Кровопотеря в родах: Кровотечения в послеродовом периоде / государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа «Муравленковская городская больница»

Кровищи-то сколько!!!

На эту активную тактику указывали, жалуясь, Шпегельберг (1879 год), Шредер (1888), Рунге (1913), Груздев (1922), Штеккель (1935). Далее авторы уже перестали жаловаться. Самовольно влезать в третий период родов у акушеров вошло в такую общепринятую привычку, законодательно закреплённую во всех мыслимых и немыслимых руководствах, что никто из них уже и не возражал против неё. А ведь раньше, во времена старых акушеров, которые ещё могли здраво размышлять, не оглядываясь на «стандарты оказания акушерской помощи», эти самые старые акушеры недоумевали от неоправданной активности того или иного врача. 

Профессор Казанского университета В.С. Груздев: «Продолжительность последового периода обыкновенно искусственно сокращается» [5]. 

И по сей день встречаются грамотные врачи, не желающие считаться с общепринятой тактикой торопливого ведения родов. 

Давайте обратимся к одному из создателей отечественного акушерства профессору К.М. Фигурнову: «Тактика ведения последового периода не раз менялась. Н.М. Амбодик (1786) и Г.И. Кораблёв (1841) держались выжидательной тактики, предпочитая изгнание последа силами природы во всех случаях, кроме угрожающего жизни кровотечения. Во второй половине XIX века господствовала тактика выжимания последа и ручного его отделения (Креде, Crede). В. Тиляков (1846) впервые указал на вред такой тактики. Вслед затем Альфельд (Ahlfeld), ученик Креде, выдвинул новый принцип – «руки прочь от матки» [10]. 

О том периоде времени, когда в акушерстве шла борьба между выжидательной и агрессивной тактикой ведения родов, подробно рассказывает крупный советский акушер-гинеколог профессор Г.Г. Гентер (1881-1937): «В середине прошлого столетия в Европе общепризнанным был активный метод ведения последового периода. «Классический французский метод» состоял в потягивании за пуповину при одновременном содействии двух пальцев, введённых во влагалище. В дальнейшем наступила реакция: предлагали вести период выжидательно (дублинский метод). Коренному пересмотру подвергся вопрос о ведении последового периода в связи с предложением Креде выжимать послед снаружи, без влечения за пуповину и вхождения рукой в родовые пути. Это было уже большим шагом вперёд. К сожалению, Креде считал идеалом бескровный последовый период и требовал применения своего выжимания во всех случаях и притом чем раньше – тем лучше. Это увлечение Креде встретило отпор со стороны таких корифеев акушерства, как Дори и Альфельд. Они доказали, что отделение последа требует времени, что последовый период не может и не должен быть бескровным. Альфельду принадлежит клич: «Руки прочь от матки ». Насколько Креде и его последователи были активными, настолько Альфельд и его сторонники требовали воздержания от всякого вмешательства.  В настоящее время ведение последового периода уже не является более боевым вопросом. Теперь мы знаем, что последовый период можно разделить на два акта: отделение последа и выделение его. Физиология учит, что отделение совершается действием последовых схваток. Совершенно ясно, что этот тонкий, планомерный, динамический процесс не требует вмешательства человека. Всякое внешнее раздражение матки – грубое прикосновение, трение, разминание – неминуемо нарушает правильную планомерную ритмику последовых схваток, матка сокращается неравномерно и неправильно, в результате чего нарушается и правильность отслойки детского места, оно отделяется, может быть, не в надлежащем слое, прорывается частично и отдельными участками, ретроплацентарная гематома изливается наружу, а спастическое или тетаническое сокращение матки может повести к замедлению отслоек долек или к отрыву их, вследствие чего физиологическое течение последового периода сразу превращается в глубоко патологическое. Из этого следует, что в первое время последового периода нет и не должно быть места какой-либо активности. Это время должно пройти под лозунгом абсолютного невмешательства: задача врача заключается в наблюдении за общим состоянием и пульсом роженицы, за кровотечением, а также за величиной матки и уровнем стояния её дна. Роженица лежит на спине, ноги вытянуты и слегка разведены. Советую под ягодицы подкладывать чистое плоское судно так, чтобы кровь стекала в судно и кровопотеря могла быть в дальнейшем учтена. Пульс роженицы, несколько ускоренный (100-120 ударов), непосредственно после рождения плода замедляется. Замедленный и полный пульс исключает кровотечение, как наружное, так и внутреннее.

В поддержку выжидательной тактики в родах высказывался и видный советский акушер-гинеколог, член-корреспондент АМН СССР, профессор К.М. Фигурнов (1887-1961):

«По И.Ф. Жорданиа… меры по искусственному укорочению физиологически протекающего последового периода не нужны и даже небезопасны» [14].

Жалко только, что к мнению старых акушеров никто из сегодняшних «рукодельников» так и не собрался прислушаться, хотя это их мнение и было продиктовано самой жизнью.

Сколько же кровищи может быть на самом деле?

Вообще старые акушеры как-то легкомысленно, по нынешним меркам, относились к количеству теряемой женщиной крови. Ни у Шпегельберга (1879), ни у Шредера (1888), ни у доктора Felix’а Skutsch’а (1903), нет никаких цифр на эту тему. Зато у другой части старых авторов мы находим наблюдения, совершенно не похожие на мысли, излагаемые в современных учебниках акушерства.


Доктор Отто Шпегельберг: «Кровотечение… начинается иногда небольшим излиянием, а иногда настоящим кровяным потоком, достаточно сильным, чтобы живо пропитать всю постель насквозь и натечь на пол» [15].


Доктор Макс Рунге: «Здоровые женщины вообще удивительно хорошо переносят очень большие потери крови, которые, казалось бы, привели их почти на край могилы. Возмещение потерянной крови происходит быстро, если родильный период во всех других отношениях протекает нормальным образом.

По исследованиям Ahlfeld’а, здоровая и крепкая женщина может потерять 1500-2000 г крови и остаться в живых. Слабые и больные могут погибнуть уже при меньшей кровопотере. Потеря крови в 3500-4000, если она происходит в короткое время, по-видимому, всегда смертельна» [16].


Профессор В.С. Груздев: «Различные субъекты неодинаково реагируют на одну и ту же кровопотерю, – потеряв 1000 куб. сант. и даже более крови, одни больные не представляют решительно никаких расстройств, тогда как у других даже и меньшие потери сопровождаются резко выраженными расстройствами. Прежде всего, обыкновенно выступают явления со стороны центральной нервной системы, – больные жалуются на общую слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах и т.п., причём все эти явления возрастают при попытке больной поднять голову. Далее, обнаруживаются расстройства со стороны сердечно-сосудистого аппарата, – пульс учащается, наполнение его падает, развивается бледность его покровов, конечности холодеют. Наконец, на первый план выступают расстройства дыхательной деятельности, – появляется одышка, дыхание становится частым и поверхностным, больная начинает метаться, пробует встать, пульс исчезает, и наступает смерть. Пока дело не дошло до расстройств дыхания, больную можно спасти» [17].


Личные наблюдения профессора Бумма: «Что родильницы без пульса оживают, я часто видел, но с сильной одышкой – никогда» [18].


Вальтер Штеккель: «Обычно даже большие кровопотери во время родов, например в последовом периоде, переносятся женщинами хорошо и потеря крови до 1,5 л восстанавливается относительно быстро» [19].


Понятно, что в выше цитируемых книгах врачи описывали некие пограничные, а то и крайние случаи из своей практики. Но и нормальные роды воспринимались практическими врачами и учёными, оставившими свой след в акушерстве, совершенно по-другому, не так, как принято сегодня.


Один из родоначальников отечественного акушерства, Герасим Кораблёв: «Это отделение (детского места – прим.), обнаруживается истечением нескольких унций крови (28,349 грамма – прим.), хотя и сопровождается болями в животе и пояснице, но они, эти боли, гораздо легче предшествовавших, часто едва приметны» [20].


Доктор медицины Э.Ф. Черневский: «До выхождения последа выделение крови бывает в самом незначительном количестве. Если же отделение детского места началось с края, то кровь вытекает понемногу, после каждого маточного сокращения. Крови в последовом периоде выделяется 0,75-1 фунт (300-400 г)» [21].


Ну и, конечно же, профессор Бумм: «Главная масса излившейся крови собирается между последом и маточной стенкой и, как «ретроплацентарная гематома», извергается вместе с плацентой. Меньшая часть крови вытекает до и после рождения плаценты. Общая потеря составляет при нормальных условиях около 400-500 г. Если механизм отслоения и извержения плаценты нарушается, или если не наступает ретракция маточной мускулатуры, которая должна замкнуть вскрытые сосуды, то кровопотери становятся больше и могут достигать опасных для жизни степеней. При подобных обстоятельствах говорят о «последовых кровотечениях»…

Удивительно, как различно женщины реагируют на кровопотери во время родов. Между тем как одни в короткое время теряют литр, даже два литра и более крови без того, чтобы они особенно пострадали от этого, у других уже после потери, которая лишь немногим превышает 500 г, наступают первые признаки анемии. При этом нельзя сказать, чтобы именно крепкие, полнокровные женщины легче всего справлялись со своими кровопотерями. Часто приходится изумляться, как стойко борются с сильным кровотечением именно слабенькие, худощавые особы, и как быстро у них возмещается потеря» [22].


А вот что написано профессором Н.З. Ивановым на основании 9 шкафов прекрасных записей историй родов в Снегирёвке*: «Количество крови, которое могут выносить больные без вреда для себя, т.е. ещё физиологическое её количество не должно превышать 1000,0, т.е. одно кило. 1500,0-2000,0 – вызывает уже среднюю степень анемии и 2500 вызывает тяжёлую анемию, связанную с опасностью жизни» [23].

Кровавые нормы Советской власти

Всё упирается в один очень непростой вопрос: а сколько крови-то нужно и можно безопасно потерять в родах? За почти полный век существования научного акушерства врачи так и не пришли к единому мнению на этот счёт.


Вольная дискуссия о том, каким надлежит быть отечественному акушерству, в одночасье прекратилась жёсткими административными мерами. Которые, как всегда, прикрывались неустанной заботой партии и правительства о женщине-матери. Понятно, почему поневоле пришлось вмешаться администраторам от медицины. Если


в государстве существовали нормы для каждого работающего по суточной выработке на любом производстве, то почему же в акушерстве не должно быть технологического времени на одни роды и почему до сих пор не были установлены нормы, разрешающие терять кровь в родах в каких-то согласованных с начальством пределах? Медицинские нормы на кровопотерю в родах были разом пересмотрены и приведены к единому знаменателю. От полной неопределённости в этом вопросе сразу перешли к благостному единообразию для всех сразу: «В целях ликвидации материнской смертности от кровотечения в последовый период советскими акушерами принято решение о единой тактике. Её сформулировал Г.Г. Гентер (IX Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов, а затем И.Ф. Жорданиа (5-й пленум Совета по родовспоможению).

В последовый период физиологической кровопотерей после 5-го пленума Совета по родовспоможению принято считать кровопотерю, не превышающую 250 мл, патологической – кровопотерю свыше 400 мл. Кровопотеря, колеблющаяся в пределах от 250 до 400 мл, рассматривается как пограничная между нормальной и патологической, причём линия поведения в подобных случаях должна быть такой же, как при патологическом кровотечении. Стремление сделать течение последового периода бескровным является необоснованным, учитывая гемохориальный тип человеческой плаценты.

Если общее состояние женщины хорошее, а количество теряемой крови не выходит за пределы физиологической кровопотери, причём если третий период длится не более 2 часов, не следует с помощью различных методов стремиться к выяснению вопроса, отделилась ли уже плацента» [24].


Здесь нужно сказать, что IX Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов проходил в 1935 году, а 5-й пленум Совета по родовспоможению состоялся в 1954 году.


Страшное и тревожное тогда было время. Не до дискуссий было, удалось бы спастись самому и спасти своих близких в надвигающееся лихолетье от карающего меча государства. В декабре 1934 года был убит Киров. Могли ли быть в то время серьёзные дискуссии по вопросу о каких-то нормах, когда по всей стране проходили многочисленные собрания, искали недобитых троцкистов и разных пособников, когда каждое сердце честного человека сковывалось холодом от грядущих чисток, заканчивавшихся подвалами Лубянки, расстрелами и лагерями смерти. Дискуссии в 1935 году были уже невозможны. В то время выяснять, кто всё же прав в научном споре и почему, было равносильно подписанию себе смертного приговора. Поэтому врачи «все как один» проголосовали за предложенные нормы в 250 грамм.


У них не было иного выхода.


Тот же 1954 год. Борьба с атоническими кровотечениями прошла под знаком борьбы с космополитами, делом врачей, арестом и последующим расстрелом Берии. До реального ли обсуждения вопроса о кровотечениях в родах? Нет. Подняли руки, молча проголосовали. Этот вопрос так и достался нам нерешённым, как тяжёлое наследие мрачного лихолетья сталинизма.


Действительный член АМН СССР, профессор А.П. Николаев: «Старые «нормы» кровопотери в последовом периоде, приводившиеся большинством старых акушеров (Г.Г. Гентер, К.К. Скробанский, Шредер, Бумм и др.), которые рассматривали потерю 500 и даже 600 мл крови как физиологическую, решительно отвергаются» [25].


Весь опыт молодой акушерской науки моментально был отменён неким совещанием. В то время так было принято. Точно так же на подобных совещаниях отменяли и порочили генетику и ряд других наук. Советские акушеры начали лепить свою «отечественную» науку буквально заново, с чистого листа. Спрашивается, если бы собралось совещание и отменило таблицу умножения, легко ли мы поддались бы обаянию сей удивительной «науки»? Трудно себе представить, что было бы с физикой, отвергни мы разом научные достижения Герца, Бойля, Гельмгольца или Паскаля. Да и математике бы не поздоровилось, убери работы Бернулли, Гаусса, Гамильтона или Лагранжа. А химия без Лавуазье, Дальтона, Бертолле и Авогадро? Тогда почему отвергнуты научные мнения старых акушеров и в акушерской науке узаконены нормы младореформаторов от акушерства? Причём все эти новые идеи всегда выдаются за истину в последней инстанции. Возникает закономерный вопрос. Является ли акушерство сегодняшнего дня объективной наукой или же все основные положения этой науки являются всего лишь следом того или иного субъективного мнения, высказанного и одобренного совещанием научных деятелей под неусыпным взглядом партийной элиты?


Субъективизм, пронизывающий сегодня всё научное акушерство, не позволяет считать акушерство академической наукой. В крайнем случае, ремеслом, поневоле пользующимся тем или иным физическим, химическим и прочими законами.


В том числе законом прибавочной стоимости, если судить по коммерциализации всей медицины.


Итак, в 1968 году профессор А.П. Николаев (1896-1972) учит студентов: «Потеря роженицей крови до 250 мл считается физиологической и не должна вызывать действий со стороны врача… Но врач должен всегда полностью быть готовым к борьбе с кровотечением, если оно превысило 250 мл крови…

Последовый период всегда сопровождается умеренной кровопотерей. Пределом физиологической кровопотери в третьем периоде следует считать, как указывалось выше, 250 мл. Однако при учёте кровопотери необходим индивидуальный подход – шаблона здесь быть не может. Здоровая, крепкая роженица с нормальным течением беременности и родов перенесёт в послеродовом периоде потерю крови в 400-500 мл сравнительно легко, в то время как для женщины, у которой были повторные кровотечения в конце беременности и которая потеряла в первом и втором периодах родов ещё некоторое количество крови, всякая новая кровопотеря в последовом периоде, даже 100-200 мл, может оказаться угрожающей, а иногда и смертельной.

Кровопотери, не превышающие 0,5 % веса тела женщины до родов, если артериальное давление не изменяется и удельный вес крови выше 1045, при нормальном состоянии рефлексов во всех случаях относятся к физиологическим.

Кровопотери, приближающиеся или составляющие 1 % веса тела роженицы, являются патологическими» [26].


Кстати, нигде в литературе не удалось найти упоминания о 0,3 % от веса тела, на которые ссылаются сегодняшние остепенённые врачи, везде указывается только 0,5 %.


Говорит профессор В.И. Бодяжина, одна из тех немногих женщин, на плечах которых, помимо собственно мужчин, также держится мужское акушерство: «Активные меры к удалению последа требуются при кровотечении свыше 250-300 мл и ухудшении состояния женщины…» [27].


Может быть, так выглядит всемирное акушерское сумасшествие? Вот представители «стран народной демократии» повторяют, как от себя, советские прописные истины:


«Кровотечение на плацентарном периоде в норме колеблется от 200 до 400 мл, причём из этого количества 50-100 мл в трансплацентарную гематому и 100-300 мл – непосредственно из маточных сосудов» [28].


Крупные специалисты по «нормальной» физиологии Михайленко и Бублик-Дорняк не отстают от своих коллег по «ненормальной» и агрессивной физиологии: «Количество теряемой при этом крови обычно не превышает 250 мл. Физиологическая потеря крови во время родов составляет в среднем 150-250 мл, максимальные – до 400 мл. Кровопотеря свыше 400 мл считается патологической» [29].


Вот мнение опять же выдающихся акушеров-гинекологов современности, академиков Российской академии медицинских наук, профессоров В.Н. Серова и А.Н. Стрижакова: «Последовый период сопровождается физиологической кровопотерей, объём которой соответствует количеству крови, находящейся в межворсинчатых пространствах, и не должна превышать 250 мл или 0,5 % массы тела роженицы.

Задачей ведения третьего периода родов является предупреждение возможности кровотечения. Физиологической кровопотерей считают величину до 250 мл, пограничной – от 250 до 400 мл, патологической – свыше 400 мл. Понятие пограничной кровопотери существует для индивидуальной её оценки. Поэтому, если в пересчёте на массу тела роженицы кровопотеря в объёме от 250 до 400 мл не превышает 0,5 % массы тела, её следует оценивать как физиологическую, более 0,5 % – как патологическую.

Известно, что женщина во время беременности и родов при кровопотере за счёт аутогемодилюции и мобилизации крови из депо может восполнить до 20 % ОЦК, или примерно 1000 мл крови. Исходя из этого, нижнюю грань массивного кровотечения можно установить в 1200 мл. При кровопотере, превышающей 25 % ОЦК, аутогемодилюция не способна восполнить последней» [30].


Создаётся такое впечатление, что из отверстых при отделении плаценты маточных сосудов в норме не вытекает ни единой капли. Это, конечно же, не соответствует действительности, а значит, врачи прямо-таки обязаны бороться с кровотечением в каждых родах. Вот такая ерунда напрашивается при анализе текста, написанного видными авторитетами.


И опять говорит академик РАМН, на этот раз профессор Э.К. Айламазян: «Из родовых путей выделяется около 250 мл крови. Если плацента отделялась с центра (рождалась по Шультцу), то кровь (ретроплацентарная гематома) выделяется вместе с последом. Если отделение плаценты начиналось с края, часть крови выделяется до рождения последа, а часть – вместе с ним. Кровопотеря является физиологической, если она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины, и составляет 0,5 % от массы тела роженицы, но не более 400 мл» [31].


Рожали-рожали женщины испокон веку по всей необъятной Руси и не догадывались, что в своё время будут введены какие-то «нормы», которые будут установлены для женщин озадаченными мужчинами.


И ещё один коллективный труд под руководством академика РАМН, признанного специалиста, профессора Г.М. Савельевой: «Кровопотеря, превышающая 0,5 % от массы тела (250-400 мл), считается патологической, а 1000 мл и более (1 % и более от массы тела) – массивной» [32].


Мнение семьи специалистов по нормальной физиологии лишний раз подчёркивает: «Не волнуйтесь, нынешнее акушерство – самое физиологичное из всех возможных!». Я имею в виду трёх авторов по фамилии Дуда: «Последовый период… всегда сопровождается кровопотерей. Она может быть физиологической (до 250 мл), допустимой или пограничной (до 0,5 % от массы женщины ≈ 400-500 мл) и патологической (свыше 400-500 мл). Ведение родов в последовом периоде имеет целью не допустить кровопотери выше физиологического объёма» [33].


Только в самое последнее время отечественному врачу удаётся сквозь плотно сжатые зубы признаться в кардинальной ошибке отечественного же акушерства. Правда, это признание так и останется, видимо, на страницах акушерского опуса. Потому что ни до нормативных акушерских документов, ни до основной массы практических врачей это признание так и не дошло. Да ещё профессор Абрамченко сам себе противоречит, создавая теоретическое послабление для рожающей женщины: «Физиологическая кровопотеря составляет 400 мл. По данным зарубежных авторов – 500 мл» [34].


Усреднённые нормы российского пошиба, отличающиеся от международных, но тем не менее обязательные для исполнения в стране и не подлежащие какому-либо обсуждению среди пациенток, вызывают определённые нарекания со стороны врачей других специальностей. Вот мнение профессора П.С. Бабкина: «Современное акушерство, наряду с другими чертами, характеризуется среднестатистическими подходами в трактовке нормы родов, родовой деятельности, отнесением в разряд аномалий, патологии краевых вариантов популяционной изменчивости по ряду показателей течения родов. При усреднённых подходах в трактовке нормы родов трудно выделить роженицу, которая по всем показателям отвечала бы требованиям нормы.

Невольно возникает вопрос-дилемма: либо нормальных родов вообще нет, либо требования к норме родов, родовой деятельности завышены» [35].


Такая неусыпная забота врачей о 250 граммах неизбежно теряемой крови на протяжении десятилетий прикрывалась той грозной патологией, которая вплоть до сегодняшнего дня не даёт акушерам спокойно спать и является главным фактором обязательного отправления беременных в родильные стационары. 

Жупел акушера — атонические кровотечения

Гипотония или атония матки — понижение или вообще отсутствие тонуса маточной мускулатуры сразу после рождения последа.

Профессор Казанского университета В.С. Груздев: «Нередко, однако, матка даже и после того, как детское место покинет её полость, остаётся расслабленной, сосуды плацентарной области продолжают зиять и в результате получаются кровотечения, иногда достигающие колоссальных размеров и в отдельных случаях даже ведущие родильницу к смерти от острого малокровия; эти-то кровотечения и носят название атонических» [37].

Старый акушер доктор Отто Шпегельберг: «Атонию чаще наблюдают после чересчур поспешного извлечения (последа — прим.), всё равно, щипцами или рукою…» [38].

Более подробно о причинах кровотечений высказывался старый доктор Макс Рунге: «Слабость болей (схваток — прим.), подающая повод к атоническим кровотечениям, часто бывает только продолжением недостаточной деятельности матки ещё до рождения младенца. Мы находим её довольно часто после родов с очень обильным количеством околоплодной жидкости или после родов двойнями, а равно в таких случаях, когда мускулатура матки плохо развита, или когда она пронизана миоматозными опухолями. Сильное наполнение мочевого пузыря влияет на сократительность матки после рождения младенца ещё более неблагоприятно, чем до этого. В других случаях слабость болей является результатом чрезмерно быстрого опорожнения матки, напр., при оперативных пособиях. Продолжительный и очень глубокий наркоз, по-видимому, тоже благоприятствует атонии. Причина, кроме того, может заключаться в нерациональном ведении третьего периода родов (напр., форсированные разминания вялой матки)…

Причиной… обыкновенно бывает нерациональное, слишком поспешное ведение третьего периода родов, неискусное и преждевременное применение ручного приёма Crede, а ещё чаще грубые и повторные попытки преждевременного удаления плаценты внутренним ручным приёмом» [39].

На ошибки, происходящие зачастую по вине акушера, указывал и профессор В.С. Груздев: «В очень многих случаях атония опорожнённой матки представляет собою продолжение слабой сократительной деятельности этого органа во время родов. Она наблюдается при инфантильной матке, после родов, осложнённых многоводием, после родов двойнями, тройнями и пр., при фибромиомах матки, при обильном развитии в маточных стенках волокнистой соединительной ткани в ущерб мышечной (без физкультуры в период беременности — прим.), на фоне метриита; далее; атония нередко после слишком быстрого опорожнения матки, напр., после быстрого извлечения плода щипцами; наконец, её часто наблюдают после чересчур энергичного и особенно несвоевременного выжимания последа по способу Crede, а также после родов, оконченных под глубоким наркозом» [40].

Профессор М.С. Малиновский также указывает на причины кровотечений: «Причины гипотонии самые разнообразные:

• Усталость полой мышцы, которая наблюдается обычно после длительных тяжёлых родов

• Чрезмерное растяжение маточной мышцы при многоводии, многоплодной беременности, крупном плоде и пр.

• Скопление сгустков крови в полости матки после рождения плаценты

• Очень быстрое окончание родов, особенно оперативным путём, что нередко ведёт к сильным гипотоническим кровотечениям

• Обезболивающие средства плохо влияют на сократительную способность мускулатуры» [41].

Когда про причины кровотечений пишут врачи других специальностей, сторонникам активного ведения родов, как нам кажется, нечего им возразить. Профессор П.С. Бабкин: «Вызванные врачом роды чаще, чем спонтанно возникающие в естественных условиях, т.е. дома, осложняются слабостью схваток, отсутствием рефлекторных потуг…» [42].

Когда же специалисты рассматривают новомодное увлечение кесаревым сечением, помимо акушерской активности в родах, то оказывается, что все меры физической или химической агрессии в родах уменьшают вероятность благополучного исхода родов: «Оперативное родоразрешение. Частота гипотонических кровотечений после оперативного родоразрешения в 3-5 раз выше, чем после родов через естественные родовые пути.

Применение в процессе родов лекарственных препаратов, снижающих тонус миометрия (обезболивающих средств, седативных и гипотензивных препаратов, токолитиков, транквилизаторов).

Следует отметить, что при назначении этих и других лекарственных препаратов во время родов, как правило, не всегда учитывают их расслабляющее действие на тонус миометрия» [43].

«Одним из основных факторов, повышающих процент акушерских кровотечений, в настоящее время является увеличение числа абдоминального родоразрешения. Частота кесарева сечения колеблется в широких пределах от 2 до 40 % от общего числа родов. Этот показатель в среднем за последнее десятилетие по России составляет 18 %. С увеличением числа кесарева сечения возрастает и частота повторного абдоминального родоразрешения. Его наиболее частыми осложнениями являются кровотечения, частота которых в 4 раза выше, чем при самопроизвольных родах» [44].

После предыдущего кесарева сечения будут делать только кесарево!

При существующей ныне статистике, когда в стране производится до 20-30 % кесаревых сечений, врачи сами провоцируют кровотечения, чтобы затем более-менее успешно бороться с ними, прилагая при этом немалые высокооплачиваемые усилия. Обезболивание применяют всегда из гуманных соображений, как и само высокогуманное активное акушерство, а грядущее вследствие их активности кровотечение никогда не берётся специалистами во внимание. Им остаётся только констатировать ухудшение качества оказываемой помощи, причём при неправильно организуемой технологии это качество невозможно поправить простыми денежными вливаниями: «За последние 15-20 лет наблюдается увеличение частоты патологических маточных кровотечений (кровопотери свыше 400 мл), которые по городским родильным домам составляют 20-50 %. Удельный вес смертельных исходов от данной патологии (по нашим данным) составляет 30-35 % от всех смертных случаев среди беременных (свыше 28 недель беременности), рожениц и родильниц» [45].

В книге Н.С. Бакшеева, в отличие от учебников старых мастеров, даже есть целая глава о кровотечениях. Что мы можем почерпнуть из специальной литературы об объёмах теряемой в родах крови? «Кровотечения в раннем послеродовом периоде, то есть происходящие в ближайшие 2 часа после родов, встречаются с частотой 2-2,5 % от общего их числа.

Среди всех пациенток с гипотоническим кровотечением объём кровопотери в основном распределяется следующим образом. Чаще всего он составляет от 400 до 600 мл (до 50 % наблюдений), реже (до 1/3 наблюдений) кровопотеря составляет от 600 до 1500 мл, в 16-17 % кровопотеря бывает от 1500 мл до 5000 мл и более» [46].

О такой же частоте встречаемости кровопотерь говорят заслуженный деятель науки РФ, профессор М.А. Репина, д.м.н Т.У. Кузьминых, д.м.н М.С. Зайнулина и др.: «Частота кровопотерь более 0,5 % от массы тела колеблется от 3 до 5 %» [47].

Грамотные врачи считают, что частота кровотечений не выходит за пределы 5 %. Это хорошо согласуется с вероятностными законами, в частности, с законами нормального распределения Гаусса, где за пределами допуска как раз и находится 5 % случаев отклонения от нормы. Значит, если родам не мешать идти, то нет смысла постоянно бояться кровотечений.

Жертвы ошибок

Акушеры стараются предотвратить грядущий кровавый катаклизм введением в женщину сокращающих средств непосредственно перед рождением ребёнка. К чему приводит подобная «профилактика» признаются сами врачи. Абрамченко: «Отечественные авторы введение окситотических средств с профилактической целью рекомендуют у первородящих осуществлять при прорезывании головки, а у повторнородящих — при врезывании. В то же время необходимо помнить, что рутинное введение окситотических средств может увеличить риск задержки плаценты» [48].

Сама технология современного акушерства порождает такие ошибки, с которыми матушка Природа справиться не в состоянии. Отсюда и выше вероятность ручного отделения последа (РОП) при неправильной, антифизиологической тактике ведения родов. За спасение человеческой жизни все будут благодарны, ведь никто не скажет, что врачи сами виноваты в возникшем кровавом катаклизме.

Итак, какие воздействия акушеров могут привести к обильному кровотечению после рождения ребёнка?

Воздействия, приводящие к кровотечениям:

• применение лекарств в родах




• выдавливание ребёнка из матки запрещённым приёмом Кристеллера




• максимальное сокращение третьего периода родов




• «профилактическая» борьба с кровотечением, предполагающая химическое вмешательство в свёртывающую систему крови.

Как правильно указывают сами специалисты: «Отрицательное влияние на исход борьбы с кровотечением нередко оказывают ятрогенные факторы: акушерская агрессия (травматизм, неоправданная стимуляция родовой деятельности и другие)» [49].

И, активно акушерствуя, можно для отвода глаз долго говорить на публику, что «в целях ликвидации медицинской смертности от кровотечения…» [50]. Однако, судя по статистике материнской смертности, это врачам не удавалось раньше и при таком агрессивном акушерстве вряд ли когда-нибудь удастся вообще. Почему?

Как нам кажется, уже удалось многое прояснить в теории. А как у них на практике? Давайте посмотрим на статистику.

«По данным ВОЗ в течение последних десяти лет в структуре материнской смертности разных стран доля кровотечений колеблется от 10 до 60 %. В России в 2007 году доля кровотечений в структуре материнской смертности составила почти 23 %. В структуре предотвратимых смертей кровотечения занимают I место и составляют около 30 %. Показатель материнской смертности в Санкт-Петербурге в 2008 году составил 16,0 на 100 000 живорождённых, из них 12,5 % приходится на долю кровотечений» [51].

Ежегодно порядка 14 тысяч родов по стране осложняется в стационарах массивным кровотечением.

«Материнская смертность (данные Минздрава РФ): 1993 год — 882 женщины, 1994 — 889, 1995 год — 792 женщины.

В 1995 году в системе Минздрава РФ умерло 792 женщины (в том числе в ЛПУ — 722 и вне стационара — 70), в 1994 г. — соответственно 889, 841 и 48. Продолжает увеличиваться число умерших матерей вне стационара: в 1995 г. — 70 матерей (8,8 %) против 48 (5,4 %) в 1994 г.

Более половины материнской смертности составляют умершие беременные (после 28 нед.), роженицы и родильницы (56,8 %) (450 из 792 — прим.).

Акушерские кровотечения занимают 1-е место, они вызывали смерть каждой 4-й женщины, на 2-м месте — токсикоз беременных (21,3 %). Таким образом, (в 1995 году — прим.) почти половина умерших беременных, рожениц и родильниц (207 (из 450 — прим.), или 46,0 %) погибают от двух основных видов акушерской патологии — кровотечений и гестоза» [52].

Согласно статистике, Москва с её рождаемостью около 100 000 младенцев в год, ежегодно теряет по разным причинам до 20 женщин, часть из которых можно было бы спасти, если бы правильно велись роды, и грамотно организовывалась борьба с вызванным врачами кровотечением.

Выжидательная тактика — основа нормальной физиологии третьего периода родов

Попробуем ответить на простой вопрос: почему нельзя вмешиваться в процесс родов, в особенности в 3-й период родов?

Каждая отдельно взятая женщина не знает, как вырастить ребёнка, похожего на папу, ушки — на бабушку, а носик, естественно, — на маму. Женщина не знает, а врач тем более. Эту задачу успешно решает матушка Природа и тело женщины, имеющее генетическую память многих поколений предков. Это значит, что тело от природы умеет выполнять подобные задачи выращивания и рождения младенца. Медицина весь этот процесс по праву отнесла к безусловным физиологическим актам. Этот процесс включает в себя умение выносить, благополучно родить и откормить грудью положенный срок. Всё это составляет то самое Таинство Рождения, которое нельзя познать методами науки. Нельзя познать, можно лишь навредить своим неосторожным вмешательством.

На протяжении всей жизни периодические кровопотери во время месячных учат тело женщины быстро восполнять кровопотерю. Эта регулярность приводит к тому, что и общий гемоглобин у женщин в целом меньше, чем у мужчин и составляет 120-140 г/л против 130-160 г/л — нормальных значений для мужчин. При этом более низкий гемоглобин не сказывается на качестве жизни женщин. С началом беременности женщина ещё не догадывается, а тело уже начинает исподволь готовиться к родам, когда вся унаследованная память диктует телу, что после рождения ребёнка начнутся не просто месячные, а девятимесячные, как бы призванные компенсировать запоздавшие на целых девять месяцев беременности кровопотери.

Женщина старательно запасает к родам в своём организме «избыточную», как врачам кажется, воду, запасает и кровь.

«Общий объём воды увеличивается приблизительно на 7-8 л» [53]. То же самое происходит и с «излишками» крови, возникающими на протяжении беременности.

Динамика прироста массы крови за беременность

Таблица составлена по монографиям [54], [55].

В норме у человека вес крови составляет 6,5 % от веса тела. У беременной к родам этот вес доходит до 10 %. Объём плазмы небеременной женщины составляет 2600 мл. У беременной от 3900 до 4000 мл. Беременная женщина за беременность не спеша запасает до полутора литров «лишней» крови. Соответственно меняются свойства свёртывающей системы крови и уровень протромбина, подстраиваясь под неизбежные роды с их кровопотерей.

При таком обилии «лишней» крови женщина способна спокойно потерять в родах до 1 л крови без ущерба для своего здоровья. Из-за неправильного ведения беременности у женщин часто развивается поздний токсикоз беременных (гестоз), бороться с которым врачи пытаются, ограничивая потребляемую воду и заодно соль. В результате таких мер, беременная не запасает «лишней» крови, а объём циркулирующей крови достаточно мал, чтобы перекрыть физиологическую кровопотерю (до 1 л). Ограничивать женщину в питье и потреблении соли во время беременности, чем занимается женская консультация, — значит, сорвать адаптацию, спровоцировать грядущее кровотечение и плохое самочувствие после родов даже при незначительном кровотечении. Чем меньше женщина запасла за беременность жидкости у себя в теле, тем сильнее на ней сказывается и гораздо меньшая, чем 1 л, кровопотеря. Это мы и наблюдаем.

«Беременные с гестозом вследствие дефицита ОЦК чрезвычайно чувствительны к потере даже небольшого объёма крови». Женщина с нормальной беременностью способна восполнить «среднюю по объёму кровопотерю 10-20 % ОЦК (0,5-1,0 л)» [56].

Теперь о родах и, в особенности, о третьем периоде родов

В медицине считается, что, для полноценного питания ребёнка и снабжения его кислородом, через сосуды плацентарной площадки к концу беременности проходит до 40 % объёма крови, поставляемого сердцем всему телу. Неконтролируемое телом внезапное открытие сосудов плацентарной площадки и поступление столь мощных потоков крови в полость матки неизбежно должно приводить к массивному кровотечению, весьма опасному для жизни матери. Но не приводит. Тело к этому «внезапному» процессу готовилось тем или иным способом аж всю беременность. Кровотечение происходит только лишь вследствие потери контроля над ситуацией. Попытка замены этого столь необходимого контроля со стороны тела над угрожающим кровотечением более неуклюжим врачебным контролем приводит к тому, что все начинают бояться именно кровотечения, а не чего-нибудь ещё.

Космическому кораблю требуется масса времени, чтобы состыковаться или отчалить от орбитальной станции, полностью отсоединив все связывающие два объекта системы жизнеобеспечения. Для отправления в автономный полёт требуется некоторое время. Аварийное разделение, лимитированное по времени, сильно напоминает солдат, выбегающих по сигналу тревоги для построения в кое-как подвёрнутых портянках и продолжающих заканчивать одевание на ходу. Два сложнейших организма, организмы матери и её ребёнка, также всю беременность находятся в совместном «полёте», когда мама сама дышит, питается и писает за себя и за того парня. Исключительной сложности «корабли» требуют немало времени для нормальной «расстыковки». Того самого времени, которого им в родах специалисты так и не дают. Как всё это происходит доподлинно, ныне никто уже не знает. Врач оперирует «теориями», а каждая теория есть упрощение и любая теория не отражает действительности в полной мере. Значит, акушер лишь приблизительно догадывается, почему столь часто случается кровотечение, заставляющее его не только быть начеку, но и бояться самих родов, как они признаются. Именно нарушение процесса «расстыковки» приводит к неизбежным патологиям этого процесса. К ним относятся: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв последа при его насильственном извлечении, что требует от врача неизбежного в этом случае ручного обследования полости матки, а также возросшая в этом случае вероятность маточного кровотечения, что, в свою очередь, потребует использования целого арсенала боевых врачебных средств, помогающих бороться с ним. Так и возник идеалистический образ гуманного специалиста, в условиях родильного стационара, в окружении массы умных машин, лекарств и помощников неутомимо борющегося с тёмными и слепыми силами природы, изо дня в день спасающего людей.

Догадываясь, что человечество в целом является самым процветающим биологическим видом на Земле, можно прийти к заключению, что этот феномен связан, в первую очередь, с благополучным появлением на свет и последующим выживанием как матери, так и младенца. Этот феномен возник гораздо раньше появления и врача, и акушера в частности. Феномен этот продолжает упрямо напоминать нам о своей значимости. Он зримо виден особенно в тех странах, где мала медицинская помощь, а население стран, наоборот, стремительно растёт, перекрывая все демографические показатели. Соблюдая нормальную физиологию, то есть, не вмешиваясь в природные процессы, можно не только хорошо выносить и родить, но и уцелеть самой, не боясь мифических кровотечений. Мифических, так как само кровотечение обусловлено, прежде всего, агрессивной медицинской технологией ведения беременности и родов. И никак не меньше.

Начальный, первый этап физического разделения двух организмов практически включает в себя схватки и потуги и заканчивается рождением младенца. Этот период при агрессивно-активной тактике ведения родов сопровождается криками: «Тужься, тужься, давай! Давай!!!» и применением лекарственных и механических мер воздействия.

Во время потуг в естественных родах с каждой схваткой матка понемногу уменьшается в размере, помогая этим рождаться ребёнку. Но такой процесс не затрагивает плацентарной площадки, и она, эта площадка, не провоцирует преждевременную отслойку плаценты изменением собственной геометрии.

«Во время родовых сокращений матки… вначале сдавливаются проходящие в миометрии вены, приток крови в межворсинчатое пространство в это время больше оттока, и давление в межворсинчатом пространстве, обычно не превышающее примерно 10 мм рт. ст., возрастает в 2-3 раза и более. Количество крови в нём увеличивается» [57].

Если специалист применяет лекарственное воздействие (капельное введение окситоцина) или словесное («Давай-давай, тужься!!!»), то, за счёт усиления сократительной деятельности, процесс сокращения матки неизбежно начинает затрагивать и плацентарную площадку (иррадиация). В межворсинчатое пространство (между стенкой матки и плацентой) накачивается во время более сильной схватки дополнительное количество крови, которая сильнее давит на плаценту изнутри. Этим самым создаётся угроза преждевременной отслойки плаценты. Площадка начинает кровить в родах, когда ребёнок ещё не родился. Так провоцируется кровотечение второго периода родов. Возникает то, что врачи называют «угрозой отслойки плаценты»: «Наиболее частыми причинами акушерской кровопотери являются… преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Несмотря на то, что это осложнение родов встречается с частотой до 0,5-1,2 %, оно всегда рассматривается как состояние витальной угрозы, поскольку в 30 % случаев является причиной массивной акушерской кровопотери. Перинатальная смертность (младенцев — прим.) при ПОНРП может достигать 25 %»[58].

Второй этап начинается с прикладывания младенца к груди, где он через 15 минут (плюс-минус 2 минуты) начинает активно сосать грудь и сосёт 1,5-2 часа. За это время происходит гормональная остановка родов, так как ребёнок добрался до цели своего путешествия, до груди матери, где и ему, и всем остальным млекопитающим легче выжить. Во время столь длительного сосания груди происходит и запуск лактации, ибо живому ребёнку требуется пища, чтобы жить.

Символическое прикладывание ребёнка к груди на 2-3 минуты, которое сегодня из гуманных соображений производится в любом роддоме страны, ни в малой степени не способствует ни своевременному и качественному запуску программы лактации, ни правильному окончанию родов. Более полувека назад крупный российский физиолог, пользовавшийся большим авторитетом среди учёных, специалистов и практических врачей, доктор медицинских наук, профессор И.А. Аршавский в своей работе «Физиологическое обоснование вскармливания грудью новорождённых детей тотчас после рождения» обосновал не только прикладывание ребёнка к груди, но и его кормление [59].

А это не одно и то же, что сегодня происходит в роддомах. Эта технология является откровенной насмешкой над нормальной физиологией.

«После рождения плода и отслойки плаценты прекращению кровотока по артериям, снабжавшим кровью межворсинчатое пространство, способствует сокращение циркулярных мышц в их устьях, сокращение миометрия и образование кровяных сгустков» [60]. Измученная и уставшая от непосильной работы на начальном, первом этапе матка с трудом сокращается, если вообще сама сокращается. Когда нет мышечного напряжения в родившей матке, то есть миотампонады, мышечного закрытия просвета развёрстых сосудов, то резко увеличивается риск маточного кровотечения, так как одна система свёртывания крови не способна в одиночку перекрыть столь мощные сосуды. Отсюда и главный вывод: главное в родах — «не рожать», сдерживаться, не торопиться, беречь силы, не умучивать матку до состояния ни на что не годной тряпки. Ведь, скорее всего, в родах ни вы, ни ваш ребёнок на вечерний поезд не опаздываете.

Долгие десятилетия специалисты гадали и продолжают гадать до сих пор над тем, что же служит толчком к началу родов. На этот счёт у них существует масса теорий, и нет ни одного однозначного ответа. Точно так же врачи пока ещё не догадываются о том, что же эти самые роды останавливает. А останавливает их прикладывание ребёнка к груди и продолжительное её сосание. Только в этом случае тело мамы понимает, что ребёнок родился, дышит воздухом и уже добрался до соска. Следовательно, снабжать его пищей и кислородом уже не нужно и можно отделять послед от стенки матки. Длительное кормление, повторюсь, 1,5-2 часа, подсказывает телу, что ребёнок жив-здоров, а когда нет такого нормального кормления, то происходит гормональное истощение женщины в родах. Женщина ещё как бы продолжает рожать некоторое время спустя физического окончания родов. У такой молодой матери не произошло нажатие на кнопку «роды, стоп». Этой кнопкой как раз и служит сосок матери. Раз современный помощник в родах не понимает, что сосок у мамы — это кнопка «стоп» и не выключает этой кнопкой программу родов, то возникают определённые проблемы с отделением плаценты. Ведь тело не удостоверилось, что малыш добрался до спасительного соска, значит, его нужно продолжать питать через плаценту.

Третий этап разделения мамы и ребёнка связан с отхождением плаценты от плацентарной площадки, сформировавшейся за беременность на стенке матки, и последующим рождением последа, слегка напоминающим рождение ребёнка.

В процессе рождения ребёнка плацента переполняется его кровью, буквально выжатой из него давлением со стороны родового канала, деформирующего и складывающего малыша в компактный объект во время прохождения сквозь женский таз. Сразу же после рождения кровь устремляется назад, наполняя жизнью бледного и синюшного младенца. Плацента начинает безвозвратно отдавать ему «сданную напрокат» кровь. Именно этот процесс и может тормозится ранним пережатием пуповины.

При описании нормального биологического механизма временного перераспределения крови между ребёнком и его плацентой возникает правомерный вопрос: насколько это полезно, безразлично или опасно для матери и для ещё не отделившейся плаценты — столь поспешное пережатие пуповины?

У родоначальницы перинатальной медицины России, профессора Гармашевой, на этот счёт есть своё мнение. Повторю прекрасную цитату (об этом писалось в статье «Вынужденное донорство», журнал «Домашний ребёнок» № 9, 2010 год): «Широко обсуждается вопрос о пользе и вреде ранней и поздней перевязки пуповины. Плацента, растянутая кровью и имеющая больший объём (что бывает при ранней перевязке пуповины), достоверно позднее отделяется от матки, и кровотечение при этом бывает более значительным. У женщин после ранней перевязки пуповины послеродовая кровопотеря в среднем равняется 133 мл (до 1000 мл), а при поздней перевязке пуповины — 67 мл (10-300 мл). Общая кровопотеря соответственно составляет 364 и 268 мл (Walsh et al., 1974)» [61].

Профессор Гармашева своими исследованиями подтверждает то, о чём говорили все старые акушеры. Если пуповину не пережимать в течение ближайших 10 секунд после рождения ребёнка, то кровь из плаценты успевает вернуться обратно в ребёнка, а его мать при рождении последа теряет меньше крови. Оказывается, что не только для ребёнка, но и для матери полностью отпульсировавшая пуповина приносит ощутимую пользу.

При нормальном течении третьего периода родов вследствие необратимой отдачи крови плацента обескровливается, становится очень дряблой и своей ослабевающей упругостью предупреждает матку о том, что она сейчас отсоединится окончательно. Матка самым положительным образом реагирует на это предупреждение, напрягается и заранее суживает просвет кровеносных сосудов в плацентарной площадке, чтобы вылилось не так уж много крови. Она заранее, ещё до отделения плаценты, уменьшает просвет кровеносных сосудов. Этот процесс называется мышечной тампонадой, миотампонадой. Мы знаем, что в дальнейшем, когда ребёнок сосёт грудь, матка так сильно сокращается под воздействием гормонов, выделяемых у мамы при сосании, что для женщины этот процесс становится весьма ощутимым. Так организм успешно борется с кровотечением, которое в противном случае может возникнуть. И этим, зачастую достаточно жёстким ощущениям, нужно радоваться, раз организм сам, без посторонней помощи, активно, а главное, успешно борется с кровопотерей. К сожалению, в мединституте не учат ведению, а точнее, отслеживанию нормальных родов, иначе бы специалисты использовали этот природный механизм для борьбы с искусственно вызванными кровотечениями. А может быть, тогда и бороться было бы не с чем?

В нормальных родах не рвутся и не травмируются механически ни плацентарная площадка, ни плацента. Отсюда и кровотечение в 10 мл (по Гармашевой). Нет той самой дырки на стенках матки, откуда могла бы течь кровь. Плацента отходит спокойно. Кровотечение «вдруг» не возникает внезапно. «Вдруг начавшееся кровотечение» провоцируют сами специалисты своими ускорениями родового процесса. Как старые врачи, практиковавшие выжидательную тактику в родах, не боялись последового кровотечения, так и нам следует строже придерживаться выжидательной тактики. Тогда не будут страшны кровотечения. Хотя, с другой стороны, если из женщины «ливануло», то, ориентируясь на выжидательную тактику старых акушеров, не замороченных партийными съездами, кровопотерю объёмом до 1 литра можно считать за норму. Впрочем, это больше похоже на схоластический спор об арифметике. Организм знает, что делает.

Если сильно тянуть за пуповину или выдавливать послед по Креде или Абуладзе, то травмируется не только принудительно отделяемая и легко рвущаяся под руками врачей плацента, но и плацентарная площадка также механически травмируется. Она уже становится неспособной перекрыть сосуды, проходящие в ней. Сосуды не могут нормально сжаться под действием сократительной деятельности матки, и вся надежда остаётся только на свёртывающую систему организма. Но способность свёртывающей системы крови искажена предыдущими лекарственными воздействиями, проводившимися на всём протяжении родов. В таком случае только и жди беды.

Естественным образом отошедшая плацента не рвётся, и искать её куски, затерявшиеся в недрах матки, не стоит. Это исключительно прерогатива специалистов, которые всевозможными методами «гонят» роды, не давая плаценте должным образом отойти от стенки матки.

В результате работы защитной системы крови образуется ретроплацентарная гематома, которая и останавливает кровотечение, затыкая собой все прорехи в кровеносных сосудах.

Врачам этот механизм давно известен [62], только они ему уделяют слишком мало внимания. А о возможности со стороны акушеров произвольного толкования физиологии человека могут кое-что рассказать другие специалисты: «Каждый поранившийся человек может наблюдать, как кровь превращается из жидкости в студенистую массу. Польза от этого процесса, называемого свёртыванием крови, очевидна — прореха в стенке кровяного сосуда должна быть быстро и надёжно перекрыта, чтобы предотвратить потерю крови.

Остановка кровотечения (гемостаз) происходит в результате взаимодействия эндотелия сосудов, особых клеток крови — тромбоцитов, которые склеиваются друг с другом, прикрепляются к месту повреждения и создают в месте ранения своего рода пробку, а также белков свёртывания крови. Нарушения этой сложнейшей системы крайне опасны, поскольку приводят к кровотечению, тромбозу и другим серьёзным патологиям.

Вплоть до самого последнего времени свёртывание крови успешно сопротивлялось попыткам исследователей понять, как оно работает, и лишь недавно произошёл качественный скачок» [63].

Спустя 2-3 часа после родов количество выделяемой крови, которое мы можем наблюдать при физиологических сокращениях матки, для родившей женщины будет уже не страшно. Дальше после родов всё идёт как по написанному испокон веку.

«Тотчас по окончании родов родильное очищение бывает чисто кровавое и таковым продолжается около 24 часов, иногда несколько долее; потом мало помалу изменяется, принимает вид кровяно-бурой жидкости и имеет особенный, сильный и неприятный, почти гнилой запах. В этом состоянии называют его кровяным или красным родильным очищением (lochia rubra, s. sanguinolenta), каковым оно является в течение 3-4 дней родильного периода. Теперь опять изменяется вид истекающей жидкости: она становится более густою, менее неприятный запах имеющею, хотя всё ещё весьма сильный; светлого слабо-красного цвета (подобно воде, в коей вымыто свежее мясо), притом остра, нередко разъедает мягкие части и выходит в малом количестве. Таковое очищение получило название сывороточного или водянистого (lochia serosa), и продолжается от 3 или 4 дня после родов до 10-11, и тогда последнее претерпевает изменение, переходит в слизистое, иногда на молоко похожее испражнение, и потому называется белым или молочным очищением (lochia alba s. lactea). Оно продолжается уже во всё остальное родильное время до 5-6 недели, к концу бывает очень малое, густоту тонкой слизи имеющее, и почти без запаха, цвета желтоватого или беловатого…» [64].

Сегодняшние роды в роддоме являются противоестественными. Старые акушеры ужаснулись бы. Это роды, в которых уже заложено всемерное вмешательство в естественный процесс. Роды по старому акушеру Кораблёву — это роды инопланетян, настолько они не похожи на сегодняшние «нормальные» роды.

А как же мировое сообщество относится к кровопотерям?

«По данным ВОЗ (1990, 1994, 2000) последовым кровотечением называется кровотечение, при котором кровопотеря составляет 500 мл и более, хотя такое определение во многом условно (наличие анемии, масса тела женщины и др.)» [65].

Понятно, что наше здравоохранение должно быть впереди планеты всей! Вот не в два раза больше, чем ВОЗовские, норма (до 1 литра), а в два раза меньше, то есть 250 мл. Отсюда в родах и насилий над нормальной физиологией должно быть в два раза больше. Там, где западные врачи спокойно ждут, не вмешиваясь, до тех пор, пока кровотечение не превысит 500 мл, наши врачи уже вовсю трудятся над его остановкой в пределах 250 мл. Им же ясно говорит об этом руководство: «Кровопотеря, колеблющаяся в пределах от 250 до 400 мл, рассматривается как пограничная между нормальной и патологической, причём линия поведения в подобных случаях должна быть такой же, как при патологическом кровотечении».

Это одно из кардинальных отличий постсоветской медицины от более-менее нормального западного акушерства. Постоянная угроза кровотечения в родах является расплатой за агрессивное поведение акушера в родах.

Сегодня, если у женщины в родах выделилось грамм 800 крови, то, во-первых, врачи себе не представляют, что такое вообще может быть в нормальных родах, во-вторых, они начинают с этим бороться, и, в-третьих, в случае контакта с домашними родами, всем потом говорят, что «женщину привезли с домашних родов с сильным кровотечением». А этим допустимым количеством крови (до 1 л) можно запросто полквартиры перемазать, что всегда подвигает специалиста, кипящего благородным гневом, говорить с придыханием и дрожью в голосе: «А вы знаете, давеча привезли с домашних родов истекающую кровью женщину!» Тут все окружающие начинают сочувственно кивать головами, дружно осуждая её неразумность. Перед глазами у слушателей возникает картина заляпанной кровью сверху донизу квартиры, где мечется полуживая женщина…

(Занавес опускается).

Профилактика массивных кровотечений

Медики многое внесли в наше понимание нормальной физиологии родов. За многие годы наблюдений за рожающей женщиной врачи сильно преуспели в непрестанной борьбе с кровотечением. Даже в самом начале развития научного акушерства мы видим: «Кровотечение предупреждается настойчивым и непрерывным ручным наблюдением за маткой от самого момента выхода ребёнка до тех пор, пока вслед за полным опорожнением матки не устанавливается надёжная, стойкая ретракция органа. Постоянно наблюдающая рука контролирует правильность сокращения, замечает немедленное ослабление его, предупреждает всякий неприятный сюрприз со стороны родового органа.

В крайнем случае, дозволительны небольшие количества вина или водки (10-15 капель на стакан воды), немного тёплого чая, крепкий говяжий бульон; небольшие количества быстро всасываются желудком, тогда как более или менее значительные, при усиленной раздражительности последнего, легко выбрасываются рвотой, что, разумеется, только ещё больше ослабляет больную. Много пить не дозволяют, несмотря на обыкновенно существующую сильную жажду. Всё, что даётся больной, должно быть согрето; мнение, будто бы теплота благоприятствует возобновлению кровотечения, а холод предупреждает его, основано на заблуждении. Поэтому противопоказан также и холод на живот; напротив того, мы должны, подобно тому, как при коллапсе после тяжёлых брюшных операций, заботиться о согревании тела с целью оживить периферическое кровообращение (горячая бутылка к ногам, рукам и бокам пациентки, обмывание головы тёплым уксусом или вином)» [66].

В экстренных случаях, согласно профессору Бумму: «Вино, коньяк, горячий кофе (Per os) Клизмы из вина превосходно действуют. Поднятие ног, опущение головы. Выжать кровь из конечностей и перебинтовать их. Клизма из 0,6 % раствора поваренной соли (500 г и более), согревание сердца, груди (горячие полотенца)» [67].

Насчёт тугого бинтования конечностей после родов в качестве средства борьбы с кровотечением в домашних родах нам лично ничего не известно. Также ничего нельзя сказать и о клизмах. Тем не менее, есть вполне оправданные приёмы выжидательного наблюдения.

Проверка пульса роженицы после рождения ребёнка с целью ранней диагностики кровотечения последового периода. Важны частота и наполненность пульса. Сильный и уреженный пульс говорит о нормальности протекания родов.

Кроме того, необходимо отслеживать вытекающую кровь, её количество, пульсацию вытекающего из половых органов потока крови при кровотечении, непрерывность потока и т.д. Подробно освещать эти приёмы просто не хватит места, поэтому приходится их только обозначить.

Традиционная народная практика ведения родов даёт иногда удивительные рецепты.

«Для остановки же вообще излишних маточных кровотечений тампонировали влагалище женщины свежим коровьим навозом и давали отвар «Кыа от».

При маточных кровотечениях клали под постель больной голову кукушки; давали сажу в количестве ?? стакана на ?? воды» [68].

Поскольку у традиционных акушерок, как правило, нет отвара «Кыа от», и работают они преимущественно в городских условиях, то в родах они могут использовать более рациональные приёмы борьбы с вероятным кровотечением.

Что нужно, чтобы восстановить кровопотерю? Пить много жидкости, в первую очередь кровоостанавливающей (первые три дня после родов). Тело готово быстро вывести из депо в кровяное русло запасённые заранее дополнительные форменные элементы крови и восполнить потерю плазмы за счёт выпиваемой жидкости. Особенно если учесть, что сразу же после рождения ребёнка женщина выпьет 250-300 мл отвара крапивы (2 ст. л. на 1 ст. воды, заваривается заранее и пьётся комнатной температуры отвар) для восполнения потери жидкости с кровью и повышения свёртывания крови. Крапива используется, в частности, при маточных кровотечениях. У нас заготовлены также отвары тысячелистника и пастушьей сумки. Могут быть и другие травяные кровоостанавливающие сборы.

Кровоостанавливающие травы: крапива двудомная, тысячелистник обыкновенный, водяной перец, горец птичий (спорыш), лапчатка прямостоячая (калган), пастушья сумка, яснотка белая (глухая крапива), корень бадана и др.

После водных родов и выхода из ванной, когда роды можно считать окончательно завершёнными, а женщина удобно устраивается на кровати, можно и нужно пить тёплый сладкий чай с лимоном.

Нам известна мысль ученика известнейшего невролога профессора Ратнера, продолжателя его дела профессора Хасанова. В своих книгах он приводит сравнительный обзор родов в роддоме и домашних родов. Он пишет об увеличении случаев кровотечения, когда женщину везут в роддом сразу же после спонтанных домашних родов. Вывод, к которому он приходит, парадоксален: после родов женщину не нужно трясти в автомобиле, а следует обеспечить ей покой.

Последовые и послеродовые кровотечения не одно и то же. Послеродовые кровотечения в домашних родах сводятся к минимуму, раз женщина сидит неподвижно в той же ванной, кормит ребёнка, сильно не шевелясь. Она занята кормлением, а не хождением по квартире.

В водных родах можно использовать горячий согревающий душ, особенно на ноги. Здесь нужно отличать последовые «сотрясательные потуги» (по Кораблёву), относящиеся к нормальным родам, от каких-либо иных проявлений патологического поведения женщины. Как уже говорилось, традиционная акушерка активно использует травяное питьё. Покой, не выходить из ванны, не травмировать движениями плацентарную площадку, дать крови время затромбировать её. Время, проведённое женщиной в ванной, не теряется даром, так как мать начинает кормить ребёнка грудью и делает это на протяжении часа-полутора. В сложных случаях наиболее эффективным, как показывает опыт, будет спиртовой раствор прополиса, даваемый внутрь одномоментно в количестве 50 мл.

Холод на матку, как оказывается, класть совсем не обязательно, хотя он и может быть всегда под рукой. Для этого подходит не только специально запасённый пузырь со льдом, но и любая замороженная овощная смесь из холодильника. Американцы часто используют в таких случаях замороженный горошек. Но! В Индии, например, на матку кладут мешочек с прокалённым на жаровне песком. Опыт показывает, что без непременного для родильного дома холода в домашних условиях можно спокойно обойтись.

Подведём итоги. Алгоритм профилактики кровотечений можно представить следующим образом:

• На протяжении беременности не ограничивать воду и соль.




• Не торопить рожающую женщину.




• Сразу после рождения ребёнка дать женщине обильное кровоостанавливающее питьё.




• Не пережимать пуповину до окончания её пульсации (в среднем 15-20 минут, а не 10 секунд).




• Не форсировать рождение последа. Эмпирическое правило: 15 минут пульсирует пуповина, скорее всего ещё через 15 минут следует ждать рождение последа. Соответственно: 20 минут пульсации — 20 следующих минут для последа и т.д.




• Держать ребёнка у груди и кормить его грудью, так как гормональное воздействие ребёнка и естественное давление, оказываемое телом лежащего у груди ребёнка на живот и на матку, способствует её более быстрому мышечному сокращению. Нормальная физиология по Аршавскому.




• Если же после родов матка продолжает сильно кровить, нужно предложить женщине подтужиться и постараться быстрее родить послед, возможно вместе с гематомой. Для этого, идя пальцами вдоль пуповины, проверить внутривлагалищно и удостовериться, что плацента отошла от стенки матки, находится в шейке матки. Подтужиться и постараться её родить, так как плацента своим объёмом мешает быстрому сокращению матки.




• Иногда проблема кровотечения возникает из-за наполненного мочевого пузыря, также мешающего сокращению матки. Опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера в домашних родах весьма и весьма редкое явление. Нужно попросить женщину сделать это самостоятельно. Получается у всех.




• Сокращающий наружный массаж матки.




• Активное тепло на ноги (в ванне — горячий душ, в сухопутных родах — бутылки, грелки с горячей водой к ногам).




• Спиртовой раствор прополиса внутрь, дать заесть чем-нибудь.




• На крайний случай, возможен наружно-внутренний массаж матки (массаж «на кулак») или пережатие подвздошных артерий надавливанием кулаком на область матки. Эти способы подробно описаны в любой литературе по акушерству, но нам такие методы применять не приходилось.




• Существует масса других методов акушерского воздействия, включая удаление матки, как средство борьбы с кровотечением, но мы ведь говорим о нормальных родах, где такого просто не случается.




• На любом этапе возможно обратиться к медицинским оперативным службам («03»), продолжая при этом проводить мероприятия по остановке кровотечения.

В сложных случаях, действительно, может потребоваться профессиональная врачебная помощь, с которой нельзя медлить. Никто же не хочет, оставаясь современным человеком в здравом рассудке, раз и навсегда отказываться от медицинских услуг! Но такие случаи обращения за экстренной медицинской помощью при домашних родах, к счастью, не каждые вторые роды случаются.

(!) Нужно для себя всегда чётко осознавать, где заканчиваются наши возможности, и нам следует остановиться и в дальнейшем обратиться к специалистам по патологии. Традиционная/домашняя/духовная акушерка должна быть всего лишь специалистом по нормальной физиологии и не подменять собой врача.

Выводы

Специалисты долгое время спокойно сливали с каждого рождающегося младенца до трети его запасов крови (о чём мы писали в статье «Вынужденное донорство»), считая это варварство в порядке вещей и превращая всех младенцев в невольных доноров. При этом они заявляли, что для его мамы потеря крови в 0,3 % является предположительно опасной! А это всего лишь 250 мл крови. Чего уж тут говорить о ничего не подозревающих, но сознательных взрослых донорах, сдающих по 420-490 мл своей крови и которым врачи обещают потом «лишь лёгкое головокружение»… И в первом, и во втором, и в третьем случае за поступками и действиями стоят отнюдь не интересы новорождённого и его матери.

Если пределом нормальной кровопотери в родах считать 250 мл, то доноры, сдающие по 450-490 мл крови, должны считаться добровольными жертвами ненасытных вампиров. А если у них, доноров, после кровесдачи всего лишь чуть-чуть голова кружится, то о 250 мл можно сказать, что это неправда.

Когда сегодняшние медики говорят о 250 мл крови как о норме, позволительной для потери в родах, то народная память должна возвращать всю медицину в уже далёкий 1935 год, где царили страх, унижение человеческого достоинства, где была растоптана и распята свободная научная мысль. Это состояние утробного страха не изжито до сих пор. Оно прочно сидит в душе каждого акушера-гинеколога. Крепко вбита надлежащим обучением в каждого врача, на многие поколения вперёд, сталинская наука не думать, а исполнять. Так уж принято уже на протяжении нескольких поколений. Не думать о человеке. Вернее, думать о человеке, как о маленьком винтике в большой государственной машине. О винтике, который должен соответствовать одному ГОСТу и требовать для себя стандартное медицинское обслуживание.

Если мы говорим о нормальной физиологии родов и хотим, чтобы домашние роды были бы максимально приближены к идеалу, то нужно разбираться с обоснованностью самих медицинских норм, предназначенных для неестественных родов. Другое дело, если мы озабочены в продвижении затратных медицинских технологий в систему домашних родов. Тогда вместо естественных родов, которыми они зачастую были до сего времени, мы получим, в конце концов, те же самые, что и в роддоме, медикализованные роды, но в другом интерьере.

Да, то, что мы предлагаем, — это идеализм, в отличие от врачебного материализма, подкреплённого решениями соответствующих пленумов. Кто, кроме нашего Творца, знает, как правильно выносить нашего ребёнка, родить его, да и вообще, сколько нам осталось жить на белом свете? В Богом созданный процесс родов вмешиваться следует только по крайней необходимости, так же, как и упоминать имя Бога всуе. 

Внимание: информация на сайте не может быть заменой наблюдения у специалиста!

Статья целиком опубликована в 14 и 15 номерах журнала Домашний ребенок

Здесь вы можете оформить подписку на журнал!

Использованная литература

1.Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства для врачей и учащихся. – CПб.: издание Б.Г. Янпольского, 1879 год. – С. 606. 

2.Доктор Карл Шредер Учебник акушерства с включением патологии беременности и родильного периода. – CПб.: издание Карла Риккера, 1888 год.– С. 185.

3.Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению акушерства в 28 лекциях, выпуск первый. – CПб.: издание журнала «Практическая медицина» (В.С. Эттингер), 1910 год. – С. 161. 

4.Доктор Макс Рунге Учебник акушерства/ – 7-е русское изд. – CПб.: издательство «Практическая медицина» (В.С. Эттингер), 1913 год. 

5.Груздев В.С., профессор Казанского университета Курс акушерства и женских болезней, часть II «Акушерство», том 1 и том 2. – Берлин, Государственное издательство РСФСР, 1922 год, том 1. – С. 219. 

6.Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства для врачей и учащихся. – CПб.: издание Б.Г. Янпольского, 1879 год. – С. 607-608. 

7.Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению акушерства в 28 лекциях. – Петербург-Киев: книгоиздательство «Сотрудник», 1910 год. – С. 201. 

8.Практическое акушерство / Под ред. действительного члена АМН СССР профессора А.П. Николаева. – Киев: Госмедиздат УССР, 1958 год. – С. 148. 

9.Бабкин П.С. Роды и новорождённый. Эволюционные, неврогенные и ятрогенные проблемы. – Воронеж: Изд-во Воронежского государственного ун-та, 2004 год. – С. 145. 

10.Многотомное руководство по акушерству и гинекологии / Под ред. профессора К.М. Фигурнова, том 2 в двух книгах «Физиология женщины при беременности. Анатомия и физиология внутриутробного плода». – М.: Государственное изд-во медицинской литературы, 1963 год. – С. 447-448.

11.Абрамченко В.В. Классическое акушерство, книга первая. – CПб.: Изд-во «Элби-СПб», 2007 год. – С. 535. 

12.Профессор Иванов Н.З. Акушерство в 2-х частях. – М.: типография МКХ им. Ф.Я. Лаврова, 1926 год, часть I. – С. 162. 

13.Штеккель В. Основы акушерства. – 2-е изд., в двух томах. – М.-Л.: Гос. изд-во биологической и медицинской литературы ОГИЗ «Биомедгиз», 1935 год. – С. 518.

14.Профессор Гентер Г.Г. Учебник акушерства для студентов медвузов. – Л.: Государственное изд-во биологической и медицинской литературы, 1937 год. – С. 216.

15.Многотомное руководство по акушерству и гинекологии / Под ред. профессора К.М. Фигурнова, том 2 … 1963 год. – С. 447-448. 

16.Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства…, 1879 год. – С. 609. 

17.Доктор Макс Рунге Учебник акушерства,… 1913 год. – С. 409-410. 

18.Груздев В.С. Курс акушерства и женских болезней, часть II «Акушерство»… том 2. – С. 180-181. 

19.Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению акушерства… (В.С. Эттингер), 1910 год. – С. 544. 

20.Штеккель В. Основы акушерства… 1935 год. – С. 541. 

21.Кораблёв Герасим Курс акушерской науки и женских болезней или учение о жизни женской касательно половых отправлений, изложенное в физиологическом, диэтетическом, патологическом, терапевтическом и оперативном отношениях, учебное руководство. – Москва, в типографии И. Смирнова, 1841 год. – С. 447-448.

22.Доктор медицины Черневский Э.Ф. Курс акушерства, читанный в Повивальном Институте при Санкт Петербургском Родовспомогательном Заведении, часть физиологическая. – СПб.: типография Н.А. Лебедева, 1893 год. – С. 123. 

23.Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению… (В.С. Эттингер), 1910 год. – С. 528, 543. 

24.Профессор Иванов Н.З. Акушерство… 1926 год. – С. 137. 

25.Многотомное руководство по акушерству и гинекологии / Под ред. профессора К.М. Фигурнова, том 2 … 1963 год. – С. 447-448. 

26.Многотомное руководство по акушерству и гинекологии, том III в двух книгах, книга 2 «Патология родов и послеродового периода», глава VIII. – М.: Медицина, 1964 год. – С. 297. 

27.Малиновский М.С. Оперативное акушерство, руководство для студентов и врачей. – М.: Государственное изд-во медицинской литературы «Медгиз», 1955 год. – С. 109.

28.Бодяжина В.И. Акушерство. – М.: Медицина, 1969 год. – С. 165, 339. 

29.И. Думитру, Маделен Мейкэнеску-Джорджеску, М. Ротару, И. Теодореску-Эксарку, Г.К. Теодору Физиология и патофизиология воспроизводства человека. – Бухарест: Медицинское изд-во, 1981 год. – С. 747. 

30.Михайленко Е.Т., Бублик-Дорняк Г.М. Физиологическое акушерство. – 2-е изд., исправленное и дополненное. – Киев: головное изд-во издательского объединения «Вища школа», 1982 год. – С. 189, 203. 

31.Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство, руководство для врачей – М.: Изд-во «Медицина», 1989 год. – С. 295, 354. 

32.Айламазян Э.К. Акушерство, учебник для студентов медицинских вузов. – CПб.: Специальная литература, 1997 год. – С. 149. 

33.Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. и др. Акушерство / Под ред. Г.М. Савельевой. – М.: Изд-во «Медицина», 2000 год. – С. 581. 

34.Дуда В.И., Дуда Вл.И., Дуда И.В. Физиологическое акушерство. – Минск: Вышэйшая школа, 2000 год. – С. 315. 

35.Абрамченко В.В. Классическое акушерство… 2007 год. – С. 389. 

36.Бабкин П.С. Роды и новорождённый… 2004 год. – С. 129. 

37.Груздев В.С. Курс акушерства и женских болезней, часть II… 1922 год, том 2. – С. 171-172. 

38.Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства… 1879 год. – С. 608. 

39.Доктор Макс Рунге Учебник акушерства… 1913 год. – С. 412, 414. 

40.Груздев В.С. Курс акушерства и женских болезней, часть II… 1922 год, том 2. – С.171-172. 

41.Малиновский М.С. Оперативное акушерство… 1955 год. – С. 115-116. 

42.Бабкин П.С. Роды и новорождённый… 2004 год. – С. 151. 

43.Сидорова И.С., Макаров И.О. Кровотечения во время беременности и в родах, учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. – М.: Медицинское информационное агентство МИА, 2006 год. – С. 45-46. 

44.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения, пособие для врачей. – CПб.: Изд-во «Н-Л», 2009 год. – С. 6. 

45.Бакшеев Н.С. Клинические лекции по акушерству (избранные главы). – М.: Медицина, 1972 год. – С. 405. 

46.Сидорова И.С., Макаров И.О. Кровотечения… 2006 год. – С. 55, 59. 

47.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 7. 

48.Абрамченко В.В. Классическое акушерство… 2007 год. – С. 537. 

49.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 6. 

50.Абрамченко В.В. Классическое акушерство… 2007 год. – С. 535. 

51.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 5. 

52.Бордули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери, клинические и медико-социальные аспекты. – М.: Триада-Х, 1997 год. – С. 108-110. 

53.Человек. Медико-биологические данные. / Доклад рабочей группы Комитета II МКРЗ (Международная Комиссия по радиологической защите) по условному человеку, публикация № 23. – М.: Медицина, 1977 год. – С. 228. 

54.Серов В.Н. и др. Практическое акушерство… 1989 год. – С. 37-40. 

55.Человек. Медико-биологические данные… 1977 год. – С. 231. 

56.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 31. 

57.Ежегодник Большой медицинской энциклопедии, выпуск I. – М.: Изд-во «Советская энциклопедия», 1968 год. – Столбец 157. 

58.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 9. 

59.Аршавский И.А. Физиологическое обоснование вскармливания грудью новорождённых детей тотчас после рождения // «Вопросы педиатрии и охраны материнства и детства», 1952, № 5. – С. 45-50. 

60.Ежегодник Большой медицинской энциклопедии… – Столбец 157. 

61.Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н. Введение в перинатальную медицину. – М.: Медицина, 1978 год. – С. 65. 

62.Многотомное руководство по акушерству…, том 2 в двух книгах… 1963 год. – С. 423. 

63.Баландина А.Н., Пантелеев М.А., Атауллаханов Ф.И. Система свёртывания крови и её регуляция // Журнал «Природа», 2011, № 3. – С. 32-38. 

64.Кораблёв Герасим Курс акушерской науки… 1841 год. – С. 524-525. 

65.Абрамченко В.В. Классическое акушерство… 2007 год. – С. 536. 

66.Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства… 1879 год. – С. 611, 616. 

67.Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению… (В.С. Эттингер), 1910 год. – С. 545, 547. 

68.Григорьева А.М. Народное врачевание в Якутии (XVII-XX вв.) / Российская Академия наук, Институт этнологии и антропологии имени Миклухо-Маклая, («Библиотека российского этнографа»). – М., 1996 год. – С. 31

Перинатальный центр — Аутодонорство

Аутодонорство беременных-гарантия безопасных родов!

 Заготовка собственной плазмы беременным с высоким риском кровотечениям во время родов

Вам предстоит операция кесарево сечение или у Вас есть угроза кровотечения в родах, не отчаивайтесь. Сегодня существует много современных способов подготовить и обезопасить себя перед предстоящими родами.

Главная опасность любой операции — это кровотечение. Акушерские кровотечения — одни из самых грозных и непрогнозируемых осложнений.

Сегодня мы научились уменьшать риски кровопотери в родах.

В Нашем Перинатальном центре есть весь спектр необходимого: специалисты, технологии, оборудование, для обеспечения безопасности Ваших родов.

И так, если у Вас предстоят роды.

Первое, что Вы можете сделать для себя, это заготовить свою собственную плазму, которая будет использована во время операции или родов.

Плазма — это жидкая часть крови, которая в организме человека отвечает за ее свертываемость.

Именно плазма спасает организм от кровотечений в течении всей жизни (ранения в быту и другие причины возникновения кровотечения), т.к. в ней содержатся компоненты свертывания крови.

Заготовка плазмы проводится в период с 32 до 39-й недели беременности, при отсутствии противопоказаний (некоторые инфекционные заболевания, патология органов или систем).

Процедура абсолютно безопасна для беременной женщины и будущего ребенка. Это дополнительная возможность предупредить и лечить кровопотерю, а также уберечь себя от донорских компонентов крови .

Заготовленная аутоплазма используется только для женщины, заготовившую её. Если применение плазмы не потребуется, она утилизируется.

Процедура проводится на аппарате автоматического плазмафереза. Пациентка сидит в удобном кресле. В вену вводится стерильная одноразовая игла с катетером и подсоединяется к аппарату. Аппарат забирает небольшой объем крови, разделяет ее на плазму и эритроцитную массу (красные кровяные клетки), плазму собирает в герметичный контейнер, а эритроциты возвращаются в кровеносное русло пациентки. Затем аппарат берет следующую дозу крови и так далее. За одну процедуру у беременной можно безопасно заготовить 300-600 мл плазмы. Повторная заготовка назначается по результатам исследования и предполагаемой кровопотери. После сдачи плазмы, в день проведения процедуры требуется отдых, исключение физических нагрузок(баня,сауна, спортивные тренировки).

При заготовки плазмы у беременных не отмечено отрицательного влияния на организм матери и плода по лабораторным и клиническим данным.

Как и всякая медицинская манипуляция, донорство ауотоплазмы имеет определенные противопоказания. Это связано с состоянием организма беременной и ее возможностями стать донором собственной плазмы. . Поэтому необходимо сдать в лаборатории общий анализ крови, биохимический анализ, а также показатели свертывания. Перечень необходимых анализов Вам дадут при собеседование во время записи на заготовку.

Если Вы хотите иметь для себя в родах собственный запас плазмы, обращайтесь к своему лечащему врачу акушеру–гинекологу, который даст направление на данную процедуру.

кровопотеря в родах — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Кровопотеря

Aconitum. Медленное истечение темной крови. Ухудшается при движении. Большой
страх, беспокойство. Страх смерти.

Belladonna. Ярко-красная кровь, как горячая вода. Легко сворачивается и становится
темно-красной. Заложенные бронхи, красное лицо и голова. Полный, насыщенный пульс. Ухудшение от
резких звуков, шума, света, движения.

Bryonia. Темная, жидкая кровь. Головная боль, хуже при движении. Рвота, слабость,
ухудшение при поднятии головы, движении, разговоре.

Carbo vegetabilis. Кровотечение с неописуемой бледностью тела. Холодные лицо, нос,
язык. Ледяные ноги и ступни, холодный пот (Veratrum album). Почти полный коллапс. Жар,
нехватка воздуха, хочет, чтобы обмахивали.

Caulophyllum. После стремительных родов. Дрожание, слабость. Мягкая, слабая матка.
Слабое, пассивное кровотечение.

Cina officinalis. Кровотечение с потерей сознания, нарушение зрения, звон в ушах.
Слабость от кровопотери.

Cinnamomum. Профузное кровотечение, ярко-красная кровь (Ipecacuanha,
Belladonna). Сильное кровотечение, постоянная головная боль, как от ударов молотом.

Hamamelis virginica. Медленное, пассивное непрерывное истечение обильной темной
крови. Изможденность, но нет тревоги или беспокойства (в отличие от Aconitum). Взрывная
головная боль, ухудшается при наклонах. Давящая боль в висках, «словно плотно вкручивают винт,
от виска к виску».

Ipecacuanha. «Ярко-красная, обильная кровь, сопровождаемая тошнотой и тяжелым
дыханием». Угроза выкидыша. Послеродовая метроррагия и меноррагия. Темные синие круги под
глазами. Бледность, постоянная тошнота. Кровь ярко-красная, жидкая. Сильно течет при каждом позыве
к рвоте. Нехватка воздуха. Слабый пульс, жар головы, холодный пот.

Lachesis. Кровотечение. Кровь разлагается, не свертываясь. Ухудшение от жары, от
давления на живот. Подозрительность.

Phosphorus. Кровотечение яркой, свободно вытекающей кровью, начинается и
заканчивается. Слабость: холод, пустота в животе, чувствительный живот (Lachesis). Поясница
как будто сломана. Жар по спине. Жажда холодных напитков. Желание льда.

Secale cornutum. Пассивное истечение темной зловонной крови. Озноб, но не хочет,
чтобы укрывали. Слабые, истощенные женщины.

http://www.1796kotok.com/homeopathy/legacy/borland3.htm

Отдаленные последствия массивной кровопотери в родах Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Отдаленные последствия массивной кровопотери в родах

Лебеденко Е.Ю., ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет»

Розенберг И.М., Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Михельсон А.Ф., Михельсон А.А._

Цель — изучить особенности репродуктивного, соматического и психологического здоровья пациенток в отдаленном периоде после массивных акушерских кровотечений для обоснования необходимости их ранней активной диспансеризации.

Материал и методы. Исследовано состояние репродуктивного и соматического здоровья 84 пациенток в отдаленном периоде (спустя 2-2,5 года) после пережитых массивных акушерских кровотечений. 1-ю группу составили 39 женщин с сохраненной маткой, во 2-ю группу вошли 45 пациенток, перенесших гистерэктомию. Сравнительный анализ социально-психологических и личностных особенностей проведен с учетом различных исходов критического состояния для матки и плода. Добровольными участницами стали 67 (79,8%) пациенток, распределенные в 4 группы: 1-я — 14 женщин с сохраненной маткой; но потерей плода; 2-я — 21 пациентка с благоприятным исходом для плода, но с утратой матки; 3-я -15 женщин с сочетанием перинатальной потери и гистерэктомией; 4-я (контрольная) — 17 пациенток с благоприятным исходом кровотечений для матки и плода. Применяли клинические, инструментальные, лабораторные исследования. Психологическое многомерное исследование осуществляли совместно с медицинским психологом по шкалам субдепрессии, ситуативной и личностной тревожности, по опроснику «Анализ семейной тревоги». Статистическая обработка данных выполнена с применением статистической компьютерной программы Statistica, Release 6.0 (StatSoft®Inc., США, 2002). Использовали общепринятые уровни достоверности p<0,05.

Результаты. Уточнены клинико-анамнестические детерминанты нарушения репродуктивного, соматического и психологического здоровья женщин в отдаленном периоде после массивных акушерских кровотечений и научно обоснована необходимость их ранней активной диспансеризации.

Ключевые слова:

материнская смертность, критические акушерские состояния, едва не погибшие пациентки (near miss), массивные акушерские кровотечения

Для цитирования: Лебеденко Е.Ю., Розенберг И.М., Михельсон А.Ф., Михельсон А.А. Отдаленные последствия массивной кровопотери в родах // Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. С. 47-54. doi: 10.24411/2303-96982019-13007.

Статья поступила в редакцию 22.05.2019. Принята в печать 01.07.2019.

Long-term effects of profuse blood loss in childbirth Lebedenko E.Yu., Rosenberg I.M., Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia Mikhelson A.F., Mikhelson AA

Aim — to study the features of reproductive, somatic and psychological health of patients in the long-term

period after profuse obstetrical hemorrhages to substantiate the need for their early active preventive medical

examination.

Material and methods: The state of reproductive and somatic health of 84 patients in the Long-term period (2-2.5 years Later) after experienced profuse obstetrical hemorrhages was studied. 1st group consisted of 39 women with preserved uterus, 2nd group included 45 patients who have undergone hysterectomy. Clinical, instrumental, and laboratory studies have been carried out. A comparative analysis of socio-psychological and personal characteristics has been carried out considering different outcomes of the critical state for the uterus and fetus. A comparative analy-sis of socio-psychological and personal characteristics has been carried out considering different outcomes of the critical state for the uterus and fetus. 67 out of 84 patients (79.8%) divided into 4 groups became voluntary participants. 1st group — 14 women with preserved uterus, but lossof a fetus, 2nd group — 21 patients with a favorable outcome for the fetus, but with loss of the uterus. 3rd group — 15 women with a combination of perinatal loss and hysterectomy. 4th group (control) — 17 patients with a favorable outcome of hemorrhage for the uterus and fetus. Psychological multidimensional research have been carried out in conjunction with a medical psychologist on the subdepression, situational and personal anxiety scales, using the «Analysis of family anxiety» questionnaire. Statistical data processing was performed using statistical computer program Statistica, Release 6.0 (StatSoft®Inc., USA, 2002). The commonly used confidence levels were used: p<0.05.

Results. The clinical and anamnestic determinants of impaired reproductive, somatic and psy-chological health of women in the long-term period after profuse obstetrical hemorrhages are clarified and the need for their early active preventive medical examination is scientifically based.

Keywords:

maternal mortality, critical obstetric states, near miss, profuse obstetrical hemorrhages

For citation: Lebedenko E.Yu., Rosenberg I.M., Mikhelson A.F., Mikhelson A.A. Long-term effects of profuse blood loss in childbirth. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (3): 47-54. doi: 10.24411/2303-9698-2019-13007. (in Russian) Received 22.05.2019. Accepted 01.07.2019.

Отправной точкой в изучении качества родовспоможения отдельного региона, округа и страны в целом традиционно является показатель материнской смертности (МС). Изучение обстоятельств, приведших к смерти матери, позволяет выявить не только клинические проблемы, но и управляемые факторы на всех этапах диагностики, лечения и реанимации [1-4]. С позиций сегодняшнего дня уровень МС — не единственный параметр, способный дать информацию для контроля качества деятельности служб, ориентированных на охрану материнства [5-11]. Отделом репродуктивного здоровья Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2009 г. обоснована необходимость систематического анализа случаев, когда пациентки едва не погибли в результате тяжелых акушерских осложнений -near miss maternal morbidity [12].

Анализ угрожающих жизни состояний в период беременности, родов или в послеродовом периоде на протяжении многих лет за рубежом рассматривается как возможность эффективного мониторинга службы родовспоможения для изучения причин МС [12-16]. Растущий интерес к данной проблеме отражают систематические обзоры [17-22].

Во всем мире причинами едва не случившейся трагедии считают ту же «большую пятерку», что и для материнских потерь: акушерские кровотечения, сепсис, преэклампсию и эклампсию, экстрагенитальные заболевания и осложнения абортов. Проблема массивной кровопотери в акушерстве остается актуальной, так как она сопряжена с высокими показателями МС и является ведущей причиной управляемых случаев, едва не приведших к летальному исходу беременных и родильниц [7, 23].

В РФ с начала 2015 г. в региональное здравоохранение российских территорий по поручению Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава РФ внедрена система аудита случаев «near miss». Утвержден перечень состояний, относящихся к предотвращенной материнской смерти, требующих оформления карты донесения о пережитом критическом состоянии [24].

В Ростовской области ежегодно более сотни женщин переживают критические акушерские состояния, нозологическими причинами которых являются акушерские кровотечения, экстрагенитальные заболевания и преэклампсия. У ряда пациенток таковые сопровождаются перинатальными потерями, утратой репродуктивного органа [7, 8].

Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о значительном опыте, накопленном в познании многих аспектов критических состояний в акушерстве. Однако современные литературные источники ограничены исследованиями, посвященными отдаленным последствиям пережитых акушерских ситуаций, близких к смерти. Отсутствуют работы, обосновывающие необходимость лечебно-оздоровительных мероприятий для женщин, едва не погибших от тяжелых осложнений в родах. При этом очевидно, что в результате перенесенной акушерской катастрофы женский организм остается с тяжким грузом многочисленных «поломок» и повреждений функций жизненно важных систем.

Цель — изучить особенности репродуктивного, соматического и психологического здоровья пациенток в отдаленном периоде после массивных акушерских кровотечений для обоснования необходимости их ранней активной диспансеризации.

Материал и методы

Исследовано состояние репродуктивного и соматического здоровья 84 пациенток в отдаленном периоде (спустя 2-2,5 года) после пережитых массивных акушерских кровотечений. 1-ю группу составили 39 женщин с сохраненной маткой, во 2-ю группу вошли 45 пациенток, перенесших гистерэктомию. Сравнительный анализ социально-психологических и личностных особенностей проведен с учетом различных исходов критического состояния для матки и плода. Добровольными участницами стали 67 (79,8%) пациенток, которые были распределены в 4 группы:

1-я — 14 женщин с сохраненной маткой, но потерей плода;

2-я — 21 пациентка с благоприятным исходом для плода, но с утратой матки; 3-я -15 женщин с сочетанием перинатальной потери и гистерэктомией; 4-я (контрольная) -17 пациенток с благоприятным исходом кровотечений для матки и плода.

Критерии включения: пациентки с клиническими и лабораторными маркерами органной дисфункции, возникшей вследствие массивных акушерских кровотечений, потребовавшей комплекса интенсивной терапии в соответствии с идентификационными критериям near miss [12]. В исследование не включали пациенток с кровотечениями, связанными с травмой родовых путей, врожденными нарушениями свертывающей системы крови, возникших при предлежании и врастании плаценты, прерывании беременности по медицинским показаниям, при беременности и в родах после процедур экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

В работе применены стандартные и специальные методики исследования: клинико-статистические [выкопировка данных из индивидуальных карт беременной и родильницы (форма № 111/у), историй родов (форма № 096/у), медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у)], клинические (сбор анамнеза, гинекологический осмотр), инструментальные (гистероскопия по стандартной методике с использованием гистероскопа фирмы Storz (Германия), эхография абдоминальным и трансвагинальным датчиками частотой 4 и 7 МГц (Acuson 128 ХР/10), лабораторные [оценка влагалищной микробиоты (Фемофлор-16, критерии R. Аmsel и соавт., 1983)], исследование кариопикнотиче-

ского индекса (КПИ), гормональный профиль (уровни ги-пофизарных, яичниковых, тиреоидных и надпочечниковых гормонов Immunothech, Чехия), функциональное состояние эндометрия (уровень продукции а2-микроглобулина фертильности (АМГФ) в смыве из полости матки с помощью шприца-аспиратора I pas MVA Plus и канюль Ipas EasyGrip диаметром 4 мм). Психологическое многомерное исследование осуществляли совместно с медицинским психологом по шкале сниженного настроения — субдепрессии (ШСНС) [25], шкале ситуативной и личностной тревожности (State-Trate-Anxiety-Inventory — STAI) [26], по опроснику «Анализ семейной тревоги» (АСТ) [27]. Статистическая обработка данных выполнена с применением статистической компьютерной программы Statistica®f, Release 6.0 (StatSoft®Inc., США, 2002). Достоверность различий оценивали методами вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента и х2, линейного коэффициента корреляции Пирсона и рангового коэффициента корреляции Спирмена. Использовали общепринятые уровни достоверности p<0,05.

Результаты

Универсальной рекомендацией для всех родильниц после выписки из стационара являлось направление в женскую консультацию по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде, которое имело ограниченные сроки (45 дней) и не предполагало их дальнейшего активного мониторинга. Наблюдения акушером-гинекологом и профильными специалистами носили формальный характер и сводились к единичным пассивным обращениям по мере появления различных жалоб. Исключение составляли пациентки, находящиеся на диспансерном учете у нефролога и терапевта с динамическим наблюдением за восстановлением функциональной способности почек после перенесенной острой почечной недостаточности (ОПН), вызванной геморрагическим шоком.

В отдаленном периоде после массивных акушерских кровотечений у пациенток 1-й группы (с сохраненной маткой) преобладали нарушения менструального цикла (НМЦ) (61,5%) и бесплодие (41,2%) (табл. 1).

Таблица 1. Структура жалоб пациенток с сохраненной репродуктивной функцией и перенесших гистерэктомию при акушерских кровотечениях в отдаленном периоде

Жалоба 1-я группа, n=39 | 2-я группа, n=45 | х2; p

% (95% доверительный интервал) I

Нарушения менструального цикла 69,2 (57,3-81,2) — —

Бесплодие 43,6 (0033,4-57,2) Щ — —

Эмоциональная нестабильность 28,2 (23,4-47,2) 53,3 (42,1-67,4) 19,95; <0,01

«Приливы», ночные поты, сердцебиения, головные боли — 46,7 (37,2-59,4) 24,27; <0,01

Быстрая утомляемость 12,8 (6,3-18,2] 75,6 (64,9-89,3] 33,06; <0,01

Гипотензия 12,8 (6,3-18,2) 68,9 (59,9-74,7) 26,82; <0,01

Сонливость 10,3 (5,2-14,3) 88,9 (79,6-94,7) 51,79; <0,01

Снижение памяти 10,3 (5,2-14,3) 66,7 (54,2-72,6) 27,60; <0,01

Ломкость ногтей 28,2 (23,4-47,2) 53,3 (42,1-67,4) 19,95; <0,01

Склонность к запорам 28,2 (23,4-47,2) 8,9 (3,6-14,1) 0,04; >0,05

Сухость кожных покровов 12,8 (6,3-18,2) 53,3 (42,1-67,4) 15,17; <0,01

Сочетание жалоб 38,5 (23,4-47,2) 86,7 (74,6-89,8) 21,15; <0,01

Таблица 2. КОЕ

Нормофлора

Lactobacillus spp. 25,0 4,5±0,5 31,0 4,1±0,3

Факультативно-анаэробные микроорганизмы

Enterobacterium spp. 12,5 3,0±0,1 21,4 4,0±0,2

Streptococcus spp. 37,5 3,0±0,1 26,2 4,1±0,2

Облигатно-анаэробные микроорганизмы

Gradnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp. 66,7 8,5±0,5 52,4 7,2±0,3

Eubacterium spp. 52,6 5,8±0,5 58,1 6,1±0,2

Sneathia spp./Leptotrihia spp./Fusobacterium spp. 24,3 4,1±0,5 11,4 3,7±0,4

Megasphaera spp./Veillonella spp./Dialister spp. 17,5 3,4±0,2 Не обнаружено —

Mobiluncus spp./Corynebacterium spp. 43,1 4,0±0,3 52,4 5,0±0,2

Peptostreptococcus spp. 13,7 2,7±0,4 19,2 3,1±0,2

Atopobium vaginae 59,3 8,7±0,3 39,3 5,2±0,3

Микоплазмы

Mycoplasma hominis 6,2 1,2±0,1 Не обнаружено —

Ureaplasma (urealyticum + parvum) 3,1 1,1±0,1 3,8 1,4±0,1

Дрожжеподобные грибы

Candida spp. 12,3 4,2±0,3 19,1 5,1±0,1

Низкая частота применения надежных методов контрацепции (13,8%) определила возникновение нежелательных беременностей, которые у каждой 2-й женщины (56,5%) завершились артифициальным абортом. Несоблюдение принципов оптимального интергенетического интервала после пережитого критического состояния в родах отмечено у 23 из 39 исследуемых женщин 1-й группы (59,0%). Во всех случаях развились неразвивающиеся беременности и самопроизвольные аборты.

Отличительной характеристикой больных 2-й группы, перенесших гистерэктомию в результате массивного кровотечения, была высокая частота симптомов постгистерэк-томического синдрома (нейровегетативные нарушения, характеризующиеся «приливами», повышенной потливостью, сердцебиением, головными болями). Данные состояния каждая 2-я женщина отмечала в диапазоне 6-7 мес после родов, осложненных массивной кровопотерей (6,3± 0,42 мес). В этой группе пациентки достоверно чаще, чем в 1-й, предъявляли жалобы, косвенно свидетельствующие о развитии надпочечниковой и тиреоидной недостаточности (см. табл. 1).

Проведенные лабораторные и инструментальные исследования позволили установить, что основными этиопа-тогенетическими причинами НМЦ и бесплодия у пациенток 1-й группы были структурно-функциональные нарушения эндометрия (81,5%) и гипофизарно-яичниковые эндокри-нопатии (вторичная аменорея центрального генеза — 45,8%, недостаточность лютеиновой фазы — 54,2%).

Отклонение значений рН-метрии влагалищного отделяемого от нормативных показателей выявляли у 27 из 39 пациенток (69,2%) 1-й группы. У больных, перенесших гистерэктомию (2-я группа), доля таковых была достоверно большей -43 (95,6%) из 45 (х2=7,67, р<0,01). В этой же группе при микроскопии влагалищных мазков «ключевые» клетки обнаруживали у 64,4% женщин (у 29 из 45). Средние значения КПИ объективно характеризовали значимые атрофические изменения слизистой влагалища (18,67+0,75%). Комплексная качественная и количественная оценка влагалищной микро-биоты у пациенток исследуемых групп выявила однонаправленные изменения в спектре представителей нормофлоры и условно-патогенных ассоциантов (табл. 2). Во 2-й группе такие изменения были более выраженными.

Таблица 3. Концентрации гонадотропных гормонов у пациенток исследуемых групп (M±m)

Группа ФСГ ЛГ ПРЛ АКТГ ТТГ

МЕ/л МЕ/л МЕ/л пг/мл МЕ/л

1-я группа (пациентки с нормальным ритмом менструаций), п=12 4,89±0,58*& 6,90±0,41*& 36,19±18,12*& 34,67±8,55*& 3,12±0,71*&

1-я группа (олиго-, гипоменореей), п=16 || 3,71±0,42*& 4,16±0,51*& 63,20±11,04*& 40,13±4,23*& 3,81±0,63*&

1-я группа (пациентки с аменореей), п=11 0,83±0,031*# 1,62±0,12*# 15,04±2,11# 4,17±0,31*# 0,23±0,01*#

2-я группа, п=21 || 22,12±1,22# 27,41±1,17# 16,86±9,44# 30,31±7,64 2,61±0,09

Нормативные значения 1,5-10 3-15 31-525 9-52 0,4-4,0

Примечание. Здесь и в табл. 4: # — достоверность отличий (р<0,05) по одноименному признаку по сравнению с нормативными значениями; * — достоверность отличий (р<0,05) по одноименному признаку у пациенток 2-й группы; & — достоверность отличий (р<0,05) по одноименному признаку у больных с аменореей.

Таблица 4. Концентрации яичниковых, надпочечниковых и тиреоидных гормонов у пациенток исследуемых групп (М±т)

Группа Е2 ПГ Ts Кортизол Т4 общ

нмоль/л нмоль/л нмоль/л нмоль/л нмоль/л

1-я группа (пациентки с нормальным ритмом менструаций), п=12 216,71±85,12*& 0,61±0,07*& 1,22±0,054 314,07±18,42*& 94,40±18,36*&

1-я группа (пациентки с олиго-, гипоменореей), п=16 251,42±74,10 0,70±0,05 1,94±0,03 426,01 ±23,13 84,21±21,32*&

1-я группа (пациентки с аменореей), п=11 24,10±85,12# 0,08±0,01# 0,19±0,016 84,01±10,42# 44,40±9,23#

2-я группа, п=21 32,7±9,12#& 0,17±0,02#& 1,92±0,05& 128,19±11,74& 74,19±15,82&

Нормативные значения 75-923 0,28-0,97 0,39-2,76 115-1065 62-150

Инфицированность цервикального канала у больных 1-й группы характеризовалась комбинациями вируса простого герпеса 2-го типа (ВПГ2) + Ureaplasma spp. + факультативно-анаэробными грамположительными бактериями у 1/3 исследуемых больных 1-й группы. Ассоциации ВПГ2 + Chlamydia trachomatis + условно-патогенные микроорганизмы встречали более чем у половины пациенток.

Эхографическое исследование полости матки выявило характерные ультразвуковые признаки хронического эндометрита (81,5%). Они проявлялись в возникновении в зоне срединного М-эха участков повышенной эхогенности различной величины. Внутриматочные синехии в виде неровного контура эндометрия и прерывистого М-эха визуализировали у 8 (29,6%)из 27 пациенток, полипы в полости матки — у 5 (18,5%) женщин.

Исследование состоятельности рубца на матке у 8 (44,4%) из 18 пациенток 1-й группы, родоразрешенных оперативным путем, демонстрировало неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря, истончение миометрия, прерывистость контуров рубца, значительное количество гипер-эхогенных включений.

По данным анамнеза в комплексе методов остановки массивного акушерского кровотечения у 35 из 39 женщин 1-й группы были успешно реализованы органосохраняющие хирургические методы гемостаза: перевязка яичниковых и маточных артерий, наложение компрессионного шва на матку. На момент исследования у 11 (31,4%) из 35 женщин ритм менструаций был нормальным, а у 24 (68,6%) выявлена дисменорея. Встречаемость отдельных форм нарушений менструального цикла: гипо-, олигоменореи и аменореи была сопоставимой (х2=0,940, p>0,05). Из 4 пациенток, которым не применяли данные методы гемостаза, нарушения менструального цикла возникли у 3. Полученные результаты свидетельствовали об отсутствии отличий в частоте развития дисменореи у пациенток с применением органосох-раняющих хирургических методов гемостаза и без таковых (Х2=0,070, p>0,05).

Средние концентрации гонадотропинов в крови женщин с нормальным ритмом менструаций и олиго-, гипоменореей не отличались от нормативных значений, но достоверно превышали таковые у больных с вторичной аменореей. По сравнению с пациентками 2-й группы (с удаленной маткой) значения данных гормонов были достоверно более низкими (табл. 3).

У женщин, перенесших гистерэктомию, а также у пациенток 1-й группы с развившейся аменореей концентрации эстрадиола, прогестерона, кортизола, тестостерона и гормонов щитовидной железы достоверно отличались от таковых у женщин с сохраненной менструальной функцией и нормативных значений (табл. 4). При этом у больных с аменореей уровни яичниковых, надпочечниковых и тиреоидных гормонов демонстрировали выраженную вторичную недостаточность периферических эндокринных желез, развившуюся на фоне гипофизарного гипопитуитаризма вследствие перенесенной массивной кровопотери.

Гистероскопия, выполненная 27 больным 1-й группы с НМЦ, подтвердила ультразвуковые маркеры структурно-функциональных изменений эндометрия. Признаки хронического эндометрита обнаружены у 22 (81,5%) женщин. Сочетание эндометрита с полипами эндометрия диагностировано у 5 (22,7%) женщин, с внутриматочными синехиями -у 8 (36,4%) больных. У 6 из 18 пациенток (33,3%), родоразрешенных путем кесарева сечения (КС), хронические воспалительные изменения слизистой матки визуализированы на фоне несостоятельности рубца.

Достоверно более низкие значения АМГФ выявлены у больных с нерегулярным менструальным циклом по сравнению с пациентками, имевшими его нормальные характеристики (р<0,05) (табл. 5).

Хронические экстрагенитальные заболевания в отдаленном периоде значимо чаще прогрессировали у женщин, утративших репродуктивный орган (2-я группа). У этих пациенток после перенесенной острой почечной недостаточности (ОПН) развились хроническая почечная недоста-

Таблица 5. Концентрация а2-микроглобулина фертильности (АМГФ) в менструальной крови у исследуемых пациенток (M±m)

Группа АМГФ, нг/мл

1-я группа (пациентки с нормальным менструальным циклом), п=12 43,6±2,7

1-я группа (пациентки с олиго- и гипоменореей), п=16 12,4±3,2*#

Нормативные значения 16-70

Примечание. р<0,05; * — достоверность отличий по одноименному признаку у пациенток без дисменореи и с нормативными значениями

Таблица 6. Экстрагенитальные заболевания, возникшие и обострившиеся у пациенток исследуемых групп в отдаленном периоде

Показатель 1-я группа, n=39 2-я группа, n=45 х2; p

I % (95% доверительный интервал)

Хроническая почечная недостаточность — 71,9 (51,1-87,4])* 41,463; <0,01

Рецидивирующие инфекции мочевых путей 27,1 (19,4-51,3)| 56,3 (41,4-71,2) (29,39; <0,01

Гломерулонефрит, артериальная гипертензия, связанная с почечной патологией 12,8 (6,3-18,2) 21,9 (14,3-42,1) 21,25; <0,01

Анемия 61,5 (57,3-71,2)1 66,7 (49,2-83,5) (0,239; >0,05

Вторичная надпочечниковая и тиреоидная недостаточность 12,8 (4,4- 25,3) 26,7 (11,4-53,1) 0,907; >0,05

Стриктура мочеточника 13,3 (6,4-19,2) (4,608; <0,01

Функциональное недержание мочи — 17,8 [6,4-31,1] 7,663; <0,01

Вентральная грыжа 4,4 (1,2-7,6) (1,776; >0,05

Спаечная болезнь — 4,4 (1,2-7,6) 1,776; >0,05

Сочетание заболеваний 28,2 (19,4-51,3)! 86,7 (44,6-99,8) ( 21,15; <0,01

Примечание. * — от числа пациенток, перенесших острую почечную недостаточность.

точность, гломерулонефрит и нефрогенная артериальная гипертензия, рецидивировали инфекции мочевыводящих путей (табл. 6).

Проведенное совместно с профильным специалистом исследование психологического здоровья в отдаленном периоде после пережитого критического состояния показало, что наиболее выраженные нарушения развивались у пациенток 3-й группы (переживших одновременно потерю репродуктивного органа и плода), которые характеризовались развитием состояний сниженного настроения (86,5%, х2=29,794, р<0,01), клинически выраженной тревогой (42,3%, х2=7,649, р<0,01) и депрессией (32,5%, Х2=5,849, р<0,05). Этих больных отличал высокий уровень личностной и ситуативной тревожности (46,2%, х2=12,097, р<0,01), чувства вины (84,6%, х2=30,597, р<0,01), семейной тревоги (76,9%, х2=22,836, р<0,01) и семейно-обусловленной нервно-психической напряженности (78,8%, х2=24,551, р<0,01).

Заключение

Одной из важнейших задач практического здравоохранения для снижения материнских потерь выступает исследование критических состояний в акушерской и реанимационной практике с учетом подробного анализа причин их развития и мероприятий, проведенных для спасения жизни. Концепция исследования случаев «едва не умерших» в результате тяжелых акушерских осложнений разработана ВОЗ в качестве дополнения к конфиденциальным запросам о материнских потерях. На протяжении более 2 десятилетий данный подход служит инструментом успешного контроля качества деятельности службы охраны материнского здо-

ровья. В случае, когда пациентку удалось спасти, нарушение жизненно важных функций организма в результате шока и терминального состояния зачастую сопровождается трагическим исходом для плода и/или утратой для женщины репродуктивного органа. Несмотря на значительный опыт, накопленный в познании многих аспектов критических состояний в акушерстве, исследования, посвященные необходимости мониторинга и лечебно-оздоровительных мероприятий отдаленных последствий пережитых акушерских ситуаций, близких к смерти, ограничены.

Установленная высокая распространенность нарушений репродуктивного, соматического и психологического здоровья женщин в отдаленном периоде после массивных акушерских кровотечений определяет резервы профилактики и коррекции последствий перенесенного критического состояния — это активная своевременная диспансеризация, основанная на принципах четкой преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями службы родовспоможения.

Реалии сегодняшнего дня демонстрируют отсутствие последовательных, систематических, патогенетически обоснованных систем реабилитации. Последствия пережитых критических состояний в родах остаются важнейшими причинами нарушенной или утраченной функции органов репродуктивной и экстрагенитальной систем, психологических проблем и социальной дезадаптации, формирующих высокий уровень приобретенной материнской заболеваемости, отражающих нерешенные вопросы мониторинга и активной диспансеризации данных пациенток.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия: Лебеденко Елизавета Юрьевна (Lebedenko Elizaveta Yu.) — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 3 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов E-mail: [email protected]

Розенберг Ирина Михайловна (Rosenberg Irina M.) — аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 3 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов E-mail: [email protected]

Михельсон Александр Феликсович (Mikhelson Alexander F.) — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 3 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов E-mail: [email protected]

Михельсон Артур Александрович (Mikhelson Artur A.) — кандидат медицинских наук, доцент кафедрой акушерства и гинекологии № 3 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов E-mail: [email protected]

ЛИТЕРАТУРА

1. Радзинский В.Е., Костин И.Н., Добрецова Т.А. По материалам информационного бюллетеня ВОЗ о материнской смертности в мире // StatusPraesens. 2014. № 1 (18). С. 11-19.

2. Материнская смертность. Информационный бюллетень ВОЗ № 348, ноябрь 2015 г. ВОЗ. [Электронный ресурс]. URL: http://www.who. int/mediacentre/factsheets/fs348/ru/

3. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия, v 2.0. М. : Изд-во журнала StatusPraesens, 2017. 872 с.

4. Стратегии ликвидации предотвратимой материнской смертности (ЛПМС). Женева : ВОЗ, 2014. URL: http://www.who.int/reproductivehe-alth/topics/maternal_perinatal/russian_epmm.pdf.

5. Кукарская И.И. Эффективность мониторинга near-miss: опыт Тюменской области // StatusPraesens. 2014. № 4 (21). С. 9-17.

6. Kedar K., Choudhary A. Material near miss death among woman with eclampsia in tertiary care // Int. J. Sci. Stud. 2015. Vol. 3, N 6. P. 93-98.

7. Лебеденко Е.Ю. На грани материнских потерь. М. : Изд-во журнала StatusPraesens, 2015. 181 с.

8. Лебеденко Е.Ю., Михельсон А.Ф., Розенберг И.М. Опасное прошлое, тяжелое настоящее, туманное будущее больных, переживших акушерские катастрофы (near miss) // Междунар. журн. прикладных и фундаментальных исследований. 2015. № 3. С. 3-8.

9. Цели развития тысячелетия: доклад за 2015 год. Нью-Йорк : ООН, 2015. 72 с. URL: http://www.un.org/ru/millenniumgoals/mdgreport 2015.pdf.

10. Global, regional, and national levels of maternal mortality, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015 // Lancet. 2016. Vol. 388. P. 1775-1812.

11. Милованов А.П., Лебеденко Е.Ю., Михельсон А.Ф. Пути снижения акушерских потерь // Акуш. и гин. 2012. № 4, ч. 1. С. 74-78.

12. Souza J.P., Cecatti J.G., Parpinelli M.A. et al. An emerging «maternal near-miss syndrome»: narratives of women who almost died during pregnancy and childbirth // Birth. 2009. Vol. 36, N 2. P. 149-158. [PMID: 19489809].

13. Baskett T.F., О’Connell C.M. Severe obstetric maternal morbidity: a 15-year population-based study // J.alp O., Hindin M.J., Souza J.P. et al. The prevalence of maternal near miss: a systematic review // BJOG. 2012. Vol. 119, N 6. P. 653-661. [PMID: 22489760].

15. Nelissen E., Mduma E., Broerse J. et al. Applicability of the WHO maternal near miss criteria in a low-resource setting // PLoS One. 2013. Vol. 8, N 4. Article ID e61248.

16. Luz A.G., Osis M.J., Ribeiro M. et al. Impact of a nationwide study for surveillance of maternal near-miss on the quality of care provided by participating centers: a quantitative and qualitative approach // BMC Pregnancy Childbirth. 2014. Vol. 14. P. 122.

17. Hogan M.C., Foreman K.J., Naghavi M. et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980-2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5 // Lancet. 2010. Vol. 375. P. 1609-1623.

18. Confidential Maternal Death Enquiry in Ireland, Report for Trien-nium 2009-2011. Cork : MDE, August, 2012.

19. Adeoye I.A., Onayade A.A., Fatusi A.O. Incidence, determinants and perinatal outcomes of near miss maternal morbidity in Ile-Ife Nigeria: a prospective case control study // BMC Pregnancy Childbirth. 2013. Vol. 13. Р. 93.

20. Bhattacharyya S., Srivastava A., Knight M. Developing a framework to review near-miss maternal morbidity in India: a structured review and key stakeholder analysis // BMC Health Serv. Res. 2014. Vol. 14. P. 553.

21. Galvao L.P., Alvim-Pereira F., de Mendonga C.M. et al. The prevalence of severe maternal morbidity and near miss and associated factors in Sergipe, North-East Brazil // BMC Pregnancy Childbirth. 2014. Vol. 14. P. 25. doi: 10.1186/1471-2393-14-25.

22.iaya S., Rajkumari P. et al. Evalnetion of obstetric near miss and material deaths in a tertiary care teaching hospital // Int. J. Recent Sci. Res. 2016. Vol. 7. P. 9001-9005.

23. Айламазян Э.К., Атласов В.О., Ярославский К.В., Ярославский В.К. Аудит качества медицинской помощи при критических состояниях в акушерстве (near miss) // Журн. акуш. и жен. бол. 2016. Т. LXV, вып. 4. С. 15-23.

24. Аудит критических акушерских состояний в Российской Федерации в 2014 году. Метод. письмо от 9 октября 2015 г. № 15-4/10/25996.

25. Zung W.W.K. The depression status inventory: an adjunct to the self-rating depression scale // J. Clin. Psychol. 1972. Vol. 28. P. 539-543.

26. Spielberger C.D., Sharma S. Cross-cultural measurement of anxiety. Cross-Cultural Anxiety. Eds C.D. Spielberger, R. Diaz-Guerrero. Washington, DC : Hemisphere Publishing Corporation, 1976. P. 13-25.

27. Олифирович Н.И., Зинкевич-Куземкина Т.А., Велента Т.Ф. Психология семейных кризисов. СПб., 2006. С. 281-283.

REFERENCES

1. Radzinsky V.E., Kostin I.N., Dobretsova T.A. According to the WHO newsletter on maternal mortality in the world. StatusPraesens. 2014; 1 (18): 11-9. (in Russian)

2. Maternal mortality. WHO Newsletter No. 348, November 2015. WHO. [Electronic resource]. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs348/ru/ (in Russian)

3. Radzinsky V.E. Obstetric aggression, v 2.0. M.: Moscow: StatusPraesens, 2017. 872 p. (in Russian)

4. Strategies for eliminating preventable maternal mortality (LPMS). Geneva: WHO, 2014. URL: http://www.who.int/reproductivehealth/topics/ maternal_perinatal/russian_epmm.pdf. (in Russian)

5. Kukarskaya I.I. The effectiveness of near-miss monitoring: the experience of the Tyumen region // StatusPraesens. 2014; 4 (21): 9-17. (in Russian)

6. Kedar K., Choudhary A. Material near miss death among woman with eclampsia in tertiary care // Int. J. Sci. Stud. 2015. Vol. 3, N 6. P. 93-98.

7. Lebedenko E.Yu. On the verge of maternal losses. Moscow: StatusPraesens, 2015. 181 p. (in Russian)

8. Lebedenko E.Yu., Michelson A.F., Rosenberg I.M. Dangerous past, difficult present, foggy future of patients who survived obstetric accidents (near miss). Mezhdunarodnyy zhurnal prikladnykh i fundamental’nykh issledovanii [International Journal of Applied and Basic Research]. 2015; 3: 3-8. (in Russian)

9. Millennium Development Goals: 2015 Report. New York: UN, 2015. 72 p. URL: http://www.un.org/ru/millenniumgoals/mdgreport2015.pdf. (in Russian)

10. Global, regional, and national levels of maternal mortality, 19902015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016; 388: 1775-812.

11. Milovanov A.P., Lebedenko E.Yu., Michelson A.F. Ways to reduce obstetric losses. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2012; 4, part 1: 74-8. (in Russian)

12. Souza J.P., Cecatti J.G., Parpinelli M.A., et al. An emerging «maternal near-miss syndrome»: narratives of women who almost died during pregnancy and childbirth. Birth. 2009; 36 (2): 149-58. PMID: 19489809.

13. Baskett T.F., O’Connell C.M. Severe obstetric maternal morbidity: a 15-year population-based study. J Obstet Gynaecol. 2005; 25 (1): 7-9. PMID: 16147683.

14. Tuncalp O., Hindin M.J., Souza J.P., et al. The prevalence of maternal near miss: a systematic review. BJOG. 2012; 119 (6): 653-61. PMID: 22489760.

15. Nelissen E., Mduma E., Broerse J., et al. Applicability of the WHO maternal near miss criteria in a low-resource setting. PLoS One. 2013; 8 (4). Article ID e61248.

16. Luz A.G., Osis M.J., Ribeiro M., et al. Impact of a nationwide study for surveillance of maternal near-miss on the quality of care provided by participating centers: a quantitative and qualitative approach. BMC Pregnancy Childbirth. 2014; 14: 122.

17. Hogan M.C., Foreman K.J., Naghavi M., et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980-2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Lancet. 2010; 375: 1609-23.

18. Confidential Maternal Death Enquiry in Ireland, Report for Trien-nium 2009-2011. Cork: MDE, August, 2012.

19. Adeoye I.A., Onayade A.A., Fatusi A.O. Incidence, determinants and perinatal outcomes of near miss maternal morbidity in Ile-Ife Nigeria: a prospective case control study. BMC Pregnancy Childbirth. 2013; 13: 93.

20. Bhattacharyya S., Srivastava A., Knight M. Developing a framework to review near-miss maternal morbidity in India: a structured review and key stakeholder analysis. BMC Health Serv Res. 2014; 14: 553.

21. Galvao L.P., Alvim-Pereira F., de Mendonga C.M., et al. The prevalence of severe maternal morbidity and near miss and associated factors in Sergipe, North-East Brazil. BMC Pregnancy Childbirth. 2014; 14: 25. doi: 10.1186/1471-2393-14-25.

22. Sujata P., Janmeiaya S., Rajkumari P., et al. Evalnetion of obstetric near miss and material deaths in a tertiary care teaching hospital. Int J Recent Sci Res. 2016; 7: 9001-5.

23Aylamazyan. E.K., Atlasov V.O., Yaroslavsky K.V., Yaroslavsky V.K. Audit of quality of care in critical conditions in obstetrics («near miss»). Journal of Obstetrics and Women’s Diseases. 2016; 65 (4): 15-23. (in Russian)

24. Audit of critical obstetric conditions in the Russian Federation in 2014. Method. Letter of October 9, 2015 No. 15-4 / 10 / 2-5996. (in Russian)

25. Zung W.W.K. The depression status inventory: an adjunct to the self-rating depression scale. J Clin Psychol. 1972; 28: 539-43.

26. Spielberger C.D., Sharma S. Cross-cultural measurement of anxiety. Cross-Cultural Anxiety. Eds C.D. Spielberger, R. Diaz-Guerrero. Washington, DC: Hemisphere Publishing Corporation, 1976: 13-25.

27. Olifirovich N.I., Zinkevich-Kuzemkina T.A., Velenta T.F. Psychology of family crises. Saint Petersburg, 2006: 281-3. (in Russian)

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МАССИВНЫХ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ | Баринов

1. Borisov D.B., Markov B.B., Mezentsev P.A., Poskotinov I.R., Istomina N.A. Stimulyatsiya eritropoeza u patsientov s posleoperatsionnoi anemiei. Obshchaya Reanimatologiya. [Erythropoiesis stimulation in patients with postoperative anemia. General Reanimatology]. 2013; 9 (4): 59—63. [In Russ.]

2. Marchenkov Yu.V., Yakovlev V.N., Korzheva I.Yu., Alekseyev V.G., Moroz V.V. Algoritmy diagnostiki i lecheniya legochnykh krovotechenii. Obshchaya Reanimatologiya. [Algorithms for the diagnosis and treatment of pulmonary hemorrhage. General Reanimatology]. 2013; 9 (2): 45—54. [In Russ.]

3. Moroz V.V., Sergunova V.A., Nazarov B.F., Kozlova E.K., Chernysh A.M., Vlasov I.B. Izmeneniya nanostruktury membran krasnykh kletok krovi pri krovopotere na etapakh khirurgicheskogo lecheniya u bolnykh pri operatsiyakh na spinnom mozge. Obshchaya Reanimatologiya. [Changes in the nanostructure of red blood cells in intraoperative blood loss during spinal cord surgery. General Reanimatology]. 2013; 9 (2): 5—11. [In Russ.]

4. Filatov V.V., Dolgikh V.T. Osobennosti gemodinamiki i svertyvayushchei sistemy krovi u bolnykh, operirovannykh po povodu krovotechenii yazvennoi bolezni. Obshchaya Reanimatologiya. [Hemodynamics and blood coagulation system in patients operated following ulcer disease hemorrhagia. General Reanimatology]. 2013; 9 (3): 30—34. [In Russ.]

5. Barinov S.V., Dolgikh V.T., Medyannikova I.V. Gemokoagulyatsionnye narusheniya u beremennykh s gestozom. [Integrated assessment haemostasis pregnant women with gestosis]. Zhurnal Akusherstva i Zhenskikh Boleznei. 2013; 62 (6): 5—12. [In Russ.]

6. Podolsky Yu.S. Osobennosti patogeneza i korrektsii kriticheskikh sostoyanii v akusherstve. Obshchaya Reanimatologiya. [The specific features of the pathogenesis and correction of critical conditions in obstetric care. General Reanimatology]. 2012; 8 (4): 103—110.

7. Medyannikova I.V., Barinov C.V., Dolgikh T.I., Polezhaev K.L., Ralko V.V. Narusheniya sistemy gemostaza v akusherskoi praktike: rukovodstvo dlya vrachei. [Disorders of hemostasis in obstetric practice. Guide for physicians]. Moscow: Litterra; 2014: 128. [In Russ.]

8. Butwick A., Ting V., Ralls L.A., Harter S., Riley E. The association between thromboelastographic parameters and total estimated blood loss in patients undergoing elective cesarean delivery. Anesth. Analg. 2011; 112 (5): 1041—1047. http://dx.doi.org/10.1213/ANE. 0b013e318210fc64. PMID: 21474664

9. Devine P.C. Obstetric hemorrhage. Semin. Perinatol. 2009; 33 (2): 76—81. http://dx.doi.org/10.1053/j.semperi.2008.12.004. PMID: 19324235

10. Kozek-Langenecker S.A. Perioperative coagulation monitoring. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2010; 24 (1): 27—40. http://dx.doi.org/ 10.1016/j.bpa.2009.09.009 PMID: 20402168

11. McLintock C., James A.H. Obstetric hemorrhage. J. Thromb. Haemost. 2011; 9 (8): 1441—1451. http://dx.doi.org/10.1111/j.1538-7836.2011.04398.x. PMID: 21668737

12. Medyannikova I., Barinov S., Gudinova J. Predictors of obstetrical complications: a prospective cohort study. J. Clin. Gynecol. Obstet. 2014; 3 (1): 14—21.

13. Rajpal G., Pomerantz J.M., Ragni M.V., Waters J.H., Vallejo M.C. The use of thromboelastography for the peripartum management of a patient with platelet storage pool disorder. Int. J. Obstet. Anesth. 2011; 20 (2): 173—177. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijoa.2010.09.014. PMID: 21168326

14. Roeloffzen W.W., Kluin-Nelemans H.C., Mulder A.B., de Wolf J.T. Thrombocytopenia affects plasmatic coagulation as measured by thrombelastography. Blood Coagul. Fibrinolysis. 2010; 21 (5): 389—397. http://dx.doi.org/10.1097/MBC.0b013e328335d0e4. PMID: 20410815

15. White H., Zollinger C., Jones M., Bird R. Can thromboelastography performed on kaolin-activated citrated samples from critically ill patients

Актуальные вопросы лечения послеродовых кровотечений в акушерстве | Курцер

1. Информационный бюллетень ВОЗ 2016 г. URL: http://www.who.inf/mediacenfre/facfsheefs/fs348/ru/ (дата обращения 03.08.2017).

2. Курцер М. А., Лукашина М. В., Жуковский Я. Г. Способ лечения послеродового кровотечения путем наложения тампонирующих скобкообразных швов на матку // Патент России № 2394509. 20.07.2010.

3. Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по г. Москве: URL: http://moscow.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ts/moscow/ru/statistics/ (дата обращения 03.08.2017).

4. Arulkumaran S., Mavrides E., Penney G. C. Prevenfion and management of postpartum haemorrhage. London, Unifed Kingdom: Royal College of Obstetricinas and Gynaecologists; 2009: G Greentop Guideline 52.

5. Carvalho M, Rodrigues A, Gomes M, ef al.: Inferventional Algorithms for fhe Control of Coagulopathic Bleeding in Surgical, Trauma, and Postpartum Settings: Recommendations From the Share Network Group. Clin Appl Thromb Hemost. 2016 Mar; 22 (2): 121-137.

6. Delotte J., Novellas S., Koh C., Bongain A., and Chevallier P.: Obstetrical prognosis and pregnancy out come following pelvic arterial embolisation for post-partum hemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 145: pp. 129-132

7. Global, regional, and national levels of matfernal morfality, 19902015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. GBD 2015 Maternal Mortality Collaborators. Lancet. 2016; 388 (10053): 1775.

8. Lee J. S., and Shepherd S. M.: Endovascular treatment of postpartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol 2010; 53: pp. 209-218.

9. Roberts C. L., Algert C. S., March L. M. Delayed childbearing — are there any risks? Med J Aust. 1994 May 2; 160 (9): 539-44.

10. Salazar G. M., Pefrozza J. C., and Walker T. G.: Transcatheter endovascular techniques for management of obstetrical and gynecologic emergencies. Tech Vasc Interv Radiol 2009; 12: pp. 139-147.

11. Stainsby D., MacLennan S., Thomas D., Isaac J, Hamiltfon P. J. Guidelines on the management of massive blood loss. Br J Haematol. 2006; 135 (5): 634-641.

Оценка рисков кровотечения при преждевременных родах исходя из его причин

1 Российский университет дружбы народов (РУДН), г. Москва, Россия;
2 Перинатальный центр ГБУЗ Краевая клиническая больница №2, г. Краснодар, Россия;
3 Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, г. Москва, Россия

Цель исследования. Изучить возможности прогнозирования рисков патологической и массивной кровопотере при преждевременных родах исходя причины кровотечения.
Материал и методы. Проведен проспективный анализ 1442 родов, осложнившихся кровотечением. При помощи дискриминантного анализа классифицированы межгрупповые различия при патологической и массивной кровопотере и без кровотечения при преждевременных и срочных родах.
Результаты. Оценены относительный риск патологической или массивной кровопотери исходя из причин кровотечения при преждевременных родах; признаки, определяющие межгрупповые различия при патологической и массивной кровопотере и без кровотечения при преждевременных и срочных родах; признаки, определяющие риски гипотонического кровотечения.
Заключение. Преждевременные роды (ПР) угрожаемы по патологической и массивной кровопотере. Структура основных причин патологической и массивной кровопотери при ПР и родах в срок отличается, что оставляет ресурс для выбора превентивных и лечебных мер.

преждевременные роды

акушерское кровотечение

послеродовое кровотечение

патологическая кровопотеря

массивная кровопотеря

1. World Health Organization. Priority diseases and reasons for inclusion. Postpartum haemorrhage. Available at: http://www.who.int/medicines/areas/priority_medicines/Ch6_16PPH.pdf Accessed: October, 2018.
2. Серов В.Н., Сухих Г.Т., ред. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 4-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015. 1024с.
3. Радзинский В.А., Фукс А.М., ред. Акушерство. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 1040с.
4. Witteveen T., Bezstarosti H., de Koning I., Nelissen E., Bloemenkamp K.W., van Roosmalen J. et al. Validating the WHO maternal near miss tool: comparing high- and low-resource settings. BMC Pregnancy Childbirth. 2017; 17(1): 194.
5. Say L., Chou D., Gemmill A., Tunçalp Ö., Moller A.B., Daniels J. et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob. Health. 2014; 2(6): e323-33.
6. Millennium Development Goals (MDGs). WHO; 2015. Available at: http://www.who.int/topics/millennium_development_goals/about/en/) Accessed: October, 2018.
7. Адамян Л.В., Серов В.Н., Филиппов О.С., Артымук Н.В., Баев О.Р., Башмакова Н.В., Белокриницкая Т.Е., Дробинская А.Н., Ерофеев Е.Н., Кан Е.Н., Малыгина Г.Б., Пырегов А.В., Салов И.А., Тютюнник В.Л., Шмаков Р.Г., Федорова Т.А. Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях. Клинические рекомендации (протокол лечения). М.; 2014. 23c.
8. Информационный бюллетень ВОЗ от 19 февраля 2018 года.
9. Al Wattar B.H., Tamblyn J.A., Parry-Smith W., Prior M., Van Der Nelson H. Management of obstetric postpartum hemorrhage: a national service evaluation of current practice in the UK. Risk Manag. Healthc. Policy. 2017; 10: 1-6. doi: 10.2147/RMHP.S121737. eCollection 2017.

Поступила 01.11.2018

Принята в печать 07.12.2018

Новикова Владислава Александровна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации (ФГАОУ ВО РУДН). Адрес: 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6. Телефон: 8 (499) 137-48-81. E-mail: [email protected]
Каменских Гаянэ Валериевна, врач акушер-гинеколог родильного отделения, Перинатальный центр, государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«Краевая клиническая больница №2 Департамента здравоохранения Краснодарского края».
Адрес: 350012, Россия, Краснодар, ул. Красных Партизан, 6/2. Телефон: 8 (861) 222-000-2. E-mail: [email protected]
Оленев Антон Сергеевич, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации (ФГАОУ ВО РУДН). Адрес: 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6. Главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии г. Москвы, заведующий филиалом «Перинатальный центр» ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24 ДЗМ». Телефон: 8 (495) 613-45-09. E-mail: [email protected].
Леваков Сергей Александрович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Адрес: 119146, Россия, Москва, Большая Пироговская ул., 19с1. Телефон: 8 (925) 506-31-44. E-mail: [email protected]
Лебедева Марина Георгиевна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации (ФГАОУ ВО РУДН). Адрес: 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6. Телефон: 8 (499) 137-48-81. E-mail: [email protected]
Апресян Сергей Владиславович, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации (ФГАОУ ВО РУДН). Адрес: 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6. Телефон: 8 (499) 137-48-81. E-mail: [email protected]
Гагаев Челеби Гасанович, д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации (ФГАОУ ВО РУДН). Адрес: 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6. Телефон: 8 (499) 137-48-81. E-mail: [email protected]
Духин Армен Олегович, д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации (ФГАОУ ВО РУДН). Адрес: 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6. Телефон: 8 (499) 137-48-81. E-mail: [email protected]
Костин Игорь Николаевич, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации (ФГАОУ ВО РУДН). Адрес: 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6. Телефон: 8 (499) 137-48-81. E-mail: [email protected]
Союнов Мухаммедназар Аманович, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации (ФГАОУ ВО РУДН). Адрес: 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6. Телефон: 8 (499) 137-48-81. E-mail: [email protected]
Семятов Саид Мухаммятович, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации (ФГАОУ ВО РУДН). Адрес: 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6. Телефон: 8 (499) 137-48-81. E-mail: [email protected]
Старцева Надежда Михайловна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации (ФГАОУ ВО РУДН). Адрес: 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6. Телефон: 8 (499) 137-48-81. E-mail: [email protected]

Для цитирования: Новикова В.А., Каменских Г.В., Оленев А.С., Леваков С.А., Лебедева М.Г., Апресян С.В., Гагаев Ч.Г., Духин А.О., Костин И.Н., Союнов М.А., Семятов С.М., Старцева Н. М. Оценка рисков кровотечения исходя из его причин при преждевременных родах. Акушерство и гинекология. 2019; 2: 78-84.

http: // dx.doi.org/10.18565/aig.2019.2.78-84

«Я думала, что умру»: история послеродового кровотечения Эшли | Ваша беременность имеет значение

«Нет, я не в порядке»

Кровь хлынула из моего тела, когда меня перевели в отделение неотложной помощи. Врач-травматолог первым сказал слова «послеродовое кровотечение». Затем он сказал: «Это случилось с моей женой. Она была в порядке, и ты тоже будешь ».

Я помню, как подумал: «Нет, я не в порядке». У него были добрые намерения, но он казался слишком небрежным, пока я истекала кровью на его глазах.

Меня бросили в травматологический кабинет, где меня окружили медсестры, сделав переливание крови и подключив к мониторам. Лечащий акушер / гинеколог выглядел измученным. Она сделала УЗИ влагалища, подтвердила, что у меня кровотечение, и повторила, что со мной все будет в порядке.

Когда я немного поправился, меня перевели в отделение интенсивной терапии. Я провел ночь, проливая кровь. Похоже, никто не осознавал серьезность ситуации.

«Просто сделай это — дай мне бумаги»

На следующее утро мне выдали 19 пакетов крови, четыре пакета плазмы и четыре пакета тромбоцитов.Моя группа крови отрицательна, и больницы были на исходе. Итак, они давали мне разные комбинации крови, что нарушило химию моего тела. Я был развалиной.

Когда вернулся акушер / гинеколог, она была шокирована моим состоянием. Она стояла в холле и разговаривала с Брайаном и моей мамой, которые оба плакали. Еще до того, как они вошли, у меня было внутреннее чувство, что гистерэктомия — единственный способ спасти мою жизнь.

Акушер / гинеколог подошел ко мне, нервный и слезливый. Когда она начала говорить, я перебил ее.«Просто сделай это — дай мне бумаги. Я даже не собираюсь говорить об этом с мужем ». Затем я сказал ей, чтобы она была спокойной. «Ты не можешь меня оперировать, если нервничаешь».

Вскоре после этого мне сделали гистерэктомию. Проснувшись, я узнал, что из-за сильной кровопотери мои почки были повреждены, и мне нужно было пройти диализ. Мое сердце тоже не работало.

Я пробыл в реанимации две недели. Мои почки восстановились после более чем двух недель диализа, и я провел более двух месяцев физиотерапии, чтобы восстановить свои силы.Мне также поставили диагноз: посттравматическое стрессовое расстройство, вызванное тяжелым испытанием.

Однако была и серебряная подкладка. Травма, которая чуть не убила меня, могла спасти мне жизнь. Помните об обмороке на ранних сроках беременности, о котором я упоминала? Оказалось, что у меня было сердечное заболевание, не связанное с кровотечением, и мне пришлось купить кардиостимулятор. Мой кардиолог сказал, что, если бы я снова забеременела, мое сердце, скорее всего, не выдержало бы во время второй беременности.

Кровотечение во время беременности и родов: опасность для ребенка

Материнское кровотечение

Материнское кровотечение на поздних сроках беременности может быть причиной серьезного беспокойства.Кровоизлияние у матери во время родов может указывать на потенциальную опасность и при неправильном лечении может привести к травме и / или смерти. Существует несколько типов материнских кровотечений, которые могут возникнуть во время родов, каждый со своим набором факторов риска, симптомов, планов лечения и потенциальных последствий.

Дородовое кровотечение: кровотечение во второй половине беременности

Журнал перинатальной медицины определяет дородовое кровотечение (APH) как «кровотечение из половых путей во второй половине беременности.«Определения часто различаются, но чаще всего дородовое кровотечение может произойти в любое время между серединой беременности и началом родов (16).

Причины дородового кровотечения

Дородовое кровотечение может возникнуть в результате различных осложнений беременности, а это означает, что некоторые женщины подвергаются большему риску APH, чем другие. Некоторые типичные причины дородового кровотечения могут включать (16):

Признаки дородового кровотечения

Очень важно, чтобы медицинский персонал наблюдал за матерью на каждом этапе ее беременности.Определенные признаки, появляющиеся во второй половине беременности, могут указывать на наличие дородового кровотечения. Признаки дородового кровотечения могут включать (16):

Сопутствующие осложнения дородового кровотечения

Возникновение дородового кровотечения может негативно повлиять на мать и ребенка, особенно при неправильном лечении. Осложнения, часто связанные с дородовым кровотечением, можно разделить на две категории:

• Осложнения матери, связанные с дородовым кровотечением (16):
  • Преждевременные роды
  • Повреждение почек
  • Послеродовое кровотечение
  • Анемия
  • Инфекция
• Осложнения для плода, связанные с дородовым кровотечением (16):

Чтобы избежать этих осложнений, крайне важно, чтобы медицинский персонал точно лечил пациентов, страдающих от дородового кровотечения.Врачи должны тщательно оценить кровопотерю матери и состояние матери и ребенка, прежде чем составить соответствующий план лечения. Соответствующий дородовой мониторинг и тестирование обычно включают нестрессовые тесты (NST) (с использованием монитора плода), ультразвук (для оценки анатомии и объема околоплодных вод) и биофизические профили (BPP) (ультразвук, который проверяет состояние плода) (16) .

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС): чрезмерное кровотечение

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) — это редкое заболевание крови, при котором кровь начинает чрезмерно свертываться, что в конечном итоге приводит к сильному кровотечению, когда израсходуются белки свертывания в организме.Это состояние может возникнуть во время беременности и может нанести серьезный вред матери и ребенку (17).

Причины диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)

ДВС-синдром не является спонтанным заболеванием; он всегда сопровождается спусковым крючком. Многие из этих триггеров являются распространенными осложнениями беременности, например (17):

Признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)

Есть определенные состояния, которые часто возникают при ДВС-синдроме, и могут побудить врачей проверять пациентов на ДВС-синдром.К ним относятся (17):

• Сильное кровотечение
• Кровь сочится из кожи
• Тахикардия
• Ударная
• Гипотония (пониженное давление)
• Измененное психическое состояние
• Холодные конечности
• Острая почечная недостаточность
• Нарушение функции печени
• Острая травма легких
• Неврологическая дисфункция

Сопутствующие осложнения DIC

Последствия ДВС-синдрома могут быть серьезными и зависят от первопричины и лечения.ДВС-синдром может вызвать следующие осложнения и травмы у матери (17):

• Острое повреждение почек
• Кровоизлияние
• Тампонада сердца: Давление на сердце из-за скопления крови вокруг него.
• Внутримозговая гематома: разрыв кровеносного сосуда головного мозга.
• Ударная
• Материнская смертность

Кровоизлияние между плодами и матерью: перенос крови между матерью и ребенком

Во время беременности небольшое количество крови передается между матерью и ее ребенком.Когда количество крови, передаваемой от ребенка к матери, является чрезмерным, это называется кровоизлиянием плода и матери (FMH), иногда также называемым кровоизлиянием плода и матери. FMH может быть очень опасным для ребенка (18).

Причины внутриутробного кровотечения у плода

Кровоизлияния плода и матери могут быть результатом травмы плаценты или прилегающих областей или могут быть полностью спонтанными. Кровоизлияния, связанные с травмой, могут возникнуть в результате плохо проведенных инвазивных тестов, таких как амниоцентез и биопсия ворсинок хориона.Спонтанный FMH, который составляет большинство зарегистрированных случаев FMH, не имеет известной этиологии (18).

Признаки кровоизлияния плода и матери

Во время кровоизлияния плода и матери мать обычно не проявляет никаких признаков, поскольку перенос крови обычно не наносит вреда ее самочувствию. Иногда у матери могут появляться мелкие предупреждающие знаки, соответствующие тем, которые наблюдаются после переливания крови, например (18):

Поскольку перенос крови оказывает более сильное воздействие на плод, тщательный мониторинг состояния плода может выявить признаки кровоизлияния плода и матери.Некоторые признаки внутриутробного кровоизлияния плода и матери: (18):

• Снижение шевеления плода
• Синусоидальная частота сердечных сокращений плода
• Тахикардия
• Низкая оценка биофизического профиля
• Анемия плода

Ассоциированные осложнения внутриутробного кровоизлияния плода и матери

Влияние кровоизлияния плода и матери на исход ребенка зависит от многих факторов, включая тяжесть кровотечения и выбранный метод лечения.Если кровоизлияние лечится неправильно и / или становится слишком сильным, у ребенка может развиться такие состояния, как (18):

Эмболия околоплодными водами (AFE): кровотечение во время родов

Эмболия околоплодными водами (ЭМЖ) — чрезвычайно редкое заболевание, которое может возникнуть во время родов, когда околоплодные воды попадают в кровоток матери. Как только это произойдет, это может нанести серьезный вред матери и ее ребенку (19).

Факторы риска эмболии околоплодными водами

Есть несколько факторов, связанных с возникновением AFE во время беременности; однако их прогностическая ценность сомнительна из-за редкости этого состояния.AFE обычно считается спонтанным явлением. Примерно определенные факторы риска: (19):

• Травматические роды
• Старший материнский возраст
• Инструментальная доставка
• Кесарево сечение
• Предлежание плаценты
• Отслойка плаценты
• Большое количество беременностей (> 5 беременностей)
• Дистресс плода
• Индукция родов врачебной

Признаки эмболии околоплодными водами

Признаки AFE обычно проявляются непосредственно перед или во время родов.Признаки очень серьезны и сами по себе могут привести к пагубным последствиям. Общие признаки AFE (19):

• Кардиогенный шок: когда организм не перекачивает достаточно крови.
• Гипотония
• Гипоксемия: низкий уровень кислорода в крови
• Дыхательная недостаточность
• Кома или судороги

Осложнения эмболии околоплодными водами

Из-за редкой природы AFE и внезапного тяжелого начала, результаты как для матери, так и для ребенка могут быть неблагоприятными, если своевременно не лечить.AFE может привести к материнской и внутриутробной смертности, хотя более высокие уровни выживаемости плода достигаются в результате быстрых родов. Некоторые матери, пережившие AFE, могут страдать от неврологической травмы.

Управление AFE направлено на контроль симптомов (таких как гипоксемия), предотвращение дальнейшего повреждения пациента и своевременное родоразрешение плода (в течение 3-5 минут), чтобы обеспечить адекватный уровень кислорода и избежать ГИЭ (19).

Послеродовое кровотечение (ПРК): кровотечение после родов

Послеродовое кровотечение возникает, когда у женщины сильное кровотечение после родов.Некоторое количество крови ожидается после рождения; однако, когда кровотечение сильное и не прекращается, это считается кровотечением и может быть очень опасным для матери (20).

Причины послеродового кровотечения

Кровотечение после родов может быть вызвано рядом факторов. Некоторые из наиболее частых прямых причин послеродовых кровотечений (20):

• Атония матки: Атония матки возникает, когда матка не сокращается эффективно после родов.Такие состояния, как предлежание и отслойка плаценты, могут увеличивать риск атонии матки и послеродового кровотечения при расширении.
• Травма во время родов: Кровотечение в результате травмы во время родов или рядом с ними может привести к послеродовым кровотечениям. Это кровотечение может быть результатом таких осложнений, как разрыв матки или разрывы при родах или хирургическом вмешательстве.
• Коагулопатия: женщины с наследственными или приобретенными заболеваниями крови, которые влияют на способность свертывания крови, могут страдать от послеродового кровотечения из-за неспособности их организма остановить кровотечение, связанное с родами.

Факторы риска послеродового кровотечения

Женщин, подвергающихся высокому риску послеродового кровотечения, следует выявлять на ранних сроках беременности, а их роды и родоразрешение должны контролироваться безопасным и надлежащим образом в зависимости от уровня их риска. Некоторые факторы, повышающие риск послеродового кровотечения у женщин: (20):

Признаки послеродового кровотечения

Очень важно, чтобы врачи распознали признаки послеродового кровотечения как можно скорее, поскольку продолжающееся кровотечение может быть опасным для матери.Общие признаки послеродового кровотечения (20):

• Большая степень наблюдаемой или зарегистрированной кровопотери
• Низкое артериальное давление
• Головокружение и слабость
• Увеличение частоты сердечных сокращений, часто до тахикардического диапазона
• Бледность
• Беспокойство или вялость

Сопутствующие осложнения послеродового кровотечения

Когда послеродовое кровотечение является серьезным или не контролируется и не лечится медицинским персоналом, оно может быть очень опасным и привести к отрицательным результатам.Некоторые из наиболее распространенных осложнений послеродового кровотечения включают (20):

• Тяжелая кровопотеря
• Анемия
• Повреждение основных органов
• Гиповолемический шок: состояние, которое возникает при потере более 20% крови. Это может привести к серьезной дисфункции органов.
• Материнская смертность
• Септицемия: форма заражения крови, часто вызванная инфекцией в кровотоке.

Лечение послеродового кровотечения во многом зависит от причины кровотечения и объема кровопотери.Как правило, за женщинами с послеродовым кровотечением наблюдают, дают жидкости и проводят соответствующее лечение в связи с причиной кровотечения.

Что нормально, что нет, причины, лечение

Если у вас роды через естественные родовые пути или кесарево сечение, у вас будут кровотечение из влагалища и выделения после родов. Это известно как лохии. Это то, как ваше тело избавляется от лишней крови и тканей в матке, которые помогли вашему ребенку расти.

Сильнейшее кровотечение проявляется в первые несколько дней после рождения ребенка.Но если после этого продолжится сильное кровотечение, возможно, вам придется позвонить врачу.

Что нормально

Ваша кровь будет ярко-красной, и вы можете увидеть некоторые сгустки в течение первых нескольких дней после родов. Они не должны быть больше четверти. Сначала тебе придется надеть больничную прокладку. Но вы сможете вернуться к обычному планшету позже.

У вас может начаться кровотечение, когда вы принесете ребенка домой. Это может быть потому, что вы много двигаетесь. В этом случае постарайтесь не стоять на ногах и немного отдохнуть.

Также нормально иногда чувствовать прилив крови, когда вы стоите. Это из-за формы вашего влагалища. Когда вы сидите или лежите, кровь собирается в чашеобразной области. Когда вы стоите, он выходит наружу.

Примерно через 10 дней вы должны видеть меньше крови. У вас могут быть легкие кровотечения или кровянистые выделения в течение 6 недель после родов. В это время можно использовать только гигиенические прокладки. Тампоны могут вызвать инфекцию.

Когда обращаться к врачу

Сильное кровотечение после родов называется послеродовым кровотечением.От него страдают до 5% рожениц. Скорее всего, это произойдет в первые 24 часа после доставки. Но это может произойти в любое время в течение первых 12 недель после рождения ребенка.

Послеродовое кровотечение — серьезное заболевание. Это может вызвать сильное падение артериального давления. Если давление станет слишком низким, ваши органы не будут получать достаточно крови. Это шок, и он может привести к смерти. Вот почему так важно сразу же обратиться за медицинской помощью.

Сообщите своему врачу или позвоните 911, если у вас есть какие-либо из этих симптомов или признаков:

• Ярко-красное кровотечение после третьего дня после рождения
• Сгустки крови больше сливы
• Кровотечение, которое пропитывает более одной гигиенической прокладки в час и не замедляет и не останавливает
• Затуманенное зрение
• Озноб
• Липкая кожа
• Учащенное сердцебиение
• Головокружение
• Слабость
• Тошнота
• Обморок

Что это вызывает?

Некоторые вещи могут повысить вероятность послеродового кровотечения.Вы подвергаетесь более высокому риску, если уже были у вас раньше. По неизвестным причинам он чаще встречается у азиатских и испаноязычных женщин.

Самая частая причина послеродового кровотечения — атония матки. Обычно после родов матка сжимается, чтобы остановить кровотечение там, где была плацента. Плацента — это орган, который растет в матке во время беременности и питает ребенка. При атонии матки матка сокращается не так хорошо, как следовало бы. Это может вызвать сильное кровотечение после родов.

У вас может быть больше шансов получить это, если вы:

• Рожаете более одного ребенка (например, близнецов)
• Родите ребенка весом более 8 фунтов 13 унций
• Вы рожаете в течение долгое время
• Рожали несколько раз до

Другие состояния могут повысить риск послеродового кровотечения. К ним относятся:

• Разрыв матки — когда матка разрывается во время родов
• Кесарево сечение — ваш риск послеродового кровотечения выше по сравнению с вагинальными родами
• Разрывы во влагалище или шейке матки во время родов
• Общая анестезия — это может быть использовано, если у вас есть кесарево сечение.
• Окситоцин (питоцин) — лекарство, которое заставляет вас рожать
• Преэклампсия — высокое кровяное давление и белок в моче, которые развиваются во время беременности
• Ожирение
• Проблемы, которые влияют на плаценту

Как это лечить

Существует множество различных методов лечения послеродового кровотечения.Причина кровотечения поможет вашему врачу решить, что может быть лучше для вас.

Они могли:

• Дать вам лекарство, чтобы помочь матке сократиться
• Помассировать матку
• Удалить кусочки плаценты, все еще находящиеся в матке
• Выполнить лапаротомию — операцию по открытию брюшной полости, чтобы выяснить причину кровотечение и остановите его
• Сделайте переливание крови — кровь вводится через трубку, идущую в вену, чтобы восполнить потерянную кровь
• Выполнить гистерэктомию — хирургическое удаление матки
• Дать вам укол специального лекарства для остановки кровотечения
• Попросите радиолога провести так называемую эмболизацию маточной артерии, которая ограничивает приток крови к вашей матке
• Используйте нечто, называемое баллоном Бакри, который надувается внутри вашей матки и увеличивает давление, чтобы помочь замедлить кровотечение кровотечение

Острое послеродовое кровоизлияние — StatPearls

Непрерывное образование

Акушерское кровотечение является наиболее распространенным и опасным заболеванием. ускорение родов.Традиционно послеродовое кровотечение (ПРК) определяется как предполагаемая кровопотеря более 500 мл, связанная с вагинальными родами, или более чем 1000 мл расчетная кровопотеря, связанная с кесаревым сечением. Это определение было пересмотрено Американским колледжем акушерства и гинекологии в 2017 году, и текущее определение — это совокупная кровопотеря более 1000 мл с признаками и симптомами гиповолемии в течение 24 часов после родов, независимо от пути родов. Хотя это изменение было сделано с учетом того, что кровопотеря во время родов обычно недооценивается, кровопотерю во время вагинальных родов, превышающую 500 мл, следует считать ненормальной с потенциальной потребностью в вмешательстве.Первичное послеродовое кровотечение — это кровотечение, которое происходит в первые 24 часа после родов, в то время как вторичное послеродовое кровотечение характеризуется как кровотечение, которое происходит от 24 часов до 12 недель после родов. В этом упражнении рассматриваются причины послеродового кровотечения и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении таких пациентов.

Целей:

• Определите этиологию послеродового кровотечения.

• Опишите состояние пациента с послеродовым кровотечением.

• Опишите возможные варианты лечения послеродового кровотечения.

• Пересмотреть стратегии межпрофессиональной группы по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения лечения послеродового кровотечения и улучшения результатов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Акушерское кровотечение — наиболее частое и опасное осложнение родов. Традиционно послеродовое кровотечение (ПРК) определяется как предполагаемая кровопотеря более 500 мл при естественных родах или более 1000 мл расчетная кровопотеря во время кесарева сечения.В 2017 году Американский колледж акушерства и гинекологии переопределил это как совокупную кровопотерю более 1000 мл с признаками и симптомами гиповолемии в течение 24 часов после родов, независимо от пути родов. Хотя это изменение было сделано с учетом того, что кровопотеря во время родов обычно недооценивается, кровопотерю во время вагинальных родов, превышающую 500 мл, следует считать ненормальной с потенциальной потребностью в вмешательстве. Первичное послеродовое кровотечение — это кровотечение, которое происходит в первые 24 часа после родов, в то время как вторичное послеродовое кровотечение характеризуется как кровотечение, которое происходит от 24 часов до 12 недель после родов.[1] [2] [3]

Этиология

Острое послеродовое кровотечение имеет несколько потенциальных причин и в основном может быть разделено на первичное и вторичное. Основные причины послеродового кровотечения включают:

Атония матки или отсутствие эффективного сокращения матки — наиболее частая причина послеродового кровотечения. Послеродовое кровотечение при предыдущей беременности является значительным фактором риска, и медработники должны приложить все усилия, чтобы установить его тяжесть и причину.

Вторичные причины послеродового кровотечения включают: [4] [5] [6] [7]

• Остаточные продукты зачатия

• Инфекция

• Субинволюция плацентарного участка

• Унаследованная недостаточность коагуляции

Эпидемиология

Послеродовое кровотечение — основная причина заболеваемости и смертности при родах.Послеродовые кровотечения происходят примерно от 1% до 6% всех родов. Атония матки, основная причина ПРК, составляет от 70% до 80% всех кровотечений [8].

Патофизиология

Факторы риска послеродового кровотечения (ПРК) зависят от этиологии кровотечения. Факторы риска атонии матки включают высокий материнский паритет, хориоамнионит, длительное использование окситоцина, общую анестезию и состояния, вызывающие повышенное вздутие матки, такие как многоплодие, многоводие, макросомия плода и миома матки.Факторы риска, которые могут привести к инверсии матки, включают чрезмерное натяжение пуповины, короткую пуповину и имплантацию фундального отдела плаценты. Факторы риска травмы половых путей включают оперативные роды через естественные родовые пути и преждевременные роды. Задержка плаценты и аномальная плацентация более распространены, если при родах отмечается неполная плацента, присутствует сукцентуриатная доля плаценты или если пациентка ранее перенесла операцию на матке. Нарушения коагуляции чаще встречаются у пациентов с внутриутробной смертью плода, отслойкой плаценты, сепсисом, диссеминированной внутрисосудистой коагулопатией (ДВС-синдром) и у пациентов с наследственным дефектом свертывания крови в анамнезе.

В наборе инструментов California PPH указано, что пациенты с кровотечением при родах, пациенты с ПРК в анамнезе, гематокритом менее 30%, кровоточащим диатезом или дефицитом коагуляции в анамнезе, патологически прикрепленной плацентой, гипотонией или тахикардией. при поступлении в роды и родоразрешение следует рассматривать как высокий риск ПРК при поступлении. [9] [10] [11] [12]

История и физика

Пациенты поступают с острым послеродовым кровотечением из влагалища.У пациента также может быть учащенное сердцебиение, учащенное дыхание и чувство слабости при вставании. Поскольку пациент продолжает терять кровь, он также может чувствовать холод, снижается артериальное давление и может потерять сознание. У пациентов также могут быть признаки и симптомы шока, такие как спутанность сознания, нечеткое зрение, липкая кожа и слабость.

Оценка

Первоначальная оценка пациента должна включать быструю оценку состояния пациента и факторов риска.У послеродовых женщин признаки или симптомы кровопотери, такие как тахикардия и гипотония, могут быть замаскированы, поэтому, если эти признаки присутствуют, следует беспокоиться о значительной потере объема крови (более 25% от общего объема крови). Непрерывная оценка жизненно важных функций и текущая оценка общей кровопотери — важный фактор в обеспечении безопасного ухода за пациентом с ПРК.

Обследование пациента во время кровотечения может помочь определить вероятную причину кровотечения с учетом любых конкретных факторов риска, которые могут быть у пациента.Следует провести быструю оценку всего полового тракта на предмет разрывов, гематом или признаков разрыва матки. Возможное ручное исследование и удаление любой оставшейся плацентарной ткани или оценка с помощью ультразвукового исследования у постели больного могут быть частью оценки. Мягкая, «заболоченная» или несокращенная матка — обычное явление при атонии матки. Выворот матки проявляется в виде круглой выпуклости или образования при пальпации стенки дна матки в шейке или нижнем сегменте матки и часто ассоциируется с чрезмерным натяжением пуповины или аномально прилегающей плацентой.Распространенное кровотечение, например, из мест венепункции, является признаком диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Лабораторные исследования можно заказать в PPH, чтобы помочь оценить и вести пациента, хотя не следует отказываться от таких вмешательств, как прием лекарств или препаратов крови, до получения результатов таких исследований. Для подготовки к возможному переливанию крови могут быть заказаны тип и скрининг или перекрестное сопоставление. Общий анализ крови для оценки гемоглобина, гематокрита и тромбоцитов можно оценивать через определенные промежутки времени, хотя лабораторные показатели часто отстают от клинических проявлений.Исследования коагуляции и фибриногена будут полезны пациентам с подозрением на ДВС-синдром.

Лечение / ведение

Лечение и ведение послеродового кровотечения сосредоточено на реанимации пациента при выявлении и лечении конкретной причины. [13]

Поддержание гемодинамической стабильности пациента важно для обеспечения постоянной перфузии жизненно важных органов. Должен быть получен достаточный внутривенный (IV) доступ. Тщательная прямая оценка кумулятивной кровопотери важна, и следует сосредоточить внимание на раннем запуске протоколов для выпуска продуктов крови и протоколов массовых переливаний.

Быстрое определение причины послеродового кровотечения и начало лечения следует проводить одновременно. Перевод в операционную с анестезиологической помощью может быть показан для оказания помощи при сложном заживлении рваной раны, для исправления инверсии матки, для оказания обезболивающего, если необходимо для удаления задержанных продуктов, или если показано хирургическое обследование.

Если послеродовое кровотечение вызвано атонией матки, методы лечения включают медикаментозное лечение с применением утеротоников, тампонаду матки, эмболизацию тазовых артерий и хирургическое вмешательство.

Лечение утеротониками и фармакологическими средствами обычно является первым шагом при выявлении атонии матки. В то время как окситоцин обычно назначают в большинстве медицинских учреждений во время родов (см. «Профилактика»), дополнительные утеротонические препараты могут быть назначены с помощью бимануального массажа в качестве начальной реакции на кровотечение. Утеротоники включают окситоцин, алкалоиды спорыньи и простагландины. Обычно используемые утеротоники включают:

• Окситоцин: Гормон, вырабатываемый задней долей гипофиза, быстро вызывает сокращение матки без противопоказаний и с минимальными побочными эффектами.

• Метилергоновин: Полусинтетический алкалоид спорыньи. Он быстро помогает при длительном сокращении матки. Противопоказан пациентам с артериальной гипертензией.

• Карбопрост: Синтетический простагландиновый аналог PGF противопоказан при тяжелых заболеваниях печени, почек и сердечно-сосудистой системы, может вызывать бронхоспазм у пациентов с астмой.

• Мизопростол: Аналог простагландина Е1. Более отсроченное начало, чем у вышеуказанных препаратов.

Если бимануального массажа и утеротонических препаратов недостаточно для остановки кровотечения, можно рассмотреть возможность тампонады матки. Может использоваться система внутриматочной баллонной тампонады, обычно путем заполнения внутриматочного баллона от 250 до 500 мл физиологического раствора. Если внутриматочный баллон недоступен, матка может быть закрыта марлей или одновременно может быть установлено несколько больших катетеров Фолея. Важно вести точный подсчет всего, что находится в матке, чтобы предотвратить задержку инородных тел.

Эмболизация маточной артерии может быть рассмотрена у стабильного пациента с постоянным кровотечением. Рентгеноскопия используется для выявления и закупорки кровоточащих сосудов. Хотя нестабильная пациентка не подходит для этого метода, он имеет преимущество в сохранении матки и возможной будущей фертильности.

Исследовательская лапаротомия обычно показана в условиях, когда менее инвазивные меры по поводу послеродового кровотечения не дали результата или если этого требует подозреваемая причина послеродового кровотечения, такая как патологическое прилипание плаценты.Для максимального воздействия следует рассмотреть возможность срединного вертикального разреза брюшной полости; однако, если пациенту было произведено кесарево сечение, можно использовать существующий разрез. Для снижения пульсового давления в матке можно попытаться наложить швы для перевязки сосудов. Можно накладывать двусторонние швы для перевязки маточной артерии (швы О’Лири), а также двусторонние швы для перевязки маточно-яичниковых связок. Также может быть проведена перевязка внутренних подвздошных артерий; однако, поскольку это влечет за собой забрюшинный доступ, он используется редко.Компрессионные швы матки также могут использоваться для лечения атонии. Техника наложения швов B-Lynch, наиболее часто применяемая среди компрессионных швов, физически сжимает петлю матки, идущую от шейки матки к дну. Окончательным методом лечения послеродового кровотечения является гистерэктомия. Послеродовая гистерэктомия связана не только с постоянным бесплодием, но и с повышенным хирургическим риском с повышенным риском повреждения мочевого пузыря и мочеточника. Супрацервикальная гистерэктомия может выполняться альтернативно как более быстрое хирургическое вмешательство с потенциально меньшим осложнением.

Если ПРК имеет другую причину, кроме атонии, метод лечения должен быть специально адаптирован к этой причине. Следует заделать рваные раны половых путей или использовать давление / тампон. Остаточные продукты зачатия следует удалить вручную или путем процедуры дилатации и кюретажа. Гематомы можно лечить только наблюдением, при необходимости может потребоваться рентгеноскопия / эмболизация или хирургическое вмешательство. Если инверсия матки является причиной послеродовых кровотечений, постоянное давление кулаком используется для перемещения матки в правильное положение.При перемещении матки можно использовать миорелаксанты, такие как галогенированный анестетик, тербуталин, сульфат магния или нитроглицерин, с окситоцином и другими утеротоническими средствами, вводимыми после того, как матка находится в нормальном анатомическом положении. Иногда требуется хирургическая коррекция инверсии с помощью лапаротомии. Если существует дефицит свертывания крови, для коррекции дефицита можно использовать фактор крови и заместительную терапию.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика причин раннего ПРК включает:

• Атония матки

• Разрывы

• Выворот матки

• Задержка плаценты 5

• Удержание плаценты Прогноз

  Послеродовое кровотечение — основная причина заболеваемости матери и плода в США.Правильное и своевременное начало лечения может значительно улучшить результаты лечения.

  Кроме того, женщины, у которых были ПРК за один раз, рискуют заболеть при последующих родах. Правильное внутримышечное или внутривенное введение окситоцина улучшило результаты лечения пациентов.

  Осложнения

  Поскольку потеря крови происходит при послеродовом кровотечении, пациентка подвергается риску гиповолемического шока. Когда пациент теряет 20% крови, у него развивается тахикардия, тахипноэ, сужение пульсового давления и задержка наполнения капилляров.Это может привести к ишемическому повреждению печени, мозга, сердца и почек.

  Синдром Шихана или послеродовой гипопитуитаризм — одно из осложнений чрезмерной кровопотери, наблюдаемой при послеродовом кровотечении.

  Осложнения, связанные с лечением, включают следующее:

  Консультации

  Межпрофессиональный подход является обязательным для достижения необходимых результатов в ведении пациента, страдающего острым послеродовым кровотечением. При ведении таких пациентов обычно требуются важные консультации:

  Сдерживание и обучение пациентов

  У пациентов могут использоваться профилактические методы для предотвращения атонии и ПРК, включая активное ведение третьего периода родов с применением окситоцина, массаж матки. , тракции за пуповину.Выявление пациентов из группы высокого риска до родов является одним из наиболее важных факторов в предотвращении заболеваемости и смертности, связанных с ПРК. Это позволяет планировать соответствующие маршруты и сроки доставки в соответствующих медицинских учреждениях. Пациенты, перенесшие кесарево сечение в анамнезе, должны пройти ультразвуковое исследование до родов, чтобы определить подходящий путь и место родоразрешения. Следует рассмотреть возможность лечения пациентов с анемией пероральным или парентеральным приемом железа, особенно у пациентов с гематокритом менее 30%.Кроме того, у пациентов с высоким риском, особенно у тех, кто не приемлет переливание крови, следует рассмотреть вопрос о препаратах, стимулирующих эритропоэтин, после консультации с гематологом.

  Стандартизированные многопрофильные протоколы использовались для снижения тяжелой материнской заболеваемости, связанной с послеродовым кровотечением, которая включает акцент на готовности отделения, распознавании и профилактике, реагировании и отчетности / обучении систем. Бригады медсестер и анестезиологов должны знать о послеродовом кровотечении и быть готовы оказать помощь.Симуляционные действия могут быть использованы в тренингах по ПРК, и было показано, что они улучшают результаты.

  Улучшение результатов медицинской бригады

  Послеродовое кровотечение — одно из неотложных хирургических вмешательств в акушерстве. С этим заболеванием лучше всего справляется межпрофессиональная команда, в которую также входят лабораторный персонал, медсестры и медсестры.

  Лечение и лечение послеродового кровотечения сосредоточено на реанимации пациента при выявлении и лечении конкретной причины.Однако во многих случаях причина — хирургическая. Поддержание гемодинамической стабильности пациента важно для обеспечения непрерывной перфузии жизненно важных органов. Должен быть получен достаточный внутривенный (IV) доступ. Тщательная прямая оценка кумулятивной кровопотери важна, и следует сосредоточить внимание на раннем запуске протоколов для выпуска продуктов крови и протоколов массовых переливаний. Быстрое определение причины послеродового кровотечения и начало лечения следует проводить одновременно.Для улучшения результатов реанимацию следует проводить в условиях операционного отделения, так как анестезиологическая помощь может быть показана для помощи при сложном заживлении рваной раны, для коррекции инверсии матки, для помощи в обеспечении обезболивания, если это необходимо для удаления задержанных продуктов, или при хирургическом обследовании. указано.

  Ссылки

  1.

  Oliveira MI, da Costa VS, Mer S, Osório J, Martins AP. Тромбоцитопения во время беременности, проблема в отделении интенсивной терапии (ОИТ).Преподобный Эсп Анестезиол Реаним (англ. Ред.). 2019 август — сентябрь; 66 (7): 385-389. [PubMed: 31078299]

  2.

  Арнольд М.Дж., Кеунг Дж.Дж., Маккаррагер Б. Интервенционная радиология: показания и передовой опыт. Я семейный врач. 01 мая 2019; 99 (9): 547-556. [PubMed: 31038901]

  3.

  Алему FM, Фукс М.К., Мартин Витале Т., Абдалла Мохамед Салих М. Тяжелая материнская заболеваемость (почти необратимая) и ее корреляты в самой молодой стране мира: Южном Судане. Int J Womens Health. 2019; 11: 177-190.[Бесплатная статья PMC: PMC6429996] [PubMed: 30936753]

  4.

  Линь Л., Чен Й.Х., Сун В., Гонг Дж. Дж., Ли П, Чен Дж. Дж., Янь Х., Рен Л. В., Чен Д. Д.. Факторы риска акушерской госпитализации в отделение интенсивной терапии: 8-летнее ретроспективное исследование. Медицина (Балтимор). 2019 Март; 98 (11): e14835. [Бесплатная статья PMC: PMC6426550] [PubMed: 30882671]

  5.

  Чаван Н., Радж Н., Гупта П. Наблюдательное исследование для оценки последствий для матери и плода при беременности, осложненной желтухой.J Obstet Gynaecol India. 2019 Февраль; 69 (1): 31-36. [Бесплатная статья PMC: PMC6361180] [PubMed: 30814807]

  6.

  Джозеф К.М., Бхатия Г., Абрахам В., Дхар Т. Акушерская госпитализация в отделение интенсивной терапии третичного уровня — Распространенность, клинические характеристики и исходы. Индийский J Anaesth. 2018 декабрь; 62 (12): 940-944. [Бесплатная статья PMC: PMC6299771] [PubMed: 30636794]

  7.

  Гиллиссен А., ван ден Аккер Т., Карам-Дилдер С., Энрикес DDCA, Блуменкамп К.В.М, де Маат МПМ, ван Русмален Дж. Дж. М., Зварт Дж. Дж. , ван дер Бом Дж., Исследовательская группа TeMpOH-1. Параметры коагуляции во время тяжелого послеродового кровотечения: общенациональное ретроспективное когортное исследование. Blood Adv. 2018 Октябрь 09; 2 (19): 2433-2442. [Бесплатная статья PMC: PMC6177656] [PubMed: 30266818]

  8.

  Роджерс Дж., Вуд Дж., МакКэндлиш Р., Айерс С., Трусдейл А., Эльбурн Д. Активное ведение третьего периода родов в сравнении с выжидательным: рандомизированный контроль Хинчингбрука испытание. Ланцет. 1998 7 марта; 351 (9104): 693-9. [PubMed: 9504513]

  9.

  Shakur H, Beaumont D, Pavord S, Gayet-Ageron A, Ker K, Mousa HA. Антифибринолитические препараты для лечения первичного послеродового кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev.20 февраля 2018 г .; 2: CD012964. [Бесплатная статья PMC: PMC6491317] [PubMed: 29462500]

  10.

  Танака Х, Мацунага С., Ямасита Т., Окутоми Т., Сакураи А., Секизава А., Хасэгава Дж., Теруи К., Мияке Й, Муроцуки Дж., Икеда Т. • Систематический обзор протокола массивных переливаний в акушерстве. Тайвань J Obstet Gynecol. 2017 декабрь; 56 (6): 715-718.[PubMed: 29241907]

  11.

  Васкес Д.Н., Планте Л., Басуальдо Миннесота, Плотников Г.Г. Акушерские заболевания в отделении интенсивной терапии. Semin Respir Crit Care Med. 2017 Апрель; 38 (2): 218-234. [PubMed: 28561253]

  12.

  Downes KL, Grantz KL, Shenassa ED. Материнские, родовые, родовые и перинатальные исходы, связанные с отслойкой плаценты: систематический обзор. Am J Perinatol. 2017 Август; 34 (10): 935-957. [Бесплатная статья PMC: PMC5683164] [PubMed: 28329897]

  13.

  Maswime S, Buchmann E.Систематический обзор материнского риска и смертности из-за послеродового кровотечения. Int J Gynaecol Obstet. 2017 Апрель; 137 (1): 1-7. [PubMed: 28099749]

  Индукция родов и послеродовая кровопотеря | BMC по беременности и родам

  Этот вторичный анализ проспективного исследования проверял влияние ИОЛ на послеродовую кровопотерю. Насколько нам известно, это первое исследование, в котором анализируются проспективно собранные данные о кровопотере после ИОЛ в качестве основного параметра исхода с поправкой на важные факторы риска ПРК.

  Мы показали, что интраокулярные линзы не связаны с повышенной кровопотерей после родов. ИОЛ даже ассоциировалась с небольшим, но статистически значимым снижением уровня гемоглобина после родов по сравнению с SOL. Этот результат оставался статистически значимым при многомерном линейном регрессионном анализе. В соответствии с этим лишь незначительно сниженным снижением гемоглобина после ИОЛ клинически значимая потеря гемоглобина, определяемая как ΔHb ≥30 г / л, не отличалась у женщин с ИОЛ по сравнению с женщинами с SOL.

  Наши результаты согласуются с недавним Кокрановским обзором [22], в котором оценивались результаты применения ИОЛ у женщин в срок или после родов (т.е. начиная с 37 полных недель беременности). Что касается ПРК, были включены четыре опубликованных рандомизированных контролируемых исследования и одно реферат без каких-либо доказательств разницы между ИОЛ и СОЛ (ОР 1,09, 95% ДИ от 0,92 до 1,30, доказательства низкого качества). Однако все эти испытания были в первую очередь предназначены для оценки способа родоразрешения (частота кесарева сечения) [23,24,25] или неонатального исхода [26], но не послеродовой кровопотери.Следовательно, не было информации о важных причинах послеродовых кровотечений, таких как атония матки, задержка плаценты, усиление кровотечений из разрывов или коагулопатия. Кроме того, ни в одном из этих исследований не проводился анализ снижения гемоглобина после родов как объективного параметра кровопотери.

  В отличие от вышеупомянутых исследований и наших результатов, восемь из девяти ретроспективных исследований [8,9,10, 12, 13, 15,16,17, 27], в которых ИОЛ рассматривались как возможный фактор риска ПРК, обнаружили ИОЛ ассоциируется с возникновением ПРК [8,9,10, 13, 15,16,17, 27].

  Зарегистрированные отношения шансов для кровопотери> 500 мл после ИОЛ варьировались от 1,4 до 4,1 [8, 9, 15, 27], а для кровопотери> 1500 мл — 1,6 [17]. Однако в этом анализе необходимо обсудить важные методологические вопросы. В семи из этих девяти исследований не проводился адекватный многомерный анализ вышеупомянутых признанных факторов риска ПРК [8,9,10, 12, 13, 15, 16]. Более того, снижение гемоглобина после родов было проанализировано только в одном исследовании [13], в котором не проводился многомерный анализ.Наконец, что наиболее важно, пять исследований [8, 15, 16, 17, 27] не были разработаны для анализа ИОЛ и ее влияния на ПРК, а скорее изучали женщин с ПРК и ретроспективно рассматривали возможные факторы риска ПРК. Хотя эти исследования, несомненно, важны для предвосхищения проспективных исследований, они не имеют большого значения для обсуждения одного фактора риска, такого как только ИОЛ, поскольку сравнение подгрупп пациентов (с ИОЛ или без ИОЛ) невозможно.

  Вторичный анализ большого французского исследования, в котором анализировалось влияние многостороннего вмешательства на уменьшение тяжелых ПРК, оценил связь между ИОЛ и ПРК у рожениц с низким риском [19].Было высказано предположение, что только женщины с ИОЛ по стандартным показаниям имеют более высокий риск ПРК (скорректированный ОШ 1,22, 95% ДИ 1,04–1,42), но не тяжелого ПРК. Помимо наличия существенных сильных сторон, таких как включение большого числа женщин ( n = 6′621) и подробной информации о режиме ИОЛ, а также о статусе шейки матки, исследование показало ограничения, которые могли способствовать неоднородным результатам. Например, основные акушерские причины повышенной послеродовой кровопотери, такие как атония матки и задержка плаценты, не были включены в анализ, и не было представлено данных о кровопотере (в мл) или потере гемоглобина (в г / л).

  Насколько нам известно, только одно проспективное исследование оценило факторы риска ПРК как первичный исход среди примерно 11’300 южноамериканских женщин, показав, что ИОЛ является одной из них [18]. В этом исследовании Sosa et al., ИОЛ была связана с тяжелым ПРК, определяемым как кровопотеря> 1000 мл (OR 2,0), но, что интересно, не с ПРК, определяемым как кровопотеря> 500 мл. Однако, поскольку ИОЛ не была основным направлением исследования, не было предоставлено никакой информации о характеристиках пациентов в группах ИОЛ и СОЛ.Кроме того, анализ ΔHb не проводился.

  В соответствии с недавними частично рандомизированными контролируемыми исследованиями [5, 11, 23, 24, 25, 26] и в отличие от некоторых ретроспективных исследований [9, 10, 12, 28], ИОЛ не ассоциировалась с повышенным риском незапланированное кесарево сечение или оперативные роды через естественные родовые пути в нашем исследовании. Очевидно, высокая частота ИОЛ в нашей исследуемой популяции (39%) объясняется дизайном исследования, в котором исключены все пациенты с преждевременными родами до 36 недель беременности.К сожалению, наше исследование не предоставило информации о медицинских показаниях для ИОЛ.

  Множественность была связана со снижением уровня гемоглобина. У большинства наших повторнородящих пациентов были вторые или третьи роды (67 и 24% соответственно), оставив только 11 пациентов с большой множественностью, которые имеют более высокий риск осложнений. Мы думаем, что у этих повторнородящих пациентов кровопотеря снижается за счет более быстрых родов с более коротким вторым периодом родов, хотя наше исследование не проводится и не предназначено для анализа других вторичных исходов, таких как продолжительность пребывания в больнице, разрывы анального сфинктера или параметры неонатального исхода. , мы не наблюдали разницы между группами ИОЛ и SOL.

  Основным преимуществом нашего исследования является его дизайн как вторичный анализ подгрупп проспективного исследования ПРК, что гарантирует тщательную оценку параметров кровопотери и факторов риска. Расчет ΔHb путем измерения до и после родов представляет собой объективный параметр для изучения кровопотери во время родов. Интерпретация значений гемоглобина для каждого исследуемого пациента обученным научным персоналом, как описано выше, имеет абсолютное значение, особенно для женщин с повышенной кровопотерей, которым требуется несколько образцов послеродовой крови.При естественных родах предполагаемая кровопотеря определялась нашей системой пластиковых пакетов с количественной шкалой, которая позволяет достаточно точно измерить кровопотерю. Принято считать, что без количественного метода измерения кровопотеря недооценивается [29, 30].

  Ограничениями нашего исследования являются нерандомизированный дизайн исследования и отсутствие расчета размера выборки, что невозможно при вторичном анализе. Следовательно, наши результаты следует интерпретировать с осторожностью.Однако, в отличие от существующих рандомизированных контролируемых исследований, дизайн нашего исследования был разработан для оценки послеродовой кровопотери с акцентом на надежный анализ кровопотери, включая снижение гемоглобина после родов. Другим ограничением является отсутствие данных об истории ПРК, использовании окситоцина для увеличения родов во время родов и предыдущих кесаревых сечениях у наших пациентов. Однако разрыв матки как основная причина повышенной кровопотери у пациенток с предыдущим кесаревым сечением был включен в анализ и не выявил никаких различий между группами.

  Послеродовое кровотечение | Беременность, роды и рождение ребенка

  Послеродовое кровотечение — это когда у вас после родов кровотечение больше нормы. Это может быть очень серьезно, и если у вас очень сильное кровотечение после родов, важно немедленно обратиться за медицинской помощью.

  Что такое послеродовое кровотечение?

  Послеродовое кровотечение — это когда у вас выходит более полулитра крови в первые 24 часа после родов. Также возможно кровотечение в течение первых 6 недель.

  Хотя кровотечение после родов является нормальным явлением, это может быть послеродовое кровотечение, если:

  • вы замачиваете более чем через одну подушечку каждый час
  • у вас выделяются сгустки крови размером с яйцо или больше

  Послеродовое кровотечение очень серьезное и может быть опасным для жизни. Чтобы остановить кровотечение, необходимо очень быстро обратиться за медицинской помощью.

  Что вызывает послеродовое кровотечение?

  Послеродовое кровотечение часто возникает из-за того, что матка (матка) не сокращается должным образом после родов, что приводит к кровотечению из крупных кровеносных сосудов, кровоснабжающих плаценту.

  Это также может быть вызвано травмой матки, шейки матки, влагалища или промежности или проблемой с плацентой, такой как предлежание плаценты, отслойка плаценты, акрета плаценты или задержка плаценты.

  У большинства женщин факторы риска послеродового кровотечения неизвестны. Это может случиться с кем угодно, и это непредсказуемо. Однако более вероятно, если у вас есть:

  • ослабили мышцы матки (например, если раньше у вас было много детей)
  • долгая работа
  • большой ребенок
  • очень растянутая матка (например, если вы вынашиваете нескольких детей или у вас много околоплодных вод)
  • Нарушение свертываемости крови

  У

  • было послеродовое кровотечение до
  • кесарево сечение

  Послеродовое кровотечение случается примерно после 1 из 25 родов.

  Можно ли предотвратить послеродовое кровотечение?

  Поскольку послеродовое кровотечение настолько непредсказуемо, важно, чтобы все женщины имели доступ к неотложной медицинской помощи после рождения ребенка. Большинство женщин получат дозу лекарства, чтобы помочь матке сократиться и родить плаценту.

  Если ваш врач или акушерка считает, что вы подвержены повышенному риску послеродового кровотечения, вам посоветуют рожать в крупной больнице с готовыми продуктами крови на случай, если вам понадобится переливание крови.Вам дадут дополнительные лекарства, чтобы помочь матке сократиться.

  Как лечится послеродовое кровотечение?

  Послеродовое кровотечение — неотложная медицинская помощь. Чтобы вылечить это, ваша медицинская бригада введет иглу для внутривенного вливания в вену и, возможно, катетер в мочевой пузырь. Они осмотрят вас, чтобы найти причину кровотечения, и будут внимательно следить за вашим кровяным давлением и пульсом, чтобы проверить наличие признаков шока.

  Лечение послеродового кровотечения включает в себя массаж матки для выхода плаценты, введение лекарств или предложение переливания крови.

  Если кровотечение по-прежнему невозможно остановить, вам может потребоваться операция, чтобы удалить плаценту или любые оставшиеся ткани; на ремонт травмы, вызвавшей кровотечение; или провести другую процедуру, чтобы остановить кровотечение. Иногда единственный способ остановить кровотечение и спасти свою жизнь — это удалить матку.

  После этого вы должны будете находиться под тщательным наблюдением в больнице, иногда в отделении интенсивной терапии (ОИТ).

  Повлияет ли послеродовое кровотечение на будущую беременность?

  У вас повышенный риск повторного послеродового кровотечения в следующий раз.Очень важно сообщить об этом вашей медицинской бригаде во время следующей беременности, чтобы они могли попытаться предотвратить ее повторение.

  Если вас беспокоит будущая беременность, может быть полезно поговорить со своим врачом или акушеркой, чтобы они объяснили, что произошло.

  Женщины, роды которых не пошли по плану, часто весьма негативно относятся к своему опыту родов. Если вы чувствуете грусть, разочарование или травму из-за произошедшего, важно поговорить с кем-нибудь. Варианты того, с кем вы можете связаться или поговорить, включают:

  Кровотечение во время беременности | ACOG

  Шейка матки: Нижний узкий конец матки в верхней части влагалища.

  Кесарево сечение: Рождение плода из матки через разрез (разрез), сделанный в брюшной полости женщины.

  Осложнения: Заболевания или состояния, возникшие в результате другого заболевания или состояния. Примером может служить пневмония, возникшая в результате гриппа. Осложнение также может возникнуть в результате такого состояния, как беременность. Пример осложнения беременности — преждевременные роды.

  Внематочная беременность: Беременность в месте, отличном от матки, обычно в одной из маточных труб.

  Яйцо: Женская репродуктивная клетка, произведенная в яичниках и выпущенная из них. Также называется яйцеклеткой.

  Фаллопиевы трубы: Трубы, по которым яйцеклетка перемещается от яичника к матке.

  Оплодотворение: Многоступенчатый процесс, в котором происходит соединение яйцеклетки и сперматозоидов.

  Гистерэктомия: Операция по удалению матки.

  Воспаление: Боль, отек, покраснение и раздражение тканей тела.

  Выкидыш: Потеря беременности в матке.

  Врач акушер-гинеколог (акушер-гинеколог): Врач со специальной подготовкой и образованием в области женского здоровья.

  Кислород: Элемент, которым мы вдыхаем, чтобы поддерживать жизнь.

  Пап-тест: Тест, при котором клетки шейки матки (или влагалища) берутся для выявления признаков рака.

  Тазовое обследование: Физическое обследование тазовых органов женщины.

  Плацента: Орган, который обеспечивает питательными веществами плод и выводит отходы из него.

  Приросшая плацента: Состояние, при котором часть или вся плацента ненормально прикрепляется к матке.

  Отслойка плаценты: Состояние, при котором плацента начала отделяться от матки еще до рождения плода.

  Placenta Previa: Состояние, при котором плацента закрывает отверстие матки.

  Недоношенные: Беременность менее 37 недель.

  Половой акт: Акт проникновения полового члена мужчины во влагалище женщины. Также называется «заниматься сексом» или «заниматься любовью».

  Триместр: Срок беременности 3 месяца. Он может быть первым, вторым или третьим.

  Ультразвуковое исследование: Тест, в котором звуковые волны используются для исследования внутренних частей тела. Во время беременности можно использовать УЗИ для проверки плода.