Фото искривления позвоночника у детей: Сколиоз у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение сколиоза позвоночника у ребенка в Москве в клинике «СМ-Доктор»

Искривление позвоночника у детей фото

»
Что делать если ребенок болеет

Причины и разновидности детского искривления позвоночника

Любому человеку хочется иметь правильную осанку. Настолько хочется, что мы принимаем ее как данность и ничего для этого не делаем, считая ровную и здоровую спину подарком человеку от природы. Так-то оно так. Природа на подарки щедра, но и ошибок не прощает. Посмотрите на нынешних детей: в школу тащат неимоверной тяжести портфели, отдыхают дома — у экрана компьютера, выгнув дугой спину. Вот они — предпосылки искривления позвоночника у детей. Развивается оно достаточно быстро при наличии провоцирующих факторов. Ваша задача — их предупредить. Как это сделать, мы расскажем, а для начала объясним, каким должен быть правильный позвоночник.

Формирование

Наблюдая за новорожденным, вы видите, что его спинка абсолютно ровная. И это нормально, ведь при рождении позвоночник ребенка не имеет физиологических изгибов. Они начинают формироваться с годовалого возраста, когда малыш встает на ноги. Закончится процесс формирования не скоро, годам к 12-14. У полностью сформированного позвоночника есть 4 изгиба:

Становится понятным, что если в процессе формирования осанки наблюдается длительное воздействие вредных факторов — позвоночник искривляется.

Разновидности патологий

Боковое искривление позвоночника у детей носит >название сколиоза. Если позвоночник патологически выгнут назад, речь идет о патологическом кифозе. Если же позвоночник ребенка слишком сильно выгнут вперед, говорят о патологическом лордозе позвоночнике. Теперь подробно.

Сколиоз

Искривление позвоночника вбок может быть как приобретенным, так и врожденным. Кроме того различают структурный сколиоз, при котором изменяется строение позвонков, и неструктурный, при котором позвонки не нарушены.

Как видите нарушение осанки может привести к очень серьезным последствиям.

Обнаружив сколиоз при визуальном осмотре, врач наверняка направит вашего ребенка на обследование. Для уточнения диагноза проводят рентген стоя и лежа. Впервые обнаружить сколиоз можно у детей фактически любого возраста, начиная с 1 года и вплоть до 17 лет.

Причины врожденного сколиоза

Врожденное искривление позвоночника у детей может сформироваться в результате следующих дефектов развития:

Причины приобретенного сколиоза

Как видите, если лечение искривления позвоночника у детей с врожденной патологией с первых дней требует медицинской помощи, то приобретенной патологии вполне можно избежать.

Симптомы

Не ждите, что ребенок, у которого начинается сколиоз, будет предъявлять какие-то жалобы. В первой стадии болезнь протекает бессимптомно, проявляясь лишь незначительным изменением осанки. Этот дефект вы можете и не заметить — просто привыкнув к внешнему виду своего ребенка. А поможет увидеть искривление позвоночника у детей фото в положении стоя. На снимке вы отчетливо сможете разглядеть, что одно плечо ребенка расположено выше, чем другое.

Патологический кифоз

В отличие от физиологического кифоза, угол которого составляет около 20 градусов, кифоз патологический изгибается кзади на 45 градусов и больше. Если патологический кифоз сочетается со сколиозом, в области лопаток может постепенно сформироваться горб. К этой патологии могут привести различные врожденные дефекты развития, родовые травмы, опухоли позвоночного столба. Как и сколиоз, патологический кифоз имеет три степени. Отличаются они углом прогиба позвоночника.

Первые симптомы патологического кифоза у ребенка — привычка сутулиться. Если вы заставляете его выпрямлять спину, это может доставлять неприятные ощущения и даже боли.

Патологический лордоз

Эта патология хоть и встречается у детей крайне редко, но имеет место. Чаще всего патологически выгнуться вперед детский позвоночник может:

Приобрести патологический лордоз можно в результате:

Рассмотрев причины и виды патологий, попытаемся ответить на вопрос, как вылечить искривленный позвоночник ребенка.

Что включает в себя лечение

Любая детская патология позвоночника лечение предполагает длительное и систематическое. В начальных стадиях оно не будет представлено таблетками и уколами, на первый план здесь выходит лечебная физкультура, массаж, мануальная терапия. Особенно важный аспект — правильная организация режима дня ребенка и рациональное питание.

Родители должны точно знать, как подобрать мебель для ребенка, руководствуясь при этом не дизайном столов и стульев, а соответствием физиологическим потребностям возраста. Неплохо поинтересоваться, на каком стуле сидит ваш ребенок в детском саду. Не думаю, что многие родители знают, что мебель в садах имеет определенную цветную маркировку, соответствующую росту ребенка. Требования к высоте мебели прописаны в Санитарных Нормах и Правилах для детских учреждений, но в связи с материальными трудностями нередко нарушаются. Поинтересуйтесь у воспитателей, правильно ли рассажены дети в группе, не поленитесь даже измерить высоту мебели. Если обнаружите несоответствие – требуйте замены. Ведь неправильное сидение – первая угроза для позвоночника вашего ребенка.

Лечебная физкультура

Начинать занятия лечебной физкультурой нужно с инструктором. Если искривление позвоночника уже имеет место, занятия начинаются очень постепенно и под контролем медиков. Только полностью освоив комплекс лечебных упражнений, можно перенести занятия на дом.

Массаж

Массаж тоже является необходимой составляющей лечения. Проводить его следует курсами, и ни в коем разе, ни у дилетантов! В наше время эта услуга широко предлагается частными специалистами. При выборе массажиста для ребенка выбирайте дипломированного специалиста.

Мануальная терапия у детей

Метод лечения тоже применяется. Лучше проводить мануальную терапию в профессиональных остеопатических центрах, которые порекомендует врач-ортопед.

Медикаменты — вытяжение и операция.

Назначение лекарств оставьте врачу, при необходимости он это сделает. Методики вытяжения применяются в детской практике только при серьезных степенях искривления позвоночника. Вопрос об операции чаще всего решается при наличии врожденных патологий.

Действия родителей

Найден уникальный пластырь «ZB PAIN RELIEF» — лучшее средство в устранении болей в спине и позвоночнике.

Ощутимый эффект приходит уже на первый день использования! Узнать подробнее .

Для того чтобы избежать осложнений, к которым неминуемо приведет нездоровый позвоночник, заботьтесь о своем ребенке. Ваша правильная забота и есть лучшая профилактика искривления позвоночника у детей. Мы уже говорили об организации рационального питания и правильного режима.

В распорядке дня ребенка обязательно должна присутствовать утренняя гимнастика и подвижные игры на свежем воздухе. Если ребенок сутулится, сидя на полу, приучите его играть лежа, так позвоночник будет отдыхать. Прекрасная профилактика искривления позвоночника у детей – занятия в бассейне.

Внимательно следите за осанкой школьников. Нынешние малолетние компьютерные гении слишком увлекаются долгим сидением за играми, что совсем неправильно. Ограничивайте этот увлекательный процесс, предлагая достойную альтернативу. Думаете, это невозможно? Возможно! Ходите с детьми в походы, запишитесь вместе с ними в бассейн или на танцы – всей семьей, и профилактика искривлений позвоночника превратится в веселое развлечение!

Предлагаем вам ознакомиться с подборкой БЕСПЛАТНЫХ курсов и материалов доступных на данный момент:

Как определить сколиоз — фото и описание заболевания

style=»display:inline-blockwidth:700pxheight:250px»
data-ad-client=»ca-pub-3626311998086348″
data-ad-slot=»8969345898″>

Сколиозом называют заболевание, проявляющееся в боковом искривлении позвоночника и скручиванием его вокруг своей оси. Это прогрессирующее заболевание причисляется к деформациям периода роста и развивается преимущественно у детей от 6 до 16 лет, причем в большей степени заболеванию подвержены девочки.

Виды сколиоза

По форме искривления выделяют сколиоз:

По месту локализации искривления различают:

Поскольку в большинстве случаев (80 %) причина сколиоза неясна, их относят к группе идиопатических сколиозов.

По данным рентгенографии выделяют:

В зависимости от изменений статической функции позвоночника сколиоз может быть компенсированной формы (при этом опущенная от верхушки остистого отростка С7 позвонка вертикальная осевая линия проходит через межъягодичную складку), и некомпенсированной формы (вертикальная осевая линия не проходит через межъягодичную складку).

Сколиоз может быть фиксированным и нефиксированным в зависимости от изменения степени деформации, и прогрессирующим и непрогрессирующим.

Клинико-рентгенологическая классификация

Данная классификация учитывает несколько факторов, различая:

Причины сколиоза

Сколиоз, начинающийся и бурно прогрессирующий в период быстрого роста ребенка, чаще всего относят к идиопатическим сколиозам. Хотя причину сколиоза в таком случае однозначно указать трудно, для большинства страдающих этим заболеванием характерен:

Этих факторов для развития сколиоза недостаточно, но заболевание они однозначно провоцируют.
К развитию сколиоза приводят и такие факторы, как:

Последствия сколиоза

Даже незначительное искривление позвоночника является патологией, и косметический дефект носит вторичный характер, хотя и ухудшает качество жизни больных. Основной проблемой сколиоза является влияние выраженных изменений объема грудной клетки и ее конфигурации:

Симптомы сколиоза

Ранние стадии сколиоза протекают практически бессимптомно, и больного не беспокоят боли. Однако вовремя не выявленный сколиоз быстро прогрессирует, и когда болезнь начинает проявлять себя в виде косметических дефектов, недомогания и болей, лечение сколиоза становится более затруднительным, чем на начальных стадиях развития заболевания.

К признакам развития сколиоза относятся:

Поскольку сколиоз легче лечить на ранней стадии заболевания, важно вовремя его диагностировать. Для того чтобы определить, нет ли у ребенка сколиоза, надо, чтобы ребенок разделся до нижнего белья и встал спиной к источнику света.

При наличии признаков сколиоза необходимо обратиться к врачу.

Лечение сколиоза

а) специализированная антисколиозная гимнастика по методу Катарины Шрот или аналогичные ей

б) корсетотерапия по принципу Эббота-Шено. При сколиозе до 15° без ротации используется гимнастика, от 15—20° при наличии ротации — специализированной гимнастикой и корсетами

При хорошей мотивации пациента, ежедневном выполнении специализированной гимнастики и использовании при необходимости высококачественного корсета в подростковом возрасте можно добиться полного излечения консервативными методами.

style=»display:inline-blockwidth:580pxheight:400px»
data-ad-client=»ca-pub-3626311998086348″
data-ad-slot=»7576651093″>

Способы выявления и лечения сколиоза у детей

Классификация детского сколиоза

Сколиоз у детей классифицируется по нескольким признакам. Это:

Причины

Плохая осанка — главная причина сколиоза

Врожденное искривление позвоночника у детей обусловлено аномальным развитием ребер и позвонков.

Патология приобретенного характера может развиваться по многим причинам. Но главная из них – это неправильная осанка ребенка . Особенно остро это проявляется в школьные годы, когда ребенок сидит за партой неправильно.

Причиной может быть также рахит, малоподвижный образ жизни, недостаточное развитие мышц и связок, врожденная асимметрия таза и ног.

Симптомы

Признаки сколиоза могут выявить и сами родители дома. Для этого необходимо раздеть ребенка и поставить его спиной к себе с вытянутыми вдоль тела лопатками, чтобы пятки были вместе. Итак, симптомы следующие: кривая позвоночная линия (особенно проявляется при наклоне туловища вперед), несимметричность плеч (одно выше), асимметричность углов лопаток по отношению друг к другу, одинаковая выпуклость лопаток, ровная линия ушей. Кроме того, если ребенок прижимает руки к бокам, при сколиозе между талией и рукой с определенной стороны будет наблюдаться большее расстояние.

Диагностика

При выявлении сколиоза детского специалист осуществляет сначала визуальное обследование. Высококвалифицированный врач распознает наличие патологии даже на первой стадии ее развития. Для подтверждения диагноза назначается рентгенологическое обследование, сделанное в различных проекциях. На основании снимков врач устанавливает степень сколиоза и назначает лечение.

Лечение

ЛФК в детском возрасте особенно эффективна

Как уже отмечалось выше, лечение сколиоза у детей нужно осуществлять как можно раньше, только тогда он легко поддается коррекции. Поэтому при первых признаках нужно сразу же обращаться за врачебной помощью. А можно это делать и в целях профилактики сколиоза у школьника. Лечение болезни дает хороший эффект, если применяются несколько методов комплексно.

Очень эффективна лечебная гимнастика, которая проводится, как правило, через день и занимает примерно полчаса . Комплекс упражнений подбирается строго специалистом исходя из степени искривления, выносливости и возраста ребенка.

На первой стадии, как правило, применяются общеукрепляющие и дыхательные упражнения, а также симметричные. При сколиозе второй степени к ним добавляются иногда деторсионные и асимметричные упражнения. А такие запущенные стадии, как третья и четвертая должны включать весь арсенал упражнений, которые предназначаются для лечения сколиоза.

Действенным методом является также массаж, который способствует снятию мышечных спазмов с перегруженной мускулатуры и повышает тонус расслабленных мышц. Кроме того, при помощи массажа снимается болевой синдром, улучшается кровообращение в пораженной зоне, приостанавливается прогрессирование заболевания.

Для стимулирования спинной мускулатуры, устранения дистрофии мышц, повышения их сократительной функции назначаются физиопроцедуры, которые подбираются врачом отдельно в каждом индивидуальном случае.

Плавание отлично излечивает сколиоз

Применяется в лечении сколиоза у детей также ношение корсетов. Они также подбираются в зависимости от сложности протекания болезни, степени искривления, возраста ребенка. По мере роста ребенка корсет меняется. Ношение корсетов существенно помогает уменьшить проявление сколиоза, а иногда и полностью устраняет проблему.

Полезно при сколиозе также плавание, которое производит существенный положительный эффект . Вода способствует естественной разгрузке позвоночного столба, а вытяжение при плавании помогает разгружать зоны роста костных тканей.

Иногда, когда сколиоз имеет запущенную стадию, а также при неэффективности консервативного лечения, назначается оперативное вмешательство. И нужно заметить, что для растущего позвоночника операция потребуется, как правило, не одна. Так, постепенно нужно будет вставлять новые конструкции из металла, которые будут поддерживать искривленную область позвоночного столба.

Профилактика сколиоза у детей должна строго соблюдаться родителями, потому что риск возникновения этой патологии в детском возрасте велик.

Прежде всего, нужно приучать ребенка соблюдать правильную осанку, проходить периодические осмотры у врача, укреплять мышечную массу посредством выполнения гимнастических упражнений, плавать.

Кроме того, нужно уделить особое внимание покупке детского матраса. Желательно, чтобы он был достаточно твердым, ортопедическим.

Если настойчиво проводить профилактику сколиоза, то развитие заболевания можно предупредить почти со стопроцентной вероятностью.

Причины, лечение, профилактика детского сколиоза

Сколиоз – боковое искривление позвоночника, которое сопровождается изменением формы позвонков. Неправильная форма позвоночника сказывается не только на красоте осанки, но и на работе внутренних органов. Успешное лечение возможно только в детском возрасте, когда позвоночник еще не сформировался и легко поддается коррекции.

Причины

Неправильная осанка — основная причина детского сколиоза.

Причинами возникновения детского сколиоза бывают всевозможные заболевания, врожденные и приобретенные в течение жизни. Дети школьного возраста часто неправильно сидят во время занятий в школе и дома – это главная причина искривления детского позвоночника. Когда у ребенка неправильная осанка, происходит расслабление спинных мышц, они перестают поддерживать позвоночник в прямом положении.

Если своевременно не обратить внимание на нарушения, то это приводит к изменению вида позвонков и они приобретут ассиметричную форму. Колоссальное значение в развитии болезни у детей играет образ жизни: сегодня он малоподвижный, так как дети много времени сидят у компьютера. Чтобы не допустить развития у малыша сколиоза, родители должны обращать внимание, в какой позе ребенок сидит во время приготовления домашних заданий, приучать его вести подвижный образ жизни.

Неправильно питание, недостаток витаминов приводят к тому, что кости остаются мягкими и легко поддаются деформации.

Врожденное различие длины конечностей, травмы суставов бедра и позвоночника — это тоже факторы, провоцирующие сколиоз.

Виды заболевания

Сколиоз позвоночника в медицине различают по видам искривления и по степени тяжести.

По форме искривления детский сколиоз бывает трех видов:

По степени тяжести заболевание различается углом искривления позвоночника:

Как проявляется болезнь

Признаки сколиоза на ранней стадии выражены не сильно, но их можно заметить.

В ранней стадии искривление у детей выявить трудно, так как у него слабо выражены симптомы — нет боли или другого дискомфорта. Поэтому родители должны пристально наблюдать за формированием ребенка. Даже неспециалист может увидеть, что спина становится ассиметричной или разнится высота плеч.

Ребенок со сколиозом не ощущает болей в спине и необнаруженная болезнь прогрессирует. Еще сложнее родителям определить первоначальное проявление сколиоза у ребенка, которому нет одного года, поэтому регулярные осмотры грудных детей у врача обязательны.

Важно! Любые нарушения осанки у ребенка, например, сутулость — это повод для посещения ортопеда, только так можно выявить ранние проявления сколиоза.

Лечение

Чем раньше выявлена начальная степень заболевания, тем проще избавляться от нарушения. Возраст ребенка имеет значение, так как вылечить сколиоз на раннем этапе легче, когда позвоночник только формируется и поддается исправлению. Подросткам уже намного дольше придется лечиться.

Как лечить сколиоз в том или ином случае, решит врач-ортопед, ведь терапия зависит от того, насколько сильно проявляется искривление и к какому типу оно относится.

Лечебная гимнастика и ЛФК

Гимнастика при сколиозе дает отличные результаты, если выполнять ее регулярно.

Комплекс упражнений для гимнастики при сколиозе у детей на ранней стадии является основным лечением заболевания. Занятия помогают исправить искривление позвоночника и приводит к активности мышцы спины и связки. Зарядка при сколиозе может выполняться ребенком самостоятельно, но необходимо проконсультироваться с врачом. Цель зарядки при сколиозе: защита позвоночника от лишней нагрузки, формирование правильной осанки.

ЛФК — групповые занятия под контролем инструктора, записаться на них можно в специальном центре или клинике и родителям желательно посещать их вместе с ребенком. При помощи упражнений проводится лечение сколиоза у детей и в домашних условиях.

Вот несколько несложных примеров упражнений для детей при сколиозе:

1. Стоя на ровном месте (пол или доска) несколько секунд поднимаем по очереди ноги, спину держим ровно.
2. Становимся на носочки, руки подняты вверх и сцеплены над головой, покачиваем туловищем в разные стороны.
3. Ноги находятся на ширине плеч, руки внизу. Одну руку тянем к плечу, делаем скользящее движение вдоль туловища и синхронно производим наклон в другую сторону, вторую руку опускаем вдоль ноги.
4. Ложимся на живот, руки раскинуты в стороны, выгибаем тело вверх, возвращаемся в исходную позицию.
5. Ползаем на коленях, по очереди вытягиваем руки, подтягивая при этом ноги.
6. Лежим на спине, руки располагаем вдоль тела. Тянемся всем телом, как бы потягиваясь, затем расслабляемся.

Лечебная физкультура при сколиозе у детей может быть дополнена посещением бассейна или акваэробикой.

Массаж

Массаж — важная составляющая лечения при сколиозе.

Массаж при сколиозе у детей играет важную роль, он помогает снять нагрузку с перегруженных спинных мышц и повысить активность слабых, менее развитых.

Техника массажа отличается в зависимости от того, какой у пациента тип заболевания. Основные же правила сводятся к тому, что сначала массируются мышцы с вогнутой стороны спины, затем — с выпуклой. Применяются поглаживание, потряхивание, разминание, выжимание.

Массажист должен уделять внимание животу и груди — некоторые мышцы этих частей тела требуют расслабления, другие — укрепления и приведения в тонус.

Физиотерапия

В отдельных случаях для лечения врач–ортопед назначает физиотерапевтические процедуры, необходимые для активизации мышц спины. Физиотерапия применяется в комплексе с лечебным массажем.

Применяют нижеуказанные виды физиотерапии: тепловая терапия, электростимуляция мышц, электрофорез, ультразвук и водолечение. Такие процедуры необходимы для повышения у ребенка иммунитета, тонуса тех мышц, которые ослабли в результате неправильной осанки и нагрузки на позвоночник.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство назначается при тяжелой степени сколиоза.

Показаниями к хирургическому лечению сколиоза является 3 – 4 степень заболевания или если оно быстро прогрессирует. Ребенку, который страдает искривлением, после 18 лет лечить болезнь консервативными методами поздно, необходимо проведение хирургической операции в специализированной клинике.

Благоприятным периодом для проведения операции является момент, когда рост позвоночника у малыша заканчивается. Делать операцию в раннем возрасте опасно, так как возможна новая деформация. Но по серьезным показаниям может быть применен вариант операции с имплантированием в позвоночник кости, которая позволит ему расти по мере взросления пациента.

Вмешательство заключается во введении специального стержня через разрез, который делается вдоль позвоночника или со стороны ребер. К стержню крепятся шурупы и крючки. Такая конструкция помогает растянуть позвоночник, вытянуть его и исправить положение.

В тяжелых случаях применяют удаление межпозвоночных дисков, имплантацию кости, позволяющей правильному срастанию позвонков.

Видео

В следующем видео представлены упражнения для лечения сколиоза, которые можно выполнять дома:

Техника массажа при сколиозе у детей представлен в этом видео:

Профилактика

Сколиоз у детей развивается до тех пор, пока растет детский организм, поэтому профилактика обязательна. Проблемы, связанные с искривлением позвоночника, сказываются на организме ребенка.

Активный образ жизни — лучшая профилактика сколиоза у детей.

Профилактику сколиоза у детей дошкольного возраста желательно начинать как можно раньше, ведь детские кости мягкие и развиваться искривление может достаточно быстро. Ребенок дошкольного возраста должен часто вставать, ходить, а не сидеть длительно в одной позе. Если малыш неподвижно сидит, то надо менять положение ног, сидеть на краешке стула, спина должна быть прямой.

В движении ребенок должен находиться не меньше шести часов в сутки, по утрам делать зарядку, в течение дня бегать, участвовать в подвижных играх. Питание малыша должно быть комбинированным, ему нужны продукты, в которых содержатся витамины и кальций. Надо чаще быть на воздухе, закаливание совмещать с физическими упражнениями.

Мебель малыша должна быть удобной и подходить под рост, для сна необходим упругий матрац, желательно ортопедический, спать предпочтительнее без подушки.

Проблема сколиоза часто проявляется у детей школьного возраста, занятия в школе, дома создают предпосылки для того, что позвоночник продолжительное время находится в искривленном положении. Сколиоз у школьников старших классов встречается чаще, чем у детей младшего школьного возраста, потому так важно предупреждать нарушение.

Чтобы убедить ребенка в том, что правильная осанка — это не только красота, но и залог здоровья, можно использовать фото детей со сколиозом для показа своему чаду. Наглядные примеры подтолкнут малыша к выполнению всех правил профилактики.

Вывод

Если врач – ортопед поставил ребенку диагноз сколиоз , не следует пугаться, заболевание на ранней стадии легче вылечить. Главное, сразу начинать терапию, а не запускать его, думая, что сделать ничего нельзя. Выполняя упражнения, посещая физиотерапевтические процедуры, ведя здоровый образ жизни, ребенок будет здоров, забудет о сколиозе, а осанка станет прямой и ровной.

Фото

Источники:
tvoypozvonok.ru, bolivspine.com, spinheal.ru, spinainfo.com

Следующие статьи

Комментариев пока нет!

Статьи по теме

Популярные статьи

Вас может заинтересовать

Причины, симптомы, лечение сколиоза | Аллегро

Это прогрессирующее заболевание, при котором деформируется весь позвоночный столб.

Постепенно искривление позвоночника приводит к его скручиванию. При этом страдает весь организм: изменяется форма грудной клетки и таза, нарушается работа многих внутренних органов.

Грудной сколиоз чаще начинается в детском и юношеском возрасте, в периоды наиболее интенсивного развития организма. Также часто деформация позвоночника развивается в период полового созревания (у мальчиков – 11 до 14 лет, у девочек – 10 до 13 лет). В основной зоне риска оказываются девочки, у них вероятность развития заболевания значительно выше, чем у мальчиков.

Если обнаружить сколиоз на ранней стадии, можно предотвратить его развитие. Неблагоприятный прогноз чаще всего наступает при прогрессирующем заболевании и несвоевременном лечении. Поэтому так важно своевременно поставить диагноз и восстановить здоровье как можно раньше.

Для постановки диагноза врач проводит осмотр и ряд медицинских исследований, основным из которых является рентгенография.

Причины сколиоза

Основной причиной сколиоза является врожденная деформация позвоночника (20%). Среди других наиболее частых причин выделяют перенесенные тяжелые травмы, заболевания соединительной ткани.

Заболевание может развиться в результате нарушения обмена веществ и на фоне болезней мышечной системы. Сколиоз может быть рефлекторным, когда при появлении болевых ощущений больной вынужден принимать удобную позу, осаночным, когда нарушается осанка, и компенсаторным из-за разной длины конечностей.

В большинстве случаев причину сколиоза установить не удается.

Нельзя путать сколиоз с нарушением осанки, с которым можно справиться при помощи лечебной физкультуры, специальных физических упражнений и методов самоконтроля.

Сколиоз же требует систематического и комплексного лечения на протяжении многих лет.

Симптомы заболевания

На начальной стадии сколиоз заметен только специалисту. Опытный врач-ортопед может поставить диагноз на основе рассказа пациента и специальных методов обследования.

Внешние признаки, по которым можно предположить наличие сколиоза у пациента:

• расстояние между талией и рукой;
• несимметричное расположение лопаток;
• при наклоне вперед заметное искривление позвоночника.

Своевременное обращение к опытному ортопеду и раннее выявление сколиоза чрезвычайно важно и

необходимо для эффективного лечения этого заболевания и предотвращения его осложнений.

Степени сколиоза

Различают четыре степени сколиоза в зависимости от тяжести. На территории России используют классификацию, основанную на клинических признаках и рентгеновских показателях:

• Сколиоз 1 степени. Угол искривления позвоночного столба 10˚. Симптомы: разный уровень плеч, сутулая спина.
• Сколиоз 2 степени. Угол искривления 11-25˚. Симптомы: контур шеи и плеч слева и справа различается, искривлена половина таза, выпячивание в грудном отделе. Рентгеновский снимок демонстрирует деформацию позвонков.
• Сколиоз 3 степени. Угол искривления 26-50˚. Симптомы первых двух стадий, ослабленные мышцы живота, западание ребер, появление горба. Рентгеновский снимок демонстрирует скручивание позвонков.
• Сколиоз 4 степени. Угол искривления от 50˚. Симптомы: значительные скелетные деформации, образование реберного горба. Рентгеновский снимок демонстрирует патологическое скручивание позвонков.

Методы диагностики

Диагностирование заболевания проходит в несколько этапов.

Первый этап – физикальное обследование. В ходе осмотра врач-ортопед исследует подвижность позвоночника, симметричность плеч, лопаток, осматривает грудную клетку, живот, поясницу, таз. Врач измеряет длину позвоночника, оценивает искривление позвоночника, расположение таза в разных позах конечностей, измеряет длину ног. В положении лежа доктор определят уровень искривления дуги позвоночника, тонус мышц.

Второй этап диагностики – рентгенологическое исследование. Снимки позволяют определить угол искривления позвоночника. Первый рентгеновский снимок делается в положении стоя, затем в разных положениях, что позволяет определить уровень деформации.

Третий этап – инструментальный. Для получения новых данных о состоянии пациента используют ультразвуковое исследование. В отдельных случаях больному назначается МРТ.

Последствия заболевания

Если оставить сколиоз без внимания, болезнь будет прогрессировать. На ранних стадиях серьезных последствий не заметно. Однако по мере прогрессирования патологии происходит деформация грудной клетки. Возникают сильные боли в деформируемом отделе позвоночника при физических нагрузках и длительном статичном положении.  Ребра начинают смещаться, оказывая давление на грудную клетку и сердечную мышцу. Первым сигналом станет затрудненное дыхание и изменение сердечного ритма. У пациентов нередко наблюдаются патологии органов малого таза, болезни ЖКТ, нарушение стула и мочеиспускания.

Среди наиболее вероятных последствий:

• защемление нервов,
• смещение внутренних органов и тканей,
• нарушение обменных процессов,
• болезни различных органов и систем.

Лечение сколиоза

Лечение должно быть обязательным, целенаправленным и комплексным.

В подростковом возрасте патология может довольно быстро прогрессировать, поэтому своевременное обращение к опытному ортопеду и правильное лечение сколиоза может спасти пациента от инвалидности.

Консервативное лечение

Консервативное лечение включает использование ортопедического корсета, специальную гимнастику. Периодичность, время, продолжительность ношения корсета (полгода и больше) определяются индивидуально.

Если болезнь обусловлена последствиями травмы, необходимо устранить ее основную причину. Компенсировать разницу в длине конечностей можно специальными стельками или другими ортопедическими конструкциями.  Иногда пациента наблюдают в условиях стационара.

Хирургическое лечение

При прогрессирующей 3 и 4 степени пациенту необходимо оперативное лечение. Выпрямление позвоночного столба осуществляется при помощи специальных металлических конструкций. После оперативного лечения пациент находится под пристальным наблюдением специалистов.

Прогнозы лечения

Неблагоприятный прогноз чаще всего наступает при прогрессирующем заболевание и несвоевременном лечении. В этом случае наступает инвалидность. Если обнаружить сколиоз на ранней стадии, можно остановить его развитие, предотвратить инвалидность, вернуть пациенту возможность вести обычный активный образ жизни.

Чтобы записаться на прием к ортопеду в нашей клинике, позвоните по телефону или обратитесь к нам через форму обратной связи. Оператор запишет вас на прием к специалисту в ближайшее удобное время.

Мы заботимся о вашем здоровье!

УЗНАТЬ ЦЕНЫ

Сколиоз. Виды сколиоза. Лечение сколиоза, симптомы, причины, диагностика

Видео

• Сколиоз. Вопрос-ответ
  Тематика: Вопрос-ответ
• Сколиоз
  Тематика: Энциклопедия заболеваний

Сколиоз изначально греческое слово, означающее изогнутый или искривленный. Сегодня это слово используется для описания наиболее распространенных типов искривления позвоночника. Сколиоз это просто описательный термин, а не клинический диагноз, такой же, как головная боль.

При развитии сколиоза позвоночник наклоняется в сторону, и происходит ротация вокруг своей вертикальной оси. Эти изменения имеют как косметический, так и физиологические эффекты с долгосрочными последствиями, которые могут привести к значительным проблемам со здоровьем (при выраженных искривлениях).

Виды сколиоза. Существует много причин сколиоза, также как и причин головной боли. Задачей врача является определить, какой тип сколиоза у пациента.

Типы сколиозов

Идиопатический сколиоз

Слово идиопатический также имеет греческие корни и обозначает патологию в себе. Проще говоря, идиопатический означает состояние, не связанное ни с каким другим заболеванием или расстройством. К сожалению, термин идиопатический широко используется в медицинской литературе для обозначения заболевания, причины данного которого неизвестны.

Существуют три основных типа идиопатического сколиоза, которые классифицируются в зависимости от возраста начала заболевания.

Инфантильный сколиоз — искривление, которое начинает развиваться в возрасте до двух лет. В 9 случаях из 10 этот вид сколиоза исчезает спонтанно. Этот тип сколиоза очень редко встречается.

Ювенильный идиопатический сколиоз — искривление позвоночника развивается в возрасте от двух до десяти лет. Этот тип также является также достаточно редким.

Подростковый идиопатический сколиз — этот тип появляется в раннем подростковом возрасте и гораздо чаще у девочек, чем мальчиков. В то время как небольшое искривление встречается одинаково часто у девочек и мальчиков, то искривление, требующее лечения, встречается у девочек подростков в 8 раз чаще у девочек, чем у мальчиков.

Другие виды сколиоза

Функциональный сколиоз: При этом типе сколиоза, позвоночник нормальный, но искривление развивается из-за других проблем в организме. Это может быть связано с разницей в длине нижних конечностей или из-за мышечного спазма в спине (например, антальгический сколиоз).

Нервно-мышечный сколиоз: При этом виде сколиоза возникают проблемы при формировании позвоночника. Либо кости позвоночника не в состоянии сформировать полностью, либо они не в состоянии отделиться друг от друга во время внутриутробного развития. Этот тип сколиоза развивается у людей с наличием других генетически детерминированных заболеваний, в том числе врожденных аномалий, таких как мышечная дистрофия, детский церебральный паралич, или болезнь Марфана.

У пациентов с такими заболеваниями развивается вытянутое С — образное искривление позвоночника, а слабые мышцы не могут держать его прямо. Если искривление присутствует при рождении, оно называется врожденным. Этот тип сколиоза часто является гораздо более серьезным и нуждается в более активном лечении, чем другие формы сколиоза.

Дегенеративный сколиоз: в отличие от других форм сколиоза, которые встречается у детей и подростков, дегенеративные сколиоз встречается у пожилых людей. Это вызвано изменениями в позвоночнике из-за воспалительных изменений в суставах позвоночника (спондилеза). Ослабление связок и других мягких тканей позвоночника в сочетании с разрастаниями костной ткани (остеофитами) может привести к искривлению позвоночника. Позвоночник может быть искривлен за счет остеопороза, переломов позвонков, дегенерации дисков.

Онкологические заболевания, такие остеома или метастазы рака могут приводить к появлению болевого синдрома и компенсаторного искривления позвоночника в сторону противоположную очагу опухоли, вызывающую компрессию нервных корешков.

Факторы риска

Существует много мифов о причинах заболевания

• Это не постуральная проблема
• Сколиоз не возникает от мягкого матраца
• Ношение тяжелых сумок в школе не является причиной ни искривления, ни прогрессирования деформации
• Сколиоз не возникает вследствие длительного сидения за телевизором или употребления вредной пищи
• Сколиоз не является инфекционным заболеванием — невозможно заразиться от больных, имеющих сколиоз

Положительный семейный анамнез является определенным фактором риска для идиопатического сколиоза подростков. Поэтому, возможно более правильным было бы называть ИСП. генетическим, а не идиопатическим. Существует также мнение, что неопределенные «экологического» факторы играют определенную роль в возникновении сколиоза ИСП. Но общее мнение склоняется к тому, что все, же причины сколиоза многофакторные.

Поэтому, при диагностировании ИСП у подростка необходимо обследование его братьев и сестер с 11 летнего возраста.

Диагностика сколиоза

Внешние признаки сколиоза

При наличии визуальных признаков ассиметрии туловища необходимо обратиться к врачу.

Физическое обследование включает в себя, осмотр на наличие искривления позвоночника сбоку спереди и сзади. В первую очередь пациенту будет предложено раздеться до пояса, чтобы лучше видеть любые ассиметрии. Потом пациента попросят наклониться, стараясь коснуться ног пальцами рук. Врач также может оценить симметрию тела, чтобы убедиться, что бедра и плечи находятся на одной высоте. Также будет обращено внимание на любые изменения кожи, что позволит предположить наличие врожденного дефекта. Врач может проверить амплитуду движений, мышечную силу и рефлексы.

Чем длительней период дальнейшего формирования опорно-двигательного аппарата, тем выше шансы на прогрессирование деформации. В результате, врач может измерить вес и рост пациента для динамического сравнения. Другим ключом для определения начала роста организма у девочек, например, является наличие месячных и вторичных половых признаков.

Если врач считает, что есть сколиоз, то назначается рентгенография необходимая для измерения угла искривления (по Коббу). Рентгенографическое определение угла искривления помогает выбрать тактику лечения, а контрольные снимки через определенные промежутки времени увидеть динамику деформации. Для врача очень важно знать, сколько еще времени будет продолжаться рост костной системы. Рентгенография запястья или тазовых костей позволяет приблизительно определить этот промежуток времени.

Лечение сколиоза

Лечение сколиоза в зависимости от степени искривления и прогноза на дальнейшую деформацию. Некоторые типы сколиоза имеют больше шансов на прогрессирование так что тип сколиоза также помогает определить тактику лечения. Существуют три основные категории лечения: наблюдение, общеукрепляющее (консервативное) и хирургическое.

Функциональный сколиоз вызван аномалией в других частях тела. Этот тип сколиоза лечится с помощью устранения причины, например при разнице длины ног, возможно использование специальной ортопедической обуви или стелек. Прямого лечения позвоночник не требует так, как в таких случаях позвоночник здоровый. Нервно-мышечные сколиозы вызваны аномалиями развития костей позвоночника. Эти типы сколиоза имеют наибольшие шансы на прогрессирование деформации позвоночника. Наблюдение, корсетирование и ЛФК обычно не оказывают особого эффекта. Большинству пациентов с такими видами сколиоза, возможно, потребуется оперативное лечение для уменьшения искривления.

Риск прогрессирования идиопатического сколиоза

Лечение идиопатического сколиоза основано на возрасте, когда он начал развиваться.

Во многих случаях, детский идиопатический сколиоз излечивается самостоятельно, без какого-либо лечения. Рентгенография позвоночника с контрольными измерениями угла искривления в течение нескольких лет помогает определить динамику и наличие прогрессирования. В таком возрасте достаточно проведения гимнастик и в корсетировании нет необходимости.

Ювенильный идиопатический сколиоз имеет самый высокий риск развития выраженных деформаций из всех типов идиопатического сколиоза. Корсетирование возможно, пока угол искривления не большой. Цель корсетирования постараться предотвратить дальнейшее прогрессирование искривления. Так, как искривление у пациентов начинается в раннем детском возрасте, то вероятность того, что по мере роста деформация будет нарастать очень высокая, и поэтому нередко требуется активное лечение, подчас хирургическое.

Подростковый идиопатический сколиоз является наиболее распространенной формой сколиоза. Если искривление небольшое при первичном диагностировании, то подчас достаточно наблюдения и проведения контрольных рентгенографий с измерением угла искривлений. Если искривление остается менее 25 градусов, возможно, не потребуется активное лечение, только гимнастика. Иногда, особенно в периоды быстрого роста, требуется проведение рентгенографии несколько раз в год. Но чаще рентгенография назначается один раз в год, что позволяет определить динамику сколиоза. Если угол искривление находится между 25-40 градусами, и рост организма не завершен, то помимо ЛФК рекомендуется ношение корсета. Если же рост опорно-двигательного аппарата завершен, то ношение корсета не рекомендуется.

Если угол искривления превышает 40 градусов, то может быть рекомендовано оперативное лечение, которое при выполнении в подростковом возрасте дает хорошие отдаленные результаты.

Болевые проявления, как правило, не связаны с самим сколиозом, а обусловлены избыточной нагрузкой на межпозвонковые диски или мышечные спазмы вследствие нарушения нормального распределения векторов нагрузки на структуры позвоночника. При наличии болевых проявлений рекомендуется физиотерапия, массаж и после уменьшения болевых проявлений необходимо подключение ЛФК, которое позволяет с помощью развития мышечного корсета компенсировать нарушения биомеханики позвоночника. ЛФК позволяет приостановить дальнейшее прогрессирование сколиоза. Кроме того, существуют различные виды корсетов, которые применяются для лечения сколиоза. Некоторые корсеты необходимо носить в течение 24 часов снимая их только при посещении душа. Выбор корсета является прерогативой лечащего врача-ортопеда. Корсеты не могут уменьшить угол искривления, а позволяют только предотвратить дальнейшее искривление. Если искривление остается ниже 40 градусов к завершению формирования позвоночника, то риск увеличения искривления в будущем не очень высокий. Однако если искривление превышает 40 градусов, это, вероятно всего искривление будет прогрессировать на 1-2 градуса каждый год, в течение всей жизни человека. Если не заниматься активно лечением (ЛФК, массаж, физиопроцедуры) то, в конечном счете, деформация может привести к нарушению функции органов дыхания или сердца. Целью операции при сколиозе являются исправление и стабилизация искривления, уменьшение боли и восстановление оси позвоночника и внешнего проявления деформации.

Операция включает в себя исправление кривизны максимально возможно к вертикальной оси и выполнении спондилодеза, для удержания позвоночника в нормальном положении. Фиксация проводится с помощью специальных винтов, крючков и стержней. Кроме того возможно применение вкладышей костных трансплантатов для расширения позвонков и лучшей консолидации. Это предотвращает любые дальнейшие искривления в этой части позвоночника. В большинстве случаев, винты и стержни остаются в позвоночнике и не удаляются.

Хирургическое лечение сколиоза и метод операции зависит от каждого пациента

Как и при любой операции, есть риск оперативного лечения по поводу сколиоза. Суммарный риск зависит частично от возраста, степени искривления, причин искривления величины кривизны и объем необходимой корректировки. В большинстве случаев хирург будет использовать технику, называемую нейромониторинг во время операции. Это позволяет хирургу контролировать функции спинного мозга и нервов во время операции. Если они попадают в группу повышенного риска повреждений, хирург получает предупреждение и может корректировать операции для снижения этих рисков. Существует небольшой риск инфекции при любой операции. Этот риск снижается с помощью антибиотиков, но он все еще может произойти инфицирование в некоторых случаях. Другие потенциальные риски включают в себя повреждение нервов и кровеносных сосудов, кровотечения, продолжение прогрессии искривления после операции, перелом стержней или винтов, и необходимость в дополнительной операции.

Если опухоль, такая как остеома, является причиной сколиоза, операция по удалению опухоли, как правило, в состоянии исправить искривление. У пациентов с дегенеративным сколиозом часто будет больше жалоб на боль в спине и боли в ногах. Болевой синдром связан с артритом позвоночника и возможной компрессии корешков. Консервативное лечение, включающее физиотерапию, ЛФК и мануальная терапия помогают уменьшить симптоматику. Если же консервативное лечение не снимает симптоматику, то возможно хирургическое лечение целью, которого является стабилизацию позвоночника декомпрессия нервных корешков удаление остеофитов. В некоторых случаях, необходима фиксация позвонков.

Прогноз

Профилактические осмотры в школах позволяют во многих случаях вовремя выявить случаи сколиоза. Это позволяет назначить необходимо лечение и проводить динамическое наблюдение сколиоза, что подчас дает возможность избежать хирургического лечения в будущем. Большинство людей со сколиозом могут жить полноценно. Женщины со сколиозом в состоянии забеременеть и родить детей, без особого риска развития осложнений. Но в тоже время сколиоз может быть причиной болей в пояснице при беременности.

Новейшие достижения в области хирургии с использованием малоинвазивных техник и материалов позволяют рассчитывать, что оперативное лечение со временем станет менее травматично с более коротким периодом восстановления.

S-образный сколиоз — фото ДО и ПОСЛЕ лечения

Пациентка прошла лечение S-образного сколиоза в отделениях Неврологии и Ортопедии «Алан Клиник». На фото — значительное выпрямление позвоночника.

Фотографии до и после лечения

Пациентка К.Д.Д. 27 лет

Жалобы при поступлении

На боли в спине ноющего характера, нарастающие к вечеру, усиливающиеся при ходьбе, небольшой физической нагрузке, длительном статическом положении. Боли краткосрочно купировались анальгетиками в течении 3-х месяцев. На фоне приема препаратов пациентка отмечает боли в эпигастральной области.

Диагноз

Дорсалгия на фоне идиопатического S-образного сколиоза грудопоясничного отдела позвоночника, компенсаторный перекос таза вправо, относительное укорочение правой нижней конечности на 2 см, умеренный мышечно-тонический синдром, хронический болевой синдром.

Результаты лечения

Пациентка в течение 3-х недель получала комплексное лечение у ортопеда с сопровождением невролога. В процессе лечения произошёл регресс болевого и мышечно-тонического синдрома. Выписана со стойким улучшением и отсутствием болей. В настоящее время остается под наблюдением ортопеда и невролога, с целью сохранения достигнутого эффекта.

ДО ЛЕЧЕНИЯ

• Разноуровневое расположение углов лопаток.
• Линия позвононика имеет S образную форму.
• Разностояние по гребням подвзодшных костей (перекос тазовых костей -левая половина таза выше правой).
• Выраженная складка талии слева.
• Разностояние по длине рук по кончикам пальцам.

ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

• Выравнивание углов лопаток и костей таза относительно горизонтального уровня.
• Коррекция максимальных изгибов деформации позвоночника в сторону физиологического положения.
• Регресс мышечно-тонического и болевого синдрома.
• Лёгкое выравнивание левой складки талии.
• Коррекция длины нижних конечностей до 1 см.

Похожие фотографии

Copyright © Фотографии пациентов являются собственностью клиники, все права защищены. Копирование и распространение третьими лицами любых материалов, опубликованных на страницах данного сайта, запрещено и преследуется законом.

Лечение сколиоза у детей | клиника Семейный доктор

Сколиоз — это заболевание, характеризующееся искривлением позвоночника и грудной клетки.

Позвоночник ребенка в процессе роста претерпевает изменения. У новорожденного малыша позвоночник прямой, без изгибов. Затем ребенок учится держать головку вертикально, что формирует в шейной части позвоночника изгиб вперед. У начинающего сидеть малыша образуется изгиб назад, а когда ребенок начинает опираться на ножки и ходить – происходит образование прогиба позвоночника с выпуклостью вперед в пояснице. Правильной осанкой считается положение тела, при котором голова и туловище стоящего человека удерживаются прямо, без лишних усилий.

Существует множество факторов, влияющих на позвоночник и вызывающих нарушения осанки в любом возрасте. Серьезная роль в становлении правильной осанки отводится полноценному питанию. Недостаток некоторых элементов, особенно витамина Д, минеральных солей кальция и фосфора, приводят к ухудшению состояния костей и мышц ребенка, провоцируя развитие дефектов осанки и сколиоза.

Слабость мышц туловища или неравномерность их развития – самые частые причины появления нарушений осанки. Этому способствуют:

• 
  регулярное ношение ребенка на одной руке;
• 
  попытки родителей раньше положенного срока посадить, поставить на ножки или научить ходить малыша;
• 
  слишком мягкая и неровная постель;
• 
  держание ребенка во время прогулок за одну и ту же руку;
• 
  мебель, не подходящая ребенку по росту;
• 
  неправильное положение за столом,
• 
  ношение портфеля в одной и той же руке или на одном и том же плече;
• 
  упор на одну ногу в положении стоя;
• 
  частые заболевания, ослабляющие организм;
• 
  недостаток физических упражнений и многое другое.

Степени сколиоза у детей

При осмотре детей со сколиозом наблюдается выраженная асимметрия лопаток, надплечий, мышц спины, треугольников талии. Остистые отростки позвонков отклонены от средней линии, задняя поверхность грудной клетки деформирована, образует реберный горб; имеется перекос таза, укорочение одной нижней конечности. Из-за деформации грудной клетки страдают и внутренние органы: сердце, сосуды, легкие. Так как при сколиозе происходит «скручивание» позвоночника, то очень быстро развивается дистрофический процесс в межпозвоночных дисках и возникают боли в разных отделах позвоночника.

Лечение сколиоза у детей 

Важно своевременно выявить у ребенка сколиоз, так как от этого зависит эффективность лечения. Для этого необходимо регулярно проходить осмотры у врача ортопеда, который выявит проблемы с осанкой и назначит адекватное лечение. Своевременное лечение позволит избавиться от таких нарушений и предотвратить более грубые деформации позвоночника.

Комплексное консервативное лечение сколиоза включает рациональный двигательный режим и правильное питание, ношение корсета, лечебное плавание, массаж, физиотерапию, занятия спортом (лыжи, плавание). Не менее важным является правильная организация рабочего места ребенка: высота стола и стула должна соответствовать росту ребенка, источник света — обеспечивать достаточно яркое освещение. Спать ребенку следует на полужесткой постели с невысокой подушкой. Так как лечение сколиоза — процесс длительный, родители должны участвовать в лечебном процессе и знать об опасности прогрессирования данной патологии в случае отказа от лечения. При выраженных сколиотических деформациях показано оперативное лечение.

Подводя итоги, хочется еще раз напомнить, что своевременное выявление сколиоза предотвращает развитие грубых деформаций позвоночника и значительно улучшает результаты лечения.

Записаться на прием к детскому врачу ортопеду-травмологу  в клинику «Семейный доктор» можно по телефону единого контакт-центра в Москве +7 (495) 775 75 66 либо через форму онлайн записи.

Деформация позвоночника у детей | orto.kdpmc.ru

Многие родители не понаслышке знают, что такое искривление позвоночника и к чему это ведет. Различные отклонения и деформации в развитии позвоночного столба, как правило, наблюдаются у детей в период активного роста с 5 до 15-18 лет.  Деформация позвоночника влечет за собой повышенную нагрузку на суставы позвоночника, нижних конечностей и стоп, а также смещение костей. Так как не всегда мышечный корсет может удерживать в правильном положении стремительно растущий позвоночный столб.

Деформации позвоночного столба бывают врожденными и приобретенными. Чаще встречается приобретенная деформация позвоночника, которая обусловлена:

• последствиями рахита;
• разницей в длине нижних конечностей;
• нарушениями обмена веществ;
• гипермобильностью суставов;
• слабостью мышц спины;
• нарушениями осанки.

Здоровый позвоночник имеет физиологические  изгибы, а при деформации позвоночника это изгибы патологически изменяются.

• Сколиоз – это отклонение позвоночного столба вбок, с закручиванием его вокруг оси (что приводит к образованию рёберного горба).
• Кифоз – это искривление позвоночника в грудном отделе в сагиттальной плоскости, визуально выглядит как «круглая спина».

Профилактика искривления позвоночника у детей.

В первую очередь ребенку желательно вести активный образ жизни: ходить в спортивные секции, выполнять физическую нагрузку, адекватную его физическому развитию и возрасту, приучать ребенка к ежедневной зарядке. Так же для профилактики важно правильно подобрать ортопедическую подушку и матрас, которые помогут избежать проблем с осанкой и поддержат позвоночник в правильном положении во время сна.

Что делать, если у ребенка уже присутствуют какая-либо деформация позвоночника?

Ни в коем случае нельзя откладывать прием травматолога-ортопеда, ведь чем раньше диагностирована болезнь, тем больше шансов на ее полное излечение.

Чтобы определить вид и степень деформации позвоночника, врач травматолог-ортопед может назначить  дополнительные обследования– рентгенографию позвоночника, оптическую топографию и уже по результатам осмотра и обследований назначает лечение :

• массаж спины,
• ЛФК,
• физиотерапевтические процедуры,
• ношение корсета.

Для этого нужно записаться на консультацию к врачу—ортопеду, самостоятельное лечение может привести к необратимым последствиям.

Как распознать сколиоз и правильно с ним бороться?

Это заболевание имеет очень давнюю, многовековую историю. С древнейших времен люди страдают этим недугом. Уже в средние века была известна наука об искривлениях позвоночника, которая получила название ортопедия.

Сколиоз – стойкое боковое искривление позвоночника, с элементами скручивания вокруг своей оси. В России сколиоз, как и другие нарушения осанки, выходит на лидирующие позиции как у детей, так и у взрослых. Однако чаще сколиоз позвоночника возникает в течение периода роста и развития скелета (позвоночника) человека.

Ребенок растет не постепенно, а толчкообразно: за сравнительно спокойным периодом может следовать период активного роста. Особенно это заметно в период полового созревания и в предшествующий ему. Именно в это время может проявиться и бурно развиваться деформация позвоночника. К сожалению, родители обычно обращают внимание на искривление позвоночника слишком поздно, иногда уже при сколиозе II –IV степени, который сложнее поддается коррекции.
Один из первых признаков деформации –это неприятные ощущения или боль в области позвоночника. На эти симптомы нужно обязательно реагировать. Ведь деформация позвоночника и грудной клетки при тяжелых формах сколиоза приводит к нарушению работы легких и сердца, а также к заболеваниям желудочно–кишечного тракта, органов малого таза.

По каким признакам можно выявить сколиоз:

– одно плечо выше другого;

– асимметрия углов лопаток, или выпирание угла лопатки;

– на разном уровне гребни подвздошных костей;

– разная длина нижних конечностей;

– при наклоне туловища вперед заметна кривизна позвоночника или имеется реберный горб.

Если вы заметили у ребенка признаки сколиоза, или он стал жаловаться на боли в спине – не откладывайте визит к врачу–ортопеду, так как на ранней стадии развития сколиоза есть больше возможности предотвратить дальнейшее его развитие.

Особое внимание в лечебно–оздоровительном комплексе «ЮниЦентр» уделяется совместной работе врачей клиники «ЮниМед» и специалистов фитнес–центра «Юниспорт». В программу лечения сколиоза входит лечебная физкультура, занятия в бассейне, массаж, физиопроцедуры. Все это в комплексе позволяет достичь быстрого положительного эффекта.

Врач ортопед–травматолог Дмитрий Михайлович Пономарев

Когда изображать, что учитывать

Реферат

Боль в спине и сколиоз у детей чаще всего проявляются доброкачественными и самоограничивающимися проявлениями. Однако у детей всегда следует серьезно относиться к стойкой боли в спине и / или прогрессирующему сколиозу. Специальное диагностическое обследование должно исключить этиологии, которые могут привести к серьезным осложнениям. Клиническая оценка и лечение требуют подробного анамнеза, а также физического и неврологического обследования. Правильный подход к визуализации важен для постановки точного диагноза и должен применяться для детей с устойчивыми симптомами или в отношении клинических и лабораторных данных.В этой статье рассматривается роль различных методов визуализации в диагностическом подходе к боли в спине и сколиозе, а также предлагается всесторонний обзор основных результатов визуализации, связанных с распространенными и необычными причинами боли в спине и сколиозом в педиатрической популяции.

Ключевые слова: Боль в спине, сколиоз, визуализация, МРТ, КТ, рентгенограммы, позвоночник, опухоли позвоночника, инфекционные заболевания, дисрафизм позвоночника, спондилолиз, травмы

Введение и клинический подход

Жалобы на боли в спине у детей всегда должны принимать всерьез.У ребенка с постоянными болями в спине следует исключить основное заболевание. ¹ Задержка в диагностике может привести к неблагоприятным клиническим последствиям. Боль в спине у детей часто является проявлением доброкачественного самоограничивающегося процесса, но может быть вторичной по отношению к воспалительной, инфекционной, опухолевой или врожденной этиологии. Своевременная оценка боли в спине у детей важна для обеспечения надлежащего лечения, прогноза и уменьшения осложнений. В истории болезни следует подробно описать локализацию, механизм, возникновение и качество боли, продолжительность и частоту, а также область, в которую может распространяться боль.Острая боль в спине может быть вторичной по причине травмы или грыжи диска. Однако боль, возникающая ночью и пробуждающая ребенка, может быть связана с опухолями или инфекцией, ² , как в случае лихорадки и других системных симптомов, возникающих в сочетании с болью в спине. ³ Педиатрические причины хронической боли также включают воспалительные спондилоартропатии, нарушения развития, такие как кифоз Шейермана, или психологические проблемы. ⁴ Клиницисты должны знать о тревожных симптомах («красных флажках»).Они включают боль у детей препубертатного возраста (особенно детей младше четырех лет), острую травму, прогрессирование симптомов с течением времени, неврологические отклонения, нарушение повседневной деятельности, боль продолжительностью более четырех недель, злокачественные новообразования или туберкулез в анамнезе, рецидивирующие или усиливающаяся боль, корешковая боль, ночная боль, нарушающая сон, точечная болезненность, ограничение движений, изменения осанки, хромота, измененная походка или лихорадка. ⁵

В настоящее время появляется все больше свидетельств того, что дети часто страдают как острой, так и хронической болью в спине.Растущее число преимущественно подростков, страдающих болями в спине, связано со статическими физическими действиями, такими как длительное стояние, сидение или поднятие тяжестей во время повседневной деятельности. Известно, что во время пубертатного всплеска индивидуальная биомеханика постоянно меняется, и что сила мышц и проприоцептивные способности вторичны по отношению к костной движущей силе роста. ⁶ Таким образом, дети и подростки кажутся более восприимчивыми к мышечной перегрузке и функциональным болям, если потребности высоки (высокие спортивные состязания) или индивидуальное физическое состояние плохое (чрезмерное время сидения перед телевизором или за компьютером, или если они сгибают шею). при использовании смартфона).Помимо этих динамических биомеханических патогенных факторов, сами зоны роста также становятся зонами, подверженными травмам в период полового созревания, поскольку они механически менее устойчивы.

Детский сколиоз — это частое клиническое заболевание с множеством причин. Сколиоз обычно определяется как боковое искривление позвоночника более 10 °, и, по оценкам, 2% детей страдают на каком-то этапе своей жизни. ⁷ Этиология деформации позвоночника может быть идиопатической (80% случаев), особенно у подростков.Однако это может быть связано с основными системными синдромами, вторичными по отношению к нервно-мышечным состояниям (10% случаев), дисплазией скелета или вторичными по отношению к врожденной деформации позвоночника в 10% случаев. ⁸ Сколиоз классифицируется как раннее начало, когда клинические и рентгенологические симптомы возникают до 10 лет. ⁹ Опухоли костей и интраспинальные новообразования также могут проявляться болями в спине и связанным с ними сколиозом. ¹⁰

Некоторые клинические данные связаны с повышенным риском внутрипозвоночной аномалии и требуют проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ).К ним относятся левая грудная дуга, кривая с коротким сегментом (от четырех до шести уровней), отсутствие лордоза апикального сегмента, быстрое прогрессирование искривления (> 1 ° в месяц), функционально нарушающая боль, очаговые неврологические признаки, мужской пол, полая стопа и другие аномалии органов. ¹¹

Между сколиозом и болью в спине существует этиологическое и значительное клиническое совпадение. Асимметрия позвоночника или сколиоз — главный фактор риска возникновения болей в спине. Тест Адама с наклоном вперед и сколиометры — еще два полезных метода клинического скрининга для раннего выявления сколиоза. ¹²

После краткого обсуждения показаний и протоколов визуализации при боли в спине и сколиозе у детей в этой статье рассматриваются результаты визуализации наиболее распространенных и актуальных причин детской боли в спине и сколиоза.

Показания и протоколы визуализации при боли в спине и сколиозе

Дети с кратковременной болью в спине, нормальным физическим / неврологическим обследованием и отсутствием травм в анамнезе не нуждаются в дальнейшей лабораторной или визуальной оценке. ¹³ Визуализация должна быть предназначена для детей с постоянной болью в спине и в отношении клинических / неврологических и аномальных лабораторных исследований. Присутствие «красных флажков» или ненормальное неврологическое обследование должно требовать немедленной визуализации ().

Таблица 1.

Типичные «красные флажки» в анамнезе и при физическом обследовании, связанные с болью в спине у детей.

Клиницисты должны помнить о количестве радиационного облучения, связанном с традиционной рентгенографией и компьютерной томографией (КТ) у детей.Следует рассмотреть альтернативные методы визуализации, такие как МРТ и, в некоторых случаях, ультразвуковое исследование (УЗИ). Обычные рентгенограммы являются наиболее часто используемыми методами визуализации для начальной оценки как сколиоза, так и боли в спине, и они должны включать как фронтальные, так и боковые снимки позвоночника, по возможности с коллимацией интересующей области. ¹⁴ Измерение угла Кобба остается основным стандартом для оценки сколиоза. Он определяется углом сколиотической дуги, образованной пересечением двух линий: одна параллельна верхней замыкательной пластине верхнего наиболее наклонного позвонка, а другая параллельна нижней замыкательной пластине нижнего наиболее наклонного позвонка.Прогрессивная кривая, требующая лечения, определяется увеличением угла Кобба на ≥5 ° между последовательными рентгенографическими исследованиями. ¹⁴

КТ широко признана в качестве золотого стандарта для оценки костных структур и острой травмы, а также для мониторинга заживления переломов, но она может не обнаруживать ранние или незаметные стрессовые травмы. КТ также может быть недиагностическим у детей с травмой спинного мозга без рентгенологических аномалий (SCIWORA), когда повреждение ограничивается некостными структурами.Чтобы ограничить дозовое воздействие, КТ-визуализацию следует ограничить интересующей областью, используя при этом современные методы снижения дозы. ¹⁵ МРТ — единственный метод прямой визуализации спинного мозга, связок и межпозвонковых дисков. Он оптимален при оценке параспинальных или интраспинальных расстройств. МРТ без контраста часто позволяет определить причину механической боли в спине, например, грыжу диска или спондилолиз. Т2-взвешенная визуализация с методами подавления жировой ткани оптимальна для оценки отека костного мозга и параспинальной патологии.Последовательности МРТ с подавлением жировой ткани Т2 и Т1 с контрастным усилением идеально подходят для оценки инфекционных и неопластических заболеваний, затрагивающих позвонки, диски, параспинальные мягкие ткани и спинной мозг. Диффузионно-взвешенная визуализация (DWI) оказалась полезной для выявления острой ишемии спинного мозга, внутриспинальных абсцессов и аномалий костного мозга. Расширенные методы МРТ, такие как диффузионно-тензорная визуализация, еще не полностью включены в клиническую практику исследований позвоночника у детей из-за значительных технических проблем, но текущие разработки кажутся многообещающими для оценки целостности спинного мозга, восстановления поврежденных трактов спинного мозга или опухоли. дифференциация. ¹⁶

Визуализация в ядерной медицине может помочь в случаях стойкой боли в спине с отрицательными результатами рентгенограмм, КТ и / или МРТ. Сканирование костей всего тела Tc-99 m имеет высокую чувствительность при обнаружении стрессовых переломов и большинства костных повреждений с остеокластической активностью. ¹⁷

Таким образом, точное обследование ребенка с подозрительной болью в спине и / или сколиозом требует точной нейровизуализации, при которой следует тщательно выбирать каждый метод визуализации.

Распространенные причины боли в спине у детей

Спондилолиз и спондилолистез

Поясничный спондилолиз и спондилолистез являются наиболее частыми причинами боли в пояснице у детей старше 10 лет и характеризуются воспроизводимой точечной болезненностью. ¹⁸ Спондилолиз — это стрессовое повреждение / перелом межсуставной части. Это чаще встречается у молодых мужчин, и подавляющее большинство (85–95%) костных дефектов возникает на уровне L5. Распространенность выше у спортсменов-подростков, что, вероятно, является вторичным по отношению к повторяющимся микротравмам или чрезмерным гиперэкстензиям развивающегося скелета. ¹⁹ Спондилолиз также может возникать в связи с врожденными аномалиями позвоночника и сколиозом. При продолжающемся биомеханическом стрессе спондилолиз может прогрессировать до спондилолистеза со смещением тела пораженного позвонка кпереди и, возможно, осложняется стенозом позвоночного канала и / или нервных отверстий на пораженных уровнях.

Обычные рентгенограммы, полученные в косой проекции, показывают фокальную полосообразную прозрачность с прилегающим склерозом или удлинением межсуставной части. МРТ показывает в острой фазе повышенный сигнал на Т2-взвешенных изображениях в области межсуставной части, вторичный по отношению к отеку костного мозга. Дефект межсуставной части демонстрируется как линейная гипоинтенсивность на сагиттальных T1-взвешенных изображениях. ¹² КТ является наиболее надежным методом для изображения дефекта / перелома межсуставной части, и ее следует выполнять с фокусом на интересующей области, чтобы минимизировать радиационное воздействие ().

Спондилолиз. (а) Осевое КТ-изображение показывает перелом / дефект левой межсуставной части поясничного позвонка. (b) Сагиттальные Т2-взвешенные изображения с насыщением жировой ткани (STIR) на магнитно-резонансном изображении (МРТ) видны гиперинтенсивный сигнал в прилегающей ножке, соответствующий отеку костного мозга в результате реакции костного стресса. Перелом виден в виде гипоинтенсивной линии (стрелка). (c) STIR-изображение другого пациента с двусторонними переломами межсуставной части сустава показывает антеролистез высокой степени L5 на S1.

Травмы и дегенеративные состояния

Переломы позвонков в целом реже встречаются у маленьких детей по сравнению со взрослым населением. Однако чаще встречаются вывихи, травмы связок, отслойки эпифиза и поражения очагов окостенения. ²⁰ Переломы шейки матки и травмы черепно-шейных связок чаще возникают у детей младшего возраста, а переломы грудопоясничного отдела чаще встречаются у детей старшего возраста и подростков. ¹⁴ Анамнез и местная болезненность могут указывать на перелом позвонка.Обычные рентгенограммы полезны для оценки стабильности позвоночника, оценивая степень сжатия тела позвонка. Если компрессия> 50%, показана КТ для оценки поражения переднего и среднего позвоночника. ²¹

Грыжа межпозвонкового диска у детей, как правило, проявляется более легкими неврологическими симптомами (например, онемением и слабостью) по сравнению со взрослыми. ²² Отличительной особенностью является то, что до 90% пациентов имеют положительный результат теста с поднятием прямых ног, что можно объяснить обнаружением того факта, что у детей и подростков, как правило, большее натяжение нервных корешков, чем у взрослых.Грыжа диска у детей часто сопровождается переломом замыкательной пластинки соседнего позвонка. МРТ является предпочтительным методом визуализации для диагностики заболеваний межпозвонковых дисков у детей. ²³

Болезнь Шейермана — это остеохондроз, проявляющийся в позднем детском и раннем подростковом возрасте и характеризующийся медленно прогрессирующей фиксированной или жесткой кифотической деформацией грудного или грудопоясничного отдела позвоночника. Боль в спине обычно усиливается при физических нагрузках. Этиология включает генетические факторы и повторяющиеся микротравмы.Рентгенологический критерий диагноза — более 5 ° переднего заклинивания по крайней мере трех соседних тел позвонков. ¹³

Инфекционно-воспалительные заболевания

Боль в спине у детей может быть вызвана различными воспалительными и инфекционными заболеваниями позвоночника, спинного мозга, нервных корешков, мозговых оболочек, позвонков, дисков и эпидурального пространства. ²³ Заболевания, в первую очередь затрагивающие спинной мозг, включают воспалительные / аутоиммунные расстройства и инфекционные расстройства бактериальной, вирусной, грибковой или паразитарной этиологии.

Острый поперечный миелит (ОПП) — это воспалительное заболевание, связанное с быстро развивающейся прогрессирующей моторной, сенсорной и вегетативной дисфункцией и / или острым началом боли в спине у 70% детей, чаще всего в возрасте от 10 до 19 лет. ²⁴ Этиология включает идиопатические формы и состояния, такие как острый диссеминированный энцефаломиелит (ADEM), оптический нейромиелит (NMO), рассеянный склероз, ишемический, паранеопластический и пострадиационный миелит. Дифференциальный диагноз включает острый инфаркт спинного мозга.Симптомы обычно двусторонние и включают впервые возникшую боль в спине, парапарез, сенсорную недостаточность и дисфункцию сфинктера. Критерии МРТ для миелита включают нормальный или слегка расширенный спинной мозг, демонстрирующий диффузную или пятнистую гипер-интенсивность на Т2-взвешенных изображениях. После введения гадолиния также может наблюдаться неоднородное усиление. Часто поражается мозговой конус (). ²⁵ Диффузионно-взвешенная / тензорная визуализация обычно выявляет преимущественно вазогенный отек.

Вирусный миелит, вторичный по отношению к инфекции, вызванной энтеровирусом D68.(a) Сагиттальное изображение STIR MR показывает умеренный гиперинтенсивный сигнал и минимальный отек мозгового конуса (стрелки). (b) Осевое Т2-взвешенное МРТ-изображение подтверждает наличие аномального гиперинтенсивного сигнала, затрагивающего двусторонние передние рога.

Инфекционный дискит и остеомиелит позвоночника особенно распространены у детей в возрасте от 2 до 12 лет и в основном поражают мужчин (соотношение M: F 3: 1). ²⁶ Часто они возникают в результате гематогенного распространения. Staphylococcus aureus является наиболее распространенным возбудителем, за ним следуют респираторные патогены Streptococcus pyogenes и Streptococcus pneumoniae . ²⁷ У детей с серповидно-клеточной анемией основным возбудителем обычно является сальмонелла. Туберкулез позвоночника — еще одна важная причина боли в спине и возможного последующего сколиоза или кифотической деформации. Симптомы инфекции включают боль в спине, лихорадку и местную болезненность. При подозрении на инфекцию скрининговая лабораторная оценка должна включать общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок.

Результаты КТ зависят от фазы инфекции и включают корковую эрозию, склероз, гипоплотность диска, уменьшение высоты диска, газ внутри диска, инфильтрацию мягких тканей и различные степени поражения позвоночного канала.МРТ является золотым стандартом для подтверждения диагноза, особенно из-за его высокой чувствительности при раннем обнаружении аномального сигнала в диске или костном мозге. МРТ должна включать изображения, взвешенные по T1, и изображения, взвешенные по T2, с насыщением жира (или STIR). На ранних стадиях инфекции визуализирующие исследования показывают уменьшение высоты диска и аномальный T2-гиперинтенсивный сигнал с усилением после введения контрастного вещества. По мере прогрессирования заболевания замыкательные пластинки и позвонки становятся Т2-гиперинтенсивными. Позже инфекция может распространиться в эпидуральное пространство, образуя флегмону или эпидуральный абсцесс с возможным сдавливанием текального мешка

У детей с симптомами, указывающими на инфекцию, но отрицательными результатами биопсии и / или посева, следует учитывать один дифференциальный диагноз — хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит (CRMO). , бесплодное воспаление скелета, возникающее в основном в детском и подростковом возрасте, преимущественно у девочек.Чаще всего поражается грудной отдел позвоночника. МРТ обычно показывает вовлечение позвонков с сохранением межпозвонковых дисков. ²⁸

Новообразования

Новообразования позвоночника и спинного мозга в целом редки у детей. Наиболее распространенный возраст предлежания — конец первого десятилетия и начало второго десятилетия жизни, при отсутствии полового пристрастия. ²⁹ Постоянная и локализованная боль в спине, усиливающаяся ночью, может быть основной клинической жалобой у 25–30% детей с опухолью спинного мозга.Другие ключевые клинические признаки включают прогрессирующий очаговый сколиоз, двигательную слабость, признаки удлинения тракта, нарушение походки и ригидность мышц со спазмом параспинальных мышц, прилегающих к пораженным уровням спинного мозга.

Доброкачественные новообразования позвонков включают остеоид-остеому, остеобластому и аневризматическую кисту кости. Злокачественные новообразования включают саркому Юинга, лимфому, нейробластому, гистиоцитоз из клеток Лангерганса и метастатическое заболевание. Наиболее частые интрамедуллярные опухоли включают астроцитому и эпендимому и чаще всего располагаются в шейном отделе спинного мозга.Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли обычно включают менингиому, опухоли нервных оболочек и метастазы из спинномозговой жидкости (ЦСЖ) внутричерепных злокачественных новообразований (2). ³⁰

Каплевидный метастаз. (a) Сагиттальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с контрастным усилением показывает слегка усиливающиеся узловые поражения перед спинным мозгом (стрелки). (b) Т1-взвешенное изображение с усиленным аксиальным контрастом показывает интрадуральное экстрамедуллярное поражение (стрелка).

Остеоид-остеома и остеобластома обычно располагаются в поясничном отделе позвоночника, включая пластинку или ножку.Пациенты обычно сообщают о боли в спине по ночам, которая облегчается нестероидными противовоспалительными препаратами и аспирином. Обычные рентгенограммы и КТ обычно показывают рентгенопрозрачный очаг, окруженный склерозом, в то время как МРТ лучше отображает окружающий отек костного мозга более подробно. Исследования ядерной медицины могут быть полезны для выявления / локализации поражения. Остеобластома обычно имеет диаметр> 2 см. Подобно остеоид-остеоме, пластинка и ножка являются наиболее частыми локализацией. Они могут имитировать агрессивное злокачественное новообразование или внутрикостную сосудистую аномалию.МРТ обычно показывает Т2-изоинтенсивное или гипоинтенсивное поражение с очагами кальцификации и отеком в окружающем костном мозге и мягких тканях. ³¹

Злокачественные поражения позвоночника включают лейкоз, метастазы и первичные злокачественные опухоли, такие как остеосаркома и саркома Юинга. Более 40% всех злокачественных новообразований, поражающих детскую популяцию, возникают из лимфоретикулярной системы. ³²

Остеосаркома обычно поражает задние элементы позвоночника.Однако склеротическое поражение тела позвонка не редкость и на рентгенограмме может иметь вид «позвонка цвета слоновой кости». КТ легче характеризует поражение костей, в то время как МРТ особенно полезна для оценки мягкого разгибания. Опухоль обычно гипоинтенсивна на T1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивна на T2-взвешенных изображениях. ³³

Саркома Юинга тесно связана с остеосаркомой среди наиболее распространенных первичных костных злокачественных новообразований у детей, с пиком заболеваемости во втором десятилетии жизни.Первичная саркома Юинга позвоночника встречается только в 10% случаев и редко без сопутствующего поражения крестца. ³⁴ На рентгенограммах и КТ большая часть сарком Юинга осевого скелета представлена ​​литическим расширяющимся поражением с агрессивной периостальной реакцией, часто поражающим задние элементы поясничного отдела позвоночника или крестцовые крылья. МРТ более точно определяет инфильтрацию костного мозга и степень поражения мягких тканей, включая эпидуральное распространение.

Внутренние поражения спинного мозга составляют 0.5–1% всех новообразований центральной нервной системы. Опухоли спинного мозга обычно проявляются болью и прогрессирующей двигательной дисфункцией, за которой следует нарушение походки, кривошея и сколиоз. Боль в спине присутствует у 25–60% пациентов. ³⁵ Наиболее частыми опухолями спинного мозга являются пилоцитарные и анапластические астроцитомы (60% ганглиоглиом) и эпендимомы. Их относительная частота меняется с возрастом. Эпендимомы редко встречаются до первого десятилетия жизни, тогда как астроцитомы чаще всего встречаются в раннем детстве.Астроцитомы обычно охватывают не более четырех тел позвонков, чаще всего встречаются в шейно-грудном соединении и располагаются эксцентрично внутри спинного мозга. ³⁶ Неопластическая ткань обычно выходит за пределы твердого усиливающего компонента с астроцитомами. На МРТ астроцитомы видны как гиперинтенсивные поражения Т2 с плохо очерченными краями из-за их инфильтративной морфологии (). Эпендимомы растут медленнее и менее инфильтративны, чем астроцитомы, обычно располагаются вокруг центрального канала в шейном отделе спинного мозга и имеют тенденцию сдавливать и смещать прилегающую ткань спинного мозга.Часто на МРТ можно увидеть четкую плоскость спайности. Перитуморальные кисты, возникающие в результате секреции опухолевой жидкости или обструкции спинномозговой жидкости, наблюдаются почти в 80% эпендимом, а иногда и в астроцитомах. Многие эпендимомы обнаруживают высокую васкуляризацию с множеством мелких питающих сосудов и сильным контрастированием. Ободок T2-гипоинтенсивного сигнала вокруг новообразования, отражающий хроническое кровоизлияние, больше указывает на эпендимому и лучше всего виден на T2 * — визуализации, взвешенной по чувствительности (). Может быть замечена сопутствующая фокальная дилатация центрального канала.Дифференциация опухолевых кист и очаговой кистозной дилатации центрального канала имеет важное значение для предотвращения рецидива опухоли после операции.

Астроцитома. (a) Сагиттальное изображение STIR MR показывает гетерогенную инфильтративную интрамедуллярную массу, расширяющую грудной спинной мозг. Гиперинтенсивный сигнал в краниальных и каудальных поражениях может указывать на вазогенный отек или инфильтративную опухоль. (b) Сагиттальное МРТ-изображение с подавленным жиром и контрастным усилением показывает области узлового усиления в опухоли и послеоперационные изменения задней части мягких тканей у этого ребенка с рецидивирующей опухолью.

Эпендимома. Сагиттальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавленным жиром и контрастным усилением показывает гетерогенное умеренно увеличивающееся внутриспинальное образование, затрагивающее шейный и верхний грудной отделы спинного мозга.

Другие, менее частые опухоли могут быть обнаружены в спинном мозге, такие как гемангиобластома (), нейроцитома, ганглионеврома, лимфома, эмбриональная опухоль или олигодендроглиома.

Гемангиобластома. (а) Сагиттальное Т2-взвешенное изображение показывает круглое гипоинтенсивное интрамедуллярное поражение проксимального отдела грудного отдела спинного мозга и обширный отек спинного мозга.(b) Сагиттальное постконтрастное Т1-взвешенное изображение показывает однородное интенсивное усиление поражения. В непосредственной близости от этой сильно сосудистой опухоли видны расширенные сосуды.

Другие состояния

Гистиоцитоз клеток Лангерганса (ГКЛ) — это заболевание, вторичное по отношению к перепроизводству и накоплению гистиоцитов, наиболее часто встречающееся у мальчиков. В позвоночнике чаще всего поражаются грудные позвонки, а задние элементы обычно не затрагиваются. LCH — наиболее частая причина возникновения единственного плоского позвонка у молодых людей. ³⁷ МРТ помогает продемонстрировать сохранность позвоночного диска и наличие эпидурального разрастания мягких тканей (). ³⁸

Гистиоцитоз клеток Лангерганса. (а) Изображение корональной компьютерной томографии (КТ) показывает литическое поражение C4 с участками разрушения коры и потерей высоты тела позвонка. (b) Т1-взвешенное МРТ-изображение с сагиттальным контрастированием показывает однородное усиление и переднее эпидуральное расширение.

Нейрофиброматоз 1 типа — аутосомно-доминантное генетическое заболевание, включающее как нейроэктодермальные, так и мезенхимальные элементы.Сколиоз и боль в спине считаются наиболее частыми скелетными проявлениями у пациентов с нейрофиброматозом 1 типа, встречающимися примерно у четверти пациентов. Классический паттерн кривой при нейрофиброматозе 1 типа — это короткосегментный кифосколиоз верхнего грудного отдела позвоночника, описываемый как короткая острая угловая кривая. ³⁹ Эктазия твердой мозговой оболочки — еще одна частая находка, приводящая к зубчатости задней стенки тел позвонков ().

Нейрофиброма. (а) Сагиттальное Т2-взвешенное изображение показывает сливающиеся гиперинтенсивные экстрадуральные и параспинальные образования, расширяющие несколько шейных нервных отверстий.(b) Осевое Т2-взвешенное МРТ-изображение показывает сжатие позвоночного канала и увеличение нервных отверстий за счет двусторонних экстрадуральных масс.

Инфаркт костного мозга должен использоваться в дифференциальной диагностике острой боли в спине у детей с серповидно-клеточной анемией.

Сосудистые заболевания позвоночника — редкая причина болей в спине у детей, так как на их долю приходится всего 2–4% всех заболеваний позвоночника. ⁴⁰ Острый инфаркт спинного мозга обычно поражает мозговой конус и может проявляться поражением переднего отдела спинного мозга или центральных столбов серого вещества с обеих сторон (вид «совиных глаз»).Слабость нижних конечностей обычно является доминирующим признаком. Кровоизлияние в спинной мозг в детской возрастной группе встречается редко. Гематомиелия может быть вызвана кровотечением, вызванным нарушением свертываемости крови, травмой или сосудистыми мальформациями. Основные симптомы включают нарушения движений, а также нарушения органов чувств, кишечника и мочевого пузыря. Обычно может возникать боль в шее, грудной клетке и спине.

Висцеральные заболевания, такие как инфекция мочевыводящих путей, гидронефроз, кисты яичников и воспалительные заболевания кишечника, также могут вызывать отраженную боль в спине у детей.У детей с болями в спине важно внимательно просматривать весь объем изображений, и не следует сосредотачиваться только на спинном мозге и костных структурах.

Типы сколиоза у детей

Подростковый идиопатический сколиоз

Подростковый идиопатический сколиоз (АИС) определяется как боковое отклонение позвоночника, связанное с вращением позвонков у здорового субъекта, без какой-либо известной причины деформации. ⁴¹ Идиопатический сколиоз классифицируется по возрасту начала как младенческий до трехлетнего возраста, ювенильный в возрасте от 3 до 10 лет или до полового созревания и подростковый при обнаружении после 10 лет или после полового созревания.Общая зарегистрированная распространенность AIS составляет до 5,2%, при этом соотношение женщин и мужчин колеблется от 1,5: 1 до 3: 1. ⁴² АИС — это диагноз исключения. Боль в спине может присутствовать у пациентов с искривлениями с углом Кобба> 50 °, тогда как искривления грудной клетки> 100 ° могут значительно повлиять на функцию легких. ⁴³ Самый распространенный тип искривления в AIS — это S-образный искривление правого грудного отдела и левого поясничного отдела ().

Переходная анатомия пояснично-крестцового отдела. Фронтальный вид объемного изображения показывает большой левый поперечный отросток L5, сочленяющийся с крестцом (стрелка), а также выпуклый левый поясничный сколиоз.Обратите внимание на аппаратную фиксацию диастаза лонного симфиза у этого пациента с экстрофией мочевого пузыря в анамнезе.

Врожденный сколиоз

Врожденный сколиоз может быть результатом нескольких аномалий развития позвоночника, присутствующих при рождении. ¹⁰ Деформация Киари 1 является наиболее частой случайной находкой при визуализации детей с АИС. Гидро- или сирингомиелия наблюдается у 30% людей с деформацией Киари 1 типа. Сколиоз встречается в 25–85% случаев сирингогидромиелии. ⁴⁴ МРТ — это золотой стандарт визуализации для обнаружения опускания миндалин и наличия гидромиелии и / или сирингомиелии, которые могут поражать только один короткий сегмент до всего продольного удлинения спинного мозга ().

Сирингогидромиелия. Сагиттальное Т1-взвешенное МРТ-изображение показывает заметную кистозную дилатацию спинного мозга у этого ребенка с деформацией Киари I.

Аномалии сегментации позвоночника могут проявляться сколиозом и / или кифозом. Позвоночные аномалии могут варьироваться от полу-позвонков, блоковых позвонков, клиновидных позвонков или позвонков-бабочек.Пациенты с аномалиями сегментации позвонков, такими как полукозвонки (2) или смешанные дефекты, подвергаются более высокому риску (35%) иметь аномалии нервной оси: открытый и закрытый дисрафизм, диастематомиелия, привязанный шнур и мальформация Киари. ¹⁰

Hemivertebra. КТ-изображение коронарной артерии показывает полупозвонок на правой стороне тела L3 (стрелка), связанный с очаговым выпуклым сколиозом справа поясничного отдела позвоночника.

Открытый спинальный дисрафизм оказывает значительное влияние на качество жизни пострадавших детей. ⁴⁵ Открытый спинальный дисрафизм характеризуется нервной плакодой, обнажающейся через дефект кожи средней линии на спине, на уровне кожной поверхности (миелоцеле) или сдвигающейся выше или дорсально к прилегающей коже спинномозговой жидкостью перед нейральной плакодой (миеломенингоцеле). ). Миеломенингоцеле на сегодняшний день является наиболее распространенным открытым спинальным дисрафизмом. Сколиоз часто развивается у детей с миеломенингоцеле, особенно при обширном дисрафизме. МРТ является предпочтительным методом визуализации для оценки степени ассоциированной грыжи заднего мозга и анатомии спинного мозга.

Покровный или закрытый дисрафизм позвоночника включает липомиелоцеле (LMC) и липомиеломенингоцеле (LMMC). ⁴⁶ Эти пороки развития имеют лучший прогноз, поскольку нервная ткань покрыта кожей и подкожной тканью. Они могут быть клинически обнаружены в виде подкожно-жировой массы над межъягодичной складкой. ⁴⁷ Если нервная ткань находится внутри позвоночного канала, порок классифицируется как LMC; если нервная ткань находится за пределами уровня позвоночного канала, она классифицируется как LMMC.

Еще одно заболевание, связанное с врожденным сколиозом, — это диастематомиелия: до 20% пациентов с врожденным сколиозом страдают диастематомиелией. В> 75% случаев костная или фиброзная перегородка располагается дистальнее Т7 до уровня S1. Хирургической коррекции деформации позвоночника должна предшествовать резекция перегородки. МРТ показывает перегородку, которая может оставаться незамеченной на простых рентгенограммах, а также анатомию спинного мозга и канала ().

Диастематомиелия. (а) Осевое Т2-взвешенное МРТ-изображение показывает костную перегородку, разделяющую позвоночный канал в L4 – L5.(b) Сагиттальное Т2-взвешенное МРТ-изображение показывает аномалию сегментации со слиянием тел позвонков L4 и L5, а также гидромиелию дистального отдела спинного мозга.

Врожденный сколиоз часто связан с системными аномалиями, затрагивающими сердечную, мочеполовую и желудочно-кишечную системы (например, порок развития клоаки). Сколиоз также может быть частью синдрома, такого как синдром Клиппеля Фейля, ассоциация VACTERL или паралич горизонтального взгляда с прогрессирующим сколиозом из-за мутаций ROBO3 . ⁴⁸

Другие состояния

Деформация позвоночника возникает в большинстве случаев, когда заболевание нервной или опорно-двигательной системы проявляется у растущего пациента, например, дисплазия скелета, миопатии, заболевания соединительной ткани и факоматоз. Нервно-мышечный сколиоз может быть результатом различных нейропатических или мышечных расстройств (например, церебрального паралича, миелодисплазии или мышечной дистрофии), но основной этиологией является нарушение функции мышечных сил, действующих на позвоночник, ведущее к прогрессирующему дисбалансу туловища, ⁴⁹ часто приводит к преувеличенному грудному кифозу.Дисплазия скелета может привести к сколиозу в результате аномального образования кости. К ним относятся ахондроплазия, несовершенный остеогенез и остеопетроз. Фиброзная дисплазия, доброкачественное опухолевидное поражение кости, является еще одной причиной сколиоза в педиатрической популяции, поскольку она может поражать позвоночник с наибольшей распространенностью в поясничной области. ⁵⁰ Заболевания соединительной ткани, такие как синдром Марфана и Элерса-Данлоса, также часто сопровождаются сопутствующим сколиозом. Сообщается, что частота сколиоза при синдроме Марфана достигает 60%.Сколиоз, связанный с синдромом Марфана, часто быстро прогрессирует и требует хирургического вмешательства. ⁵¹

Когда изображать, что учитывать

Abstract

Боль в спине и сколиоз у детей чаще всего проявляются доброкачественными и самоограничивающимися проявлениями. Однако у детей всегда следует серьезно относиться к стойкой боли в спине и / или прогрессирующему сколиозу. Специальное диагностическое обследование должно исключить этиологии, которые могут привести к серьезным осложнениям.Клиническая оценка и лечение требуют подробного анамнеза, а также физического и неврологического обследования. Правильный подход к визуализации важен для постановки точного диагноза и должен применяться для детей с устойчивыми симптомами или в отношении клинических и лабораторных данных. В этой статье рассматривается роль различных методов визуализации в диагностическом подходе к боли в спине и сколиозе, а также предлагается всесторонний обзор основных результатов визуализации, связанных с распространенными и необычными причинами боли в спине и сколиозом в педиатрической популяции.

Ключевые слова: Боль в спине, сколиоз, визуализация, МРТ, КТ, рентгенограммы, позвоночник, опухоли позвоночника, инфекционные заболевания, дисрафизм позвоночника, спондилолиз, травмы

Введение и клинический подход

Жалобы на боли в спине у детей всегда должны принимать всерьез. У ребенка с постоянными болями в спине следует исключить основное заболевание. ¹ Задержка в диагностике может привести к неблагоприятным клиническим последствиям. Боль в спине у детей часто является проявлением доброкачественного самоограничивающегося процесса, но может быть вторичной по отношению к воспалительной, инфекционной, опухолевой или врожденной этиологии.Своевременная оценка боли в спине у детей важна для обеспечения надлежащего лечения, прогноза и уменьшения осложнений. В истории болезни следует подробно описать локализацию, механизм, возникновение и качество боли, продолжительность и частоту, а также область, в которую может распространяться боль. Острая боль в спине может быть вторичной по причине травмы или грыжи диска. Однако боль, возникающая ночью и пробуждающая ребенка, может быть связана с опухолями или инфекцией, ² , как в случае лихорадки и других системных симптомов, возникающих в сочетании с болью в спине. ³ Педиатрические причины хронической боли также включают воспалительные спондилоартропатии, нарушения развития, такие как кифоз Шейермана, или психологические проблемы. ⁴ Клиницисты должны знать о тревожных симптомах («красных флажках»). Они включают боль у детей препубертатного возраста (особенно детей младше четырех лет), острую травму, прогрессирование симптомов с течением времени, неврологические отклонения, нарушение повседневной деятельности, боль продолжительностью более четырех недель, злокачественные новообразования или туберкулез в анамнезе, рецидивирующие или усиливающаяся боль, корешковая боль, ночная боль, нарушающая сон, точечная болезненность, ограничение движений, изменения осанки, хромота, измененная походка или лихорадка. ⁵

В настоящее время появляется все больше свидетельств того, что дети часто страдают как острой, так и хронической болью в спине. Растущее число преимущественно подростков, страдающих болями в спине, связано со статическими физическими действиями, такими как длительное стояние, сидение или поднятие тяжестей во время повседневной деятельности. Известно, что во время пубертатного всплеска индивидуальная биомеханика постоянно меняется, и что сила мышц и проприоцептивные способности вторичны по отношению к костной движущей силе роста. ⁶ Таким образом, дети и подростки кажутся более восприимчивыми к мышечной перегрузке и функциональным болям, если потребности высоки (высокие спортивные состязания) или индивидуальное физическое состояние плохое (чрезмерное время сидения перед телевизором или за компьютером, или если они сгибают шею). при использовании смартфона). Помимо этих динамических биомеханических патогенных факторов, сами зоны роста также становятся зонами, подверженными травмам в период полового созревания, поскольку они механически менее устойчивы.

Детский сколиоз — это частое клиническое заболевание с множеством причин.Сколиоз обычно определяется как боковое искривление позвоночника более 10 °, и, по оценкам, 2% детей страдают на каком-то этапе своей жизни. ⁷ Этиология деформации позвоночника может быть идиопатической (80% случаев), особенно у подростков. Однако это может быть связано с основными системными синдромами, вторичными по отношению к нервно-мышечным состояниям (10% случаев), дисплазией скелета или вторичными по отношению к врожденной деформации позвоночника в 10% случаев. ⁸ Сколиоз классифицируется как раннее начало, когда клинические и рентгенологические симптомы возникают до 10 лет. ⁹ Опухоли костей и интраспинальные новообразования также могут проявляться болями в спине и связанным с ними сколиозом. ¹⁰

Некоторые клинические данные связаны с повышенным риском внутрипозвоночной аномалии и требуют проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ). К ним относятся левая грудная дуга, кривая с коротким сегментом (от четырех до шести уровней), отсутствие лордоза апикального сегмента, быстрое прогрессирование искривления (> 1 ° в месяц), функционально нарушающая боль, очаговые неврологические признаки, мужской пол, полая стопа и другие аномалии органов. ¹¹

Между сколиозом и болью в спине существует этиологическое и значительное клиническое совпадение. Асимметрия позвоночника или сколиоз — главный фактор риска возникновения болей в спине. Тест Адама с наклоном вперед и сколиометры — еще два полезных метода клинического скрининга для раннего выявления сколиоза. ¹²

После краткого обсуждения показаний и протоколов визуализации при боли в спине и сколиозе у детей в этой статье рассматриваются результаты визуализации наиболее распространенных и актуальных причин детской боли в спине и сколиоза.

Показания и протоколы визуализации при боли в спине и сколиозе

Дети с кратковременной болью в спине, нормальным физическим / неврологическим обследованием и отсутствием травм в анамнезе не нуждаются в дальнейшей лабораторной или визуальной оценке. ¹³ Визуализация должна быть предназначена для детей с постоянной болью в спине и в отношении клинических / неврологических и аномальных лабораторных исследований. Присутствие «красных флажков» или ненормальное неврологическое обследование должно требовать немедленной визуализации ().

Таблица 1.

Типичные «красные флажки» в анамнезе и при физическом обследовании, связанные с болью в спине у детей.

Клиницисты должны помнить о количестве радиационного облучения, связанном с традиционной рентгенографией и компьютерной томографией (КТ) у детей.Следует рассмотреть альтернативные методы визуализации, такие как МРТ и, в некоторых случаях, ультразвуковое исследование (УЗИ). Обычные рентгенограммы являются наиболее часто используемыми методами визуализации для начальной оценки как сколиоза, так и боли в спине, и они должны включать как фронтальные, так и боковые снимки позвоночника, по возможности с коллимацией интересующей области. ¹⁴ Измерение угла Кобба остается основным стандартом для оценки сколиоза. Он определяется углом сколиотической дуги, образованной пересечением двух линий: одна параллельна верхней замыкательной пластине верхнего наиболее наклонного позвонка, а другая параллельна нижней замыкательной пластине нижнего наиболее наклонного позвонка.Прогрессивная кривая, требующая лечения, определяется увеличением угла Кобба на ≥5 ° между последовательными рентгенографическими исследованиями. ¹⁴

КТ широко признана в качестве золотого стандарта для оценки костных структур и острой травмы, а также для мониторинга заживления переломов, но она может не обнаруживать ранние или незаметные стрессовые травмы. КТ также может быть недиагностическим у детей с травмой спинного мозга без рентгенологических аномалий (SCIWORA), когда повреждение ограничивается некостными структурами.Чтобы ограничить дозовое воздействие, КТ-визуализацию следует ограничить интересующей областью, используя при этом современные методы снижения дозы. ¹⁵ МРТ — единственный метод прямой визуализации спинного мозга, связок и межпозвонковых дисков. Он оптимален при оценке параспинальных или интраспинальных расстройств. МРТ без контраста часто позволяет определить причину механической боли в спине, например, грыжу диска или спондилолиз. Т2-взвешенная визуализация с методами подавления жировой ткани оптимальна для оценки отека костного мозга и параспинальной патологии.Последовательности МРТ с подавлением жировой ткани Т2 и Т1 с контрастным усилением идеально подходят для оценки инфекционных и неопластических заболеваний, затрагивающих позвонки, диски, параспинальные мягкие ткани и спинной мозг. Диффузионно-взвешенная визуализация (DWI) оказалась полезной для выявления острой ишемии спинного мозга, внутриспинальных абсцессов и аномалий костного мозга. Расширенные методы МРТ, такие как диффузионно-тензорная визуализация, еще не полностью включены в клиническую практику исследований позвоночника у детей из-за значительных технических проблем, но текущие разработки кажутся многообещающими для оценки целостности спинного мозга, восстановления поврежденных трактов спинного мозга или опухоли. дифференциация. ¹⁶

Визуализация в ядерной медицине может помочь в случаях стойкой боли в спине с отрицательными результатами рентгенограмм, КТ и / или МРТ. Сканирование костей всего тела Tc-99 m имеет высокую чувствительность при обнаружении стрессовых переломов и большинства костных повреждений с остеокластической активностью. ¹⁷

Таким образом, точное обследование ребенка с подозрительной болью в спине и / или сколиозом требует точной нейровизуализации, при которой следует тщательно выбирать каждый метод визуализации.

Распространенные причины боли в спине у детей

Спондилолиз и спондилолистез

Поясничный спондилолиз и спондилолистез являются наиболее частыми причинами боли в пояснице у детей старше 10 лет и характеризуются воспроизводимой точечной болезненностью. ¹⁸ Спондилолиз — это стрессовое повреждение / перелом межсуставной части. Это чаще встречается у молодых мужчин, и подавляющее большинство (85–95%) костных дефектов возникает на уровне L5. Распространенность выше у спортсменов-подростков, что, вероятно, является вторичным по отношению к повторяющимся микротравмам или чрезмерным гиперэкстензиям развивающегося скелета. ¹⁹ Спондилолиз также может возникать в связи с врожденными аномалиями позвоночника и сколиозом. При продолжающемся биомеханическом стрессе спондилолиз может прогрессировать до спондилолистеза со смещением тела пораженного позвонка кпереди и, возможно, осложняется стенозом позвоночного канала и / или нервных отверстий на пораженных уровнях.

Обычные рентгенограммы, полученные в косой проекции, показывают фокальную полосообразную прозрачность с прилегающим склерозом или удлинением межсуставной части. МРТ показывает в острой фазе повышенный сигнал на Т2-взвешенных изображениях в области межсуставной части, вторичный по отношению к отеку костного мозга. Дефект межсуставной части демонстрируется как линейная гипоинтенсивность на сагиттальных T1-взвешенных изображениях. ¹² КТ является наиболее надежным методом для изображения дефекта / перелома межсуставной части, и ее следует выполнять с фокусом на интересующей области, чтобы минимизировать радиационное воздействие ().

Спондилолиз. (а) Осевое КТ-изображение показывает перелом / дефект левой межсуставной части поясничного позвонка. (b) Сагиттальные Т2-взвешенные изображения с насыщением жировой ткани (STIR) на магнитно-резонансном изображении (МРТ) видны гиперинтенсивный сигнал в прилегающей ножке, соответствующий отеку костного мозга в результате реакции костного стресса. Перелом виден в виде гипоинтенсивной линии (стрелка). (c) STIR-изображение другого пациента с двусторонними переломами межсуставной части сустава показывает антеролистез высокой степени L5 на S1.

Травмы и дегенеративные состояния

Переломы позвонков в целом реже встречаются у маленьких детей по сравнению со взрослым населением. Однако чаще встречаются вывихи, травмы связок, отслойки эпифиза и поражения очагов окостенения. ²⁰ Переломы шейки матки и травмы черепно-шейных связок чаще возникают у детей младшего возраста, а переломы грудопоясничного отдела чаще встречаются у детей старшего возраста и подростков. ¹⁴ Анамнез и местная болезненность могут указывать на перелом позвонка.Обычные рентгенограммы полезны для оценки стабильности позвоночника, оценивая степень сжатия тела позвонка. Если компрессия> 50%, показана КТ для оценки поражения переднего и среднего позвоночника. ²¹

Грыжа межпозвонкового диска у детей, как правило, проявляется более легкими неврологическими симптомами (например, онемением и слабостью) по сравнению со взрослыми. ²² Отличительной особенностью является то, что до 90% пациентов имеют положительный результат теста с поднятием прямых ног, что можно объяснить обнаружением того факта, что у детей и подростков, как правило, большее натяжение нервных корешков, чем у взрослых.Грыжа диска у детей часто сопровождается переломом замыкательной пластинки соседнего позвонка. МРТ является предпочтительным методом визуализации для диагностики заболеваний межпозвонковых дисков у детей. ²³

Болезнь Шейермана — это остеохондроз, проявляющийся в позднем детском и раннем подростковом возрасте и характеризующийся медленно прогрессирующей фиксированной или жесткой кифотической деформацией грудного или грудопоясничного отдела позвоночника. Боль в спине обычно усиливается при физических нагрузках. Этиология включает генетические факторы и повторяющиеся микротравмы.Рентгенологический критерий диагноза — более 5 ° переднего заклинивания по крайней мере трех соседних тел позвонков. ¹³

Инфекционно-воспалительные заболевания

Боль в спине у детей может быть вызвана различными воспалительными и инфекционными заболеваниями позвоночника, спинного мозга, нервных корешков, мозговых оболочек, позвонков, дисков и эпидурального пространства. ²³ Заболевания, в первую очередь затрагивающие спинной мозг, включают воспалительные / аутоиммунные расстройства и инфекционные расстройства бактериальной, вирусной, грибковой или паразитарной этиологии.

Острый поперечный миелит (ОПП) — это воспалительное заболевание, связанное с быстро развивающейся прогрессирующей моторной, сенсорной и вегетативной дисфункцией и / или острым началом боли в спине у 70% детей, чаще всего в возрасте от 10 до 19 лет. ²⁴ Этиология включает идиопатические формы и состояния, такие как острый диссеминированный энцефаломиелит (ADEM), оптический нейромиелит (NMO), рассеянный склероз, ишемический, паранеопластический и пострадиационный миелит. Дифференциальный диагноз включает острый инфаркт спинного мозга.Симптомы обычно двусторонние и включают впервые возникшую боль в спине, парапарез, сенсорную недостаточность и дисфункцию сфинктера. Критерии МРТ для миелита включают нормальный или слегка расширенный спинной мозг, демонстрирующий диффузную или пятнистую гипер-интенсивность на Т2-взвешенных изображениях. После введения гадолиния также может наблюдаться неоднородное усиление. Часто поражается мозговой конус (). ²⁵ Диффузионно-взвешенная / тензорная визуализация обычно выявляет преимущественно вазогенный отек.

Вирусный миелит, вторичный по отношению к инфекции, вызванной энтеровирусом D68.(a) Сагиттальное изображение STIR MR показывает умеренный гиперинтенсивный сигнал и минимальный отек мозгового конуса (стрелки). (b) Осевое Т2-взвешенное МРТ-изображение подтверждает наличие аномального гиперинтенсивного сигнала, затрагивающего двусторонние передние рога.

Инфекционный дискит и остеомиелит позвоночника особенно распространены у детей в возрасте от 2 до 12 лет и в основном поражают мужчин (соотношение M: F 3: 1). ²⁶ Часто они возникают в результате гематогенного распространения. Staphylococcus aureus является наиболее распространенным возбудителем, за ним следуют респираторные патогены Streptococcus pyogenes и Streptococcus pneumoniae . ²⁷ У детей с серповидно-клеточной анемией основным возбудителем обычно является сальмонелла. Туберкулез позвоночника — еще одна важная причина боли в спине и возможного последующего сколиоза или кифотической деформации. Симптомы инфекции включают боль в спине, лихорадку и местную болезненность. При подозрении на инфекцию скрининговая лабораторная оценка должна включать общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок.

Результаты КТ зависят от фазы инфекции и включают корковую эрозию, склероз, гипоплотность диска, уменьшение высоты диска, газ внутри диска, инфильтрацию мягких тканей и различные степени поражения позвоночного канала.МРТ является золотым стандартом для подтверждения диагноза, особенно из-за его высокой чувствительности при раннем обнаружении аномального сигнала в диске или костном мозге. МРТ должна включать изображения, взвешенные по T1, и изображения, взвешенные по T2, с насыщением жира (или STIR). На ранних стадиях инфекции визуализирующие исследования показывают уменьшение высоты диска и аномальный T2-гиперинтенсивный сигнал с усилением после введения контрастного вещества. По мере прогрессирования заболевания замыкательные пластинки и позвонки становятся Т2-гиперинтенсивными. Позже инфекция может распространиться в эпидуральное пространство, образуя флегмону или эпидуральный абсцесс с возможным сдавливанием текального мешка

У детей с симптомами, указывающими на инфекцию, но отрицательными результатами биопсии и / или посева, следует учитывать один дифференциальный диагноз — хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит (CRMO). , бесплодное воспаление скелета, возникающее в основном в детском и подростковом возрасте, преимущественно у девочек.Чаще всего поражается грудной отдел позвоночника. МРТ обычно показывает вовлечение позвонков с сохранением межпозвонковых дисков. ²⁸

Новообразования

Новообразования позвоночника и спинного мозга в целом редки у детей. Наиболее распространенный возраст предлежания — конец первого десятилетия и начало второго десятилетия жизни, при отсутствии полового пристрастия. ²⁹ Постоянная и локализованная боль в спине, усиливающаяся ночью, может быть основной клинической жалобой у 25–30% детей с опухолью спинного мозга.Другие ключевые клинические признаки включают прогрессирующий очаговый сколиоз, двигательную слабость, признаки удлинения тракта, нарушение походки и ригидность мышц со спазмом параспинальных мышц, прилегающих к пораженным уровням спинного мозга.

Доброкачественные новообразования позвонков включают остеоид-остеому, остеобластому и аневризматическую кисту кости. Злокачественные новообразования включают саркому Юинга, лимфому, нейробластому, гистиоцитоз из клеток Лангерганса и метастатическое заболевание. Наиболее частые интрамедуллярные опухоли включают астроцитому и эпендимому и чаще всего располагаются в шейном отделе спинного мозга.Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли обычно включают менингиому, опухоли нервных оболочек и метастазы из спинномозговой жидкости (ЦСЖ) внутричерепных злокачественных новообразований (2). ³⁰

Каплевидный метастаз. (a) Сагиттальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с контрастным усилением показывает слегка усиливающиеся узловые поражения перед спинным мозгом (стрелки). (b) Т1-взвешенное изображение с усиленным аксиальным контрастом показывает интрадуральное экстрамедуллярное поражение (стрелка).

Остеоид-остеома и остеобластома обычно располагаются в поясничном отделе позвоночника, включая пластинку или ножку.Пациенты обычно сообщают о боли в спине по ночам, которая облегчается нестероидными противовоспалительными препаратами и аспирином. Обычные рентгенограммы и КТ обычно показывают рентгенопрозрачный очаг, окруженный склерозом, в то время как МРТ лучше отображает окружающий отек костного мозга более подробно. Исследования ядерной медицины могут быть полезны для выявления / локализации поражения. Остеобластома обычно имеет диаметр> 2 см. Подобно остеоид-остеоме, пластинка и ножка являются наиболее частыми локализацией. Они могут имитировать агрессивное злокачественное новообразование или внутрикостную сосудистую аномалию.МРТ обычно показывает Т2-изоинтенсивное или гипоинтенсивное поражение с очагами кальцификации и отеком в окружающем костном мозге и мягких тканях. ³¹

Злокачественные поражения позвоночника включают лейкоз, метастазы и первичные злокачественные опухоли, такие как остеосаркома и саркома Юинга. Более 40% всех злокачественных новообразований, поражающих детскую популяцию, возникают из лимфоретикулярной системы. ³²

Остеосаркома обычно поражает задние элементы позвоночника.Однако склеротическое поражение тела позвонка не редкость и на рентгенограмме может иметь вид «позвонка цвета слоновой кости». КТ легче характеризует поражение костей, в то время как МРТ особенно полезна для оценки мягкого разгибания. Опухоль обычно гипоинтенсивна на T1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивна на T2-взвешенных изображениях. ³³

Саркома Юинга тесно связана с остеосаркомой среди наиболее распространенных первичных костных злокачественных новообразований у детей, с пиком заболеваемости во втором десятилетии жизни.Первичная саркома Юинга позвоночника встречается только в 10% случаев и редко без сопутствующего поражения крестца. ³⁴ На рентгенограммах и КТ большая часть сарком Юинга осевого скелета представлена ​​литическим расширяющимся поражением с агрессивной периостальной реакцией, часто поражающим задние элементы поясничного отдела позвоночника или крестцовые крылья. МРТ более точно определяет инфильтрацию костного мозга и степень поражения мягких тканей, включая эпидуральное распространение.

Внутренние поражения спинного мозга составляют 0.5–1% всех новообразований центральной нервной системы. Опухоли спинного мозга обычно проявляются болью и прогрессирующей двигательной дисфункцией, за которой следует нарушение походки, кривошея и сколиоз. Боль в спине присутствует у 25–60% пациентов. ³⁵ Наиболее частыми опухолями спинного мозга являются пилоцитарные и анапластические астроцитомы (60% ганглиоглиом) и эпендимомы. Их относительная частота меняется с возрастом. Эпендимомы редко встречаются до первого десятилетия жизни, тогда как астроцитомы чаще всего встречаются в раннем детстве.Астроцитомы обычно охватывают не более четырех тел позвонков, чаще всего встречаются в шейно-грудном соединении и располагаются эксцентрично внутри спинного мозга. ³⁶ Неопластическая ткань обычно выходит за пределы твердого усиливающего компонента с астроцитомами. На МРТ астроцитомы видны как гиперинтенсивные поражения Т2 с плохо очерченными краями из-за их инфильтративной морфологии (). Эпендимомы растут медленнее и менее инфильтративны, чем астроцитомы, обычно располагаются вокруг центрального канала в шейном отделе спинного мозга и имеют тенденцию сдавливать и смещать прилегающую ткань спинного мозга.Часто на МРТ можно увидеть четкую плоскость спайности. Перитуморальные кисты, возникающие в результате секреции опухолевой жидкости или обструкции спинномозговой жидкости, наблюдаются почти в 80% эпендимом, а иногда и в астроцитомах. Многие эпендимомы обнаруживают высокую васкуляризацию с множеством мелких питающих сосудов и сильным контрастированием. Ободок T2-гипоинтенсивного сигнала вокруг новообразования, отражающий хроническое кровоизлияние, больше указывает на эпендимому и лучше всего виден на T2 * — визуализации, взвешенной по чувствительности (). Может быть замечена сопутствующая фокальная дилатация центрального канала.Дифференциация опухолевых кист и очаговой кистозной дилатации центрального канала имеет важное значение для предотвращения рецидива опухоли после операции.

Астроцитома. (a) Сагиттальное изображение STIR MR показывает гетерогенную инфильтративную интрамедуллярную массу, расширяющую грудной спинной мозг. Гиперинтенсивный сигнал в краниальных и каудальных поражениях может указывать на вазогенный отек или инфильтративную опухоль. (b) Сагиттальное МРТ-изображение с подавленным жиром и контрастным усилением показывает области узлового усиления в опухоли и послеоперационные изменения задней части мягких тканей у этого ребенка с рецидивирующей опухолью.

Эпендимома. Сагиттальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавленным жиром и контрастным усилением показывает гетерогенное умеренно увеличивающееся внутриспинальное образование, затрагивающее шейный и верхний грудной отделы спинного мозга.

Другие, менее частые опухоли могут быть обнаружены в спинном мозге, такие как гемангиобластома (), нейроцитома, ганглионеврома, лимфома, эмбриональная опухоль или олигодендроглиома.

Гемангиобластома. (а) Сагиттальное Т2-взвешенное изображение показывает круглое гипоинтенсивное интрамедуллярное поражение проксимального отдела грудного отдела спинного мозга и обширный отек спинного мозга.(b) Сагиттальное постконтрастное Т1-взвешенное изображение показывает однородное интенсивное усиление поражения. В непосредственной близости от этой сильно сосудистой опухоли видны расширенные сосуды.

Другие состояния

Гистиоцитоз клеток Лангерганса (ГКЛ) — это заболевание, вторичное по отношению к перепроизводству и накоплению гистиоцитов, наиболее часто встречающееся у мальчиков. В позвоночнике чаще всего поражаются грудные позвонки, а задние элементы обычно не затрагиваются. LCH — наиболее частая причина возникновения единственного плоского позвонка у молодых людей. ³⁷ МРТ помогает продемонстрировать сохранность позвоночного диска и наличие эпидурального разрастания мягких тканей (). ³⁸

Гистиоцитоз клеток Лангерганса. (а) Изображение корональной компьютерной томографии (КТ) показывает литическое поражение C4 с участками разрушения коры и потерей высоты тела позвонка. (b) Т1-взвешенное МРТ-изображение с сагиттальным контрастированием показывает однородное усиление и переднее эпидуральное расширение.

Нейрофиброматоз 1 типа — аутосомно-доминантное генетическое заболевание, включающее как нейроэктодермальные, так и мезенхимальные элементы.Сколиоз и боль в спине считаются наиболее частыми скелетными проявлениями у пациентов с нейрофиброматозом 1 типа, встречающимися примерно у четверти пациентов. Классический паттерн кривой при нейрофиброматозе 1 типа — это короткосегментный кифосколиоз верхнего грудного отдела позвоночника, описываемый как короткая острая угловая кривая. ³⁹ Эктазия твердой мозговой оболочки — еще одна частая находка, приводящая к зубчатости задней стенки тел позвонков ().

Нейрофиброма. (а) Сагиттальное Т2-взвешенное изображение показывает сливающиеся гиперинтенсивные экстрадуральные и параспинальные образования, расширяющие несколько шейных нервных отверстий.(b) Осевое Т2-взвешенное МРТ-изображение показывает сжатие позвоночного канала и увеличение нервных отверстий за счет двусторонних экстрадуральных масс.

Инфаркт костного мозга должен использоваться в дифференциальной диагностике острой боли в спине у детей с серповидно-клеточной анемией.

Сосудистые заболевания позвоночника — редкая причина болей в спине у детей, так как на их долю приходится всего 2–4% всех заболеваний позвоночника. ⁴⁰ Острый инфаркт спинного мозга обычно поражает мозговой конус и может проявляться поражением переднего отдела спинного мозга или центральных столбов серого вещества с обеих сторон (вид «совиных глаз»).Слабость нижних конечностей обычно является доминирующим признаком. Кровоизлияние в спинной мозг в детской возрастной группе встречается редко. Гематомиелия может быть вызвана кровотечением, вызванным нарушением свертываемости крови, травмой или сосудистыми мальформациями. Основные симптомы включают нарушения движений, а также нарушения органов чувств, кишечника и мочевого пузыря. Обычно может возникать боль в шее, грудной клетке и спине.

Висцеральные заболевания, такие как инфекция мочевыводящих путей, гидронефроз, кисты яичников и воспалительные заболевания кишечника, также могут вызывать отраженную боль в спине у детей.У детей с болями в спине важно внимательно просматривать весь объем изображений, и не следует сосредотачиваться только на спинном мозге и костных структурах.

Типы сколиоза у детей

Подростковый идиопатический сколиоз

Подростковый идиопатический сколиоз (АИС) определяется как боковое отклонение позвоночника, связанное с вращением позвонков у здорового субъекта, без какой-либо известной причины деформации. ⁴¹ Идиопатический сколиоз классифицируется по возрасту начала как младенческий до трехлетнего возраста, ювенильный в возрасте от 3 до 10 лет или до полового созревания и подростковый при обнаружении после 10 лет или после полового созревания.Общая зарегистрированная распространенность AIS составляет до 5,2%, при этом соотношение женщин и мужчин колеблется от 1,5: 1 до 3: 1. ⁴² АИС — это диагноз исключения. Боль в спине может присутствовать у пациентов с искривлениями с углом Кобба> 50 °, тогда как искривления грудной клетки> 100 ° могут значительно повлиять на функцию легких. ⁴³ Самый распространенный тип искривления в AIS — это S-образный искривление правого грудного отдела и левого поясничного отдела ().

Переходная анатомия пояснично-крестцового отдела. Фронтальный вид объемного изображения показывает большой левый поперечный отросток L5, сочленяющийся с крестцом (стрелка), а также выпуклый левый поясничный сколиоз.Обратите внимание на аппаратную фиксацию диастаза лонного симфиза у этого пациента с экстрофией мочевого пузыря в анамнезе.

Врожденный сколиоз

Врожденный сколиоз может быть результатом нескольких аномалий развития позвоночника, присутствующих при рождении. ¹⁰ Деформация Киари 1 является наиболее частой случайной находкой при визуализации детей с АИС. Гидро- или сирингомиелия наблюдается у 30% людей с деформацией Киари 1 типа. Сколиоз встречается в 25–85% случаев сирингогидромиелии. ⁴⁴ МРТ — это золотой стандарт визуализации для обнаружения опускания миндалин и наличия гидромиелии и / или сирингомиелии, которые могут поражать только один короткий сегмент до всего продольного удлинения спинного мозга ().

Сирингогидромиелия. Сагиттальное Т1-взвешенное МРТ-изображение показывает заметную кистозную дилатацию спинного мозга у этого ребенка с деформацией Киари I.

Аномалии сегментации позвоночника могут проявляться сколиозом и / или кифозом. Позвоночные аномалии могут варьироваться от полу-позвонков, блоковых позвонков, клиновидных позвонков или позвонков-бабочек.Пациенты с аномалиями сегментации позвонков, такими как полукозвонки (2) или смешанные дефекты, подвергаются более высокому риску (35%) иметь аномалии нервной оси: открытый и закрытый дисрафизм, диастематомиелия, привязанный шнур и мальформация Киари. ¹⁰

Hemivertebra. КТ-изображение коронарной артерии показывает полупозвонок на правой стороне тела L3 (стрелка), связанный с очаговым выпуклым сколиозом справа поясничного отдела позвоночника.

Открытый спинальный дисрафизм оказывает значительное влияние на качество жизни пострадавших детей. ⁴⁵ Открытый спинальный дисрафизм характеризуется нервной плакодой, обнажающейся через дефект кожи средней линии на спине, на уровне кожной поверхности (миелоцеле) или сдвигающейся выше или дорсально к прилегающей коже спинномозговой жидкостью перед нейральной плакодой (миеломенингоцеле). ). Миеломенингоцеле на сегодняшний день является наиболее распространенным открытым спинальным дисрафизмом. Сколиоз часто развивается у детей с миеломенингоцеле, особенно при обширном дисрафизме. МРТ является предпочтительным методом визуализации для оценки степени ассоциированной грыжи заднего мозга и анатомии спинного мозга.

Покровный или закрытый дисрафизм позвоночника включает липомиелоцеле (LMC) и липомиеломенингоцеле (LMMC). ⁴⁶ Эти пороки развития имеют лучший прогноз, поскольку нервная ткань покрыта кожей и подкожной тканью. Они могут быть клинически обнаружены в виде подкожно-жировой массы над межъягодичной складкой. ⁴⁷ Если нервная ткань находится внутри позвоночного канала, порок классифицируется как LMC; если нервная ткань находится за пределами уровня позвоночного канала, она классифицируется как LMMC.

Еще одно заболевание, связанное с врожденным сколиозом, — это диастематомиелия: до 20% пациентов с врожденным сколиозом страдают диастематомиелией. В> 75% случаев костная или фиброзная перегородка располагается дистальнее Т7 до уровня S1. Хирургической коррекции деформации позвоночника должна предшествовать резекция перегородки. МРТ показывает перегородку, которая может оставаться незамеченной на простых рентгенограммах, а также анатомию спинного мозга и канала ().

Диастематомиелия. (а) Осевое Т2-взвешенное МРТ-изображение показывает костную перегородку, разделяющую позвоночный канал в L4 – L5.(b) Сагиттальное Т2-взвешенное МРТ-изображение показывает аномалию сегментации со слиянием тел позвонков L4 и L5, а также гидромиелию дистального отдела спинного мозга.

Врожденный сколиоз часто связан с системными аномалиями, затрагивающими сердечную, мочеполовую и желудочно-кишечную системы (например, порок развития клоаки). Сколиоз также может быть частью синдрома, такого как синдром Клиппеля Фейля, ассоциация VACTERL или паралич горизонтального взгляда с прогрессирующим сколиозом из-за мутаций ROBO3 . ⁴⁸

Другие состояния

Деформация позвоночника возникает в большинстве случаев, когда заболевание нервной или опорно-двигательной системы проявляется у растущего пациента, например, дисплазия скелета, миопатии, заболевания соединительной ткани и факоматоз. Нервно-мышечный сколиоз может быть результатом различных нейропатических или мышечных расстройств (например, церебрального паралича, миелодисплазии или мышечной дистрофии), но основной этиологией является нарушение функции мышечных сил, действующих на позвоночник, ведущее к прогрессирующему дисбалансу туловища, ⁴⁹ часто приводит к преувеличенному грудному кифозу.Дисплазия скелета может привести к сколиозу в результате аномального образования кости. К ним относятся ахондроплазия, несовершенный остеогенез и остеопетроз. Фиброзная дисплазия, доброкачественное опухолевидное поражение кости, является еще одной причиной сколиоза в педиатрической популяции, поскольку она может поражать позвоночник с наибольшей распространенностью в поясничной области. ⁵⁰ Заболевания соединительной ткани, такие как синдром Марфана и Элерса-Данлоса, также часто сопровождаются сопутствующим сколиозом. Сообщается, что частота сколиоза при синдроме Марфана достигает 60%.Сколиоз, связанный с синдромом Марфана, часто быстро прогрессирует и требует хирургического вмешательства. ⁵¹

Когда изображать, что учитывать

Abstract

Боль в спине и сколиоз у детей чаще всего проявляются доброкачественными и самоограничивающимися проявлениями. Однако у детей всегда следует серьезно относиться к стойкой боли в спине и / или прогрессирующему сколиозу. Специальное диагностическое обследование должно исключить этиологии, которые могут привести к серьезным осложнениям.Клиническая оценка и лечение требуют подробного анамнеза, а также физического и неврологического обследования. Правильный подход к визуализации важен для постановки точного диагноза и должен применяться для детей с устойчивыми симптомами или в отношении клинических и лабораторных данных. В этой статье рассматривается роль различных методов визуализации в диагностическом подходе к боли в спине и сколиозе, а также предлагается всесторонний обзор основных результатов визуализации, связанных с распространенными и необычными причинами боли в спине и сколиозом в педиатрической популяции.

Ключевые слова: Боль в спине, сколиоз, визуализация, МРТ, КТ, рентгенограммы, позвоночник, опухоли позвоночника, инфекционные заболевания, дисрафизм позвоночника, спондилолиз, травмы

Введение и клинический подход

Жалобы на боли в спине у детей всегда должны принимать всерьез. У ребенка с постоянными болями в спине следует исключить основное заболевание. ¹ Задержка в диагностике может привести к неблагоприятным клиническим последствиям. Боль в спине у детей часто является проявлением доброкачественного самоограничивающегося процесса, но может быть вторичной по отношению к воспалительной, инфекционной, опухолевой или врожденной этиологии.Своевременная оценка боли в спине у детей важна для обеспечения надлежащего лечения, прогноза и уменьшения осложнений. В истории болезни следует подробно описать локализацию, механизм, возникновение и качество боли, продолжительность и частоту, а также область, в которую может распространяться боль. Острая боль в спине может быть вторичной по причине травмы или грыжи диска. Однако боль, возникающая ночью и пробуждающая ребенка, может быть связана с опухолями или инфекцией, ² , как в случае лихорадки и других системных симптомов, возникающих в сочетании с болью в спине. ³ Педиатрические причины хронической боли также включают воспалительные спондилоартропатии, нарушения развития, такие как кифоз Шейермана, или психологические проблемы. ⁴ Клиницисты должны знать о тревожных симптомах («красных флажках»). Они включают боль у детей препубертатного возраста (особенно детей младше четырех лет), острую травму, прогрессирование симптомов с течением времени, неврологические отклонения, нарушение повседневной деятельности, боль продолжительностью более четырех недель, злокачественные новообразования или туберкулез в анамнезе, рецидивирующие или усиливающаяся боль, корешковая боль, ночная боль, нарушающая сон, точечная болезненность, ограничение движений, изменения осанки, хромота, измененная походка или лихорадка. ⁵

В настоящее время появляется все больше свидетельств того, что дети часто страдают как острой, так и хронической болью в спине. Растущее число преимущественно подростков, страдающих болями в спине, связано со статическими физическими действиями, такими как длительное стояние, сидение или поднятие тяжестей во время повседневной деятельности. Известно, что во время пубертатного всплеска индивидуальная биомеханика постоянно меняется, и что сила мышц и проприоцептивные способности вторичны по отношению к костной движущей силе роста. ⁶ Таким образом, дети и подростки кажутся более восприимчивыми к мышечной перегрузке и функциональным болям, если потребности высоки (высокие спортивные состязания) или индивидуальное физическое состояние плохое (чрезмерное время сидения перед телевизором или за компьютером, или если они сгибают шею). при использовании смартфона). Помимо этих динамических биомеханических патогенных факторов, сами зоны роста также становятся зонами, подверженными травмам в период полового созревания, поскольку они механически менее устойчивы.

Детский сколиоз — это частое клиническое заболевание с множеством причин.Сколиоз обычно определяется как боковое искривление позвоночника более 10 °, и, по оценкам, 2% детей страдают на каком-то этапе своей жизни. ⁷ Этиология деформации позвоночника может быть идиопатической (80% случаев), особенно у подростков. Однако это может быть связано с основными системными синдромами, вторичными по отношению к нервно-мышечным состояниям (10% случаев), дисплазией скелета или вторичными по отношению к врожденной деформации позвоночника в 10% случаев. ⁸ Сколиоз классифицируется как раннее начало, когда клинические и рентгенологические симптомы возникают до 10 лет. ⁹ Опухоли костей и интраспинальные новообразования также могут проявляться болями в спине и связанным с ними сколиозом. ¹⁰

Некоторые клинические данные связаны с повышенным риском внутрипозвоночной аномалии и требуют проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ). К ним относятся левая грудная дуга, кривая с коротким сегментом (от четырех до шести уровней), отсутствие лордоза апикального сегмента, быстрое прогрессирование искривления (> 1 ° в месяц), функционально нарушающая боль, очаговые неврологические признаки, мужской пол, полая стопа и другие аномалии органов. ¹¹

Между сколиозом и болью в спине существует этиологическое и значительное клиническое совпадение. Асимметрия позвоночника или сколиоз — главный фактор риска возникновения болей в спине. Тест Адама с наклоном вперед и сколиометры — еще два полезных метода клинического скрининга для раннего выявления сколиоза. ¹²

После краткого обсуждения показаний и протоколов визуализации при боли в спине и сколиозе у детей в этой статье рассматриваются результаты визуализации наиболее распространенных и актуальных причин детской боли в спине и сколиоза.

Показания и протоколы визуализации при боли в спине и сколиозе

Дети с кратковременной болью в спине, нормальным физическим / неврологическим обследованием и отсутствием травм в анамнезе не нуждаются в дальнейшей лабораторной или визуальной оценке. ¹³ Визуализация должна быть предназначена для детей с постоянной болью в спине и в отношении клинических / неврологических и аномальных лабораторных исследований. Присутствие «красных флажков» или ненормальное неврологическое обследование должно требовать немедленной визуализации ().

Таблица 1.

Типичные «красные флажки» в анамнезе и при физическом обследовании, связанные с болью в спине у детей.

Клиницисты должны помнить о количестве радиационного облучения, связанном с традиционной рентгенографией и компьютерной томографией (КТ) у детей.Следует рассмотреть альтернативные методы визуализации, такие как МРТ и, в некоторых случаях, ультразвуковое исследование (УЗИ). Обычные рентгенограммы являются наиболее часто используемыми методами визуализации для начальной оценки как сколиоза, так и боли в спине, и они должны включать как фронтальные, так и боковые снимки позвоночника, по возможности с коллимацией интересующей области. ¹⁴ Измерение угла Кобба остается основным стандартом для оценки сколиоза. Он определяется углом сколиотической дуги, образованной пересечением двух линий: одна параллельна верхней замыкательной пластине верхнего наиболее наклонного позвонка, а другая параллельна нижней замыкательной пластине нижнего наиболее наклонного позвонка.Прогрессивная кривая, требующая лечения, определяется увеличением угла Кобба на ≥5 ° между последовательными рентгенографическими исследованиями. ¹⁴

КТ широко признана в качестве золотого стандарта для оценки костных структур и острой травмы, а также для мониторинга заживления переломов, но она может не обнаруживать ранние или незаметные стрессовые травмы. КТ также может быть недиагностическим у детей с травмой спинного мозга без рентгенологических аномалий (SCIWORA), когда повреждение ограничивается некостными структурами.Чтобы ограничить дозовое воздействие, КТ-визуализацию следует ограничить интересующей областью, используя при этом современные методы снижения дозы. ¹⁵ МРТ — единственный метод прямой визуализации спинного мозга, связок и межпозвонковых дисков. Он оптимален при оценке параспинальных или интраспинальных расстройств. МРТ без контраста часто позволяет определить причину механической боли в спине, например, грыжу диска или спондилолиз. Т2-взвешенная визуализация с методами подавления жировой ткани оптимальна для оценки отека костного мозга и параспинальной патологии.Последовательности МРТ с подавлением жировой ткани Т2 и Т1 с контрастным усилением идеально подходят для оценки инфекционных и неопластических заболеваний, затрагивающих позвонки, диски, параспинальные мягкие ткани и спинной мозг. Диффузионно-взвешенная визуализация (DWI) оказалась полезной для выявления острой ишемии спинного мозга, внутриспинальных абсцессов и аномалий костного мозга. Расширенные методы МРТ, такие как диффузионно-тензорная визуализация, еще не полностью включены в клиническую практику исследований позвоночника у детей из-за значительных технических проблем, но текущие разработки кажутся многообещающими для оценки целостности спинного мозга, восстановления поврежденных трактов спинного мозга или опухоли. дифференциация. ¹⁶

Визуализация в ядерной медицине может помочь в случаях стойкой боли в спине с отрицательными результатами рентгенограмм, КТ и / или МРТ. Сканирование костей всего тела Tc-99 m имеет высокую чувствительность при обнаружении стрессовых переломов и большинства костных повреждений с остеокластической активностью. ¹⁷

Таким образом, точное обследование ребенка с подозрительной болью в спине и / или сколиозом требует точной нейровизуализации, при которой следует тщательно выбирать каждый метод визуализации.

Распространенные причины боли в спине у детей

Спондилолиз и спондилолистез

Поясничный спондилолиз и спондилолистез являются наиболее частыми причинами боли в пояснице у детей старше 10 лет и характеризуются воспроизводимой точечной болезненностью. ¹⁸ Спондилолиз — это стрессовое повреждение / перелом межсуставной части. Это чаще встречается у молодых мужчин, и подавляющее большинство (85–95%) костных дефектов возникает на уровне L5. Распространенность выше у спортсменов-подростков, что, вероятно, является вторичным по отношению к повторяющимся микротравмам или чрезмерным гиперэкстензиям развивающегося скелета. ¹⁹ Спондилолиз также может возникать в связи с врожденными аномалиями позвоночника и сколиозом. При продолжающемся биомеханическом стрессе спондилолиз может прогрессировать до спондилолистеза со смещением тела пораженного позвонка кпереди и, возможно, осложняется стенозом позвоночного канала и / или нервных отверстий на пораженных уровнях.

Обычные рентгенограммы, полученные в косой проекции, показывают фокальную полосообразную прозрачность с прилегающим склерозом или удлинением межсуставной части. МРТ показывает в острой фазе повышенный сигнал на Т2-взвешенных изображениях в области межсуставной части, вторичный по отношению к отеку костного мозга. Дефект межсуставной части демонстрируется как линейная гипоинтенсивность на сагиттальных T1-взвешенных изображениях. ¹² КТ является наиболее надежным методом для изображения дефекта / перелома межсуставной части, и ее следует выполнять с фокусом на интересующей области, чтобы минимизировать радиационное воздействие ().

Спондилолиз. (а) Осевое КТ-изображение показывает перелом / дефект левой межсуставной части поясничного позвонка. (b) Сагиттальные Т2-взвешенные изображения с насыщением жировой ткани (STIR) на магнитно-резонансном изображении (МРТ) видны гиперинтенсивный сигнал в прилегающей ножке, соответствующий отеку костного мозга в результате реакции костного стресса. Перелом виден в виде гипоинтенсивной линии (стрелка). (c) STIR-изображение другого пациента с двусторонними переломами межсуставной части сустава показывает антеролистез высокой степени L5 на S1.

Травмы и дегенеративные состояния

Переломы позвонков в целом реже встречаются у маленьких детей по сравнению со взрослым населением. Однако чаще встречаются вывихи, травмы связок, отслойки эпифиза и поражения очагов окостенения. ²⁰ Переломы шейки матки и травмы черепно-шейных связок чаще возникают у детей младшего возраста, а переломы грудопоясничного отдела чаще встречаются у детей старшего возраста и подростков. ¹⁴ Анамнез и местная болезненность могут указывать на перелом позвонка.Обычные рентгенограммы полезны для оценки стабильности позвоночника, оценивая степень сжатия тела позвонка. Если компрессия> 50%, показана КТ для оценки поражения переднего и среднего позвоночника. ²¹

Грыжа межпозвонкового диска у детей, как правило, проявляется более легкими неврологическими симптомами (например, онемением и слабостью) по сравнению со взрослыми. ²² Отличительной особенностью является то, что до 90% пациентов имеют положительный результат теста с поднятием прямых ног, что можно объяснить обнаружением того факта, что у детей и подростков, как правило, большее натяжение нервных корешков, чем у взрослых.Грыжа диска у детей часто сопровождается переломом замыкательной пластинки соседнего позвонка. МРТ является предпочтительным методом визуализации для диагностики заболеваний межпозвонковых дисков у детей. ²³

Болезнь Шейермана — это остеохондроз, проявляющийся в позднем детском и раннем подростковом возрасте и характеризующийся медленно прогрессирующей фиксированной или жесткой кифотической деформацией грудного или грудопоясничного отдела позвоночника. Боль в спине обычно усиливается при физических нагрузках. Этиология включает генетические факторы и повторяющиеся микротравмы.Рентгенологический критерий диагноза — более 5 ° переднего заклинивания по крайней мере трех соседних тел позвонков. ¹³

Инфекционно-воспалительные заболевания

Боль в спине у детей может быть вызвана различными воспалительными и инфекционными заболеваниями позвоночника, спинного мозга, нервных корешков, мозговых оболочек, позвонков, дисков и эпидурального пространства. ²³ Заболевания, в первую очередь затрагивающие спинной мозг, включают воспалительные / аутоиммунные расстройства и инфекционные расстройства бактериальной, вирусной, грибковой или паразитарной этиологии.

Острый поперечный миелит (ОПП) — это воспалительное заболевание, связанное с быстро развивающейся прогрессирующей моторной, сенсорной и вегетативной дисфункцией и / или острым началом боли в спине у 70% детей, чаще всего в возрасте от 10 до 19 лет. ²⁴ Этиология включает идиопатические формы и состояния, такие как острый диссеминированный энцефаломиелит (ADEM), оптический нейромиелит (NMO), рассеянный склероз, ишемический, паранеопластический и пострадиационный миелит. Дифференциальный диагноз включает острый инфаркт спинного мозга.Симптомы обычно двусторонние и включают впервые возникшую боль в спине, парапарез, сенсорную недостаточность и дисфункцию сфинктера. Критерии МРТ для миелита включают нормальный или слегка расширенный спинной мозг, демонстрирующий диффузную или пятнистую гипер-интенсивность на Т2-взвешенных изображениях. После введения гадолиния также может наблюдаться неоднородное усиление. Часто поражается мозговой конус (). ²⁵ Диффузионно-взвешенная / тензорная визуализация обычно выявляет преимущественно вазогенный отек.

Вирусный миелит, вторичный по отношению к инфекции, вызванной энтеровирусом D68.(a) Сагиттальное изображение STIR MR показывает умеренный гиперинтенсивный сигнал и минимальный отек мозгового конуса (стрелки). (b) Осевое Т2-взвешенное МРТ-изображение подтверждает наличие аномального гиперинтенсивного сигнала, затрагивающего двусторонние передние рога.

Инфекционный дискит и остеомиелит позвоночника особенно распространены у детей в возрасте от 2 до 12 лет и в основном поражают мужчин (соотношение M: F 3: 1). ²⁶ Часто они возникают в результате гематогенного распространения. Staphylococcus aureus является наиболее распространенным возбудителем, за ним следуют респираторные патогены Streptococcus pyogenes и Streptococcus pneumoniae . ²⁷ У детей с серповидно-клеточной анемией основным возбудителем обычно является сальмонелла. Туберкулез позвоночника — еще одна важная причина боли в спине и возможного последующего сколиоза или кифотической деформации. Симптомы инфекции включают боль в спине, лихорадку и местную болезненность. При подозрении на инфекцию скрининговая лабораторная оценка должна включать общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок.

Результаты КТ зависят от фазы инфекции и включают корковую эрозию, склероз, гипоплотность диска, уменьшение высоты диска, газ внутри диска, инфильтрацию мягких тканей и различные степени поражения позвоночного канала.МРТ является золотым стандартом для подтверждения диагноза, особенно из-за его высокой чувствительности при раннем обнаружении аномального сигнала в диске или костном мозге. МРТ должна включать изображения, взвешенные по T1, и изображения, взвешенные по T2, с насыщением жира (или STIR). На ранних стадиях инфекции визуализирующие исследования показывают уменьшение высоты диска и аномальный T2-гиперинтенсивный сигнал с усилением после введения контрастного вещества. По мере прогрессирования заболевания замыкательные пластинки и позвонки становятся Т2-гиперинтенсивными. Позже инфекция может распространиться в эпидуральное пространство, образуя флегмону или эпидуральный абсцесс с возможным сдавливанием текального мешка

У детей с симптомами, указывающими на инфекцию, но отрицательными результатами биопсии и / или посева, следует учитывать один дифференциальный диагноз — хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит (CRMO). , бесплодное воспаление скелета, возникающее в основном в детском и подростковом возрасте, преимущественно у девочек.Чаще всего поражается грудной отдел позвоночника. МРТ обычно показывает вовлечение позвонков с сохранением межпозвонковых дисков. ²⁸

Новообразования

Новообразования позвоночника и спинного мозга в целом редки у детей. Наиболее распространенный возраст предлежания — конец первого десятилетия и начало второго десятилетия жизни, при отсутствии полового пристрастия. ²⁹ Постоянная и локализованная боль в спине, усиливающаяся ночью, может быть основной клинической жалобой у 25–30% детей с опухолью спинного мозга.Другие ключевые клинические признаки включают прогрессирующий очаговый сколиоз, двигательную слабость, признаки удлинения тракта, нарушение походки и ригидность мышц со спазмом параспинальных мышц, прилегающих к пораженным уровням спинного мозга.

Доброкачественные новообразования позвонков включают остеоид-остеому, остеобластому и аневризматическую кисту кости. Злокачественные новообразования включают саркому Юинга, лимфому, нейробластому, гистиоцитоз из клеток Лангерганса и метастатическое заболевание. Наиболее частые интрамедуллярные опухоли включают астроцитому и эпендимому и чаще всего располагаются в шейном отделе спинного мозга.Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли обычно включают менингиому, опухоли нервных оболочек и метастазы из спинномозговой жидкости (ЦСЖ) внутричерепных злокачественных новообразований (2). ³⁰

Каплевидный метастаз. (a) Сагиттальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с контрастным усилением показывает слегка усиливающиеся узловые поражения перед спинным мозгом (стрелки). (b) Т1-взвешенное изображение с усиленным аксиальным контрастом показывает интрадуральное экстрамедуллярное поражение (стрелка).

Остеоид-остеома и остеобластома обычно располагаются в поясничном отделе позвоночника, включая пластинку или ножку.Пациенты обычно сообщают о боли в спине по ночам, которая облегчается нестероидными противовоспалительными препаратами и аспирином. Обычные рентгенограммы и КТ обычно показывают рентгенопрозрачный очаг, окруженный склерозом, в то время как МРТ лучше отображает окружающий отек костного мозга более подробно. Исследования ядерной медицины могут быть полезны для выявления / локализации поражения. Остеобластома обычно имеет диаметр> 2 см. Подобно остеоид-остеоме, пластинка и ножка являются наиболее частыми локализацией. Они могут имитировать агрессивное злокачественное новообразование или внутрикостную сосудистую аномалию.МРТ обычно показывает Т2-изоинтенсивное или гипоинтенсивное поражение с очагами кальцификации и отеком в окружающем костном мозге и мягких тканях. ³¹

Злокачественные поражения позвоночника включают лейкоз, метастазы и первичные злокачественные опухоли, такие как остеосаркома и саркома Юинга. Более 40% всех злокачественных новообразований, поражающих детскую популяцию, возникают из лимфоретикулярной системы. ³²

Остеосаркома обычно поражает задние элементы позвоночника.Однако склеротическое поражение тела позвонка не редкость и на рентгенограмме может иметь вид «позвонка цвета слоновой кости». КТ легче характеризует поражение костей, в то время как МРТ особенно полезна для оценки мягкого разгибания. Опухоль обычно гипоинтенсивна на T1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивна на T2-взвешенных изображениях. ³³

Саркома Юинга тесно связана с остеосаркомой среди наиболее распространенных первичных костных злокачественных новообразований у детей, с пиком заболеваемости во втором десятилетии жизни.Первичная саркома Юинга позвоночника встречается только в 10% случаев и редко без сопутствующего поражения крестца. ³⁴ На рентгенограммах и КТ большая часть сарком Юинга осевого скелета представлена ​​литическим расширяющимся поражением с агрессивной периостальной реакцией, часто поражающим задние элементы поясничного отдела позвоночника или крестцовые крылья. МРТ более точно определяет инфильтрацию костного мозга и степень поражения мягких тканей, включая эпидуральное распространение.

Внутренние поражения спинного мозга составляют 0.5–1% всех новообразований центральной нервной системы. Опухоли спинного мозга обычно проявляются болью и прогрессирующей двигательной дисфункцией, за которой следует нарушение походки, кривошея и сколиоз. Боль в спине присутствует у 25–60% пациентов. ³⁵ Наиболее частыми опухолями спинного мозга являются пилоцитарные и анапластические астроцитомы (60% ганглиоглиом) и эпендимомы. Их относительная частота меняется с возрастом. Эпендимомы редко встречаются до первого десятилетия жизни, тогда как астроцитомы чаще всего встречаются в раннем детстве.Астроцитомы обычно охватывают не более четырех тел позвонков, чаще всего встречаются в шейно-грудном соединении и располагаются эксцентрично внутри спинного мозга. ³⁶ Неопластическая ткань обычно выходит за пределы твердого усиливающего компонента с астроцитомами. На МРТ астроцитомы видны как гиперинтенсивные поражения Т2 с плохо очерченными краями из-за их инфильтративной морфологии (). Эпендимомы растут медленнее и менее инфильтративны, чем астроцитомы, обычно располагаются вокруг центрального канала в шейном отделе спинного мозга и имеют тенденцию сдавливать и смещать прилегающую ткань спинного мозга.Часто на МРТ можно увидеть четкую плоскость спайности. Перитуморальные кисты, возникающие в результате секреции опухолевой жидкости или обструкции спинномозговой жидкости, наблюдаются почти в 80% эпендимом, а иногда и в астроцитомах. Многие эпендимомы обнаруживают высокую васкуляризацию с множеством мелких питающих сосудов и сильным контрастированием. Ободок T2-гипоинтенсивного сигнала вокруг новообразования, отражающий хроническое кровоизлияние, больше указывает на эпендимому и лучше всего виден на T2 * — визуализации, взвешенной по чувствительности (). Может быть замечена сопутствующая фокальная дилатация центрального канала.Дифференциация опухолевых кист и очаговой кистозной дилатации центрального канала имеет важное значение для предотвращения рецидива опухоли после операции.

Астроцитома. (a) Сагиттальное изображение STIR MR показывает гетерогенную инфильтративную интрамедуллярную массу, расширяющую грудной спинной мозг. Гиперинтенсивный сигнал в краниальных и каудальных поражениях может указывать на вазогенный отек или инфильтративную опухоль. (b) Сагиттальное МРТ-изображение с подавленным жиром и контрастным усилением показывает области узлового усиления в опухоли и послеоперационные изменения задней части мягких тканей у этого ребенка с рецидивирующей опухолью.

Эпендимома. Сагиттальное Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавленным жиром и контрастным усилением показывает гетерогенное умеренно увеличивающееся внутриспинальное образование, затрагивающее шейный и верхний грудной отделы спинного мозга.

Другие, менее частые опухоли могут быть обнаружены в спинном мозге, такие как гемангиобластома (), нейроцитома, ганглионеврома, лимфома, эмбриональная опухоль или олигодендроглиома.

Гемангиобластома. (а) Сагиттальное Т2-взвешенное изображение показывает круглое гипоинтенсивное интрамедуллярное поражение проксимального отдела грудного отдела спинного мозга и обширный отек спинного мозга.(b) Сагиттальное постконтрастное Т1-взвешенное изображение показывает однородное интенсивное усиление поражения. В непосредственной близости от этой сильно сосудистой опухоли видны расширенные сосуды.

Другие состояния

Гистиоцитоз клеток Лангерганса (ГКЛ) — это заболевание, вторичное по отношению к перепроизводству и накоплению гистиоцитов, наиболее часто встречающееся у мальчиков. В позвоночнике чаще всего поражаются грудные позвонки, а задние элементы обычно не затрагиваются. LCH — наиболее частая причина возникновения единственного плоского позвонка у молодых людей. ³⁷ МРТ помогает продемонстрировать сохранность позвоночного диска и наличие эпидурального разрастания мягких тканей (). ³⁸

Гистиоцитоз клеток Лангерганса. (а) Изображение корональной компьютерной томографии (КТ) показывает литическое поражение C4 с участками разрушения коры и потерей высоты тела позвонка. (b) Т1-взвешенное МРТ-изображение с сагиттальным контрастированием показывает однородное усиление и переднее эпидуральное расширение.

Нейрофиброматоз 1 типа — аутосомно-доминантное генетическое заболевание, включающее как нейроэктодермальные, так и мезенхимальные элементы.Сколиоз и боль в спине считаются наиболее частыми скелетными проявлениями у пациентов с нейрофиброматозом 1 типа, встречающимися примерно у четверти пациентов. Классический паттерн кривой при нейрофиброматозе 1 типа — это короткосегментный кифосколиоз верхнего грудного отдела позвоночника, описываемый как короткая острая угловая кривая. ³⁹ Эктазия твердой мозговой оболочки — еще одна частая находка, приводящая к зубчатости задней стенки тел позвонков ().

Нейрофиброма. (а) Сагиттальное Т2-взвешенное изображение показывает сливающиеся гиперинтенсивные экстрадуральные и параспинальные образования, расширяющие несколько шейных нервных отверстий.(b) Осевое Т2-взвешенное МРТ-изображение показывает сжатие позвоночного канала и увеличение нервных отверстий за счет двусторонних экстрадуральных масс.

Инфаркт костного мозга должен использоваться в дифференциальной диагностике острой боли в спине у детей с серповидно-клеточной анемией.

Сосудистые заболевания позвоночника — редкая причина болей в спине у детей, так как на их долю приходится всего 2–4% всех заболеваний позвоночника. ⁴⁰ Острый инфаркт спинного мозга обычно поражает мозговой конус и может проявляться поражением переднего отдела спинного мозга или центральных столбов серого вещества с обеих сторон (вид «совиных глаз»).Слабость нижних конечностей обычно является доминирующим признаком. Кровоизлияние в спинной мозг в детской возрастной группе встречается редко. Гематомиелия может быть вызвана кровотечением, вызванным нарушением свертываемости крови, травмой или сосудистыми мальформациями. Основные симптомы включают нарушения движений, а также нарушения органов чувств, кишечника и мочевого пузыря. Обычно может возникать боль в шее, грудной клетке и спине.

Висцеральные заболевания, такие как инфекция мочевыводящих путей, гидронефроз, кисты яичников и воспалительные заболевания кишечника, также могут вызывать отраженную боль в спине у детей.У детей с болями в спине важно внимательно просматривать весь объем изображений, и не следует сосредотачиваться только на спинном мозге и костных структурах.

Типы сколиоза у детей

Подростковый идиопатический сколиоз

Подростковый идиопатический сколиоз (АИС) определяется как боковое отклонение позвоночника, связанное с вращением позвонков у здорового субъекта, без какой-либо известной причины деформации. ⁴¹ Идиопатический сколиоз классифицируется по возрасту начала как младенческий до трехлетнего возраста, ювенильный в возрасте от 3 до 10 лет или до полового созревания и подростковый при обнаружении после 10 лет или после полового созревания.Общая зарегистрированная распространенность AIS составляет до 5,2%, при этом соотношение женщин и мужчин колеблется от 1,5: 1 до 3: 1. ⁴² АИС — это диагноз исключения. Боль в спине может присутствовать у пациентов с искривлениями с углом Кобба> 50 °, тогда как искривления грудной клетки> 100 ° могут значительно повлиять на функцию легких. ⁴³ Самый распространенный тип искривления в AIS — это S-образный искривление правого грудного отдела и левого поясничного отдела ().

Переходная анатомия пояснично-крестцового отдела. Фронтальный вид объемного изображения показывает большой левый поперечный отросток L5, сочленяющийся с крестцом (стрелка), а также выпуклый левый поясничный сколиоз.Обратите внимание на аппаратную фиксацию диастаза лонного симфиза у этого пациента с экстрофией мочевого пузыря в анамнезе.

Врожденный сколиоз

Врожденный сколиоз может быть результатом нескольких аномалий развития позвоночника, присутствующих при рождении. ¹⁰ Деформация Киари 1 является наиболее частой случайной находкой при визуализации детей с АИС. Гидро- или сирингомиелия наблюдается у 30% людей с деформацией Киари 1 типа. Сколиоз встречается в 25–85% случаев сирингогидромиелии. ⁴⁴ МРТ — это золотой стандарт визуализации для обнаружения опускания миндалин и наличия гидромиелии и / или сирингомиелии, которые могут поражать только один короткий сегмент до всего продольного удлинения спинного мозга ().

Сирингогидромиелия. Сагиттальное Т1-взвешенное МРТ-изображение показывает заметную кистозную дилатацию спинного мозга у этого ребенка с деформацией Киари I.

Аномалии сегментации позвоночника могут проявляться сколиозом и / или кифозом. Позвоночные аномалии могут варьироваться от полу-позвонков, блоковых позвонков, клиновидных позвонков или позвонков-бабочек.Пациенты с аномалиями сегментации позвонков, такими как полукозвонки (2) или смешанные дефекты, подвергаются более высокому риску (35%) иметь аномалии нервной оси: открытый и закрытый дисрафизм, диастематомиелия, привязанный шнур и мальформация Киари. ¹⁰

Hemivertebra. КТ-изображение коронарной артерии показывает полупозвонок на правой стороне тела L3 (стрелка), связанный с очаговым выпуклым сколиозом справа поясничного отдела позвоночника.

Открытый спинальный дисрафизм оказывает значительное влияние на качество жизни пострадавших детей. ⁴⁵ Открытый спинальный дисрафизм характеризуется нервной плакодой, обнажающейся через дефект кожи средней линии на спине, на уровне кожной поверхности (миелоцеле) или сдвигающейся выше или дорсально к прилегающей коже спинномозговой жидкостью перед нейральной плакодой (миеломенингоцеле). ). Миеломенингоцеле на сегодняшний день является наиболее распространенным открытым спинальным дисрафизмом. Сколиоз часто развивается у детей с миеломенингоцеле, особенно при обширном дисрафизме. МРТ является предпочтительным методом визуализации для оценки степени ассоциированной грыжи заднего мозга и анатомии спинного мозга.

Покровный или закрытый дисрафизм позвоночника включает липомиелоцеле (LMC) и липомиеломенингоцеле (LMMC). ⁴⁶ Эти пороки развития имеют лучший прогноз, поскольку нервная ткань покрыта кожей и подкожной тканью. Они могут быть клинически обнаружены в виде подкожно-жировой массы над межъягодичной складкой. ⁴⁷ Если нервная ткань находится внутри позвоночного канала, порок классифицируется как LMC; если нервная ткань находится за пределами уровня позвоночного канала, она классифицируется как LMMC.

Еще одно заболевание, связанное с врожденным сколиозом, — это диастематомиелия: до 20% пациентов с врожденным сколиозом страдают диастематомиелией. В> 75% случаев костная или фиброзная перегородка располагается дистальнее Т7 до уровня S1. Хирургической коррекции деформации позвоночника должна предшествовать резекция перегородки. МРТ показывает перегородку, которая может оставаться незамеченной на простых рентгенограммах, а также анатомию спинного мозга и канала ().

Диастематомиелия. (а) Осевое Т2-взвешенное МРТ-изображение показывает костную перегородку, разделяющую позвоночный канал в L4 – L5.(b) Сагиттальное Т2-взвешенное МРТ-изображение показывает аномалию сегментации со слиянием тел позвонков L4 и L5, а также гидромиелию дистального отдела спинного мозга.

Врожденный сколиоз часто связан с системными аномалиями, затрагивающими сердечную, мочеполовую и желудочно-кишечную системы (например, порок развития клоаки). Сколиоз также может быть частью синдрома, такого как синдром Клиппеля Фейля, ассоциация VACTERL или паралич горизонтального взгляда с прогрессирующим сколиозом из-за мутаций ROBO3 . ⁴⁸

Другие состояния

Деформация позвоночника возникает в большинстве случаев, когда заболевание нервной или опорно-двигательной системы проявляется у растущего пациента, например, дисплазия скелета, миопатии, заболевания соединительной ткани и факоматоз. Нервно-мышечный сколиоз может быть результатом различных нейропатических или мышечных расстройств (например, церебрального паралича, миелодисплазии или мышечной дистрофии), но основной этиологией является нарушение функции мышечных сил, действующих на позвоночник, ведущее к прогрессирующему дисбалансу туловища, ⁴⁹ часто приводит к преувеличенному грудному кифозу.Дисплазия скелета может привести к сколиозу в результате аномального образования кости. К ним относятся ахондроплазия, несовершенный остеогенез и остеопетроз. Фиброзная дисплазия, доброкачественное опухолевидное поражение кости, является еще одной причиной сколиоза в педиатрической популяции, поскольку она может поражать позвоночник с наибольшей распространенностью в поясничной области. ⁵⁰ Заболевания соединительной ткани, такие как синдром Марфана и Элерса-Данлоса, также часто сопровождаются сопутствующим сколиозом. Сообщается, что частота сколиоза при синдроме Марфана достигает 60%.Сколиоз, связанный с синдромом Марфана, часто быстро прогрессирует и требует хирургического вмешательства. ⁵¹

Сколиоз у детей

Сколиоз — это медицинский термин, образованный от греческого слова, означающего искривление. Это заболевание может развиться в детстве и вызывать искривление позвоночника влево или вправо. В этой статье объясняются основные подробности того, как эта деформация позвоночника влияет на детей.

Сколиоз может поражать мальчиков и девочек в разном возрасте.Источник фото: 123RF.com.

Сколиоз у детей сложный, но редкий

Сколиоз — наиболее частая деформация позвоночника у детей школьного возраста. Ежегодно в Соединенных Штатах диагностируется около 3 миллионов новых случаев этого заболевания, большинство из которых приходится на идиопатический сколиоз подростков. Ежегодно в США подросткам делают около 29 000 операций по поводу сколиоза.

Существует шести типов сколиоза, которые могут поражать детей:

1. Детский идиопатический сколиоз диагностируется у детей в возрасте от 0 до 3 лет.
2. Ювенильный идиопатический сколиоз диагностируется у детей в возрасте от 4 до 10 лет.
3. Идиопатический сколиоз подростков диагностируется у молодых людей в возрасте от 11 до 18 лет. Это наиболее распространенный тип сколиоза.
4. Врожденный сколиоз возникает, когда позвоночник не развивается должным образом в утробе матери.
5. Нервно-мышечный сколиоз вызывается заболеваниями головного, спинного мозга и мышечной системы.
6. Синдромный сколиоз развивается как часть основного синдрома или расстройства (например, синдрома Марфана, мышечной дистрофии).

Многие типы сколиоза имеют в своем названии идиопатический — это означает, что причина неизвестна.

В дополнение к перечисленным выше типам, ваш специалист по позвоночнику может называть ваш сколиоз сколиозом с ранним началом — термин, обозначающий сколиоз, выявленный до 10 лет.

Проведение диагностики

Школьное тестирование

У некоторых детей сколиоз первой замечает школьная медсестра.Во многих школах Америки детей проверяют примерно в пятом или шестом классе. Медсестра обычно использует тест Адама с наклоном вперед, который является наиболее распространенным физическим скрининговым тестом на сколиоз. Во время этого теста ребенок наклоняется вперед в талии, руки вытянуты наружу, как если бы он нырял в бассейн. Обычно это выявляет аномалии, такие как реберный горб или неправильная форма спины.

Тест Адама на изгиб вперед помогает определить необычную кривую, но не может сказать, насколько она серьезна.Для этого вам нужно обратиться к врачу.

Наклонение вперед Адама может указывать на аномальное искривление позвоночника. Источник фото: 123RF.com.

Физическое и неврологическое обследование в кабинете врача

Получен полный медицинский и семейный анамнез, и ваш врач может использовать следующие физические тесты, чтобы увидеть и измерить кривую:

• Тест Адама на наклон вперед : Как и школьная медсестра, ваш врач может также использовать этот тест, чтобы увидеть аномальную кривую.
• Тест отвеса: Это быстрая визуальная проверка, чтобы увидеть, прямой ли позвоночник. При сколиозе отвес проходит слева или справа от позвоночника, а не через середину ягодиц.
• Сколиометр: Если врач видит реберный бугорок, он или она может использовать сколиометр, чтобы измерить размер бугорка. Это безболезненный и неинвазивный тест.
• Длина ноги : ноги измеряются и сравниваются для определения расхождения.
• Пальпация : Ваш врач определит аномалии позвоночника наощупь. Ребра или поясничные мышцы могут казаться более выступающими с одной стороны позвоночника, чем с другой.
• Диапазон движений : Ваш врач измерит степень, в которой ваш ребенок может выполнять движения сгибания, разгибания, бокового сгибания и вращения позвоночника. Также врач отмечает асимметрию.

В дополнение к физическому обследованию ваш врач проведет неврологический осмотр.Цель состоит в том, чтобы отметить области онемения, покалывания, слабости и других неврологических (например, нервных) симптомов, которые могут включать изменения функции кишечника или мочевого пузыря.

Визуальные исследования

Ваш врач назначит вам визуализационные исследования, такие как рентген, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ). Визуальные исследования дают вашему врачу возможность точно увидеть, где сколиоз влияет на позвоночник и насколько сильно искривлен. Это одни из самых важных тестов, которые требуются вашему врачу, поскольку они необходимы для составления индивидуального плана лечения.

Рентген позвоночного столба показывает сколиоз грудного и поясничного отделов позвоночника. Источник фото: SpineUniverse.com.

В то время как МРТ и КТ могут использоваться для некоторых пациентов с подозрением на сколиоз, рентгеновские лучи являются стандартным визуализирующим тестом для выявления и мониторинга прогрессирования кривой. Чтобы увидеть позвоночник по всей длине, ваш ребенок будет стоять во время рентгена. На рентгеновских снимках сколиоза обычно делают два снимка, чтобы полностью проиллюстрировать характер кривой:

• PA (задне-передний или задне-передний) и боковые (боковые) рентгеновские снимки.
• Боковое сгибание AP (передне-заднее или переднее-заднее) рентгеновские снимки позволяют оценить гибкость позвоночника.

Результаты рентгеновского снимка позволяют врачу измерить и классифицировать кривую по размеру в градусах.

• Кривые, превышающие 25–30 градусов, значимы.
• Изгибы более 45–50 градусов являются серьезными.

Хотя рентгеновские лучи являются ключом к полной иллюстрации природы сколиоза, они также важны для определения возраста и зрелости скелета.Развитие кривой может прекратиться, когда ваш ребенок достигнет совершеннолетия, поэтому знание того, сколько лет ему осталось, важно для планирования лечения.

• Чтобы определить возраст скелета, ваш врач может назначить рентген запястья и сравнить его с национальным стандартом. Это покажет, сколько осталось роста и будет ли прогрессировать сколиоз.

Рентгеновские снимки являются неотъемлемой частью диагностики, но они также используются для отслеживания прогрессирования искривления и принятия решений о лечении еще долгое время после того, как был поставлен первоначальный диагноз.Эти дополнительные рентгеновские лучи вызвали опасения по поводу радиации, особенно воздействия на ткани груди. Чтобы смягчить любые неблагоприятные последствия сканирования, врачи ограничивают количество рентгеновских лучей, которые пациент получает каждый год, и используют свинцовые экраны для защиты тканей груди.

Лечение детей со сколиозом

Серьезность и причина сколиоза являются важными факторами, которые помогают определить план лечения сколиоза. Существуют три основных варианта лечения детей со сколиозом: наблюдение, фиксация позвоночника и хирургия позвоночника.

Иногда наблюдение является единственным лечением. Если необходимо более активное лечение, фиксация позвоночника является стандартным способом помочь контролировать или предотвратить прогрессирование искривления и улучшить деформацию. Вы можете прочитать все об этом подходе в Spinal Bracing: A Treatment Option for Scoliosis in Children .

В запущенных случаях сколиоза ваш врач может порекомендовать такой вид операции на позвоночнике, как слияние позвоночника, и использование инструментов для лечения деформации.

Жизнь со сколиозом

Узнать, что у вашего ребенка сколиоз, сложно.Вы можете беспокоиться о том, что их состояние заставит их чувствовать себя иначе, чем ваши сверстники, или вы можете задаться вопросом, сможет ли ваш ребенок выполнять те же действия, что и другие дети. Благодаря раннему диагнозу и поддержке семьи и друзей ваш ребенок обнаружит, что сколиоз не встанет между ним и той жизнью, которой он хочет жить.

Нормальный ли изгиб позвоночника у вашего ребенка?

Выберите автора: Аарон Барбер, AT, ATC, PESAbbie Roth, MWC, Адам Остендорф, MD, Адриан Бейлис, PhD, CCC-SLP, Adrienne M.Flood, CPNP-AC Advanced Healthcare Provider Council, Aila Co, MDAlaina White, AT, ATCAlana Milton, MDAlana Milton, MDAlecia Jayne, AuDAlessandra Gasior, DOAlex Kemper, MD, Александра Фанк, PharmD, DABATA ДеПойЭллисон Роуленд, AT, ATCAllison Strouse, MS, AT, ATCAmanda E. Graf, MDAmanda Smith, RN, BSN, CPNAmanda Sonk, LMTAmanda Whitaker, MDAmber Patterson, MDAmberle Prater, PhD, LPCCAmy Coleman, LISWAmy E. , MScAmy Fanning, PT, DPTAmy Garee, CPNP-PCAmy Hahn, PhDAmy HessAmy Leber, PhDAmy LeRoy, CCLSAmy Moffett, CPNP-PCAmy Randall-McSorley, MMC, EdD Candidate, Анастасия Фишер, MD, FACSMAndrea-HardyBoerger, MEd, CCC-SLP, Андреа Саттлер, MD, Эндрю Аксельсон, Эндрю Крогер, MD, MPA, Эндрю Швадерер, Анджела Абенайм, Анджела Биллингсли, LISW-SAnn Pakalnis, MD, Анна Лиллис, MD, PhDAnnette Haban-Bartz, MD, Анна Лиллис, MD, PhDAnnette Haban-Bartz, MD Патель, Мэри Рабкин, ФДАриана Хоэт, ФДАриэль Шефталл, доктор философии Арлин Карчевски, Эшли Куссман, МДЭшли Экстайн, Эшли Крун Ван Диест, Эшли М. Дэвидсон, AT, ATC, MSAshley Minnick, MSAH, ATP, ATCAshley SAshley Parker, LISW-SAshley Tuisku, CTRSAsuncion Mejias, MD, PhDAurelia Wood, MDBailey Young, DOBecky Corbitt, RNBelinda Mills, MDBenjamin Fields, PhD, MEdBenjamin Kopp, MDBernadette Burke, AT, ATCva, MSB LBethany Uhl, MD Бетани Уокер, PhDBhuvana Setty, MDBill Kulju, MS, ATBlake SkinnerBonnie Gourley, MSW, LSWBrad Childers, RRT, BSBrandi Cogdill, RN, BSN, CFRN, ​​EMT-PBrandon MorganBreanne L.Бауэрс, PT, DPT, CHT, CFST Брендан Бойл, MD, MPH Брайан Бо, MD Брайан К. Каспар, доктор философии Брайан Келлог, MD Бриана Кроу, PT, DPT, OCS ATRCагри Торунер, MDCaitlin TullyCaleb MosleyCallista DammannCallista PoppCami Winkelspecht, PhDCanice Crerand, PhDCara Inglis, PsyDCarl H. Backes, MDКарло Ди Лоренцо, MD Earlenbaugh, RNCatherine Sinclair, MD Кэтрин Тримбл, NPCatrina Litzenburg, PhDCharae Keys, MSW, LISW-SCharles Elmaraghy, MDChelsie Doster, BSCheryl Boop, MS, OTR / LCheryl G.Бакстер, CPNPШерил Гариепи, MDChet Kaczor, PharmD, MBAChris Smith, RNChristina Ching, MDChristina DayChristine Johnson, MA, CCC-SLPChristine Mansfield, PT, DPT, OCS, MDChristine PrusaChristopher Goettee, PTSC, DPChristopher Goettee, PTSC, DPC PT, DPT, OCS, NASM-PESCody Hostutler, PhDConnor McDanel, MSW, LSWCorey Rood, MDCorinne Syfers, CCLSCourtney Bishop. PA-CC Кортни Холл, CPNP-PC, Кортни Портер, RN, MSCrystal Milner, Курт Дэниелс, доктор медицины Синтия Холланд-Холл, доктор медицинских наук, MPHDana Lenobel, FNP, Дана Ноффсингер, CPNP-AC, Дейн Снайдер, MD Дэниел Кури, MD Дэниел Пи Джуста, MD Дэниел, Дэниел Wessells, PT, MHAD, Дэвид Аксельсон, MD Дэвид Стукус, MD Дин Ли, MD, PhD Дебби Терри, Н. П. Дебора Хилл, LSW, Дебора Зеркл, LMTDeena Chisolm, PhD Дейпанджан Нанди, MDDeipanjan NandiDS, MDDenisomin, R.Williams, MD, MPH, FAAP, Dipl ABOMDonna M. Trentel, MSA, CCLSDonna Ruch, PhDDonna TeachDoug Wolf, Дуглас Маклафлин, MDDrew Duerson, MDEd Miner, Эдвард Оберл, MD, RhMSUS, Эдвард Шеперд, MDEileen Chaves, MD Элизабет Чавес, Элизабет Дэлизон, Ф. , LPCC-SE, Элизабет Змуда, DOEllyn Hamm, MM, MT-BCE, Эмили А. Стюарт, MD, Эмили Декер, MD, Эмили Гетчман, Эмма Высоцки, PharmD, RDNEric Butter, PhDEric Leighton, AT, ATCEric Sribnick, MD, PhDErica Domricrose, RD, LDgro, LDE Робертс Эрин Гейтс, PT, DPTErin Johnson, M.Под ред., CSCSErin Shann, BSN, RNErin TebbenFarah W. Brink, MDGail Bagwell, DNP, APRN, CNSGail Besner, MDGail Swisher, ATGarey Noritz, MDGary A. Smith, MD, DrPHGeri Hewitt, MDGina Hounam, PhDGina Mcregotory Paul Д. Пирсон, MDGriffin Stout, MDGuliz Erdem, MDHailey Blosser, MA, CCC-SLPHanna MathessHeather Battles, MDHeather ClarkHeather Yardley, PhD, Генри Спиллер, Генри Сян, MD, MPH, PhDHerman Hundley, MS, ATH, MDH, DHerman Hundley, MS, ATHDS, ASC, DSC MPH, MSHoward Jacobs, MDHunter Wernick, DOIbrahim Khansa, MDIhuoma Eneli, MDIlana Moss, PhDIlene Crabtree, PTIrene Michael, MDIrina Buhimschi, MDIvor Hill, MDJackie Cronau, BC, CWOCNJacqueline-DJ, PhacquelineD WynnD, PhDJacquelineD WynnD, PhDJacqueline-DJ Доктор медицины Джеймс Мураками, доктор медицины Джеймс Попп, доктор медицины Джеймс Руда, доктор медицины Джеймсон Маттингли, доктор медицины Джейми Маклин, доктор медицины Джейн Абель, Джанель Хьюфнер, Массачусетс, CCC-SLP, Дженис М.Moreland, CPNP-PC, DNP, Дженис Таунсенд, DDS, MSJared Sylvester, Jaysson EicholtzJean Hruschak, MA, CCC / SLPJeff Sydes, CSCSJeffery Auletta, MDJeffrey Bennett, MD, PhDJeffrey Hoffman, MDJeffrey Bennett, MD, PhDJeffrey Hoffman, MDJeffrey Phord, MDJeffrey Phon , DPTJennifer HofherrJennifer LockerJennifer PrinzJennifer Reese, PsyDJennifer Smith, MS, RD, CSP, LD, LMTJenny Worthington, PT, DPTJerry R. Mendell, MDJessalyn Mayer, MSOT, BC / LJessica Bailey, BogDJessica, MSOT Bullock, MA / CCC-SLP Джессика Бушманн, RD Джессика Шерр, PhD Джим О’Ши OT, MOT, CHT Джоан Фрейзер, MSW, LISW-S, Джон Акерман, PhD, Джон Кабальеро, PT, DPT, CSCS, Джон Ковальчин, MD, Джонатан Д.Теккерей, доктор медицинских наук, Джонатан Финлей, магистр медицины, магистр медицины, бакалавриат, магистр гуманитарных наук, доктор медицинских наук, Джонатан М. Гришкан, доктор медицинских наук, Джонатан Наполитано, доктор медицинских наук, Джошуа Прудент, доктор медицинских наук, Джошуа Уотсон, доктор медицинских наук, Джули Эйнг, CRA, RT (R) Джулия Колман, MOT, OTR / L, Джули Апторп, Джули Леонард, доктор медицинских наук, Джули Леонард, Джули Леонард, доктор медицинских наук Джастин Индик, доктор медицины, доктор медицинских наук, Кэди Лейси, Кейли Хейг, магистр медицины, MT-BC, Кейли Матесик, Камила Тваймон, LPCC-SKara Malone, MDKara Miller, OTR / LKaren Allen, MDKaren Days, MBAKaren Rachuba, RD, LD, CLCKari A. Dubro, OTKari , RD, LD, CWWSKari Phang, MDKarla Vaz, MDKaryn L.Кассис, доктор медицины, магистр медицины, Кейси Стротман, доктор медицинских наук Кэтрин Динс, доктор медицины Кэтрин Маккракен, доктор медицины Кэтлин (Кэти) Руш, Кэтрин Блохер, CPNP-PC, Кэтрин Дж. Джунге, доктор медицины, BSN, Кэтрин Обринба, доктор медицины, Кэти Бринд’Амур, М.К. Скатья Харфманн, доктор медицинских наук, Кайла Зимпфер, PCCКели Янг, Келли Свуп, Келли Дилвер, PT, DPT, Келли Абрамс, Келли Бун, Келли Хьюстон, Келли Дж. Келлехер, доктор медицины, Келли МакНалли, доктор философии, Келли Н. Дэй, CPNP-PC, Келли Пак, LISW-SK, Келли Тэннер, доктор философии, Уильямс , MDKevin Bosse, PhDKevin Klingele, MDKim Bjorklund, MDKim Hammersmith, DDS, MPH, MSKimberly Bates, MDKimberly Sisto, PT, DPT, SCSKimberly Van Camp, PT, DPT, SCSKirk SabalkaKris Jatristana, MD, FAAPK , LISW-SKristen Cannon, MDKristen Martin, OTR / LKristi Roberts, MS MPHKristina Booth, MSN, CFNPKristina Reber, MDKristol Das, MDKyle DavisLance Governale, MDLara McKenzie, PhD, MALaura Brubaker, BSN, RnerLaura D, Laura Brubaker, BSN, RNLaura D cz, PhD Лаурен Джастис, OTR / L, MOTLauren Madhoun, MS, CCC-SLPLauryn RozumLee Hlad, DPMLeena Nahata, MDLelia Emery, MT-BCLeslie Appiah, MDLinda Stoverock, DNP, RNTartz-BCLindsay Pietrusi, MDLindsay Kneen, MDLindsay Kneen, MDLindsay Kneen, MDLindsay Kneen, MDLindle , PsyDLisa GoldenLisa M.Хамфри, MD Логан Бланкемейер, MA, CCC-SLPLori Grisez PT, DPTLorraine Kelley-QuonLouis Bezold, MDLourdes Hill, LPCC-S Любна Мазин, PharmDLuke Tipple, MS, CSCSLynda Wolfe, PhDLyndsey MillerLynn Rosenthal, MS , Доктор медицины Манмохан К. Камбодж, доктор медицины Марк Левит, доктор медицины Марк П. Михальский, доктор медицины Марсель Дж. Казавант, доктор медицины Марси Джонсон, LISW-SM, Марси Рехмар, Марко Коридор, доктор медицины Маргарет Басси, OTR / LMaria HaghnazereMaria Vegh, MSN, Galissan, Marissan, Marissan, Narissan, Marissan Марни Вагнер, доктор медицины Мэри Энн Абрамс, доктор медицины, магистр здравоохранения Мэри Фристад, доктор медицины, доктор медицинских наук, Мэри Кей Шаррет, Мэри Шулл, доктор медицины, Мэтью Уошам, доктор медицины, магистр медицины, Мэган Хорн, Мэгэн Брундретт, доктор медицины Мэган Лиган, Мэгэн Брундретт, Меган Лиган , Д.м.н., М.Эд Меган Касс, PT, DP TM Меган Фишер, BSN, RN Meika Eby, MD Мелани Флуеллен, LPCC Мелани Люкен, LISW-SMelissa и Микаэль Макларен Мелисса МакМиллен, CTRS Мелисса Винтерхальтер, MDMeredith Merz Lind, MDMichael T. DPTMitch Ellinger, CPNP-PCMolly Gardner, PhDMonica Ardura, DOMonica EllisMonique Goldschmidt, MDMotao Zhu, MD, MS, PhDMurugu Manickam, MDNancy AuerNancy Cunningham, MD PsyDNancy Wright, BS, RRT, RCP, AE-C, Naomi-C. , LICDC-CS Натали Роуз, BSN, RN Натали Мейтр, доктор медицины, доктор медицинских наук, Общенациональная детская больница, Национальная детская больница, Эксперты по поведенческому здоровью Ниту Бали, доктор медицины, магистр здравоохранения Нехал Парих, DO, MS Николь Майер, OTR / L, MOTNicole Caldwell, MDNicole LSNicole, доктор Николь Демпстер, PhD Пауэлл, PsyD, BCBA-DNina WestNkeiruka Orajiaka, MBBSOctavio Ramilo, MDOliver Adunka, MD, FACSOlivia Stranges, CPNP-PCOlivia Thomas, MDOmar Khalid, MD, FAAP, FACCOnnalisa Nash, CPNP-PCOula KhouryPaige , CTRSP, Паркер Хьюстон, доктор философии Патрик К.Уолц, доктор медицины Патрик Куин, BSN, Р.Н.Педро Вайследер, доктор медицины Миннечи, доктор медицины Питер Уайт, доктор философии, Прити Джагги, доктор медицины Рэйчел Марокко-Занотти, Дорчел Д’Амико, доктор медицины Рэйчел Шрейдер, доктор медицины Рэйчел Д’Амико, доктор медицины Рэйчел Шрейдер, CPNP-ПК CCLSRebecca Lewis, AuD, CCC-ARebecca Romero ShakReggie Ash Jr. Рено Равиндран, MD Ричард Киршнер, MD Ричард Вуд, MD Роберт А. Ковач, MD, Ph.D. Рошель Крауз, CTRSRohan Henry, MD, MS Роуз Айробмари, MDRose Доктор Росс Мальц, доктор медицинских наук Райан Ингли, ATC, Саманта Боддапати, доктор медицинских наук, Саманта Мэлоун, Сэмми Сигнор, Сандра К.Ким, врач Сара Бентли, MT-BC Сара Боде, доктор Сара Брейдиган, магистр медицины, AT, ATC Сара Н. Смит, MSN, APRN Сара О’Рурк, MOT, OTR / L, клинический руководитель Сара Шредер, доктор медицины Сара А. Денни, доктор медицины Сара Клайн, CRA, RT (R) Сара Дрисбах, CPN, APN, Сара Гринберг, Сара Хасти, BSN, RNC-NIC, Сара Кейм, доктор наук, Сара Майерс, Сара О’Брайен, доктор медицинских наук, Сара Саксбе, Сара Шмидт, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, Сара Скотт, Сара Трейси, доктор медицинских наук, Сара Верли, доктор медицинских наук, доктор Сасигат, Великобритания. Ковен, доктор медицины, магистр здравоохранения Скотт Хики, доктор медицинских наук, Шон Эйнг, Шон Роуз, доктор Сет Альперт, доктор медицинских наук, Шана Мур, Массачусетс, магистр наук, CCC-А, Шаннон Рейнхарт, LISW-SShari Uncapher, Шарон Врона, DNP, PNP, PMHSS, Шон Питчер, BS, RD, USAWShawn-Shea Whiteside APRN, MS, CPNP-AC / PC, CPON Стефани Бестер, MD Стефани Хирота, OTR / LS Стефани Буркхардт, MPH, CCRCStephanie CannonStephanie Santoro, MDМатсон, доктор медицины Стивен Чичора, доктор медицины Стивен Кафф, Суэллен Шарп, OTR / L, MOT Сьюзан Колас, доктор медицины Сьюзан Крири, доктор медицинских наук, Свароп Пинто, доктор медицины Табата Баллард, Таббета Греко, Таби Эванс, психиатр, Табита Джонс-Макнайт, доктор медицинских наук, доктор Табита Джонс-Макнайт, доктор медицинских наук, Тэмбер, Мохамедри, Барон Лаурила, MS, RPhТереза ​​Миллер, BA, RRT, RCP, AE-C, CPFT, Томас Поммеринг, ДОТомас Сэвидж, Тиаша Летостак, доктор философии, Тиффани Райан, BCBA Тим Робинсон, Тимоти Крайп, доктор медицины, доктор философии, Трейси Л. Сиск, RN, BSNhal, RDcy, LDcy Roberts Механ, MATravis Gallagher, ATTrevor MillerTyanna Snider, PsyDTyler Congrove, ATVanessa Shanks, MD, FAAP Венката Рама Джаянти, MDVidu Garg, MDVidya Raman, MDW.Гарретт Хант, доктор медицинских наук Уолтер Самора, доктор медицинских наук Уоррен Д. Ло, доктор медицины Венди Андерсон, доктор медицинских наук Венди Кливленд, Массачусетс, LPCC-SW, Хитни Маккормик, CTRSУитни Рэглин Бигнал, доктор медицинских наук Уильям Коттон, доктор медицинских наук Уильям Дж. Барсон, доктор медицинских наук Уильям Рэй, доктор медицинских наук, Уильям Рэй Лонг

Причины, изображения, симптомы и методы лечения

Что такое сколиоз?

Сколиоз — это искривление позвоночника (или позвоночника ). . Часто это впервые проявляется, когда вы ребенок или подросток.

Угол кривой может быть маленьким, большим или где-то посередине.Но все, что на рентгеновском снимке превышает 10 градусов, считается сколиозом. Врачи могут использовать буквы «C» и «S» для описания кривой.

Признаки и симптомы сколиоза

Если у вас сколиоз, вы можете немного наклониться, когда стоите. У вас также может быть:

• Видимый изгиб на спине
• Плечи, талия или бедра, которые выглядят неровными
• Одна лопатка, которая выглядит больше
• Ребра, которые выступают с одной стороны тела дальше, чем с другой

Помимо видимых симптомов, сколиоз может привести к:

Диагностика сколиоза

Чтобы проверить наличие сколиоза, врач может сначала попросить вас наклониться в пояснице, чтобы увидеть, выглядит ли ваш позвоночник искривленным.Педиатры часто проводят такое обследование детей.

Если ваша спина выглядит искривленной, скорее всего, сделают рентген, чтобы убедиться, что это сколиоз. Ваш врач также может сделать МРТ, чтобы исключить такие вещи, как опухоль, которая может вызвать искривление позвоночника.

Типы сколиоза

Идиопатический сколиоз — это сколиоз без известной причины. В 80% случаев врачи не могут определить точную причину искривления позвоночника.

Врожденный сколиоз начинается, когда спина ребенка развивается еще до рождения.Проблемы с крошечными костями в спине, называемыми позвонками, могут вызвать искривление позвоночника. Позвонки могут быть неполными или не разделяться должным образом. Врачи могут обнаружить это редкое заболевание при рождении ребенка. Или они могут не найти его до подросткового возраста.

Нервно-мышечный сколиоз вызывается таким заболеванием, как расщепление позвоночника, церебральный паралич или травма спинного мозга. Эти состояния иногда повреждают ваши мышцы, поэтому они не поддерживают ваш позвоночник должным образом. Это может вызвать искривление вашей спины.

Дегенеративный сколиоз поражает взрослых. Обычно он развивается в пояснице, поскольку диски и суставы позвоночника начинают изнашиваться с возрастом.

Причины сколиоза и факторы риска

Некоторые виды сколиоза имеют очевидные причины. Врачи делят эти кривые на две категории — структурные и неструктурные.

При неструктурном сколиозе позвоночник работает нормально, но выглядит искривленным. Это происходит по ряду причин, таких как наличие одной ноги длиннее другой, мышечные спазмы и воспаления, такие как аппендицит.Когда эти проблемы лечат, сколиоз часто проходит.

При структурном сколиозе изгиб позвоночника жесткий и не может быть изменен.

Причины включают:

Факторами риска идиопатического сколиоза могут быть семейный анамнез и генетика. Если вы или один из ваших детей страдаете этим заболеванием, регулярно проверяйте других ваших детей.

Сколиоз чаще всего проявляется во время скачков роста, обычно у детей от 10 до 15 лет. Примерно у одинакового количества мальчиков и девочек диагностирован легкий идиопатический сколиоз.Но изгибы у девочек в 10 раз чаще ухудшаются, и, возможно, потребуется лечение.

Сколиоз, диагностированный в подростковом возрасте, может продолжаться и во взрослой жизни. Чем больше искривлен ваш позвоночник, тем больше вероятность его ухудшения со временем. Если у вас в прошлом был сколиоз, регулярно осматривайте вашу спину у врача.

Лечение сколиоза

При легком сколиозе лечение может не потребоваться. Вместо этого ваш врач может наблюдать за вами и время от времени делать рентген, чтобы увидеть, не становится ли хуже.Некоторые дети вырастают из сколиоза.

Если вам или вашему ребенку требуется лечение, ваш врач может посоветовать:

• Брекеты . У детей, которые все еще растут, ношение бандажа вокруг туловища может предотвратить ухудшение искривления. Обычно они сделаны из пластика. Многие дети носят их 24 часа в сутки. Вы не можете увидеть их под одеждой, и они не мешают вам заниматься повседневными делами.
• Хирургия спондилодеза. Во время этой операции ваш врач вставляет кусочки кости или подобный материал между костями в позвоночнике.Они используют оборудование, чтобы удерживать кости на месте, пока они не срастутся или не сольются. Операция может уменьшить искривление позвоночника, а также предотвратить его ухудшение.
• Операция по выращиванию на основе позвоночника и ребер. Это делается для исправления более серьезного сколиоза у детей, которые еще растут. Врач прикрепляет стержни к позвоночнику или ребрам с помощью оборудования. По мере роста врач регулирует длину стержней.

Профилактика сколиоза

Невозможно предотвратить сколиоз.Так что забудьте слухи, которые вы, возможно, слышали, например, о детских спортивных травмах, вызывающих сколиоз.

Аналогичным образом, если ваши дети ходят в школу, вас может беспокоить вес учебников, которые они носят с собой. Хотя тяжелые рюкзаки могут вызвать боль в спине, плечах и шее, они не приводят к сколиозу.

А как же плохая осанка? То, как человек стоит или сидит, не влияет на его шансы на сколиоз. Но изогнутый позвоночник может вызвать заметный наклон. Если ваш ребенок не может стоять, попросите врача осмотреть его позвоночник.

Варианты лечения сколиоза у детей и взрослых

Сколиоз — это аномальное искривление позвоночника, которое может поражать как детей, так и взрослых. Соответствующие корректирующие методы лечения варьируются от человека к человеку, в зависимости от возраста пациента и тяжести его состояния.

Что такое сколиоз?

Сколиоз — это заболевание позвоночника, при котором позвоночник изгибается в сторону S-образной формы вправо или влево.Это отличается от состояния, известного как кифоз, при котором позвоночник имеет аномальное, ориентированное вперед искривление.

Переднезадний (спереди назад) вид позвоночника пациента в положении стоя, демонстрирующий сколиоз (искривление вбок).

Боковой (внешний) вид позвоночника в положении стоя, демонстрирующий кифоз (искривление вперед).

Каковы признаки и симптомы сколиоза?

Ключевым симптомом всех форм сколиоза является искривление позвоночника вбок.Обычно это проявляется, когда плечо, талия, бедра другой части тела с одной стороны выше, чем с другой. Боль в спине часто встречается у людей, у которых развивается сколиоз во взрослом возрасте, но редко среди детей и подростков. Когда ребенок или подросток, страдающий сколиозом, действительно испытывает боль в спине, это обычно признак того, что у них есть какое-то дополнительное заболевание.

Диагноз «сколиоз» ставится при боковом искривлении позвоночника более 10 градусов. У взрослых эта кривая обычно превышает 30 градусов до обращения за лечением.

Какие специалисты лечат сколиоз?

Выбор подходящего специалиста зависит от возраста пациента. Детям и подросткам следует проконсультироваться с детским хирургом-ортопедом, имеющим опыт лечения заболеваний позвоночника. Взрослые должны проконсультироваться у хирурга-ортопеда или физиотерапевта (нехирургического врача, специализирующегося в области физиотерапии). Полный уход за любым пациентом, как правило, обеспечивается комплексной медицинской бригадой, включая врача или хирурга, одного или нескольких физиотерапевтов и, если требуется фиксация, ортопеда.

Консультация хирурга не обязательно означает, что вам понадобится операция. В легких случаях, особенно у детей и подростков, детский ортопед может сначала пожелать только контролировать искривление позвоночника с течением времени, чтобы определить, потребуется ли лечение. В других случаях фиксация и / или реабилитация на раннем этапе могут устранить необходимость в хирургическом вмешательстве. Операцию по поводу сколиоза должен выполнять только хирург-ортопед или детский хирург-ортопед.

Под руководством высокоспециализированных хирургов-ортопедов Детского павильона Лернера и HSS Spine, HSS признан мировым лидером в лечении сложных деформаций позвоночника как у детей, так и у взрослых.

В чем причина сколиоза?

Сколиоз обычно бывает идиопатическим (причина неизвестна). Однако у некоторых пациентов он врожденный (присутствует при рождении), вызван дегенерацией суставов или дисков позвоночника или вызван нервно-мышечным состоянием, не связанным со структурами кости.

Основные виды сколиоза

• Идиопатический сколиоз: причина или происхождение неизвестны. Это самый распространенный вид сколиоза. Чаще всего развивается у подростков (известный как подростковый идиопатический сколиоз).Когда сколиоз развивается по неизвестным причинам у взрослых, у которых не было этого заболевания в анамнезе, это называется сколиозом de novo .
• Врожденный сколиоз: кости позвоночника при рождении аномально изогнуты вбок.
• Нервно-мышечный сколиоз: искривление является симптомом отдельного системного состояния, поражающего нервную систему и / или мышечную систему, например церебрального паралича, нейрофиброматоза, мышечной дистрофии, паралича. Этот тип сколиоза часто приводит к сложным искривлениям, например, кифозу с перекрытием.(Узнайте больше о нервно-мышечном сколиозе.)
• Дегенеративный сколиоз: У пожилых людей этот тип сколиоза вызывается износом суставов или дисков позвоночника. (Узнайте больше, прочитав «Дегенеративный сколиоз: причины, симптомы, диагностика, лечение».)

Эти состояния относятся ко всем типам так называемого «структурного сколиоза», когда неправильно сформированные кости создают S-образный изгиб позвоночника, который фиксируется и не может быть выпрямлен путем изменения положения тела. «Неструктурный сколиоз» (также известный как «функциональный сколиоз») — это временное искривление, вызванное не деформированными позвонками позвоночника, а отдельным состоянием, которое влияет на осанку, например дисплазией скелета или несоответствием длины конечностей.

Сколиоз может поражать позвоночник в любом из трех его основных отделов:

• шейный отдел позвоночника (шея)
• грудной отдел позвоночника (грудная клетка и верхняя часть спины)
• поясничный отдел (поясница)

Как лечить сколиоз?

Лечение может быть хирургическим или нехирургическим, а также варьироваться в зависимости от типа сколиоза и возраста, в котором он развивается.

Лечение подросткового идиопатического сколиоза определяется степенью искривления позвоночника на момент постановки диагноза и ожидаемым прогрессированием этой дуги.Легкие случаи могут не нуждаться в лечении. В более серьезных случаях можно лечить без хирургического вмешательства, с использованием скоб или с помощью операции по сращению позвоночника.

Нехирургическое лечение идиопатического сколиоза у подростков

Для кривых, измеряемых менее 25 градусов, ортопед может порекомендовать частый мониторинг, чтобы определить, требуется ли дополнительное вмешательство.

Молодые люди с искривлением от 25 до 45 градусов могут быть кандидатами на лечение корсетами. Хотя фиксация не исправляет искривление, было показано, что она останавливает прогрессирование почти у 75% пациентов.Фиксация считается успешной, когда прогрессирование останавливается и поддерживается в пределах 6 градусов от первоначального измерения кривой.

В большинстве случаев пациенты носят корсет от 22 до 23 часов в день, снимая его только для гигиены и занятий спортом. Однако некоторым пациентам может потребоваться использование корсета только ночью.

Доступны различные фигурные скобки, выбор которых зависит от того, сколько изгибов имеется и где на позвоночнике расположены изгибы или изгибы.Некоторые модели обеспечивают поддержку в области таза, передней части, спины и шеи, в то время как другие обеспечивают поддержку по всему туловищу и подмышкам.

Хотя многие брекеты являются жесткими, в последние годы были разработаны гибкие брекеты. Этот тип корсета, который подходит только пациентам с одинарным изгибом, используется как жилет и позволяет пациенту участвовать в некоторых спортивных мероприятиях.

Пациент на жестком гибком бандаже, позволяющем заниматься спортом.

Пациенты продолжают носить корсет до тех пор, пока они не перестанут расти и не будет достигнута зрелость скелета. Затем следует процесс отлучения от груди, при котором количество часов ношения корсета в день постепенно сокращается в течение периода от шести месяцев до года. Это позволяет укрепить поддерживающие мышцы спины и туловища пациента после периода бездействия. Также рекомендуется физиотерапия как во время восстановления сил, так и после отлучения от груди.

Метод Шрота

Метод Шрота — это физиотерапия и лечебная физкультура, которую можно использовать у пациентов со сколиозом любого возраста.Цель состоит в том, чтобы удлинить туловище и исправить дисбаланс позвоночника за счет развития внутренних мышц грудной клетки. Во время этого лечения физиотерапевт со специальной подготовкой обучает пациента особым упражнениям и технике коррекции дыхания для выпрямления и обратного вращения позвоночника. (Подробнее см. «Метод Шрота: специализированное лечение сколиоза».)

Хирургическое лечение идиопатического сколиоза у подростков

Пациентам с изгибами, которые продолжают прогрессировать более чем на 50 градусов, как с корсетами, так и без них, обычно требуется хирургическое вмешательство.

Как работает хирургия сколиоза?

Существуют разные хирургические методы, но наиболее распространенным типом хирургии является задний спондилодез с использованием инструментов (искусственных имплантатов). В этой процедуре хирург-ортопед делает разрез сзади и, по сути, «сваривает» позвонки, используя костную стружку.

Эти костные стружки могут быть:

• аутотрансплантатов, взятых из других частей тела пациента
• аллотрансплантатов — получены от доноров через костный банк

Затем позвоночник удерживается на одном уровне с помощью крючков, винтов или других инструментов.После завершения сращения имплантаты больше не выполняют своих функций, а остаются на месте, чтобы избежать необходимости в дополнительной хирургии.

Послеоперационные рентгеновские снимки исправленного позвоночника, вид сзади (сзади) слева и сбоку (снаружи) справа.

Некоторые пациенты могут быть кандидатами на минимально инвазивную операцию по сращению позвоночника.

Что такое малоинвазивная хирургия позвоночника?

Это относится к мышечным доступам к позвоночнику, которые используют небольшие разрезы в качестве порталов доступа.Они часто выполняются с использованием живого рентгеновского снимка или компьютерной томографии для руководства, а также с помощью роботизированной хирургии (также называемой роботизированной хирургией).

При минимально инвазивной хирургии позвоночника хирург подходит к позвоночнику с одного из трех положений, в зависимости от возраста пациента, симптомов, расположения позвоночника и анатомии нервов и кровеносных сосудов. Эти позиции:

• передний — передний
• боковая — с внешней стороны (фланг)
• задний — сзади

В большинстве случаев доступ к позвоночнику осуществляется с помощью ряда расширителей, которые расщепляют мышцу для создания рабочего портала.Размер этого портала будет варьироваться в зависимости от хирурга и конкретной операции на позвоночнике. Однако при использовании этих методов размеры порталов доступа для хирургии позвоночника теперь могут составлять всего 1,2 сантиметра (примерно полдюйма).

Когда в позвоночник должны быть вставлены винты и стержни, чтобы удерживать его в нужном положении (так называемый инструментарий), это также может быть выполнено через небольшие разрезы с помощью интраоперационной рентгенографии, компьютерной томографии или роботизированного управления.

Каково время восстановления после операции по поводу сколиоза?

Большинство пациентов со спондилодезом остаются в больнице от трех до пяти дней и остаются стоять в течение двух дней.Дети и подростки обычно могут вернуться в школу через четыре-шесть недель, начать упражнения с малой нагрузкой в ​​три месяца и полную активность в шесть месяцев. Полный процесс заживления может занять от 6 до 12 месяцев.

Пациенты, которым выполняются комбинированные операции на переднем и заднем отделах позвоночника, могут находиться в больнице немного дольше. Тем не менее, время восстановления после современных операций на позвоночнике при сколиозе значительно короче, чем это было несколько десятилетий назад, когда люди иногда проводили недели или месяцы в больнице в гипсе или вытяжке.

Каковы риски операции спондилодеза при сколиозе?

Редкие осложнения спондилодеза при сколиозе могут включать инфекцию и аномалии или травмы спинного мозга. Процедура обеспечивает значительную коррекцию кривизны позвоночника, косметические улучшения и улучшение осанки, но вызывает некоторую негибкость позвоночника.

Предупреждение рисков

В HSS во время операции принимаются многочисленные меры предосторожности, чтобы снизить риски и защитить пациента. К ним относятся прием антибиотиков во время операции для защиты от инфекции и постоянный мониторинг сенсорной и моторной функции спинного мозга.

Коррекция кривизны

Операция слияния обычно дает очень хорошие результаты со степенью коррекции от 60% до 100%, в зависимости от гибкости кривой и местоположения. Однако спондилодез приводит к некоторой потере диапазона движений. Степень потери зависит от корректируемого участка позвоночника и количества сращенных позвонков.

Косметические результаты

• уравновешенный позвоночник
• плоские выступы
• уменьшение или устранение любого выступа ребра

Вылечится ли сколиоз без лечения?

Сколиоз не может исправиться сам по себе, но не всем пациентам потребуется лечение.Только около 5% детей или подростков со сколиозом нуждаются в фиксации или хирургическом вмешательстве. В некоторых случаях прогрессирование искривления можно просто отслеживать с течением времени.

Если ваш педиатр или семейный врач подозревает, что у вашего ребенка сколиоз, важно как можно скорее пройти обследование у соответствующего специалиста. Раннее вмешательство, такое как фиксация, может предотвратить потребность пациента в хирургической операции в более позднем возрасте.

Кто заболевает сколиозом?

Сколиоз в первую очередь диагностируется у детей и подростков.Подростковый идиопатический сколиоз — это тип сколиоза, который наиболее часто встречается у хирургов-вертебрологов, и на него приходится 80% всех случаев деформации позвоночника.

• Сколиоз чаще поражает девочек, чем мальчиков, примерно в 8: 1.
• Около 2% подростков заболевают сколиозом.
• Почти каждый третий (30%) больных сколиозом имеет семейный анамнез сколиоза.

Гораздо реже сколиоз поражает взрослых. Это может быть связано либо с прогрессированием искривления позвоночника, которое существовало в молодости, но не было диагностировано и не лечилось в то время, либо это результат дегенеративного состояния позвоночника или остеопороза.Узнайте больше о сколиозе у взрослых, прочитав «Сколиоз у взрослых: симптомы, диагностика и лечение».

Как диагностируется сколиоз?

Обычно сколиоз впервые замечает детский педиатр, член семьи или школьная медсестра. В качестве начального метода скрининга медицинские работники используют тест Адамса с наклоном вперед, чтобы выявить асимметрию туловища или лопаток или выпячивание лопаток. Медицинское обследование сколиоза включает физический осмотр и визуализацию позвоночника.

На этой фотографии показана ярко выраженная кривая, выявленная во время теста Адамса на изгиб вперед.

Врач может также использовать сколиометр для измерения наклона туловища (искривление) или вращения (скручивание позвоночника). Ребенок или подросток с искривлением, превышающим семь градусов, будет направлен к ортопеду для дальнейшего обследования и наблюдения. Диагноз сколиоз ставится при искривлении, превышающем 10 градусов.

Для дальнейшей оценки кривой рентгеновские изображения или изображения EOS с низкой дозой излучения снимаются спереди и сбоку.Родители, которые обеспокоены воздействием радиации на своего ребенка во время медицинской визуализации, должны проконсультироваться с врачом, чтобы узнать, является ли визуализация EOS подходящей альтернативой традиционному рентгеновскому излучению. Визуализация EOS имеет несколько преимуществ для безопасности и диагностики, особенно для детей и подростков, которым может потребоваться несколько снимков с течением времени, чтобы отслеживать прогрессирование сколиоза.

Получите более подробную информацию о сколиозе, изучив статьи и другие материалы ниже, или найдите лучшего врача по сколиозу в HSS для вас или вашего ребенка в зависимости от вашего местоположения, страховки и конкретного состояния.

Список литературы

Назад в игру Истории пациентов

.