергомоцистеинемия характеризуется повышенным уровнем гомоцистеина в плазме натощак (> 100 мкмоль / л в тяжелых случаях). При легкой и средней форме уровень гомоцистеина в плазме натощак менее повышен (> 15–100 мкмоль / л). Он вызывает гомоцистинурию, катаракту, аномалии скелета, раннюю ангиопатию, тромбоэмболические события и умственную отсталость [60, 61, 62, 63, 64]. Характеризуется фактором риска тромбоэмболической болезни. Уровни гомоцистеина выше у мужчин и увеличиваются с возрастом. Напротив, беременность и уровень эстрогена снижаются из-за генетических факторов (отсутствие β-синтазы цистатионина или 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы) [60, 61, 62, 63, 64].Существуют также факторы окружающей среды, которые влияют на уровень гомоцистеина (снижение потребления фолиевой кислоты и метионина, курение, повышенное потребление кофе, снижение функции почек, гипотиреоз и некоторые лекарства, такие как метотрексат, стероиды, циклоспорин и т. Д.). Уровень гомоцистеина снижается во время беременности из-за повышенной почечной инфильтрации и гемодилюции. Более того, плод увеличивает усвоение гомоцистеина. Высокие уровни связаны с повреждением нервной трубки, тромбозом плаценты, преэклампсией и отслойкой плаценты.Также увеличивается частота преждевременных абортов [60, 61, 62, 63, 64].

\ n

Предлагаемые механизмы включают дисфункцию эндотелия сосудов, апоптоз клеток из-за снижения биоактивности оксида азота, снижение антиоксидантной регуляции, изменения активности тромбоцитов, устранение пути биосинтеза простациклина, снижение активности антитромбина, ингибирование активации протеина С и ингибирование. связывания с эндотелием тканевого рецептора плазминогена [65, 66, 67, 68, 69].

\ n

Лечение включает замещение витамином B12 (0.5 мг / день) и фолиевой кислоты (0,5–5 мг / день). Это лечение с низким уровнем риска, которое в большинстве случаев снижает уровень гомоцистеина. Протоколы клинических исследований показали, что введение B6 не дало значимых результатов [65, 66, 67, 68, 69]. Однако, согласно недавним исследованиям, прием витаминов не способствовал значительному уменьшению осложнений. С другой стороны, прием фолиевой кислоты в дозе 5 мг / день снижал частоту преэклампсии и недоношенности и способствовал увеличению массы тела при рождении.Последние результаты не получили должного подтверждения [65, 66, 67, 68, 69].

\ n

Следовательно, гипергомоцистеинемия — частая и легко поддающаяся лечению причина артериальных и венозных тромбозов. Различные методы лечения следует назначать с осторожностью, поскольку существует риск увеличения заболеваемости тромбом. Стоит упомянуть и о других приобретенных тромбофилиях, таких как повышенный уровень факторов свертывания крови VIII, IX, а иногда и фактора XI. Уровни этих факторов повышаются во время беременности с основной целью уменьшения кровопотери при родах.Уровни этих факторов повышаются во время беременности с основной целью уменьшения кровопотери во время родов [65, 66, 67, 68, 69].

\ n

В Европе ежегодная заболеваемость тромбозом глубоких вен составляет около 124 / 100,000 и 60–70 / 100,00 случаев тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Особенно в Греции ЧП ежегодно затрагивает 1800 человек. В библиографии есть рекомендации по профилактике, разработанные Национальной организацией по лекарственным средствам и Греческим обществом ортопедии и травматологов, но не по диагностике тромбоза [65, 66, 67, 68, 69].

\ n

Диагноз ТГВ основывается на баллах Уэллса для ТГВ, уровнях d-диммеров, венозном дуплексном или триплексном ультразвуковом исследовании и, в редких случаях, на МРА. Для диагностики ПЭ используются оценка лунок, ЭЭГ, рентген грудной клетки, показатели артериального газа в крови, D-димеры, CTPA, V / Q сканирование, PA и MRA. Тест на D-димер имеет высокую чувствительность (80–85%), отрицательную прогностическую ценность на 99% и положительную прогностическую ценность 30%. Нормальное значение 500 мкг / л зависит от возраста. В соответствии с рекомендациями ACP, значение D-димера зависит от типа: возраст x 10 мкг / л.В целом, значение d-димеров используется у пациентов с оценкой Уэллса <2 или у пациентов со средней или низкой вероятностью ТЭЛА до теста, которые не соответствуют всем критериям исключения легочной эмболии (рекомендации ACP) [65, 66, 67, 68 , 69].

\ n

У пациентов, у которых ПЭ не похожа, анализ D-димера играет важную роль в диагностике, а также исключение диагноза при значениях ниже 500 нг / мл. С другой стороны, спиральная компьютерная томография легочной ангиограммы (CTPA) — это инструмент диагностики ТЭЛА у пациентов из группы высокого риска.

\ n

При беременности тест Уэллса не подтвержден, но отрицательные D-димеры весьма полезны. Также можно использовать серийное, проксимальное ультразвуковое исследование и ультразвуковое исследование подвздошных вен или магнитно-резонансную венографию брюшной полости. Лечение острых ВТЭ и ТЭЛА включает НФГ, НМГ, фондапаринукс, DOACS (прямые пероральные антикоагулянты) и антивитамин К. Вначале используются НМГ в зависимости от массы тела или фиксированная доза фондапаринукса (7,5 мг), а через 1-2 дня — АВК. (аценокумарол). Альтернативная схема включает ривароксабан или апиксабан с 1 дня или дабигатран через 5–10 дней введения гепарина.Мониторинг анти-Ха показан беременным женщинам, пациентам с почечной недостаточностью и пациентам с недостаточным весом [65, 66, 67, 68, 69].

\ n

Мониторинг DOACS не является обычным делом. Это полезно в случае кровотечения, перед операцией, а также до и после применения антидота. Доступными в Греции DOACS являются дабигатран (DTI) и ривароксабан, апиксабан и эдоксабан (анти-Ха). Среди аценокумарола и дабигатрана или ривароксабана цены имеют чрезвычайно большую разницу [65, 66, 67, 68, 69].

\ n

Варфарин по-прежнему предпочтительнее при механических клапанах, ревматическом поражении митрального клапана, тяжелой почечной недостаточности, онкологических больных (если не используются НМГ) и тромбофилии высокого риска.Количественный мониторинг DOACS не является рутинным, но может применяться в особых случаях, таких как пожилой возраст, низкая масса тела и низкая функция почек. Хорошо известно, что нормальный АЧТВ указывает на отсутствие высоких уровней дабигатрана. Ривароксабан продлевает ПВ линейно и в зависимости от концентрации. Идаруцизумаб — это антидот дабигатрана, который можно использовать при опасном для жизни кровотечении. Гемодиализ также может снизить уровень в плазме на 60% в течение 2 часов. Andexanet является антидотом против Ха, но еще не одобрен [65, 66, 67, 68, 69].

\ n

Временные фильтры нижней полой вены являются альтернативным методом фибринолиза, когда пациенты с ТЭЛА или ТГВ не могут проходить антикоагулянтную терапию или у пациентов с рецидивирующим проксимальным ТГВ или ТГВ, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию.

\ n

Диагноз HIT II основывается на оценке 4Ts. Прекращение приема гепарина и начало альтернативной антикоагуляции, такой как анти-Ха или DTI, являются первым шагом лечения. Когда PLT> 150,000 / мкл могут быть добавлены VKA. Продолжительность лечения при ВТЭ составляет от 4 недель до 3 месяцев [65, 66, 67, 68, 69].

\ n

После первого эпизода ТГВ решение о длительной антикоагуляции основывается на риске тромбоза по сравнению с риском большого кровотечения. Рекомендуется терапия продолжительностью не менее 3 месяцев, за исключением случаев активного рака, рецидивирующей ВТЭ и высокого риска тромбофилии, как APS. Можно описать три различные фазы лечения ВТЭ и ПЭ: начальная, только в течение первых нескольких дней; краткосрочный, до 3–6 месяцев; и в долгосрочной перспективе, сверх первых 6 месяцев. Алгоритм HER DOO, как правило, применялся для принятия клинических решений.В результате гиперпигментация, отек или покраснение, D-димеры> 250 мкг / л, ожирение (ИМТ> 30 кг / м ² ) и пожилой возраст (> 65 лет) имеют большое значение для профиля пациента. Пол также играет важную роль, поскольку у мужчин риск рецидива заболевания в 2,2 раза выше, чем у женщин.

\ n

DOACS — лучший выбор для длительного лечения. Следующие варианты — VKA и LMWH. Напротив, НМГ в течение 6 месяцев — лучший выбор для онкологических больных.

\ n

Что касается роли аспирина, исследование INSPIRE показывает, что после первой неспровоцированной ВТЭ он может снизить общий риск рецидива ВТЭ более чем на треть без значительного увеличения риска кровотечений [65, 66, 67, 68, 69].

\ n

Наиболее распространенной мутацией, связанной с тромбофилией в Греции, является MTHFR C677T (35%), тогда как FV-Leiden и протромбин G20210A встречаются около 2%.

\ n

Кандидатами на тестирование на тромбофилию являются люди с семейным анамнезом венозного тромбоза, начавшимся у молодых людей (<45 лет), тромбозом в необычных местах, люди с вторичной венозной тромбоэмболией во время беременности, приемом HTR или пероральных контрацептивов, а также пациенты с рецидивирующей венозной тромбоэмболией. Хотя клиническая практика совсем другая, и исследования тромбофилии проводятся гораздо чаще.

\ n

Активность протеина C, активность свободного PS, анализ активности антитромбина, резистентность к активированному протеину C, анализ мутации протромбина G20210A, антикардиолипиновые антитела и тестирование антикоагулянтов волчанки входят в диагностическую панель для тромбофилии.

\ n

Важно помнить, что 3-5% пациентов с неспровоцированным ТГВ и без явных признаков рака имеют скрытый рак.

\ n

В случае приобретенной тромбофилии диагноз антифосфолипидного синдрома основывается на пересмотренных критериях Саппоро.Первичная профилактика не рекомендуется при АФС. Лечение первой линии — ВАК, а в случаях беременности — НМГ и аспирин.

\ n

Согласно недавним исследованиям, DOACS не имеет большого значения в лечении наследственной тромбофилии.

\ n

Ведение беременных с тромбофилией или венозной тромбоэмболией в анамнезе | Гематология, Образовательная программа ASH

Неблагоприятные исходы беременности не редкость; 25% человеческих зачатий заканчиваются выкидышем.Из них 5% женщин терпят 2 или более проигрыша подряд, а 1–2% имеют 3 или более проигрышей подряд. ⁴⁷ Анатомические, хромосомные, эндокринологические или иммунологические проблемы матери или плода выявляются в небольшом количестве случаев повторяющейся потери, но в большинстве случаев причина не устанавливается. Преэклампсия, основная причина заболеваемости и смертности плода и матери, наблюдается в 3–7% беременностей, в то время как отслойка плаценты встречается редко (0,5% беременностей), но сопряжена с высоким риском гибели плода. ⁴⁸

Наиболее убедительные данные о связи между тромбофилией и осложнениями беременности получены из исследований с участием женщин с антифосфолипидными антителами. Существует значительный интерес к изучению того, связаны ли наследственные тромбофилии также с неблагоприятными исходами беременности и можно ли улучшить их с помощью антитромботической терапии. Во многих исследованиях изучалась связь между тромбофилией и осложнениями беременности, часто с разными результатами, ^{36 , 49} , вероятно, отражая гетерогенность дизайна исследования, размер выборки, критерии включения, изученную популяцию, определение исходов и изученные тромбофилии.Однако результаты недавнего систематического обзора, в котором изучались 25 исследований с участием 7167 женщин, подтверждают ассоциации с некоторыми наследственными тромбофилиями и ранней (рецидивирующей) потерей плода, поздней потерей плода, преэклампсией и отслойкой плаценты (, таблица 6, ). ³⁶ Связь между задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и тромбофилией остается спорной. В этом систематическом обзоре прослеживалась тенденция к увеличению риска ЗВУР у женщин с врожденной тромбофилией, но статистически значимых ассоциаций обнаружено не было. ³⁶

Учитывая неопределенность, связанную с величиной риска, неопределенность, связанную с любыми преимуществами профилактики у женщин с тромбофилией (изложенными ниже), и неопределенность в отношении влияния на тревожность и благополучие женщин, прошедших скрининг или не прошедших скрининг, независимо от того, является ли скрининг в наилучших интересах женщин с преждевременным прерыванием беременности остается неопределенным.

Ввиду данных, показывающих связь между наследственной тромбофилией и неблагоприятными исходами беременности, клиницисты все чаще используют антитромботическую терапию у женщин с риском этих осложнений.Однако данные, касающиеся использования антитромботической терапии у женщин с наследственной тромбофилией и невынашиванием беременности, менее убедительны, чем у женщин с антифосфолипидными антителами, и состоят в основном из небольших неконтролируемых испытаний или наблюдательных исследований. В проспективных когортных исследованиях беременных женщин с наследственной тромбофилией с повторяющимися потерями беременности сообщается об увеличении частоты живорождений с НМГ по сравнению с предыдущей нелеченой беременностью ⁵⁰ или одновременными нелеченными пациентами. ⁵¹ В исследовании LIVE-ENOX, в котором женщины с наследственной тромбофилией и повторяющимся невынашиванием беременности были рандомизированы для получения одной из двух доз эноксапарина (40 мг / день и 80 мг / день), не было значительных различий в исходах беременности между две группы; однако уровень живорождений был выше, чем можно было ожидать, учитывая предыдущие истории болезни пациентов. ⁵² Было много споров по поводу этого испытания, сосредоточенного на его ограничениях, в частности, об отсутствии нелеченой контрольной группы, неоднородных критериях включения и риске регресса к среднему значению при использовании исторической группы сравнения.Недавно Грис и его коллеги сообщили, что лечение эноксапарином в дозе 40 мг в день у беременных женщин с тромбофилией (лейденский фактор V, мутация гена протромбина или дефицит протеина S) и одна предыдущая потеря беременности после 10 недель гестации привело к значительно большему количеству живорождений. частота (86%) по сравнению с только низкими дозами аспирина (29%). ⁵³ Однако это испытание также имеет существенные ограничения, включая небольшой размер выборки, отсутствие необработанной контрольной группы и недостаточное сокрытие распределения.Кроме того, учитывая относительно высокий процент успешных последующих беременностей после одного выкидыша, трудно оценить последствия этих результатов.

Описанные выше данные предоставляют некоторые косвенные доказательства того, что НМГ могут улучшить исход беременности у женщин с наследственной тромбофилией и повторяющейся потерей или потерей беременности через 10 недель; однако доступные исследования имеют важные методологические ограничения, и нельзя дать четких рекомендаций относительно использования антитромботической терапии в этой популяции пациентов.Решения следует принимать после изучения с пациентом ограничений доступных данных, а также потенциальных преимуществ, вреда и затрат на любое вмешательство. Важно отметить, что лечение, предотвращающее потерю плода, может не предотвратить другие осложнения, и в настоящее время недостаточно данных о влиянии антитромботических вмешательств на другие неблагоприятные исходы беременности у женщин с наследственной тромбофилией, чтобы дать какие-либо рекомендации.

Медицинский факультет Университета Макмастера и Исследовательский центр Хендерсона, Гамильтон, Онтарио, Канада

Развивающаяся история исходов беременности, тромбоэмболии и тромбофилии

Майкл Дж.Пайдас, доктор медицины
Доцент
Со-директор Йельского женского и детского центра заболеваний крови

Беременность и свертывание крови (свертывание крови)

Беременность создает уникальные проблемы для равновесия свертывания крови у людей, вероятно, больше, чем у любого другого вида. Чтобы обеспечить здоровую беременность без образования тромбов, организм должен достичь правильного баланса между кровотечением и свертыванием. В начале беременности предотвращение материнского кровотечения и прерывания беременности имеет первостепенное значение.Ближе к родам организм готовится предотвратить основной риск для беременных: слишком сильное кровотечение во время родов. В рамках этого препарата факторы свертывания крови увеличиваются во время беременности, а белок S — фактор, регулирующий распад сгустка — снижается. Кроме того, гормоны беременности, особенно прогестерон, вызывают расширение кровеносных сосудов, что приводит к скоплению крови, особенно в ногах. Все эти изменения повышают риск тромбоэмболии (образования тромба) беременной женщины.

Насколько часто встречаются тромбы во время беременности?

Риск образования тромба выше во время беременности, родов и в течение шести недель после родов. Вероятность образования тромба у беременных женщин примерно в 4-6 раз выше, чем у небеременных женщин того же возраста. Сгусток крови возникает только у одной беременной женщины из 1000-1500. Сгустки крови остаются основной причиной материнской смертности во всех частях мира и составляют 11% материнских смертей в США.

Какие типы тромбов возникают? Когда во время беременности женщина подвергается наибольшему риску?

Тромбоз глубоких вен (ТГВ), сгусток крови, который возникает в глубоких венах, обычно на одной ноге, составляет около 75% всех сгустков крови, возникающих во время или сразу после беременности. Эмболия возникает, когда сгусток крови в ноге попадает в легкие, а на легочную эмболию (ТЭЛА) приходится около 25% сгустков крови во время беременности. ТЭЛА обычно протекает более остро и с большей вероятностью приводит к летальному исходу, чем ТГВ.ТГВ и ПЭ могут возникать во время беременности или до шести недель после родов. Вероятность возникновения ТГВ во время беременности примерно в три раза выше, чем после родов. Фактически, около половины женщин, у которых развивается ТГВ во время беременности, испытывают это примерно через четыре месяца или примерно в начале второго триместра. Напротив, около 60% ПЭ развивается вскоре после родов или в течение шести недель после них.

Существуют ли определенные факторы, которые подвергают женщин большему риску развития тромба, связанного с беременностью?

Наиболее частыми факторами риска ПЭ в послеродовом периоде являются кесарево сечение и ожирение.Учитывая постоянно растущее использование кесарева сечения в качестве способа родоразрешения (в настоящее время это делается примерно у 3 из каждых 10 женщин) в сочетании с эпидемией ожирения, в Соединенных Штатах возрастает риск образования тромба, связанного с беременностью. Недавно ученые подчеркнули риск свертывания крови, связанный с материнским ожирением, и рекомендовали управлять ожирением, чтобы предотвратить тромбоэмболию (Duhl A, Paidas MJ et al. Am J Obstet Gynecol 2007).

Унаследованные тромбофилические состояния могут также предрасполагать женщин к образованию тромбов во время беременности.Понимание тромбофилий (предрасположенности к свертыванию крови) и их влияния на беременность продолжает развиваться. Как это часто бывает в медицинских исследованиях, первоначальные небольшие исследования, как правило, усиливают влияние унаследованных факторов риска свертывания крови, в то время как дальнейшие исследования либо противоречат первоначальным выводам, либо показывают меньший риск. Например, исследование случай-контроль, опубликованное в Медицинском журнале Новой Англии (Gerhardt, 2000), сравнивало частоту распространенных тромбофилических состояний (фактор V Лейден, мутация гена протромбина, дефицит антитромбина и дефицит протеина C) в двух группах беременных женщин: одна группа женщин, у которых образовались тромбы во время беременности или после нее, и другая группа, у которых не было тромбов.

Исследование показало, что беременные женщины, у которых образовались тромбы, имели значительно более высокие показатели наследственных тромбофилических состояний. Фактически, только фактор V Лейдена был обнаружен более чем у 2 из каждых 5 женщин со сгустками, по сравнению с менее чем у 1 из 10 женщин, у которых не было никаких сгустков. Однако, когда большое проспективное (заглядывающее в будущее) исследование было проведено с участием почти 5000 женщин в Соединенных Штатах, результаты были другими.

Это исследование показало, что среди женщин, у которых в анамнезе не было тромбов, наличие фактора V Лейдена не было связано со свертыванием крови во время беременности (Dizon Townson D, et al, Obstet Gynecol 2005).Из-за этих противоречивых результатов трудно проанализировать или сделать вывод о том, каков истинный риск развития тромба во время беременности, когда женщина имеет наследственную тромбофилию. В настоящее время обычно цитируемые оценки риска тромбоэмболии у беременных состоят из 0,2% для гетерозиготного фактора V Лейдена и 0,5% для гетерозиготной мутации гена протромбина.

Представляет ли тромбофилия другой риск для беременности?

Тромбофилия может предрасполагать беременную женщину к осложнениям, связанным с повреждением кровеносных сосудов или сгустками крови в плаценте.Стоит рассмотреть группу акушерских исходов, известных как «осложнения, опосредованные плацентой». Эти осложнения включают:

• потеря плода без объяснения причин
• преэклампсия — состояние, которое характеризуется резким повышением артериального давления, белка в моче и большей задержкой воды, чем обычно, во время беременности
• Отслойка плаценты, при которой плацента отделяется от стенки матки
• Ограничение внутриутробного развития плода, когда плод меньше ожидаемого

В совокупности эти аберрации или осложнения возникают примерно в 8 из 100 беременностей.В 1999 году в Медицинском журнале Новой Англии было опубликовано исследование случай-контроль в связи с тяжелыми осложнениями беременности, связанными с тремя тромбофилиями (фактор V Лейден, мутация гена протромбина, мутация метилентетрагидрофолатредуктазы).

Купферминц и его коллеги обнаружили, что одна из этих трех форм тромбофилии выявлялась примерно в половине случаев выкидышей, преэклампсии, отслойки плаценты и задержки роста плода или неспособности ребенка расти в утробе матери.Однако более крупные исследования и анализ компиляций более мелких исследований либо не подтвердили связь, либо обнаружили лишь слабую связь.

Важно отметить, что на сегодняшний день не было проведено достаточно большого исследования, из которого можно было бы извлечь какую-либо значимую информацию. Задача состоит в том, чтобы найти по крайней мере 400-800 женщин с каждым осложнением беременности для участия в таком большом исследовании, чтобы точно определить фактический уровень риска в относительно редкой группе беременных с основными тромбофилиями.К счастью, большое популяционное исследование проводится в сотрудничестве между Йельским университетом, Копенгагенским университетом и Celera, Inc. (см. Lekke J. Semin Perinatol. 2007 Aug; 31 (4): 219-22). Подобные исследования позволят нам лучше понять истинные риски тромбофилии во время беременности.

По-разному ведется ли лечение женщин с тромбофилией во время беременности?

В настоящее время, если беременная пациентка страдает тромбофилией и у нее был тромб до беременности, антикоагулянтная терапия (т.е. использование «разжижающих кровь» препаратов) рекомендуется во время и после беременности. Обычно предпочтительным лечением является низкомолекулярный гепарин или гепарин. В большинстве сценариев «низкого риска» низкомолекулярный гепарин не требует какого-либо мониторинга уровня в крови.

Однако при более высоких дозах для достижения более высоких уровней антикоагуляции (терапевтические уровни) обычно выполняется мониторинг уровней в крови (уровень фактора Ха), чтобы гарантировать адекватный уровень антикоагуляции и предотвратить кровотечения из-за «слишком высоких» уровней.Низкомолекулярный гепарин дороже гепарина. Недавно отзыв нефракционированного гепарина (Baxter) привел к нехватке нефракционированного гепарина, что еще больше способствует использованию низкомолекулярного гепарина
.

Если у женщины нет выявленной тромбофилии, а предыдущее событие свертывания крови произошло из-за временного фактора риска, риск повторного образования тромба во время беременности низок. В этом случае рекомендуется только послеродовая антикоагулянтная терапия (низкомолекулярным гепарином, гепарином или варфарином).Менее ясно, нужна ли антикоагулянтная терапия женщинам с тромбофилией, у которых в анамнезе не было тромба. Варианты во время беременности могут включать внимание к признакам и симптомам ТГВ / ТЭЛА, использование поддерживающего шланга для профилактики или компрессионных чулок, лечение антикоагулянтами только в течение шести недель после беременности или, в некоторых необычных клинических ситуациях, антикоагулянтные препараты во время беременности.

Поскольку определенные исследования показали взаимосвязь между некоторыми наследственными тромбофилиями и неблагоприятными исходами беременности, несколько исследователей оценили, может ли гепарин, отдельно или в комбинации с аспирином, быть полезным для предотвращения неблагоприятного исхода при последующих беременностях.Большинство опубликованных исследований являются ретроспективными (с учетом того, что происходило в прошлом). Женщины, у которых уже был неблагоприятный исход беременности, проходят скрининг на тромбофилию, а если у них есть тромбофилия, их лечат во время последующих беременностей, чтобы повысить вероятность протекания беременности без осложнений с безопасными и доношенными родами.

В большинстве случаев такое профилактическое лечение работает. Однако только недавно беременные женщины с известной тромбофилией и предыдущая беременность, которая привела к неблагоприятному исходу, прослеживались проспективно при последующих беременностях.К счастью, уровень живорождений в этой группе колеблется от 89 до 98% даже без лечения (Lindqvist PG & Merlo J. J Thromb Haemost, 2006), что вызывает вопросы о необходимости любого медицинского вмешательства.

В настоящее время проводится несколько исследований для изучения ценности лечения тромбофилии у беременных. Например, исследование тромбофилии в профилактике беременности (TIPPS) продолжается в нескольких
странах, включая США и Канаду (www.healthypregnancy.ca). Ниже приведен список других текущих исследований (Hossain N, Paidas MJ.Семин. Перинатол 2007).

Правильно спланированные клинические испытания имеют решающее значение для ответа на эти сложные вопросы о том, что составляет надлежащее ведение женщин с тромбозом и тромбофилией. Такие тщательные испытания затрагивают как вопросы безопасности, так и эффективности и могут предложить обоснованные рекомендации по лечению после тщательного анализа, чтобы взвесить риски и преимущества конкретного лечения. На данный момент, пока испытания не будут завершены, каждая пациентка должна провести обстоятельные обсуждения со своими лечащими врачами, чтобы определить возможные варианты скрининга и лечения тромбофилических состояний, чтобы избежать образования тромбов и максимально увеличить шансы на здоровье матери и ребенка.

Клинические испытания

ИССЛЕДОВАНИЕ

TIPPS Исследование тромбофилии в профилактике беременности (isrctN87441504)

FRUIT Fragmin у беременных с маточно-плацентарной недостаточностью и тромбофилией в анамнезе (isrctN87325378)

ALIFE Антикоагулянты для живых плодов (isrctN58496168)

SPIN Шотландское исследование по вмешательству при беременности (isrctN06774126)

Опубликовано: 7 октября, 2008 г.

Щелкните здесь, чтобы вернуться на нашу страницу новостей.

ТРОМБОФИЛИЯ В БЕРЕМЕННОСТИ (Унаследовано)

Венозная тромбоэмболия (сгустки крови) и беременность

Беременны? Недавно родился ребенок? Вы подвержены повышенному риску образования тромба. Но хорошая новость в том, что тромбы можно предотвратить и вылечить, если они обнаружены на ранней стадии.

Ожидаете ребенка или недавно родили ребенка? Не позволяйте тромбу испортить вам радость.

В то время как каждый подвержен риску развития тромба (также называемого венозной тромбоэмболией или ВТЭ), беременность увеличивает этот риск в пять раз. Узнайте другие интересные факты о тромбах.

Почему у беременных женщин повышен риск образования тромба?

Женщины особенно подвержены риску образования тромбов во время беременности, родов и в течение трех месяцев после родов.Вот почему:

• Во время беременности у женщины легче свертывается кровь, чтобы уменьшить кровопотерю во время схваток и родоразрешения.
• Беременные женщины также могут испытывать меньший приток крови к ногам на более поздних сроках беременности, потому что растущий ребенок давит на кровеносные сосуды вокруг таза.

Несколько других факторов также могут увеличить риск образования тромба у беременной женщины:

• Семейный или личный анамнез сгустков крови или нарушения свертывания крови
• Поставка кесаревым сечением
• Длительная неподвижность (неподвижность), например, во время постельного режима или восстановления после родов
• Осложнения беременности и родов
• Определенные долгосрочные заболевания, такие как заболевания сердца или легких, или диабет

Знаете ли вы, что около 700 женщин ежегодно умирают в Соединенных Штатах от осложнений, связанных с беременностью? Две трети этих смертей можно предотвратить! Знание признаков и симптомов сгустка крови важно для защиты себя и своего ребенка во время беременности и после родов.Посетите новый веб-сайт кампании CDC «Услышь ее», чтобы узнать о предупреждающих знаках, на которые следует обратить внимание в это захватывающее время.

Примите меры, чтобы защитить себя и своего ребенка от образования тромбов во время беременности и после родов

• Узнай признаки и симптомы сгустков крови
  • Сгусток крови, образующийся в ногах или руках, называется тромбозом глубоких вен (ТГВ). Признаки и симптомы ТГВ включают:
    • Отек пораженной конечности
    • Боль или болезненность, не вызванные травмой
    • Кожа, теплая на ощупь, красная или обесцвеченная
      Если у вас есть эти признаки или симптомы, как можно скорее сообщите об этом своему врачу.
  • Сгусток крови в ногах или руках может оторваться и попасть в легкие. Это называется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и может быть опасным для жизни. Признаки и симптомы ПЭ включают:
    • Затрудненное дыхание
    • Боль в груди, усиливающаяся при глубоком вдохе или кашле
    • Кашель с кровью
    • Более быстрое сердцебиение или нерегулярное сердцебиение
      Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас возникнут какие-либо из этих признаков или симптомов.
• Поговорите со своим врачом о факторах, которые могут увеличить риск образования тромба.Сообщите своему врачу, если у вас или у кого-либо из членов вашей семьи когда-либо был тромб.
• Строго следуйте инструкциям своего врача во время беременности и после родов.
  • В целом, если беременная женщина подвержена высокому риску образования тромба или у нее образовался тромб во время беременности или после родов, ей может быть прописано лекарство, называемое низкомолекулярным гепарином. Это лекарство, вводимое под кожу, используется для предотвращения или лечения образования тромбов во время и после беременности.Обязательно поговорите со своим врачом, чтобы понять, какой курс лечения лучше всего подходит для вас.

Работа CDC в отношении сгустков крови и беременности

Национальный альянс по изучению сгустков крови, внешний значок (NBCA), ведущая группа по защите интересов ВТЭ в Северной Америке, финансировалась в рамках пятилетнего соглашения о сотрудничестве, чтобы помочь решить проблему отсутствия информации о сгустках крови среди населения. CDC и NBCA запустили новый контент для своей кампании цифрового просвещения в области общественного здравоохранения под названием Stop the Clot, Spread the Word ^® external icon.

Кроме того, Stop the Clot, Spread the Word ^® был одним из многих ресурсов CDC, признанных в 2017 году важным активом в коллекции образовательных ресурсов VTE, опубликованных Совместной комиссией. pdf icon [PDF — 3,24 MB] external icon Комиссия аккредитует и сертифицирует около 21 000 медицинских организаций в США.

Веб-портал кампании предоставляет людям жизненно важную информацию о тромбах, включая факторы, повышающие риск образования тромбов, а также их признаки, симптомы и способы профилактики.Материалы предыдущей кампании доступны для получения общей информации о тромбах, а также для людей, которые были госпитализированы или недавно выписаны домой. По состоянию на 2020 год кампания реализовала более 300 миллионов показов в СМИ.

Не стесняйтесь делиться образовательными ресурсами кампании с друзьями и семьей. Цифровой контент кампании предоставляется таким образом, чтобы вам было легко делиться с друзьями и семьей, а также в социальных сетях. Вы можете получить доступ к этим ресурсам либо с веб-портала кампании, либо напрямую по ссылкам, указанным ниже:

Видео кампании

В этом видео рассказывается важная информация о признаках и симптомах тромба, а также о рисках образования тромбов у беременных или недавно родивших ребенка.

Тромбофилия | Причины и лечение

Что такое тромбофилия?

Тромбофилия относится к группе состояний, при которых кровь свертывается легче, чем обычно. Это может привести к образованию нежелательных тромбов (так называемых тромбозов) внутри кровеносных сосудов. Эти сгустки крови могут вызывать такие проблемы, как тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочной артерии. Дополнительные сведения см. В отдельных брошюрах «Тромбоз глубоких вен и эмболия легочной артерии».

Что вызывает тромбофилию?

В организме происходит естественный процесс свертывания крови, который изменяется при тромбофилии.

Нормальный процесс свертывания крови называется гемостазом. Это помогает остановить кровотечение, если у вас есть травма, например порез. При травме кровеносного сосуда запускается процесс свертывания крови. Это называется каскадом свертывания. Это цепная реакция различных химических веществ в крови, которые называются факторами свертывания крови. Каскад свертывания крови заставляет кровь превращаться в сгусток, который прилипает к поврежденной части кровеносного сосуда. Маленькие частицы в крови, называемые тромбоцитами, также способствуют образованию сгустка.

В крови также содержатся природные химические вещества, которые действуют против системы свертывания, препятствуя слишком сильному свертыванию крови.

Тромбофилия возникает при нарушении нормального баланса системы свертывания крови. Может быть слишком много фактора свертывания или слишком мало вещества, препятствующего свертыванию.

Тромбофилия может вызвать нежелательные тромбы (тромбозы). Это не означает, что у каждого человека с тромбофилией образуется тромб. Но это означает, что у вас более высокий риск образования тромбов, чем обычно.Дополнительный риск будет зависеть от типа вашей тромбофилии.

Что такое тромбоз?

Сгусток крови, образующийся внутри кровеносного сосуда, с медицинской точки зрения известен как тромб . Тромбоз — это процесс, при котором образуется тромб. Тромб может заблокировать кровеносный сосуд — эта закупорка теперь также известна как тромбоз . Слово тромбозы — это множественная версия тромбоза (то есть более одного).

Какие бывают типы тромбофилии?

Тромбофилии можно разделить на наследственные и приобретенные.Унаследованные являются генетическими и могут передаваться от родителей к ребенку.

Приобретенные тромбофилии не передаются по наследству, то есть они не имеют ничего общего с вашими генами. Обычно приобретенные тромбофилии проявляются в зрелом возрасте. Они могут произойти в результате других возникших медицинских проблем или могут быть связаны с проблемами с иммунной системой.

Возможна смешанная тромбофилия, частично обусловленная генетическими, а частично негенетическими факторами.

Различные типы тромбофилии более подробно описаны ниже в этой брошюре.

Каковы симптомы тромбофилии?

Нет никаких симптомов, если тромбофилия не приводит к образованию тромба (тромбозу) .

Многие люди с тромбофилией не образуют тромб и не имеют никаких симптомов.

Каковы симптомы тромбов?

Сгустки крови могут образовываться в артериях и венах. Артерии — это кровеносные сосуды, по которым кровь от сердца поступает к органам и тканям тела. Вены — это кровеносные сосуды, по которым кровь возвращается к сердцу от остального тела.

Сгусток крови в вене является наиболее частой проблемой при тромбофилии — это называется венозным тромбозом . Возможные симптомы:

• Боль и припухлость в ноге. Это происходит, если у вас есть тромб в большой вене на ноге. Это обычно известно как тромбоз глубоких вен (ТГВ). ТГВ может возникнуть в любой вене вашего тела, но чаще всего поражает вену на ноге.
• Сгусток крови может попасть в сердце и в легкое, вызывая тромбоэмболию легочной артерии. Возможные симптомы: боль в груди, боль при глубоком дыхании, одышка или, в редких случаях, коллапс.
• Некоторые типы тромбофилии могут вызвать образование тромба в необычных местах, таких как мозг, кишечник или печень. Это может вызвать симптомы в голове или животе. Сгусток крови в венах печени называется синдромом Бадда-Киари.

Сгусток крови в артерии может возникнуть при некоторых типах тромбофилии. Это называется артериальным тромбозом . В зависимости от того, какая артерия поражена, сгусток крови в артерии может вызвать инсульт, сердечный приступ или проблемы с плацентой во время беременности.Итак, возможные симптомы артериального тромбоза из-за тромбофилии:

Важно помнить, что все эти состояния могут быть вызваны не тромбофилией, а другими причинами. Например, курение, высокое кровяное давление, диабет и высокий уровень холестерина являются основными факторами риска развития таких проблем, как сердечный приступ и инсульт.

По этой причине не все пациенты с инсультом или сердечным приступом проходят тестирование на тромбофилию, поскольку это не частая причина.

Как диагностируется тромбофилия?

Тромбофилию можно заподозрить, если у кровного родственника был тромб в молодом возрасте (до 40 лет).Это также можно заподозрить, если у вас образуется тромб, чего нельзя было ожидать, учитывая ваш возраст и общее состояние здоровья.

Одним из наиболее важных моментов является то, что тестирование на тромбофилию не проводится регулярно всем, у кого есть тромб. Только определенные люди должны проходить эти тесты — результат изменит то, как к вам относятся. Тесты дорогие, и иногда неизвестно, как результат повлияет на ваши шансы в будущем иметь тромб. Это может быть довольно сложно понять, но часто, если у вас только что образовался тромб, вам в любом случае будет назначено разжижающее кровь (антикоагулянтное) лечение.Это произойдет независимо от того, есть у вас тромбофилия или нет. Если у вас однажды был неспровоцированный тромб (то есть это произошло без очевидной причины), вы в любом случае будете классифицированы как имеющие более высокий риск образования тромба в будущем. Так будет независимо от того, положительный у вас тест на тромбофилию.

Какие тесты на тромбофилию?

Тромбофилия диагностируется на основании анализа крови.

Тесты проводятся через несколько недель или месяцев после тромбоэмболии легочной артерии или тромбоэмболии легочной артерии, поскольку наличие этих условий может повлиять на результаты.Обычно вам приходится ждать, пока вы не прекратите прием разжижающих кровь лекарств (антикоагулянтов), таких как варфарин, в течение 4-6 недель. Если вы недавно были беременны, анализы, возможно, придется отложить на восемь недель. Это связано с тем, что результаты беременности гораздо труднее понять.

Берется образец крови, и на нем будет проведено несколько различных анализов для проверки различных частей процесса свертывания крови. Обычно тесты проходят в два этапа. Первый тест — это скрининг на тромбофилию, который представляет собой несколько основных тестов на свертываемость.Если результаты показывают, что возможна тромбофилия, будет взят еще один образец крови для более подробных анализов.

Вас могут направить к врачу, специализирующемуся на заболеваниях крови (гематологу). Врач обычно спрашивает о вашем анамнезе и семейном анамнезе. Это поможет интерпретировать результаты теста.

Все ли тромбофилии можно диагностировать с помощью анализов?

Вероятно, существуют некоторые виды тромбофилии, которые мы еще не можем идентифицировать или тестировать.Это связано с тем, что есть люди или семьи, у которых тромбов больше, чем можно было бы ожидать, но результаты тестов на тромбофилию отрицательны. В этой ситуации вам могут посоветовать лечение как от тромбофилии, даже если у вас нет точного диагноза.

Таким образом, отрицательные результаты анализов не исключают возможности того, что у вас есть унаследованный повышенный риск образования тромбов.

Кого следует обследовать на тромбофилию?

Текущие рекомендации предполагают, что тестирование на тромбофилию следует рассматривать в следующих ситуациях:

• Если у вас венозный тромбоз или тромбоэмболия легочной артерии в возрасте до 40 лет.
• Если у вас есть повторяющиеся эпизоды венозного тромбоза, тромбоэмболии легочной артерии или воспаленных вен (тромбофлебит).
• Если у вас венозный тромбоз в необычном месте — например, в животе (животе) или головном мозге — при некоторых обстоятельствах, так как они могут быть вызваны другими состояниями.
• Необъяснимые тромбозы у новорожденных.
• Младенцы или дети с редким заболеванием, называемым молниеносной пурпурой.
• Если у вас развивается некроз кожи, при котором участки кожи теряются из-за сгустков внутри или под кожей, из-за таких лекарств, как варфарин.
• Если у вас артериальный тромбоз в возрасте до 40 лет.
• Если вы являетесь кровным родственником человека с определенными типами тромбофилии высокого риска, такими как дефицит протеина C и протеина S в некоторых случаях.
• Некоторые беременные женщины, у которых в прошлом был тромбоз из-за легкого провоцирующего фактора. (Тем не менее, беременная женщина с неспровоцированным тромбозом в анамнезе не нуждается в тестировании, так как ей все равно нужны разжижающие кровь препараты (антикоагулянты) во время беременности.)
• Если у вас есть семейный анамнез венозного тромбоза как минимум у двух родственников.
• Если у вас есть определенные результаты анализа крови: необъяснимое пролонгированное активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — ненормальный результат определенного типа теста на свертывание крови. Некоторые люди с другими заболеваниями (потому что они иногда могут быть связаны с тромбофилией):
• Повторяющийся выкидыш.
• Смерть плода.
• Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — заболевание, поражающее тромбоциты крови.
• Системная красная волчанка (СКВ), также называемая волчанкой.

Даже если в семье есть известная тромбофилия, вы не можете пройти тест на нее, если она легкая и у вас не было тромба. Это потому, что у вас нет симптомов (у вас нет симптомов). Если вы знаете, есть ли у вас этот унаследованный дефект, это не повлияет на отношение к вам; вам, вероятно, не понадобятся антикоагулянты, потому что неизвестно, насколько увеличивается ваш риск аномального свертывания крови.Лечение антикоагулянтами должно быть тщательно оценено, поскольку их использование также сопряжено с определенными рисками, такими как кровотечение.

Как лечить тромбофилию?

Первым делом вы и ваш врач должны определить, насколько велик риск образования тромба. Этот риск зависит от сочетания факторов, например:

• Какой у вас тип тромбофилии (у некоторых риск образования тромбов выше, чем у других).
• Ваш возраст, вес, образ жизни и другие заболевания.
• Беременны ли вы или недавно родили.
• Был ли у вас тромб.
• История вашей семьи — не было ли тромбов у близких родственников.

Эта информация поможет вашему врачу оценить, насколько вы подвержены риску образования тромба и какой тип тромба может образоваться. Затем вы и ваш врач можете обсудить плюсы и минусы лечения, а также, при необходимости, какой тип лечения принять.

Возможные методы лечения тромбофилии:

Аспирин в низких дозах

Аспирин в низких дозах подавляет действие тромбоцитов, поэтому может помочь предотвратить образование тромбов.Это также может помочь предотвратить выкидыш или проблемы с беременностью при некоторых типах тромбофилии.

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтную терапию часто называют «разжижением» крови. Однако на самом деле он не разжижает кровь. Он изменяет определенные химические вещества в крови, чтобы остановить образование тромбов так легко — по сути, он замедляет процесс свертывания. Он также не растворяет тромб (как некоторые ошибочно думают). Затем собственные механизмы исцеления организма могут начать работать, чтобы разрушить любой существующий сгусток крови.

Антикоагулянты могут значительно снизить вероятность образования тромба. Антикоагулянтные препараты обычно используются для лечения венозного тромбоза (например, ТГВ) или тромбоэмболии легочной артерии.

При тромбофилии можно порекомендовать прием антикоагулянтов, если:

• У вас образовался тромб, чтобы предотвратить образование нового.
• У вас не было тромба, но у вас высокий риск его развития.
• У вас временная ситуация, которая подвергает вас высокому риску образования тромба.Это может произойти, если вы беременны, в течение шести недель после родов или длительное время неподвижны.

Антикоагулянтные препараты вводятся либо путем инъекции (например, гепарина), либо в виде таблеток. Варфарин — это наиболее часто используемый таблетированный антикоагулянт. Другие антикоагулянты, принимаемые в форме таблеток, включают апиксабан, эдоксабан, дабигатран и ривароксабан.

Варфарин — обычный антикоагулянт. Однако для полного действия таблеток варфарина требуется несколько дней.Поэтому инъекции гепарина (часто вводимые непосредственно под кожу) используются вместе с варфарином в первые несколько дней (обычно пять дней) для немедленного эффекта, если у вас в настоящее время есть сгусток крови. Если вы начинаете прием варфарина и у вас нет тромба (то есть это просто для его предотвращения), вам не потребуются предварительные инъекции гепарина.

Цель состоит в том, чтобы получить правильную дозу варфарина, чтобы кровь не свертывалась. Слишком большое количество варфарина может вызвать кровотечение. Чтобы подобрать правильную дозу, вам понадобится регулярный анализ крови, называемый международным нормализованным соотношением (INR), пока вы принимаете варфарин.Доза подбирается индивидуально по результатам этого анализа крови. INR — это анализ крови, который измеряет вашу способность к свертыванию крови. Сначала вам нужны анализы довольно часто, но после того, как будет подобрана правильная доза, потом — реже.

Обычно целью является МНО 2,5, если вы принимаете варфарин для предотвращения образования тромба при тромбофилии или для лечения ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии. Тем не менее, любое значение в диапазоне 2-3 обычно нормально. Если у вас были рецидивирующие ТГВ или легочная эмболия во время приема варфарина, вам может потребоваться более высокое МНО (даже более «жидкая» кровь).Анализы крови на МНО обычно можно сделать в амбулаторной клинике или иногда у вашего терапевта. Вам могут посоветовать принимать варфарин на протяжении всей жизни, чтобы предотвратить образование тромбов, если у вас тромбофилия. Или у вас может быть краткосрочное лечение вашего текущего ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии (обычно 3-6 месяцев).

Гепарин — инъекционный антикоагулянт. Стандартный гепарин вводится внутривенно (IV), то есть непосредственно в вену — обычно в руку. Этот тип гепарина назначают в больнице и контролируют с помощью анализов крови.

Низкомолекулярный гепарин (НМГ) вводят под кожу в нижней части живота (брюшной полости). Его можно вводить дома, участковой медсестрой, или вас могут научить делать инъекции самостоятельно (или лицо, осуществляющее уход, может сделать это за вас). Для наблюдения за ней не нужны анализы крови. Для профилактики (профилактики) и лечения имеющегося тромба используются разные дозы. Существуют разные марки инъекций гепарина; наиболее распространенными из них являются Clexane® и Fragmin®.

Лечение во время беременности

Если вы беременны или планируете беременность, обсудите это со своим врачом и сообщите своей акушерке и врачу, специализирующемуся на беременности и родах (акушеру), о тромбофилии.Лечение тромбофилии во время беременности может быть различным, потому что:

• Некоторым женщинам с определенными типами тромбофилии рекомендуется принимать низкие дозы аспирина во время беременности, чтобы предотвратить выкидыш или проблемы с беременностью.
• Сама беременность увеличивает риск венозного тромбоза — это касается всей беременности и особенно шести недель после родов. Поэтому вам могут посоветовать начать лечение антикоагулянтами во время беременности или после родов. Это будет зависеть от типа тромбофилии и вашей истории болезни.
• Если вы принимали варфарин, вам обычно рекомендуется перейти на гепарин. Это связано с тем, что гепарин более безопасен для будущего ребенка (существует значительная вероятность того, что варфарин может вызвать аномалии плода). И гепарин, и варфарин безопасны для кормления грудью.

Профилактика ТГВ

Определенные ситуации могут временно подвергнуть вас высокому риску образования тромба, и в этих ситуациях вам могут посоветовать на некоторое время дополнительное лечение. Примерами могут служить беременность и послеродовой период, тяжелая болезнь, серьезная операция или все, что вас обездвиживает, например, путешествие или операция.Также можно порекомендовать специальные чулки, такие как летные носки или компрессионные чулки, чтобы предотвратить ТГВ.

Общие рекомендации для людей с тромбофилией

• Если вам предстоит лечение или операция, сообщите своему врачу / медсестре / фармацевту о тромбофилии.
• Помните о предупреждающих симптомах тромба — немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы подозреваете его (симптомы см. Выше).
• Избегайте недостатка жидкости в организме (обезвоживания), выпивая достаточное количество жидкости.Обезвоживание может способствовать образованию тромбов.
• Сохраняйте активность и избегайте длительного пребывания в неподвижном состоянии — неподвижность способствует образованию тромбов в ногах (ТГВ).
• С осторожностью при приеме лекарств: некоторые лекарства повышают риск образования тромба. Например, комбинированные оральные контрацептивы (КОК), таблетки или пластыри и заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Вам могут посоветовать избегать приема некоторых лекарств или перейти на те, которые не влияют на свертываемость крови.
• Поддерживайте здоровый вес — избыточный вес или ожирение увеличивает риск образования тромбов в ногах.
• Не курите, чтобы сохранить здоровье кровеносных сосудов (особенно артерий). Это важно, если у вас есть тромбофилия, которая может вызывать образование тромбов в артериях, поскольку курение также способствует образованию тромбов в артериальной крови.

Какие осложнения тромбофилии — и каковы перспективы?

Часто осложнений не бывает. Многие формы тромбофилии являются легкими, поэтому прогноз (прогноз) для многих людей с тромбофилией означает, что у них нет проблем с их состоянием.Кроме того, во многих случаях лечение может успешно предотвратить осложнения.

Тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, сердечный приступ или сгусток крови в головном мозге или животе (брюшной полости) могут быть опасными для жизни состояниями. Раннее лечение может спасти жизнь и уменьшить количество осложнений. Поэтому важно осознавать симптомы и немедленно обращаться за лечением, если вы подозреваете какой-либо сгусток крови.

Как упоминалось выше, некоторые типы (не все) тромбофилии могут увеличить вероятность проблем во время беременности.Ваш врач может посоветовать — это будет зависеть от типа тромбофилии, а также у разных людей. Тем не менее, многие женщины с тромбофилией беременеют успешно.

Также могут возникнуть осложнения из-за разжижающей кровь (антикоагулянтной) терапии. Аспирин, гепарин и варфарин могут иметь побочные эффекты, в основном нежелательные кровотечения, такие как внутреннее кровотечение из слизистой оболочки желудка. По этой причине вам и вашему врачу важно взвесить все за и против лечения.Необходимо учитывать вашу индивидуальную ситуацию и предпочтения.

Тестирование родственников

Если вы или ваша семья имеете наследственную (генетическую) форму тромбофилии, вас могут попросить сдать анализы для себя или ваших близких родственников. Это нужно для того, чтобы увидеть, есть ли у вас или у других в семье такое же заболевание. Однако преимущества поиска людей с тромбофилией, у которых не было тромба, еще не доказаны. Вот почему существуют четкие инструкции о том, кого следует тестировать.

Какие бывают типы тромбофилии?

В этом разделе описаны наиболее распространенные типы тромбофилии, но не все состояния.

Унаследованные тромбофилии

Фактор V Лейден
Это произносится как «фактор 5 Lyden». Это довольно распространено у людей европейского происхождения — примерно у 1 из 20 европейцев есть лейденский ген фактора V. Этот ген влияет на фактор V каскада свертывания, заставляя процесс свертывания длиться дольше.Это увеличивает риск образования тромба в вене примерно в восемь раз. Это все еще относительно низкий риск, поэтому у большинства людей с фактором V Лейден не возникают проблемы. Некоторые люди наследуют два лейденских гена фактора V — по одному гену от каждого родителя (известный как «гомозиготный фактор V Лейдена»). Это менее распространено, но повышает риск — примерно в восемьдесят раз больше обычного.

Протромбин 20210
Протромбин является фактором свертывания крови, и у людей с геном 20210 наблюдается изменение протромбина, которое облегчает образование сгустка.Примерно 1 из 50 человек европейского происхождения имеет этот ген; это чаще встречается у людей южноевропейского происхождения. Это увеличивает риск образования тромба в вене вдвое по сравнению с нормальным риском. Это относительно низкий риск, поэтому у большинства людей с протромбином 20210 тромб не образуется.

Дефицит протеина C
Протеин C — это естественный антикоагулянт, содержащийся в крови. Дефицит может быть генетическим или вызван другими заболеваниями, такими как заболевание почек. При наследственном дефиците протеина C риск образования тромба варьируется в зависимости от семьи.Это потому, что в каждой семье есть разные изменения в гене протеина C. Лучшим индикатором вашего уровня риска является наличие тромба у вас или у ваших родственников. Если ребенок наследует два гена с дефицитом протеина C (по одному от каждого родителя — это очень редко), у него будет более серьезная проблема. Вскоре после рождения у них на коже образуются сгустки крови (состояние, называемое молниеносной пурпурой). Это лечится концентратами протеина С и препаратами, разжижающими кровь (антикоагулянтами).

Дефицит протеина S
Белок S также является естественным антикоагулянтом в крови.Дефицит протеина S встречается редко. Риск образования тромба варьируется в зависимости от семьи. Лучшим индикатором вашего риска является проверка наличия тромба у других родственников.

Дефицит антитромбина
Антитромбин — еще один природный антикоагулянт, содержащийся в крови. Существуют разные типы дефицита антитромбина, как генетические, так и вызванные другими заболеваниями. Наследственная форма встречается редко и поражает примерно 1 человека из 2000.

Дефицит антитромбина — довольно тяжелая форма тромбофилии.Риск образования тромба варьируется в зависимости от семьи, но может быть увеличен в 25-50 раз по сравнению с нормальным риском. При этом состоянии сгусток крови может образоваться не только в ногах или легких, но и в венах рук, кишечника, головного мозга или печени. Примерно у 1 из 2 человек с дефицитом антитромбина тромб образуется в возрасте до 30 лет. Другие же без проблем доживают до пожилого возраста.

При этом заболевании, если у вас действительно образуется тромб, вам могут посоветовать длительный прием варфарина.Однако это нужно решать в индивидуальном порядке. Кроме того, лечение концентратами антитромбина может быть назначено, когда существует более высокий риск образования тромба, например, если вам предстоит серьезная операция.

При беременности обычно требуется антикоагулянтное лечение гепарином. Также можно использовать лечение концентратами антитромбина.

Примечание : у детей может быть дефицит антитромбина; родители должны знать, чтобы они могли обнаружить признаки сгустка крови.Хотя у большинства детей тромб не образуется, они подвергаются риску в таких ситуациях, как хирургическое вмешательство. У некоторых новорожденных также появляются тромбы. Может потребоваться лечение антикоагулянтами или концентрат антитромбина. Родители, которые сами имеют дефицит антитромбина и ждут ребенка, должны обсудить это со своим врачом.

Дисфибриногенемия
Это редкий генетический дефект, при котором растворяющее сгустки химическое вещество, называемое фибриногеном, не работает нормально. Может быть повышенное свертывание крови, усиление кровотечения или и то, и другое.

Комбинированные унаследованные тромбофилии
Некоторые люди наследуют более одного гена тромбофилии — например, фактор V Лейден плюс протромбин 20210. При комбинированных тромбофилиях риск образования тромба увеличивается в несколько раз, и риск гораздо выше, чем при любом другом состояние в одиночку.

Приобретенные тромбофилии

Приобретенные тромбофилии не передаются по наследству и обычно возникают в зрелом возрасте.

Антифосфолипидный синдром (APS) .Это также известно как синдром Хьюза. Это вызвано определенными химическими веществами иммунной системы (антителами) в крови, которые называются антифосфолипидными антителами. APS может вызвать образование тромба в артериях и мелких кровеносных сосудах, а также в венах. В некоторых случаях APS может повлиять на беременность. Многие женщины с АФС не имеют проблем с беременностью. Однако APS может вызвать выкидыш или другие проблемы — ограничение роста плода, преэклампсию или, в редких случаях, смерть плода. Эти проблемы можно уменьшить путем лечения.

APS можно лечить с помощью аспирина в низких дозах, который полезен при беременности. Если у вас образовался тромб, то вместо него обычно рекомендуется варфарин (или гепарин, если вы беременны). Узнайте больше об антифосфолипидном синдроме.

Другие приобретенные состояния
Другие состояния могут увеличить риск образования тромба. Некоторые врачи относят их к тромбофилиям. Примерами являются определенные нарушения, влияющие на тромбоциты, некоторые заболевания костного мозга, некоторые проблемы с почками, воспалительные заболевания кишечника и запущенный рак.

Смешанные наследственные / приобретенные тромбофилии

Они возникают как по генетическим, так и негенетическим причинам.

Гипергомоцистеинемия
Это повышенный уровень химического вещества, называемого гомоцистеином, в крови, которое, как считается, увеличивает риск образования артериальных и венозных тромбов. Повреждает кровеносные сосуды. Это относительно легкое заболевание, но оно может увеличить факторы риска образования тромба. Могут помочь витамин B12 и фолиевая кислота.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
Это редкое заболевание, поражающее костный мозг.Это может привести к образованию венозных тромбов, часто в необычных местах, таких как вены кишечника, печени или мозга. Может потребоваться антикоагулянтная терапия, и есть другие методы лечения этого состояния.

Повышенный фактор VIII
Это произносится как «фактор 8». Это связано с аномально высоким уровнем фактора VIII, который является одним из химических веществ крови, способствующих свертыванию. В зависимости от фактического уровня фактора VIII, он может увеличить риск свертывания крови примерно в шесть раз — это относительно низкий риск образования сгустка крови.

Тромбофилия и повторная потеря беременности

8 июля 2016 г.

Вы в опасности?

Рецидивирующая потеря беременности эмоционально разрушительна для женщин, страдающих от нее. Чувства печали, горя и вины могут захлестнуть вас. Один выкидыш — это достаточно мучительно, но два или более выкидыша, как определяют периодическое невынашивание беременности, вынуждают вас снова и снова сталкиваться с серьезной потерей.

Самая частая причина выкидышей — хромосомные аномалии эмбриона.Этот тип генетической проблемы возникает случайно, хотя он становится все более распространенным по мере взросления женщин. Другие причины выкидыша включают гормональные проблемы и проблемы с иммунной системой. Однако недавние исследования открыли новую область исследований — тромбофилию.

Что такое тромбофилия?

Тромбофилия — это состояние, при котором у пациента образуются тромбы. Это может быть опасно, если сгустки крови препятствуют кровотоку. Это может быть наследственная проблема, или она может быть вызвана хирургическим вмешательством, ожирением, беременностью, использованием оральных контрацептивов (противозачаточных таблеток) или длительным пребыванием без движения, например, в очень долгом перелете на самолете, или состоянием, называемым антифосфолипидный синдром (АФС).APS происходит, когда ваша иммунная система по ошибке атакует некоторые из нормальных белков в вашей крови. APS может вызвать потенциально опасные для жизни проблемы, такие как тромбоз глубоких вен, когда в ваших ногах образуются сгустки, которые могут попасть в ваше сердце или легкие.

Недавнее исследование предполагает связь между APS и повторяющимся невынашиванием беременности и указывает на то, что пациенты с одним или несколькими маркерами APS с большей вероятностью страдают выкидышами. Эти маркеры представляют собой аномальные антитела в крови, которые атакуют белки.Некоторые исследования показывают, что сгустки крови могут вызвать нарушение кровотока в матке и повысить вероятность выкидыша.

Кому следует пройти тестирование?

Некоторые пациенты с тромбофилией не проявляют никаких симптомов или симптомы могут быть настолько незаметными, что их трудно обнаружить. Если в вашей семье в анамнезе наблюдались нарушения свертываемости крови, такие как инсульт, тромбоэмболия легочной артерии или тромбоз глубоких вен, или если у вас была закупорка кровеносного сосуда в молодом возрасте, ваш специалист по фертильности может назначить анализы крови в дополнение к обычной панели скрининга фертильности, чтобы ищите маркеры тромбофилии.Если у вас СПКЯ, синдром поликистозных яичников, ваш репродуктивный эндокринолог может порекомендовать эти тесты, потому что у пациентов с СПКЯ часто наблюдаются нарушения фактора свертывания, связанные с высокой инсулинорезистентностью. Маркеры тромбофилии включают антикардиолипиновые антитела, юпусный антикоагулянт и антитела против бета 2 гликопротеина. Кроме того, были обнаружены другие генетические вариации, которые могут предрасполагать людей к тромбозу, включая лейденскую мутацию фактора V, мутацию протромбина, резистентность к активированному протеину C и дефицит антитромбина III.Однако роль этих факторов в невынашивании беременности неясна.

Как это лечить?

Лечение включает предотвращение образования тромбов и тщательный контроль, чтобы убедиться, что у вас нет внутреннего кровотечения. Ваш врач может назначить только гепарин или аспирин в низких дозах для предотвращения свертывания крови.

Есть надежда

Если у вас повторяющаяся потеря беременности, но причина не найдена, это не значит, что вы не можете иметь ребенка.