Инвазивный метод диагностики: Инвазивные методы пренатальной диагностики — Красноярский краевой медико-генетический центр

Инвазивные методы пренатальной диагностики — Красноярский краевой медико-генетический центр

В случае положительного скрининга по синдрому Дауна или при выявлении ультразвуковых маркеров хромосомной патологии (внешних особенностей, которые не всегда являются патологией развития, но могут быть признаком, подозрительным в плане патологии хромосом у ребенка) врач-генетик может предложить вам проведение инвазивной диагностики.

Всем женщинам перед проведением инвазивных процедур в течение нескольких дней назначается сохраняющая терапия для того, чтобы матка не приходила в повышенный тонус, эти же препараты женщина принимает и 5-6 дней после диагностики.

Что такое инвазивные методы пренатальной диагностики?

Это внутриматочные вмешательства под ультразвуковым контролем с целью получения плодного материала для последующего анализа. Выбор инвазивного метода определяется сроком беременности, показаниями к его проведению, а также квалификацией врача пренатальной диагностики.

Основная роль в формировании групп риска по хромосомной патологии плода принадлежит медико-генетическому консультированию. При этом всегда взвешивается риск рождения больного ребенка и риск возможных осложнений после проведения инвазивной диагностики.

Существует несколько методов инвазивной диагностики, которые проводятся в различные сроки беременности./p>

Аспирация ворсин хориона

Это взятие нескольких ворсинок из хориона плода под ультразвуковым контролем и подсчет количества хромосом в его клетках. Хорион – орган плода, из которого потом образуется плацента. Его клетки идентичны клеткам плода. Аспирация ворсин хориона выполняется до 14 недель беременности. Поэтому если количество и структура хромосом в клетках хориона нормальны, то хромосомные болезни у плода исключаются с вероятностью более 99%.

Амниоцентез

Это забор околоплодных вод под ультразвуковым контролем для получения образца амниотической жидкости с целью исключения хромосомной патологии у плода. Это технически относительно простая процедура с низким риском и высокими диагностическими возможностями. Амниоцентез выполняется с 16 недель беременности.

Кордоцентез

Это трансабдоминальная пункция сосудов пуповины плода под ультразвуковым контролем с целью забора образцов крови плода. В первую очередь диагностический кордоцентез проводится с целью исключения хромосомной/наследственной патологии у плода. Кордоцентез выполняется с 19 недель беременности.

Техника проведения процедур: тонкой иглой под ультразвуковым контролем через переднюю брюшную стенку делается укол, игла проходит в хорион (при аспирации ворсин хориона), в плодный пузырь (при амниоцентезе) или в сосуды пуповины (при кордоцентезе) и происходит забор плодного материала. Процедуры проводятся в амбулаторных условиях, используются одноразовые перчатки и стерильные иглы, поэтому риск инфицирования во время процедур практически отсутствует.

Любая процедура, даже простейший анализ крови, имеет риск осложнений. При проведении инвазивных методов пренатальной (дородовой) диагностики тоже есть риск – риск прерывания беременности. Однако, при соблюдении всех правил проведения процедуры этот риск не превышает 1%. Поэтому в тех случаях, когда индивидуальный риск хромосомной патологии плода достаточно высок, должна быть выполнена эта процедура. Подтвердить диагноз болезни Дауна или другой хромосомной патологии можно только при исследовании клеток плода, которые могут быть получены при внутриматочном вмешательстве.

Мы надеемся, что эта информация поможет Вам лучше понять, для чего мы проводим эти исследования, и преодолеть тот естественный страх перед процедурой, который вызывает неизвестность и те непрофессиональные сведения, которые иногда печатаются в немедицинских источниках. В нашем центре вы можете пройти инвазивную диагностику хромосомных болезней плода и получить полный ответ уже через 3-7 дней.

Инвазивная пренатальная диагностика в СПб

Инвазивная диагностика

Золотым стандартом диагностики хромосомных нарушений у плода считаются инвазивные тесты, такие как биопсия ворсин хориона и плацентоцентез. Их точность составляет 99%.

В каких случаях назначается инвазивная диагностика?

Результаты скрининга (УЗИ и биохимический анализ крови) в первом триместре беременности могут показать повышенный риск нарушений в развитии плода: более 1%. Это ни в коем случае не означает, что ребенок родится больным, но дает врачу основания направить будущую маму на дополнительное обследование.

Пациентка может получить направление на инвазивную диагностику и в том случае, если скрининг показал хорошие результаты. Это означает, что у нее есть другие показания для такого обследования.

Показания к проведению инвазивной пренатальной диагностики:

• В семье уже рождались дети с хромосомными или иными пороками развития
• У одного из родителей диагностирована сбалансированная хромосомная перестройка (то есть в структуре хромосом есть что-то необычное, но к нарушениям развития это не привело)
• Во время скрининга обнаружены УЗИ-маркеры хромосомных отклонений
• Биохимический скрининг показал повышенный риск рождения ребенка с хромосомной болезнью, например, с синдромом Дауна.

Почему важно выявить хромосомные болезни как можно раньше?

Хромосомные пороки нельзя вылечить. Влияние, которое они оказывают на развитие плода, необратимо. В пример можно привести известный всем синдром Дауна. Но есть и еще более тяжелые хромосомные нарушения.

Своевременная диагностика пороков развития плода позволяет узнать о вероятности появления нездорового потомства и понять будущим родителям, следует ли сохранять беременность дальше. Инвазивная диагностика проводится по назначению врача.

Как выполняется инвазивная диагностика?

Согласно современным стандартам пренатальной диагностики, оно проводится инвазивными методами, то есть требует вмешательства в организм женщины.

Инвазивная диагностика проводится в лабораторных условиях. Врач под контролем УЗИ делает прокол в передней брюшной стенке и извлекает несколько ворсинок хориона (или крошечную частичку плаценты, если используется метод плацентоцентеза).

Полученный материал изучают в лаборатории, подсчитывая количество хромосом в клетках. Поскольку клетки хориона идентичны клеткам плода, после подсчета врач может точно сказать, все ли у ребенка в порядке с хромосомами.

Во время выполнения тестов используются стерильные инструменты, одноразовые иглы и перчатки. Поэтому риск занести инфекцию практически исключен.

Вероятность осложнений после инвазивной диагностики

Как и во время выполнения любой другой инвазивной процедуры, осложнения могут произойти.

В их числе повышение тонуса матки и преждевременные роды.

Риск осложнений составляет от 0,3 до 1%. Надо также отметить, что в современных клиниках врачи делают все, чтобы избежать всякой вероятности осложнений. Кроме того, из предосторожности инвазивная диагностика плода проводится только по показаниям.

Где сделать инвазивную диагностику?

В Центре Медицины Плода в Санкт-Петербурге инвазивная диагностика выполняется методами биопсии ворсин хориона, плацентобиопсии, амниоцентеза и кордоцентеза. Исследования проводят врачи высокой квалификации. Все они имеют международные сертификаты в сфере фетальной медицины и подтверждают их ежегодно.

Инвазивные методы диагностики применяют под контролем УЗИ-оборудования экспертного класса. Все это позволяет свести неприятные ощущения и риски к минимуму, проводить диагностику оперативно и с высокой точностью.

Филиалы Центра Медицины Плода в Санкт-Петербурге — это 10 клиник в разных районах города, удобно расположенные недалеко от станций метро.

Приходите в любую из наших клиник, мы будем вам рады!

Возможные дополнительные исследования:

• Неинвазивный пренатальный тест.

Проведение инвазивной пренатальной диагностики

Решаем вместе

Не убран мусор, яма на дороге, не горит фонарь?


Столкнулись с проблемой — сообщите о ней!

Сообщить о проблеме

Инвазивная пренатальная диагностика включает в себя получение эмбрионального материала с помощью инвазивной манипуляции, а также лабораторное исследование полученного материала с целью исключения/выявления хромосомных или генных аномалий. Наиболее частые хромосомные аномалии — это синдром Дауна, синдром Эдвардса, синдром Патау. Если при проведении ультразвуковой диагностики выявлены маркеры хромосомной патологии, достоверно прояснить ситуацию можно только с помощью инвазивной пренатальной диагностики.

Врачи МГЦ имеют огромный опыт инвазивной диагностики, что снижает риск процедуры до минимума (в среднем менее 1%). Лабораторное исследование полученного материала включает: цитогенетическое исследование, молекулярное кариотипирование. МГЦ осуществляет весь объём инвазивной пренатальной диагностики в рамках территориальной программы оказания медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Выбор инвазивной процедуры и последующего лабораторного исследования индивидуален, зависит от Вашего диагноза, срока беременности, УЗ-картины и многих других факторов.

Наши врачи-генетики проведут консультирование по всем выявленным на УЗИ или в процессе комбинированного скрининга особенностям и определят целесообразность проведения инвазивной диагностики. Врачи акушеры-гинекологи, проводящие ИПД, на предварительном приеме оценят риски от процедуры, наличие противопоказаний, детально расскажут, как она будет происходить и какие анализы нужно сдать перед прохождением ИПД. Решение делать или не делать диагностику принимаете Вы, наши врачи предоставят Вам всю необходимую информацию и с уважением отнесутся к любому Вашему решению. Однако необходимо осознавать, что при принятии решения воздержаться от проведения инвазивной диагностики, установить диагноз будет возможно только после рождения ребёнка.

Наши специалисты всегда рады ответить на все Ваши вопросы в связи с предстоящим исследованием.

Вы приняли решение о проведении инвазивной пренатальной диагностики. Для этого Вам необходимы:

1. документы: паспорт, обменная карта беременной (если есть), рекомендации врача и результаты УЗИ и других исследований при данной беременности.

2. анализы, сделанные при данной беременности (без ограничения срока годности):

• анализ крови на ВИЧ
• анализ крови на гепатиты В и С (HBS, HCV)
• анализ крови на RW
• анализ крови на резус фактор

3. анализы со сроком годности до 10 дней на день проведения ИПД

• клинический анализ крови
• общий анализ мочи
• только для женщин с отрицательным резус-фактором – анализ крови на антирезусные антитела

4. при наличии хронических гепатитов, ВИЧ – необходимо заключение инфекциониста о возможности проведения ИПД с указанием диагноза и результатов свежих анализов с вирусной нагрузкой.

Перед диагностикой утром  важно позавтракать. С собой можно иметь воду. Вы приходите к назначенному времени в каб.2 для оформления документов, далее проходите на прием к врачу акушеру-гинекологу. Возможно, Вам придется немного подождать. В целом суммарное время пребывания в МГЦ может составить до 3-4 часов.

Инвазивная пренатальная диагностика плода | «Айвимед Родинне Джерело»

Методы инвазивного исследования

Пренатальные инвазивные методы исследования различаются в зависимости от срока гестации. В I триместре проводится биопсия ворсин хориона – ворсистой оболочки вокруг имплантированного яйца. Проводится исследование на 11-12 неделе гестации и позволяет выявить на ранней стадии аномалии хромосомного набора и генных аномалий плода.

Забор материала для исследования проводят двумя способами:

• внутривагинальным доступом. Через влагалище в полость матки вводится тонкий катетер, через который происходит отбор тканей ворсинок;
• абдоминальным доступом. Делают прокол брюшной и маточной стенки и с помощью шприца забирают материал. Отбор биоптата производят под контролем аппарата УЗИ.

Недостатком метода является возможность получения ложного результата из-за неидентичности хромосомного материала клеток зародыша и хориона.

Также проводится амниоцентез – отбор околоплодной жидкости для проведения анализа. Диагностическую процедуру проводят как в I триместре (17-22 недель), так и во II триместре на сроке 34 недели. Методика позволяет определить степень зрелости и пол плода, патологии сердца и гемолитические заболевания, аномалии развития нервной системы зародыша.

Недостатком метода является продолжительное (2-3 недели) ожидание результатов, так как для их получения требуется время для увеличения количества (размножения в специальной среде) полученных клеток плода.

Во II триместре гестации, кроме амниоцентеза, назначают:

1. Амниоскопию – визуальное исследование нижней части плодного яйца с помощью эндоскопической системы самого малого диаметра. Исследование проводится, начиная с 17 недели беременности и по показаниям до родов.
2. Плацентоцентез – методика забора клеток плаценты для исследования. Этот метод во многом похож на биопсию ворсинок хориона и проводится на 16-20 неделе беременности. Недостатком метода является то, что при необходимости прерывание беременности производится на поздних сроках, что более травматично для женщины.
3. Кордоцентез – забор крови из вены пуповины. Исследование помогает выявить заболевания крови у плода, наличие инфекционного агента или определить резус-конфликт. Исследование назначают с 18 недели гестации. Метод позволяет выполнить широкий спектр исследований крови, а также провести терапевтические процедуры (переливание крови плоду, введение медикаментозных средств) внутриутробно. Относительными противопоказаниями к проведению исследования являются – мало- или многоводие, неудачное положение плода.
4. Фетоскопию – визуальное исследование плода, проводимое с помощью оптической системы эндоскопа, позволяющее выявить анатомические пороки развития. При помощи микрохирургических инструментов, вводимых через хирургический канал эндоскопа, может быть проведен забор образца кожного покрова или мышц плода. Метод применяется в 18-24 недели беременности.

Полученный в результате ИМД материал отправляют на исследование.

Методы исследования биоптата

Полученный материал подвергается следующим методам исследования:

• цитогенетическим, в результате которых удается выявить аномалии количества пар хромосом;
• молекулярно-генетическим – метод дает возможность исследовать структуру хромосомы и определить наличие дефектов ее структуры;
• биохимическим – данный комплекс методов исследования позволяет оценить зрелость органов плода и степень опасности резус-конфликта.

Полученные результаты дают возможность прогнозирования дальнейшего течения беременности и обоснование выбора исхода. В МЦ «Родинне джерело» используются автоматические и полуавтоматические методы обработки материала для исследований, что позволяет сократить сроки получения результата и снизить влияние человеческого фактора.

Риски послеоперационных осложнений

Даже самые безопасные методы инвазивного исследования могут привести к негативным последствиям в виде:

• преждевременного отхождения амниотической жидкости;
• преждевременного родоразрешения;
• травматизации и внутриутробной задержки роста плода;
• отслойки детского места;
• нарушения целостности пуповины;
• травм органов, расположенных в непосредственной близости с маткой;
• заноса инфекции внутрь плодного пузыря.

В МЦ «Родинне джерело» эти риски минимальны, так как вмешательство проводится:

• под контролем высококачественной УЗИ аппаратуры;
• специалистами высокого класса и с большим практическим опытом;
• после тщательного изучения анамнеза;
• с учетом индивидуальных особенностей и состояния пациентки.

Риски прерывания беременности при проведении ИМД сравнимы с общими популяционными рисками.

Наиболее опасной процедурой является кордоцентез. При его проведении риск выкидыша составляет 3,3%. Но благодаря высокому профессионализму сотрудников МЦ «Родинне джерело» эти показатели удается снизить до минимума, так как своевременное обращение и проведение неинвазивного скринингового исследования позволяет применять менее травматичные методы на ранних сроках беременности.

О здоровье будущего ребенка

Главная мечта будущей мамы — чтобы её ребенок родился здоровым.

Правильное питание, прогулки на воздухе, приём витаминов и хорошее настроение — все имеет значение. Чтобы будущие родители могли убедиться, что малыш развивается правильно и родится здоровым, существует пренатальная (дородовая) диагностика.

Программа пренатальной диагностики малыша включает трехкратное ультразвуковое обследование и исследование крови матери. Очень важно, чтобы УЗИ было выполнено в чёткие диагностические сроки: 11-14, 18-21 и 30-34 недели. Это позволит не только последовательно исключить пороки развития, но и оценить маркеры хромосомной патологии.

Всем беременным рекомендуется пройти скрининговый тест на содержание белков плода в крови матери. Такие тесты проводятся с 11 по 14 неделю. По результатам УЗИ или теста на белки плода Вас могут направить на консультацию врача-генетика для решения вопроса о более углубленном обследовании Вашего малыша.

Это может быть определение хромосомного набора плода, молекулярно-генетический анализ или УЗИ более высокого уровня.
Если в Вашей семье уже были случаи наследственных заболеваний или врожденных нарушений, то Вам следует обратиться к врачу-генетику на самом маленьком сроке беременности. Хотя предпочтительнее — ещё на этапе планирования.

Если вдруг по результатам обследования появляется высокий риск хромосомной патологии плода, проводится инвазивная пренатальная диагностика.

Инвазивная пренатальная диагностика в МГК ГБУЗ НО «КДЦ»

Инвазивная пренатальная диагностика в Н.Новгороде проводится только в медико-генетической консультации ГБУЗ НО «Клинический диагностический центр» и является единственным надежным способом выявления у плода хромосомных нарушений (с. Дауна, с. Эдвардса и др.) и ряда моногенных заболеваний.

Инвазивные пренатальные манипуляции проводятся для получения клеток плода и его оболочек (хориона, плаценты, пуповинной крови) с целью цитогенетического и молекулярно-генетического анализа.

Выбор инвазивной манипуляции определяется сроком беременности.
В I триместре (до 14 нед.) проводится трансабдоминальная аспирация ворсин хориона.
Во II триместре – трансабдоминальная биопсия плаценты.
C 18-19 нед. беременности возможно проведение кордоцентеза по показаниям .

Инвазивное вмешательство проводится с согласия беременной женщины под контролем ультразвукового исследования и при условии обязательного гинекологического обследования беременной.
Проведение инвазивной манипуляции осуществляет врач-гинеколог, владеющий инвазивными методами диагностики, при участии врача УЗ-диагностики, врача-лаборанта. Полученный биоптат оценивается визуально и отправляется на цитогенетическое исследование.

Манипуляция выполняется в амбулаторных условиях в процедурном кабинете под контролем ультразвукового исследования с соблюдением всех необходимых требований асептики.
Манипуляция представляет собой пункцию (прокол) передней брюшной стенки и стенки матки с дальнейшим получением биологического материала – ворсин хориона, плаценты, крови плода, амниотической жидкости.
Частота осложнений после проведения инвазивных процедур (риск потери плода) составляет около 1%. Инвазивные процедуры небезопасны для плода, но позволяют ответить на важный вопрос каждого родителя: здоров плод или нет.

Показания к проведению инвазивной манипуляции:
• Высокий риск хромосомных аномалий у плода по результатам пренатального комбинированного скрининга первого триместра. Порогом отсечки высокого и низкого рисков является отношение 1:100
• Возраст беременной старше 35 лет при отсутствии пренатального комбинированного скрининга 1 триместра
• Наличие у плода ВПР и/или эхографических маркеров хромосомной патологии (утолщение воротникового пространства и др.)
• Носительство семейной хромосомной перестройки
• Рождение ранее ребенка /плода с хромосомной патологией или моногенной патологией, биохимический дефект которых достоверно установлен.

Показания к инвазивной диагностике определяет врач генетик.

Противопоказания к проведению инвазивной процедуры:
• острые инфекционные заболевания у беременной
• кровяные выделения из половых путей
• внутриутробная гибель плода
• выраженная некорригированная истмо-цервикальная недостаточность

Медико-генетическая консультация Диагностического центра является межрегиональным центром пренатальной диагностики.
Инвазивная пренатальная диагностика в МГК проводится с 1991 года.

Берегите свое здоровье и здоровье будущего ребенка.

Методы пренатальной диагностики • Инвазивные и неинвазивные методы исследования

Целью пренатальной (дородовой) диагностики является оценка состояния плода и выявление его заболеваний, решение вопроса о пролонгации беременности, создание тактики родоразрешения и дальнейшее наблюдение за ребенком с помощью специального оборудования.

Методы пренатальной диагностики делятся на инвазивные (связанные с проникновением через кожу или слизистые оболочки) и неинвазивные. Инвазивная диагностика представлена такими методами: биопсия хориона, плацентоцентез (биопсия хориона на поздней стадии беременности), амниоцентез (забор околоплодных вод), а также кордоцентез (забор крови из пуповины). К методам неинвазивной пренатальной диагностики относятся скрининг материнских сывороточных факторов, ультразвуковое исследование (УЗИ) плода, оболочек и плаценты, сортинг (секвенирование) фетальных клеток, а также ДОТ-тест, который осуществляется неивазивным путем. Наконец в качестве средства пренатальной диагностики может применяться анализ родословной и генного материала родителей.

Методы пренатальной диагностики

Амниоцентез

Пренатальная диагностика – это способ выявления проблем развития плода. Ее основными методами остаются амниоцентез и биопсия хориона, которые позволяют выявить генетические нарушения еще до рождения ребенка. Показаниями к амниоцентезу являются:

• возраст родителей 35 лет и выше;
• наличие негативных результатов скрининг-теста;
• опыт рождения детей с синдромом Дауна, расщеплением позвоночника и другими расстройствами;
• присутствие у одного из родителей генетического заболевания, например, муковисцидоза.

Амниоцентез, как один из ключевых методов пренатальной диагностики плода, проводится на 15-20 неделе беременности. При проведении процедуры до 20 недели рекомендуется воздержаться от опорожнения мочевого пузыря, на сроке после 20 недель беременности при проведении процедуры мочевой пузырь женщины должен быть пуст, чтобы свести к минимуму вероятность пункции.

Амниоцентез обычно проводится в амбулаторном акушерском учреждении. Женщине потребуется лечь на спину и обнажить живот. Врач наносит на живот гель, использует источник ультразвука (УЗИ), чтобы определить точное местоположение ребенка в матке, и ультразвуковой преобразователь, чтобы показать его на мониторе. После проведения процедуры УЗИ врач очищает живот беременной антисептиком и вводит в матку тонкую полую иглу шприца через брюшную стенку. С ее помощью отбираются околоплодные воды, объем которых зависит от срока беременности.

После амниоцентеза врач продолжает использовать УЗИ для контроля частоты сердечных сокращений ребенка. После процедуры женщина может испытывать дискомфорт в области таза, который сопровождается судорогами. В течении нескольких дней после прохождения амниоцентеза рекомендуется избегать интенсивных физических упражнений и сексуальной активности. Анализ образца околоплодных вод продолжается нескольких дней, в отдельных случаях этот срок может увеличиться до четырех недель. Возможные осложнения:

• вагинальное кровотечение или потеря околоплодных вод;
• спазмы матки длительностью в несколько часов;
• лихорадка;
• покраснения и воспаления в точке ввода игла;
• чрезмерная активность, либо напротив отсутствие движения плода.

Амниоцентез позволяет с высокой степенью точности исключить или диагностировать различные генетические состояния, например, синдром Дауна, а также хромосомное или генетическое заболевание, которое не поддается лечению. Также анализ может указать на зрелость легких ребенка. При этом результаты амниоцентеза могут повлиять на решение о прерывании беременности.

Биопсия хориона

Другой распространенный метод пренатальной инвазивной диагностики, биопсия хориона chorionic villus sampling (CVS), назначается только в случае подозрения на генетическое или хромосомное заболевание. В частности, если дородовой скрининг-тест показал, что ребенок может родиться с синдромом Дауна, Эдвардса или Патау, при предыдущей беременности родился ребенок с генетическим заболеванием, либо один из близких родственников страдал от генетического заболевания (серповидноклеточная болезнь, талассемия, муковисцидоз, мышечная дистрофия).

Биопсия хориона осуществляется на сроке 11-14 недель, но может быть назначена и позже в случае необходимости. Во время тестирования из плаценты удаляется небольшой образец клеток с помощью введения и в живот иглы (трансабдоминальный метод, который является наиболее распространенным), либо введения трубки и щипцов в шейку матки (трансцервикальный метод). Сама процедура занимает около 10 минут, но подготовка к ней может занять несколько часов.

Данное инвазивное исследование плода обычно описывается пациентками как дискомфортная, а не болезненная, хотя в течение нескольких часов после нее женщина может испытывать спазмы и судороги. Результаты теста, которые укажут на присутствие синдрома Дауна, Эдвардса или Патау, могут быть доступны в течение 3 рабочих дней. При исследовании более редких состояний, ожидание результатов может затянуться на срок 2-3 и более недель.

Биопсия хориона связана с существенными рисками, поэтому не является массовой процедурой. Ключевым риском является потеря беременности (выкидыш) на сроке до 23 недель. Это происходит примерно у 1 из 100 женщин, которые проходили тестирование. Существует также риск инфицирования и необходимость повторной процедуры, если анализ первого образца оказался неудачным. Риск осложнений при биопсии хориона выше, если она проводится до 10 недели беременности, поэтому обычно процедура проводится на более поздней стадии.

Пренатальный скрининг -цена, сделать пренатальный скрининг в клинике «Мать и дитя» в Барнауле

Неинвазивный генетический тест

Неинвазивный генетический тест: суть данного исследования заключается в выделении из крови женщины ДНК плода, некоторое количество которого свободно циркулирует в ее организме во время беременности. На основании анализа фетальной ДНК можно получить информацию о нарушении числа хромосом, с которым связаны наиболее распространенные заболевания.

Таким образом, неинвазивный генетический тест позволяет с точностью 99% определить такие заболевания, как синдром Дауна, синдром Патау, синдром Эвардса, синдром Тернера и с 98% точностью диагностировать синдром Клайнфельтера. Данный метод исследования на сегодняшний день является точным и безопасным способом диагностировать нарушение числа хромосом у плода (анеуплоидии).

В отличие от различных инвазивных методов, таких как кордоцентез, амниоцентез и аспирация ворсин хориона, этот тест делается по крови матери и является абсолютно безопасным как для ее здоровья, так и для здоровья будущего ребенка.

При этом точность неинвазивного теста гораздо выше, чем у биохимического скрининга, так как на его результат не оказывают влияния особенности течения беременности, принимаемые препараты и соматические заболевания женщины. Немаловажным плюсом является тот факт, что делать неинвазивный генетический тест можно на ранних сроках беременности, начиная уже с 9 недель.

Неинвазивный пренатальный скриннинг

Неинвазивный пренатальный скрининг – комплекс диагностических исследований, направленный на выявление генетических пороков развития плода. Пренатальный скрининг в центре пренатальной диагностики проводится в два этапа. Первый этап исследований предполагается на сроке 10-13 недель, а второй делается в 16-20 недель. Оба этапа включают в себя ультразвуковое исследование и биохимический анализ крови.

Пренатальный скрининг показан абсолютно всем беременным женщинам. Этот вид обследования позволяет оценить состояние плода и наличие врожденных болезней. Пренатальный скрининг поможет выявить также признаки наиболее распространенных генетических заболеваний и хромосомных аномалий.

Пренатальный скрининг позволяет выявить такие виды врожденных пороков, как дефекты нервной трубки, синдром Дауна, синдром Эдвардса, триплоидию материнского происхождения, риск трисомии по 13 хромосоме и ряд других отклонений в развитии плода.

Инвазивные методы диагностики

Инвазивная пренатальная диагностика – амниоцентез, кордоцентез, биопсия хориона – современные инвазивные методы пренатальной диагностики позволяют с высокой точностью диагностировать все виды известных хромосомных болезней, ряд генных заболеваний, внутриутробные инфекции. Прямыми показаниями для проведения инвазивных исследований являются следующие факторы:

• высокий риск хромосомных аномалий по результатам биохимического скрининга или по результатам неинвазивного теста;




• в предыдущих беременностях имели место хромосомные аномалии у плода;




• ультразвуковое исследование показало наличие признаков различных нарушений развития плода;




• в семье имеются генетические заболевания, передающиеся по наследству;




• носительство хромосомных перестроек одним из супругов;




• наличие многоводия.

Если вы ждете ребенка и хотите быть уверены, что малыш здоров и благополучно развивается – пройдите пренатальный скрининг в «Мать и дитя». Здесь вы получите самые точные результаты, а сама процедура будет проведена с максимальным комфортом.

Инвазивная диагностика — обзор

1.3.1 Инвазивные методы коронарной визуализации

Катетеризация сердца — это инвазивная диагностическая процедура, в которой используется рентгеновский метод, называемый коронарной ангиографией (Scanlon et al., 1999). который может визуализировать коронарное артериальное дерево. Во время процедуры катетеризации гибкий и длинный катетер вводится в кровеносный сосуд через бедро или руку. Кончик катетера направляется к сердцу, а затем к коронарным артериям, используя рентгеновские снимки в качестве ориентира.Контрастная жидкость вводится из кончика катетера, что видно на ангиографии. Контрастная жидкость проходит через кровь, и коронарное дерево отображается на ангиограммах. Выполнение коронарной ангиографии позволяет выявить суженные или заблокированные коронарные артерии. Однако коронарная ангиография может только оценить степень стеноза и не может оценить состав атеросклеротической бляшки. Поэтому были разработаны методы, позволяющие визуализировать бляшки коронарных артерий.

ВСУЗИ было первым методом визуализации артериальной стенки и стало наиболее широко используемым методом внутрисосудистой визуализации.ВСУЗИ проводится параллельно с коронарной ангиографией и требует введения катетера с датчиком на его конце. Преобразователь излучает ультразвуковой сигнал перпендикулярно своей оси с частотой от 20 до 70 МГц. Отраженные сигналы, полученные датчиком, анализируются и генерируют изображения поперечного сечения артериальной стенки. Используя изображения ВСУЗИ, эксперт-наблюдатель может обнаружить просвет и границы адвентиции между средой, стентом, количественно оценить бляшку и охарактеризовать состав бляшки (Mintz et al., 2001). Ручная характеристика зубного налета зависит от способности экспертов обнаружить зубной налет. Поэтому было разработано несколько методологий, основанных на радиочастотном анализе сигнала обратного рассеяния ВСУЗИ (RF-ВСУЗИ) (Mehta et al., 2007). Эти полуавтоматические методы повысили точность характеристики бляшки ВСУЗИ, поскольку они учитывали не только амплитуду, но и частоту отраженного сигнала. Однако, хотя эти методы кажутся более эффективными, чем ВСУЗИ с оттенками серого для определения состава зубного налета, они не могут быть надежными в стентированных сегментах и ​​за большими отложениями кальция (Thim et al., 2010). Тем не менее, состав бляшек за отложениями кальция не может быть отображен с помощью ВСУЗИ как пропадание сигнала за кальцием (кальцинированная тень). Кроме того, ВСУЗИ не может отображать наличие новообразований, макрофагов или микрокальцификатов, а также толщину фиброзной бляшки, которая тесно связана с повышенной уязвимостью (DeMaria et al., 2006; Tan & Lip, 2008). Другими ограничениями ВСУЗИ являются многочисленные артефакты, видимые на изображениях ВСУЗИ. Этими артефактами являются неравномерное вращательное искажение, эффект опускания кольца, артефакт проволочного проводника и пропадание сигнала за кальцием.Наконец, ВСУЗИ не может предоставить какую-либо информацию о трехмерной геометрии сосуда или определить точное местоположение различных типов бляшек внутри артерии.

Метод ОКТ-визуализации похож на ВСУЗИ и использует ближний инфракрасный свет вместо акустических волн. Метод основан на измерении временной задержки и величины отраженного света для создания изображений поперечного сечения артериальной стенки. ОКТ имеет более высокое осевое разрешение (12–18 против 150 мкм) по сравнению с ВСУЗИ. Его высокое разрешение позволяет детально визуализировать стенку сосуда, обнаруживать эрозию и разрыв бляшки, лучше характеризовать бляшки и визуализировать микроструктуры бляшек, связанные с повышенной уязвимостью, такой как кровоизлияние в бляшки, наличие неоваскуляризации и микрокальцификации (Athanasiou et al., 2012; Янг, 2011). ОКТ позволяет обнаруживать стойки стента и их неправильное расположение, неоинтимальную гиперплазию, тромб и травму стенки сосуда (Ozaki et al., 2010).

Ограничением визуализации ОКТ является плохое проникновение сигнала (2–3 мм), что часто снижает визуализацию внешней стенки сосуда. Кроме того, свет не может проникать в богатые липидами бляшки, что приводит к диффузии границ липидных бляшек. Наконец, как и ВСУЗИ, ОКТ не может предоставить никакой информации о геометрии сосуда (Kume et al., 2006).

NIRS-визуализация аналогична RF-IVUS и основана на следующем принципе: различные органические молекулы поглощают и рассеивают NIRS-свет в разной степени и на разных длинах волн. Спектральный анализ отраженного света NIRS позволяет оценить химический состав бляшки и идентифицировать липидный компонент. NIRS, в отличие от RF-IVUS, может идентифицировать только большие поверхностные липидные ядра (с толщиной крышки <450 мкм, протяженностью по окружности> 60 градусов и толщиной бляшки> 200 мкм) (Brugaletta et al., 2011). Напротив, он кажется более надежным, чем RF-IVUS, обнаруживающий богатые липидами бляшки, расположенные за кальцием (Brugaletta et al., 2011). Однако NIRS не может обнаружить просвет и внешнюю стенку сосуда, количественно оценить бляшку и предоставить информацию о трехмерной геометрии сосуда.

Помимо вышеупомянутых методов внутрисосудистой визуализации, было внедрено несколько других внутрисосудистых методов (Van Velzen et al., 2009), которые еще не использовались в клинической практике.Среди этих методов — внутрисосудистая магнитная томография (Ferrari & Wilensky, 2007), внутрисосудистая магнитно-резонансная спектроскопия (Blank et al., 2005), рамановская спектроскопия (Buschman et al., 2000), внутрисосудистая фотоакустическая визуализация (IVPA) (IVPA) ( Jansen et al., 2014), внутрисосудистую молекулярную визуализацию ближней инфракрасной флуоресценции (NIRF) (Calfon et al., 2011) и метод мультиспектральной сканирующей флуоресцентной спектроскопии с временным разрешением (TRFS) (Xie et al., 2012). Внутрисосудистая магнитно-резонансная спектроскопия позволяет обнаруживать липидный компонент; внутрисосудистая магнитная визуализация является единственным методом визуализации, который может визуализировать как богатые липидами, так и кальцифицированные бляшки, в то время как рамановская спектроскопия способна отличить этерифицированные от неэтерифицированных бляшек, богатых холестерином.Наконец, визуализация IVPA может обнаружить присутствие макрофагов новых сосудов, визуализация NIRF способна идентифицировать сосудистое воспаление, а TRFS может охарактеризовать только состав поверхностной бляшки. Хотя эти методы обладают уникальными достоинствами, они находятся в стадии разработки.

Инвазивные методы — от диагностики до лечения | Ревматология

648″> Введение и определение терминов

Аутоиммунные ревматические заболевания или заболевания соединительной ткани включают ряд заболеваний, при которых сердце со своими компонентами может участвовать в системном процессе, но не обязательно является наиболее очевидной мишенью патогенетического механизма. В таблице 1 представлены системные нарушения и оценочная частота поражения перикарда, миокарда, клапанов и коронарных макро- и микрососудов [1–6].Основная иммунопатология — это либо проявление системного заболевания, либо вторичный иммунопатогенез после первичного нападения в результате инфекции или травмы, в котором могут участвовать все эффекторные органы иммунной системы [1, 7, 8].

Таблица 1.

Ревматические заболевания и нарушения коллагена — частота поражения сердца (%) при оценке клинически, вскрытия трупа или эндомиокардиальной биопсии

Таблица 1.

Ревматические заболевания и нарушения коллагена — частота поражения сердца (%) по оценке клинически, путем вскрытия или эндомиокардиальной биопсии

В англоязычных странах используется термин «ревматоидная болезнь сердца», связанный с поражением сердца при системных коллагеновых заболеваниях. Кардит при ревматической лихорадке называют «ревматической болезнью сердца». Различные термины подчеркивают клиническое наблюдение, что клинические проявления, патогенетические и этиологические особенности и временные рамки обеих форм «ревматических расстройств» различны.Это также относится к их сердечному поражению, что, в свою очередь, будет отражено в методическом арсенале, который кардиолог использует для диагностики и индивидуального лечения [3].

Основные клинические симптомы — это симптомы сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации по классификации одышки (одышки), когда присутствует структурное заболевание сердца: класс I — нет, класс II — легкий, класс III — выраженное ограничение физической активности. В IV классе дискомфорт присутствует даже в состоянии покоя.Если стенокардия является основным симптомом, используется классификация Канадского кардиологического общества (CCS), в которой прекардиальный дискомфорт классифицируется аналогичным образом 1–4 [8].

Как правило, неинвазивные методы предшествуют применению инвазивных методов. Они включают электрокардиограмму (ЭКГ), тесты с физической нагрузкой или стресс-тесты, в которых сравниваются ЭКГ и / или перфузия (сцинтиграфия), движение стенок (эхокардиография, МРТ) в покое и при нагрузке. Сердечная функция и визуализация лучше всего оцениваются с помощью неинвазивной визуализации (эхокардиография, МРТ, КТ) или инвазивных методов, таких как катетеризация левого и правого сердца, коронарная ангиография, ангиография левого и / или правого желудочка и эндомиокардиальная биопсия [3 –12].При заболеваниях перикарда лучшим и наиболее полным подходом является перикардиоцентез и, если позволяет объем выпота, перикардиоскопия и эпи- и перикардиальная биопсия [6–12].

Катетеризация и ангиография левого и правого сердца

При сердечной недостаточности артериальное давление может быть снижено, а натяжение стенки по формуле Лапласа увеличивается с увеличением радиуса и конечного диастолического давления: T = K ( P × R ): h , где T = натяжение, K = постоянный коэффициент, P = давление, R = радиус и h = толщина стенки.Само натяжение стенок коррелирует с потребностью сердца в кислороде. Согласно измерениям с помощью термодилюционного катетера Свана – Ганца, сердечный индекс [ударный объем (л) пульса × частота сердечных сокращений]: поверхность тела (м ² ) может упасть ниже своего нормального диапазона 3,0 л / м ² (поверхность тела) . При расширенном сердце показатели левого желудочка и конечного диастолического объема, оцененные с помощью ангиокардиографии и нормализованные по поверхности тела (в м ² ), патологически увеличены (> 100 мл / м ² ). Индекс ударного объема может оставаться прежним вначале или уже уменьшаться.Сердечный выброс можно снизить или часто поддерживать только за счет увеличения частоты сердечных сокращений. Состояние сократимости будет лучше всего оценено по фракции выброса (ФВ): ФВ (%) = [(индекс ударного объема): (индекс конечного диастолического объема)] × 100. Его нормальный диапазон составляет> 55%.

Стенозы сердечных клапанов оцениваются по разнице давления в мм рт. При стенозе аорты открывающиеся области <0.8 см ² должны быть прооперированы, а области от 0,8 до 1,2 см ² могут рассматриваться для операции, когда у пациента есть симптомы. Стеноз митрального клапана следует оперировать, если площадь его открытия меньше 1,5 см. ² . При клапанной регургитации именно ангиографический рефлюкс контрастного вещества (степени 1–4), симптомы пациента, определяют показание к восстановлению или замене клапана.

Коронарография

Коронарная ангиография оправдана у пациентов с коллагеном и ревматическими заболеваниями, когда присутствует стенокардия и / или одышка, а неинвазивные методы указывают на ишемию.Это особенно относится к пациентам, страдающим ревматической лихорадкой, узловым панартериитом, системной красной волчанкой (СКВ), системным склерозом или васкулопатией после трансплантации. В последнем случае предполагается, что играет роль инфекция цитомегаловирусом (CMV) или chlamydia pneumoniae , но также высказывается мнение о сосудистой форме отторжения. При ревматической лихорадке гранулема и фибриноидная дегенерация также могут поражать сердечные сосуды. При СКВ, панартериите, системном склерозе и дерматомиозите также необходимо учитывать поражение микрососудов и сравнивать его с поражением основных коронарных артерий (макроангиопатия).

Эндомиокардиальная биопсия

Эндомиокардиальная биопсия, помимо вскрытия, является единственным инструментом для демонстрации воспаления миокарда, фиксации иммуноглобулинов и дополнения к сердечно-сосудистым структурам, а также для оценки или исключения микробной этиологии с помощью ПЦР и / или in situ гибридизации кардиотропных агентов. [9–12]. Пошаговый подход, который используется нашим учреждением перед проведением эндомиокардиальной биопсии, и курс лечения, который мы предлагаем нашим пациентам, в зависимости от результатов гистологического, иммуногистологического и вирусного анализа образцов и периферической крови, показаны на рис. .1. Для каждой процедуры было получено письменное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией. Проведение биопсии миокарда соответствует стандартам, применяемым в настоящее время в нашей стране, и первоначально было одобрено местным комитетом по этике. Поскольку мы регулярно проверяем наличие (качественный анализ) и нагрузку (количественный анализ) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) на РНК или ДНК энтеро-, адено-, эхо-, вирусов герпеса, цитомегало-, гриппа, гепатита С и HI. а также для Borrelia burgdorferi, Mycobacterium tuberculosis и Chlamydia pneumonia в биоптатах, периферической крови и выпоте при аутореактивном миокардите определяется как невирусное, небактериальное воспаление с лимфоцитарными инфильтратами (рис.2А) рядом с миоцитами (рис. 2Б). Повышенная экспрессия главного комплекса гистосовместимости (MHC) может быть обнаружена в эндотелии мелких сосудов и в сарколемме (Рис. 2C). Связывание иммуноглобулина с сарколеммой и сократительными белками (миозином) в биопсии (рис. 2D слева) отражает присутствие идентичных циркулирующих антител в периферической крови (рис. 2D справа) типичной 43-летней женщины с ревматоидным артритом и сердечное поражение. Методология количественной ПЦР и результаты вирусной и бактериальной оценки эндомиокардиальной биопсии пациентов, перенесших процедуру с подозрением на миокардит или воспалительную кардиомиопатию и внесенных в Марбургский регистр, представлены на рис.3 [9]; результаты пациентов в реестре с соответствующими нарушениями коллагена показаны в таблице 2. Таким образом, мы следуем алгоритму количественной оценки инфильтрата, определенному целевой группой Всемирной кардиологической федерации по кардиомиопатиям, 1999 [4], который расширяет диапазон историческая классификация Далласа [10], которая была разработана для окрашивания H & E до 14 инфильтрирующих клеток / мм ² или для фокального инфильтрата, который был назван миокардитом или воспалительной кардиомиопатией. Количественная оценка имеет особое значение при хронических формах вирусонегативных (аутореактивных) форм хронического миокардита.Этот тип воспалительного процесса чаще всего встречается у пациентов с аутоиммунным ревматическим заболеванием [3].

Таблица 2.

Ревматические заболевания и нарушения коллагена — иммуногистопатология и ПЦР на основе эндомиокардиальной биопсии

Таблица 2.

Ревматические заболевания и нарушения коллагена — иммуногистопатология и ПЦР на основе эндомиокардиальной биопсии

Рис.1.

Алгоритм диагностики и лечения миокардита и воспалительной дилатационной кардиомиопатии. ЖТ, желудочковая тахикардия; Vfib, фибрилляция желудочков; СВЭ — преждевременное сокращение желудочков; ИБС, ишемическая болезнь сердца; ly, лимфоцит; Мо, моноцит; ПЦР, полимеразная цепная реакция.

Рис. 1.

Алгоритм диагностики и лечения миокардита и воспалительной дилатационной кардиомиопатии. ЖТ, желудочковая тахикардия; Vfib, фибрилляция желудочков; СВЭ — преждевременное сокращение желудочков; ИБС, ишемическая болезнь сердца; ly, лимфоцит; Мо, моноцит; ПЦР, полимеразная цепная реакция.

Рис. 2.

Результаты биопсии у 43-летней женщины с ревматоидным артритом и тяжелым поражением сердца (дилатация левого желудочка, небольшой выпот в перикард). (A) Окрашивание гематоксилином-эозином, 400 ×, (B) CD45RO, EN4, 400 ×, (C) HLA-ABC (MHC Class I), 400 ×, (D, слева) связывание IgG с сарколеммой и миозином, ( D, справа) двойной сэндвич (рианодин), циркулирующие антисарколеммальные и антимиозиновые антитела, 400 ×. HE, окраска гематоксилин-эозином; CD, кластер дифференциации; MHC, главный комплекс гистосовместимости; HLA, лейкоцитарный антиген человека.

Рис. 2.

Результаты биопсии у 43-летней женщины с ревматоидным артритом и тяжелым поражением сердца (дилатация левого желудочка, небольшой выпот в перикард). (A) Окрашивание гематоксилином-эозином, 400 ×, (B) CD45RO, EN4, 400 ×, (C) HLA-ABC (MHC Class I), 400 ×, (D, слева) связывание IgG с сарколеммой и миозином, ( D, справа) двойной сэндвич (рианодин), циркулирующие антисарколеммальные и антимиозиновые антитела, 400 ×. HE, окраска гематоксилин-эозином; CD, кластер дифференциации; MHC, главный комплекс гистосовместимости; HLA, лейкоцитарный антиген человека.

Рис. 3.

Оценка вирусной этиологии с помощью ПЦР у пациентов с миокардитом, перикардитом и воспалительной дилатационной кардиомиопатией. Положительный результат ПЦР на различные вирусы обнаруживается примерно у одной трети пациентов, наиболее важным из которых является вирус Parvo B19. Чтобы диагностировать аутореактивный мио- или перикардит, необходимо исключить микробную этиологию. ЦМВ, цитомегаловирус; АДВ — аденовирус; PB19, Parvo B19; Myoc./DCMi, миокардит / воспалительная дилатационная кардиомиопатия; ДКМП, дилатационная кардиомиопатия; ПЦР, полимеразная цепная реакция.

Рис. 3.

Оценка вирусной этиологии с помощью ПЦР у пациентов с миокардитом, перикардитом и воспалительной дилатационной кардиомиопатией. Положительный результат ПЦР на различные вирусы обнаруживается примерно у одной трети пациентов, наиболее важным из которых является вирус Parvo B19. Чтобы диагностировать аутореактивный мио- или перикардит, необходимо исключить микробную этиологию. ЦМВ, цитомегаловирус; АДВ — аденовирус; PB19, Parvo B19; Myoc./DCMi, миокардит / воспалительная дилатационная кардиомиопатия; ДКМП, дилатационная кардиомиопатия; ПЦР, полимеразная цепная реакция.

Частота осложнений эндомиокардиальной биопсии чрезвычайно низка, когда она проводится в опытном центре: с 1989 по 2005 год мы провели эндомиокардиальную биопсию левого желудочка у 5123 пациентов, взяв 38 782 биоптатов. Летальных осложнений не было. Перфорация с необходимостью пункции перикарда наблюдалась у 1/1000 пациентов или 1/10 000 биопсий. Частота церебральной эмболии была незначительной (<1:10 000 пациентов), как и поражения клапанов (поражение митрального клапана: 1/5000).

Текущие определения кардиомиопатий

Классификация Всемирной организации здравоохранения / Международного общества и федерации кардиологов (ВОЗ / ISFC) 1995 г. [11] подразделяла кардиомиопатии в соответствии с их клиническим и гемодинамическим фенотипом на дилатационные, гипертрофические, рестриктивные, правожелудочковые и неклассифицируемые. Он приписал эти фенотипы в случаях известного этиопатогенеза конкретным кардиомиопатиям. К последним относятся воспалительная кардиомиопатия и реакции гиперчувствительности и токсичности.Воспаление, наблюдаемое при системных расстройствах коллагена или ревматическом заболевании, можно отнести к этой когорте, особенно при использовании определения рабочей группы Всемирной федерации здравоохранения (WHF) по воспалительной кардиомиопатии от 1999 г. [4].

Недавно Марон и др. . [13] сообщил Американской кардиологической ассоциации (AHA) о современных определениях и классификации кардиомиопатий с рекомендацией о том, что кардиомиопатии можно наиболее эффективно классифицировать как первичные, когда в первую очередь поражено сердце.Эти случаи подразделялись на генетические, смешанные и приобретенные формы. Вторичные кардиомиопатии — это те формы, при которых сердце не является доминирующим органом. При использовании этой новой классификации AHA вовлечение сердца в ревматические заболевания нужно будет искать только среди вторичных форм.

Существует ряд веских причин для отклонения этой классификации AHA:

• Она меняет использование первичной классификации 1996 г., с идиопатической (неизвестной этиологии) на преобладающее поражение сердца, а использование вторичного — от идиопатического (неизвестная этиология). известны этиология и патогенез лишь незначительного поражения сердца.

• Он включает в группу первичной кардиомиопатии, среди генетически детерминированной группы, каннелопатии, многие из которых не проявляют фенотипа какой-либо ранее описанной кардиомиопатии, а только нарушения ритма.

• Классификация совершенно неосуществима для клинициста, потому что он никогда не начнет свое обследование пациента со сложного анализа генотипа или одного канала. Пациент всегда будет консультироваться из-за симптомов, и он будет переведен к нему из-за отклонений в фенотипе, оцененных с помощью изображений.

• Удовлетворительного определения воспаления не дано.

• Взаимодействие между микробной инфекцией, воспалением и дилатацией в значительной степени исключено.

Перикардиоцентез и перикардиоскопия

Диагностические и лечебные алгоритмы, которым необходимо следовать в соответствии с руководящими принципами Европейского общества кардиологов (ESC) 2004 [7], могут быть получены из рис. 4. На рис. 5 показаны два подхода к перикардиоцентезу, т.е.е. субксифоидный доступ, который мы преимущественно используем, или боковой доступ, в котором используется наименьшее расстояние между выпотом и грудной стенкой, чаще всего контролировались с помощью эхокардиографии. При макроскопическом исследовании эпи- и перикардиальных слоев исследуются классические критерии фибринозного аутореактивного выпота в перикард: отложения фибрина (верхняя полоса), петехии (средняя полоса) и повышенная васкуляризация перикарда [14-17].

Рис. 4.

Диагностические и терапевтические алгоритмы при перикардите и выпоте в перикард в соответствии с рекомендациями ESC по лечению заболеваний перикарда [7].

Рис. 4.

Диагностические и терапевтические алгоритмы при перикардите и выпоте в перикард в соответствии с рекомендациями ESC по лечению заболеваний перикарда [7].

Рис. 5.

Два режима доступа для перикардиоцентеза (слева) и перикардиоскопические данные при фибринозном выпоте в перикард: отложения фибрина, петехии, повышенная васкуляризация перикардиального слоя.

Рис. 5.

Два режима доступа для перикардиоцентеза (слева) и результаты перикардиоскопии при фибринозном выпоте в перикард: отложения фибрина, петехии, повышенная васкуляризация перикардиального слоя.

Биопсия эпикарда и перикарда

Специфические данные (рис. 6) от 59-летнего пациента с большим выпотом в перикард при красной волчанке: перикардиоскопия с эпикардиальным рубеозом (вверху слева), цитологическое исследование перикарда с лимфоцитами и макрофагами в экссудатах (внизу слева). ), эпикардиальный инфильтрат с полугранулематозной конформацией (вверху справа) и фиксацией эпи- и миокардиального IgG.

Рис.6.

Обнаружения у 59-летней женщины с красной волчанкой и большим выпотом в перикард: перикардиоскопия с эпикардиальным рубеозом (вверху слева), цитологическое исследование перикарда с лимфоцитами и макрофагами в экссудате (внизу слева), инфильтрат эпикарда с гранулемоподобным конформация (вверху справа) и фиксация эпи- и миокардиального IgG к сарколемме, интерстициальной ткани и эпикарду.

Рис. 6.

Результаты у 59-летней женщины с красной волчанкой и большим выпотом в перикарде: перикардиоскопия с эпикардиальным рубеозом (вверху слева), цитологическое исследование перикарда с лимфоцитами и макрофагами в экссудате (внизу слева), инфильтрат эпикарда с гранулемоподобной конформацией (вверху справа) и фиксацией эпи- и миокардиального IgG к сарколемме, интерстициальной ткани и эпикарду.

Специфическое лечение воспалительного аутореактивного (вирус-отрицательного) заболевания сердечной мышцы

Лечение ревматической и коллагеновой болезни с воспалением миокарда направлено на терапию основного системного заболевания. Репертуар может включать кортикоиды, антиметаболиты и противовоспалительные средства. В отношении аутореактивного миокардита, не зависящего от основного системного ревматического расстройства, Американское исследование миокардита не показало ни пользы, ни вреда, но оно было недостаточным и не исключало вирусную этиологию, которая, согласно нашим нынешним знаниям, составляет от 30 до 60%. .Единственное двойное слепое рандомизированное исследование, в котором повторно изучается эффект комбинированного лечения азатиоприном и кортикостероидами, — это Европейское исследование эпидемиологии и лечения сердечных воспалительных заболеваний (ESETCID), которое все еще продолжается [18].

Лечение перикардита и перикардиального выпота

Рекомендуемое лечение перикардита и перикардиального выпота, включая интраперикардиальные инстилляции гентамицина и кристаллоидного триамцинолона, можно оценить по рис.7. Рецидив перикардиального выпота можно предотвратить с помощью комбинации интраперикардиального триамцинолона и перорального колхицина примерно в 90% случаев [16].

Рис. 7.

Варианты интраперикардиального лечения пациентов с перикардиальным выпотом в зависимости от этиологии. Данные из Марбургского реестра. Для внутриперикардиального лечения всем пациентам назначают 80 мг гентамицина в качестве склерозирующей терапии. Внутриперикардиальный триамцинолон назначается только при аутореактивном (вирус-отрицательные формы) перикардиальном выпоте.Злокачественный выпот лечится интраперикардиальным цисплатином.

Рис. 7.

Варианты интраперикардиального лечения пациентов с перикардиальным выпотом в зависимости от этиологии. Данные из Марбургского реестра. Для внутриперикардиального лечения всем пациентам назначают 80 мг гентамицина в качестве склерозирующей терапии. Внутриперикардиальный триамцинолон назначается только при аутореактивном (вирус-отрицательные формы) перикардиальном выпоте. Злокачественный выпот лечится интраперикардиальным цисплатином.

Недавно было показано, что пероральный колхицин является эффективным средством лечения рецидивирующего [19] и острого [20] перикардита.Исследование колхицина для лечения острого перикардита (COPE) продемонстрировало это в прямом сравнении с аспирином [20]. Наш вывод о том, что лечение высокими дозами кортикоидов внутри перикарда вместе с пероральным колхицином эффективно предотвращает рецидивы почти в 90% случаев [16], несколько контрастирует с отчетом Adler et al . [19], что предыдущее лечение пероральным кортизоном может снизить эффект колхицина, назначенного позже, чтобы уменьшить рецидив перикардиального выпота. Более подробную информацию о рекомендуемых схемах лечения можно также получить из рекомендаций ESC по ведению перикардиальных заболеваний [7] и из рис.7.

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы

1,. .

Сердце при системных аутоиммунных заболеваниях

,

Справочник по системным аутоиммунным заболеваниям

,

2004

, vol.

Vol.1

Amsterdam

Elsevier

2.,

Pathologische Anatomie des Herzens und seiner Hülle II: Pathologie des Endokard, der Kranzarterien und des Myokard

,

1999

Berlin

..

Сердце при ревматической болезни. Ревматические болезни и спорт

,

Ревматология

,

1992

, т.

16

Karger

Basel

(стр.

81

—

117

) 4« и др.

Определение воспалительной кардиомиопатии (миокардита) на консенсусных конференциях Всемирной федерации сердца: отчет 2 комитетов экспертов по гистологии и вирусной кардиомиопатии

,

Heart Beat

,

1999

, vol.

4

(стр.

3

—

6

) 5,,,,.

Интраперикардиальное лечение аутореактивного миоперикардита триамцинолоном: успешное применение у пациентов с минимальным выпотом в перикард

,

Herz

,

2000

, vol.

25

(стр.

781

—

6

) 6,,. ,

Перикардиология: современные ответы на продолжающиеся вызовы

,

2000

Белград

Science

7,,, et al.

Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний перикарда

,

Eur Heart J

,

2004

, vol.

25

(стр.

587

—

610

) 8,,,. ,,.

Заболевания перикарда

,

Учебник сердечно-сосудистой медицины ESC

,

2006

Лондон

Blackwell Publishing Ltd

(стр.

517

—

34

) 9,,,,,.

Распространенность генома парвовируса B 19 в биоптате эндомиокарда

,

Hum Pathol

,

2003

, vol.

34

(стр.

80

—

6

) 10« и др.

Миокардит: гистопатологическое определение и классификация

,

Am J Cardiovasc Path

,

1987

, vol.

1

(стр.

3

—

14

) 11« и др.

Отчет рабочей группы Всемирной организации здравоохранения / Международного общества и Федерации кардиологов 1995 г. по определению и классификации кардиомиопатий

,

Circulation

,

1996

, vol.

93

(стр.

841

—

2

) 12,.

Миокардит

,

N Engl J Med

,

2000

, vol.

343

(стр.

1388

—

98

) 13« и др.

Современные определения и классификация кардиомиопатий. Научное заявление Американской кардиологической ассоциации, подготовленное комитетом по клинической кардиологии, сердечной недостаточности и трансплантологии; исследования качества медицинской помощи и результатов, а также междисциплинарные рабочие группы по функциональной геномике и трансляционной биологии; и совет по эпидемиологии и профилактике

,

Тираж

,

2006

, т.

113

(стр.

1807

—

16

) 14,,,,,.

Перикардиоскопия и эпиардиальная биопсия — новые инструменты диагностики перикардиальных и перимиокардиальных заболеваний

,

Eur Heart J

,

1994

, vol.

15

Suppl C

(стр.

68

—

73

) 15,,, et al.

Интраперикардиальное лечение воспалительного и неопластического перикардита под контролем перикардиоскопии и эпикардиальной биопсии — результаты пилотного исследования

,

Clin Cardiol

,

1999

, vol.

22

1 Дополнение 1

(стр.

I17

—

22

) 16,,.

Внутриперикардиальное лечение аутореактивного выпота в перикард с помощью триамцинолона; способ избежать побочных эффектов системной кортикоистероидной терапии

,

Eur Heart J

,

2002

, vol.

23

(стр.

1503

—

8

) 17,,,.

Перикардиальный доступ с помощью PerDUCER® и гибкая чрескожная перикардиоскопия

,

Am J Cardiol

,

2001

, vol.

88

(стр.

1323

—

6

) 18,,,.

Европейское исследование эпидемиологии и лечения воспалительных заболеваний сердца (ESETCID)

,

Eur Heart J

,

1995

, vol.

16

Suppl O

(стр.

173

—

5

) 19,,, et al.

Лечение рецидивирующего перикардита колхицином: десятилетний опыт

,

Circulation

,

1998

, vol.

97

(стр.

2183

—

5

) 20« и др.

Колхицин в дополнение к традиционной терапии острого перикардита. Результаты исследования колхицина для лечения острого перикардита (COPE)

,

Circulation

,

2005

, vol.

112

(стр.

2012

—

6

) 21

Специальная рабочая группа Комитета по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки Совета сердечно-сосудистых заболеваний у молодых Американской кардиологической ассоциации

Руководство для диагностика ревматической лихорадки.Критерии Джонса

,

JAMA

,

1992

, т.

268

15

(стр.

2069

—

73

)

© Автор 2006. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского общества ревматологов. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Инвазивные методы — от диагностики до лечения | Ревматология

648″> Введение и определение терминов

Аутоиммунные ревматические заболевания или заболевания соединительной ткани включают ряд заболеваний, при которых сердце со своими компонентами может участвовать в системном процессе, но не обязательно является наиболее очевидной мишенью патогенетического механизма. В таблице 1 представлены системные нарушения и оценочная частота поражения перикарда, миокарда, клапанов и коронарных макро- и микрососудов [1–6].Основная иммунопатология — это либо проявление системного заболевания, либо вторичный иммунопатогенез после первичного нападения в результате инфекции или травмы, в котором могут участвовать все эффекторные органы иммунной системы [1, 7, 8].

Таблица 1.

Ревматические заболевания и нарушения коллагена — частота поражения сердца (%) при оценке клинически, вскрытия трупа или эндомиокардиальной биопсии

Таблица 1.

Ревматические заболевания и нарушения коллагена — частота поражения сердца (%) по оценке клинически, путем вскрытия или эндомиокардиальной биопсии

В англоязычных странах используется термин «ревматоидная болезнь сердца», связанный с поражением сердца при системных коллагеновых заболеваниях. Кардит при ревматической лихорадке называют «ревматической болезнью сердца». Различные термины подчеркивают клиническое наблюдение, что клинические проявления, патогенетические и этиологические особенности и временные рамки обеих форм «ревматических расстройств» различны.Это также относится к их сердечному поражению, что, в свою очередь, будет отражено в методическом арсенале, который кардиолог использует для диагностики и индивидуального лечения [3].

Основные клинические симптомы — это симптомы сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации по классификации одышки (одышки), когда присутствует структурное заболевание сердца: класс I — нет, класс II — легкий, класс III — выраженное ограничение физической активности. В IV классе дискомфорт присутствует даже в состоянии покоя.Если стенокардия является основным симптомом, используется классификация Канадского кардиологического общества (CCS), в которой прекардиальный дискомфорт классифицируется аналогичным образом 1–4 [8].

Как правило, неинвазивные методы предшествуют применению инвазивных методов. Они включают электрокардиограмму (ЭКГ), тесты с физической нагрузкой или стресс-тесты, в которых сравниваются ЭКГ и / или перфузия (сцинтиграфия), движение стенок (эхокардиография, МРТ) в покое и при нагрузке. Сердечная функция и визуализация лучше всего оцениваются с помощью неинвазивной визуализации (эхокардиография, МРТ, КТ) или инвазивных методов, таких как катетеризация левого и правого сердца, коронарная ангиография, ангиография левого и / или правого желудочка и эндомиокардиальная биопсия [3 –12].При заболеваниях перикарда лучшим и наиболее полным подходом является перикардиоцентез и, если позволяет объем выпота, перикардиоскопия и эпи- и перикардиальная биопсия [6–12].

Катетеризация и ангиография левого и правого сердца

При сердечной недостаточности артериальное давление может быть снижено, а натяжение стенки по формуле Лапласа увеличивается с увеличением радиуса и конечного диастолического давления: T = K ( P × R ): h , где T = натяжение, K = постоянный коэффициент, P = давление, R = радиус и h = толщина стенки.Само натяжение стенок коррелирует с потребностью сердца в кислороде. Согласно измерениям с помощью термодилюционного катетера Свана – Ганца, сердечный индекс [ударный объем (л) пульса × частота сердечных сокращений]: поверхность тела (м ² ) может упасть ниже своего нормального диапазона 3,0 л / м ² (поверхность тела) . При расширенном сердце показатели левого желудочка и конечного диастолического объема, оцененные с помощью ангиокардиографии и нормализованные по поверхности тела (в м ² ), патологически увеличены (> 100 мл / м ² ). Индекс ударного объема может оставаться прежним вначале или уже уменьшаться.Сердечный выброс можно снизить или часто поддерживать только за счет увеличения частоты сердечных сокращений. Состояние сократимости будет лучше всего оценено по фракции выброса (ФВ): ФВ (%) = [(индекс ударного объема): (индекс конечного диастолического объема)] × 100. Его нормальный диапазон составляет> 55%.

Стенозы сердечных клапанов оцениваются по разнице давления в мм рт. При стенозе аорты открывающиеся области <0.8 см ² должны быть прооперированы, а области от 0,8 до 1,2 см ² могут рассматриваться для операции, когда у пациента есть симптомы. Стеноз митрального клапана следует оперировать, если площадь его открытия меньше 1,5 см. ² . При клапанной регургитации именно ангиографический рефлюкс контрастного вещества (степени 1–4), симптомы пациента, определяют показание к восстановлению или замене клапана.

Коронарография

Коронарная ангиография оправдана у пациентов с коллагеном и ревматическими заболеваниями, когда присутствует стенокардия и / или одышка, а неинвазивные методы указывают на ишемию.Это особенно относится к пациентам, страдающим ревматической лихорадкой, узловым панартериитом, системной красной волчанкой (СКВ), системным склерозом или васкулопатией после трансплантации. В последнем случае предполагается, что играет роль инфекция цитомегаловирусом (CMV) или chlamydia pneumoniae , но также высказывается мнение о сосудистой форме отторжения. При ревматической лихорадке гранулема и фибриноидная дегенерация также могут поражать сердечные сосуды. При СКВ, панартериите, системном склерозе и дерматомиозите также необходимо учитывать поражение микрососудов и сравнивать его с поражением основных коронарных артерий (макроангиопатия).

Эндомиокардиальная биопсия

Эндомиокардиальная биопсия, помимо вскрытия, является единственным инструментом для демонстрации воспаления миокарда, фиксации иммуноглобулинов и дополнения к сердечно-сосудистым структурам, а также для оценки или исключения микробной этиологии с помощью ПЦР и / или in situ гибридизации кардиотропных агентов. [9–12]. Пошаговый подход, который используется нашим учреждением перед проведением эндомиокардиальной биопсии, и курс лечения, который мы предлагаем нашим пациентам, в зависимости от результатов гистологического, иммуногистологического и вирусного анализа образцов и периферической крови, показаны на рис. .1. Для каждой процедуры было получено письменное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией. Проведение биопсии миокарда соответствует стандартам, применяемым в настоящее время в нашей стране, и первоначально было одобрено местным комитетом по этике. Поскольку мы регулярно проверяем наличие (качественный анализ) и нагрузку (количественный анализ) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) на РНК или ДНК энтеро-, адено-, эхо-, вирусов герпеса, цитомегало-, гриппа, гепатита С и HI. а также для Borrelia burgdorferi, Mycobacterium tuberculosis и Chlamydia pneumonia в биоптатах, периферической крови и выпоте при аутореактивном миокардите определяется как невирусное, небактериальное воспаление с лимфоцитарными инфильтратами (рис.2А) рядом с миоцитами (рис. 2Б). Повышенная экспрессия главного комплекса гистосовместимости (MHC) может быть обнаружена в эндотелии мелких сосудов и в сарколемме (Рис. 2C). Связывание иммуноглобулина с сарколеммой и сократительными белками (миозином) в биопсии (рис. 2D слева) отражает присутствие идентичных циркулирующих антител в периферической крови (рис. 2D справа) типичной 43-летней женщины с ревматоидным артритом и сердечное поражение. Методология количественной ПЦР и результаты вирусной и бактериальной оценки эндомиокардиальной биопсии пациентов, перенесших процедуру с подозрением на миокардит или воспалительную кардиомиопатию и внесенных в Марбургский регистр, представлены на рис.3 [9]; результаты пациентов в реестре с соответствующими нарушениями коллагена показаны в таблице 2. Таким образом, мы следуем алгоритму количественной оценки инфильтрата, определенному целевой группой Всемирной кардиологической федерации по кардиомиопатиям, 1999 [4], который расширяет диапазон историческая классификация Далласа [10], которая была разработана для окрашивания H & E до 14 инфильтрирующих клеток / мм ² или для фокального инфильтрата, который был назван миокардитом или воспалительной кардиомиопатией. Количественная оценка имеет особое значение при хронических формах вирусонегативных (аутореактивных) форм хронического миокардита.Этот тип воспалительного процесса чаще всего встречается у пациентов с аутоиммунным ревматическим заболеванием [3].

Таблица 2.

Ревматические заболевания и нарушения коллагена — иммуногистопатология и ПЦР на основе эндомиокардиальной биопсии

Таблица 2.

Ревматические заболевания и нарушения коллагена — иммуногистопатология и ПЦР на основе эндомиокардиальной биопсии

Рис.1.

Алгоритм диагностики и лечения миокардита и воспалительной дилатационной кардиомиопатии. ЖТ, желудочковая тахикардия; Vfib, фибрилляция желудочков; СВЭ — преждевременное сокращение желудочков; ИБС, ишемическая болезнь сердца; ly, лимфоцит; Мо, моноцит; ПЦР, полимеразная цепная реакция.

Рис. 1.

Алгоритм диагностики и лечения миокардита и воспалительной дилатационной кардиомиопатии. ЖТ, желудочковая тахикардия; Vfib, фибрилляция желудочков; СВЭ — преждевременное сокращение желудочков; ИБС, ишемическая болезнь сердца; ly, лимфоцит; Мо, моноцит; ПЦР, полимеразная цепная реакция.

Рис. 2.

Результаты биопсии у 43-летней женщины с ревматоидным артритом и тяжелым поражением сердца (дилатация левого желудочка, небольшой выпот в перикард). (A) Окрашивание гематоксилином-эозином, 400 ×, (B) CD45RO, EN4, 400 ×, (C) HLA-ABC (MHC Class I), 400 ×, (D, слева) связывание IgG с сарколеммой и миозином, ( D, справа) двойной сэндвич (рианодин), циркулирующие антисарколеммальные и антимиозиновые антитела, 400 ×. HE, окраска гематоксилин-эозином; CD, кластер дифференциации; MHC, главный комплекс гистосовместимости; HLA, лейкоцитарный антиген человека.

Рис. 2.

Результаты биопсии у 43-летней женщины с ревматоидным артритом и тяжелым поражением сердца (дилатация левого желудочка, небольшой выпот в перикард). (A) Окрашивание гематоксилином-эозином, 400 ×, (B) CD45RO, EN4, 400 ×, (C) HLA-ABC (MHC Class I), 400 ×, (D, слева) связывание IgG с сарколеммой и миозином, ( D, справа) двойной сэндвич (рианодин), циркулирующие антисарколеммальные и антимиозиновые антитела, 400 ×. HE, окраска гематоксилин-эозином; CD, кластер дифференциации; MHC, главный комплекс гистосовместимости; HLA, лейкоцитарный антиген человека.

Рис. 3.

Оценка вирусной этиологии с помощью ПЦР у пациентов с миокардитом, перикардитом и воспалительной дилатационной кардиомиопатией. Положительный результат ПЦР на различные вирусы обнаруживается примерно у одной трети пациентов, наиболее важным из которых является вирус Parvo B19. Чтобы диагностировать аутореактивный мио- или перикардит, необходимо исключить микробную этиологию. ЦМВ, цитомегаловирус; АДВ — аденовирус; PB19, Parvo B19; Myoc./DCMi, миокардит / воспалительная дилатационная кардиомиопатия; ДКМП, дилатационная кардиомиопатия; ПЦР, полимеразная цепная реакция.

Рис. 3.

Оценка вирусной этиологии с помощью ПЦР у пациентов с миокардитом, перикардитом и воспалительной дилатационной кардиомиопатией. Положительный результат ПЦР на различные вирусы обнаруживается примерно у одной трети пациентов, наиболее важным из которых является вирус Parvo B19. Чтобы диагностировать аутореактивный мио- или перикардит, необходимо исключить микробную этиологию. ЦМВ, цитомегаловирус; АДВ — аденовирус; PB19, Parvo B19; Myoc./DCMi, миокардит / воспалительная дилатационная кардиомиопатия; ДКМП, дилатационная кардиомиопатия; ПЦР, полимеразная цепная реакция.

Частота осложнений эндомиокардиальной биопсии чрезвычайно низка, когда она проводится в опытном центре: с 1989 по 2005 год мы провели эндомиокардиальную биопсию левого желудочка у 5123 пациентов, взяв 38 782 биоптатов. Летальных осложнений не было. Перфорация с необходимостью пункции перикарда наблюдалась у 1/1000 пациентов или 1/10 000 биопсий. Частота церебральной эмболии была незначительной (<1:10 000 пациентов), как и поражения клапанов (поражение митрального клапана: 1/5000).

Текущие определения кардиомиопатий

Классификация Всемирной организации здравоохранения / Международного общества и федерации кардиологов (ВОЗ / ISFC) 1995 г. [11] подразделяла кардиомиопатии в соответствии с их клиническим и гемодинамическим фенотипом на дилатационные, гипертрофические, рестриктивные, правожелудочковые и неклассифицируемые. Он приписал эти фенотипы в случаях известного этиопатогенеза конкретным кардиомиопатиям. К последним относятся воспалительная кардиомиопатия и реакции гиперчувствительности и токсичности.Воспаление, наблюдаемое при системных расстройствах коллагена или ревматическом заболевании, можно отнести к этой когорте, особенно при использовании определения рабочей группы Всемирной федерации здравоохранения (WHF) по воспалительной кардиомиопатии от 1999 г. [4].

Недавно Марон и др. . [13] сообщил Американской кардиологической ассоциации (AHA) о современных определениях и классификации кардиомиопатий с рекомендацией о том, что кардиомиопатии можно наиболее эффективно классифицировать как первичные, когда в первую очередь поражено сердце.Эти случаи подразделялись на генетические, смешанные и приобретенные формы. Вторичные кардиомиопатии — это те формы, при которых сердце не является доминирующим органом. При использовании этой новой классификации AHA вовлечение сердца в ревматические заболевания нужно будет искать только среди вторичных форм.

Существует ряд веских причин для отклонения этой классификации AHA:

• Она меняет использование первичной классификации 1996 г., с идиопатической (неизвестной этиологии) на преобладающее поражение сердца, а использование вторичного — от идиопатического (неизвестная этиология). известны этиология и патогенез лишь незначительного поражения сердца.

• Он включает в группу первичной кардиомиопатии, среди генетически детерминированной группы, каннелопатии, многие из которых не проявляют фенотипа какой-либо ранее описанной кардиомиопатии, а только нарушения ритма.

• Классификация совершенно неосуществима для клинициста, потому что он никогда не начнет свое обследование пациента со сложного анализа генотипа или одного канала. Пациент всегда будет консультироваться из-за симптомов, и он будет переведен к нему из-за отклонений в фенотипе, оцененных с помощью изображений.

• Удовлетворительного определения воспаления не дано.

• Взаимодействие между микробной инфекцией, воспалением и дилатацией в значительной степени исключено.

Перикардиоцентез и перикардиоскопия

Диагностические и лечебные алгоритмы, которым необходимо следовать в соответствии с руководящими принципами Европейского общества кардиологов (ESC) 2004 [7], могут быть получены из рис. 4. На рис. 5 показаны два подхода к перикардиоцентезу, т.е.е. субксифоидный доступ, который мы преимущественно используем, или боковой доступ, в котором используется наименьшее расстояние между выпотом и грудной стенкой, чаще всего контролировались с помощью эхокардиографии. При макроскопическом исследовании эпи- и перикардиальных слоев исследуются классические критерии фибринозного аутореактивного выпота в перикард: отложения фибрина (верхняя полоса), петехии (средняя полоса) и повышенная васкуляризация перикарда [14-17].

Рис. 4.

Диагностические и терапевтические алгоритмы при перикардите и выпоте в перикард в соответствии с рекомендациями ESC по лечению заболеваний перикарда [7].

Рис. 4.

Диагностические и терапевтические алгоритмы при перикардите и выпоте в перикард в соответствии с рекомендациями ESC по лечению заболеваний перикарда [7].

Рис. 5.

Два режима доступа для перикардиоцентеза (слева) и перикардиоскопические данные при фибринозном выпоте в перикард: отложения фибрина, петехии, повышенная васкуляризация перикардиального слоя.

Рис. 5.

Два режима доступа для перикардиоцентеза (слева) и результаты перикардиоскопии при фибринозном выпоте в перикард: отложения фибрина, петехии, повышенная васкуляризация перикардиального слоя.

Биопсия эпикарда и перикарда

Специфические данные (рис. 6) от 59-летнего пациента с большим выпотом в перикард при красной волчанке: перикардиоскопия с эпикардиальным рубеозом (вверху слева), цитологическое исследование перикарда с лимфоцитами и макрофагами в экссудатах (внизу слева). ), эпикардиальный инфильтрат с полугранулематозной конформацией (вверху справа) и фиксацией эпи- и миокардиального IgG.

Рис.6.

Обнаружения у 59-летней женщины с красной волчанкой и большим выпотом в перикард: перикардиоскопия с эпикардиальным рубеозом (вверху слева), цитологическое исследование перикарда с лимфоцитами и макрофагами в экссудате (внизу слева), инфильтрат эпикарда с гранулемоподобным конформация (вверху справа) и фиксация эпи- и миокардиального IgG к сарколемме, интерстициальной ткани и эпикарду.

Рис. 6.

Результаты у 59-летней женщины с красной волчанкой и большим выпотом в перикарде: перикардиоскопия с эпикардиальным рубеозом (вверху слева), цитологическое исследование перикарда с лимфоцитами и макрофагами в экссудате (внизу слева), инфильтрат эпикарда с гранулемоподобной конформацией (вверху справа) и фиксацией эпи- и миокардиального IgG к сарколемме, интерстициальной ткани и эпикарду.

Специфическое лечение воспалительного аутореактивного (вирус-отрицательного) заболевания сердечной мышцы

Лечение ревматической и коллагеновой болезни с воспалением миокарда направлено на терапию основного системного заболевания. Репертуар может включать кортикоиды, антиметаболиты и противовоспалительные средства. В отношении аутореактивного миокардита, не зависящего от основного системного ревматического расстройства, Американское исследование миокардита не показало ни пользы, ни вреда, но оно было недостаточным и не исключало вирусную этиологию, которая, согласно нашим нынешним знаниям, составляет от 30 до 60%. .Единственное двойное слепое рандомизированное исследование, в котором повторно изучается эффект комбинированного лечения азатиоприном и кортикостероидами, — это Европейское исследование эпидемиологии и лечения сердечных воспалительных заболеваний (ESETCID), которое все еще продолжается [18].

Лечение перикардита и перикардиального выпота

Рекомендуемое лечение перикардита и перикардиального выпота, включая интраперикардиальные инстилляции гентамицина и кристаллоидного триамцинолона, можно оценить по рис.7. Рецидив перикардиального выпота можно предотвратить с помощью комбинации интраперикардиального триамцинолона и перорального колхицина примерно в 90% случаев [16].

Рис. 7.

Варианты интраперикардиального лечения пациентов с перикардиальным выпотом в зависимости от этиологии. Данные из Марбургского реестра. Для внутриперикардиального лечения всем пациентам назначают 80 мг гентамицина в качестве склерозирующей терапии. Внутриперикардиальный триамцинолон назначается только при аутореактивном (вирус-отрицательные формы) перикардиальном выпоте.Злокачественный выпот лечится интраперикардиальным цисплатином.

Рис. 7.

Варианты интраперикардиального лечения пациентов с перикардиальным выпотом в зависимости от этиологии. Данные из Марбургского реестра. Для внутриперикардиального лечения всем пациентам назначают 80 мг гентамицина в качестве склерозирующей терапии. Внутриперикардиальный триамцинолон назначается только при аутореактивном (вирус-отрицательные формы) перикардиальном выпоте. Злокачественный выпот лечится интраперикардиальным цисплатином.

Недавно было показано, что пероральный колхицин является эффективным средством лечения рецидивирующего [19] и острого [20] перикардита.Исследование колхицина для лечения острого перикардита (COPE) продемонстрировало это в прямом сравнении с аспирином [20]. Наш вывод о том, что лечение высокими дозами кортикоидов внутри перикарда вместе с пероральным колхицином эффективно предотвращает рецидивы почти в 90% случаев [16], несколько контрастирует с отчетом Adler et al . [19], что предыдущее лечение пероральным кортизоном может снизить эффект колхицина, назначенного позже, чтобы уменьшить рецидив перикардиального выпота. Более подробную информацию о рекомендуемых схемах лечения можно также получить из рекомендаций ESC по ведению перикардиальных заболеваний [7] и из рис.7.

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы

1,. .

Сердце при системных аутоиммунных заболеваниях

,

Справочник по системным аутоиммунным заболеваниям

,

2004

, vol.

Vol.1

Amsterdam

Elsevier

2.,

Pathologische Anatomie des Herzens und seiner Hülle II: Pathologie des Endokard, der Kranzarterien und des Myokard

,

1999

Berlin

..

Сердце при ревматической болезни. Ревматические болезни и спорт

,

Ревматология

,

1992

, т.

16

Karger

Basel

(стр.

81

—

117

) 4« и др.

Определение воспалительной кардиомиопатии (миокардита) на консенсусных конференциях Всемирной федерации сердца: отчет 2 комитетов экспертов по гистологии и вирусной кардиомиопатии

,

Heart Beat

,

1999

, vol.

4

(стр.

3

—

6

) 5,,,,.

Интраперикардиальное лечение аутореактивного миоперикардита триамцинолоном: успешное применение у пациентов с минимальным выпотом в перикард

,

Herz

,

2000

, vol.

25

(стр.

781

—

6

) 6,,. ,

Перикардиология: современные ответы на продолжающиеся вызовы

,

2000

Белград

Science

7,,, et al.

Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний перикарда

,

Eur Heart J

,

2004

, vol.

25

(стр.

587

—

610

) 8,,,. ,,.

Заболевания перикарда

,

Учебник сердечно-сосудистой медицины ESC

,

2006

Лондон

Blackwell Publishing Ltd

(стр.

517

—

34

) 9,,,,,.

Распространенность генома парвовируса B 19 в биоптате эндомиокарда

,

Hum Pathol

,

2003

, vol.

34

(стр.

80

—

6

) 10« и др.

Миокардит: гистопатологическое определение и классификация

,

Am J Cardiovasc Path

,

1987

, vol.

1

(стр.

3

—

14

) 11« и др.

Отчет рабочей группы Всемирной организации здравоохранения / Международного общества и Федерации кардиологов 1995 г. по определению и классификации кардиомиопатий

,

Circulation

,

1996

, vol.

93

(стр.

841

—

2

) 12,.

Миокардит

,

N Engl J Med

,

2000

, vol.

343

(стр.

1388

—

98

) 13« и др.

Современные определения и классификация кардиомиопатий. Научное заявление Американской кардиологической ассоциации, подготовленное комитетом по клинической кардиологии, сердечной недостаточности и трансплантологии; исследования качества медицинской помощи и результатов, а также междисциплинарные рабочие группы по функциональной геномике и трансляционной биологии; и совет по эпидемиологии и профилактике

,

Тираж

,

2006

, т.

113

(стр.

1807

—

16

) 14,,,,,.

Перикардиоскопия и эпиардиальная биопсия — новые инструменты диагностики перикардиальных и перимиокардиальных заболеваний

,

Eur Heart J

,

1994

, vol.

15

Suppl C

(стр.

68

—

73

) 15,,, et al.

Интраперикардиальное лечение воспалительного и неопластического перикардита под контролем перикардиоскопии и эпикардиальной биопсии — результаты пилотного исследования

,

Clin Cardiol

,

1999

, vol.

22

1 Дополнение 1

(стр.

I17

—

22

) 16,,.

Внутриперикардиальное лечение аутореактивного выпота в перикард с помощью триамцинолона; способ избежать побочных эффектов системной кортикоистероидной терапии

,

Eur Heart J

,

2002

, vol.

23

(стр.

1503

—

8

) 17,,,.

Перикардиальный доступ с помощью PerDUCER® и гибкая чрескожная перикардиоскопия

,

Am J Cardiol

,

2001

, vol.

88

(стр.

1323

—

6

) 18,,,.

Европейское исследование эпидемиологии и лечения воспалительных заболеваний сердца (ESETCID)

,

Eur Heart J

,

1995

, vol.

16

Suppl O

(стр.

173

—

5

) 19,,, et al.

Лечение рецидивирующего перикардита колхицином: десятилетний опыт

,

Circulation

,

1998

, vol.

97

(стр.

2183

—

5

) 20« и др.

Колхицин в дополнение к традиционной терапии острого перикардита. Результаты исследования колхицина для лечения острого перикардита (COPE)

,

Circulation

,

2005

, vol.

112

(стр.

2012

—

6

) 21

Специальная рабочая группа Комитета по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки Совета сердечно-сосудистых заболеваний у молодых Американской кардиологической ассоциации

Руководство для диагностика ревматической лихорадки.Критерии Джонса

,

JAMA

,

1992

, т.

268

15

(стр.

2069

—

73

)

© Автор 2006. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского общества ревматологов. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Инвазивные методы — от диагностики до лечения | Ревматология

648″> Введение и определение терминов

Аутоиммунные ревматические заболевания или заболевания соединительной ткани включают ряд заболеваний, при которых сердце со своими компонентами может участвовать в системном процессе, но не обязательно является наиболее очевидной мишенью патогенетического механизма. В таблице 1 представлены системные нарушения и оценочная частота поражения перикарда, миокарда, клапанов и коронарных макро- и микрососудов [1–6].Основная иммунопатология — это либо проявление системного заболевания, либо вторичный иммунопатогенез после первичного нападения в результате инфекции или травмы, в котором могут участвовать все эффекторные органы иммунной системы [1, 7, 8].

Таблица 1.

Ревматические заболевания и нарушения коллагена — частота поражения сердца (%) при оценке клинически, вскрытия трупа или эндомиокардиальной биопсии

Таблица 1.

Ревматические заболевания и нарушения коллагена — частота поражения сердца (%) по оценке клинически, путем вскрытия или эндомиокардиальной биопсии

В англоязычных странах используется термин «ревматоидная болезнь сердца», связанный с поражением сердца при системных коллагеновых заболеваниях. Кардит при ревматической лихорадке называют «ревматической болезнью сердца». Различные термины подчеркивают клиническое наблюдение, что клинические проявления, патогенетические и этиологические особенности и временные рамки обеих форм «ревматических расстройств» различны.Это также относится к их сердечному поражению, что, в свою очередь, будет отражено в методическом арсенале, который кардиолог использует для диагностики и индивидуального лечения [3].

Основные клинические симптомы — это симптомы сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации по классификации одышки (одышки), когда присутствует структурное заболевание сердца: класс I — нет, класс II — легкий, класс III — выраженное ограничение физической активности. В IV классе дискомфорт присутствует даже в состоянии покоя.Если стенокардия является основным симптомом, используется классификация Канадского кардиологического общества (CCS), в которой прекардиальный дискомфорт классифицируется аналогичным образом 1–4 [8].

Как правило, неинвазивные методы предшествуют применению инвазивных методов. Они включают электрокардиограмму (ЭКГ), тесты с физической нагрузкой или стресс-тесты, в которых сравниваются ЭКГ и / или перфузия (сцинтиграфия), движение стенок (эхокардиография, МРТ) в покое и при нагрузке. Сердечная функция и визуализация лучше всего оцениваются с помощью неинвазивной визуализации (эхокардиография, МРТ, КТ) или инвазивных методов, таких как катетеризация левого и правого сердца, коронарная ангиография, ангиография левого и / или правого желудочка и эндомиокардиальная биопсия [3 –12].При заболеваниях перикарда лучшим и наиболее полным подходом является перикардиоцентез и, если позволяет объем выпота, перикардиоскопия и эпи- и перикардиальная биопсия [6–12].

Катетеризация и ангиография левого и правого сердца

При сердечной недостаточности артериальное давление может быть снижено, а натяжение стенки по формуле Лапласа увеличивается с увеличением радиуса и конечного диастолического давления: T = K ( P × R ): h , где T = натяжение, K = постоянный коэффициент, P = давление, R = радиус и h = толщина стенки.Само натяжение стенок коррелирует с потребностью сердца в кислороде. Согласно измерениям с помощью термодилюционного катетера Свана – Ганца, сердечный индекс [ударный объем (л) пульса × частота сердечных сокращений]: поверхность тела (м ² ) может упасть ниже своего нормального диапазона 3,0 л / м ² (поверхность тела) . При расширенном сердце показатели левого желудочка и конечного диастолического объема, оцененные с помощью ангиокардиографии и нормализованные по поверхности тела (в м ² ), патологически увеличены (> 100 мл / м ² ). Индекс ударного объема может оставаться прежним вначале или уже уменьшаться.Сердечный выброс можно снизить или часто поддерживать только за счет увеличения частоты сердечных сокращений. Состояние сократимости будет лучше всего оценено по фракции выброса (ФВ): ФВ (%) = [(индекс ударного объема): (индекс конечного диастолического объема)] × 100. Его нормальный диапазон составляет> 55%.

Стенозы сердечных клапанов оцениваются по разнице давления в мм рт. При стенозе аорты открывающиеся области <0.8 см ² должны быть прооперированы, а области от 0,8 до 1,2 см ² могут рассматриваться для операции, когда у пациента есть симптомы. Стеноз митрального клапана следует оперировать, если площадь его открытия меньше 1,5 см. ² . При клапанной регургитации именно ангиографический рефлюкс контрастного вещества (степени 1–4), симптомы пациента, определяют показание к восстановлению или замене клапана.

Коронарография

Коронарная ангиография оправдана у пациентов с коллагеном и ревматическими заболеваниями, когда присутствует стенокардия и / или одышка, а неинвазивные методы указывают на ишемию.Это особенно относится к пациентам, страдающим ревматической лихорадкой, узловым панартериитом, системной красной волчанкой (СКВ), системным склерозом или васкулопатией после трансплантации. В последнем случае предполагается, что играет роль инфекция цитомегаловирусом (CMV) или chlamydia pneumoniae , но также высказывается мнение о сосудистой форме отторжения. При ревматической лихорадке гранулема и фибриноидная дегенерация также могут поражать сердечные сосуды. При СКВ, панартериите, системном склерозе и дерматомиозите также необходимо учитывать поражение микрососудов и сравнивать его с поражением основных коронарных артерий (макроангиопатия).

Эндомиокардиальная биопсия

Эндомиокардиальная биопсия, помимо вскрытия, является единственным инструментом для демонстрации воспаления миокарда, фиксации иммуноглобулинов и дополнения к сердечно-сосудистым структурам, а также для оценки или исключения микробной этиологии с помощью ПЦР и / или in situ гибридизации кардиотропных агентов. [9–12]. Пошаговый подход, который используется нашим учреждением перед проведением эндомиокардиальной биопсии, и курс лечения, который мы предлагаем нашим пациентам, в зависимости от результатов гистологического, иммуногистологического и вирусного анализа образцов и периферической крови, показаны на рис. .1. Для каждой процедуры было получено письменное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией. Проведение биопсии миокарда соответствует стандартам, применяемым в настоящее время в нашей стране, и первоначально было одобрено местным комитетом по этике. Поскольку мы регулярно проверяем наличие (качественный анализ) и нагрузку (количественный анализ) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) на РНК или ДНК энтеро-, адено-, эхо-, вирусов герпеса, цитомегало-, гриппа, гепатита С и HI. а также для Borrelia burgdorferi, Mycobacterium tuberculosis и Chlamydia pneumonia в биоптатах, периферической крови и выпоте при аутореактивном миокардите определяется как невирусное, небактериальное воспаление с лимфоцитарными инфильтратами (рис.2А) рядом с миоцитами (рис. 2Б). Повышенная экспрессия главного комплекса гистосовместимости (MHC) может быть обнаружена в эндотелии мелких сосудов и в сарколемме (Рис. 2C). Связывание иммуноглобулина с сарколеммой и сократительными белками (миозином) в биопсии (рис. 2D слева) отражает присутствие идентичных циркулирующих антител в периферической крови (рис. 2D справа) типичной 43-летней женщины с ревматоидным артритом и сердечное поражение. Методология количественной ПЦР и результаты вирусной и бактериальной оценки эндомиокардиальной биопсии пациентов, перенесших процедуру с подозрением на миокардит или воспалительную кардиомиопатию и внесенных в Марбургский регистр, представлены на рис.3 [9]; результаты пациентов в реестре с соответствующими нарушениями коллагена показаны в таблице 2. Таким образом, мы следуем алгоритму количественной оценки инфильтрата, определенному целевой группой Всемирной кардиологической федерации по кардиомиопатиям, 1999 [4], который расширяет диапазон историческая классификация Далласа [10], которая была разработана для окрашивания H & E до 14 инфильтрирующих клеток / мм ² или для фокального инфильтрата, который был назван миокардитом или воспалительной кардиомиопатией. Количественная оценка имеет особое значение при хронических формах вирусонегативных (аутореактивных) форм хронического миокардита.Этот тип воспалительного процесса чаще всего встречается у пациентов с аутоиммунным ревматическим заболеванием [3].

Таблица 2.

Ревматические заболевания и нарушения коллагена — иммуногистопатология и ПЦР на основе эндомиокардиальной биопсии

Таблица 2.

Ревматические заболевания и нарушения коллагена — иммуногистопатология и ПЦР на основе эндомиокардиальной биопсии

Рис.1.

Алгоритм диагностики и лечения миокардита и воспалительной дилатационной кардиомиопатии. ЖТ, желудочковая тахикардия; Vfib, фибрилляция желудочков; СВЭ — преждевременное сокращение желудочков; ИБС, ишемическая болезнь сердца; ly, лимфоцит; Мо, моноцит; ПЦР, полимеразная цепная реакция.

Рис. 1.

Алгоритм диагностики и лечения миокардита и воспалительной дилатационной кардиомиопатии. ЖТ, желудочковая тахикардия; Vfib, фибрилляция желудочков; СВЭ — преждевременное сокращение желудочков; ИБС, ишемическая болезнь сердца; ly, лимфоцит; Мо, моноцит; ПЦР, полимеразная цепная реакция.

Рис. 2.

Результаты биопсии у 43-летней женщины с ревматоидным артритом и тяжелым поражением сердца (дилатация левого желудочка, небольшой выпот в перикард). (A) Окрашивание гематоксилином-эозином, 400 ×, (B) CD45RO, EN4, 400 ×, (C) HLA-ABC (MHC Class I), 400 ×, (D, слева) связывание IgG с сарколеммой и миозином, ( D, справа) двойной сэндвич (рианодин), циркулирующие антисарколеммальные и антимиозиновые антитела, 400 ×. HE, окраска гематоксилин-эозином; CD, кластер дифференциации; MHC, главный комплекс гистосовместимости; HLA, лейкоцитарный антиген человека.

Рис. 2.

Результаты биопсии у 43-летней женщины с ревматоидным артритом и тяжелым поражением сердца (дилатация левого желудочка, небольшой выпот в перикард). (A) Окрашивание гематоксилином-эозином, 400 ×, (B) CD45RO, EN4, 400 ×, (C) HLA-ABC (MHC Class I), 400 ×, (D, слева) связывание IgG с сарколеммой и миозином, ( D, справа) двойной сэндвич (рианодин), циркулирующие антисарколеммальные и антимиозиновые антитела, 400 ×. HE, окраска гематоксилин-эозином; CD, кластер дифференциации; MHC, главный комплекс гистосовместимости; HLA, лейкоцитарный антиген человека.

Рис. 3.

Оценка вирусной этиологии с помощью ПЦР у пациентов с миокардитом, перикардитом и воспалительной дилатационной кардиомиопатией. Положительный результат ПЦР на различные вирусы обнаруживается примерно у одной трети пациентов, наиболее важным из которых является вирус Parvo B19. Чтобы диагностировать аутореактивный мио- или перикардит, необходимо исключить микробную этиологию. ЦМВ, цитомегаловирус; АДВ — аденовирус; PB19, Parvo B19; Myoc./DCMi, миокардит / воспалительная дилатационная кардиомиопатия; ДКМП, дилатационная кардиомиопатия; ПЦР, полимеразная цепная реакция.

Рис. 3.

Оценка вирусной этиологии с помощью ПЦР у пациентов с миокардитом, перикардитом и воспалительной дилатационной кардиомиопатией. Положительный результат ПЦР на различные вирусы обнаруживается примерно у одной трети пациентов, наиболее важным из которых является вирус Parvo B19. Чтобы диагностировать аутореактивный мио- или перикардит, необходимо исключить микробную этиологию. ЦМВ, цитомегаловирус; АДВ — аденовирус; PB19, Parvo B19; Myoc./DCMi, миокардит / воспалительная дилатационная кардиомиопатия; ДКМП, дилатационная кардиомиопатия; ПЦР, полимеразная цепная реакция.

Частота осложнений эндомиокардиальной биопсии чрезвычайно низка, когда она проводится в опытном центре: с 1989 по 2005 год мы провели эндомиокардиальную биопсию левого желудочка у 5123 пациентов, взяв 38 782 биоптатов. Летальных осложнений не было. Перфорация с необходимостью пункции перикарда наблюдалась у 1/1000 пациентов или 1/10 000 биопсий. Частота церебральной эмболии была незначительной (<1:10 000 пациентов), как и поражения клапанов (поражение митрального клапана: 1/5000).

Текущие определения кардиомиопатий

Классификация Всемирной организации здравоохранения / Международного общества и федерации кардиологов (ВОЗ / ISFC) 1995 г. [11] подразделяла кардиомиопатии в соответствии с их клиническим и гемодинамическим фенотипом на дилатационные, гипертрофические, рестриктивные, правожелудочковые и неклассифицируемые. Он приписал эти фенотипы в случаях известного этиопатогенеза конкретным кардиомиопатиям. К последним относятся воспалительная кардиомиопатия и реакции гиперчувствительности и токсичности.Воспаление, наблюдаемое при системных расстройствах коллагена или ревматическом заболевании, можно отнести к этой когорте, особенно при использовании определения рабочей группы Всемирной федерации здравоохранения (WHF) по воспалительной кардиомиопатии от 1999 г. [4].

Недавно Марон и др. . [13] сообщил Американской кардиологической ассоциации (AHA) о современных определениях и классификации кардиомиопатий с рекомендацией о том, что кардиомиопатии можно наиболее эффективно классифицировать как первичные, когда в первую очередь поражено сердце.Эти случаи подразделялись на генетические, смешанные и приобретенные формы. Вторичные кардиомиопатии — это те формы, при которых сердце не является доминирующим органом. При использовании этой новой классификации AHA вовлечение сердца в ревматические заболевания нужно будет искать только среди вторичных форм.

Существует ряд веских причин для отклонения этой классификации AHA:

• Она меняет использование первичной классификации 1996 г., с идиопатической (неизвестной этиологии) на преобладающее поражение сердца, а использование вторичного — от идиопатического (неизвестная этиология). известны этиология и патогенез лишь незначительного поражения сердца.

• Он включает в группу первичной кардиомиопатии, среди генетически детерминированной группы, каннелопатии, многие из которых не проявляют фенотипа какой-либо ранее описанной кардиомиопатии, а только нарушения ритма.

• Классификация совершенно неосуществима для клинициста, потому что он никогда не начнет свое обследование пациента со сложного анализа генотипа или одного канала. Пациент всегда будет консультироваться из-за симптомов, и он будет переведен к нему из-за отклонений в фенотипе, оцененных с помощью изображений.

• Удовлетворительного определения воспаления не дано.

• Взаимодействие между микробной инфекцией, воспалением и дилатацией в значительной степени исключено.

Перикардиоцентез и перикардиоскопия

Диагностические и лечебные алгоритмы, которым необходимо следовать в соответствии с руководящими принципами Европейского общества кардиологов (ESC) 2004 [7], могут быть получены из рис. 4. На рис. 5 показаны два подхода к перикардиоцентезу, т.е.е. субксифоидный доступ, который мы преимущественно используем, или боковой доступ, в котором используется наименьшее расстояние между выпотом и грудной стенкой, чаще всего контролировались с помощью эхокардиографии. При макроскопическом исследовании эпи- и перикардиальных слоев исследуются классические критерии фибринозного аутореактивного выпота в перикард: отложения фибрина (верхняя полоса), петехии (средняя полоса) и повышенная васкуляризация перикарда [14-17].

Рис. 4.

Диагностические и терапевтические алгоритмы при перикардите и выпоте в перикард в соответствии с рекомендациями ESC по лечению заболеваний перикарда [7].

Рис. 4.

Диагностические и терапевтические алгоритмы при перикардите и выпоте в перикард в соответствии с рекомендациями ESC по лечению заболеваний перикарда [7].

Рис. 5.

Два режима доступа для перикардиоцентеза (слева) и перикардиоскопические данные при фибринозном выпоте в перикард: отложения фибрина, петехии, повышенная васкуляризация перикардиального слоя.

Рис. 5.

Два режима доступа для перикардиоцентеза (слева) и результаты перикардиоскопии при фибринозном выпоте в перикард: отложения фибрина, петехии, повышенная васкуляризация перикардиального слоя.

Биопсия эпикарда и перикарда

Специфические данные (рис. 6) от 59-летнего пациента с большим выпотом в перикард при красной волчанке: перикардиоскопия с эпикардиальным рубеозом (вверху слева), цитологическое исследование перикарда с лимфоцитами и макрофагами в экссудатах (внизу слева). ), эпикардиальный инфильтрат с полугранулематозной конформацией (вверху справа) и фиксацией эпи- и миокардиального IgG.

Рис.6.

Обнаружения у 59-летней женщины с красной волчанкой и большим выпотом в перикард: перикардиоскопия с эпикардиальным рубеозом (вверху слева), цитологическое исследование перикарда с лимфоцитами и макрофагами в экссудате (внизу слева), инфильтрат эпикарда с гранулемоподобным конформация (вверху справа) и фиксация эпи- и миокардиального IgG к сарколемме, интерстициальной ткани и эпикарду.

Рис. 6.

Результаты у 59-летней женщины с красной волчанкой и большим выпотом в перикарде: перикардиоскопия с эпикардиальным рубеозом (вверху слева), цитологическое исследование перикарда с лимфоцитами и макрофагами в экссудате (внизу слева), инфильтрат эпикарда с гранулемоподобной конформацией (вверху справа) и фиксацией эпи- и миокардиального IgG к сарколемме, интерстициальной ткани и эпикарду.

Специфическое лечение воспалительного аутореактивного (вирус-отрицательного) заболевания сердечной мышцы

Лечение ревматической и коллагеновой болезни с воспалением миокарда направлено на терапию основного системного заболевания. Репертуар может включать кортикоиды, антиметаболиты и противовоспалительные средства. В отношении аутореактивного миокардита, не зависящего от основного системного ревматического расстройства, Американское исследование миокардита не показало ни пользы, ни вреда, но оно было недостаточным и не исключало вирусную этиологию, которая, согласно нашим нынешним знаниям, составляет от 30 до 60%. .Единственное двойное слепое рандомизированное исследование, в котором повторно изучается эффект комбинированного лечения азатиоприном и кортикостероидами, — это Европейское исследование эпидемиологии и лечения сердечных воспалительных заболеваний (ESETCID), которое все еще продолжается [18].

Лечение перикардита и перикардиального выпота

Рекомендуемое лечение перикардита и перикардиального выпота, включая интраперикардиальные инстилляции гентамицина и кристаллоидного триамцинолона, можно оценить по рис.7. Рецидив перикардиального выпота можно предотвратить с помощью комбинации интраперикардиального триамцинолона и перорального колхицина примерно в 90% случаев [16].

Рис. 7.

Варианты интраперикардиального лечения пациентов с перикардиальным выпотом в зависимости от этиологии. Данные из Марбургского реестра. Для внутриперикардиального лечения всем пациентам назначают 80 мг гентамицина в качестве склерозирующей терапии. Внутриперикардиальный триамцинолон назначается только при аутореактивном (вирус-отрицательные формы) перикардиальном выпоте.Злокачественный выпот лечится интраперикардиальным цисплатином.

Рис. 7.

Варианты интраперикардиального лечения пациентов с перикардиальным выпотом в зависимости от этиологии. Данные из Марбургского реестра. Для внутриперикардиального лечения всем пациентам назначают 80 мг гентамицина в качестве склерозирующей терапии. Внутриперикардиальный триамцинолон назначается только при аутореактивном (вирус-отрицательные формы) перикардиальном выпоте. Злокачественный выпот лечится интраперикардиальным цисплатином.

Недавно было показано, что пероральный колхицин является эффективным средством лечения рецидивирующего [19] и острого [20] перикардита.Исследование колхицина для лечения острого перикардита (COPE) продемонстрировало это в прямом сравнении с аспирином [20]. Наш вывод о том, что лечение высокими дозами кортикоидов внутри перикарда вместе с пероральным колхицином эффективно предотвращает рецидивы почти в 90% случаев [16], несколько контрастирует с отчетом Adler et al . [19], что предыдущее лечение пероральным кортизоном может снизить эффект колхицина, назначенного позже, чтобы уменьшить рецидив перикардиального выпота. Более подробную информацию о рекомендуемых схемах лечения можно также получить из рекомендаций ESC по ведению перикардиальных заболеваний [7] и из рис.7.

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы

1,. .

Сердце при системных аутоиммунных заболеваниях

,

Справочник по системным аутоиммунным заболеваниям

,

2004

, vol.

Vol.1

Amsterdam

Elsevier

2.,

Pathologische Anatomie des Herzens und seiner Hülle II: Pathologie des Endokard, der Kranzarterien und des Myokard

,

1999

Berlin

..

Сердце при ревматической болезни. Ревматические болезни и спорт

,

Ревматология

,

1992

, т.

16

Karger

Basel

(стр.

81

—

117

) 4« и др.

Определение воспалительной кардиомиопатии (миокардита) на консенсусных конференциях Всемирной федерации сердца: отчет 2 комитетов экспертов по гистологии и вирусной кардиомиопатии

,

Heart Beat

,

1999

, vol.

4

(стр.

3

—

6

) 5,,,,.

Интраперикардиальное лечение аутореактивного миоперикардита триамцинолоном: успешное применение у пациентов с минимальным выпотом в перикард

,

Herz

,

2000

, vol.

25

(стр.

781

—

6

) 6,,. ,

Перикардиология: современные ответы на продолжающиеся вызовы

,

2000

Белград

Science

7,,, et al.

Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний перикарда

,

Eur Heart J

,

2004

, vol.

25

(стр.

587

—

610

) 8,,,. ,,.

Заболевания перикарда

,

Учебник сердечно-сосудистой медицины ESC

,

2006

Лондон

Blackwell Publishing Ltd

(стр.

517

—

34

) 9,,,,,.

Распространенность генома парвовируса B 19 в биоптате эндомиокарда

,

Hum Pathol

,

2003

, vol.

34

(стр.

80

—

6

) 10« и др.

Миокардит: гистопатологическое определение и классификация

,

Am J Cardiovasc Path

,

1987

, vol.

1

(стр.

3

—

14

) 11« и др.

Отчет рабочей группы Всемирной организации здравоохранения / Международного общества и Федерации кардиологов 1995 г. по определению и классификации кардиомиопатий

,

Circulation

,

1996

, vol.

93

(стр.

841

—

2

) 12,.

Миокардит

,

N Engl J Med

,

2000

, vol.

343

(стр.

1388

—

98

) 13« и др.

Современные определения и классификация кардиомиопатий. Научное заявление Американской кардиологической ассоциации, подготовленное комитетом по клинической кардиологии, сердечной недостаточности и трансплантологии; исследования качества медицинской помощи и результатов, а также междисциплинарные рабочие группы по функциональной геномике и трансляционной биологии; и совет по эпидемиологии и профилактике

,

Тираж

,

2006

, т.

113

(стр.

1807

—

16

) 14,,,,,.

Перикардиоскопия и эпиардиальная биопсия — новые инструменты диагностики перикардиальных и перимиокардиальных заболеваний

,

Eur Heart J

,

1994

, vol.

15

Suppl C

(стр.

68

—

73

) 15,,, et al.

Интраперикардиальное лечение воспалительного и неопластического перикардита под контролем перикардиоскопии и эпикардиальной биопсии — результаты пилотного исследования

,

Clin Cardiol

,

1999

, vol.

22

1 Дополнение 1

(стр.

I17

—

22

) 16,,.

Внутриперикардиальное лечение аутореактивного выпота в перикард с помощью триамцинолона; способ избежать побочных эффектов системной кортикоистероидной терапии

,

Eur Heart J

,

2002

, vol.

23

(стр.

1503

—

8

) 17,,,.

Перикардиальный доступ с помощью PerDUCER® и гибкая чрескожная перикардиоскопия

,

Am J Cardiol

,

2001

, vol.

88

(стр.

1323

—

6

) 18,,,.

Европейское исследование эпидемиологии и лечения воспалительных заболеваний сердца (ESETCID)

,

Eur Heart J

,

1995

, vol.

16

Suppl O

(стр.

173

—

5

) 19,,, et al.

Лечение рецидивирующего перикардита колхицином: десятилетний опыт

,

Circulation

,

1998

, vol.

97

(стр.

2183

—

5

) 20« и др.

Колхицин в дополнение к традиционной терапии острого перикардита. Результаты исследования колхицина для лечения острого перикардита (COPE)

,

Circulation

,

2005

, vol.

112

(стр.

2012

—

6

) 21

Специальная рабочая группа Комитета по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки Совета сердечно-сосудистых заболеваний у молодых Американской кардиологической ассоциации

Руководство для диагностика ревматической лихорадки.Критерии Джонса

,

JAMA

,

1992

, т.

268

15

(стр.

2069

—

73

)

© Автор 2006. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского общества ревматологов. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Роль инвазивных и неинвазивных процедур в диагностике лихорадки неизвестного происхождения

Реферат

Предпосылки: Этиология лихорадки неизвестного происхождения изменилась благодаря недавним достижениям и широкому распространению инвазивной и неинвазивной диагностики инструменты.Тем не менее, пациенты с недиагностированным диагнозом по-прежнему составляют значительное число.

Цель: Определить этиологическое распределение и роль неинвазивных и инвазивных диагностических инструментов в диагностике лихорадки неизвестного происхождения.

Материалы и методы: В это исследование были включены сто пациентов, госпитализированных в период с июня 2001 по 2009 год с лихорадкой неизвестного происхождения. Клинические и лабораторные данные были собраны из историй болезни пациентов ретроспективно.

Результаты: Пятьдесят три процента пациентов составляли мужчины, средний возраст которых составлял 45 лет. Этиология лихорадки была определена как инфекционные заболевания у 26, сосудистые заболевания коллагена у 38, опухолевые заболевания у 14, различные заболевания у 2 и недиагностированные у 20 пациентов. Когда этиологическое распределение было проанализировано с течением времени, было отмечено, что частота инфекционных заболеваний снизилась, тогда как частота ревматологических и недиагностированных заболеваний относительно увеличилась из-за достижений в области визуализации и микробиологических исследований.Семидесяти пациентам был поставлен окончательный диагноз, а у 10 пациентов был возможный диагноз. Диагноз был установлен на основании клинических особенностей и неинвазивных тестов для 61% пациентов, а диагностическая польза была получена у 49% пациентов, прошедших инвазивные тесты. Процедуры биопсии составляли 42% диагнозов у ​​пациентов, которым была сделана биопсия.

Заключение: Клинические особенности (такие как подробный сбор анамнеза и физикальное обследование) могут способствовать постановке диагноза, особенно в случаях коллагеновых сосудистых заболеваний.Визуализирующие исследования выявляют определенные патологии, на основании которых проводятся инвазивные исследования. Процедуры биопсии вносят большой вклад в диагностику, особенно злокачественных новообразований и инфекционных заболеваний, которые не могут быть диагностированы с помощью неинвазивных процедур.

Ключевые слова: лихорадка неизвестного происхождения, инвазивные исследования, неинвазивные методы

ВВЕДЕНИЕ

Лихорадка неизвестного происхождения (ЛНП) — это клиническое состояние, которое было впервые описано Petersdorf et al. в 1961 г. как лихорадка, продолжавшаяся более трех недель, несмотря на то, что пациент проходил недельное обследование в больнице ¹ .В дополнение к классическому FUO были описаны другие состояния, такие как нозокомиальный FUO, FUO у пациентов с фебрильной нейтропенией и FUO во время ВИЧ-инфекции. Недавние рекомендации включают проведение специальных обследований пациентов вместо их осмотра в течение 1 недели в больнице ^{3 , 4} . Этиологические исследования показали, что инфекции были одними из наиболее частых диагнозов, злокачественные новообразования уменьшались со временем, а ревматологические заболевания имели возрастающую распространенность; однако точные пропорции могут отличаться в зависимости от географического региона ^{3 , 5 , 6} .Этиология FUO изменилась из-за достижений и широкого использования диагностических инструментов. Тем не менее, недиагностированные пациенты составили значительное и постоянно увеличивающееся число случаев ЛНМ в последние годы ⁷ . Своевременное использование и интерпретация диагностических инструментов имеют решающее значение для диагностики и раннего лечения пациентов с FUO. Хотя клинические признаки и рутинные диагностические исследования предполагают этиологию значительной части пациентов, остальным пациентам требуются инвазивные процедуры.Инвазивные процедуры способствуют постановке диагноза несколькими способами: путем непосредственного наблюдения за пораженным участком, выявления характерной гистологии ткани и получения культур из клинических образцов.

Целью нашего исследования было изучить случаи, которые соответствовали критериям лихорадки неизвестного происхождения, и определить роль неинвазивных и инвазивных диагностических инструментов в диагностике FUO.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В это исследование были включены пациенты, которые были госпитализированы в Отделение инфекционных болезней и клинической микробиологии в период с июня 2001 г. по июнь 2009 г. для определения этиологии лихорадки или с предполагаемым диагнозом лихорадки неизвестного происхождения.Клинические и лабораторные данные были собраны из историй болезни пациентов ретроспективно. Только те пациенты, которые соответствовали критериям классической FUO с использованием определения, описанного Durack и Street (пациенты, у которых температура превышала 38 ° C в течение более 3 недель и которым не был поставлен диагноз, несмотря на то, что их обследовали в течение 3 дней), были включены в исследование. исследование ² . Пациенты с иммуносупрессивными заболеваниями (в анамнезе нейтропения или гематологические злокачественные новообразования, в анамнезе трансплантация солидных органов или ВИЧ) и пациенты, получающие стероиды в высоких дозах (> 10 мг / день, более 3 недель преднизолона или его эквивалента) были исключены.Регистрировались демографические особенности, анамнез, результаты физикального обследования и лабораторные данные. Базовые обследования пациентов включали их медицинский анамнез, физический осмотр, общий анализ крови (ОАК) и периферический мазок, биохимические тесты, анализ мочи, специальные тесты на определенные местные распространенные заболевания (включая бруцеллез, подострый тиреоидит, болезнь Бехчета), серологические и другие микробиологические исследования, визуализация брюшной полости и рентген грудной клетки, выполняемые на исходном уровне. Пациенты, которым поставили диагноз на этом этапе, не считались страдающими НМЯ.Пациенты, у которых не было диагностических ключей после 3 дней обследования, были подвергнуты дальнейшему обследованию и считались имеющими FUO.

Дальнейшие исследования были сгруппированы в 2 категории: неинвазивные и инвазивные процедуры. В таблице приведена классификация процедур, аномальных тестов и диагнозов, рассматриваемых в этом исследовании.

Таблица 1

Классификация процедур, аномальных тестов и диагностики.

Данные были проанализированы с помощью SPSS 16.0. Тест хи-квадрат и критерий Краскела-Уоллиса или Т-тест использовались для сравнения категориальных и непрерывных переменных, соответственно. Поправка Бонферрони использовалась для сравнения групп в качестве консервативного метода контроля ошибок II типа.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование были включены сто пациентов, которые соответствовали критериям FUO. Пятьдесят три процента включенных в исследование пациентов были мужчинами, средний возраст которых составлял 45 лет (от 16 до 82 лет). Средняя продолжительность диагностики составляла 25 дней (в диапазоне от 8 до 180 дней), начиная с первой даты госпитализации, а средняя продолжительность госпитализации составляла 30 дней.Этиология случаев FUO была определена как инфекционные заболевания (ID) у 26, коллагеновые сосудистые заболевания (ССЗ) у 38, неопластические заболевания (ND) у 14, различные заболевания (MD) у 2 и недиагностированные заболевания (UD) у 20. пациенты. Детали этиологии представлены в таблице. У семидесяти пациентов был окончательный диагноз, тогда как у 10 пациентов был возможный диагноз FUO. Подробное описание неинвазивных и инвазивных процедур описано ниже.

Таблица 2

Этиология у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения.

Вклад неинвазивных процедур в диагностику

Для пациентов, которые повторно поставили диагноз, диагноз был установлен с использованием клинических признаков и неинвазивных тестов у 49 (61%) из 80 пациентов.

Анамнез и результаты физикального обследования

Подробный анамнез не выявил симптомов диагностической ценности у 12 пациентов. Симптомы имели отношение к заболеванию у 51 (58%) из 88 пациентов

После физикального обследования у 16 ​​пациентов не было выявлено никаких отклонений от нормы. Аномальные физические данные были связаны с этиологией в 39% случаев и не были связаны с этиологией в 45% случаев. В таблице приведены результаты первичного обследования пациентов.

Таблица 3

Вклад исходных данных в диагноз.

Общий анализ крови и биохимические анализы

Биохимические анализы позволили поставить диагноз 38 пациентам. По результатам анализа мазков периферической крови был поставлен диагноз: острый миелоидный лейкоз (2 пациента) и хронический миелоцитарный лейкоз (1 пациент).

Наблюдалось несколько отклонений в анализе крови.Лейкоцитоз и лейкопения наблюдались у 28 и 10 пациентов соответственно. Анемия присутствовала у 81% пациентов. Тромбоцитоз и тромбоцитопения выявлены у 25 и 9 пациентов соответственно.

Микробиологические исследования

Микробиологические исследования позволили установить диагноз 21 (80,7%) из 26 пациентов с инфекционной этиологией.

Исследования культур

Посевы крови и мочи показали рост микроорганизмов у 12 (12,2%) из 98 пациентов. Посевы крови на туберкулез были выполнены у всех пациентов, у которых предполагалось наличие туберкулеза.Однако бациллы были выделены только у 1 пациента с милиарным туберкулезом. Посевы на туберкулез помогли поставить диагноз 55,6% (10/18) пациентов.

Серология и полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Серологические исследования, выявившие токсоплазму, цитомегаловирус, лихорадку Ку и бруцеллез, способствовали диагностике 4 (9,3%) из 43 пациентов. ПЦР на ЦМВ и ТБ были изучены у 4 и 27 пациентов соответственно, и значительный положительный результат был определен только у 16% (4 ТБ и 1 ЦМВ) пациентов.Ложноотрицательные результаты были получены с помощью ПЦР у 8 пациентов с диагнозом ТБ.

Мутация гена MEFV исследована у 12 пациентов с периодической лихорадкой. Мутация наблюдалась у 4 (33,3%) пациентов, у которых была диагностирована семейная средиземноморская лихорадка (FMF).

Визуальные исследования

Вклад исходных и дальнейших визуализационных исследований показан в таблице. Результаты помогли поставить диагноз 47% пациентов, тогда как они не повлияли на диагноз 35 из оставшихся 53 пациентов.

Таблица 4

Роль визуализационных исследований в диагностике.

-)

Отклонения от нормы определялись рентгеновскими лучами грудной клетки 14 (14.5%) из 96 пациентов, и эти результаты были связаны с окончательным диагнозом 11 (11,4%) этих пациентов.

Ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ) показало достоверные результаты у 27 (56%) из 48 пациентов. Однако эти данные были связаны с окончательным диагнозом только у 8 (16,6%) пациентов.

Результаты компьютерной томографии (КТ) получены у 95 пациентов. Не было обнаружено никаких результатов у 26 пациентов, тогда как отклонения от нормы были определены у 69 (72.6%) пациентов. На основании аномальных результатов КТ диагноз был поставлен 32 (33,6%) пациентам. Отклонения от нормы были получены у 52 (65%) из 80 пациентов при КТ брюшной полости, которые коррелировали с диагнозами 16 (20%) пациентов. КТ грудной клетки выявила отклонения от нормы у 47 (54,6%) из 86 пациентов, и эти данные привели к диагнозу 26 (30,2%) пациентов. Отрицательная прогностическая ценность (NPV) составила 100% для компьютерной томографии брюшной полости и грудной клетки. Положительная прогностическая ценность (PPV) для КТ грудной клетки и брюшной полости составила 55% и 31% соответственно (таблица).

Таблица 5

Диагностическая роль визуализационных исследований и инвазивных процедур.

Магнитный резонанс МРТ), проведенные у 11 пациентов, не повлияли на окончательный диагноз ни в одном из случаев.Результаты МРТ поясницы помогли поставить окончательный диагноз 2 пациентам, которые были направлены на обследование с болью в пояснице, и после дополнительных обследований у них были диагностированы хронический миелоцитарный лейкоз и множественная миелома.

Эхокардиография была проведена 59 пациентам, и прямой диагностической пользы ни у одного из них не получено. Однако результаты, подтверждающие диагноз, были получены у 6 (10%) пациентов.

Фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионная томография с фтором-18 в сочетании с компьютерной томографией (FDG-PET / CT) помогла в диагностике 6 (50%) из 12 пациентов.Анализы FDG-PET / CT также выявили рак у 5 пациентов.

Вклад инвазивных процедур в диагностику

Инвазивные процедуры были выполнены у 63 из 80 (79%) пациентов, и 32 пациентам был поставлен диагноз с помощью клинических и других неинвазивных тестов. Следовательно, диагностическая польза была получена у 49% пациентов, прошедших инвазивные тесты. Тесты способствовали постановке диагноза у 59%, 19% и 100% пациентов с диагнозом ID, ССЗ + MD и ND, соответственно.

Эндоскопические исследования

Бронхоскопические исследования позволили поставить диагноз 5 из 9 пациентов. Диагноз легочного и милиарного туберкулеза был установлен у 2 и 3 больных соответственно. Эндоскопии верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (GIS) были выполнены у 8 и 9 пациентов соответственно, но эти тесты не помогли поставить диагноз ни одному из пациентов.

Исследование образцов биологических жидкостей

Исследования торакоцентеза способствовали диагностике туберкулезного плеврита у 3 из 4 пациентов.Парацентез выполнен 6 пациентам, у 2 из них диагностирован туберкулез.

Процедуры биопсии

Всего была проведена 81 процедура биопсии 59 пациентам, что позволило поставить диагноз только 25 (42%) пациентов. NPV и PPV для всех биопсий составили 85% и 100% соответственно (таблица). Подробный вклад биопсии в диагностику показан в таблице.

Таблица 6

Диагностический вклад биопсии ткани.

Биопсия костного мозга
(7/18)

964 29 Туберкулез

Биопсия кожи была проведена у 7 пациентов, и эта процедура способствовала диагностике 1 пациента с МДС и синдромом Свита.У этого пациента была проведена подкожная биопсия узелка, по результатам которой был поставлен диагноз васкулит.

Лапароскопия и лапаротомия выполнены 3 и 2 пациентам соответственно. Лапароскопия способствовала диагностике только 1 пациента с туберкулезным перитонитом, тогда как процедура не способствовала окончательному диагнозу у 2 других пациентов. Один из последних пациентов был диагностирован как ССЛ после процедур, а у другого пациента была диагностирована болезнь Кастлмана во время процедуры лапаротомии.У другого пациента, перенесшего лапаротомию, была диагностирована лимфома, и диагноз лимфомы был установлен у другого пациента при патологоанатомическом вскрытии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Типичные результаты физикального обследования обычно отсутствуют у пациентов с ЯНМЯ, а симптомы расстройства часто незначительны ^{6 , 8} . Диагностические тесты обычно успешны у пациентов с типичными результатами физикального обследования. Однако эти процедуры часто остаются безуспешными у пациентов, у которых нет типичных результатов.Чувствительность и специфичность тестов снижаются, когда они проводятся у пациентов, у которых нет вероятного диагноза. Ни один из диагностических тестов не имеет адекватной чувствительности и специфичности для диагностики FUO при использовании отдельно ³ .

Серия случаев FUO, включающая более 100 пациентов, была опубликована с 1961 г. ^{1 , 7 , 9 — 16} . Примечательно, что с достижениями в области визуализации и культуральных исследований доля рака в случаях FUO снизилась, тогда как доля ревматологических заболеваний в этих случаях увеличилась. ^{3 — 6} .Низкая частота рака (14%), определенная в нашем исследовании, и наличие только одного случая эндокардита и внутрибрюшного абсцесса подтверждают это мнение. Однако соотношение сердечно-сосудистых заболеваний в этом исследовании было выше, чем в других сериях, и диагнозы ТБ, РАС и лимфомы были наиболее значимыми диагнозами в группах ID, сердечно-сосудистых заболеваний и ND, соответственно. В нашей предыдущей серии, опубликованной в 2003 году, этиология была ID, ССЗ, ND и MD у 34%, 23%, 19% и 10% пациентов соответственно.В 14% случаев этиологию установить не удалось ¹³ . Однако в текущем исследовании доля сердечно-сосудистых заболеваний была увеличена с 23% до 38%, показатель ID снизился с 34% до 26%, а 20% пациентов остались недиагностированными.

Хорошая оценка анамнеза и физикальное обследование может привести к диагнозу у пациентов, которые иначе были бы классифицированы как FUO ^{17 , 18} . Подробный анамнез особенно важен при наследственных и аутоиммунных заболеваниях, таких как FMF и RA ¹⁷ .В этом исследовании история 16 пациентов включала ключи, коррелирующие с окончательным диагнозом. Анамнез и результаты физикального обследования способствуют диагностике до 30% случаев в литературе ^{4 , 7} . Однако в нашем исследовании симптомы и отклонения от нормы при физикальном обследовании, связанные с заболеванием, присутствовали у 51% и 39% пациентов, соответственно.

Общий анализ крови и другие биохимические исследования дали результаты, которые были связаны с окончательными диагнозами 38 пациентов.Исследования показывают, что эти лабораторные исследования редко способствуют непосредственно постановке диагноза ⁴ . Данные, связанные с этиологией, были определены периферическим мазком только у 3 пациентов. Частота лейкоцитоза была значительно выше в группе ССЗ + MD (42%), тогда как Kucukardali et al. сообщили, что количество лейкоцитов было выше при инфекционных и опухолевых заболеваниях ¹⁶ . Уровни СОЭ и СРБ были выше нормы у всех пациентов. Не было значительных различий между группами с точки зрения значительного увеличения седиментации и уровней CRP, аналогичных другим сериям FUO ^{7 , 16} .Результаты нашего и других исследований показывают, что биохимические тесты редко способствуют постановке окончательного диагноза ¹⁸ .

Аутоиммунная серология была изучена у 77 пациентов, и эти тесты помогли поставить диагноз примерно 50% пациентов с положительными результатами. Kucukardali et al. определили, что степень вклада в диагностику составила 40% у пациентов с положительной аутоиммунной серологией, и авторы сообщили о высокой частоте ложноположительных результатов. ¹⁶ .

Диагноз FUO устанавливается на основании микробиологических исследований у большинства пациентов с инфекционными заболеваниями. В исследовании Vanderschueren et al. 65% субъектов были диагностированы микробиологическими исследованиями, а в нашем исследовании ⁷ этот показатель составил 80,7%. У тринадцати пациентов в нашей серии был диагностирован положительный посев. Среди этих пациентов 1 случай эндокардита, 1 абсцесс печени и 11 случаев туберкулеза.

Вирусные серологические тесты были проведены у 43 наших пациентов и способствовали диагностике 4 (9.3%) из них. Точно так же вирусная серология способствовала диагностике 6% и 5% пациентов в исследованиях Vanderschueren et al. и Bleeker et al., соответственно, ^{4 , 7} .

Визуализирующие исследования часто локализуют аномалии, которые могут помочь в проведении инвазивных процедур, а не для прямого диагноза. ²⁰ . Этот вклад составлял только 25% в исследовании Kucukardali et al., Тогда как в нашем исследовании ¹⁶ этот показатель составлял 47%. Диагноз может быть установлен непосредственно с помощью визуализационных исследований только при определенных инфекционных заболеваниях: пациенты с милиарным туберкулезом, 3 пациента с пародонтальным абсцессом и 1 пациент с абсцессом печени были диагностированы непосредственно с помощью визуальных исследований.Рентген грудной клетки позволил установить диагноз 13% всех случаев и 50% случаев туберкулеза. Все субъекты с отклонениями от нормы были дополнительно обследованы с помощью компьютерной томографии. Следовательно, рентген грудной клетки используется, скорее, для исключения других диагнозов при ЛНН и входит в число обязательных базовых тестов в нескольких исследованиях ^{4 , 16 , 18} . Диагностический вклад КТ грудной клетки был определен как 30% в нашем исследовании и в нескольких других исследованиях ^{4 , 21} .

Не было обнаружено значительных различий в отношении вклада в диагностику между УЗИ брюшной полости (16,6%) и КТ (19%). В других исследованиях доля УЗИ и КТ брюшной полости составляла 10% и 17-20%, соответственно, ^{4 , 21} . Учитывая низкую специфичность исследований визуализации брюшной полости, УЗИ брюшной полости может быть лучшим выбором из-за простоты выполнения и экономической эффективности.

ФДГ-ПЭТ / КТ имеет чувствительность и специфичность примерно 80% ^{18 , 20} .В исследовании Bleeker et al. Вклад исследования ФДГ-ПЭТ / КТ составил 33%. Подобно исследованию Balink et al., Значительное вовлечение было продемонстрировано с помощью FDG-PET / CT у 50% пациентов в нашем исследовании ^{4 , 22} . Это различие можно объяснить тем, что ФДГ-ПЭТ / КТ проводилась только в неразрешенных случаях в нашем исследовании, тогда как Bleeker et al. выполнили этот метод у всех пациентов. В своем метаанализе Dong et al. также подчеркнули, что FDG-PET / CT будет полезен для пациентов с FUO, у которых обычные диагностические тесты не дали результатов ²³ .

ППЗ КТ брюшной полости и грудной клетки в литературе колеблется между 41% -50% и 53% -75% соответственно ^{4 , 24 , 25} . В нашем ряду эти показатели составили 31% и 55% соответственно. NPV КТ брюшной полости и грудной клетки варьировала от 97% -100% до 93% -96% соответственно ^{4 , 24 , 25} . В нашей серии эти значения были 100% в обеих модальностях.

Более одной инвазивной процедуры может потребоваться для установления диагноза у пациентов с FUO.Однако в большинстве исследований сообщается, что абсолютный диагностический вклад биопсии и патологического обследования является умеренным. Биопсия, выполняемая при визуализирующих исследованиях, в последние годы повысила эффективность диагнозов ²⁰ . В нашем исследовании инвазивные процедуры были выполнены у 63 пациентов (более двух в четверти пациентов), и диагноз удалось установить у 49% этих пациентов. Сообщается, что доля вклада в диагностику составляет 20-40% в нескольких сериях ^{21 , 26 , 27} .В нашем исследовании инвазивные процедуры обеспечили значительно больший вклад в диагностику группы ID по сравнению с группой ССЗ + MD (59% и 19% соответственно; p <0,05). Диагноз был установлен с помощью инвазивных процедур и гистопатологического исследования у всех онкологических больных.

В нашей серии эндоскопические процедуры помогли поставить диагноз 19,2% пациентов, что полностью соответствует количеству пациентов, перенесших бронхоскопию. Вклад ГИС-эндоскопии в диагностику FUO был ограничен ⁴ .

Наиболее часто используемыми и наиболее диагностически полезными инвазивными исследованиями являются процедуры биопсии. В нашем исследовании у 59 пациентов была проведена 81 процедура биопсии, и диагноз был установлен в 42% случаев. Vanderschueren et al. сообщили, что биопсия способствовала диагностике 34% их пациентов, в то время как показатель вклада составил 29% Onal et al. ^{7 , 21} .

Биопсия лимфатического узла способствовала диагностике 56% наших случаев.Сообщается, что этот показатель колеблется от 46% до 80% в других сериях ^{4 , 26} .

Биопсия костного мозга позволила поставить диагноз примерно 39% обследованных пациентов, большинство из которых страдали гематологическим раком. В нескольких исследованиях сообщалось о разной степени (10–35%) вклада биопсии костного мозга в диагностику ^{4 , 21 , 26} .

Роль инвазивных процедур не ясна из предыдущих исследований ^{4 , 24} .В недавнем обзоре NPV и PPV биопсии печени составили 97% и 100% соответственно ²⁵ . Наше исследование выявило очень высокие значения NPV (85%) и PPV (100%) для всех процедур.

В настоящее время лапароскопия предпочтительнее лапаротомии, особенно при диагностике солидного рака, лимфомы и туберкулеза ^{4 , 24} . Несмотря на то, что передовые методы диагностики снизили потребность в лапаротомии при FUO, эти методы все же могут способствовать диагностике в случаях, когда неинвазивные и инвазивные диагностические меры не позволяют поставить диагноз.Выбор пациента и время проведения процедуры важны для успеха процедуры лапаротомии ²⁸ .

В заключение, было замечено, что частота инфекционных заболеваний снизилась, тогда как частота ревматологических и недиагностированных заболеваний относительно увеличилась со временем из-за достижений в исследованиях визуализации и системах культивирования. Подробный сбор анамнеза и физикальное обследование могут особенно способствовать диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Анализ крови и другие биохимические тесты могут способствовать постановке этих диагнозов, хотя эти тесты мало влияют на диагностику.Серологические тесты часто оказываются бесполезными при отсутствии признаков инфекционных заболеваний. Визуализирующие исследования позволяют поставить диагноз только ограниченного числа инфекционных заболеваний, но эти тесты могут локализовать определенные патологии для проведения инвазивных исследований. ФДГ-ПЭТ / КТ может значительно помочь в диагностике, если используется только в нерешенных случаях. Процедуры биопсии, которые являются наиболее часто используемыми и диагностически полезными инвазивными процедурами, в значительной степени способствуют диагностике, особенно при раке и ID, которые не диагностируются неинвазивными методами.

Роль инвазивных и неинвазивных процедур в диагностике лихорадки неизвестного происхождения

Реферат

Общие сведения: Этиология лихорадки неизвестного происхождения изменилась благодаря недавним достижениям и широкому распространению инвазивных и неинвазивных методов. диагностические инструменты. Тем не менее, пациенты с недиагностированным диагнозом по-прежнему составляют значительное число.

Цель: Определить этиологическое распределение и роль неинвазивных и инвазивных диагностических инструментов в диагностике лихорадки неизвестного происхождения.

Материалы и методы: В это исследование были включены сто пациентов, госпитализированных в период с июня 2001 по 2009 год с лихорадкой неизвестного происхождения. Клинические и лабораторные данные были собраны из историй болезни пациентов ретроспективно.

Результаты: Пятьдесят три процента пациентов составляли мужчины, средний возраст которых составлял 45 лет. Этиология лихорадки была определена как инфекционные заболевания у 26, сосудистые заболевания коллагена у 38, опухолевые заболевания у 14, различные заболевания у 2 и недиагностированные у 20 пациентов.Когда этиологическое распределение было проанализировано с течением времени, было отмечено, что частота инфекционных заболеваний снизилась, тогда как частота ревматологических и недиагностированных заболеваний относительно увеличилась из-за достижений в области визуализации и микробиологических исследований. Семидесяти пациентам был поставлен окончательный диагноз, а у 10 пациентов был возможный диагноз. Диагноз был установлен на основании клинических особенностей и неинвазивных тестов для 61% пациентов, а диагностическая польза была получена у 49% пациентов, прошедших инвазивные тесты.Процедуры биопсии составляли 42% диагнозов у ​​пациентов, которым была сделана биопсия.

Заключение: Клинические особенности (такие как подробный сбор анамнеза и физикальное обследование) могут способствовать постановке диагноза, особенно в случаях коллагеновых сосудистых заболеваний. Визуализирующие исследования выявляют определенные патологии, на основании которых проводятся инвазивные исследования. Процедуры биопсии вносят большой вклад в диагностику, особенно злокачественных новообразований и инфекционных заболеваний, которые не могут быть диагностированы с помощью неинвазивных процедур.

Ключевые слова: лихорадка неизвестного происхождения, инвазивные исследования, неинвазивные методы

ВВЕДЕНИЕ

Лихорадка неизвестного происхождения (ЛНП) — это клиническое состояние, которое было впервые описано Petersdorf et al. в 1961 г. как лихорадка, продолжавшаяся более трех недель, несмотря на то, что пациент проходил недельное обследование в больнице ¹ . В дополнение к классическому FUO были описаны другие состояния, такие как нозокомиальный FUO, FUO у пациентов с фебрильной нейтропенией и FUO во время ВИЧ-инфекции.Недавние рекомендации включают проведение специальных обследований пациентов вместо их осмотра в течение 1 недели в больнице ^{3 , 4} . Этиологические исследования показали, что инфекции были одними из наиболее частых диагнозов, злокачественные новообразования уменьшались со временем, а ревматологические заболевания имели возрастающую распространенность; однако точные пропорции могут отличаться в зависимости от географического региона ^{3 , 5 , 6} .Этиология FUO изменилась из-за достижений и широкого использования диагностических инструментов. Тем не менее, недиагностированные пациенты составили значительное и постоянно увеличивающееся число случаев ЛНМ в последние годы ⁷ . Своевременное использование и интерпретация диагностических инструментов имеют решающее значение для диагностики и раннего лечения пациентов с FUO. Хотя клинические признаки и рутинные диагностические исследования предполагают этиологию значительной части пациентов, остальным пациентам требуются инвазивные процедуры.Инвазивные процедуры способствуют постановке диагноза несколькими способами: путем непосредственного наблюдения за пораженным участком, выявления характерной гистологии ткани и получения культур из клинических образцов.

Целью нашего исследования было изучить случаи, которые соответствовали критериям лихорадки неизвестного происхождения, и определить роль неинвазивных и инвазивных диагностических инструментов в диагностике FUO.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В это исследование были включены пациенты, которые были госпитализированы в Отделение инфекционных болезней и клинической микробиологии в период с июня 2001 г. по июнь 2009 г. для определения этиологии лихорадки или с предполагаемым диагнозом лихорадки неизвестного происхождения.Клинические и лабораторные данные были собраны из историй болезни пациентов ретроспективно. Только те пациенты, которые соответствовали критериям классической FUO с использованием определения, описанного Durack и Street (пациенты, у которых температура превышала 38 ° C в течение более 3 недель и которым не был поставлен диагноз, несмотря на то, что их обследовали в течение 3 дней), были включены в исследование. исследование ² . Пациенты с иммуносупрессивными заболеваниями (в анамнезе нейтропения или гематологические злокачественные новообразования, в анамнезе трансплантация солидных органов или ВИЧ) и пациенты, получающие стероиды в высоких дозах (> 10 мг / день, более 3 недель преднизолона или его эквивалента) были исключены.Регистрировались демографические особенности, анамнез, результаты физикального обследования и лабораторные данные. Базовые обследования пациентов включали их медицинский анамнез, физический осмотр, общий анализ крови (ОАК) и периферический мазок, биохимические тесты, анализ мочи, специальные тесты на определенные местные распространенные заболевания (включая бруцеллез, подострый тиреоидит, болезнь Бехчета), серологические и другие микробиологические исследования, визуализация брюшной полости и рентген грудной клетки, выполняемые на исходном уровне. Пациенты, которым поставили диагноз на этом этапе, не считались страдающими НМЯ.Пациенты, у которых не было диагностических ключей после 3 дней обследования, были подвергнуты дальнейшему обследованию и считались имеющими FUO.

Дальнейшие исследования были сгруппированы в 2 категории: неинвазивные и инвазивные процедуры. В таблице приведена классификация процедур, аномальных тестов и диагнозов, рассматриваемых в этом исследовании.

Таблица 1

Классификация процедур, аномальных тестов и диагностики.

Данные были проанализированы с помощью SPSS 16.0. Тест хи-квадрат и критерий Краскела-Уоллиса или Т-тест использовались для сравнения категориальных и непрерывных переменных, соответственно. Поправка Бонферрони использовалась для сравнения групп в качестве консервативного метода контроля ошибок II типа.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование были включены сто пациентов, которые соответствовали критериям FUO. Пятьдесят три процента включенных в исследование пациентов были мужчинами, средний возраст которых составлял 45 лет (от 16 до 82 лет). Средняя продолжительность диагностики составляла 25 дней (в диапазоне от 8 до 180 дней), начиная с первой даты госпитализации, а средняя продолжительность госпитализации составляла 30 дней.Этиология случаев FUO была определена как инфекционные заболевания (ID) у 26, коллагеновые сосудистые заболевания (ССЗ) у 38, неопластические заболевания (ND) у 14, различные заболевания (MD) у 2 и недиагностированные заболевания (UD) у 20. пациенты. Детали этиологии представлены в таблице. У семидесяти пациентов был окончательный диагноз, тогда как у 10 пациентов был возможный диагноз FUO. Подробное описание неинвазивных и инвазивных процедур описано ниже.

Таблица 2

Этиология у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения.

Вклад неинвазивных процедур в диагностику

Для пациентов, которые повторно поставили диагноз, диагноз был установлен с использованием клинических признаков и неинвазивных тестов у 49 (61%) из 80 пациентов.

Анамнез и результаты физикального обследования

Подробный анамнез не выявил симптомов диагностической ценности у 12 пациентов. Симптомы имели отношение к заболеванию у 51 (58%) из 88 пациентов

После физикального обследования у 16 ​​пациентов не было выявлено никаких отклонений от нормы. Аномальные физические данные были связаны с этиологией в 39% случаев и не были связаны с этиологией в 45% случаев. В таблице приведены результаты первичного обследования пациентов.

Таблица 3

Вклад исходных данных в диагноз.

Общий анализ крови и биохимические анализы

Биохимические анализы позволили поставить диагноз 38 пациентам. По результатам анализа мазков периферической крови был поставлен диагноз: острый миелоидный лейкоз (2 пациента) и хронический миелоцитарный лейкоз (1 пациент).

Наблюдалось несколько отклонений в анализе крови.Лейкоцитоз и лейкопения наблюдались у 28 и 10 пациентов соответственно. Анемия присутствовала у 81% пациентов. Тромбоцитоз и тромбоцитопения выявлены у 25 и 9 пациентов соответственно.

Микробиологические исследования

Микробиологические исследования позволили установить диагноз 21 (80,7%) из 26 пациентов с инфекционной этиологией.

Исследования культур

Посевы крови и мочи показали рост микроорганизмов у 12 (12,2%) из 98 пациентов. Посевы крови на туберкулез были выполнены у всех пациентов, у которых предполагалось наличие туберкулеза.Однако бациллы были выделены только у 1 пациента с милиарным туберкулезом. Посевы на туберкулез помогли поставить диагноз 55,6% (10/18) пациентов.

Серология и полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Серологические исследования, выявившие токсоплазму, цитомегаловирус, лихорадку Ку и бруцеллез, способствовали диагностике 4 (9,3%) из 43 пациентов. ПЦР на ЦМВ и ТБ были изучены у 4 и 27 пациентов соответственно, и значительный положительный результат был определен только у 16% (4 ТБ и 1 ЦМВ) пациентов.Ложноотрицательные результаты были получены с помощью ПЦР у 8 пациентов с диагнозом ТБ.

Мутация гена MEFV исследована у 12 пациентов с периодической лихорадкой. Мутация наблюдалась у 4 (33,3%) пациентов, у которых была диагностирована семейная средиземноморская лихорадка (FMF).

Визуальные исследования

Вклад исходных и дальнейших визуализационных исследований показан в таблице. Результаты помогли поставить диагноз 47% пациентов, тогда как они не повлияли на диагноз 35 из оставшихся 53 пациентов.

Таблица 4

Роль визуализационных исследований в диагностике.

-)

Отклонения от нормы определялись рентгеновскими лучами грудной клетки 14 (14.5%) из 96 пациентов, и эти результаты были связаны с окончательным диагнозом 11 (11,4%) этих пациентов.

Ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ) показало достоверные результаты у 27 (56%) из 48 пациентов. Однако эти данные были связаны с окончательным диагнозом только у 8 (16,6%) пациентов.

Результаты компьютерной томографии (КТ) получены у 95 пациентов. Не было обнаружено никаких результатов у 26 пациентов, тогда как отклонения от нормы были определены у 69 (72.6%) пациентов. На основании аномальных результатов КТ диагноз был поставлен 32 (33,6%) пациентам. Отклонения от нормы были получены у 52 (65%) из 80 пациентов при КТ брюшной полости, которые коррелировали с диагнозами 16 (20%) пациентов. КТ грудной клетки выявила отклонения от нормы у 47 (54,6%) из 86 пациентов, и эти данные привели к диагнозу 26 (30,2%) пациентов. Отрицательная прогностическая ценность (NPV) составила 100% для компьютерной томографии брюшной полости и грудной клетки. Положительная прогностическая ценность (PPV) для КТ грудной клетки и брюшной полости составила 55% и 31% соответственно (таблица).

Таблица 5

Диагностическая роль визуализационных исследований и инвазивных процедур.

Магнитный резонанс МРТ), проведенные у 11 пациентов, не повлияли на окончательный диагноз ни в одном из случаев.Результаты МРТ поясницы помогли поставить окончательный диагноз 2 пациентам, которые были направлены на обследование с болью в пояснице, и после дополнительных обследований у них были диагностированы хронический миелоцитарный лейкоз и множественная миелома.

Эхокардиография была проведена 59 пациентам, и прямой диагностической пользы ни у одного из них не получено. Однако результаты, подтверждающие диагноз, были получены у 6 (10%) пациентов.

Фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионная томография с фтором-18 в сочетании с компьютерной томографией (FDG-PET / CT) помогла в диагностике 6 (50%) из 12 пациентов.Анализы FDG-PET / CT также выявили рак у 5 пациентов.

Вклад инвазивных процедур в диагностику

Инвазивные процедуры были выполнены у 63 из 80 (79%) пациентов, и 32 пациентам был поставлен диагноз с помощью клинических и других неинвазивных тестов. Следовательно, диагностическая польза была получена у 49% пациентов, прошедших инвазивные тесты. Тесты способствовали постановке диагноза у 59%, 19% и 100% пациентов с диагнозом ID, ССЗ + MD и ND, соответственно.

Эндоскопические исследования

Бронхоскопические исследования позволили поставить диагноз 5 из 9 пациентов. Диагноз легочного и милиарного туберкулеза был установлен у 2 и 3 больных соответственно. Эндоскопии верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (GIS) были выполнены у 8 и 9 пациентов соответственно, но эти тесты не помогли поставить диагноз ни одному из пациентов.

Исследование образцов биологических жидкостей

Исследования торакоцентеза способствовали диагностике туберкулезного плеврита у 3 из 4 пациентов.Парацентез выполнен 6 пациентам, у 2 из них диагностирован туберкулез.

Процедуры биопсии

Всего была проведена 81 процедура биопсии 59 пациентам, что позволило поставить диагноз только 25 (42%) пациентов. NPV и PPV для всех биопсий составили 85% и 100% соответственно (таблица). Подробный вклад биопсии в диагностику показан в таблице.

Таблица 6

Диагностический вклад биопсии ткани.

Биопсия костного мозга
(7/18)

964 29 Туберкулез

Биопсия кожи была проведена у 7 пациентов, и эта процедура способствовала диагностике 1 пациента с МДС и синдромом Свита.У этого пациента была проведена подкожная биопсия узелка, по результатам которой был поставлен диагноз васкулит.

Лапароскопия и лапаротомия выполнены 3 и 2 пациентам соответственно. Лапароскопия способствовала диагностике только 1 пациента с туберкулезным перитонитом, тогда как процедура не способствовала окончательному диагнозу у 2 других пациентов. Один из последних пациентов был диагностирован как ССЛ после процедур, а у другого пациента была диагностирована болезнь Кастлмана во время процедуры лапаротомии.У другого пациента, перенесшего лапаротомию, была диагностирована лимфома, и диагноз лимфомы был установлен у другого пациента при патологоанатомическом вскрытии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Типичные результаты физикального обследования обычно отсутствуют у пациентов с ЯНМЯ, а симптомы расстройства часто незначительны ^{6 , 8} . Диагностические тесты обычно успешны у пациентов с типичными результатами физикального обследования. Однако эти процедуры часто остаются безуспешными у пациентов, у которых нет типичных результатов.Чувствительность и специфичность тестов снижаются, когда они проводятся у пациентов, у которых нет вероятного диагноза. Ни один из диагностических тестов не имеет адекватной чувствительности и специфичности для диагностики FUO при использовании отдельно ³ .

Серия случаев FUO, включающая более 100 пациентов, была опубликована с 1961 г. ^{1 , 7 , 9 — 16} . Примечательно, что с достижениями в области визуализации и культуральных исследований доля рака в случаях FUO снизилась, тогда как доля ревматологических заболеваний в этих случаях увеличилась. ^{3 — 6} .Низкая частота рака (14%), определенная в нашем исследовании, и наличие только одного случая эндокардита и внутрибрюшного абсцесса подтверждают это мнение. Однако соотношение сердечно-сосудистых заболеваний в этом исследовании было выше, чем в других сериях, и диагнозы ТБ, РАС и лимфомы были наиболее значимыми диагнозами в группах ID, сердечно-сосудистых заболеваний и ND, соответственно. В нашей предыдущей серии, опубликованной в 2003 году, этиология была ID, ССЗ, ND и MD у 34%, 23%, 19% и 10% пациентов соответственно.В 14% случаев этиологию установить не удалось ¹³ . Однако в текущем исследовании доля сердечно-сосудистых заболеваний была увеличена с 23% до 38%, показатель ID снизился с 34% до 26%, а 20% пациентов остались недиагностированными.

Хорошая оценка анамнеза и физикальное обследование может привести к диагнозу у пациентов, которые иначе были бы классифицированы как FUO ^{17 , 18} . Подробный анамнез особенно важен при наследственных и аутоиммунных заболеваниях, таких как FMF и RA ¹⁷ .В этом исследовании история 16 пациентов включала ключи, коррелирующие с окончательным диагнозом. Анамнез и результаты физикального обследования способствуют диагностике до 30% случаев в литературе ^{4 , 7} . Однако в нашем исследовании симптомы и отклонения от нормы при физикальном обследовании, связанные с заболеванием, присутствовали у 51% и 39% пациентов, соответственно.

Общий анализ крови и другие биохимические исследования дали результаты, которые были связаны с окончательными диагнозами 38 пациентов.Исследования показывают, что эти лабораторные исследования редко способствуют непосредственно постановке диагноза ⁴ . Данные, связанные с этиологией, были определены периферическим мазком только у 3 пациентов. Частота лейкоцитоза была значительно выше в группе ССЗ + MD (42%), тогда как Kucukardali et al. сообщили, что количество лейкоцитов было выше при инфекционных и опухолевых заболеваниях ¹⁶ . Уровни СОЭ и СРБ были выше нормы у всех пациентов. Не было значительных различий между группами с точки зрения значительного увеличения седиментации и уровней CRP, аналогичных другим сериям FUO ^{7 , 16} .Результаты нашего и других исследований показывают, что биохимические тесты редко способствуют постановке окончательного диагноза ¹⁸ .

Аутоиммунная серология была изучена у 77 пациентов, и эти тесты помогли поставить диагноз примерно 50% пациентов с положительными результатами. Kucukardali et al. определили, что степень вклада в диагностику составила 40% у пациентов с положительной аутоиммунной серологией, и авторы сообщили о высокой частоте ложноположительных результатов. ¹⁶ .

Диагноз FUO устанавливается на основании микробиологических исследований у большинства пациентов с инфекционными заболеваниями. В исследовании Vanderschueren et al. 65% субъектов были диагностированы микробиологическими исследованиями, а в нашем исследовании ⁷ этот показатель составил 80,7%. У тринадцати пациентов в нашей серии был диагностирован положительный посев. Среди этих пациентов 1 случай эндокардита, 1 абсцесс печени и 11 случаев туберкулеза.

Вирусные серологические тесты были проведены у 43 наших пациентов и способствовали диагностике 4 (9.3%) из них. Точно так же вирусная серология способствовала диагностике 6% и 5% пациентов в исследованиях Vanderschueren et al. и Bleeker et al., соответственно, ^{4 , 7} .

Визуализирующие исследования часто локализуют аномалии, которые могут помочь в проведении инвазивных процедур, а не для прямого диагноза. ²⁰ . Этот вклад составлял только 25% в исследовании Kucukardali et al., Тогда как в нашем исследовании ¹⁶ этот показатель составлял 47%. Диагноз может быть установлен непосредственно с помощью визуализационных исследований только при определенных инфекционных заболеваниях: пациенты с милиарным туберкулезом, 3 пациента с пародонтальным абсцессом и 1 пациент с абсцессом печени были диагностированы непосредственно с помощью визуальных исследований.Рентген грудной клетки позволил установить диагноз 13% всех случаев и 50% случаев туберкулеза. Все субъекты с отклонениями от нормы были дополнительно обследованы с помощью компьютерной томографии. Следовательно, рентген грудной клетки используется, скорее, для исключения других диагнозов при ЛНН и входит в число обязательных базовых тестов в нескольких исследованиях ^{4 , 16 , 18} . Диагностический вклад КТ грудной клетки был определен как 30% в нашем исследовании и в нескольких других исследованиях ^{4 , 21} .

Не было обнаружено значительных различий в отношении вклада в диагностику между УЗИ брюшной полости (16,6%) и КТ (19%). В других исследованиях доля УЗИ и КТ брюшной полости составляла 10% и 17-20%, соответственно, ^{4 , 21} . Учитывая низкую специфичность исследований визуализации брюшной полости, УЗИ брюшной полости может быть лучшим выбором из-за простоты выполнения и экономической эффективности.

ФДГ-ПЭТ / КТ имеет чувствительность и специфичность примерно 80% ^{18 , 20} .В исследовании Bleeker et al. Вклад исследования ФДГ-ПЭТ / КТ составил 33%. Подобно исследованию Balink et al., Значительное вовлечение было продемонстрировано с помощью FDG-PET / CT у 50% пациентов в нашем исследовании ^{4 , 22} . Это различие можно объяснить тем, что ФДГ-ПЭТ / КТ проводилась только в неразрешенных случаях в нашем исследовании, тогда как Bleeker et al. выполнили этот метод у всех пациентов. В своем метаанализе Dong et al. также подчеркнули, что FDG-PET / CT будет полезен для пациентов с FUO, у которых обычные диагностические тесты не дали результатов ²³ .

ППЗ КТ брюшной полости и грудной клетки в литературе колеблется между 41% -50% и 53% -75% соответственно ^{4 , 24 , 25} . В нашем ряду эти показатели составили 31% и 55% соответственно. NPV КТ брюшной полости и грудной клетки варьировала от 97% -100% до 93% -96% соответственно ^{4 , 24 , 25} . В нашей серии эти значения были 100% в обеих модальностях.

Более одной инвазивной процедуры может потребоваться для установления диагноза у пациентов с FUO.Однако в большинстве исследований сообщается, что абсолютный диагностический вклад биопсии и патологического обследования является умеренным. Биопсия, выполняемая при визуализирующих исследованиях, в последние годы повысила эффективность диагнозов ²⁰ . В нашем исследовании инвазивные процедуры были выполнены у 63 пациентов (более двух в четверти пациентов), и диагноз удалось установить у 49% этих пациентов. Сообщается, что доля вклада в диагностику составляет 20-40% в нескольких сериях ^{21 , 26 , 27} .В нашем исследовании инвазивные процедуры обеспечили значительно больший вклад в диагностику группы ID по сравнению с группой ССЗ + MD (59% и 19% соответственно; p <0,05). Диагноз был установлен с помощью инвазивных процедур и гистопатологического исследования у всех онкологических больных.

В нашей серии эндоскопические процедуры помогли поставить диагноз 19,2% пациентов, что полностью соответствует количеству пациентов, перенесших бронхоскопию. Вклад ГИС-эндоскопии в диагностику FUO был ограничен ⁴ .

Наиболее часто используемыми и наиболее диагностически полезными инвазивными исследованиями являются процедуры биопсии. В нашем исследовании у 59 пациентов была проведена 81 процедура биопсии, и диагноз был установлен в 42% случаев. Vanderschueren et al. сообщили, что биопсия способствовала диагностике 34% их пациентов, в то время как показатель вклада составил 29% Onal et al. ^{7 , 21} .

Биопсия лимфатического узла способствовала диагностике 56% наших случаев.Сообщается, что этот показатель колеблется от 46% до 80% в других сериях ^{4 , 26} .

Биопсия костного мозга позволила поставить диагноз примерно 39% обследованных пациентов, большинство из которых страдали гематологическим раком. В нескольких исследованиях сообщалось о разной степени (10–35%) вклада биопсии костного мозга в диагностику ^{4 , 21 , 26} .

Роль инвазивных процедур не ясна из предыдущих исследований ^{4 , 24} .В недавнем обзоре NPV и PPV биопсии печени составили 97% и 100% соответственно ²⁵ . Наше исследование выявило очень высокие значения NPV (85%) и PPV (100%) для всех процедур.

В настоящее время лапароскопия предпочтительнее лапаротомии, особенно при диагностике солидного рака, лимфомы и туберкулеза ^{4 , 24} . Несмотря на то, что передовые методы диагностики снизили потребность в лапаротомии при FUO, эти методы все же могут способствовать диагностике в случаях, когда неинвазивные и инвазивные диагностические меры не позволяют поставить диагноз.Выбор пациента и время проведения процедуры важны для успеха процедуры лапаротомии ²⁸ .

В заключение, было замечено, что частота инфекционных заболеваний снизилась, тогда как частота ревматологических и недиагностированных заболеваний относительно увеличилась со временем из-за достижений в исследованиях визуализации и системах культивирования. Подробный сбор анамнеза и физикальное обследование могут особенно способствовать диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Анализ крови и другие биохимические тесты могут способствовать постановке этих диагнозов, хотя эти тесты мало влияют на диагностику.Серологические тесты часто оказываются бесполезными при отсутствии признаков инфекционных заболеваний. Визуализирующие исследования позволяют поставить диагноз только ограниченного числа инфекционных заболеваний, но эти тесты могут локализовать определенные патологии для проведения инвазивных исследований. ФДГ-ПЭТ / КТ может значительно помочь в диагностике, если используется только в нерешенных случаях. Процедуры биопсии, которые являются наиболее часто используемыми и диагностически полезными инвазивными процедурами, в значительной степени способствуют диагностике, особенно при раке и ID, которые не диагностируются неинвазивными методами.

Роль инвазивных и неинвазивных процедур в диагностике лихорадки неизвестного происхождения

Реферат

Общие сведения: Этиология лихорадки неизвестного происхождения изменилась благодаря недавним достижениям и широкому распространению инвазивных и неинвазивных методов. диагностические инструменты. Тем не менее, пациенты с недиагностированным диагнозом по-прежнему составляют значительное число.

Цель: Определить этиологическое распределение и роль неинвазивных и инвазивных диагностических инструментов в диагностике лихорадки неизвестного происхождения.

Материалы и методы: В это исследование были включены сто пациентов, госпитализированных в период с июня 2001 по 2009 год с лихорадкой неизвестного происхождения. Клинические и лабораторные данные были собраны из историй болезни пациентов ретроспективно.

Результаты: Пятьдесят три процента пациентов составляли мужчины, средний возраст которых составлял 45 лет. Этиология лихорадки была определена как инфекционные заболевания у 26, сосудистые заболевания коллагена у 38, опухолевые заболевания у 14, различные заболевания у 2 и недиагностированные у 20 пациентов.Когда этиологическое распределение было проанализировано с течением времени, было отмечено, что частота инфекционных заболеваний снизилась, тогда как частота ревматологических и недиагностированных заболеваний относительно увеличилась из-за достижений в области визуализации и микробиологических исследований. Семидесяти пациентам был поставлен окончательный диагноз, а у 10 пациентов был возможный диагноз. Диагноз был установлен на основании клинических особенностей и неинвазивных тестов для 61% пациентов, а диагностическая польза была получена у 49% пациентов, прошедших инвазивные тесты.Процедуры биопсии составляли 42% диагнозов у ​​пациентов, которым была сделана биопсия.

Заключение: Клинические особенности (такие как подробный сбор анамнеза и физикальное обследование) могут способствовать постановке диагноза, особенно в случаях коллагеновых сосудистых заболеваний. Визуализирующие исследования выявляют определенные патологии, на основании которых проводятся инвазивные исследования. Процедуры биопсии вносят большой вклад в диагностику, особенно злокачественных новообразований и инфекционных заболеваний, которые не могут быть диагностированы с помощью неинвазивных процедур.

Ключевые слова: лихорадка неизвестного происхождения, инвазивные исследования, неинвазивные методы

ВВЕДЕНИЕ

Лихорадка неизвестного происхождения (ЛНП) — это клиническое состояние, которое было впервые описано Petersdorf et al. в 1961 г. как лихорадка, продолжавшаяся более трех недель, несмотря на то, что пациент проходил недельное обследование в больнице ¹ . В дополнение к классическому FUO были описаны другие состояния, такие как нозокомиальный FUO, FUO у пациентов с фебрильной нейтропенией и FUO во время ВИЧ-инфекции.Недавние рекомендации включают проведение специальных обследований пациентов вместо их осмотра в течение 1 недели в больнице ^{3 , 4} . Этиологические исследования показали, что инфекции были одними из наиболее частых диагнозов, злокачественные новообразования уменьшались со временем, а ревматологические заболевания имели возрастающую распространенность; однако точные пропорции могут отличаться в зависимости от географического региона ^{3 , 5 , 6} .Этиология FUO изменилась из-за достижений и широкого использования диагностических инструментов. Тем не менее, недиагностированные пациенты составили значительное и постоянно увеличивающееся число случаев ЛНМ в последние годы ⁷ . Своевременное использование и интерпретация диагностических инструментов имеют решающее значение для диагностики и раннего лечения пациентов с FUO. Хотя клинические признаки и рутинные диагностические исследования предполагают этиологию значительной части пациентов, остальным пациентам требуются инвазивные процедуры.Инвазивные процедуры способствуют постановке диагноза несколькими способами: путем непосредственного наблюдения за пораженным участком, выявления характерной гистологии ткани и получения культур из клинических образцов.

Целью нашего исследования было изучить случаи, которые соответствовали критериям лихорадки неизвестного происхождения, и определить роль неинвазивных и инвазивных диагностических инструментов в диагностике FUO.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В это исследование были включены пациенты, которые были госпитализированы в Отделение инфекционных болезней и клинической микробиологии в период с июня 2001 г. по июнь 2009 г. для определения этиологии лихорадки или с предполагаемым диагнозом лихорадки неизвестного происхождения.Клинические и лабораторные данные были собраны из историй болезни пациентов ретроспективно. Только те пациенты, которые соответствовали критериям классической FUO с использованием определения, описанного Durack и Street (пациенты, у которых температура превышала 38 ° C в течение более 3 недель и которым не был поставлен диагноз, несмотря на то, что их обследовали в течение 3 дней), были включены в исследование. исследование ² . Пациенты с иммуносупрессивными заболеваниями (в анамнезе нейтропения или гематологические злокачественные новообразования, в анамнезе трансплантация солидных органов или ВИЧ) и пациенты, получающие стероиды в высоких дозах (> 10 мг / день, более 3 недель преднизолона или его эквивалента) были исключены.Регистрировались демографические особенности, анамнез, результаты физикального обследования и лабораторные данные. Базовые обследования пациентов включали их медицинский анамнез, физический осмотр, общий анализ крови (ОАК) и периферический мазок, биохимические тесты, анализ мочи, специальные тесты на определенные местные распространенные заболевания (включая бруцеллез, подострый тиреоидит, болезнь Бехчета), серологические и другие микробиологические исследования, визуализация брюшной полости и рентген грудной клетки, выполняемые на исходном уровне. Пациенты, которым поставили диагноз на этом этапе, не считались страдающими НМЯ.Пациенты, у которых не было диагностических ключей после 3 дней обследования, были подвергнуты дальнейшему обследованию и считались имеющими FUO.

Дальнейшие исследования были сгруппированы в 2 категории: неинвазивные и инвазивные процедуры. В таблице приведена классификация процедур, аномальных тестов и диагнозов, рассматриваемых в этом исследовании.

Таблица 1

Классификация процедур, аномальных тестов и диагностики.

Данные были проанализированы с помощью SPSS 16.0. Тест хи-квадрат и критерий Краскела-Уоллиса или Т-тест использовались для сравнения категориальных и непрерывных переменных, соответственно. Поправка Бонферрони использовалась для сравнения групп в качестве консервативного метода контроля ошибок II типа.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование были включены сто пациентов, которые соответствовали критериям FUO. Пятьдесят три процента включенных в исследование пациентов были мужчинами, средний возраст которых составлял 45 лет (от 16 до 82 лет). Средняя продолжительность диагностики составляла 25 дней (в диапазоне от 8 до 180 дней), начиная с первой даты госпитализации, а средняя продолжительность госпитализации составляла 30 дней.Этиология случаев FUO была определена как инфекционные заболевания (ID) у 26, коллагеновые сосудистые заболевания (ССЗ) у 38, неопластические заболевания (ND) у 14, различные заболевания (MD) у 2 и недиагностированные заболевания (UD) у 20. пациенты. Детали этиологии представлены в таблице. У семидесяти пациентов был окончательный диагноз, тогда как у 10 пациентов был возможный диагноз FUO. Подробное описание неинвазивных и инвазивных процедур описано ниже.

Таблица 2

Этиология у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения.

Вклад неинвазивных процедур в диагностику

Для пациентов, которые повторно поставили диагноз, диагноз был установлен с использованием клинических признаков и неинвазивных тестов у 49 (61%) из 80 пациентов.

Анамнез и результаты физикального обследования

Подробный анамнез не выявил симптомов диагностической ценности у 12 пациентов. Симптомы имели отношение к заболеванию у 51 (58%) из 88 пациентов

После физикального обследования у 16 ​​пациентов не было выявлено никаких отклонений от нормы. Аномальные физические данные были связаны с этиологией в 39% случаев и не были связаны с этиологией в 45% случаев. В таблице приведены результаты первичного обследования пациентов.

Таблица 3

Вклад исходных данных в диагноз.

Общий анализ крови и биохимические анализы

Биохимические анализы позволили поставить диагноз 38 пациентам. По результатам анализа мазков периферической крови был поставлен диагноз: острый миелоидный лейкоз (2 пациента) и хронический миелоцитарный лейкоз (1 пациент).

Наблюдалось несколько отклонений в анализе крови.Лейкоцитоз и лейкопения наблюдались у 28 и 10 пациентов соответственно. Анемия присутствовала у 81% пациентов. Тромбоцитоз и тромбоцитопения выявлены у 25 и 9 пациентов соответственно.

Микробиологические исследования

Микробиологические исследования позволили установить диагноз 21 (80,7%) из 26 пациентов с инфекционной этиологией.

Исследования культур

Посевы крови и мочи показали рост микроорганизмов у 12 (12,2%) из 98 пациентов. Посевы крови на туберкулез были выполнены у всех пациентов, у которых предполагалось наличие туберкулеза.Однако бациллы были выделены только у 1 пациента с милиарным туберкулезом. Посевы на туберкулез помогли поставить диагноз 55,6% (10/18) пациентов.

Серология и полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Серологические исследования, выявившие токсоплазму, цитомегаловирус, лихорадку Ку и бруцеллез, способствовали диагностике 4 (9,3%) из 43 пациентов. ПЦР на ЦМВ и ТБ были изучены у 4 и 27 пациентов соответственно, и значительный положительный результат был определен только у 16% (4 ТБ и 1 ЦМВ) пациентов.Ложноотрицательные результаты были получены с помощью ПЦР у 8 пациентов с диагнозом ТБ.

Мутация гена MEFV исследована у 12 пациентов с периодической лихорадкой. Мутация наблюдалась у 4 (33,3%) пациентов, у которых была диагностирована семейная средиземноморская лихорадка (FMF).

Визуальные исследования

Вклад исходных и дальнейших визуализационных исследований показан в таблице. Результаты помогли поставить диагноз 47% пациентов, тогда как они не повлияли на диагноз 35 из оставшихся 53 пациентов.

Таблица 4

Роль визуализационных исследований в диагностике.

-)

Отклонения от нормы определялись рентгеновскими лучами грудной клетки 14 (14.5%) из 96 пациентов, и эти результаты были связаны с окончательным диагнозом 11 (11,4%) этих пациентов.

Ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ) показало достоверные результаты у 27 (56%) из 48 пациентов. Однако эти данные были связаны с окончательным диагнозом только у 8 (16,6%) пациентов.

Результаты компьютерной томографии (КТ) получены у 95 пациентов. Не было обнаружено никаких результатов у 26 пациентов, тогда как отклонения от нормы были определены у 69 (72.6%) пациентов. На основании аномальных результатов КТ диагноз был поставлен 32 (33,6%) пациентам. Отклонения от нормы были получены у 52 (65%) из 80 пациентов при КТ брюшной полости, которые коррелировали с диагнозами 16 (20%) пациентов. КТ грудной клетки выявила отклонения от нормы у 47 (54,6%) из 86 пациентов, и эти данные привели к диагнозу 26 (30,2%) пациентов. Отрицательная прогностическая ценность (NPV) составила 100% для компьютерной томографии брюшной полости и грудной клетки. Положительная прогностическая ценность (PPV) для КТ грудной клетки и брюшной полости составила 55% и 31% соответственно (таблица).

Таблица 5

Диагностическая роль визуализационных исследований и инвазивных процедур.

Магнитный резонанс МРТ), проведенные у 11 пациентов, не повлияли на окончательный диагноз ни в одном из случаев.Результаты МРТ поясницы помогли поставить окончательный диагноз 2 пациентам, которые были направлены на обследование с болью в пояснице, и после дополнительных обследований у них были диагностированы хронический миелоцитарный лейкоз и множественная миелома.

Эхокардиография была проведена 59 пациентам, и прямой диагностической пользы ни у одного из них не получено. Однако результаты, подтверждающие диагноз, были получены у 6 (10%) пациентов.

Фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионная томография с фтором-18 в сочетании с компьютерной томографией (FDG-PET / CT) помогла в диагностике 6 (50%) из 12 пациентов.Анализы FDG-PET / CT также выявили рак у 5 пациентов.

Вклад инвазивных процедур в диагностику

Инвазивные процедуры были выполнены у 63 из 80 (79%) пациентов, и 32 пациентам был поставлен диагноз с помощью клинических и других неинвазивных тестов. Следовательно, диагностическая польза была получена у 49% пациентов, прошедших инвазивные тесты. Тесты способствовали постановке диагноза у 59%, 19% и 100% пациентов с диагнозом ID, ССЗ + MD и ND, соответственно.

Эндоскопические исследования

Бронхоскопические исследования позволили поставить диагноз 5 из 9 пациентов. Диагноз легочного и милиарного туберкулеза был установлен у 2 и 3 больных соответственно. Эндоскопии верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (GIS) были выполнены у 8 и 9 пациентов соответственно, но эти тесты не помогли поставить диагноз ни одному из пациентов.

Исследование образцов биологических жидкостей

Исследования торакоцентеза способствовали диагностике туберкулезного плеврита у 3 из 4 пациентов.Парацентез выполнен 6 пациентам, у 2 из них диагностирован туберкулез.

Процедуры биопсии

Всего была проведена 81 процедура биопсии 59 пациентам, что позволило поставить диагноз только 25 (42%) пациентов. NPV и PPV для всех биопсий составили 85% и 100% соответственно (таблица). Подробный вклад биопсии в диагностику показан в таблице.

Таблица 6

Диагностический вклад биопсии ткани.

Биопсия костного мозга
(7/18)

964 29 Туберкулез

Биопсия кожи была проведена у 7 пациентов, и эта процедура способствовала диагностике 1 пациента с МДС и синдромом Свита.У этого пациента была проведена подкожная биопсия узелка, по результатам которой был поставлен диагноз васкулит.

Лапароскопия и лапаротомия выполнены 3 и 2 пациентам соответственно. Лапароскопия способствовала диагностике только 1 пациента с туберкулезным перитонитом, тогда как процедура не способствовала окончательному диагнозу у 2 других пациентов. Один из последних пациентов был диагностирован как ССЛ после процедур, а у другого пациента была диагностирована болезнь Кастлмана во время процедуры лапаротомии.У другого пациента, перенесшего лапаротомию, была диагностирована лимфома, и диагноз лимфомы был установлен у другого пациента при патологоанатомическом вскрытии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Типичные результаты физикального обследования обычно отсутствуют у пациентов с ЯНМЯ, а симптомы расстройства часто незначительны ^{6 , 8} . Диагностические тесты обычно успешны у пациентов с типичными результатами физикального обследования. Однако эти процедуры часто остаются безуспешными у пациентов, у которых нет типичных результатов.Чувствительность и специфичность тестов снижаются, когда они проводятся у пациентов, у которых нет вероятного диагноза. Ни один из диагностических тестов не имеет адекватной чувствительности и специфичности для диагностики FUO при использовании отдельно ³ .

Серия случаев FUO, включающая более 100 пациентов, была опубликована с 1961 г. ^{1 , 7 , 9 — 16} . Примечательно, что с достижениями в области визуализации и культуральных исследований доля рака в случаях FUO снизилась, тогда как доля ревматологических заболеваний в этих случаях увеличилась. ^{3 — 6} .Низкая частота рака (14%), определенная в нашем исследовании, и наличие только одного случая эндокардита и внутрибрюшного абсцесса подтверждают это мнение. Однако соотношение сердечно-сосудистых заболеваний в этом исследовании было выше, чем в других сериях, и диагнозы ТБ, РАС и лимфомы были наиболее значимыми диагнозами в группах ID, сердечно-сосудистых заболеваний и ND, соответственно. В нашей предыдущей серии, опубликованной в 2003 году, этиология была ID, ССЗ, ND и MD у 34%, 23%, 19% и 10% пациентов соответственно.В 14% случаев этиологию установить не удалось ¹³ . Однако в текущем исследовании доля сердечно-сосудистых заболеваний была увеличена с 23% до 38%, показатель ID снизился с 34% до 26%, а 20% пациентов остались недиагностированными.

Хорошая оценка анамнеза и физикальное обследование может привести к диагнозу у пациентов, которые иначе были бы классифицированы как FUO ^{17 , 18} . Подробный анамнез особенно важен при наследственных и аутоиммунных заболеваниях, таких как FMF и RA ¹⁷ .В этом исследовании история 16 пациентов включала ключи, коррелирующие с окончательным диагнозом. Анамнез и результаты физикального обследования способствуют диагностике до 30% случаев в литературе ^{4 , 7} . Однако в нашем исследовании симптомы и отклонения от нормы при физикальном обследовании, связанные с заболеванием, присутствовали у 51% и 39% пациентов, соответственно.

Общий анализ крови и другие биохимические исследования дали результаты, которые были связаны с окончательными диагнозами 38 пациентов.Исследования показывают, что эти лабораторные исследования редко способствуют непосредственно постановке диагноза ⁴ . Данные, связанные с этиологией, были определены периферическим мазком только у 3 пациентов. Частота лейкоцитоза была значительно выше в группе ССЗ + MD (42%), тогда как Kucukardali et al. сообщили, что количество лейкоцитов было выше при инфекционных и опухолевых заболеваниях ¹⁶ . Уровни СОЭ и СРБ были выше нормы у всех пациентов. Не было значительных различий между группами с точки зрения значительного увеличения седиментации и уровней CRP, аналогичных другим сериям FUO ^{7 , 16} .Результаты нашего и других исследований показывают, что биохимические тесты редко способствуют постановке окончательного диагноза ¹⁸ .

Аутоиммунная серология была изучена у 77 пациентов, и эти тесты помогли поставить диагноз примерно 50% пациентов с положительными результатами. Kucukardali et al. определили, что степень вклада в диагностику составила 40% у пациентов с положительной аутоиммунной серологией, и авторы сообщили о высокой частоте ложноположительных результатов. ¹⁶ .

Диагноз FUO устанавливается на основании микробиологических исследований у большинства пациентов с инфекционными заболеваниями. В исследовании Vanderschueren et al. 65% субъектов были диагностированы микробиологическими исследованиями, а в нашем исследовании ⁷ этот показатель составил 80,7%. У тринадцати пациентов в нашей серии был диагностирован положительный посев. Среди этих пациентов 1 случай эндокардита, 1 абсцесс печени и 11 случаев туберкулеза.

Вирусные серологические тесты были проведены у 43 наших пациентов и способствовали диагностике 4 (9.3%) из них. Точно так же вирусная серология способствовала диагностике 6% и 5% пациентов в исследованиях Vanderschueren et al. и Bleeker et al., соответственно, ^{4 , 7} .

Визуализирующие исследования часто локализуют аномалии, которые могут помочь в проведении инвазивных процедур, а не для прямого диагноза. ²⁰ . Этот вклад составлял только 25% в исследовании Kucukardali et al., Тогда как в нашем исследовании ¹⁶ этот показатель составлял 47%. Диагноз может быть установлен непосредственно с помощью визуализационных исследований только при определенных инфекционных заболеваниях: пациенты с милиарным туберкулезом, 3 пациента с пародонтальным абсцессом и 1 пациент с абсцессом печени были диагностированы непосредственно с помощью визуальных исследований.Рентген грудной клетки позволил установить диагноз 13% всех случаев и 50% случаев туберкулеза. Все субъекты с отклонениями от нормы были дополнительно обследованы с помощью компьютерной томографии. Следовательно, рентген грудной клетки используется, скорее, для исключения других диагнозов при ЛНН и входит в число обязательных базовых тестов в нескольких исследованиях ^{4 , 16 , 18} . Диагностический вклад КТ грудной клетки был определен как 30% в нашем исследовании и в нескольких других исследованиях ^{4 , 21} .

Не было обнаружено значительных различий в отношении вклада в диагностику между УЗИ брюшной полости (16,6%) и КТ (19%). В других исследованиях доля УЗИ и КТ брюшной полости составляла 10% и 17-20%, соответственно, ^{4 , 21} . Учитывая низкую специфичность исследований визуализации брюшной полости, УЗИ брюшной полости может быть лучшим выбором из-за простоты выполнения и экономической эффективности.

ФДГ-ПЭТ / КТ имеет чувствительность и специфичность примерно 80% ^{18 , 20} .В исследовании Bleeker et al. Вклад исследования ФДГ-ПЭТ / КТ составил 33%. Подобно исследованию Balink et al., Значительное вовлечение было продемонстрировано с помощью FDG-PET / CT у 50% пациентов в нашем исследовании ^{4 , 22} . Это различие можно объяснить тем, что ФДГ-ПЭТ / КТ проводилась только в неразрешенных случаях в нашем исследовании, тогда как Bleeker et al. выполнили этот метод у всех пациентов. В своем метаанализе Dong et al. также подчеркнули, что FDG-PET / CT будет полезен для пациентов с FUO, у которых обычные диагностические тесты не дали результатов ²³ .

ППЗ КТ брюшной полости и грудной клетки в литературе колеблется между 41% -50% и 53% -75% соответственно ^{4 , 24 , 25} . В нашем ряду эти показатели составили 31% и 55% соответственно. NPV КТ брюшной полости и грудной клетки варьировала от 97% -100% до 93% -96% соответственно ^{4 , 24 , 25} . В нашей серии эти значения были 100% в обеих модальностях.

Более одной инвазивной процедуры может потребоваться для установления диагноза у пациентов с FUO.Однако в большинстве исследований сообщается, что абсолютный диагностический вклад биопсии и патологического обследования является умеренным. Биопсия, выполняемая при визуализирующих исследованиях, в последние годы повысила эффективность диагнозов ²⁰ . В нашем исследовании инвазивные процедуры были выполнены у 63 пациентов (более двух в четверти пациентов), и диагноз удалось установить у 49% этих пациентов. Сообщается, что доля вклада в диагностику составляет 20-40% в нескольких сериях ^{21 , 26 , 27} .В нашем исследовании инвазивные процедуры обеспечили значительно больший вклад в диагностику группы ID по сравнению с группой ССЗ + MD (59% и 19% соответственно; p <0,05). Диагноз был установлен с помощью инвазивных процедур и гистопатологического исследования у всех онкологических больных.

В нашей серии эндоскопические процедуры помогли поставить диагноз 19,2% пациентов, что полностью соответствует количеству пациентов, перенесших бронхоскопию. Вклад ГИС-эндоскопии в диагностику FUO был ограничен ⁴ .

Наиболее часто используемыми и наиболее диагностически полезными инвазивными исследованиями являются процедуры биопсии. В нашем исследовании у 59 пациентов была проведена 81 процедура биопсии, и диагноз был установлен в 42% случаев. Vanderschueren et al. сообщили, что биопсия способствовала диагностике 34% их пациентов, в то время как показатель вклада составил 29% Onal et al. ^{7 , 21} .

Биопсия лимфатического узла способствовала диагностике 56% наших случаев.Сообщается, что этот показатель колеблется от 46% до 80% в других сериях ^{4 , 26} .

Биопсия костного мозга позволила поставить диагноз примерно 39% обследованных пациентов, большинство из которых страдали гематологическим раком. В нескольких исследованиях сообщалось о разной степени (10–35%) вклада биопсии костного мозга в диагностику ^{4 , 21 , 26} .

Роль инвазивных процедур не ясна из предыдущих исследований ^{4 , 24} .В недавнем обзоре NPV и PPV биопсии печени составили 97% и 100% соответственно ²⁵ . Наше исследование выявило очень высокие значения NPV (85%) и PPV (100%) для всех процедур.

В настоящее время лапароскопия предпочтительнее лапаротомии, особенно при диагностике солидного рака, лимфомы и туберкулеза ^{4 , 24} . Несмотря на то, что передовые методы диагностики снизили потребность в лапаротомии при FUO, эти методы все же могут способствовать диагностике в случаях, когда неинвазивные и инвазивные диагностические меры не позволяют поставить диагноз.Выбор пациента и время проведения процедуры важны для успеха процедуры лапаротомии ²⁸ .

В заключение, было замечено, что частота инфекционных заболеваний снизилась, тогда как частота ревматологических и недиагностированных заболеваний относительно увеличилась со временем из-за достижений в исследованиях визуализации и системах культивирования. Подробный сбор анамнеза и физикальное обследование могут особенно способствовать диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Анализ крови и другие биохимические тесты могут способствовать постановке этих диагнозов, хотя эти тесты мало влияют на диагностику.