Препараты при сдвг у детей: Медикаментозное лечение при СДВГ в клинике ReasunMed

Стандартный препарат для лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью может влиять на развитие мозга

По данным недавно проведенного исследования, лечение метилфенидатом может оказывать негативное влияние на развитие белого вещества головного мозга у мальчиков с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).

Результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, в которое были включены мальчики и мужчины с СДВГ, не получавшие ранее терапии, говорят о том, что лечение метилфенидатом в течение 4 месяцев влияло на проводящие пути головного мозга у мальчиков, но не у мужчин.

Однако до настоящего времени неизвестно, являются ли данные эффекты обратимыми и связаны ли они с функциональными изменениями и изменениями поведения в течение длительного периода времени. В отношении этих вопросов требуются дальнейшие исследования.

Авторы исследования отмечают, что полученные результаты относятся и к все увеличивающемуся числу детей, которые получают психостимуляторы, но у которых нет диагноза СДВГ. Эти препараты используются, например, для повышения школьной успеваемости или в результате ошибочного диагноза. В результатах исследования подчеркивается, что применение препаратов для лечения детей с СДВГ должно быть тщательно обосновано, так как долгосрочные последствия применения метилфенидата в детском возрасте пока неизвестны. Неизвестны эффекты метилфенидата на развитие головного мозга, в том числе белого вещества, которое играет важную роль в обучении, мозговых функциях, координировании функций различных отделов мозга. Препарат следует назначать только тем детям, у которых есть выраженные симптомы СДВГ.

Ранее проведенный метаанализ показал, что применение метилфенидата было связано с нарушением целостности белого вещества головного мозга как у детей, так и у взрослых с СДВГ.

В исследование были включены 50 мальчиков 10–12 лет и 49 мужчин 23–40 лет с СДВГ, не получавшие ранее терапию психостимуляторами. Метилфенидат назначали на 16 недель. За неделю до начала терапии и через 1 неделю после завершения терапии всем пациентам проводили МРТ.

Основным показателем в исследовании было изменение фракционной анизотропии (ФА) в трех зонах интереса головного мозга — во всем мозге в целом, в передних таламических лучистостях, в мозолистом теле. ФА — величина, характеризующая «направленную» организацию структуры головного мозга, которая зависит от количества и ориентации проводящих путей белого вещества головного мозга.

Медики РУДН обнаружили изменения аминокислотного баланса у детей с СДВГ

Медики РУДН обнаружили изменения аминокислотного состава сыворотки крови у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Полученные результаты помогут лучше понять механизм расстройства и разработать новые стратегии лечения.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — расстройство развития, которое проявляется в детском возрасте. Детям с СДВГ трудно сконцентрировать внимание и управлять импульсивностью. Известно, что СДВГ проявляется и на нейрохимическом уровне — например, нарушается работа нейромедиаторов дофамина и норадреналина. Однако до сих пор нет однозначных данных о том, как при СДВГ меняется баланс аминокислот, которые отвечают за работу мозга. Хотя при этом для лечения СДВГ часто применяют состоящие из аминокислот препараты. Ученые из Российского университета дружбы народов выяснили, чем отличается аминокислотный состав сыворотки крови у детей с СДВГ.

«Аминокислоты играют важную роль в развитии и функционировании мозга. В частности, хорошо известно, что некоторые аминокислоты или их предшественники участвуют в передаче нервных импульсов. Соответственно, нарушение метаболизма аминокислот приводит к значительным неврологическим расстройствам, особенно в детстве. Раскрытие потенциальных механизмов СДВГ, связанных с аминокислотным балансом, важно, чтобы улучшить наше понимание этого расстройства и дальнейшей разработки стратегий лечения», — рассказал доктор медицинских наук Анатолий Скальный, заведующий кафедрой медицинской элементологии РУДН.

В исследовании медиков приняли участие 102 ребенка в возрасте от 7 до 14 лет. У 71 из них диагностирован СДВГ, остальные участники эксперимента были нейротипичные, то есть без диагностированных расстройств. Уровень аминокислот в сыворотке крови измеряли с помощью жидкостной хроматографии. Затем полученные данные у детей с СДВГ и нейротипичных сравнили статистическими методами.

Оказалось, что аминокислотный состав сыворотки крови у детей с СДВГ отличается от нейротипичных детей. Уровни гистидина, глутамина и пролина оказались ниже на 29%, 10% и 20% соответственно. Аспарагиновой кислоты и глутамата оказалось больше на 7%, гидроксипролина — на 42%. Соответственно, соотношение глутамина к глутамату у детей с СДВГ меньше на 28% по сравнению с нормой, а соотношение пролина к гидпроксипролину — на 29%. Первое соотношение служит одним из индикаторов передачи нервных импульсов, а второе может быть маркером нарушений обмена коллагена и работы соединительной ткани. Связанные с этим заболевания иногда считаются сопутствующими СДВГ.

«Обнаруженные изменения в уровнях и соотношениях пролина к гидроксипролину и глутамина к глутамату, вероятно, связаны с сопутствующей патологией соединительной ткани и изменениями в нейротрансмиссии при СДВГ. Однако для детального изучения механизмов, которые связывают метаболизм аминокислот с патогенезом СДВГ, необходимы дальнейшие исследования in vivo и in vitro», — прокомментировал Анатолий Скальный.

Исследование опубликовано в журнале Biomedical Reports.

Рациональная терапия СДВГ у детей дошкольного возраста

Актуальность 

Синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) диагностируется примерно у 2,4% детей дошкольного возраста.

Терапией первой линии при СДВГ являются стимулянты. Однако около 25% детей дошкольного возраста получают терапию α2-агонистом, хотя научные обоснования такой терапии минимальны. 

Дизайн исследования

Выполнено ретроспективное исследование на основании данных 7 педиатрических центров США, работающих с детьми с нарушением поведением и развитием. 

В анализ включили 497 детей младше 6 лет, которые получили терапию симулянтом или α2-агонистом по поводу СДВГ с января 2013 по 2017 год. Наблюдение за детьми продолжали до 2019 года. 

В качестве основных конечных точек рассматривали улучшение симптомов СДВГ и нежелательные явления. 

Результаты

• Средний возраст детей составил 5 лет и 2 месяца на момент начала терапии. 82% детей были мальчиками. 
• Если говорить о выборе изначальной терапии СДВГ, то 35% детей был назначен α2-агонист (среднее время использования 136 дней) и 65% детей получали стимулянт (средняя продолжительность терапии 133 дня). 
• Улучшение симптомов отмечено у 66% (95% ДИ, 57,5%-73,9%) детей из группы α2-агониста и у 78% (95% ДИ, 72,4%-83,4%) детей из группы терапии стимулянтом. 
• По данным анализа безопасности дневная сонливость чаще встречалась на фоне терапии α2-агонистом, по сравнению с терапией стимулянтом (38% vs. 3%). 
• А вот раздражительность/отсутствие настроения (50% vs 29%), снижение аппетита (38% vs 7%) и нарушение сна (21% vs 11%) чаще сообщались на фоне терапии стимулянтами. 

Заключение

Согласно результатам ретроспективного исследования у детей дошкольного возраста с синдрома дефицита внимания/гиперактивностью улучшение симптомов наступает как на фоне терапии α2-агонистом, так и стимулянтом. При этом профиль безопасности препаратов различается.

Источник: Elizabeth Harstad, Justine Shults, William Barbaresi, et al. JAMA. Published online May 4, 2021. doi:10.1001/jama.2021.6118. 

Парадоксальная эффективность лечения при СДВГ

Почему кричать на некоторых детей бесполезно (они словно «не слышат»!), физически наказывать — бесполезно (они только смеются!)? В чём дело? Как определить, кому из детей с СДВГ поможет классическая европейская медицина, а у кого будет обратный эффект (успкаивающее возбуждает и наоборот)?

Предлагается простой и безопасный «тест на валериану» для определения возможного наличия парадоксальной (полярной, противоположной) реакции на лекарства, оказывающие влияние на центральную нервную систему вашего ребёнка.

Это открытие сделал ещё Нобелевский лауреат, академик Иван Петрович Павлов. Мы часто видим такую парадоксальную реакцию у гиперактивных детей с СДВГ.

 Врачи-неврологи, работающие с детьми с синдромом дефицита внимания — СДВГ, отлично знают одну неприятную особенность их нервной системы: «извращённую», «полярную», парадоксальную реакцию ребёнка на назначаемое врачом лекарство. То есть, «результат наоборот».

Автор — Владимир Пýгач (Vladimir Pugach), MD, Associate Professor of Social Psychology

Успокаивающие препараты таких детей часто возбуждают, активизирующие — тормозят, оказывают седативный эффект.

Допустим, препараты производные аминотриптилина (например, экстази) у взрослых повышают настроение, а у многих детей с СДВГ уменьшают гиперактивность (например, из этой же группы знаменитые риталин, страттера, концерта /ritalin, strattera, concerta — производные метилфенидата). Или например, фенибут, ноотропил – ребёнок вместо седативного эффекта превращается в «бешеного кролика». 

В чём дело?

Так уж случилось, что в последние годы наблюдается более медленное созревание головного мозга у детей. В свою очередь, незрелость головного мозга и информационные перегрузки в детском саду, школе, приводят к крайнему истощению нервной системы по типу «парабиоза Н.Е. Введенского» с его уравнительной и парадоксальной фазами.

Памятник И.П. Павлову г. С-Петербург. Фото автора

Наш соотечественник, Иван Павлов в 1904 году в своей нобелевской речи сказал, что: «всему, чего я достиг в науке, обязан тем, что стоял на плечах моего великого учителя Николая Введенского». Если коротко об их открытии, то при выраженном истощении нервной системы наблюдается необычная реакция. А именно — «уравнительная» и «парадоксальная» фазы.

Уравнительная фаза в деятельности мозга — это когда сильный и слабый сигнал воспринимаются одинаково как слабый.

Учителя говорят: кричать на него «бесполезно», «что в лоб, что по лбу», «как об стену горох». [см. точку «С» рисунка]
Парадоксальная фаза — сильный сигнал воспринимается как слабый, а слабый как сильный. Такая вот «перевёрнутая» реакция.
Родители знают, что кричать на ребёнка в таком состоянии — бесполезно. Он как бы «не слышит». Зато наоборот, спокойный, негромкий голос отлично воспринимается ребёнком. Правда, в этот момент на уроке малейший шум очень отвлекает ребёнка. [см. фрагмент «С-D» рисунка]

Кривая Селье

То же самое происходит и с действием некоторых лекарств. Подобную реакцию нервной системы подтвердил гениальный канадский физиолог Ганс Селье, автор теории стресса в книге «The Thrombohemorrhagic syndrome»: — NY, Karger, 1966. Он описал характерную кривую, вошедшую в историю науки как «Кривая Селье».

В стадии истощения наблюдаются обратные, парадоксальные биохимические реакции организма.

То есть, это общебиологический феномен фундаментального характера. 

Мы предлагаем вам время от времени определяться с особенностью реагирования нервной системы у вашего ребёнка с помощью безопасного «валерианового теста», которым мы пользуемся много-много лет.

Кстати, на фоне интеркуррентного заболевания (например, банального ОРЗ), организм ребёнка может неожиданно перевести его в другую фазу.

Этим обясняются смертельные передозировки наркотиков. Утром наркоман вводит привычную дозу, не подозревая о том, что за ночь он оказался в «парадоксальной фазе». В результате — смерть…

Методика: «Тест на валериану» по В.Н. Пугачу

Вечером прямо перед сном даёте ребёнку вдохнуть каждой ноздрёй 1-2 раза спиртовую настойку корня валерианы, нанесённую на ватный тампон. Процедура повторяется в течение 3-х вечеров. (Желательно сначала продемонстрировать глубокий вдох каждой ноздрёй). ВНИМАНИЕ! Настойку валерианы нужно именно вдыхать носом, нюхать.

• Если вы видите, что ребёнок как обычно засыпает вечером и хорошо просыпается утром, значит у ребёнка, скорее всего, нейтральная реакция на препараты, действующие на нервную систему. Таких детей с СДВГ около 55-60%
• Если ребёнок глубоко заснул и утром встал с трудом, это положительная реакция. В дальнейшем, в случае необходимости вы можете пользоваться этим безопасным препаратом как эффективным снотворным. Взрослые с такой реакцией часто имеют высокую чувствительность к небольшим дозам алкоголя и тяжело переносят наркоз.
• Если же ваш ребёнок после вдыхания гомеопатических доз валерианы становится «бешеным кроликом», значит примерно так же, «с точностью до наоборот», будут действовать и другие лекарства, оказывающих влияние на центральную нервную систему. Это парадоксальная реакция. Таких детей с СДВГ примерно 15-20%. (Как вариант: вы уже наблюдали обратную реакцию нервной системы ребёнка, например, на такие препараты как пантагам, фенибут и т.д.). Именно у таких детей мы видим особую эффективность гомеопатии, иглоукалывания, гирудотерапии и «прочих восточных штучек».

Тонкости и особенности методики

• Препарат. При вдыхании препрат действует непосредственно на древние лимбические структуры головного мозга, то есть, несколько иначе, чем внутрь. Вдыхать пары валерианы — та же гомеопатия. (И, пожалуйста, имейте ввиду: гомеопатию и её эффективность так и не смогла дискредитировать даже советская ортодоксальная медицина).
• Вдыхать можно утром. Если вы видите, что уже утром ваш ребёнок перевозбуждён, дайте ему в виде игры вдохнуть (понюхать ватный тампон) настойку 1-2 раза каждой ноздрёй. И если день прошёл заметно спокойнее (по мнению учителя, воспитателя), то — продолжайте.
• Вдыхать можно на ночь. Если вы увидели, почувствовали, что «это работает», и у ребёнка более крепкий сон и лёгкое просыпание, то можете и в дальнейшем использовать как снотворное. Только помните о возможной передозировке.
• Передозировка. И последнее. Это удивительно, но при вдыхании спиртовой настойки валерианы более 3-х раз в каждую ноздрю (4-6 раз и более) у некоторых людей может привести к передозировке. По крайней мере, эти люди утром встают с тяжёлой головой, «как после димедрола».
• Использование вдыхания валерианы пожилыми людьми как снотворное. Если в течение 3-х вечеров им это помогло справиться с бессонницей — поздравляем! Это ваша находка и подарок судьбы! Пользуйтесь и дальше! Особенность: перед вдыханием разденьтесь и сразу ложитесь в постель. Нет эффекта? Продолжайте свои поиски, в конце концов, лекарств больше, чем болезней!

Таким образом, мы предлагаем безопасный и чувствительный тест на часто встречающуюся реакцию центральной нервной системы у детей с СДВГ. Кстати, предварительно перед тем, как прийти к нам на консультацию, полезно сделать данный тест. Это будет важно и информативно в процессе нашей психофизиологической диагностики и коррекции, особенно с СДВГ. Посмотрите «Консультации детей со школьными проблемами».

Заполните заявку на консультацию на сайте. И мы обязательно свяжемся с Вами.

Автор методики:  Владимир Пýгач (Москва)

Русский физиолог Николай Введенский, учитель Ивана Павлова, в 1901г. ввёл термин «парабиоз».

Клиника лечения СДВГ у детей в Москве и СПБ

СДВГ — это синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Установление диагноза врачом происходит на основе наблюдения за поведением ребенка и рассказа родителей о его поведении. Диагноз СДВГ устанавливается, если у ребенка в поведении наблюдаются проявления импульсивности, гиперактивности и невнимательности, которые появились в возрасте до 6 лет, сохраняются не менее 6 месяцев и проявляются не менее, чем в трех разных ситуациях.

Диагноз СДВГ носит достаточно субъективный характер. Считается, что причина этого нарушения — химический дисбаланс в мозге, но анализы, которые подтвердили бы эту гипотезу не проводятся. Во всем мире наблюдается тревожная тенденция: детям с СДВГ назначают психотропные препараты, у которых много побочных эффектов.

Неврологический подход к коррекции СДВГ в клинике «Прогноз»

У большинства гиперактивных, невнимательных и импульсивных детей есть неврологические нарушения, которые препятствуют социальной адаптации, обучению и приобретению навыков. Специальные тренинги позволяют преодолеть эти нарушения. В результате симптомы СДВГ снижаются или исчезают.

В клинике «Прогноз» в Санкт-Петербурге проводятся научные исследования неврологических нарушений, которые характерны для СДВГ и комплексная терапия для детей с этим диагнозом. Среди наших пациентов часто встречаются дети с СДВГ и мы оказываем им эффективную помощь.

Какие неврологические нарушения есть у детей с СДВГ?

Аппаратная диагностика, которую проводят квалифицированные специалисты неврологического центра «Прогноз», выявляет у детей с СДВГ нарушения функционирования в нескольких областей нервной системы:

• ствола мозга
• мозжечка
• вестибулярной системы
• нарушения кровоснабжения шеи и головы

Какую помощь необходимо оказать ребенку с СДВГ?

Коррекция СДВГ в клинике «Прогноз» направлена на оптимизацию работы мозга ребенка, повышение его мотивации к учебе и развитие адекватной самооценки. Мы отдаем предпочтение немедикаментозным методам коррекции: аппаратным и не аппаратным. Интенсивный курс в нашей клинике СДВГ назначается по результатам диагностики. В курс могут быть включены следующие методики:

• тренинги на основе биологической обратной связи – БОС
• inTime
• нейродинамическая гимнастика
• массаж
• антирепетитор
• музыкальная терапия
• арт-терапия

Даже кратковременный тренинг позволяет значительно улучшить состояние ребенка и повысить его способность к обучению. Со стоимостью услуг вы можете ознакомиться в разделе «цены» на официальном сайте клиники.

Запишите ребенка на диагностику и интенсивный курс для коррекции СДВГ через форму записи на сайте или по телефону.

Заикание и СДВГ — Заикание

Между некоторыми лекарствами от СДВГ и препаратами, эффективными при заикании, связь есть. Однако такая корреляция неоднозначна. Например, есть информация, что некоторые лекарства от СДВГ могут усугублять заикание, а некоторые — значительно снижать его выраженность.

Сначала разберемся, какие препараты вообще применяются при СДВГ.

1) Психостимуляторы:

• Амфетамин (аддералл)
• Дексамфетамин (декседрин)
• Лиздексамфетамин (вивансе, венвансе, элвансе, тивенсе)
• Метамфетамин (дезоксин)
• Метилфенидат (риталин, метилин, метадат, концерта, дейтрана)
• Пемолин (бетанамин, цилерт, церактив)

2) Центральные симпатомиметики:

• Атомоксетин (Страттера)

3) Антидепрессанты:

• Бупропион
• Имипрамин
• Дезипрамин
• Нортриптилин

4) ГАМК

Применение психостимуляторов, особенно производных амфетамина, чаще всего усиливает выраженность заикания. Однако это зависит от дозировки — при малых дозах заикание может уменьшается. В любом случае наличие заикания при СДВГ ограничивает применение этой группы препаратов. При этом большинство представленных психостимуляторов отсутствует на российском рынке, хотя именно эта группа наиболее эффективна при СДВГ (примерно в 70-80% случаев наблюдается положительная динамика).

С антидепрессантами все еще сложнее — эффективность в терапии симптоматики СДВГ ниже, чем у стимуляторов, а влияние на заикание исключительно индивидуальное. Так, бывают случаи, когда в первые недели приема заикание усиливается, а потом начинает уменьшаться. Оптимальный выбор антидепрессантов для пациентов с СДВГ и заиканием — исключительно сложная задача для врача.

Атомоксетин (Страттера) — один из препаратов выбора у пациентов с таким комплексом нарушений. Эффективно работает при СДВГ и значительно снижает выраженность заикания.

Производные ГАМК — наиболее популярная группа препаратов, применяемых при заикании, однако при СДВГ применяется лишь в рамках комплексной терапии и не может заменить стимуляторы или антидепрессанты.

комбинаций лекарств для лечения СДВГ у детей

Спросите 10 родителей, как они лечат своих детей, и вы, вероятно, получите 10 разных ответов. Это потому, что лечение СДВГ индивидуально. У детей разные симптомы, и лечение зависит от того, что нужно ребенку.

Большинство экспертов рекомендуют начинать только терапию СДВГ у детей младше 6 лет. Если ваш врач считает, что лечение вашего ребенка должно включать в себя лекарства, он может прописать:

• Одно лекарство
• Комбинация различных типов лекарств (дополнительная терапия )
• Медицина плюс поведенческая терапия

Ваш врач может попробовать различные методы лечения, чтобы найти то, что лучше всего подходит для вашего ребенка.Важно помнить, что лекарства от СДВГ могут не помогать при всех симптомах. Для детей старше 6 лет рекомендуется лечение лекарствами и терапией.

Для лечения СДВГ используются три типа лекарств:

Стимуляторы

Врач вашего ребенка, вероятно, сначала попробует малые дозы одного из этих препаратов. Стимуляторы используются давно и хорошо себя зарекомендовали. Они часто полезны для детей и подростков, которым тяжело в школе, на работе или дома. Хотя эти препараты являются стимуляторами, они не делают детей более возбудимыми.Вместо этого они могут помочь детям сосредоточить свои мысли и игнорировать отвлекающие факторы.

Некоторые из них одобрены для использования у детей старше 3 лет. Другие одобрены для детей старше 6 лет.

Часто лечение начинается с таких лекарств, как:

Эти лекарства бывают разных форм:

• Кратковременного действия ( немедленное освобождение). Они быстро вступают в силу и могут быстро исчезнуть. Вашему ребенку может потребоваться принимать их несколько раз в день. Обычно они работают около 4 часов.
• Промежуточного действия.Они длятся на несколько часов дольше, чем версии короткого действия.
• Формы длительного действия. Вашему ребенку может потребоваться принимать этот вид только один раз в день. Работают по 8-12 часов.

Форма и дозировка, которую принимает ваш ребенок, будут зависеть от его симптомов и потребностей.

Если у вашего ребенка есть определенные заболевания, ему не следует принимать стимуляторы. Убедитесь, что врач знает полный медицинский и семейный анамнез, прежде чем назначать им что-либо.

Нестимуляторы

Эти лекарства могут улучшить концентрацию и контроль над импульсами.В случаях, когда стимуляторы не подходят для вашего ребенка, не работают для него или вызывают сильные побочные эффекты, им могут быть прописаны только нестимуляторы. Но их часто используют вместе со стимуляторами — исследования показывают, что они могут помочь лечению лучше.

Эти нестимуляторы одобрены FDA для лечения СДВГ у детей. (Все три могут использоваться в качестве дополнительной терапии вместе со стимулятором.):

Атомоксетин (Strattera) был первым нестимулирующим лекарством, одобренным FDA.Это для детей от 6 лет и старше. Он работает за счет увеличения количества химического норадреналина в мозге. Это помогает уменьшить такие симптомы СДВГ, как гиперактивность и импульсивное поведение.

Клонидин и гуанфацин изначально создавались для лечения высокого кровяного давления. Но они влияют на определенные химические рецепторы в головном мозге и могут помочь улучшить:

• Память
• Внимание
• Контроль импульсов
• Гиперактивность
• Возбуждение
• Агрессия

Это препараты длительного действия с пролонгированным высвобождением, которые могут длиться долго. от 12 до 24 часов.

Все три из этих нестимулирующих препаратов часто используются в качестве дополнительной терапии со стимуляторами. Исследования показывают, что в сочетании со стимуляторами они могут помочь лечению лучше.

Антидепрессанты

Детям и подросткам, у которых также есть проблемы с настроением, врачи могут назначить антидепрессанты вместе со стимуляторами.

Эти препараты не одобрены специально для лечения СДВГ, но исследования показывают, что они помогают контролировать такие симптомы, как гиперактивность и агрессия.

Бупропион (Веллбутрин) может помочь улучшить настроение у детей и подростков с СДВГ и депрессией. Известно, что он улучшает концентрацию, энергию и мотивацию.

Имипрамин (тофранил) и нортриптилин (памелор) — два других препарата. Они называются трициклическими антидепрессантами, и они влияют на нейротрансмиттеры в вашем мозгу. Они существуют уже некоторое время, но используются реже из-за их побочных эффектов.

Венлафаксин (Эффексор). В форме пролонгированного высвобождения этот препарат можно использовать для детей с СДВГ и проблемами с настроением или тревожностью.

Детям, которые уже принимают антидепрессанты с ингибиторами МАО, не следует принимать эти лекарства.

Побочные эффекты

Многие лекарства, которые лечат СДВГ, имеют побочные эффекты. Убедитесь, что вы знаете, чего ожидать и на что обратить внимание, прежде чем ваш ребенок начнет принимать лекарство.

Следите за необычными изменениями в поведении, пока ваш ребенок принимает какие-либо лекарства, и сообщайте о них своему врачу. Также сообщите им, если лекарство не работает или вызывает побочные эффекты. Не прекращайте прием лекарства, не посоветовавшись с врачом вашего ребенка.

СДВГ и другие состояния

Многие дети с СДВГ также имеют по крайней мере еще одно состояние, такое как депрессия или тревожность. Врачи часто могут лечить эти расстройства одновременно, иногда с помощью одних и тех же лекарств.

Возможности изучения для детей и взрослых

Если вам или вашему ребенку недавно был поставлен диагноз синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), распространенного расстройства нервного развития, которое вызывает трудности с концентрацией внимания, гиперактивность и импульсивность, вы можете столкнуться с множеством вопросов и проблем, в том числе с тем, как ориентироваться в лечении. варианты, которые существуют и чего ожидать в ближайшие годы.Продолжение статьи ниже

Обеспокоены СДВГ?

Пройдите нашу 2-минутную викторину по поводу синдрома дефицита внимания и гиперактивности, чтобы узнать, могут ли вы получить пользу от дальнейшей диагностики и лечения.

Пройдите тест на СДВГ

Стратегии лечения СДВГ

Для родителей, которые узнают о том, что у их ребенка СДВГ, диагноз может быть особенно тяжелым. «Иногда родители не знают, что такое СДВГ и что он означает, что может привести к множеству неправильных представлений и страхов», — говорит Гаяни Де Сильва, доктор медицины, детский и подростковый психиатр и автор книги «Справочник психиатра: помощь родителям в преодолении депрессии». Твин .

Хотя СДВГ нельзя «вылечить», люди любого возраста часто хорошо поддаются лечению. У детей, чей мозг все еще развивается, то, как они реагируют на лечение, будет отличаться от реакции взрослых. Но хорошая новость заключается в том, что при наличии правильной поддержки на раннем этапе (к школьному возрасту) большинство детей развиваются примерно такими же темпами, как и их сверстники, у которых нет диагноза СДВГ.

Какое лучшее лечение СДВГ?

Лечение СДВГ для людей всех возрастов должно быть комплексным.Для детей это часто требует сочетания фармакологического лечения и эрготерапии, говорит ДеСилва. Взрослым может быть полезно сочетание лекарств и поведенческой терапии и / или помощи с организацией или структурой. И дети, и взрослые также могут иногда пробовать альтернативные методы лечения, чтобы облегчить симптомы.

Безопасно ли давать детям лекарства от СДВГ?

Родители часто беспокоятся о том, чтобы давать лекарства своим маленьким детям, но доктор ДеСильва отмечает, что, хотя это может показаться нелогичным, последние передовые практики показывают, что , а не , давать лекарства для многих детей с СДВГ опаснее, чем их давать. .

«Когда детям пять или шесть лет, они обычно учатся сосредотачиваться, как учиться и как добиться успеха», — объясняет д-р ДеСильва. Тем не менее, дети с СДВГ могут столкнуться с проблемами, потому что их симптомы могут мешать этим типичным стадиям развития. Это делает лечение как можно раньше особенно важным для детей с СДВГ. Доктор ДеСильва отмечает, что правильное лечение может помочь избавиться от некоторых отвлекающих факторов и способствовать нормальному развитию мозга.

Лекарства, помогающие с симптомами СДВГ

Сегодня существует несколько основных категорий лекарств от СДВГ.

Статья продолжается ниже.

Перейти к лекарствам от СДВГ.

Нет лекарства от СДВГ, но существует множество лекарств, одобренных для лечения этого состояния. Узнайте больше о том, какие лекарства от СДВГ могут подойти вам или вашему ребенку.

Подробнее о лекарствах от СДВГ

Стимуляторы: как действуют стимуляторы при СДВГ

Стимуляторы — это наиболее распространенные лекарства, используемые для лечения СДВГ. Стимуляторы нацелены на дофамин, химическое вещество в мозге, которое помогает контролировать мотивацию, движения и эмоциональные реакции.Поскольку дети с СДВГ часто гиперактивны или чрезмерно возбуждены, может сбивать с толку мысль о том, чтобы давать ребенку с СДВГ стимулятор. Но эксперты объясняют, что, давая ребенку стимулятор, ему или ей не нужно будет искать внешнюю стимуляцию, и он сможет сосредоточиться и учиться. По словам доктора ДеСильвы, это важно, поскольку это позволяет детям с СДВГ приобретать соответствующие возрасту навыки и строить важные пути в мозге.

Типы стимулирующих препаратов при СДВГ

Есть множество стимуляторов, которые используются для лечения детей.Согласно исследованию, опубликованному в Интернете в Lancet, самым легким и эффективным вариантом для детей и подростков является метилфенидат (который выпускается под разными торговыми марками, включая Concerta, Ritalin, Daytrana, Aptensio XR, Metadate CD, Methylin, Quillivant XR). Психиатрия на август 2018.

Другие распространенные варианты включают амфетамин / декстроамфетамин (например, Adderall, Adderall XR), декстроамфетамин (Dexedrine, ProCentra, Zenzedi) и Dexmethylphendiate (Focalin).Эти краткосрочные препараты могут длиться от трех до шести часов, и, возможно, их нужно будет принимать несколько раз в день.

Существуют также препараты более длительного действия (называемые «промежуточными»), которые работают от 8 до 12 часов, такие как сульфат амфетамина (торговая марка Evekeo), метилфенидат (сюда входят риталин SR, метадат ER, метилин ER) и Adzenys XR-ODT. Кроме того, есть еще более долгосрочные варианты, которые могут работать от 12 до 16 часов или дольше, в том числе дексметилфенидат (Focalin XR), декстроамфетамин (Adderall XR), Lisdexamfetamine (Vyvanse), метилфенидат (например, Concerta, Daytrana, Metadate CD, Quillivant XR. , Quillichew ER, Риталин Л.А.).

«Имейте в виду, что фармацевтические компании говорят, что лекарства действуют в течение определенного (длительного) периода времени, фактическая продолжительность действия может быть короче на несколько часов», — объясняет д-р ДеСильва. «Родители могут полагаться на опыт врача с этими лекарствами, чтобы определить продолжительность фактического действия».

Новый вариант ночного стимулятора СДВГ

Хотя большинство стимуляторов назначают утром, новый вариант гидрохлорида метилфенидата (HLD200) для детей и взрослых был недавно одобрен FDA.Этот новый препарат уникален тем, что его дают перед сном для получения результатов в течение следующего дня. Эдвард (Нед) Хэллоуэлл, доктор медицинских наук, предупреждает, что, хотя это предположение многообещающе с точки зрения облегчения утренних занятий для детей с СДВГ, родителям следует подождать, пока на рынке появятся какие-либо новые лекарства в течение как минимум года, прежде чем их дети будут использовать. , президент центров Hallowell, расположенных в Бостоне, Нью-Йорке, Сан-Франциско и Сиэтле. Доктор Хэллоуэлл также является автором ряда книг, в том числе , доведенных до отвлечения, избавленных от отвлекающих факторов, , «Супер-воспитание при СДВ», и совсем недавно , СДВГ 2.0 .

Побочные эффекты стимуляторов

Хотя стимуляторы могут быть очень эффективными у детей, они также вызывают некоторую озабоченность у родителей, соглашаются оба доктора Хэллоуэлл и Де Сильва. Например, стимуляторы могут подавлять аппетит, что может привести к потере веса у взрослых и повлиять на рост детей. Таким образом, родители должны планировать прием пищи заранее, чтобы убедиться, что их дети едят достаточно в соответствии с графиком дозирования. Доктор ДеСилва рекомендует перед приемом стимулятора убедиться, что дети едят здоровый завтрак, включающий белок, например, яйца.В течение дня, пока они принимают лекарства, она предлагает приготовить небольшие закуски, а затем подать большой ужин.

Другие побочные эффекты, которые могут возникать при приеме стимуляторов, включают учащение пульса и артериального давления, бессонницу и изменения личности. Доктор Хэллоуэлл отмечает, что если у вашего ребенка есть какие-либо из этих негативных эффектов, можно просто прекратить его употреблять. Постепенно отлучать ребенка от груди не нужно, так как эти лекарства короткодействующие, а побочные эффекты носят временный характер.Побочные эффекты исчезнут, когда закончится доза.

Злоупотребление лекарствами от СДВГ: зависимость и другие проблемы

Доктор ДеСильва также отмечает, что некоторые родители обеспокоены тем, что стимуляторы могут вызывать привыкание, но указывает, что эффективность стимуляторов составляет 1/10 000 от эффективности рекреационных наркотиков. «Тем не менее, студенты колледжей и другие люди иногда злоупотребляют стимуляторами; но на самом деле дети с СДВГ, которые проходят лечение, реже злоупотребляют наркотиками, чем дети с невылеченным СДВГ », — подчеркивает она.Чтобы предотвратить злоупотребление наркотиками всеми детьми и подростками, она рекомендует родителям хранить лекарства в сейфе и выдавать дозу ежедневно.

Не стимулирующее лекарство от СДВГ

В то время как стимуляторы являются «золотым стандартом» для лечения СДВГ, по словам доктора Хэллоуэлла, нестимуляторы являются альтернативным вариантом для детей и взрослых с СДВГ, которым стимуляторы просто не подходят. Нестимулирующие препараты помогают увеличить уровень нейромедиатора в головном мозге, называемого норадреналином, который помогает контролировать внимание.Некоторые варианты включают атомоксетин (Strattera), гуанфацин XR (Intuniv и Tenex) и клонидин XR (Kapvay). Многие из них бывают краткосрочными и долгосрочными. Доктор ДеСильва отмечает, что они могут снизить кровяное давление и вызвать у некоторых детей седативный эффект. Однако она говорит, что побочные эффекты обычно довольно легкие.

Иногда врачи могут прописать лекарства от гипертонии (обычно применяемые при высоком кровяном давлении) для лечения СДВГ или антидепрессанты (обычно применяемые при расстройствах настроения).Оба этих подхода стоит обсудить с психиатром или педиатром вашего ребенка, когда более распространенные подходы не работают.

Лекарства от СДВГ для взрослых: они разные?

Взрослые обычно принимают те же лекарства, что и дети и подростки. Обычно используются формы метилфенидатов краткосрочного, промежуточного и длительного действия. Подходящее лекарство для взрослых обычно определяется в зависимости от того, как долго нужно контролировать симптомы, и любых побочных эффектов, которые испытывает пользователь.

Лечение СДВГ без лекарств: изучение других возможностей

По словам доктора Хэллоуэлла, при изучении методов лечения СДВГ для вашего ребенка комбинация вариантов, вероятно, принесет наибольшую пользу.

Трудотерапия (ОТ) при СДВГ

«Трудотерапия для детей действительно фокусируется на развитии нервной системы и управлении связью между окружающей средой и их собственными рефлексами, а также тем, что происходит в мозгу и за его пределами», — говорит д-р Де Сильва. OT для детей с СДВГ включает в себя упражнения по развитию мелкой моторики (например, держать карандаш, собирать и отпускать блоки, а также резать безопасными для детей ножницами), упражнения по развитию крупной моторики (например, бросание мяча) и упражнения для регулирования сенсорной обработки (например, вращения и раскачивания).«Большинство семинаров ОТ будут выглядеть как большой тренажерный зал со стенками для скалолазания, зиплайном, качелями, мини-батутом, ямой для мячей и многим другим».

Хотя ОТ не является необходимым для взрослых, другие формы поведенческой терапии или стратегии могут быть важным компонентом формулы лечения.

Комплексные подходы к лечению СДВГ

Существует множество альтернативных или целостных подходов, которые можно использовать для детей и взрослых с СДВГ.

Сюда входят утяжеленные одеяла (один тип, который продается специально для детей и взрослых с СДВГ, называется SensaCalm).Изделие похоже на одеяло, но наполнено такими предметами, как рис, пшено или бусины. Это обеспечивает стимуляцию давления глубоким прикосновением, которая помогает пользователям с СДВГ (включая тех, у кого есть связанные с этим сенсорные проблемы) лучше сосредоточиться, когда они его используют. Дети с СДВГ также могут носить в классе жилет с утяжелением или одежду. Другой способ добиться аналогичного эффекта — утяжелить рюкзаки банками или тяжелыми книгами, которые могут помочь обеспечить тот полезный вклад, который поможет детям с СДВГ лучше сосредоточиться.

Музыкальная терапия или звуковая терапия (например, HUSO) — еще один способ помочь людям с СДВГ. Проще говоря, организация, присущая музыкальному произведению, обеспечивает структуру для детей, которым трудно регулировать свои мозговые пути. Музыка также увеличивает количество химических веществ в мозгу, которые помогают регулированию, памяти и мотивации.

Пищевые добавки и масло CBD

Доктор Хэллоуэлл говорит, что многие люди пробуют различные питательные вещества, добавки, витамины и травы. «Важно поэкспериментировать и посмотреть, что работает для вас», — отмечает он.«Я часто предлагаю пациентам принимать рыбий жир для получения омега-3 и витамина D», — добавляет он. «Оба являются хорошими добавками для всех», — говорит он.

«Я также рекомендую« другой витамин С », который является положительным человеческим взаимодействием и взаимодействием», — говорит доктор Хэллоуэлл, а также физические упражнения, которые также могут быть полезны.

Кроме того, некоторые люди также пробуют масло CBD для лечения СДВГ, но доктор ДеСильва не рекомендует его. «Когда родители или взрослые пациенты спрашивают меня об этом, я предлагаю им поговорить со своими лечащими врачами и неврологами, чтобы они провели собственное исследование, чтобы понять плюсы и минусы, но я советую этого не делать.Я вижу слишком много детей, у которых возникают панические атаки от употребления каннабиса, потому что такие методы лечения работают у детей иначе, чем у взрослых, поскольку их мозг развивается по-другому », — говорит она. Ключевым моментом как для детей, так и для взрослых является работа с психиатром, которому вы доверяете, который поможет вам решить, как лучше справиться с симптомами и следить за вашим прогрессом.

Жизнь с СДВГ

«Лечение СДВГ — это гораздо больше, чем лекарства», — напоминает людям доктор Хэллоуэлл. Для того, чтобы помочь вашему ребенку развиваться, родители должны узнать об этом заболевании и своих возможностях, а также о том, как помочь вашему ребенку получить доступ к лучшим вариантам для его или ее потребностей.Это также требует тесного сотрудничества с врачами вашего ребенка и не боязни пробовать что-то новое или прекращения, если то, что вы пробовали, не работает. Он говорит, что родители также могут держать диагноз в перспективе, поскольку СДВГ может показаться подавляющим, но он подчеркивает, что это не обязательно отрицательно.

«Важно не думать о том, что не так с вашим ребенком, а, скорее, о том, что правильно с ним или с ней», — подчеркивает он. Люди с СДВГ обладают рядом даров, например творческими способностями, интуицией и драйвом.Жизнь с СДВГ означает постоянное напоминание о ваших проблемах. Умение распознавать эти уникальные качества помогает людям, живущим с СДВГ, увидеть свои сильные стороны.

Источники статей

Источники:

1. Справочное руководство. Лекарства от СДВГ / СДВ: подходят ли лекарства от СДВГ вам или вашему ребенку? Доступно по адресу: www.helpguide.org/articles/add-adhd/medication-for-attention-deficit-disorder-adhd.htm. По состоянию на 13 мая 2019 г.
2. Национальный институт психического здоровья, U.S. Департамент здравоохранения и социальных служб. Синдром дефицита внимания и гиперактивности. Доступно по адресу: www.nimh.nih.gov/health/topics/attention-deficit-hyperactivity-disorder-adhd/index.shtml По состоянию на 13 мая 2019 г.
3. Carrer LR. Музыка и звук в обработке времени у детей с СДВГ. Фронтальная психиатрия . 2015; 6: 127. Опубликовано 28 сентября 2015 г. doi: 10.3389 / fpsyt.2015.00127MLACarrer, Луис Рогерио Йоргенсен. «Музыка и звук в обработке времени у детей с СДВГ». Границы психиатрии об.6 127. 28 сентября 2015 г., DOI: 10.3389 / fpsyt.2015.00127APACarrer L. R. (2015).
4. Carrer LR. Музыка и звук в обработке времени у детей с СДВГ. Фронтальная психиатрия . 2015; 6: 127. Опубликовано 28 сентября 2015 г. doi: 10.3389 / fpsyt.2015.00127
5. CHADD. Национальный ресурс по СДВГ. Управление лекарствами для взрослых с СДВГ. Доступно по адресу: www.chadd.org/Understanding-ADHD/For-Adults/Treatment/Medication-Management.aspx По состоянию на 13 мая 2019 г./
6. ДеСильва, Гаяни, доктор медицины, детский и подростковый психиатр, Интервью по телефону Октябрь.1, 2018. Дополнительная информация доступна на: http://lagunafamily.com/, дата обращения 13 мая 2019 г.
7. Hallowell, Эдвард Нед, доктор медицинских наук, президент Hallowell Centers, телефонное интервью 26 сентября 2018 г. Дополнительная информация доступна на: www.drhallowell.com. По состоянию на 13 мая 2019 г.
8. Понятно. Типы лекарств от СДВГ. Доступно по адресу: www.understand.org/en/learning-attention-issues/treatments-approaches/medications/types-of-adhd-medications. По состоянию на 13 мая 2019 г.
9. Американская психиатрическая ассоциация.Что такое СДВГ? Предупреждающие признаки психического заболевания. Доступно по адресу: www.psychiatry.org/patients-families/adhd/what-is-adhd По состоянию на 13 мая 2019 г.
10. ChildrensMD. Почему стимуляторы работают при лечении СДВГ? Доступно по адресу https://childrensmd.org/browse-by-age-group/why-do-stimulants-work-for-treatment-of-adhd/ По состоянию на 13 мая 2019 г.

Последнее обновление: 1 апреля 2021 г.

Лечение и лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей: медицинское обслуживание, консультации, диета

Руководство для потребителей | Нестимуляторы для лечения СДВГ у детей

Стимуляторы использовались для лечения СДВГ у детей с тех пор, как первое лекарство было одобрено почти 60 лет назад, и они продолжают оставаться стандартным лечением сегодня. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), от 70 до 80 процентов из примерно 6 миллионов детей и подростков с диагнозом СДВГ получают некоторое облегчение от стимулирующих препаратов, которые обычно содержат метилфенидат (риталин, концерта) или амфетамин (аддералл).

Может показаться странным давать ребенку что-то с репутацией способного оживить, а не успокоить, но стимуляторы часто парадоксально эффективны.

Какие аспекты состояния вызывают у ребенка наибольшую проблему? Постарайтесь получить лечение, которое поможет вам в этом.

— Джеффри Ньюкорн, MD

Тем не менее, стимуляторы являются контролируемыми веществами и несут в себе риск зависимости и злоупотребления. Это, наряду с другими потенциальными побочными эффектами, может помешать некоторым семьям.Другие возможные реакции включают тики, беспокойство, потерю веса и бессонницу.

Многие эксперты подчеркивают, что лечение СДВГ должно быть индивидуальным и работать в соответствии с ситуацией вашего ребенка прямо сейчас, на данном этапе его жизни, с признанием того, что его следует пересматривать несколько раз по мере того, как ваш ребенок развивается, и проблемы становятся все более или менее важными.

«Номер один», — говорит Джеффри Ньюкорн, доктор медицины, директор отделения детской и подростковой психиатрии Медицинского центра Mount Sinai в Нью-Йорке, — «Какие аспекты этого состояния вызывают наибольшие проблемы для ребенка? Постарайтесь получить лечение, которое поможет вам в этом.

Поскольку по данным CDC примерно 6 из 10 детей с СДВГ имеют другое поведенческое, психическое или эмоциональное состояние здоровья, такое как депрессия или тревожность, очень важно адаптироваться к изменениям потребностей вашего ребенка с течением времени. Другими словами: хотя некоторые стимуляторы или неместимуляторы могут работать сейчас, ситуация может измениться.

Группа экспертов, включая учителя вашего ребенка, консультанта, врача, психиатра или терапевта, может помочь вам контролировать состояние вашего ребенка и управлять его лечением.(А если у вас нет такой бригады по уходу, подумайте о ее создании!)

Спросите эксперта: следует ли мне назначить своему ребенку лекарства от СДВГ?

В: «Я давно подозревал, что слишком многим детям давали риталин и другие лекарства от СДВГ в качестве быстрого решения незначительных поведенческих проблем. Сейчас моему сыну поставили диагноз СДВГ, и я очень не согласен с его лечением. Как я могу сделать то, что лучше всего для моего ребенка? »

Ответил Кен Энсрот, М.Доктор медицинских наук, психиатр и медицинский директор, Провиденс, детская и подростковая психиатрия, Медицинский центр Провиденс Уилламетт Фолс,

Я понимаю вашу озабоченность — нет никаких сомнений в том, что лекарства от синдрома дефицита внимания и гиперактивности, известного как СДВГ, могут быть чрезмерно использованы. Однако вы можете быть удивлены, узнав, что недостаточный диагноз и недостаточное лечение СДВГ случаются чаще, чем чрезмерное лечение. Кроме того, исследования показывают, что для детей с СДВГ наиболее эффективными методами лечения являются стимулирующие препараты, такие как риталин и аддералл.При правильном назначении они могут очень положительно изменить жизнь ребенка.

Всестороннее обследование — это первый шаг к тому, чтобы убедиться, что вашему ребенку не назначают лекарства без необходимости. Диагноз СДВГ нельзя подтвердить за 10 минут. Тщательная оценка должна включать информацию о поведении вашего сына из нескольких источников, включая вас, вашего сына, его учителя и других ключевых взрослых в его жизни. Педиатр или семейный врач вашего сына может использовать опрос, называемый тестом Коннорса, для сбора этой информации.Оценка также должна включать в себя полный медицинский анамнез, историю болезни, семейный анамнез и клиническое собеседование с вашим сыном.

Если диагноз СДВГ вашему сыну был подтвержден тщательным обследованием, тогда лекарство является очень подходящим вариантом для рассмотрения. Следующая информация может помочь вам и вашей семье принять решение, которое принесет пользу вашему сыну, разрешит ваши противоречивые чувства и сочтет нужным для всех вас.

Рекомендации к лекарствам

СДВГ — это нейробиологическая проблема мозга, которая поддается лечению.Чаще всего используются стимуляторы. Они помогают улучшить концентрацию, память и организацию, повышая эффективность нейротрансмиттеров, химических посредников, которые несут информацию по всему мозгу.

Существует несколько различных типов стимуляторов, и хотя все они действуют одинаково, разные люди могут реагировать на них по-разному. Иногда врачам приходится пробовать несколько, чтобы найти тот, который лучше всего работает с наименьшими побочными эффектами.

Наиболее распространенные преимущества этих лекарств включают:

• Повышенная концентрация
• Пониженная гиперактивность
• Менее импульсивное поведение
• Лучшая успеваемость

Возможные побочные эффекты могут включать:

• Легкое снижение аппетита
• Проблемы со сном
• Нервозность или возбуждение

Если вы решили попробовать лекарство, часто разговаривайте со своим сыном и часто встречайтесь с его врачом или практикующей медсестрой, чтобы оценить, как он себя чувствует и насколько хорошо они действуют.Лечить ребенка нужно всегда на пробной основе; Если кажется, что он не работает, или если у вашего сына возникают неприятные побочные эффекты, то следует изменить или отменить лекарство или дозировку.

Одним из преимуществ стимуляторов СДВГ является то, что они очень быстро действуют. В течение нескольких дней вы сможете определить, помогает ли он или вызывает побочные эффекты.

По мере того, как ваш сын растет и повзрослеет, ему, возможно, придется менять и его лекарства. Думайте о каждом пополнении рецепта как о возможности связаться с вашим сыном и его врачом, чтобы повторно оценить целесообразность и эффективность его лекарств и дозировок.

Другие варианты лечения

Лекарства от СДВГ могут быть очень эффективными, но это не единственный вариант, и я никогда не рекомендую только лекарства. Другие вещи, которые могут помочь вашему сыну, включают:

• Работа со своими учителями, чтобы помочь им понять, как поддержать его обучение
• Обучение вашего сына организационным навыкам, например, тому, как использовать ежедневник, чтобы отслеживать его школьную работу и занятия
• Привлечение вашего сына к спорту, музыке или другим внеклассным занятиям, которые предлагают позитивное социальное взаимодействие, здоровый выход физической энергии и другое место, где можно почувствовать себя успешным

С лекарствами или без них важна ваша поддержка

Лекарства никогда не заменят родительского вмешательства.Мой лучший совет — поддерживать открытое общение со своим сыном, его учителями и другими людьми, которые важны в его жизни, чтобы понимать, как он поживает, и узнавать, как вы можете быть лучшим защитником для него.

Послушайте интервью доктора Энсрота на KXL, сентябрь 2014 г.: Понимание СДВГ:

Границы | Дети и подростки в Германии, впервые принимающие лекарства от СДВГ: оценка соблюдения рекомендаций по назначению лекарств на основе данных заявлений

Введение

Распространенность синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) во всем мире составляет от 2 до 7%, что является одним из наиболее распространенных психических расстройств среди детей и подростков (1, 2).Глобальное бремя СДВГ является значительным (3, 4), и, по оценкам, более 40% людей с СДВГ в детстве продолжают испытывать симптомы и нарушения во взрослом возрасте (5). Национальные и международные руководства по СДВГ рекомендуют мультимодальный подход к лечению детей и подростков с комбинацией лекарств и психосоциальных вмешательств (6). Что касается краткосрочной эффективности, текущие данные подтверждают, что фармакологическое лечение, особенно стимуляторы, является наиболее эффективным лечением СДВГ (7).Доказательства долгосрочного воздействия лекарств для лечения СДВГ на снижение нарушений, таких как образовательные результаты, ограничены и противоречивы (8). Существует убедительная доказательная база того, что лечение лекарствами от СДВГ снижает негативные последствия, такие как травмы, курение сигарет, самоубийства и преступная деятельность (4).

Перед началом приема лекарства врач, выписывающий рецепт, должен убедиться, что у пациента есть подтвержденный диагноз СДВГ. Текущие клинические руководства рекомендуют полное клиническое интервью, включая структурированную и всестороннюю оценку диагноза СДВГ (6, 9).В дополнение к этому, стимуляторы, такие как метилфенидат (MPH) и лиздексамфетамин (LDX), в основном освобождаются от возмещения со стороны государственных медицинских страховых компаний в Германии, если не были выполнены строгие и всеобъемлющие диагностические требования (10).

Хотя доказательная база одинакова, статус одобрения и рекомендации в разных странах Северной Америки и Европы различаются, особенно в отношении LDX. В Германии, как и в других европейских странах, только MPH и атомоксетин (ATX) одобрены в качестве начальных — i.е. впервые — фармакологическое лечение СДВГ без ограничений и — в отличие от одобрения, например, в США и Канаде — LDX (доступен с июня 2013 г.) и дексамфетамин (DEX) требуют недостаточного ответа на предыдущее лечение MPH. Точно так же гуанфацин (GUA; доступен с января 2016 г.) может быть показан только в том случае, если стимуляторы, такие как MPH, не подходят. В своих рекомендациях немецкое руководство по СДВГ указывает, что следует учитывать статус одобрения лекарства (11).

Все указанные препараты не одобрены для детей младше 6 лет, то есть детей дошкольного возраста в Германии. Рекомендации не исключают фармакологического лечения детей дошкольного возраста, но подчеркивают, что психосоциальные вмешательства следует рассматривать в первую очередь. Лекарства следует назначать только детям с остаточными симптомами и после индивидуальной оценки риска и пользы.

Мало что известно о соблюдении руководящих принципов в отношении лекарств от СДВГ, назначаемых детям и подросткам в рамках повседневной медицинской помощи.В частности, отсутствуют недавние исследования использования наркотиков из Европы, включая все доступные лекарства от СДВГ. Однако они важны, поскольку LDX и GUA были доступны в европейских странах только относительно короткое время. Ранний мониторинг и выявление характеристик, связанных с назначением этих новых лекарств не по инструкции, имеет решающее значение, поскольку безопасность новых лекарств в повседневной медицинской помощи, как правило, недостаточно изучена.

Таким образом, это исследование было направлено на оценку назначения лекарств от СДВГ не по прямому назначению детям и подросткам в Германии, впервые принимающим лекарства от СДВГ, на основе трех критериев: (i) отсутствие документально подтвержденного диагноза СДВГ; (ii) первое фармакологическое лечение препаратом второго ряда; и (iii) возраст пациентов до 6 лет.

Материалы и методы

Источник данных

В этом исследовании использовались данные Немецкой базы данных фармакоэпидемиологических исследований (GePaRD) (12). GePaRD — это база данных требований, которая включает информацию о лицах, которые были застрахованы в одной из четырех участвующих организаций государственного медицинского страхования с 2004 года или позже. За год данных GePaRD охватывает информацию о ~ 20% населения Германии в целом. Около 90% населения в целом охвачено государственным медицинским страхованием в Германии, и существует свободный выбор поставщиков (13).Дети обычно покрываются одним из родителей или законным опекуном без каких-либо дополнительных сборов.

Помимо демографических данных, GePaRD содержит информацию о возмещаемых расходах на лекарства, а также об амбулаторных (например, от врачей общей практики и специалистов) и стационарных услугах и диагнозах. Распределение лекарств идентифицируется с помощью немецкой модификации классификационных кодов анатомо-терапевтических химических веществ (АТХ) ВОЗ. Диагнозы кодируются в соответствии с немецкой модификацией 10-го пересмотра Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (ICD).

Исследуемая популяция

Мы включили детей и подростков в возрасте 0–17 лет, которым выписывались любые лекарства от СДВГ в период с 1 января 2015 г. по 31 декабря 2017 г., а также обеспечивалось медицинское страхование на самую раннюю дату выдачи лекарств в этот период. Лекарства от СДВГ включали все препараты, одобренные для лечения СДВГ в Германии в то время, которые были определены на основе кодов ATC: MPH (N06BA04), ATX (N06BA09), LDX (N06BA12), DEX (N06BA02) или GUA (N06BA21; только с Январь 2016 г.).

Особи были исключены, если у них не было минимального времени предварительного наблюдения (т.д., медицинское страхование) за 4 года до самой ранней даты выплаты компенсации; лица в возрасте 4 лет и младше должны были пройти предварительное наблюдение с года рождения. Затем мы исключили всех лиц, у которых была назначена дата выдачи любого лекарства от СДВГ в период предварительного наблюдения (т. Е. Преобладающих пользователей).

Таким образом, окончательную исследуемую популяцию можно рассматривать как впервые принимающих какие-либо лекарства от СДВГ. В зависимости от лекарств от СДВГ, отпускаемых в день первого использования, каждый человек был отнесен к одной из шести взаимоисключающих групп пользователей: MPH; ATX; LDX; DEX; GUA; или пользователи более одного из этих препаратов.

Характеристики исследуемой популяции

Характеристики, оцениваемые для каждого индивидуума исследуемой популяции, включали год первого использования, пол и возраст. Мы исследовали, были ли СДВГ (коды МКБ-10 F90 / F98.8) и / или нарколепсия (для которых некоторые препараты MPH лицензированы в Германии; код МКБ-10 G47.4) были закодированы за 2 года до этого, включая день. (стационарные данные) или квартал (амбулаторные данные) первого использования. Специализация лечащего врача определялась рецептом.Психиатрические госпитализации были идентифицированы на основании госпитализации по крайней мере с одним кодом F00 – F99 по МКБ-10 в качестве основного или вторичного диагноза при выписке за год до и включая день первого использования. Сопутствующие психические заболевания оценивались на основании данных стационара за год до этого, включая день первого использования; в амбулаторных данных — поскольку амбулаторные диагнозы регистрируются ежеквартально — сопутствующие психические заболевания оценивались в четверти дня первого использования и в трех предыдущих кварталах.История других психофармакологических препаратов — нейролептиков (коды ATC, начинающиеся с N05C), анксиолитиков (N05B), снотворных и седативных средств (N05C) и антидепрессантов (N06A) — оценивалась за год до (не включая) дня первого применения СДВГ. медикамент.

Анализ данных

Описательный анализ был проведен среди впервые употребляющих наркотики в целом и стратифицирован по (i) наличию или отсутствию документально подтвержденного диагноза СДВГ, (ii) выдаче лекарств второй линии от СДВГ в день первого использования, и (iii) был ли возраст ниже 6 лет.

Мы дополнительно оценили характеристики, связанные с (не по назначению) назначением фармакологического лечения второй линии в качестве первого лекарства от СДВГ. Многовариантная логистическая регрессия использовалась для получения отношения шансов (OR) и соответствующих 95% доверительных интервалов (CI) для связи между характеристиками, описанными выше, и предписанной линией лечения, сравнивая впервые принимающих препараты второго ряда (LDX, DEX). , или GUA) с препаратами первого ряда (MPH или ATX).Мы не включили все сопутствующие психические заболевания в качестве независимых переменных, а выбрали те, которые считаются клинически значимыми для процесса принятия решений относительно назначения лекарств от СДВГ.

Результаты

Исследуемая популяция включала 18 703 педиатров, впервые принимавших лекарства от СДВГ (рис. 1). В целом, 75% всех пользователей, впервые употребляющих продукт, были мужчинами (Таблица 1). Любому из трех критериев не по назначению соответствовали 12,7% исследуемой популяции. У 9,8% не было документально подтвержденного диагноза СДВГ.В эту группу пациентов вошли 0,1% пациентов с диагнозом нарколепсия без СДВГ и 9,7% без диагноза СДВГ или нарколепсии. Наиболее часто назначаемым препаратом от СДВГ был MPH, за которым следовало ATX; несколько лекарств были выданы 19 лицам (0,1%). В общей сложности 2,6% всех людей получали препараты второго ряда для лечения СДВГ в качестве первого фармакологического лечения. В целом, 1,2% пользователей лекарств от СДВГ были моложе 6 лет.

Рисунок 1 . Диаграмма потока.СДВГ, синдром дефицита внимания с гиперактивностью.

Таблица 1 . Характеристики лиц, впервые принимающих лекарства от СДВГ, в целом и по критериям назначения не по назначению.

Более половины всех пользователей получили первый рецепт от детского и подросткового психиатра, и почти четверть получила рецепт от педиатра. Наиболее частыми сопутствующими психическими заболеваниями были расстройства поведения и эмоциональные расстройства в детстве или тревожность; около 80% имели по крайней мере одну сопутствующую патологию.Что касается других психофармакологических препаратов в анамнезе, то чаще всего назначались нейролептики.

Отсутствие документально подтвержденного диагноза СДВГ при первом применении лекарств от СДВГ: характеристики пациента и врача

Психиатрическая госпитализация происходила реже у тех, кто впервые употреблял без нее, чем у пациентов с задокументированным диагнозом СДВГ (9 против 12%; Таблица 1). Большинство сопутствующих психических заболеваний было менее распространено у лиц, у которых не было задокументированного диагноза СДВГ.Например, расстройства поведения были зарегистрированы у 19% впервые употребляющих наркотики без и у 38% лиц с задокументированным диагнозом СДВГ.

Препараты второй линии как первое лекарство от СДВГ: характеристики пациента и врача

У получателей препаратов второго ряда от СДВГ чаще отсутствовал диагноз СДВГ по сравнению с людьми, получавшими препараты первого ряда от СДВГ (Таблица 1). Процент назначающих педиатров был выше среди тех, кто впервые принимал препараты второго ряда для лечения СДВГ, по сравнению с теми, кто впервые принимал препараты первого ряда.

Результаты модели многовариантной логистической регрессии показаны в таблице 2. Следующие характеристики были связаны с назначением препаратов второго ряда для лечения СДВГ не по назначению: по сравнению с подростками в возрасте 12-17 лет, пациенты в возрасте до 6 лет были больше. скорее всего, вы получите лекарство второго ряда. Кроме того, люди с большей вероятностью получали лекарства второго ряда от СДВГ, если получали рецепт от педиатра; была госпитализирована в психиатрическую больницу; были диагностированы расстройства поведения, умственная отсталость, тики или общие нарушения развития; или в анамнезе принимали нейролептики.

Таблица 2 . Скорректированные отношения шансов для характеристик, связанных с приемом препарата второй линии среди тех, кто впервые принимает лекарства от СДВГ.

Рецепты лекарств от СДВГ для детей младше 6 лет: характеристики пациента и врача

У пациентов в возрасте до 6 лет чаще использовались препараты второго ряда для лечения СДВГ (Таблица 1). У них также чаще не было задокументированного диагноза СДВГ и педиатра в качестве лечащего врача. Среди прочего, в этой группе пациентов чаще встречались расстройства поведения и общие расстройства развития.Среди всех впервые употребляющих наркотики моложе 6 лет ( n = 220), 10% ( n = 22) были в возрасте 3 лет и младше.

Обсуждение

В этом исследовании оценивалась приверженность руководящим принципам по назначению лекарств от СДВГ среди детей и подростков, впервые принимающих лекарства от СДВГ в Германии, на основе трех ключевых критериев, не соответствующих назначению. Наш главный вывод заключается в том, что назначение лекарств от СДВГ без подтвержденного диагноза СДВГ было относительно обычным явлением, в то время как довольно немногие первые пользователи получали рецепты на лекарства второй линии от СДВГ, и лишь небольшой процент пользователей был в возрасте до 6 лет.

Отсутствие документированного диагноза СДВГ

В течение периода исследования СДВГ и нарколепсия были единственными разрешенными показаниями для каждого из препаратов от СДВГ, оцениваемых в этом исследовании (14). Как и ожидалось, нарколепсия без СДВГ была зарегистрирована лишь в очень немногих случаях. Таким образом, мы сосредоточились на критерии, который не соответствует установленным показаниям, что указывает на отсутствие документально подтвержденного диагноза СДВГ.

В предыдущем исследовании LDX использовались данные о назначениях и диагнозах СДВГ из восьми европейских стран (15).Основные результаты заключаются в том, что около 62–95% детей и взрослых, впервые принимавших LDX, имели зарегистрированный диагноз СДВГ (15). Хотя сопоставимость ограничена из-за ориентации только на пользователей LDX, этот результат соответствует нашему выводу.

Учитывая, что текущие клинические руководства постоянно рекомендуют структурированную комплексную оценку СДВГ (6, 9) и что немецкие правила, касающиеся возмещения затрат на стимуляторы, требуют детальной диагностики (10), поразительно, что в нашем исследовании примерно у одного из 10 пациентов не было документально подтвержденных данных. диагноз СДВГ во время первого назначения лекарства от СДВГ.Поскольку мы рассмотрели зарегистрированные диагнозы за 2 года до первого рецепта и от любого поставщика, включая психотерапевтов, мы не считаем, что зарегистрированные диагнозы СДВГ до первого лечения лекарственными препаратами или во время предыдущего немедикаментозного лечения были упущены.

Характеристики пациентов с отсутствием задокументированного диагноза СДВГ не указывают на то, что у них были более тяжелые случаи, требующие немедленного медикаментозного лечения. Такие характеристики, как психиатрическая госпитализация, а также сопутствующие заболевания, указывающие на более сложную психопатологию (например,g., расстройства поведения) еще реже встречались у тех, кто впервые принимал лекарства от СДВГ с отсутствием документально подтвержденного диагноза СДВГ, по сравнению с лицами с диагнозом СДВГ.

Мы пришли к выводу, что назначение лекарств от СДВГ детям и подросткам без клинически подтвержденного диагноза СДВГ было относительно обычным явлением. Предполагая, что в этих случаях диагностические требования не были выполнены, наши результаты указывают на нерациональное назначение с возможными связанными последствиями, такими как подвергание пациента ненужному риску побочных эффектов.

Препараты второй линии как первое лекарство от СДВГ

В нашем исследовании характеристики пациентов, которые принимали препараты второй линии, по сравнению с пациентами, принимавшими препараты первой линии в качестве первого лекарства от СДВГ, заметно различались. Эти характеристики — более высокая распространенность предшествующей психиатрической госпитализации и назначения антипсихотических препаратов, расстройства поведения, умственная отсталость, тиковые расстройства и общие расстройства развития — указывают на более сложную и обширную психопатологию у этих пациентов.В многофакторной регрессии эти характеристики были положительно связаны с приемом препаратов второго ряда.

В дополнение к вышеупомянутым характеристикам, указывающим на более сложную клиническую картину, как детям младше 6 лет, так и тем, кто получал рецепт от педиатра, также с большей вероятностью прописали лекарство второй линии в качестве первого лекарства от СДВГ.

Что касается потенциальных причин для начала лечения СДВГ препаратами второго ряда, то потенциальной причиной может быть назначение на основе данных испытаний до официального лицензирования.Тем не менее, клинические данные об эффективности не подтверждают превосходство LDX, DEX или GUA (т.е. препаратов второго ряда в этом исследовании) над MPH или ATX (т.е. препаратов первого ряда в этом исследовании) для пациентов с вышеуказанными: упомянутые условия (16). Учитывая данные рандомизированных контролируемых исследований переносимости, амфетамины (включая LDX и DEX) и GUA, но не MPH, уступали плацебо детям и подросткам (17). Согласно сетевому метаанализу непосредственных испытаний с участием педиатрических пациентов с диагнозом СДВГ, LDX с большей вероятностью вызывает некоторые серьезные побочные эффекты, включая нарушения сна и раздражительность (18).Наконец, для LDX, DEX и GUA не хватает крупных исследований безопасности после авторизации, оценивающих редкие исходы и назначаемых при обычном лечении, особенно по сравнению с большим количеством таких исследований для MPH.

Особенно удивил тот факт, что дети в возрасте до 6 лет чаще получали препараты второго ряда в качестве первого препарата от СДВГ. Возможная причина может заключаться в том, что врачи оценивают риск побочных эффектов препаратов второго ряда для лечения СДВГ ниже, чем MPH. Тем не менее, такое отношение не подтверждается имеющимися данными: на сегодняшний день существует лишь несколько исследований, оценивающих безопасность и эффективность лекарств от СДВГ у детей младше 6 лет.Это особенно верно для препаратов второго ряда, оцениваемых в этом исследовании (например, LDX, DEX и GUA). Ожидается, что база фактических данных о лекарствах от СДВГ для детей младше 6 лет улучшится вскоре после того, как запланированы или в настоящее время проводятся многочисленные рандомизированные контролируемые испытания (19). Однако не следует назначать препараты второго ряда, особенно детям дошкольного возраста, до тех пор, пока их превосходство над препаратами первого ряда не доказано убедительными доказательствами. В настоящее время MPH считается лечением первого выбора для детей дошкольного возраста, если показана фармакотерапия, поскольку это лекарство от СДВГ с наиболее убедительными доказательствами эффективности и безопасности в этой популяции (16, 20).

Удивительно — даже с поправкой на возраст и характеристики, указывающие на сложность случаев СДВГ, — пациенты с большей вероятностью получали лекарство второй линии в качестве первого лекарства от СДВГ, когда рецепт выписывал педиатр. Это особенно примечательно, поскольку более тяжелые случаи СДВГ обычно лечатся фармакологически специализированными детскими и подростками-психиатрами, как было предложено в предыдущем исследовании (21). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить это потенциально иррациональное назначение лекарств вне инструкции.

Лекарства от СДВГ для пациентов младше 6 лет

Одно исследование, основанное на данных Великобритании, показало, что в выборке лиц в возрасте до 16 лет 4% пользователей лекарств от СДВГ были в возрасте до 6 лет. Этот процент несколько выше, чем в нашем исследовании. Примечательно, что исследование было ограничено периодом 1992–2013 гг., И недавно одобренные препараты LDX и GUA не были включены (22). В двух других европейских исследованиях, в которых также представлены результаты соблюдения рекомендаций / этикеток, оценивали только одно конкретное лекарство — MPH (23) или LDX (15).Исследование MPH, основанное на данных о рецептах во Франции, показало, что 5% инцидентов, употребляющих MPH в возрасте до 18 лет, были моложе 6 лет (23). Это также выше, чем в нашем исследовании, и может указывать на то, что назначение детям младше 6 лет не по назначению врача в Германии менее распространено, чем в других европейских странах. Второе исследование LDX показало, что менее 1% педиатрических и взрослых пользователей LDX были моложе 6 лет (15). Это соответствует нашим выводам. Как обсуждалось ранее, процент приема препаратов второго ряда для лечения СДВГ был выше у пациентов в возрасте до 6 лет по сравнению с пациентами более старшего возраста, хотя данных, подтверждающих превосходство этих препаратов у детей дошкольного возраста, недостаточно (19).Удивительно, что у детей младше 6 лет диагноз СДВГ не регистрировался более чем в два раза чаще, чем у детей старшего возраста. Учитывая тот факт, что исследований по лекарствам от СДВГ для детей в возрасте до 6 лет мало (19), всесторонняя оценка диагноза СДВГ — в соответствии с постоянными рекомендациями клинических руководств (6, 9) — должна быть самоочевидной как важнейший элемент оценка риска и пользы.

Одним из объяснений отсутствия зарегистрированных диагнозов может быть озабоченность врачей и / или родителей потенциальной стигматизацией детей с СДВГ (24).Это могло привести к нежеланию диагностировать расстройство, особенно у детей дошкольного возраста, в связи с поступлением в школу. Однако, что касается общественного мнения, лечение СДВГ еще менее принято, чем диагноз (25).

У пациентов в возрасте до 6 лет по сравнению с пациентами старшего возраста назначающими лекарствами были реже специалисты и чаще педиатры. Однако эти результаты не позволяют делать выводы о специализации лиц, назначающих лекарства, или их предпочтениях в отношении назначения лекарств детям младше 6 лет не по назначению, поскольку доля лиц, обращающихся к специалистам по психическим расстройствам, может быть намного меньше для пациентов более молодого возраста.Это было показано для педиатрических пациентов с диагнозом расстройства аутистического спектра в Германии (26). Однако немецкое руководство по СДВГ рекомендует, чтобы медикаментозное лечение детей дошкольного возраста назначал только врач, обладающий специальными знаниями о поведенческих расстройствах в этой возрастной группе (11). К сожалению, мы не знаем, обладают ли эти знания педиатры, прописывающие лекарства детям дошкольного возраста в нашем исследовании, — в отличие от детских и подростковых психиатров, которые — по образованию — наиболее квалифицированы для этого.

Немецкое руководство по СДВГ (11), аналогичное другим руководящим принципам Великобритании (27) и США (20), рекомендует обучение родителей и / или мероприятия в детском саду / школе в качестве первой линии лечения детей младше 6 лет. В качестве оговорки в нашем исследовании неизвестно, использовались ли какие-либо из этих вмешательств до начала медикаментозного лечения или они оказались неэффективными, что могло бы оправдать начало приема лекарств от СДВГ.

Подобно получателям препаратов второго ряда, впервые употребляющие препараты в возрасте до 6 лет чаще имели психиатрические госпитализации, расстройства поведения, общие расстройства развития и в анамнезе нейролептики, т.е.е., характеристики, указывающие на более сложные клинические проявления. Рекомендации не исключают назначения детям в возрасте до 6 лет не по инструкции в тяжелых случаях и после индивидуальной оценки риска и пользы. Фактически, в рекомендациях Национального института здравоохранения и качества обслуживания Великобритании (NICE) проводится различие между возрастными группами младше 5 лет и старше (27). На этом фоне обнадеживает тот факт, что большинство пациентов моложе 6 лет в нашем исследовании были в возрасте от 4 до 5 лет, т.е.е. возрастные группы, которым не запрещен прием лекарств от СДВГ. Однако в нашем исследовании мы обнаружили врачей, которые прописывали лекарства от СДВГ детям в возрасте 3 лет и младше, что указывает на нерациональное назначение, поскольку в этой возрастной группе отсутствуют доказательства как в отношении диагноза, так и в отношении медикаментозного лечения.

Последствия

В повседневной медицинской помощи в Германии соблюдение рекомендаций по назначению лекарств неоптимально у значительной части детей и подростков, начинающих лечение СДВГ.Врачи должны следовать текущим рекомендациям по СДВГ, чтобы оптимизировать рациональное назначение и избежать побочных эффектов, таких как бессонница, судороги, тики, потеря аппетита и возможные нарушения роста. Это особенно верно для некоторых педиатров, которые, по-видимому, склонны к несоблюдению руководящих принципов или требований к этикеткам — по крайней мере, в отношении назначения препаратов второго ряда в качестве первого лекарства от СДВГ.

Из-за потенциальных побочных эффектов и частого использования лекарств для лечения СДВГ в будущих исследованиях следует продолжить мониторинг их использования не по назначению у детей и подростков.Оценка поведения при назначении лекарств после выпуска новых немецких рекомендаций по СДВГ в 2018 году предоставит информацию для дальнейших мер, направленных на выполнение рекомендаций, основанных на фактах, в повседневной медицинской помощи.

Сильные стороны и ограничения

Основная сила этого исследования заключается в том, что базовые данные о рецептах, собираемые в обычном порядке, не подвержены как ошибкам, связанным с отсутствием ответа, так и предвзятым отношением к воспоминаниям. Это особенно важно, поскольку нельзя предполагать, что лица, выписывающие рецепты, признают, если они не будут придерживаться рекомендаций по назначению.Кроме того, мы использовали большую базу данных государственного медицинского страхования, охватывающую примерно пятую часть населения Германии. Среди детей и подростков в Германии распространенность употребления наркотиков существенно не различается между разными типами государственных медицинских страховых компаний (28). Поэтому мы считаем, что результаты этого исследования являются репрезентативными для пациентов, охваченных государственным медицинским страхованием в Германии, которые составляют почти 90% населения в целом (13). В нашем исследовании мы специально сосредоточились на детях и подростках, которые впервые принимали какие-либо из доступных лекарств от СДВГ, что позволило нам оценить первое применение лекарств второго ряда не по назначению.В отличие от других исследований, мы рассматривали важную клиническую информацию, такую ​​как психиатрические госпитализации, сопутствующие заболевания и другие психофармакологические препараты.

Общее ограничение данных о претензиях состоит в том, что достоверность амбулаторных диагнозов неоптимальна; кроме того, в Германии диагноз СДВГ у детей может быть гипердиагностирован (29). Это, однако, не является существенным ограничением в нашем исследовании, поскольку гипердиагностика скорее приведет к недооценке доли впервые употребляющих наркотики с отсутствием диагноза СДВГ.Хотя мы использовали информацию о психиатрических госпитализациях и сопутствующих заболеваниях как показатель сложности случаев СДВГ, это исследование ограничено отсутствием информации о степени тяжести СДВГ. Еще одним ограничением, особенно в отношении результатов лечения СДВГ у пациентов младше 6 лет, является отсутствие информации о предшествующих немедикаментозных вмешательствах.

Выводы

Наши результаты показывают, что более чем у 10% педиатров, впервые принимающих лекарства от СДВГ, лица, выписывающие лекарства, не придерживались рекомендаций по назначению.Начало приема лекарств от СДВГ без подтвержденного диагноза СДВГ было наиболее частым из трех изученных критериев, не соответствующих назначению. Мы обнаружили использование не по назначению с точки зрения выбора лекарств и возраста пациентов у небольшого процента детей, впервые принимающих лекарства для лечения СДВГ. Поскольку лекарства от СДВГ часто назначают детям и подросткам, улучшение рационального назначения в этой области имеет большое значение для общественного здравоохранения.

Заявление о доступности данных

Поскольку мы не являемся владельцами данных, мы не имеем юридического права предоставлять доступ к данным Немецкой базы данных фармакоэпидемиологических исследований.В соответствии с немецкими правилами защиты данных доступ к данным предоставляется только сотрудникам BIPS на территории BIPS и в контексте утвержденных исследовательских проектов. Третьи стороны могут получить доступ к данным только в сотрудничестве с BIPS и после подписания соглашения для приглашенных исследователей в BIPS. Запросы на доступ к наборам данных следует направлять в ОС, [email protected].

Заявление об этике

В Германии использование данных медицинского страхования для научных исследований регулируется Кодексом социального права.Все задействованные поставщики медицинского страхования, а также Федеральное управление социального обеспечения Германии и сенатор по вопросам здравоохранения, а также женщины и защита потребителей в Бремене, поскольку их ответственные органы одобрили использование данных GePaRD для этого исследования. Информированное согласие на исследования, основанные на данных утверждений, требуется по закону, если только получение согласия не представляется неприемлемым и может повлиять на результаты, как это было в данном исследовании. Согласно Комитету по этике Бременского университета, исследования, основанные на GePaRD, не подлежат проверке институциональным наблюдательным советом.

Авторские взносы

OS и CB концептуализировали вопрос исследования. ОС написала первый черновик рукописи. BK, OR и CB критически пересмотрели его с учетом важного интеллектуального содержания и одобрили окончательную версию для публикации. Все авторы разработали исследование и участвовали в обсуждении и интерпретации результатов.

Конфликт интересов

OS, BK и OR работают в независимом некоммерческом исследовательском институте, Институте профилактических исследований и эпидемиологии им. Лейбница — BIPS.Независимо от этого исследования, BIPS время от времени проводит исследования, финансируемые фармацевтической промышленностью. Почти всегда это исследования безопасности после получения разрешения (PASS), запрашиваемые органами здравоохранения. Фармацевтическая промышленность не влияет на дизайн и проведение этих исследований, а также на интерпретацию и публикацию. Представленное исследование не финансировалось фармацевтической промышленностью.

Оставшийся автор заявляет, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить всех государственных медицинских страховых компаний, предоставивших данные для этого исследования, а именно AOK Bremen / Bremerhaven, DAK-Gesundheit, Die Techniker (TK) и hkk Krankenkasse. Мы также хотели бы поблагодарить доктора Хайке Гердса (Институт Лейбница – BIPS) за вычитку окончательной рукописи; и Лару Филипп за ее поддержку в литературных исследованиях.

Список литературы

1. Polanczyk GV, Salum GA, Sugaya LS, Caye A, Rohde LA.Ежегодный обзор исследования: метаанализ всемирной распространенности психических расстройств у детей и подростков. J Child Psychol Psyc. (2015) 56: 345–65. DOI: 10.1111 / jcpp.12381

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Саял К., Прасад В., Дейли Д., Форд Т., Когхилл Д. СДВГ у детей и молодых людей: распространенность, пути ухода и предоставление услуг. Ланцетная психиатрия. (2018) 5: 175–86. DOI: 10.1016 / S2215-0366 (17) 30167-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3.Эрскин HE, Ferrari AJ, Polanczyk GV, Moffitt TE, Murray CJL, Vos T и др. Глобальное бремя расстройства поведения и синдрома дефицита внимания / гиперактивности в 2010 году. J Child Psychol Psyc. (2014) 55: 328–36. DOI: 10.1111 / jcpp.12186

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Фараоне С.В., Банашевски Т., Когхилл Д., Чжэн Й., Бидерман Дж., Беллгроув М.А. и др. Заявление о международном консенсусе Всемирной федерации СДВГ: 208 доказательных выводов о расстройстве. Neurosci Biobehav Ред. . (2021 г.). DOI: 10.1016 / j.neubiorev.2021.01.022. [Epub перед печатью].

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Сибли М.Х., Суонсон Дж. М., Арнольд Л. Е., Хехтман Л. Т., Оуэнс Э. Б., Стели А. и др. Определение персистенции симптомов СДВГ в зрелом возрасте: оптимизация чувствительности и специфичности. J Child Psychol Psyc. (2017) 58: 655–62. DOI: 10.1111 / jcpp.12620

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6.Seixas M, Weiss M, Müller U. Систематический обзор национальных и международных руководств по синдрому дефицита внимания и гиперактивности. J Psychopharmacol. (2012) 26: 753–65. DOI: 10.1177 / 0269881111412095

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Caye A, Swanson JM, Coghill D, Rohde LA. Стратегии лечения СДВГ: научно обоснованное руководство по выбору оптимального лечения. Mol Psychiatr. (2019) 24: 390–408. DOI: 10.1038 / s41380-018-0116-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8.Loo-Neus GHH, van de, Rommelse N, Buitelaar JK. Остановить или не остановиться? На какой срок следует продлить медикаментозное лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности? Eur Neuropsychopharmacol. (2011) 21: 584–99. DOI: 10.1016 / j.euroneuro.2011.03.008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA). Zum Schutz von Kindern und Jugendlichen — Verordnung von Stimulantien nur in Bestimmten Ausnahmefällen [Для безопасности детей и подростков — назначение стимуляторов только в некоторых исключительных случаях] .(2010). Доступно в Интернете по адресу: https://www.g-ba.de/downloads/34-215-351/27-2010-09-16-Stimulantien-AMR.pdf (по состоянию на 7 января 2021 г.).

12. Пигеот И., Аренс В. Создание фармакоэпидемиологической базы данных в Германии: методологический потенциал, научная ценность и практические ограничения. Pharmacoepidemiol Drug Saf. (2008) 17: 215–23. DOI: 10.1002 / pds.1545

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Busse R, Blümel M, Knieps F, Bärnighausen T.Обязательное медицинское страхование в Германии: система здравоохранения, сформированная 135-летней солидарностью, самоуправлением и конкуренцией. Ланцет. (2017) 390: 882–97. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (17) 31280-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Сиффель К., Пейдж М., Максвелл Т., Тун Б., Колб Н., Розенлунд М. и др. Модели использования димезилата лиздексамфетамина у детей, подростков и взрослых с синдромом дефицита внимания / гиперактивности в Европе. J Child Adol Psychop. (2020) 30: 439–47. DOI: 10.1089 / cap.2019.0173

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Маттингли Г.В., Уилсон Дж., Угарте Л., Глейзер П. Индивидуализация лечения синдрома дефицита внимания / гиперактивности: соображения фармакотерапии в зависимости от возраста и сопутствующих состояний. Спектры ЦНС. (2020) 1–20. DOI: 10.1017 / S109285291

22. [Epub перед печатью].

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17.Cortese S, Adamo N, Giovane CD, Mohr-Jensen C, Hayes AJ, Carucci S и др. Сравнительная эффективность и переносимость лекарств при синдроме дефицита внимания и гиперактивности у детей, подростков и взрослых: систематический обзор и сетевой метаанализ. Ланцетная психиатрия. (2018) 5: 727–38. DOI: 10.1016 / S2215-0366 (18) 30269-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Padilha SCOS, Virtuoso S, Tonin FS, Borba HHL, Pontarolo R. Эффективность и безопасность препаратов для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков: сетевой метаанализ. Eur Child Adoles Psy. (2018) 27: 1335–45. DOI: 10.1007 / s00787-018-1125-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Вигал С., Чаппелл П., Палумбо Д., Любачевски С., Рамакер С., Аббас Р. Варианты диагностики и лечения дошкольников с синдромом дефицита внимания / гиперактивности. J Child Adol Psychop. (2020) 30: 104–18. DOI: 10.1089 / cap.2019.0116

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20.Wolraich ML, Hagan JF, Allan C, Chan E, Davison D, Earls M и др. Руководство по клинической практике по диагностике, оценке и лечению синдрома дефицита внимания / гиперактивности у детей и подростков. Педиатрия. (2019) 144: e20192528. DOI: 10.1542 / пед.2019-2528

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Scholle O, Fegert JM, Kollhorst B, Öztürk EE, Riedel O, Kölch M. Предикторы для приема лекарств и / или психотерапии у детей с впервые диагностированным СДВГ: продольное популяционное когортное исследование. J Atten Disord. (2020) 24: 255–64. DOI: 10.1177 / 1087054718816172

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Beau-Lejdstrom R, Douglas I., Evans SJW, Smeeth L. Последние тенденции в схемах назначения лекарств от СДВГ у детей в Великобритании: распространенность, частота и стойкость. BMJ Open. (2016) 6: e010508. DOI: 10.1136 / bmjopen-2015-010508

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Поли В., Фраугер Э, Лепелли М., Малларет М., Бушери К., Микаллеф Дж.Модели и профили использования метилфенидата как у детей, так и у взрослых. Brit J Clin Pharmaco. (2018) 84: 1215–27. DOI: 10.1111 / bcp.13544

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Speerforck S, Hertel J, Stolzenburg S, Grabe HJ, Carta MG, Angermeyer MC и др. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей и взрослых: опрос населения по общественным убеждениям. J Atten Disord. (2019) 25: 783–93. DOI: 10.1177 / 1087054719855691

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26.Бахманн CJ, Manthey T., Kamp-Becker I., Glaeske G, Hoffmann F. Психофармакологическое лечение детей и подростков с расстройствами аутистического спектра в Германии. Res Dev Disabil. (2013) 34: 2551–63. DOI: 10.1016 / j.ridd.2013.05.028

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Hoffmann F, Bachmann CJ. [Различия в социально-демографических характеристиках, здоровье и использовании услуг здравоохранения для детей и подростков в зависимости от их фондов медицинского страхования]. Bundesgesundheitsblatt. (2014) 57: 455–63. DOI: 10.1007 / s00103-013-1916-x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Брухмюллер К., Марграф Дж., Шнайдер С. Диагностируется ли СДВГ в соответствии с диагностическими критериями? Гипердиагностика и влияние пола клиента на диагноз. J Консультируйтесь с Clin Psych. (2012) 80: 128–38. DOI: 10.1037 / a0026582

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Вопросы и ответы: Безлекарственный вариант лечения СДВГ у детей

Решение о том, как лечить синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей, может быть трудным решением для родителей.Стимуляторы, такие как аддералл и риталин, являются наиболее часто назначаемыми препаратами для лечения СДВГ и считаются наиболее эффективными.

Но в апреле FDA одобрило первую немедикаментозную терапию на основе устройств для лечения СДВГ у детей. Решение FDA было принято после завершения исследования UCLA, продемонстрировавшего эффективность и безопасность устройства для стимуляции тройничного нерва, которое могло бы стать новым вариантом лечения этого заболевания.

Устройство, протестированное в исследовании, было разработано с использованием технологии, изобретенной в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе и лицензированной NeuroSigma, компанией из Лос-Анджелеса, специализирующейся на разработке электронных медицинских устройств.Названный Monarch eTNS, он лечит симптомы СДВГ, посылая мягкие электрические импульсы на тройничный нерв, который передает ощущения от лица и головы к мозгу и косвенно приводит к стимуляции нескольких областей мозга.

Устройство размером с мобильный телефон свободно прикреплено к детской пижаме и имеет два провода, которые подключаются к липкой повязке, которую носят на лбу во время сна.

Соруководителями исследования были Сандра Лоо, штатный профессор психиатрии и биоповеденческих наук в Медицинской школе Дэвида Геффена в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе и член Института неврологии и человеческого поведения Джейн и Терри Семел; и докторДжеймс Макгоф, содиректор клиники СДВГ в психоневрологической больнице Стюарт и Линды Резник в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе. Доктор Ян Кук, почетный профессор психиатрии и биоинженерии Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, является соавтором стимуляции тройничного нерва и автором исследования; он также является старшим вице-президентом и главным медицинским директором NeuroSigma.

Лу обсудил устройство и его потенциал в лечении СДВГ.

Как определить, каким детям следует лечить стимуляцию тройничного нерва?

В настоящее время не существует эмпирического способа предсказать, будет ли ребенок лучше реагировать на одно лечение по сравнению с другим.На данный момент решение принимается в соответствии с клинической экспертизой лечащего специалиста с учетом пожеланий родителей.

Но есть много родителей, которые хотели бы избежать медикаментозного лечения, особенно после того, как ребенку поставили новый диагноз. А есть дети, которые плохо или совсем не реагируют на стимуляторы или испытывают нежелательные побочные эффекты. Надеюсь, что будущие исследования помогут нам определить индивидуальные характеристики, которые предсказывают, какое лечение, вероятно, подействует на этого человека.

Чем отличается устройство от других методов лечения?

Это первое одобренное FDA устройство для лечения СДВГ, которое можно использовать дома, пока ребенок спит. TNS не является фармакологическим и неинвазивным, и у него очень мало побочных эффектов, ни один из которых не является клинически значимым или серьезным.

Очень мягкая стимуляция проводится ко лбу в течение восьми часов каждую ночь, пока ребенок спит. Мы даем родителям указание увеличивать его, пока ребенок это не почувствует, а затем уменьшать его на одну ступеньку.Это неинвазивный метод и не имеет ничего общего с электросудорожной терапией.

Устройство косвенно стимулирует мозг через черепные нервы, которые затем посылают сигналы в различные области мозга, которые, по нашему мнению, могут быть вовлечены в СДВГ.

Насколько эффективно устройство при СДВГ по сравнению со стимуляторами, такими как Риталин и Аддералл?

Прямых исследований не проводилось, поэтому мы можем только сравнить эффективность лечения в их собственных клинических испытаниях.Стимуляция тройничного нерва работает лучше, чем другие немедикаментозные методы лечения, такие как поведенческая терапия, и примерно эквивалентна не стимулирующим лекарствам, используемым для лечения СДВГ, таким как гуанфацин и атомоксетин. В клинических испытаниях стимуляторы показали себя немного лучше. Таким образом, кажется, что стимуляторы остаются наиболее эффективным средством лечения СДВГ, за исключением детей, которые испытывают побочные эффекты от стимуляторов.

Показало ли исследование влияние на качество сна?

Во время нашего первого исследования устройства родители сообщили о значительном улучшении сна своих детей.Во втором клиническом исследовании мы не наблюдали улучшения или ухудшения сна у участников исследования. Никто не прекращал лечение из-за проблем со сном. Мы проводим дальнейший анализ, чтобы лучше понять влияние TNS на сон.

.