Тромбофилия при беременности: Лечение тромбофилии, анализы на тромбофилию в Нижнем Новгороде, тромбофилия при беременности

Ведение беременности с проблемами гемостаза

1. Чем отличается ведение «обычной» беременности от осложненной генетической тромбофилией?

По сути, любую беременность, даже на первый взгляд, «обычную» следует вести тщательно и внимательно, придерживаясь не только стандартных протоколов, но и дополнительных обследований, если необходимость в таковых возникает. Если же речь идет о беременности с факторами риска нарушений гемостаза, то это потребует дополнительного мониторинга как состояния гемостаза (гемостазиограммма с D-димером в динамике и другие анализы), так и течения беременности и здоровья плода и женщины.

2. Если выявлена генетическая тромбофилия, это значает, что нужно наблюдаться при беременности не только у гинеколога, но и у гематолога или гемостазиолога?

Выявленная генетическая тромбофилия означает, что ведение беременности требует специальных знаний гинеколога по данной проблеме. В обычном случае дополнительных консультаций гематологов и гемостазиологов не требуется, если вне беременности пациентка не наблюдается у этих врачей.

3. В каким случаях возникает необходимость обследования на генетические тромбофилии?

Необходимость обледования на предмет тромбофилии возникает в следующих случаях:

• Отягощенный семейный анамнез. Если у родственников зафиксированы случаи сосудистых (а точнее – тромботических) осложнений в возрасте до 50 лет – инсульты, инфаркты, тромбоз глубоких вен, мезентериальные тромбозы, ТЭЛА и любые случаи внезапной неясной смерти. 
• Любой случай тромбоза у пациентки в анамнезе. 
• Отягощенный акушерский анамнез. При наличии в прошлом синдрома задержки роста плода, плацентарной недостаточности, отслойке плаценты, антенатальной гибели, двух и более случаев остановки развития плода, гестоза. 
• Неудачные попытки ЭКО. 
• При постоянном или эпизодическом повышении уровня антифосфолипидных антител или гомоцистеина. 

4. Как часто нужно сдавать анализы, если выявлены мутации?

Все зависит от того, в каом возрасте и ситуации находится человек. Если речь о беременности, то частоту динамики анализов определяет лечащий врач. Многое зависит от того, какой исходный фон, проводится ли на данный момень терапия и если да, то с какитм результатом.

5. Каките проблемы могут возникнуть при мутациях генов гемостаза?

Различные формы генетической тромбофилии могут стать причиной множества патологических состояний и осложнений:

• бесплодие, в частности так называемое «бесплодие неясного генеза», скрывающее в себе нарушение имплантации
• невынашивание беременности
• синдром задержки внутриутробного роста плода 
• отслойка нормально расположенной плаценты 
• преждевременные роды 
• антенатальная гибель плода 
• неудачи ЭКО 
• гестоз

6. Означает ли выявление мутаций  обязательное возникновение каких-либо осложнений?

Безусловно, наличие генетической тромбофилии не является обязательным запуском осложнений, многие женщины без существенных проблем, лекарственной коррекции и даже не зная о том, что являются носителями «особенных» генов гемостаза без проблем вступают в беременность, вынашивают и рожают здоровых детей. Но бесспорно и то, что они входят в группу риска. И именно вопрос предотвращения осложнений, а не их лечения – важнейшая составляющая ведения подобных беременностей.

7. Насколько назначаемые препараты безопасны для беременной и плода?

Все используемые преапарты безопасны как для плода, так и для матери. Безусловно, назначения должны быть скорректированы по дозам, длительности приема, формам препарата не только на основании генетических данных, но и текущего состяния беременности, данных анализов и исходного соматического фона здоровья женщины. Препараты, используемые в ЦИР, проходят серьезную проверку – используются хорошо проверенные препараты, безопасные для плода и будущей мамы.

8. Каждую ли беременность нужно контролировать, если выявлены мутации или достаточно только первую?

Однозначно, каждую. Любой исход предыдущей беременности – как положительный, так и с осложнениями — это результат течения именно той беременности и не отражает перспектив нынешней. Генетические данные неизменны, но каждая беременность протекает в разных условиях, имеет значение многое – возраст женщины, потенциал плода, реакция системы свертывания и т.д.

9. Какие особенности родов при генетической тромбофилии? Это всегда кесарево?

Способ родоразрешения не зависит от наличия генетической мутации.

10. Всегда ли нужно принимать препараты или можно обойтись без лекарств, если анализы хорошие?

Многое ависит от того, какие именно исходные данные по генам, случались ли ранее акушерские осложнения и т.д. Если предположить, что у молодой и здоровой женщины выявлена незначительная форма генетических мутаций, беременность наступила сразу и протекает без клинических осложнений и лабораторных отклонений, то высока вероятность отсутсвия необходимости в терапии, профилактики будет достаточно. Однозначной схемы не существует – кому назначается лечение, а кому нет. В этом и состоит самая главная часть работы врача – анализировать все (!) данные и принимать решение о необходимости лечения. Бытует мнение, что «вроде гемостазиогрмма хорошая, зачем же пить таблетки или делать уколы»? Ответ прост – для того, чтобы и впредь гемостазиограмма оставалась таклй же хорошей. Это же признак благополучного кровоснабжения плода. Ведь если начинать лечение уже после выявления осложнений, то это будет означать запуск патологическизх процесов и попытку их коррекции. А ведь куда легче и правильней не допустить их развития.

11. Кто назначает лечение?

Лечение назначает врач-гинеколог, ведущий беременность. При достаточных знаниях и высокой квалификации никаких дополнительных консультаций не требуется.

12. Как сдавать анализы при лечении.

Главными анализами, контролирующими состояние системы свертывания крови являются гемостазиограмма, D-димер, агрегация тромбоцитов. Сдается кровь из вены, результат может быть готов как через один день, так и раньше, при необходимости срочного ответа. Частоту и объем показателей анализов определяет лечащий врач-гинеколог.

13. Понимает ли обычный гинеколог в гемостазе?

Это вопрос образования, квалификации, опыта, а также специализации медицинского центра, в котором работает врач. Если врач ведет прием в клинике, имеющей собственную лабораторию, многолетний опыт ведения осложненных беременностей с положительным исходом, то можно не смоневаться в правильности выбора.

14. Повышен ддимер, фибриноген и тд — мне куда?

Если при беременности выявляются признаки гиперкоагуляции (то есть высокой свертываемости), то однозначно возникает необходимость дооследования и корекции этого состояния. Нужен врач-гинеколог, имеющий специальные знания по этой проблеме и опыт решения возникающих проблем. Центр иммунологии и репродукции однозначно является не просто сетью медицинских центров, где можно вести беременность. Это многопрофильная клиника с полным лабораторным и инструментальным обеспечением, великолепной командой высококвалифицированных врачей, каждый из которых имеет огромный опыт ведения сложных форм беременностей, бесплодия и невынашивания.

Беременность и риски тромбозов: рекомендации гемостазиолога

Анализ на маркеры наследственной тромбофилии сейчас сдают все пациентки женских консультаций. О том, почему при беременности повышается вероятность тромбозов и других патологий, связанных с нарушениями свертываемости крови, почему при выявлении маркеров необходимо своевременно принять меры, порталу med-info.ru рассказала специалист консультативной гемостазиологической бригады московской ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ», врач анестезиолог-реаниматолог Симарова Ирина Борисовна.

Благодарим за предоставленный материал портал med-info.ru

Почему при беременности повышаются риски возникновения тромбозов?

При беременности происходит естественное повышение активности сверстывающей системы крови. Поэтому у женщин из группы риска беременность способствует патологическому тромбообразованию.

Согласно данным международных исследований, вероятность образования тромбов во время беременности и в первые месяцы рождения ребенка увеличивается в 5-10 раз. Беременность может спровоцировать и нарушения микроциркуляции в фетоплацентарном комплексе, и возникновение других гематологических заболеваний, в результате которых возможны не только тромботические, но и акушерские осложнения.

Для того чтобы минимизировать риски, нужны тщательный сбор анамнеза и специальные исследования крови, которые назначают в женской консультации.

Каковы основные факторы риска?

Факторов, повышающих риски, на самом деле множество: среди них возраст выше 35 лет, ожирение, осложнения течения предыдущих беременностей, инфекции, курение, варикозная болезнь и даже длительные перелеты. Как правило, «срабатывает» набор факторов, но в большинстве случаев это происходит на фоне наследственной предрасположенности. И если раньше врач тщательно расспрашивал пациентку о наличии тромбозов у родственников, то сейчас для всех беременных женщин обязателен анализ на маркер наследственной тромбофилии.

Что делать, если выявлен маркер наследственной тромбофилии?

Наличие наследственной склонности к тромбофилии означает необходимость профилактики, лечения и ведения беременности с учетом имеющихся рисков. Есть разные виды тромбофилии и разные степени риска тромбогенности. Определить это и назначить лечение может врач-гематолог, к которому пациентку должен направить гинеколог. Наличие консультационных гематологических служб — большая помощь людям с нарушениями факторов свертываемости крови и с наследственной склонностью к ним. Количество таких специалистов растет в амбулаторном звене, однако очередь к ним может занять некоторое время. Но если беременность наступила, лучше не медлить, обратившись в консультационно-диагностические центры при больницах, в частности, при московской ГКБ №52.

Главный совет — вовремя попасть в руки специалистов, которые разбираются в данной патологии и смогут сопровождать беременность и послеродовой период. В распоряжении врачей — все самые современные диагностические и терапевтические методики.

Можно ли считать проблему решенной после благополучных родов?

Риски остаются и в послеродовом периоде. Кроме того, зная свои проблемы, очень важно выполнять рекомендации и периодически проходить обследования. Может понадобиться и длительное наблюдение. При выписке врач обязательно даст рекомендации и, скорее всего, пригласит прийти на консультацию через некоторое время.

Но есть проблема: далеко не все женщины рекомендации выполняют и приходят на повторное обследование. Очень хочется напомнить дорогим пациентам — врачи могут сделать многое, но ваше здоровье, это, прежде всего, ваша ответственность. Поиск хороших специалистов, постоянный контакт с врачом, если это необходимо, соблюдение всех рекомендаций — залог того, что вы не столкнетесь с серьезными проблемами.

Где помогут?

На ведении беременности и родов у пациенток с высоким риском тромбогенности специализируется акушерско-гинекологическая служба ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ».

С направлением из женской консультации, в которой наблюдается пациентка, следует обратиться в кабинет дородового консультирования при роддоме ГКБ №52 (8 (915) 179-90-05 с 8:00 до 15:30 в будни), откуда при необходимости врач направит на госпитализацию в отделение патологии беременности роддома ГКБ №52. Также консультацию врача-гемостазиолога ГКБ №52 можно получить в отделе платных услуг (8 (499) 196-09-24 с 09:00 до 21:00 ежедневно).

Факторы тромбогенного риска у беременных.

При наличии в анамнезе женщины случаев привычного невынашивания беременности или потери плода в позднем сроке беременности, токсикозов второй

половины беременности, внутриутробной  задержки  развития плода, отслойки плаценты или инфаркта плаценты, ей показано проведение обследования на тромбофилию.

Гипергомоцистеинемия, которая развивается иногда под влиянием наследственного генетического полиморфизма, ассоциирована с поздним токсикозом и принимает участие в развитии инфарктов и отслойки плаценты. Воспаление эндотелиальной выстилки сосудов на фоне повышенного уровня гомоцистеина, вызывает повышенный риск как венозного, так и артериального тромбоза. К гипергомоцистеинемии может приводить наличие в организме измененных форм фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), который в норме участвует в превращении гомоцистеина в метионин. 

Наследственный полиморфизм фактора Лейдена (V), имеющий сильную предрасположенность к тромбозам, встречается с повышенной частотой у женщин с привычным невынашиванием.

Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности, аномальные формы фактора V Лейден наиболее часто встречаются у женщин, имеющих выкидыши во втором триместре беременности.

Гипергомоцистеинемия сама по себе не имеет значительной ассоциации с потерей плода на раннем сроке беременности, что свидетельствует о том, что дефицит фолиевой кислоты и полиморфизм MTHFR могут действовать через дополнительные, пока еще неизвестные факторы. Повышенный уровень гомоцистеина также выявляется при беременностях, осложненных гестозом, и это повышение сохраняется после родов.

Другие причины плацентарного тромбоза.

Беременность может способствовать проявлению генетического дефекта, так как при ней развиваются следующие особенности: 

• Физиологическое повышение коагуляции крови. 
• Подавление растворения фибринового сгустка (фибринолиза). 
• Снижение содержания и активности естественных антикоагулянтов крови. 
• Повышение функциональной активности тромбоцитов.
• Эти изменения при беременности имеют охранительное значение, они предотвращают обильную кровопотерю в родах, но при этом они же провоцирую развитие тромбоза в сосудах плаценты, особенно при наличии врожденной патологии в системе гемостаза. 
• Низкое сосудистое сопротивление плаценты и медленный кровоток в ее сосудах, является ключевым моментов в обеспечении хорошего кровоснабжения плода, но при этом создаются условия для отложения фибрина и образования тромбов. 
• Нормальное увеличение уровня фибриногена и свертывающих белков во время беременности также может провоцировать тромбообразование. Понижение доступности фолиевой кислоты, поступающей с пищей, происходит при курении, и это может вызвать еще большее повышение уровня гомоцистеина. 

Риск тромбоза при наследуемых формах тромбофилий может быть снижен путем применения небольших доз аспирина, гепарина, фолиевой кислоты, внутривенного введения иммуноглобулина G, или концентратов гематогенных факторов. Для носителей наследуемой тромбофилии с повторяющимися неблагоприятными исходами беременности, заслуживают внимания два варианта профилактического лечения: назначение низкомолекулярного гепарина (эноксапарина) женщинам с привычной поздней потерей плода и лечение фолиевой кислотой при тяжелом токсикозе 2-ой половины беременности. 

У всех лиц — беременных и нет, потребление фолиевой кислоты значительно снижает уровень гомоцистеина. Эффективность является высокой в случаях, когда перед лечением уровень гомоцистеина был самым высоким и наименьшая, если уровень гомоцистеина был сравнительно небольшим. Уменьшение уровня гомоцистеина наблюдается при применении фолиевой кислоты в дозе от 0.5 мг до 5 мг в день в сочетании с витамином B6.

Высока вероятность тромбоэмболических осложнений и при наличии сердечнососудистых заболеваний, избыточной массы тела, анемии, перенесенном позднем токсикозе . Повышается риск тромбоза и у женщин в возрастной группе после 40 лет, при наличии злокачественных образований, малоподвижном образе жизни. Затяжные, длительные роды, кесарево сечение также предрасполагают к осложнениям. К группе очень высокого риска по развитию тромбозов, в том числе и в послеродовом периоде, относятся женщины с варикозной болезнью нижних конечностей.

Причины тромбозов

Прежде всего, развитие послеродового тромбоза связано с изменениями в свертывающей системе крови. Во время естественных родов или кесарева сечения теряется кровь. Объем кровопотери может быть разным — от минимального (физиологического) до значительного (патологического), что зависит от конкретной ситуации. В любом случае, организм стремится прекратить дальнейшее истечение крови, вырабатывая большое количество факторов, способствующих повышению свертывания крови путем образования сгустков-пробок в просвете сосудов. И чем больше кровопотеря, тем активнее эти процессы. Кроме того, при отхождении плаценты или из-за механического повреждения тканей во время операции повреждается и стенка сосудов, происходит выбрасывание в кровь особых белков и ферментов эндотелия (внутренней выстилки сосуда), что также немаловажно для сдвига процессов в сторону повышения свертывания крови.

Для снижения риска венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности рекомендуется применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в профилактических и промежуточных дозах в виде подкожных инъекций. Однако в настоящее время решение о назначении НМГ беременным женщинам принимается лишь на основании наличия тромботического анамнеза или при выявлении той или иной тромбофилии (мутации фактор V Лейден, мутации протромбина, дефицита антитромбина, носительства антифосфолипидных антител и др.). Эти показания для назначения НМГ субъективны, поскольку они не основываются на точных лабораторных данных измерения избыточной (тромбоопасной) активации свертывания крови в разные сроки беременности. Соответственно, использование этих показаний приводит к неоправданно широкому применению гепаринов во время беременности.

Вероятность образования тромбов во время беременности увеличивают врожденная тромбофилия (состояние повышенной свертываемости крови), кесарево сечение, зрелый возраст роженицы и избыточный вес. Если женщина ранее рожала три и более раз или имеет многоплодную беременность (двойня и более) риск тромбоза также повышается. Дополнительными факторами риска образования тромбов выступают: гипертония, сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет; применение оральных контрацептивов перед беременностью; обезвоживание.

Важно отметить, что риск образования тромбов сохраняется в течение двух месяцев после родов.  

Лечение тромбозов — сложный процесс, который обязательно должен происходить под контролем врача. Поэтому при наличии факторов риска рекомендуется проводить профилактику тромбоза. Профилактика может быть немедикаментозная и медикаментозная. Врач определяет степень риска для каждого пациента – низкую, умеренную, высокую. После этого подбирается метод профилактики. Как правило, одной немедикаментозной профилактики людям с повышенным риском развития тромбоза мало, поэтому вместе с ней проводится медикаментозная профилактика. В этом случае применяются специальные препараты, препятствующие образованию тромбов.  

Антифосфолипидный синдром (АФС) является причиной многих акушерских осложнений, таких как синдром потери плода, HELLP-синдром, преждевременные роды. Высокий риск неблагоприятных акушерских исходов при АФС обусловливает необходимость планирования беременности и подбора адекватной терапии беременной с данной патологией. 

На сегодняшний день АФС является одной из актуальных проблем в акушерской практике. Клиническими проявлениями АФС в акушерстве являются синдром потери плода, задержка внутриутробного развития плода, HELLP-синдром, маловодие, фето-плацентарная недостаточность, преждевременные роды, гестоз (преэклампсия и эклампсия). Синдром потери плода на сегодняшний день рассматривается как специфический маркер АФС. Прерывание беременности при АФС может произойти на любом сроке беременности, и очень часто самопроизвольный выкидыш является единственным симптомом, позволяющим заподозрить АФС у пациентки.

Высокий риск неблагоприятных акушерских исходов при АФС диктует необходимость планирования беременности у данных пациенток, тщательного подбора медикаментозной терапии и постоянного контроля за состоянием матери и плода.

На этапе планирования беременности у пациентки с АФС необходимо исключить сопутствующие факторы риска развития тромбозов. Спектр профилактических мероприятий включает в себя коррекцию избыточного веса, лечение сопутствующей артериальной гипертензии, коррекцию нарушений липидного спектра, отказ от курения, а также использование компрессионного трикотажа при посттромбофлебитическом синдроме.

Беременным с АФС с момента зачатия назначают низкие дозы АСК (50-100 мг в сутки, но не более 150 мг в сутки ) и низкомолекулярные гепарины до момента родов. Отменяют низкомолекулярные гепарины за 12-24 часа до родоразрешения. Лечение гепаринами возобновляют через 12 часов после родов на срок не менее 4-6 недель.

Своевременная диагностика и адекватная терапия АФС у беременных, тщательный контроль за показателями системы гемостаза, регулярный контроль за состоянием плода, совместное ведение беременности акушером-гинекологом и смежными специалистами позволяет улучшить перинатальные исходы.

Тромбофилия при беременности — Лечение и наблюдение в ВАО

Тромбофилия при беременности без поддерживающей терапии и профилактического лечения в большинстве случаев приводит к неблагоприятному исходу. Хотя многие современные медицинские источники называют тромбофилию мягким фактором риска потери беременности, наш опыт говорит об обратном. Заболевание провоцирует повторные выкидыши, задержку в развитии плода и даже смерь плода, способствует отслойке плаценты. В нашей клинике пациентки с таким диагнозом не редкость. О том, что мы выводим на естественные роды и под нашим наблюдением беременность заканчивается рождением здорового малыша, рассказывают друг другу наши счастливые мамочки. Беременности в отягощенным анамнезом ведет главный врач клиники Маринэ Исаковна Амян.

Тромбофилия при беременности по статистике является причиной привычного невынашивания в 17% случаев обращения к нам женщин с проблемой самопроизвольных выкидышей. Самое опасное в данном случае это то, что выкидыши происходят в период 10-12 недель, в это время большинство женщин не стоит на учете в женской консультации, а некоторые женщины с нерегулярным циклом могут и не знать, что беременны.

Тромбофилия при беременности

Амян Маринэ Исаковна — доцент, к.м.н., главный врач, акушер-гинеколог «Диамед Щелковская»

Сейчас считается 1-2 выкидыша нормой. Это связывают с плохой экологией, переутомяемостью, неправильным питанием. Женщина два раза переживает выкидыш, беременеет снова, а вы представляете как изнашивается матка? Ко мне на прием пришла женщина с шестой беременностью, — приводит пример из своей практики Маринэ Исаковна Амян, главный врач клиники на Щелковской, акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог. Только одна её беременность завершились родами.

Семья запланировала второго малыша и его никак не удавалось выносить. У Светланы, так звали пациентку, на момент обращения шла восьмая неделя беременности. Женщина не понимала, что происходит, потому что никаких симптомов перед выкидышами она не испытывала. Боли начинались уже в процессе самопроизвольного аборта. Все предыдущие неудачные беременности женщина наблюдалась в женской консультации, у нее был подтвержденный диагноз — генетическая тромбофилия. А также отягощенный анамнез: тиреотоксикоз, узловой зоб, миопия, хроническое носительство инфекций, включая ВПЧ. Женщину до 12 недель не ставили на учет, да она и не дохаживала до этого времени, выкидыши случались раньше.

Отчаявшись, она обратилась за помощью в нашу клинику. По совету знакомой Светлана пришла ко мне с историей своего заболевания, документами, анализами и исследованиями. Как я уже сказала, шла восьмая неделя и приближался критический срок, когда случались выкидыши. Женщина заметно нервничала и волновалась. По исследованиям картина сразу прояснилась, мы назначили пациентке дополнительное обследование, взяли кровь, сделали УЗИ. Так как выкидыши у Светланы приходились на первый триместр, нам нельзя было медлить ни минуты. И мы начали лечение в тот же день.

Первый раз мы, что называется, выдохнули, когда пациентка вступила во второй триместр беременности. Далее мы поэтапно смогли предотвратить следующие возможные осложнения:

• ограничение внутриутробного роста
• плацентарная недостаточность
• повышенное кровяное давление
• преждевременные роды

В течение беременности мы постоянно измеряли уровень крови, делали УЗИ с пренатальным тестом, мониторили сердечный ритм плода. Это был тяжелый труд врача и пациентки. Но мы справились. Три месяца назад Светлана во второй раз стала мамой, родила прекрасную девочку и недавно она приходила к нам, чтобы познакомить со своей долгожданной малышкой.

Лечение и профилактика тромбофилии в «Диамед»

Тромбофилия при беременности может являться причиной выкидыша. Но есть и ряд других факторов, которые влияют на нормальное вынашивание. Никогда нельзя отдельно рассматривать какое-то одно заболевание. Только комплексный подход и всесторонне постоянное наблюдение могут помочь вам в исполнении самой главной мечты вашей жизни — стать родителями.  Для медицины нет ничего невозможного, точная диагностика и верные эффективные программы лечения обязательно помогут вам справиться с любым недугом. Главное — приходите к врачу, приходите в нашу клинику, на ждите, что вот-вот вторая или третья беременность завершится благополучно. С каждым выкидышем вы теряете здоровье и уменьшаете свои шансы на рождение здорового малыша.

Если вы хотите попасть на прием к Маринэ Исаковне, позвоните по телефону 8 (495) 221-21-14 или оставьте заявку в форме записи на нашем сайте, расположенной в конце статьи. Также вы можете выбрать ближайшую к вам клинику, где вам будет оказана не менее квалифицированная помощь:

• Клиника в Митино 8 (495) 212-90-47
• Клиника в Текстильщиках 8 (499) 322-23-97
• Клиника в Марьиной Роще 8 (495) 221-21-16

Профилактика тромбофилии

• Пейте больше жидкости, избегайте обезвоживания, оно может способствовать образованию тромбов.
• Двигайтесь каждый час, не сидите в неподвижном состоянии долго.
• Будьте осторожны с лекарствами после беременности. Противозачаточные таблетки или гормональная заместительная терапия могут увеличивать риск возникновения сгустков крови.
• Удерживайте вес в норме. Избыточный вес или ожирение увеличивают риск развития тромбофилии.
• Не курите, это сохранит ваши сосуды здоровыми.

Источник. Статья подготовлена по материалам, предоставленным акушером-гинекологом, кандидатом медицинских наук, доцентом  кафедры по постдипломной подготовке Тульского государственного университета Амян Маринэ Исаковны. Врач высшей категории, Отличник здравоохранения, стаж работы по специальности с 1994 года. Опубликовала 45 научных труда, в том числе 5 методических рекомендаций, 5 учебно-электронных диска, 4-методических пособия, 6- учебных руководств, 3 аналитических отчета.Эксперт по репродуктивному здоровью Фонда народонаселения ООН.Инструктор ALSO по неотложной акушерской помощи.Методолог по доказательной медицине.

Тромбофилия при беременности — причины, симптомы, диагностика и лечение

Тромбофилия при беременности — это аномалия свёртывающей системы крови, которая во время гестации часто приводит к тромбозам. Основными симптомами тромбофилии являются тромбофлебиты, острые артериальные и венозные тромбоэмболии, поражение сосудистых сплетений. Вследствие патологии часто возникают нарушение плодового кровотока и повреждения в плаценте. К основным методам диагностики тромбофилии относятся лабораторное определение показателей гемостаза и специфических антител, генетическое исследование. Специфическое лечение предполагает использование антикоагулянтных препаратов.

Общие сведения

Тромбофилия — это гематологический синдром, характеризующийся склонностью к тромбообразованию. Патология обычно проявляется при наличии провоцирующих факторов (во время беременности, приёма пероральных контрацептивов, в послеродовом периоде). Тромбофилия диагностируется у 4% беременных. Чаще всего (в 20-25% случаев) она сопровождает антифосфолипидный синдром. Актуальность своевременного распознавания и профилактики тромбофилии в акушерстве заключается в том, что это состояние становится причиной осложнений беременности в 3—80%.

Тромбофилия при беременности

Причины тромбофилии

Выделяют наследственную и приобретённую тромбофилию. Наследственная тромбофилия вызвана врождёнными нарушениями в свёртывающей системе крови, обусловленными генетическими мутациями. Носительство аномальных генов в отсутствии провоцирующего фактора (беременности) может никак себя не проявлять. К наследственным тромбофилиям относятся:

• Дефицит антитромбина III. Его основная функция — инактивация факторов свёртывания и тромбина, что останавливает процесс формирования кровяного сгустка. Дефицит образования или синтез малоактивного антитромбина — довольно редкая патология, встречается в 0,1%. Риск осложнений беременности составляет 50%.




• Гетерозиготная мутация Лейдена. При данной патологии свёртывающий фактор V (Лейдена) становится устойчивым к действию ферментов и активно способствует образованию тромбов. Выявляется в 4% случаев, вызывает осложнения у 6% беременных.




• Гомозиготная мутация Лейдена. Является наиболее опасной из тромбофилий — осложнения беременности возникают в 80% случаев. В популяции встречается редко, не более чем у 0,002%.




• Дефицит протеина S или протеина С. В норме эти ферменты разрушают факторы свёртывания, препятствуя тромбообразованию. Патология встречается редко (в 0,5% случаев) и проявляется с детства. Осложнения при беременности достигают 10%.




• Повышение уровня протромбина. Генные мутации приводят к увеличению протромбина в плазме крови, что запускает процесс патологической свёртываемости. В гетерозиготой форме встречается в 3% и даёт осложнения в 3% случаев. В гомозиготной форме — патология редкая (0,01%) , но с высоким риском осложнений (30%).

К приобретённым формам тромбофилии относится антифосфолипидный синдром, при котором повышение свёртываемости обусловлено наличием антител к собственным клеткам организма. Также повышенный риск тромбозов при беременности связан с ВИЧ-инфекцией. При этом появлению тромбов способствует как само заболевание, так и антиретровирусная терапия.

Патогенез

Во время имплантации эмбрион повреждает эпителий и сосуды слизистой оболочки матки. Материнский организм вынужден адаптироваться путём различных перестроек, чтобы не допустить кровотечения. Одним из способов адаптации является активация процесса свёртывания крови. Это нормальная защитная реакция. Если же у беременной имеется тромбофилия, возникает чрезмерное свёртывание. Это приводит к образованию тромбов в сосудах. В результате повреждаются ворсины хориона, нарушается процесс имплантации эмбриона, развиваются осложнения беременности.

Тромбофилия при беременности

Симптомы тромбофилии при беременности

В период гестации тромбофилия способствует возникновению тромбозов. Симптоматика отличается в зависимости от локализации тромба, степени нарушения кровотока и диаметра сосуда. К наиболее частым осложнениям относится тромбоз нижних конечностей (тромбофлебит). Характерными признаками являются изменение цвета кожи по ходу повреждённой вены, повышение местной температуры, ощущение распирания и давящей боли. При ощупывании обнаруживается уплотнение в месте поражённого участка, двигательная активность нарушена из за сильной болезненности и судорог.

Тромбоз в сосудах плаценты может стать причиной тяжёлого гестоза, который сопровождается высоким артериальным давлением, массивными отёками нижних конечностей, рук, передней брюшной стенки, головными болями. Беременные жалуются на снижение количества суточной мочи, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами. На поздних сроках беременности, а также в течение 2-3 дней после родов на этом фоне может развиться эклампсия — отёк мозга с судорожным синдромом и потерей сознания.

Опасным состоянием является тромбоз ветвей лёгочной артерии. К характерным симптомам относятся ощущение нехватки воздуха, одышка, сухой кашель с хрипами. При дыхании возникают боли в грудной клетке, кожа становится бледной или синюшной. Это может сопровождаться обморочным состоянием, рвотой, перебоями в сердце. Все виды тромбозов, возникающие во время беременности на фоне тромбофилии, нуждаются в неотложной медицинской помощи.

Осложнения

Тромбофилия в период беременности становится причиной тяжёлых осложнений. На ранних сроках гестации тромбофилия является причиной замершей беременности, привычных выкидышей, неудач при ЭКО. На более поздних сроках может произойти инфаркт плаценты с нарушением кровообращения, что приводит к задержке и аномалиям развития плода.

При отслойке нормально расположенной плаценты развивается кровотечение, которое может быть массивным и опасным для жизни матери и ребёнка. Тромбофилия увеличивает риск инфарктов миокарда и инсультов, преждевременных родов. Если в родах и раннем послеродовом периоде у женщины развилась эклампсия, это может привести к летальному исходу.

Диагностика

Исследования на тромбофилию проводится не всем беременным, а лишь тем, у кого имеется отягощенный акушерский анамнез. Особого внимания заслуживают женщины с привычным невынашиванием и гибелью новорожденного после преждевременных родов, тяжёлыми гестозами и отслойкой плаценты в предыдущих беременностях. Для постановки диагноза тромбофилии проводят лабораторные анализы на:

• Уровень антитромбина III. При беременности в норме происходит его снижение, но уровень белка не должен опускаться ниже 70%.




• Протеин С и протеин S. О тромбофилии говорит снижение уровня данных белков ниже референсных значений: для протеина С — концентрация в плазме меньше 70%, для протеина S — менее 65%.




• Специфические антитела. В сыворотке крови определяют наличие антител к фосфолипидам и волчаночный антикоагулянт. В норме они обнаруживаться не должны.




• Наличие генных мутаций. Включает в себя определение мутаций генов, которые чаще всего приводят к тромбофилии. Комплексное генетическое исследование позволяет определить процентный риск развития осложнений.

Для лечения тромбофилии у беременных используются инъекции гепарина

Лечение тромбофилии при беременности

Медикаментозная терапия

В лечении синдрома применяются нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины: надропарин, эноксапарин, далтепарин. Длительность терапии выбирается акушером-гинекологом с учётом ведущего синдрома. Женщинам с тромбофилией и акушерскими потерями в анамнезе назначают нефракционированный гепарин подкожно, начиная с 4-5 недели беременности и до срока 34 недель. Далее продолжать антикоагулянтную терапию нецелесообразно, так как плацента начинает естественно «стареть», и на исход беременности лечение уже не влияет.

Если у беременной есть тромботические осложнения в анамнезе или в течение настоящей беременности, то антикоагулянтную терапию проводят на протяжении всей беременности и после родов. Перерыв в лечении на период родоразрешения должен быть минимальным. Низкомолекулярные гепарины удобны тем, что инъекции делаются реже, чем при лечении обычным гепарином. Однако доказанных преимуществ для плода они не имеют. На фоне профилактического лечения препаратами гепарина пациенткам с тромбофилией назначения других медикаментов не требуется.

Родоразрешение

Тромбофилия не является прямым показанием для кесарева сечения. Наоборот, риск тромбозов при оперативном родоразрешении в два раза выше, чем при естественных родах, а риск тромбообразования во время экстренного кесарева сечения в 2 раза превышает таковой при плановой операции. Однако на практике у таких беременных развиваются патологические состояния в виде гестозов, отслойки плаценты, тяжёлой фето-плацентарной недостаточности. Поэтому примерно 70% женщин с тромбофилией родоразрешаются оперативно. При отсутствии экстренных показаний срок родоразрешения составляет 38 акушерских недель.

Прогноз и профилактика

При адекватной подготовке к беременности и профилактическом лечении прогноз для женщины и ребёнка в целом благоприятный. Для профилактики тромбозов важно полностью отказаться от курения, снизить вес (ИМТ должен составлять не более 30). Перед планированием беременности стоит провести санацию очагов хронической инфекции, так как воспалительный процесс повышает вероятность тромбоза.

В течение беременности для профилактики застоя крови в нижних конечностях рекомендуется носить компрессионные чулки. Важно регулярно контролировать состояние гемостаза и сдавать коагулограмму в сроки, определяемые врачом.

Тромбофилия как причина акушерских осложнений.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы заканчиваем временно нашу гастроэнтерологическую секцию и предоставляем слово нашему уважаемому гостю профессору Александру Давидовичу Макацария. Александр Давидович сделает сообщение на тему «Тромбофилия как причина акушерских осложнений».

Александр Давидович Макацария, профессор:

– Уважаемые коллеги, термин тромбофилия в медицинской и в клинической практике стал широко применяться, начиная с начала 90 годов, всего лишь 20-25 лет тому назад. О тромбофилии было известно и раньше, но в основном это было известно только узкому кругу специалистов, которые знали о том, что в 68 году был открыт наследственный дефект гемостаза, который повреждает важнейшее антикоагулянтное звено свертывания крови и, собственно, является следствием врожденной или наследственной недостаточности естественного антикоагулянта антитромбина III. В 70 годы был открыт другой дефект – дефект протеина С – второго по важности естественного антикоагулянта, дефицит которого также предрасполагает к тромбозам и к тромботическим осложнениям. Но с начала 90 годов с момента открытия мутации Лейдена, а далее мутации протромбина, а чуть раньше – с момента открытия антифосфолипидного синдрома, и чуть позже – с момента открытия роли гипергомоцистеинемии в патогенезе осложнений в клинической практике чаще стали говорить о тромбофилии.

Говоря простым языком, тромбофилия – это наследственная или приобретенная предрасположенность к внутрисосудистому свертыванию крови, к макро, микротромбозам и, как следствие этого, нарушению микроциркуляции.

К настоящему времени стало известно, что тромбофилия стала важнейшим этиопатогенетическим фактором не только тромбозов и тромбоэмболии, но и абсолютного большинства осложнений беременности. Сюда входят ранние преэмбрионические потери, неудачи экстракорпорального оплодотворения, ранние и поздние выкидыши, антенатальная гибель плода, синдром задержки внутриутробного развития плода, неразвивающаяся беременность, мертворождение. Все эти заболевания, все эти осложнения беременности получили наименование синдрома потери плода, клиническая картина которого самая разнообразная. Выяснилось, что наиболее тяжелые формы гестозов – преэклампсия и эклампсия могут быть следствием тромбофилии, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Акушеры называют это заболевание подобным образом, но если объяснить, в чем суть заболевания кардиологу или неврологу, то эти специалисты назовут это заболевание инсультом ишемическим или инфарктом. Выяснилось, что преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты возникает очень часто у пациенток с тромбофилией, примерно в 80-90% случаев отслойка плаценты является следствием генетической или приобретенной тромбофилии. Естественно тромбозы и тромбоэмболии дали осложнения гормональной заместительной терапии, осложнения гормональной контрацепции, как правило, являются следствием вот скрытого наследственного или приобретенного дефекта гемостазы предрасполагающего к повышенному свертыванию крови.

Тромбофилия влияет на возникновение целого ряда других системных синдромов, таких синдромов как синдром системного воспалительного ответа, метаболический синдром, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, оксидативный стресс, эндотелиопатия. Одним из проявлений тромбофилии является антифосфолипидный синдром.

Следует отметить, что во время беременности происходят изменения функционирования гемостаза, поэтому создается очень благоприятный фон для реализации скрытой генетической или приобретенной тромбофилии. Но суть этих физиологических изменений гемостаза заключается в том, что повышается уровень прокоагулянтов – плазменных факторов свертывания крови, снижается уровень естественных антикоагулянтов и несколько ингибируется второй защитный механизм против тромбоза – это фибринолитическое звено, немного уменьшается фибринолиз. Эти изменения очень благоприятствуют, как я уже говорил, реализации различных форм тромбофилии.

Вообще следует иметь в виду, что на течение беременности огромное влияние оказывает и генетическая тромбофилия, и циркуляция антифосфолипидных антител, и гипергомоцистеинемия. И вот все эти три фактора оказывают влияние и на возникновение синдрома системного воспалительного ответа. Вкупе, все вместе может быть основой целого ряда серьезных осложнений беременности, представляющих угрозу жизни матери.

Что характерно в условиях тромбофилии? Характерны идиопатические тромбозы, характерны рецидивирующие тромбозы, особенно у лиц моложе 50 лет. Характерен отягощенный наследственный анамнез в отношении тромбоэмболических осложнений. Сюда входят, между прочим, и такие осложнения как инсульты, особенно ишемические, инфаркты у родителей. Тромбозы необычных локализаций: синдром Бадда-Киари, мезентериальный тромбоз, тромбоз церебральных вен. Тромбоз на фоне приема оральных контрацептивов или препаратов для заместительной гормональной терапии. Синдром гиперстимуляции яичников как осложнение экстракорпорального оплодотворения. За последние годы появилось еще одно понятие – новое понятие. Абсолютное большинство акушерских осложнений, то есть осложнений беременности, стали рассматриваться как осложнения, обусловленные тромбофилией, поэтому наличие таких осложнений как гестоз или преэклампсия, синдром задержки развития плода, синдром потери плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неудачи ЭКО – являются основанием для тестирования пациентки на наличие тромбофилии. Для тромбофилии характерно также наличие кожных некрозов на фоне приема оральных антикоагулянтов, а также массивных акушерских кровотечений, потому что тромбофилия может быть своеобразной предтечей для возникновения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, прогрессирование которого может привести к тяжелому коагулопатическому кровотечению.

Каковы же критерии тромбофилии? Критериями тромбофилии являются наличие мутации Лейдена, мутации протромбина, наличие антифосфолипидного синдрома, гипергомоцистеинемии, дефицита антитромбина III, протеина С, протеина S. Могут существовать и комбинированные формы тромбофилии, что крайне неблагоприятно для лечения (00:09:16) любой болезни.

Согласно нашим данным, мы занимаемся этой проблемой длительное время, и мы были среди первых в мире, кто внедрял эти знания в клиническую практику. Согласно вот обобщенным данным мировой литературы и нашим данным тромбофилия является очень частой причиной осложненного течения беременности. Это примерно 75% случаев синдрома потери плода. Это 80% случаев преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Это практически в абсолютном большинстве случаев венозной тромбоэмболии. Конечно, все эти данные оказали очень большое влияние на изменение тактики ведения беременности, особенно тактики ведения повторной беременности, если предыдущие сопровождались серьезными осложнениями.

Следует отметить, что тромбофилия – это не только тромбозы. Тромботическими осложнениями тромбофилии нельзя объяснить все осложнения беременности. Существует понятие и нетромботических форм тромбофилии. Таким ярким примером этого являются эффекты антифосфолипидных антител и эффекты гипергомоцистеинемии.

Следует отметить также, что для беременности и для состояния тромбофилии свойствен провоспалительный статус. Вообще гиперкоагуляция, тромбозы и воспаления – эти понятия взаимозависимы. Таким образом там, где есть тромбоз, там всегда есть воспаление. Там, где есть воспаление, всегда имеет место гиперкоагуляция и тромбозы.

Наличие гипергомоцистеинемии является таким ярким примером нетромботических эффектов тромбофилии. Гипергомоцистеинемия может быть причиной и тромбозов, но и вызывает целый ряд нетромботических эффектов тромбофилии. Сюда относится риск рождения детей с уродствами развития плода, врожденные пороки развития, самопроизвольные аборты, мертворождение, преэклампсия, отслойка плаценты, синдром задержки развития плода и прочее.

В диагностике тромбофилии очень важная роль принадлежит и определению микрочастиц в кровотоке. Как правило, в повышенном количестве эти микрочастицы, которые принимают участие в формировании тромбозов, воспаления, и являются проявлением эндотелиальной дисфункции и нарушенного ангиогенеза. Как правило, это имеет место при преэклампсии, гестозах, особенно HELLP-синдроме, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, синдроме задержки развития плода, синдроме потери плода.

Особо я хочу остановиться на антифосфолипидном синдроме. Взаимосвязь между антифосфолипидным синдромом, венозными тромбоэмболиями, артериальными тромбоэмболиями, синдромом потери плода, преэклампсией и синдромом задержки развития плода хорошо доказана в многочисленных исследованиях.

Тромботические эффекты антифосфолипидных антител складываются из очень большого количества разнообразных воздействий антифосфолипидных антител на организм. Тромботические эффекты обусловлены клеточными повреждениями, индукцией апоптоза, ингибированием пролиферации, подавлением хорионического гонадотропина, нарушением инвазии трофобласта, отложением комплемента, активацией нейтрофилов, моноцитов, гиперпродукцией туморнекротизирующего фактора, нарушением деградации хемокинов.

Нетромботические эффекты антифосфолипидных антител проявляются изменениями адгезивных характеристик предимплантационного эмбриона, повреждением трофобласта, снижением глубины инвазии трофобласта, аномальным формированием трофобласта в результате непосредственного связывания с антифосфолипидными антителами, нарушением слияния синцития и прочее.

Тромботические эффекты также обусловлены влиянием на систему протеина С. Вот из этих эффектов и складываются повреждающие эффекты антифосфолипидных антител на организм женщины.

Особо хочу отметить также, что антифосфолипидные антитела могут быть причиной прогестероновой недостаточности, которая сама по себе может вызывать невынашивание беременности и далее синдром потери плода. Оказывается, антифосфолипидные антитела обладают антихориогониновым (00:14:26) эффектом. И антихориогониновый эффект, естественно, вызывает нарушение продукции прогестерона. Вот почему при циркуляции антифосфолипидных антител крайне важно назначать заместительную терапию препаратами прогестерона (наиболее приемлемым их этих препаратов является утрожестан) с одновременным назначением низкомолекулярного гепарина, наилучшим из которых является клексан.

Наверное, следует сказать и об особой форме антифосфолипидного синдрома, катастрофической его форме – это редкая, наиболее тяжелая форма. Развивается примерно у 1% пациентов с антифосфолипидным синдромом, проявляется множественными тромбозами жизненно важных органов с развитием полиорганной недостаточности, является состоянием, угрожающим жизни пациентки, может лежать в основе целого ряда неотложных состояний и эклампсии, и HELLP-синдрома, и гемолитико-уремического синдрома, и септического шока. Циркуляция антифосфолипидных антител при критических состояниях является отягощающим фактором для пациентки. Чаще развивается у женщин. Смертность, несмотря на терапию, достигает почти 50%. И следует отметить, что оптимальная терапия все еще не разработана.

Патологические состояния, в основе которых может лежать катастрофический антифосфолипидный синдром, – это септический шок, это HELLP-синдром, это преэклампсия и эклампсия, это гемолитико-уремический синдром, это синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, синдром системного воспалительного ответа, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Хотелось бы внимание коллег обратить и на тот фактор, что чрезмерная гиперкоагуляция с самого начала беременности, которая является следствием всегда гипертромбинемии, это не только угроза тромбоза, но это и фактор, который оказывает существенное влияние на ангиогенез. Без нормального ангиогенеза немыслимо нормальное формирование плаценты, поэтому антикоагулянтная терапия является терапией, которая направлена и на профилактику тромбозов, и на профилактику ангиогенеза.

Мне хотелось бы особо прокомментировать данный рисунок. Согласно современной точке зрения на патогенез осложнений беременности обусловленных тромбофилией следует отметить, что такие осложнения как преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, синдром задержки развития плода, синдром потери плода – формируются длительное время. Появилось такое понятие как молчаливая фаза болезни. И эта молчаливая фаза в случае с тромбофилией протекает длительное время, не менее месяца, двух месяцев. Она закладывается в момент инвазии трофобласта, в момент патологической инвазии трофобласта. Исходная генетическая или приобретенная тромбофилия матери или плода влияет на ремоделирование сосудов плаценты, является причиной нарушения инвазии трофобласта, при этом усиливается свертывающий потенциал, возникает эндотелиопатия, имеет место усугубление вазоконстрикции и активации системного воспалительного ответа, формируется аномальная плацента, следствием чего является неадекватный в дальнейшем плодово-плацентарный и маточно-плацентарный кровоток. Следствием этого могут быть самые разнообразные заболевания.

Эта схема нам демонстрирует неэффективность терапии в момент клинической диагностики основных акушерских осложнений. Как правило, терапия этих состояний неэффективна, но профилактика чрезвычайно эффективна. И профилактику следует назначать в группах риска желательно до периода, когда происходит инвазия трофобласта. Идеальным временем является фертильный цикл.

Общие принципы профилактики тромботических и нетромботических эффектов тромбофилии складываются из установления природы тромбофилии, специфической дифференцированной профилактики, которая включает в обязательном порядке низкомолекулярный гепарин. Сегодня в клинической практике применяется клексан, гемапаксан, фрагмин, фраксипарин – это базовая терапия. Вторым препаратом для базовой терапии является натуральный прогестерон, а дальше применение фолиевой кислоты в случаях гипергомоцистеинемии, применение целого ряда препаратов, в числе которых основное место занимает магний (Магне-В6 форте).

Согласно данным, которые мы получили, в случае когда тромбофилия была идентифицирована на основании осложненного течения первой беременности, применение вот этой терапии, начиная с фертильного цикла, нам позволило в абсолютном большинстве случаев добиться положительных результатов в профилактике повторного синдрома потери плода, предотвратить практически все повторные преждевременные отслойки плаценты, предотвратить тяжелые течения гестоза, возникновения преэклампсии.

Учет тромбофилии и правильная ее профилактика оказывают чудодейственный эффект на профилактику повторных осложнений беременности.

Я хотел бы несколько слов сказать о применении препаратов магния, но прежде всего отметить группы риска по развитию дефицита магния во время беременности. Это беременные с метаболическим синдромом, с синдромом поликистозных яичников, с сахарным диабетом, с гестационным диабетом. Это юные первородящие, беременные, которые более трех месяцев получали оральные контрацептивы до наступления беременности, беременные с несбалансированным питанием, беременные с гипертонической болезнью, беременные, получающие диуретики, за исключением калийсберегающих. Это беременные, испытывающие хронический нервный или физический стресс, беременные с дефицитом витаминов группы В, беременные с синдромом потери плода, гестозом, гипотрофией плода, преждевременными родами в анамнезе, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты или тромбозами. Последнее свидетельствует о том, что магний показан практически во всех случаях, когда причиной осложнений в анамнезе была тромбофилия.

Признаки дефицита магния – это могут быть сердечно-сосудистые, церебральные, мышечно-тетанические, висцеральные и обменные причины. Довольно длительно существующий дефицит магния является условием для старта магний-зависимых заболеваний. В акушерской и гинекологической практике дефициты витамина В6 и магния часто сочетаются. Хотелось бы отметить, что в нашей современной жизни основная причина дефицита магния – это несбалансированное питание, прием «фаст-фуда», прием целого ряда современных неалкогольных напитков, способствует выведению большого количества магния. Таким образом гипомагниемия в данном случае является вторичной, фактически ятрогенной на прием «фаст-фуда» и целого ряда алкогольных тоников. И во всех этих случаях требуется возмещение дефицита магния.

Хотелось бы отметить о том, что такое серьезное осложнение беременности как эклампсия – это состояние, которое соответствует пику гипомагниемии, максимальный уровень магния при этом может снижаться в 9 раз. 18% случаев смерти беременных в Соединенных Штатах связаны с гипертензивными расстройствами и эклампсией.

На этом я закончу свое выступление и оставлю время для вопросов.

Драпкина О.М.:

– Спасибо огромное, Александр Давидович, за вашу лекцию мастер-класса. Скажите, пожалуйста, а существует ли какая-либо ранняя диагностика тромбофилии? Если, например, супружеская пара планирует беременность, то как-то заранее можно предугадать, как это будет?

Макацария А.Д.:

– Уважаемая коллега, я говорил уже о том, что это понятие только внедряется в практику. Примерно 5-10 лет тому назад у нас в России были ограниченные возможности диагностики тромбофилии, естественно, не разработаны были критерии для того, у кого диагностировать тромбофилию. Сегодня этот путь уже пройден, пройден путь, который позволяет нам сегодня определить группы риска. К сожалению, диагностика тромбофилии, в случаях если нет анамнеза, указывающего на риск тромбофилии, в мире не производится. Поэтому, я говорил уже в моем докладе, что наличие акушерского осложнения в анамнезе является абсолютным показанием к тестированию на тромбофилию.

Драпкина О.М.:

– Спасибо большое. Мы получили сообщение из города Чебоксары. «Уважаемый Александр Давидович, спасибо огромное за ваш труд «Тромбозы и тромбоэмболия в акушерско-гинекологической практике»». Доктор Иванова написала.

Макацария А.Д.:

– Спасибо большое.

Драпкина О.М.:

– И у нас есть несколько вопросов.

Макацария А.Д.:

– Вопрос: «К кардиологу на прием обратилась женщина 56 лет с гипергомоцистеинемией. Как лечить? Как долго давать, в каких дозах какой препарат? Как оценить?» Во-первых, позвольте дать оценку наличия гипергомоцистеинемии у любого человека, но особенно вот у женщины 56 лет. Гипергомоцистеинемия – один из очень серьезных факторов возникновения тромбоза, прогрессирования атеросклероза, возникновения ишемического инсульта, поэтому обязательно нужно применять препараты, которые позволят уменьшить уровень гомоцистеина в организме, в кровотоке. Таким наилучшим препаратом является фолиевая кислота. Я бы в данном случае гипергомоцистеинемии порекомендовал бы препарат, который содержит высокую дозу фолиевой кислоты – это фолацин одновременно с препаратами группы В. Оценить эффект нужно не ранее чем через месяц, через два даже лучше, определением уровня гомоцистеина в организме. Поскольку я акушер-гинеколог, я хотел бы сказать, что я считаю, что определение уровня гомоцистеина должно стать обязательным мероприятием при планировании беременности, поскольку это позволит уменьшить целый ряд осложнений беременности, которые обусловлены гипергомоцистеинемией.

«Дипломным образованием…» Мы этим не занимаемся, вы можете обратиться в Российский центр акушерства и гинекологии, где мы проводим мероприятия в рамках Российской ассоциации акушеров, гинекологов.

Препараты магния при беременности не противопоказаны.

Тромбофилия: что это? — Научно-исследовательский институт кардиологии

Вы перенесли инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболию легочной артерии или тромбозы вен нижних конечностей? У вас случались замершие беременности, выкидыши или преждевременные роды?

Если да, то с большой вероятностью можно предположить у вас тромбофилии — предрасположенность к образованию тромбов, то есть сгустков крови, локализованных в сосудах или полости сердца. Тромбофилия не всегда приводит к тромбозу, но существенно повышает риск его возникновения. Это не болезнь, а патологическое состояние, приводящее к болезни.

Виды тромбофилии:

• наследственная (обусловлены генетически)
• приобретенная (как результат оперативного вмешательства, серьезных травм, длительного приема лекарств — например, оральных контрацептивов).

Тромбофилия при беременности

Часто бывает так, что генетическая тромбофилия впервые проявляет себя во время беременности. Это связанно с появлением третьего круга кровообращения — плацентарного, который имеет свои специфические особенности и дает дополнительную нагрузку на организм. Именно поэтому беременность и тромбофилия является опасным сочетанием, которое требует к себе повышенного внимания женщины и врачей. Это состояние корректируется медикаментами и позволяет выносить и родить ребенка.

В таких случаях пациент должен постоянно контролировать состояние системы гемостаза. Клинико-диагностическая лаборатория НИИ кардиологии для этих целей предлагает следующие исследования:

• Комплексная диагностика антифосфолипидного синдрома: выявление волчанковского антикоагулянта и определение антител к кардиолипину и бета-2-гликопротеину-1.
• Уровень РФМК и Д-димера
• Уровень антитромбина III и протеина С
• Фактор F2 и F5, фибриноген, PAI-1, ITGA2 и ITGB3
• Определение генетических полиморфизмов ферментов фолатного цикла (MTHFR, MTR, MTRR).

Телефон для справок +7 (3822) 55-83-85.

Ведение беременных с тромбофилией или венозной тромбоэмболией в анамнезе | Гематология, Образовательная программа ASH

Неблагоприятные исходы беременности не редкость; 25% человеческих зачатий заканчиваются выкидышем. Из них 5% женщин терпят 2 или более проигрыша подряд, а 1–2% — 3 или более проигрыша подряд. ⁴⁷ Анатомические, хромосомные, эндокринологические или иммунологические проблемы матери или плода выявляются в небольшом количестве случаев рецидивирующей потери, но в большинстве случаев причина не устанавливается.Преэклампсия, основная причина заболеваемости и смертности плода и матери, наблюдается в 3–7% беременностей, в то время как отслойка плаценты встречается редко (0,5% беременностей), но сопряжена с высоким риском гибели плода. ⁴⁸

Наиболее убедительные данные о связи между тромбофилией и осложнениями беременности получены из исследований с участием женщин с антифосфолипидными антителами. Существует значительный интерес к изучению того, связаны ли наследственные тромбофилии также с неблагоприятными исходами беременности и можно ли улучшить их с помощью антитромботической терапии.Во многих исследованиях изучалась связь между тромбофилией и осложнениями беременности, часто с разными результатами, ^{36 , 49} , вероятно, отражая гетерогенность дизайна исследования, размер выборки, критерии включения, изученную популяцию, определение исходов и изученные тромбофилии. Однако результаты недавнего систематического обзора, в котором изучались 25 исследований с участием 7167 женщин, подтверждают связь с некоторыми наследственными тромбофилиями и ранней (рецидивирующей) потерей плода, поздней потерей плода, преэклампсией и отслойкой плаценты (, таблица 6, ). ³⁶ Связь между задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и тромбофилией остается спорной. В этом систематическом обзоре прослеживалась тенденция к увеличению риска ЗВУР у женщин с врожденной тромбофилией, но статистически значимых ассоциаций обнаружено не было. ³⁶

Учитывая неопределенность, связанную с величиной риска, неопределенность, связанную с любыми преимуществами профилактики у женщин с тромбофилией (изложенными ниже), а также неопределенность в отношении влияния на тревожность и благополучие женщин, прошедших скрининг или не прошедших скрининг, независимо от того, является ли скрининг в наилучших интересах женщин с преждевременным прерыванием беременности остается неопределенным.

Ввиду данных, показывающих связь между наследственной тромбофилией и неблагоприятными исходами беременности, клиницисты все чаще используют антитромботическую терапию у женщин с риском этих осложнений. Однако данные об использовании антитромботической терапии у женщин с наследственной тромбофилией и невынашиванием беременности менее убедительны, чем у женщин с антифосфолипидными антителами, и состоят в основном из небольших неконтролируемых испытаний или наблюдательных исследований.В проспективных когортных исследованиях беременных женщин с наследственной тромбофилией с рецидивирующими выкидышами сообщается об увеличении частоты живорождений с НМГ по сравнению с предыдущей нелеченой беременностью ⁵⁰ или одновременными нелеченными пациентами. ⁵¹ В исследовании LIVE-ENOX, в котором женщины с наследственной тромбофилией и повторяющимся невынашиванием беременности были рандомизированы для получения одной из двух доз эноксапарина (40 мг / день и 80 мг / день), не было значительных различий в исходах беременности между две группы; однако уровень живорождений был выше, чем можно было ожидать, учитывая предыдущие истории болезни пациентов. ⁵² Было много споров по поводу этого испытания, сосредоточенного на его ограничениях, в частности, об отсутствии нелеченой контрольной группы, неоднородных критериях включения и риске регресса к среднему значению при использовании исторической группы сравнения. Недавно Грис и его коллеги сообщили, что лечение эноксапарином в дозе 40 мг в день у беременных женщин с тромбофилией (лейденский фактор V, мутация гена протромбина или дефицит протеина S) и одна предыдущая потеря беременности после 10 недель гестации привело к значительному увеличению числа живорождений. частота (86%) по сравнению с только низкими дозами аспирина (29%). ⁵³ Однако это исследование также имеет существенные ограничения, включая небольшой размер выборки, отсутствие необработанной контрольной группы и неадекватное сокрытие распределения. Кроме того, учитывая относительно высокий процент успешных последующих беременностей после одного выкидыша, трудно оценить последствия этих результатов.

Описанные выше данные предоставляют некоторые косвенные доказательства того, что НМГ могут улучшить исход беременности у женщин с наследственной тромбофилией и повторяющейся потерей или потерей беременности через 10 недель; однако доступные исследования имеют важные методологические ограничения, и нельзя дать четких рекомендаций относительно использования антитромботической терапии в этой популяции пациентов.Решения следует принимать после изучения с пациентом ограничений доступных данных, а также потенциальных преимуществ, вреда и затрат на любое вмешательство. Важно отметить, что лечение, предотвращающее потерю плода, может не предотвратить другие осложнения, и в настоящее время недостаточно данных о влиянии антитромботических вмешательств на другие неблагоприятные исходы беременности у женщин с наследственной тромбофилией, чтобы дать какие-либо рекомендации.

Медицинский факультет Университета Макмастера и Исследовательский центр Хендерсона, Гамильтон, Онтарио, Канада

Ведение беременных с тромбофилией или венозной тромбоэмболией в анамнезе | Гематология, Образовательная программа ASH

Неблагоприятные исходы беременности не редкость; 25% человеческих зачатий заканчиваются выкидышем.Из них 5% женщин терпят 2 или более проигрыша подряд, а 1–2% — 3 или более проигрыша подряд. ⁴⁷ Анатомические, хромосомные, эндокринологические или иммунологические проблемы матери или плода выявляются в небольшом количестве случаев рецидивирующей потери, но в большинстве случаев причина не устанавливается. Преэклампсия, основная причина заболеваемости и смертности плода и матери, наблюдается в 3–7% беременностей, в то время как отслойка плаценты встречается редко (0,5% беременностей), но сопряжена с высоким риском гибели плода. ⁴⁸

Наиболее убедительные данные о связи между тромбофилией и осложнениями беременности получены из исследований с участием женщин с антифосфолипидными антителами. Существует значительный интерес к изучению того, связаны ли наследственные тромбофилии также с неблагоприятными исходами беременности и можно ли улучшить их с помощью антитромботической терапии. Во многих исследованиях изучалась связь между тромбофилией и осложнениями беременности, часто с разными результатами, ^{36 , 49} , вероятно, отражая гетерогенность дизайна исследования, размер выборки, критерии включения, изученную популяцию, определение исходов и изученные тромбофилии.Однако результаты недавнего систематического обзора, в котором изучались 25 исследований с участием 7167 женщин, подтверждают связь с некоторыми наследственными тромбофилиями и ранней (рецидивирующей) потерей плода, поздней потерей плода, преэклампсией и отслойкой плаценты (, таблица 6, ). ³⁶ Связь между задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и тромбофилией остается спорной. В этом систематическом обзоре прослеживалась тенденция к увеличению риска ЗВУР у женщин с врожденной тромбофилией, но статистически значимых ассоциаций обнаружено не было. ³⁶

Учитывая неопределенность, связанную с величиной риска, неопределенность, связанную с любыми преимуществами профилактики у женщин с тромбофилией (изложенными ниже), а также неопределенность в отношении влияния на тревожность и благополучие женщин, прошедших скрининг или не прошедших скрининг, независимо от того, является ли скрининг в наилучших интересах женщин с преждевременным прерыванием беременности остается неопределенным.

Ввиду данных, показывающих связь между наследственной тромбофилией и неблагоприятными исходами беременности, клиницисты все чаще используют антитромботическую терапию у женщин с риском этих осложнений.Однако данные об использовании антитромботической терапии у женщин с наследственной тромбофилией и невынашиванием беременности менее убедительны, чем у женщин с антифосфолипидными антителами, и состоят в основном из небольших неконтролируемых испытаний или наблюдательных исследований. В проспективных когортных исследованиях беременных женщин с наследственной тромбофилией с рецидивирующими выкидышами сообщается об увеличении частоты живорождений с НМГ по сравнению с предыдущей нелеченой беременностью ⁵⁰ или одновременными нелеченными пациентами. ⁵¹ В исследовании LIVE-ENOX, в котором женщины с наследственной тромбофилией и повторяющимся невынашиванием беременности были рандомизированы для получения одной из двух доз эноксапарина (40 мг / день и 80 мг / день), не было значительных различий в исходах беременности между две группы; однако уровень живорождений был выше, чем можно было ожидать, учитывая предыдущие истории болезни пациентов. ⁵² Было много споров по поводу этого испытания, сосредоточенного на его ограничениях, в частности, об отсутствии нелеченой контрольной группы, неоднородных критериях включения и риске регресса к среднему значению при использовании исторической группы сравнения.Недавно Грис и его коллеги сообщили, что лечение эноксапарином в дозе 40 мг в день у беременных женщин с тромбофилией (лейденский фактор V, мутация гена протромбина или дефицит протеина S) и одна предыдущая потеря беременности после 10 недель гестации привело к значительному увеличению числа живорождений. частота (86%) по сравнению с только низкими дозами аспирина (29%). ⁵³ Однако это исследование также имеет существенные ограничения, включая небольшой размер выборки, отсутствие необработанной контрольной группы и неадекватное сокрытие распределения.Кроме того, учитывая относительно высокий процент успешных последующих беременностей после одного выкидыша, трудно оценить последствия этих результатов.

Описанные выше данные предоставляют некоторые косвенные доказательства того, что НМГ могут улучшить исход беременности у женщин с наследственной тромбофилией и повторяющейся потерей или потерей беременности через 10 недель; однако доступные исследования имеют важные методологические ограничения, и нельзя дать четких рекомендаций относительно использования антитромботической терапии в этой популяции пациентов.Решения следует принимать после изучения с пациентом ограничений доступных данных, а также потенциальных преимуществ, вреда и затрат на любое вмешательство. Важно отметить, что лечение, предотвращающее потерю плода, может не предотвратить другие осложнения, и в настоящее время недостаточно данных о влиянии антитромботических вмешательств на другие неблагоприятные исходы беременности у женщин с наследственной тромбофилией, чтобы дать какие-либо рекомендации.

Медицинский факультет Университета Макмастера и Исследовательский центр Хендерсона, Гамильтон, Онтарио, Канада

Роль тромбофилии в беременности

Тромботическая болезнь — основная причина послеродовой заболеваемости и смертности во всем мире.Развитие тромбоза во время беременности является многофакторным из-за физиологических изменений беременности, которые вызывают относительное состояние гиперкоагуляции, а также физических изменений, ведущих к усилению стаза, а также эффектов как наследственных, так и приобретенных тромбофилий. В этом обзоре мы обсуждаем влияние каждого из этих факторов на развитие тромбоза, а также доказательства влияния тромбоза, связанного с беременностью, на исход беременности. Затем мы обсудим использование профилактических и терапевтических антикоагулянтов во время беременности и в послеродовой период.Мы рассматриваем показания и рекомендации по дозировке антикоагулянтов в контексте обсуждения доказательств, включая отсутствие доказательств и официальных руководств в этой области. Мы кратко рассматриваем роль новых пероральных антикоагулянтов при беременности и заключаем, что значительные дальнейшие исследования у женщин с тромбофилиями и тромбозами, связанными с беременностью, могут помочь прояснить лечение этого состояния в будущем.

1. Введение

Риск венозных тромбоэмболических событий (ВТЭ) во время беременности высок как из-за физиологических изменений беременности, так и из-за дополнительного воздействия наследственных и приобретенных тромбофилий.Общая частота венозных тромбоэмболических событий у беременных составляет 200 на 100 000 родов [1]. Основной риск возникает в послеродовом периоде, когда заболеваемость увеличивается почти в 2,5 раза и оценивается в 500 случаев на 100 000 человек. Большинство этих событий представляют собой тромбоз глубоких вен, в отличие от более смертоносной тромбоэмболии легочной артерии. Венозные тромбоэмболические события остаются основной причиной смерти, которая оценивается в диапазоне от 1,2 до 4,7 на 100 000 беременностей.

Унаследованные и приобретенные тромбофилии дополнительно способствуют повышенной предрасположенности к тромботическим явлениям.Общее влияние наследственных и приобретенных тромбофилий у небеременных людей невелико, и у большинства пациентов никогда не бывает тромботических событий. Однако во время беременности повышенный риск тромбозов у ​​пациентов с наследственными и приобретенными тромбофилиями может быть значительным и требует рассмотрения, особенно потому, что тромбоз является основной причиной смертности во время беременности. У пятидесяти процентов пациенток с тромбозом во время беременности обнаруживается основная тромбофилия.

2. Патофизиологические изменения во время беременности

Физиологические изменения, происходящие во время беременности, в основном ответственны за повышенную тромбогенность в послеродовом периоде. Ряд факторов свертывания крови, включая фактор VII, фактор VIII, фактор X, фактор фон Виллебранда и фибриноген, повышается в результате гормональных изменений. В то же время устойчивость к активированному протеину C увеличивается во втором и третьем триместрах, а активность протеина S снижается из-за изменения уровня общего антигена протеина S [2].Также увеличивается количество ингибиторов фибринолитического пути, таких как активируемый фибринолитический ингибитор (TAFI) и ингибитор активатора плазминогена 1 и 2 (PAI-1 и PAI-2) [3, 4].

Кроме того, физические изменения во время беременности приводят к усилению тромботического состояния. Повышенное давление на тазовые вены со стороны беременной матки и снижение кровотока в нижних конечностях приводит к усилению застоя. Относительное сжатие левой подвздошной вены правой подвздошной артерией, когда она проходит через сосуд, приводит к увеличению тромбов в левой подвздошной вене [5, 6].Хотя стаз увеличивается на протяжении всей беременности, а боль в ногах и отек чаще возникают в третьем триместре, частота ТГВ относительно равномерно распределяется по триместрам [7].

Сопутствующие заболевания, такие как системная красная волчанка или серповидно-клеточная анемия, а также другие факторы риска, включая ожирение, снижение подвижности, пожилой возраст и курение, повышают риск тромбоза. Было подсчитано, что беременные женщины старше 35 лет имеют 1.В 38 раз повышен риск свертывания крови в послеродовом периоде [8]. Женщины, у которых в прошлом были спонтанные события свертывания крови, имеют повышенный риск развития второго события с оценочной частотой рецидивов в 10,9% во время беременности [9].

В целом, физиологические и анатомические изменения во время беременности проходят через несколько недель после родов, и риск тромбоза остается повышенным (и даже повышенным по сравнению с беременностью) примерно до 6 недель после родов [1].

3. Приобретенные и наследственные тромбофилии

3.1. Приобретенные заболевания

Основная приобретенная тромбофилия, приводящая к повышенному риску ВТЭ во время беременности, — это синдром антифосфолипидных антител. Для постановки диагноза синдрома антифосфолипидных антител необходимо соответствие ряду критериев. Это включает один или несколько эпизодов документального тромбоза и / или повторяющиеся (3 или более) ранних выкидышей, произошедших в первые 10 недель беременности, 1 или несколько выкидышей, произошедших после 10 недель, или преждевременные роды на сроке ≤34 недель при преэклампсии или плацентарном периоде. недостаточность.Эти клинические сценарии также должны сопровождаться определенными лабораторными критериями. Волчаночный антикоагулянт (LAC) должен присутствовать в плазме в 2 отдельных случаях с интервалом не менее 12 недель, и / или антикардиолипиновые (aCL) антитела изотипа IgG или IgM (или обоих) присутствуют в плазме в титрах от средних до высоких (> 40). ), или присутствие анти-бета2-гликопротеина (анти-b2GPI) изотипа IgG или IgM должно присутствовать в 2 или более случаях снова с интервалом не менее 12 недель [10].

Синдром антифосфолипидных антител был связан с отношением шансов 15.8 для риска свертывания крови во время беременности [8]. Существует четкая связь между антифосфолипидными антителами и потерей беременности [11]. Постоянное действие антикардиолипинов и волчаночных антикоагулянтов тесно связано с повышенным риском тромботических осложнений, связанных с беременностью, однако методы ведения таких пациентов не определены [12].

3.2. Наследственные заболевания

Наследственные тромбофилии присутствуют более чем в 50% случаев ВТЭ, связанных с беременностью. Существует ряд наследственных заболеваний, которые приводят к увеличению тромботического риска (Таблица 1).

Это включает как точечные мутации, так и дефицит антикоагулянтных белков.Наиболее частыми аномалиями являются лейденская мутация фактора V и мутация гена протромбина. Эти мутации встречаются у 2–5% населения европеоидной расы, что составляет основные генетические аномалии, связанные с ВТЭ [13–15]. Лейденская мутация фактора V вызывается заменой аргинина на глутамин в положении 506 аминокислоты. Это приводит к конформационному изменению в белке, которое вносит вклад в устойчивость к активированному протеину C за счет нарушения инактивации фактора Va. Мутация протромбина 20210 является результатом замены гуанина аденином в некодирующем положении 20210, что приводит к увеличению уровня протромбина в плазме, что, вероятно, связано с повышенной стабильностью мРНК протромбина.44% тромбов, связанных с беременностью, у пациенток с ВТЭ в анамнезе связаны с лейденскими мутациями фактора V [16]. Распространенность мутации протромбина G20210A составляет 17% у пациенток, у которых развивается ВТЭ во время беременности [17].

Риск связанной с беременностью ВТЭ при этих расстройствах был оценен в недавнем метаанализе, который включал обзор 9 исследований [18]. Риск тромбоза гомозиготного фактора V Лейдена связан с отношением шансов 43,4, в то время как гомозиготная мутация протромбина связана с 24.4 отношение шансов. Гетерозиготность по фактору V Лейдена связана с отношением шансов 8,3, в то время как гетерозиготность по протромбину G20210A связана с отношением шансов 6,8. Проще говоря, было подсчитано, что 1 из 500 гетерозигот Лейдена фактора V и 1 из 200 гетерозигот по протромбину G20210A будут испытывать тромботический эпизод во время беременности [19].

Дефицит нормальных белков свертывания крови также может привести к состоянию гиперкоагуляции. Нарушения протеина S, протеина C и антитромбина связаны с тромбофилией во время беременности.Как обсуждалось ранее, изменения этих факторов свертывания крови происходят как физиологическое проявление беременности. Недостаток этих факторов свертывания приводит к более глубокому изменению уровней свертывания. Отношение шансов возникновения ВТЭ во время беременности составляет 4,8 для женщин с дефицитом протеина C, 3,2 для дефицита протеина S и 4,7 для дефицита антитромбина [18]. Риск тромботического события во время беременности для женщин с дефицитом протеина C составляет 1 из 113, 1 из 42 для дефицита антитромбина 2 типа и 1 из 3 для дефицита антитромбина 1 типа [19].

Связь тромбофилии с мутациями в MTHFR противоречива. Мутация C667T в гене MTHFR приводит к более высокому уровню гомоцистеина, который необходим для метаболизма витамина B12 и фолиевой кислоты. Как естественное физиологическое последствие беременности, уровень гомоцистеина может быть низким [20]. Хотя ранее предполагалось, что существует связь, недавно было показано, что наличие гомозиготных мутаций в гене MRHFR не имеет значительной связи с повышенным риском ВТЭ во время беременности (отношение шансов 0.7) [21].

Таким образом, можно сделать вывод, что все наследственные тромбофилии, за исключением мутации MTHFR, связаны с повышенным риском ВТЭ во время беременности (Таблица 2). На основании этих статистических данных можно сделать вывод, что наибольший риск возникает у гомозиготных по фактору V лейденской или протромбиновой 20210 мутаций, у гетерозигот, составляющих лейденский фактор V и протромбина G20210A, и у лиц с дефицитом антитромбина.

4. Исходы, связанные с тромбофилиями во время беременности

Вклад тромбофилий в неблагоприятные исходы .Исследования, как правило, небольшие, имеют систематическую ошибку при отборе населения и различия в диагностических критериях. Однако существует ряд заболеваний, которые связаны с тромбофилией, включая преэклампсию, отслойку плаценты, задержку внутриутробного развития и потерю плода.

4.1. Потеря беременности у беременных с наследственными тромбофилиями

Многие исследования пытались решить эту проблему, и все еще существуют разногласия относительно важности тромбофилии при потере плода.Связь часто бывает трудно выявить из-за проблем, связанных с дизайном исследования у беременных. Исследования, изучающие роль лейденского фактора V и мутаций гена протромбина 20210, не являются окончательными, при этом некоторые исследования предполагают важную роль в частоте потери плода, а другие менее ясны [22, 23]. Другое исследование, в котором участвовало более 5000 женщин, показало, что действительно существует сильная связь между фактором V Лейдена и риском мертворождения с отношением шансов 10,9 [24].В этом исследовании не было установлено подобной связи для ранней потери плода, и мутация гена протромбина не была связана с каким-либо повышенным риском. В небольшом исследовании, в котором участвовало всего 100 беременных женщин, снова была выявлена ​​связь между фактором V Лейдена и мертворождением, а также мутация гена протромбина. Однако в этом исследовании с этими мутациями была связана только потеря беременности на поздних сроках, а не на ранних сроках [25]. В исследовании NOHA (акушеры и гематологи Нима), которое основывалось на когорте из более чем 32000 пациенток по схеме случай-контроль, из 18% пациенток, перенесших потерю беременности, была выявлена ​​четкая связь между гетерозиготностью по фактору V Лейдена. с отношением шансов 3.46 и мутации гена протромбина с отношением шансов 2,60 [26]. Эти потери в основном произошли после десятой недели беременности, и на ранних сроках беременности не было обнаружено никаких ассоциаций. Основываясь на этих исследованиях, действительно кажется, что существует связь между фактором V Лейдена и мертворождением, но эта связь мала, поскольку было выявлено проспективным когортным исследованием, которое показало, что риск был низким — 4,2% по сравнению с 3,2% для не носители [27].

Два метаанализа продемонстрировали, что наличие лейденской мутации фактора V или гена протромбина 20210 было связано с повышенным риском выкидыша в первом или втором триместре, а также с повторяющимися потерями беременности [18, 28].Роль других тромбофилий менее ясна; метаанализ, проведенный Рей и его коллегами, показал, что дефицит протеина C и антитромбина не был связан с потерей плода, тогда как дефицит протеина S был связан с поздней потерей плода.

Наиболее убедительным проспективным контролируемым исследованием, изучающим множественные причины тромбофилии и их связь с потерей плода, является исследование EPCOT (European Prospective Cohort on Thrombophilia), в котором участвовали 843 женщины с тромбофилией, включая 571 женщину с 1524 беременностями по сравнению с 541 женщиной из контрольной группы, 395 из них было 1019 беременностей [29].Уровень потери плода был выше у тех женщин, у которых было более одной тромбофилии, с отношением шансов 14,3 для мертворожденных. Связь для женщин с одним тромбофилическим состоянием составила 29% против 23% в контрольной группе с отношением шансов 1,35. Все тромбофилии имели тенденцию к повышенному риску мертворождения или поздней потери плода. Отношение шансов мертворождения для индивидуальных дефектов было: дефицит антитромбина — 5,2, протеина C — 2.3, дефицит протеина S — 3,3 и фактор V Лейден 2.0. Однако не было убедительных доказательств связи между тромбофилиями и выкидышем на ранних сроках беременности, только предполагалось, что дефицит антитромбина может играть роль.

Другое когортное исследование с участием более 490 пациенток показало отсутствие связи между материнской тромбофилией и ранним невынашиванием беременности [30]. Фактически, авторы предположили, что, возможно, существует защитное преимущество тромбофилии для выживания ранних беременностей с более низкой частотой повторных потерь.Однако исследование обнаружило умеренную связь с неблагоприятными исходами беременности, включая позднюю потерю плода или мертворождение после 14 недель беременности. В целом, эти исследования предполагают, что наличие основной тромбофилии связано с потерей беременности на поздних сроках или мертворождением, но не повышенным риском потери беременности на ранних сроках.

4.2. Тромбофилия и отслойка плаценты

Отслойка плаценты также была связана с основным тромбофилическим состоянием у беременной пациентки, хотя устойчивой связи не установлено.Это было недавно поддержано Roqué и его коллегами, которые изучили ряд неблагоприятных плацентарных исходов у женщин с тромбофилией [30]. В этом исследовании было обнаружено, что риск отслойки опухоли увеличивался по мере того, как количество тромбофилических состояний, переносимых пациентом, увеличивалось в зависимости от дозы. Наиболее значимая связь между отслойкой отрыва и тромбофилией была установлена ​​у пациентов с дефицитом антитромбина. Другие исследования также рассматривали этот риск, но не выявили четкой связи.Другие исследования показали, что гипергомоцистинемия, но не мутация MTHFR, может быть связана с отслойкой плаценты как в когортном, так и в метааналитическом подходе [31, 32]. Следовательно, кажется, что дефицит антитромбина и гипергомоцистинемия могут увеличивать риск отслойки плаценты, но статистическая значимость отсутствует.

4.3. Тромбофилия и преэклампсия

Другой патологией плаценты, связанной с тромбофилией, является преэклампсия, и было подсчитано, что 40% пациентов с преэклампсией имеют лежащую в основе тромбофилию [33, 34].Однако, как и в отношении других неблагоприятных исходов беременности, данные все еще неоднозначны. Случаи, связанные с тромбофилией, по-видимому, имеют тяжелый фенотип с повышенным риском HELLP (гипертония, повышенные функциональные пробы печени и низкий уровень тромбоцитов). Исследования, в которых рассматривались эти ассоциации, трудно интерпретировать из-за проблем статистического анализа, в том числе неоднородности между исследованиями. Большой метаанализ показал, что фактор V Лейдена был связан с преэклампсией с отношением шансов 2.5 при тяжелой гипертонии во время беременности [35]. Однако другие исследования не предоставили столь убедительных доказательств, и лишь небольшое увеличение риска, связанного с фактором V Лейдена при преэклампсии [36–38]. Сходные результаты были получены в случае мутации гена протромбина, только с небольшим риском преэклампсии, связанным с этим состоянием гиперкоагуляции [39–41]. Другие тромбофилии также могут быть связаны с преэклампсией, как предполагает недавний метаанализ, который обнаружил отношение шансов 12,7 для связи с дефицитом протеина S и 21.Отношение шансов 5 для ассоциации с протеином C [31]. К сожалению, анализ включал множество небольших исследований, которые в целом ослабили статистический анализ, и нельзя сделать окончательных выводов.

Другие исследователи также обращались к вопросу о том, какую роль играют тромбофилии в неблагоприятных исходах беременности, которые приводят к рождению детей с низкой массой тела или задержке внутриутробного развития плода. Мета-анализ, в котором изучалась роль лейденской мутации фактора V и гена протромбина, а также гомозиготность по MTHFR и риск ограничения внутриутробного развития, не выявил лежащей в основе ассоциации [25].Другой метаанализ обнаружил связь между дефицитом протеина S и задержкой роста плода с отношением шансов 10,2 [31]. Опять же, эти анализы не являются окончательными из-за небольшого размера выборки включенных компонентных исследований и широких доверительных интервалов, которые уменьшают влияние результатов.

Хотя эти исследования включали многие ассоциации между тромбофилиями и плохим исходом беременности, многие все еще основывают решения о лечении на этих минимально убедительных статистических данных.Из-за этих ассоциаций некоторые даже предположили, что наследственные тромбофилии следует регулярно проверять в общей популяции. Однако маловероятно, что это даст важные терапевтические преимущества, поскольку эти состояния очень редки в общей популяции и даже с меньшей вероятностью связаны с изменяемыми неблагоприятными исходами беременности. В последних рекомендациях Американского колледжа акушерства и гинекологии постулируется, что женщины, у которых знание тромбофилии напрямую влияет на клиническое ведение, должны рассматриваться для скрининга [42].Таким образом, женщины с историей спонтанной ВТЭ или родственники первой степени родства со значительным анамнезом свертывания крови должны быть рассмотрены для тестирования. Руководства ACOG не рекомендуют проводить скрининг женщин с историей рецидивирующих или нерецидивных ранних потерь плода или неблагоприятных исходов беременности из-за отсутствия доказательств из клинических данных. Скрининг является спорным для женщин, которые переживают потерю на более поздних сроках беременности и имеют патологию плаценты, которая предполагает, что ишемия, инфаркт или тромбоз сосудов могли способствовать гибели плода, поскольку частота повторения этих исходов и клинических проявлений низкая. данные по-прежнему отсутствуют.

Все тесты на эти тромбофилические расстройства должны проводиться вдали от событий свертывания крови или беременности, поскольку острые проблемы могут повлиять на результаты тестирования. Кроме того, пациенты не должны получать антикоагулянты во время тестирования, поскольку уровни антитромбина могут быть неточными у пациентов, принимающих препараты гепарина, а уровни протеина C и протеина S будут ниже у пациентов, принимающих варфарин.

5. Применение антикоагулянтов во время беременности

Антикоагулянтом выбора во время беременности является низкомолекулярный гепарин (НМГ), хотя также можно использовать скорректированную дозу нефракционированного гепарина (УВЧ).Низкомолекулярный гепарин является предпочтительным из-за его увеличенного периода полувыведения, лучшей биодоступности, простоты использования и снижения частоты потери костной массы по сравнению с нефракционированным гепарином. Бензиловый спирт часто используется в качестве консерванта для многодозовых флаконов нефракционированного гепарина, и его введение новорожденным может вызвать респираторный дистресс и даже смерть. Непосредственно перед родами следует осторожно использовать нефракционированный гепарин, консервированный бензиловым спиртом. Пациентам с острой ВТЭ, получающим лечебную дозу гепарина, может потребоваться госпитализация для внутривенного введения нефракционированного гепарина до родов.Небольшой объем вводимой профилактической дозы нефракционированного гепарина или использование предварительно заполненных шприцев, не содержащих бензиловый спирт, вызывает меньшее беспокойство. Варфарин обычно не назначают после первого триместра из-за опасений по поводу варфариновой эмбриопатии. Антикоагулянтную терапию низкомолекулярным гепарином обычно начинают в дородовой период, а на 36-й неделе беременности переключают на нефракционированный гепарин, чтобы избежать осложнений эпидуральной анестезии, которые могут возникнуть при более длительном периоде полувыведения низкомолекулярных гепаринов.Антикоагулянтную терапию при ВТЭ следует продолжать в течение как минимум 3–6 месяцев с момента развития ВТЭ, но если ВТЭ обнаруживается на ранних сроках беременности, антикоагуляцию следует продолжать во время родов и в течение как минимум 4–6 недель после родов в зависимости от выздоровления после рождения и основных тромбофилических состояний. . В послеродовом периоде приемлемым вариантом является продолжение приема низкомолекулярного гепарина или переход на варфарин.

Оптимальная профилактическая доза гепарина или НМГ для беременных не определена.Было показано, что беременным женщинам требуются более высокие дозы НФГ для достижения как профилактических, так и терапевтических уровней антикоагуляции [44]. Терапевтическая доза НМГ требует корректировки дозы во время беременности по мере увеличения веса. Установлено, что пиковая анти-Ха активность у беременных женщин ниже, чем у женщин в послеродовом периоде [45]. Хотя считается, что многие механизмы, такие как повышенный почечный клиренс, увеличенный объем плазмы и повышенный уровень прокоагулянтного белка, играют роль в необходимости увеличения дозы гепарина или НМГ, исследования на беременных женщинах проводить сложно.Использование промежуточных доз НФГ или НМГ является общепринятой стратегией профилактики ВТЭ у беременных с повышенным риском рецидива ВТЭ и одобрено руководящими принципами ACCP [46].

Пациентам с умеренным и высоким риском рецидива ВТЭ (предшествующий ТГВ и сильная тромбофилия) рекомендуется антикоагулянтная терапия средней интенсивности. Дозировка средней интенсивности может включать 40 мг эноксапарина каждые 12 часов или 1 мг / кг эноксапарина один раз в день. Рекомендуемые дозы антикоагулянта приведены в Таблице 3.

Целевой уровень анти-Ха для профилактической дозы НМГ составляет 0,1–0,3 через четыре часа после приема. Для тех, кому требуется терапевтическая доза, можно использовать дозировку в зависимости от веса либо эноксапарина (1 мг / кг каждые 12 часов), либо далтепарина (100 Ед / кг каждые 12 часов) с целевым уровнем антифактора Xa, равным 0.6–1,0 через четыре часа после приема [47]. Дозу нефракционированного гепарина можно регулировать для достижения ЧТВ в 1,5–2,5 раза превышающего контрольные параметры.

Несмотря на значительный интерес к новым пероральным антикоагулянтам (прямые ингибиторы фактора Ха ривароксабан и апиксабан и прямой ингибитор тромбина дабигатран), только ривароксабан был одобрен FDA для лечения венозной тромбоэмболии, и пока нет данных по поддерживать их использование во время беременности. Беременные женщины были исключены из испытаний, что привело к одобрению этих препаратов для сердечно-сосудистых и тромботических показаний.Новые пероральные антикоагулянты не включены в рекомендации ACOG по лечению венозной тромбоэмболии у беременных и не рекомендуются как во время беременности, так и при кормлении грудью на основании доказательств степени 1C в рекомендациях ACCP 2012 года.

6. Моделирование антикоагуляции на основе рисков

В то время как пациентов, у которых развилась ВТЭ во время беременности, следует лечить аналогичным образом, независимо от того, есть ли у них основная тромбофилия, пациенты с наследственной или приобретенной тромбофилией, но без острого сгустка тромба, проходят лечение. не обязательно заслуживают антикоагуляции.В ряде исследований была предпринята попытка стратифицировать по степени риска важность тромбофилии в общем риске свертывания крови у беременных. В проспективном исследовании беременным женщинам с подтвержденной тромбофилией в анамнезе или прошлой ВТЭ назначали разные уровни антикоагуляции с использованием шкалы, основанной на истории ВТЭ, типе тромбофилии, возрасте, ИМТ, повторнородящих родах и иммобилизации [48]. Пациенты с низким риском не получали антикоагулянты до родов, пациенты со средним риском начинали принимать НМГ в третьем триместре, а пациенты с высоким риском получали антикоагулянты с момента включения в исследование.Частота ВТЭ была очень низкой, за все время исследования произошло только 3 тромбоза глубоких вен. Это исследование поддерживает использование оценки риска при клиническом ведении пациенток с тромбозом во время беременности. Другое исследование касалось отмены антикоагуляции у беременных пациенток с анамнезом ВТЭ [49]. Частота тромботических событий была низкой даже у пациентов с анамнезом ВТЭ, которые не получали антикоагулянтную терапию в дородовой период. Однако основная критика этого исследования заключается в том, что в него было включено небольшое количество пациентов с наследственной тромбофилией в анамнезе.Наконец, для решения этой проблемы был проведен метаанализ, который включал почти 65 исследований и в общей сложности 2777 беременностей, в которых антикоагулянты применялись успешно как для профилактики, так и для лечения [50].

В качестве потенциального руководства по стратификации пациенток с тромбофилией во время беременности Фогерти и Коннорс разработали оценку категории риска для помощи в клиническом ведении [43]. Приведена таблица категорий риска (Таблица 4).

7. Профилактическая антикоагулянтная терапия во время беременности

Хотя очевидно, что связь между преждевременной потерей беременности и тромбофилией не оправдывает общего применения антикоагулянтов, использование антикоагулянтов у женщин с историей потери плода на более поздних сроках беременности является спорным [30]. В ряде исследований изучается использование антикоагулянтов во время беременности у пациенток с тромбофилией в анамнезе и неблагоприятными исходами беременности. Одно испытание с участием 160 женщин с историей потери плода после 10 недель беременности и наличием состояния гиперкоагуляции, включая лейденский фактор V, мутацию гена протромбина или дефицит протеина S, рандомизировало женщин, которым вводили либо низкие дозы аспирина, либо профилактические дозы эноксапарина для срок беременности [51].У женщин в группе эноксапарина было 86% живорождений по сравнению с 28% у тех, кто получал аспирин. Однако это испытание не лишено недостатков, поскольку уровень рождаемости в группе аспирина был намного ниже, чем ожидалось, и исследование также не было слепым. Польза была также замечена в когортном исследовании женщин с дефицитом протеина C, дефицитом протеина S или дефицитом антитромбина [52]. Использование тромбопрофилактики во время беременности привело к значительно более низкому уровню потери плода (0% по сравнению с 45%), но это исследование также трудно интерпретировать, поскольку оно было небольшим и не было рандомизированным или слепым.Другое исследование показало, что женщины с тромбофилией и в анамнезе выкидыши в анамнезе могли рожать без каких-либо неблагоприятных исходов во время следующей беременности в отсутствие антикоагулянтов [53]. Таким образом, как данные, устанавливающие взаимосвязь между тромбофилией и неблагоприятными исходами беременности, сбивают с толку, так и влияние антикоагуляции на коррекцию лежащей в основе тенденции к гиперкоагуляции.

Использование антикоагулянтов не показало значительных преимуществ у женщин с выкидышами в анамнезе, но без известной тромбофилии [54–56].Системный обзор рандомизированных контролируемых исследований, посвященных применению низкомолекулярного гепарина у женщин с рецидивирующей или поздней нерецидивной потерей плода без тромбофилии в анамнезе, не дал результатов, так как не было заметной пользы от антикоагуляции в этой группе [57]. Очевидно, что необходимы дополнительные исследования на женщинах как с тромбофилиями, так и без них в условиях повторного невынашивания беременности.

Антикоагулянтная терапия при известном антифосфолипидном синдроме намного проще, поскольку она оказывает сильное влияние на исход беременности.Одно испытание женщин с положительными антифосфолипидными антителами и повторяющимся невынашиванием беременности показало значительно улучшенные результаты при использовании как аспирина, так и гепарина по сравнению с одним аспирином: 71% живорождений у женщин, получавших комбинированную терапию, по сравнению с 42% живорождений у тех, кто получал аспирин. в одиночку [58]. Другое исследование аналогичным образом показало, что при комбинированной терапии частота живорождений увеличивается на 50% [59]. Этот вопрос, однако, не лишен противоречий, как было показано в исследовании, в котором аналогичные показатели живорождений наблюдались у женщин с антифосфолипидным синдромом, получавших гепарин и аспирин или только аспирин, что свидетельствует об отсутствии дополнительных преимуществ от гепарина [60].

Для разработки рекомендаций по ведению женщин с тромбофилией и неблагоприятными исходами беременности Американский колледж грудных врачей разработал рекомендации по лечению, основанные как на семейном, так и на личном анамнезе ВТЭ [46]. В этих рекомендациях указывается, что женщины с синдромом антифосфолипидных антител в анамнезе, основанным на лабораторных данных и предыдущей истории невынашивания беременности, должны получать профилактическую антикоагулянтную терапию с использованием как профилактических доз низкомолекулярного гепарина, так и низких доз аспирина (или только профилактических или промежуточных доз нефракционированного гепарина).Пациентам с известной гомозиготностью по лейденскому фактору V или мутацией гена протромбина 20210 и положительным семейным анамнезом ВТЭ предлагается пройти дородовую и послеродовую профилактику с помощью профилактических или промежуточных доз низкомолекулярного гепарина или варфарина, тогда как тем, у кого есть гомозиготные мутации и нет семейного анамнеза ВТЭ рекомендуется проводить только послеродовую профилактику в течение 6 недель. Женщинам со всеми другими известными тромбофилиями — независимо от того, есть ли у них ВТЭ в семейном анамнезе или нет — рекомендуется только тщательное наблюдение.Послеродовая профилактика с профилактической или промежуточной дозой низкомолекулярного гепарина или варфарина предлагается беременным женщинам с личным анамнезом ВТЭ.

На основании всех представленных доказательств ясно, что необходимы дальнейшие исследования для решения вопросов, касающихся роли антикоагулянтов в предотвращении дальнейшего невынашивания беременности. По мере сбора дополнительной информации клинические решения должны основываться на оценке каждого случая.

8. Выводы

Беременность — это протромботическое состояние в многофакторной обстановке основных патофизиологических изменений, ведущих к увеличению прокоагулянтных факторов, физическим изменениям, приводящим к усилению стаза, и дополнительному вкладу в некоторых случаях наследственных и приобретенных тромбофилий.Лечение тромбофилии во время беременности остается спорным вопросом. Антикоагулянты могут быть полезны женщинам как для профилактики, так и для лечения венозной тромбоэмболии во время беременности. В то время как все женщины с ВТЭ должны получать системное лечение, доказательства, подтверждающие профилактическую антикоагулянтную терапию, менее очевидны. Профилактическая антикоагулянтная терапия должна рассматриваться в индивидуальном порядке с учетом наследственных и приобретенных тромбофилий, а также истории предыдущих беременностей и их исходов.Женщины с наследственными тромбофилиями должны быть проинформированы о том, что, хотя их состояние может увеличивать риск неблагоприятных исходов во время беременности, связи не ясны и что нет окончательных исследований, связывающих использование антикоагулянтов с успехом беременности в этих условиях. Женщины с приобретенной тромбофилией с большей вероятностью получат антикоагулянтную терапию, и им следует принимать антикоагулянты в соответствии с опубликованными рекомендациями.

Тромбофилии при обследовании беременности: соображения подходов

Анализы крови на риск выкидыша

Когда они могут помочь, а когда нет

Анализы крови, подтверждающие риск выкидыша, стали более распространенными. Тесты показывают, есть ли у вас заболевание, называемое «тромбофилией». Это состояние может увеличить количество тромбов. Это может увеличить риск выкидыша или других проблем во время беременности.

Существует множество различных тестов на тромбофилию.Врачи часто назначают анализы беременным женщинам, у которых были проблемы, такие как выкидыш, резкое повышение артериального давления (преэклампсия) или ребенок, который не развивался нормально.

Но часто тесты не нужны. Даже если у вас была проблема с беременностью, вам может не понадобиться ни один из этих тестов. Вот почему:

Результаты тестов не всегда полезны.

Обычно результаты анализов не помогают вам и вашему врачу принимать решения относительно вашего лечения.

Например, некоторые анализы крови ищут определенные гены.Гены могут увеличить риск образования тромбов. Но гены не увеличивают риск выкидыша или других проблем во время беременности. Часто тромбофилия протекает в легкой форме и не вызывает никаких проблем. Многие женщины, у которых он есть, рожают здоровых детей.

Тесты могут привести к ненужным обработкам и рискам.

Если анализ показывает, что у вас тромбофилия, ваш врач может попросить вас принять лекарство под названием гепарин во время беременности. Этот препарат вводится внутривенно и помогает предотвратить образование тромбов.

Но неясно, снижает ли этот препарат риск выкидыша или других проблем. Также уколы могут вызвать побочные эффекты, такие как сильное кровотечение и аллергические реакции.

Тесты могут оказаться пустой тратой денег.

Анализ крови может стоить 1000 долларов и более. Некоторые планы медицинского страхования не оплачивают их. И вы также можете потратить много денег на ненужное лечение. Гепарин, например, тоже может стоить сотни долларов.

Большинству людей тесты не нужны.

Вам не нужно проходить тестирование только потому, что в прошлом у вас был выкидыш или осложнение беременности. Есть более эффективные способы снизить риски.

Рассмотрите возможность проведения теста на тромбофилию, если:

• У вас образовался тромб в вене глубоко в теле (тромбоз глубоких вен).
• У вас был тромб, который попал в легкое по неизвестной причине (тромбоэмболия легочной артерии).
• У вас было три или более выкидыша. В этом случае вам следует подумать о том, чтобы пройти обследование на форму тромбофилии, называемую «антифосфолипидным синдромом».Этот синдром увеличивает риск выкидыша, плохого роста плода и преэклампсии. Этот синдром можно лечить аспирином и гепарином. В этом случае польза от обследования и лечения больше, чем рисков.

Этот отчет предназначен для вас, когда вы разговариваете со своим врачом. Это не заменяет медицинские консультации и лечение. Вы используете этот отчет на свой страх и риск.

© 2018 Consumer Reports. Разработано в сотрудничестве с Обществом медицины матери и плода.

01/2015

Венозная тромбоэмболия во время беременности — Американский семейный врач

1. Snow V,
Казим А,
Барри П.,

и другие.,
для Американского колледжа врачей, Группа Американской академии семейных врачей по тромбозу глубоких вен / легочной эмболии.
Ведение венозной тромбоэмболии: руководство по клинической практике Американского колледжа врачей и Американской академии семейных врачей. Энн Интерн Мед. .
2007; 146 (3): 204–210 ….

2. Чанг Дж.,
Элам-Эванс ЛД,
Берг CJ,

и другие.
Эпиднадзор за смертностью, связанной с беременностью, США, 1991–1999 гг. MMWR Surveill Summ .
2003. 52 (2): 1–8.

3. Сегал Дж. Б.,
Streiff MB,
Hofmann LV,
Торнтон К,
Бас EB.
Ведение венозной тромбоэмболии: систематический обзор практических рекомендаций [опубликованные исправления опубликованы в Ann Intern Med.2007; 146 (5): 396]. Энн Интерн Мед. .
2007. 146 (3): 211–222.

4. Heit JA,
Коббервиг CE,
Джеймс А.Х.,
Петтерсон TM,
Бейли К.Р.,
Мелтон LJ.
Тенденции частоты венозной тромбоэмболии во время беременности или в послеродовом периоде: 30-летнее популяционное исследование. Энн Интерн Мед. .
2005. 143 (10): 697–706.

5. Зац РБ,
Герхард А,
Scharf RE.
Прогнозирование, профилактика и лечение венозных тромбоэмболических заболеваний при беременности. Семин Тромб Гемост .
2003. 29 (2): 143–154.

6. Нельсон-Пирси С. Тромбопрофилактика во время беременности, родов и после родов через естественные родовые пути. Королевский колледж акушеров и гинекологов, 2004 год. 37. http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Thromboprophylaxis_no037.pdf. По состоянию на 23 февраля 2008 г.

7. Blanco-Molina A,
Трухильо-Сантос Дж.,
Criado J,

и другие.,
для исследователей RIETE.
Венозная тромбоэмболия во время беременности или в послеродовом периоде: данные реестра RIETE. Тромб Хемост .
2007. 97 (2): 186–190.

8. Deneux-Tharaux C,
Кармона Э,
Бувье-Колле MH,
Брерт Г.
Послеродовая материнская смертность и кесарево сечение. Акушерский гинекол .
2006. 108 (3 pt 1): 541–548.

9. Робертсон Л.,
Ву О,
Лангхорн П.,

и другие.,
для исследования «Тромбоз: риск и экономическая оценка скрининга на тромбофилию» (TREATS).
Тромбофилия при беременности: систематический обзор. Br J Haematol .
2006. 132 (2): 171–196.

10. Американский колледж акушеров и гинекологов.
Тромбоэмболия при беременности. Бюллетень практики ACOG № 19. Obstet Gynecol .
2000. 96 (2): 1–10.

11. Faught W,
Гарнер П.,
Джонс Джи,
Айви Б.
Изменения уровня протеина C и протеина S при нормальной беременности. Am J Obstet Gynecol .
1995. 172 (1 pt 1): 147–150.

12. Грир И.А., Томсон А.Дж.Тромбоэмболическая болезнь при беременности и в послеродовом периоде: неотложная помощь. Руководящие принципы и комитет по аудиту Королевского колледжа акушеров и гинекологов, 2007 г. 28. http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/green_top_28_thromboembolic_minorrevision.pdf. По состоянию на 23 февраля 2008 г.

13. Gerhardt A,
Шарф RE,
Zotz RB.
Влияние гемостатических факторов риска на индивидуальную вероятность тромбоза во время беременности и в послеродовой период. Тромб Хемост .2003. 90 (1): 77–85.

14. Friederich PW,
Сансон Би Джей,
Симиони П.,

и другие.
Частота связанной с беременностью венозной тромбоэмболии у женщин с дефицитом антикоагулянтного фактора: значение для профилактики [исправления опубликованы в Ann Intern Med. 1997; 127 (12): 1138 и Ann Intern Med. 1997; 126 (10): 835]. Энн Интерн Мед. .
1996. 125 (12): 955–960.

15. Американский колледж акушеров и гинекологов.
Антифосфолипидный синдром: Практический бюллетень ACOG No.68. Акушерский гинекол .
2005; 106 (5 pt 1): 1113–1121.

16. Герман РБ,
Goodwin TM,
Люн Б,
Бирн Дж. Д.,
Хетумуми Р.,
Монторо М.
Частота, клинические характеристики и сроки объективно диагностированной венозной тромбоэмболии во время беременности. Акушерский гинекол .
1999; 94 (5 pt 1): 730–734.

17. Гинзберг Ю.С.,
Грир I,
Хирш Дж.
Использование антитромботических средств при беременности. Сундук .2001; 119 (1 доп.): 122С – 131С.

18. Урбано, FL. Знак Хоманса в диагностике тромбоза глубоких вен. Врач госпиталя. Март 2001: 22–24. http://www.jcomjournal.com/pdf/hp_mar01_homan.pdf. По состоянию на 23 февраля 2008 г.

19. Qaseem A,
Снег V,
Барри П.,

и другие.,
для Объединенной группы Американской академии семейных врачей / Американского колледжа врачей по тромбозу глубоких вен / легочной эмболии.
Текущий диагноз венозной тромбоэмболии в первичной медико-санитарной помощи: руководство по клинической практике Американской академии семейных врачей и Американского колледжа врачей. Энн Интерн Мед. .
2007. 146 (6): 454–458.

20. Михилс Дж. Дж.,
Фрейбургер Г,
ван дер Грааф Ф,
Янссен М,
Оортвейн W,
Ван Бик Э.
Стратегии безопасного и эффективного исключения и диагностики тромбоза глубоких вен путем последовательного использования клинической оценки, тестирования d-димера и компрессионного ультразвукового исследования. Семин Тромб Гемост .
2000. 26 (6): 657–667.

21. Морс М.
Установление нормального диапазона уровней d-димера во время беременности для помощи в диагностике тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен. J Тромб Haemost .
2004. 2 (7): 1202–1204.

22. Francalanci I,
Комелио П,
Алессандрелло Лиотта А,

и другие.
Уровни d-димера в плазме крови при нормальной беременности, измеренные с помощью специального ELISA. Int J Clin Lab Res .
1997. 27 (1): 65–67.

23. Канне, JP,
Лалани Т.А.
Роль компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Тираж .2004; 109 (12 приложение 1): 115–121.

24. ТЦ Кривак,
Zorn KK.
Венозная тромбоэмболия в акушерстве и гинекологии. Акушерский гинекол .
2007. 109 (3): 761–777.

25. Рой П.М.,
Коломбе I,
Durieux P,
Chatellier G,
Сорс Н,
Мейер Г.
Систематический обзор и метаанализ стратегий диагностики подозрения на тромбоэмболию легочной артерии. BMJ .
2005; 331 (7511): 259.

26. Мэтьюз С.Краткое сообщение: визуализация тромбоэмболии легочной артерии во время беременности: какой протокол визуализации является наиболее подходящим? Br J Радиол .
2006. 79 (941): 441–444.

27. Quiroz R,
Кучер Н,
Zou KH,

и другие.
Клиническая валидность отрицательного результата компьютерной томографии у пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии: систематический обзор. ДЖАМА .
2005; 293 (16): 2012–2017.

28. Штейн П.Д.,
Вудард П.К.,
Weg JG,

и другие.Пути диагностики острой тромбоэмболии легочной артерии: рекомендации исследователей PIOPED II. Am J Med .
2006. 119 (12): 1001–1002.

29. Винер-Мурам ХТ,
Бун Дж. М.,
Коричневый HL,
Дженнингс С.Г.,
Маби WC,
Lombardo GT.
Тромбоэмболия легочной артерии у беременных: доза облучения плода с помощью спиральной компьютерной томографии. Радиология .
2002. 224 (2): 487–492.

30. Дойл Н.М.,
Рамирес М.М.,
Мастробаттиста Ю.М.,
Монга М,
Вагнер Л.К.,
Гарднер МО.Диагностика тромбоэмболии легочной артерии: анализ экономической эффективности. Am J Obstet Gynecol .
2004. 191 (3): 1019–1023.

31. Чан В.С.,
Рэй JG,
Мюррей С,
Коади GE,
Коутс G,
Ginsberg JS.
Подозрение на тромбоэмболию легочной артерии при беременности: клинические проявления, результаты сканирования легких и последующие исходы для матери и ребенка. Arch Intern Med .
2002. 162 (10): 1170–1175.

32. Бейтс С.М.,
Грир И.А.,
Хирш Дж.
Ginsberg JS.Использование антитромботических средств во время беременности: Седьмая конференция ACCP по антитромботической и тромболитической терапии. Сундук .
2004; 126 (3 доп.): 627С – 644С.

33. Пильный М,
Sandmann W,
Лютер Б,

и другие.
Тромбоз глубоких вен при беременности и после родов: показания и результаты тромбэктомии. J Vasc Surg .
2003. 37 (3): 528–532.

34. Донг Б,
Цзиронг Y,
Лю Г,
Ван Цюй,
Ву Т.Тромболитическая терапия тромбоэмболии легочной артерии. Кокрановская база данных Syst Rev .
2006; (2): CD004437.

35. Грир И.А.,
Нельсон-Пирси К.
Низкомолекулярные гепарины для тромбопрофилактики и лечения венозной тромбоэмболии у беременных: систематический обзор безопасности и эффективности. Кровь .
2005. 106 (2): 401–407.

36. van Dongen CJ,
van den Belt AA,
Принс М.Х.,
Лицензирование AW.
Фиксированная доза подкожного низкомолекулярного гепарина по сравнению с скорректированной дозой нефракционированного гепарина при венозной тромбоэмболии. Кокрановская база данных Syst Rev .
2004; (4): CD001100.

37. Рихтер С,
Sitzmann J,
Ланг П,
Weitzel H,
Хуч А,
Хуч Р.
Экскреция низкомолекулярного гепарина с грудным молоком. Br J Clin Pharmacol .
2001. 52 (6): 708–710.

38. Шульман С,
Райдин А.С.,
Линдмаркер П.,
Карлссон А,
Lärfars G,
Николь П.,

и другие.
Сравнение шести недель и шести месяцев пероральной антикоагулянтной терапии после первого эпизода венозной тромбоэмболии. N Engl J Med .
1995. 332 (25): 1661–1665.

39. Büller HR,
Аньелли Дж.,
Корпус РД,
Hyers TM,
Принс М.Х.,
Раскоб Г.Е.
Антитромботическая терапия венозной тромбоэмболической болезни: Седьмая конференция ACCP по антитромботической и тромболитической терапии [опубликованная поправка опубликована в Chest. 2005; 127 (1): 416]. Сундук .
2004; 126 (3 доп.): 401С – 428С.

40. Шульман С,
Гранквист С,
Holström M,

и другие.Продолжительность пероральной антикоагулянтной терапии после второго эпизода тромбоэмболии. Продолжительность группы по исследованию пробных антикоагулянтов. N Engl J Med .
1997. 336 (6): 393–398.

41. Рамин С.М.,
Рамин К.Д.,
Gilstrap LC.
Антикоагулянты и тромболитики при беременности. Семин Перинатол .
1997. 21 (2): 149–153.

42. Ворота S,
Броклхерст П.,
Davis LJ.
Профилактика венозных тромбоэмболических заболеваний при беременности и в раннем послеродовом периоде. Кокрановская база данных Syst Rev .
2002; (2): CD001689.

43. Kent N,
Ледюк Л,
Кран J,

и другие.
Профилактика и лечение венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в акушерстве. J SOGC .
2000. 22 (9): 736–749.

44. Якобсен А.Ф.,
Дролсум А,
Клоу NE,
Даль Г.Ф.,
Qvigstad E,
Sandset PM.
Тромбоз глубоких вен после планового кесарева сечения. Тромб Рес .
2004. 113 (5): 283–288.

45. Quiñones JN,
Джеймс Д. Н.,
Стамилио Д.М.,
Клири К.Л.,
Macones GA.
Тромбопрофилактика после кесарева сечения: анализ решения. Акушерский гинекол .
2005. 106 (4): 733–740.

46. Амарагири С.В.,
Лис Т.А.
Чулки эластичные компрессионные для профилактики тромбоза глубоких вен. Кокрановская база данных Syst Rev .
2000; (3): CD001484.

47. Casele H,
Гробман В.А.
Экономическая эффективность тромбопрофилактики с прерывистой пневмокомпрессией при кесаревом сечении. Акушерский гинекол .
2006. 108 (3 pt 1): 535–540.

(PDF) Ведение наследственной тромбофилии во время беременности

Greer IA, Nelson-Piercy C (2005) Низкомолекулярные гепарины для тромбопрофилактики

и лечение венозной тромбоэмболии во время беременности: систематический обзор безопасности и эффективности

. Blood 106 (2): 401-407

Gris JC, Mercier E, Quere I, Lavigne-Lissalde G, Cochery-Nouvellon E, Hoffet M, Ripart-

Neveu S, Tailland ML, Dauzat M, Mares P (2004 ) Низкомолекулярный гепарин по сравнению с

низкими дозами аспирина у женщин с потерей одного плода и конституциональным тромбофилическим расстройством.

Кровь 103 (10): 3695-3699

Heit JA, Kobbervig CE, James AH, Petterson TM, Bailey KR, Melton LJ, 3rd (2005)

Тенденции частоты венозной тромбоэмболии во время беременности или в послеродовом периоде: a

30-летнее популяционное исследование. Ann Intern Med 143 (10): 697-706

Hohlagschwandtner M, Unfried G, Heinze G, Huber JC, Nagele F, Tempfer C (2003)

Комбинированные тромбофильные полиморфизмы у женщин с идиопатическим повторным выкидышем.

Fertil Steril 79 (5): 1141-1148

Джеймс А.Х., Джеймисон М.Г., Бранкацио Л.Р., Майерс Э.Р. (2006) Венозная тромбоэмболия

во время беременности и в послеродовой период: частота, факторы риска и смертность.Am J

Obstet Gynecol 194 (5): 1311-1315

Kocher O, Cirovic C, Malynn E, Rowland CM, Bare LA, Young BA, Henslee JG, Laffler

TG, Huff JB, Kruskall MS, Wong G , Bauer KA (2007) Акушерские осложнения у пациентов

с наследственной тромбофилией, выявленной с помощью иммуноанализа с ферментом LCx

: контролируемое исследование с участием 5000 пациентов. Am J Clin Pathol 127 (1): 68-75

Kosmas IP, Tatsioni A, Ioannidis JP (2003) Ассоциация лейденской мутации в гене фактора V

с гипертонией во время беременности и преэклампсией: метаанализ.J Hypertens

21 (7): 1221-1228

Kutteh WH (1996) Рецидивирующая потеря беременности, связанная с антифосфолипидными антителами:

Лечение гепарином и низкими дозами аспирина превосходит только низкие дозы аспирина. Am J

Obstet Gynecol 174 (5): 1584-1589

Laskin CA, Spitzer KA, Clark CA, Crowther MR, Ginsberg JS, Hawker GA, Kingdom JC,

Barrett J, Gent M (2009) Низкомолекулярный вес гепарин и аспирин для лечения повторяющейся потери беременности

: результаты рандомизированного контролируемого исследования HepASA.J Rheumatol

36 (2): 279-287

Lin J, August P (2005) Генетические тромбофилии и преэклампсия: метаанализ. Obstet

Gynecol 105 (1): 182-192

Lissalde-Lavigne G, Fabbro-Peray P, Cochery-Nouvellon E, Mercier E, Ripart-Neveu S,

Balducchi JP, Daures JP, Perneger T, Quere I , Dauzat M, Mares P, Gris JC (2005) Фактор V

Полиморфизмы Лейдена и протромбина G20210A как факторы риска выкидыша во время первой предполагаемой беременности

: согласованное исследование случай-контроль ‘NOHA first’.