Сдвг лечение препараты: Медикаментозное лечение при СДВГ в клинике ReasunMed

Для российских пациентов — Dr. med. Adam Alfred

 Др. мед. Адам Альфред

Практическое пособие для детей, подростков, родителей, а так же учителей и психотерапевтов

Предисловие

На сегодняшний день Синдром дефицита внимания / с гиперактивностью (далее СДВ/Г)  все еще недостаточно широко известен и зачастую ошибочно интерпретируется, прежде всего в странах восточной Европы и Азии. Это наблюдение побудило нас к написанию данной брошюры.

В течение последних 30-ти лет мы являемся специалистами в этой области, что позволяет нам успешно диагностировать и назначать оптимальное лечение детям, подросткам и взрослым пациентам.

За эти долгие годы нам удалось собрать большое количество опыта и знаний, которыми мы хотим поделиться с нашими юными пациентами, их родителями и родственниками, а так же коллегами-психотерапевтами и педагогами. В первую очередь это пособие расскажет Вам о симптомах и  возможных причинах возникновения СДВ/Г, а так же о его диагностике и лечении. Кроме того, мы надеемся развеять существующие заблуждения и опасения связанные с этим отклонением. Помимо основных сведении об СДВ/Г данное пособие освещает такую важную тему, как взаимосвязь СДВ/Г с другими отклонениями, психическими заболеваниями, эмоциональными проблемами, а так же протекание СДВ/Г в подростковом и взрослом возрастах.

Представленная информация находит свое подтверждение так же в актуальных рекомендациях интернациональных профессиональных организациях, опубликованных на страницах: https://www.ag-adhs.de/leitlinie, https://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/guidelines.html.

Часть 1

Симптомы, диагностика и побочные действия СДВ/Г

1.1 Определение СДВГ

Нарушение концентрации внимания/с гиперактивностью является одним из наиболее часто встречающимся психическим заболеванием в детском и подростковом возрастах: от 5 до 10% школьников имеют это заболевание, а две трети их них страдают им вплоть до старшего подросткового возраста.

У 80-ти % пациентов некоторые симптомы проявляются во взрослом возрасте, при этом не вызывая дискомфорта. Среди мальчиков диагноз СДВ/Г встречается от трех до девяти раз чаще, чем среди девочек. Почти 85 % детей, у которых подозрение на СДВ/Г было подтверждено детскими и юношескими психиатрами, относятся к возрастной группе от 7 до 14 лет; около 5 % составляют дети до 6 лет и примерно 15 % – юноши и девушки от 15 до 22 лет.

Из-за повышенной отвлекаемости, дети с диагнозом СДВ/Г способны лишь на очень короткое время сохранять концентрацию внимания. Нередко наблюдаются повышенное физическое беспокойство, вертлявость, импульсивность, резкая перемена настроения и нарушения в поведении. Зачастую такие дети также испытывают сложности в мелкой и крупной моторике, восприятии окружающего мира, при чтении, письме и счете.

Наиболее известное и подробное описание ребенка с типичным диагнозом СДВГ встречается впервые в 1845 году в детской книге “Стёпка-растёпка” (Штрувельпетер) франкфуртского врача и психиатра Генриха Гофмана, где он подробно описывает гиперактивностъ и импульсивность своего литературного персонажа по имени Цаппельфилип, а так же мечтательного Ханса со всеми неприятными последствиями их поведения.

Доктор Гофман посвятил книгу своему сыну, который, с сегодняшней точки зрения очевидно являлся типичным ребенком с симптомами СДВГ: неспокойный, рассеянный и импульсивный. В 1902 году британский детский врач Джордж Фредерик Стил опубликовал научную работу о двадцати детях, которые проходили у него лечение, описав их, как “упрямыми и дерзкими”. Причины такого поведения он не связывал с неправильным  воспитанием, а обяснял их “легкой мозговой травмой”. Подобные симптомы, включая нарушения памяти и концентрации внимания, были описаны и многими врачами в 1917/1918 годах, как последствие свирепствующего в то время вирусного энцефалита (воспаления мозга).

В 1937 году американский педиатр Чарльз Брэдли обнаружил, что психостимуляторы, т.е. стимулирующие лекарства, оказывают успокаивающее действие на гиперактивных детей. В пятидесятых годах Морис Лауфер отнес сочетание симптомов беспокойства, импульсивности и нарушений концентрации внимания к минимальному, т.е. едва измеримому нарушению работы головного мозга, позднее известному как „MCD“ (минимальная церебральная дисфункция). В середине 1970-х годов появилось лечение метилфенидатом (Ritalin®), которое прописывали беспокойным детям с „гиперкинетическим синдромом“, позднее это название было заменено на СДВ/Г.

В 1990 году американский врач Алан Заметкин проводил рентгенологические исследования на гиперактивных взрослых, установив при этом ухудшенное кровоснабжения в лобной части мозга. Биохимические эксперименты показали, что именно отсутствие определенных нейротрансмиттеров, особенно допамина, вызвают это заболевание.

1.2 Основные симптомы СДВ/Г

Международное диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (Diagnostic

and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV), опубликованное американским обществом АРА, подразделяет это заболевание на три основных группы, которые встречаются у детей:

1. Невнимательность:

Ошибки из-за невнимательности в школьных работах; рассеянность во время игр;

нежелание слушать; трудности при выполнении указаний и неспособность довести начатую работу до конца; нежелание напрягать ум; забывчивость в повседневной жизни; частая потеря вещей; легкая отвлекаемость; у тревожных типов детей так же наблюдается беспокойство в мелкой моторике.

По сравнению с другими детьми, дефицит внимания у детей с СДВГ проявляется особенно тогда, когда требования усложняются, например увеличиваются количество и сложность информации подлежащие обработке, а так же скорость, точность и продолжительность.

Пониженная концентрация внимания у таких детей создает впечатление, что ребенок слишком медлителный, незаинтересованный, забывчивый, хаотичный. Замедленная и переменчивая реакция, а также нарушения краткосрочной памяти регулярно выявляются и подтверждаются результатами психологических тестов.

2. Импульсивность:

Ребенок не может дождаться своей очереди; перебивает и мешает другим; действует необдуманно; спешит дать ответ на вопрос, недослушав его до конца.

Заниженный самоконтроль приводит к сбою других, не менее важных сдерживаюших механизмов, необходимых для поиска решения проблем, целенаправленного и гибкого поведения, а так же контроля над желаниями и мотивацией.

В последствии снижаются уровень выдерживаемой фрустрации и самоконтроля, сопровождающиеся резкими перепадами настроения, повышенной раздражительностью, неприязнью. Как правило, дети с таким диагнозом, предпочитают получить любое, даже незначительное вознаграждение сразу, чем согласиться подождать и тем самым обеспечить себе более привлекательное или крупное вознаграждение. Многие готовы взять на себя роль шута в классе и таким образом привлечь к себе внимание, чем заслужить его, например, отличием в учебе благодаря усердию.

3. Гиперактивность:

Ребенок дергает руками и ногами; ёрзает на стуле; неожиданно вскакивает с места и начинает бегать, забираться на другие стулья, столы; не может спокойно играть; находится в постоянном движении; говорит без остановки. В отношении моторной гиперактивности проявляются дефициты контроля и управления над выбором и выполнением различных двигательных действий. В связи с этим часто выявляются нарушения крупной и мелкой двигательной моторики (например почерк) в рамках неврологических обследований.

Эти три основных симптома встречаются в различных комбинациях и проявлениях. В зависимости от того, какие симптомы данного заболевания у ребенка преобладают, их можно условно разделит на три следующих группы:

– гиперактивно-импульсивный тип – беспокойные дети, считающиеся гиперкинетическими или гиперактивными, в основном испытывают сложности в социальном общении. Дефицит концентрации внимания не так заметен на фоне их сложного поведения в семье, детском саду или в школе. Сверстники избегают общения с ними, а взрослые постоянно упрекают. В целом эти дети постоянно сталкиваются с проблемами в общении с другими людьми. В такой ситуации можно смело говорить о диагнозе СДВГ .

-преимущественно невнимательный, гипоактивный тип – относится к спокойным детям (без гиперактивности), которые отличаются своей мечтательностью и медлительностью. Дефицит внимания проявляется в первую очередь в школе и при выполнении домашних заданий. Эти симптомы составляют диагноз СДВ .

– комбинированный тип сильного нарушения концентрации внимания с выраженным беспокойством двигательных функций

После прочтения, многие читатели могут отнести некоторые из вышеперечисленных симптомов к себе. И это не удивительно, ведь у каждого человека встречается тот или иной симптом и без диагноза СДВ/Г. Ситуация, в которой можно предположить наличие этого отклонения зависит от частоты, степени выраженности и продолжительности описанных симптомов.

Является ли проявление симптомов лишь короткой фазой или наблюдается на протяжении длительного срока? При диагнозе СДВ/Г проявление основных симптомов не соответствует возрастному развитию и выражается в неадекватной форме в течение длительного периода времени.

К слову, СДВ/Г – это не болезнь, как корь или свинка, этот синдром скорее похож на высокое давление, ожирение или депрессию, где характерны различные стадии и проявления. Границы являются нечеткими. В случае же, если описанные симптомы сильно отклоняются от так называемого „нормального“ состояния, то, как следствие, они быстро вызывают отрицательную реакцию у окружающих, которая может привести к ухудшению ситуации. Зачастую такая цепочка реакций вызывает дополнительные эмоциональные расстройства.

1.3 Что именно означает концентрация внимания?

Существуют различные модели концентрации внимания (Heubrock & Petermann 2001):

• бдительность (или внимательность на протяжении определенного промежутка времени)
• выборочное (сфокусированное) внимание
• внимание, позволяющее одновременно обрабатывать две или больше информаций

Бдительность – это определенная степень активности мозга, позволяющая человеку распознавать изменения среди однотипных раздражителей. Это означает, что мозговая активность остается высокой в течение длительного времени (например: проведение контроля качества изделии на конвейере).

Выборочное или сфокусированное – способность выделять среди различных стимулов только один определенный, не отвлекаясь на другие раздражители (например, способность вести разговор на вечеринке – не отвлекаясь на разговоры и шум вокруг).

И, наконец, способность одновременно заниматься двумя и более видами деятельности, уделяя каждой из них внимание (например, поддерживать разговор с пассажиром во время вождения). Однако эта способность зависит от ситуации – в случае опасности все внимание фокусируется на одном.

Различные исследования свидетельствуют о том, что при снижении внимания уменьшается не общая способность сохранять внимание, а тот ресурс, который в конкретной ситуации необходим для его удерживания.

Таким образом симптомы СДВ/Г в основном проявляются тогда, когда требуется постоянное, длительное внимание (например во время занятий в кругу в детском саду; в школе, в ожидании своей очереди ответить на вопрос учителя; при выполнении домашних заданий), а так же в ситуациях, где посредством избирательного или разделенного внимания необходимо обрабатывать отвлекающие раздражители одновременно. Относительно спокойно ведут себя дети с диагнозом СДВ/Г в непродолжительных, новых ситуациях, при общении с глазу на глаз, а так же во время любимых занятий: компьютерные игры, телевизионные передачи или спорт.

1.4. Ребенок с СДВ/Г в повседневной жизни – особенности поведения

Дети с СДВ/Г не могут фильтровать информацию должным образом: они воспринимают слишком много внутренних и внешних стимулов, что приводит к перенасыщению. От этого ребенок не в состоянии сфокусировать свое внимание на важном стимуле и разделять важную информацию от несущественной. Эти дети очень сильно устают в школе, ведь на самом деле им приходится проделывать очень много работы. Ребенок с СДВ/Г доставляет, как правило, значительные трудности родителям, учителям, сверстникам и, прежде всего, самим себе. Когда семьи обращаются к нам за помощью, они, как правило, уже прошли через большие страдания. Многим родителям неоднократно приходилось выслушивать в свой адрес “советы” о том, что надо лучше воспитывать ребенка, уделять ему больше внимания и т.п..  Зачастую рушатся и супружеские отношения, не выдерживая такой конфликт. Семья все больше и больше сталкивается с трудностями, усиливается чувство вины, и, как правило, с началом школы, давление усиливается в несколько раз, как на самого ребенка, так и на родителей.

1.5 На что жалуются родители?

Типичная гиперактивность:

Нередко родители гиперактивного ребенка рассказывают, что еще будучи младенцем их малыш отличался крикливостью, постоянным беспокойством, легкой возбудимостью, чем доставлял им немало трудностей. Помимо этого возникали проблемы с кормлением и сном, так же малыш отказывался идти на руки (тактильный контакт).

В детском саду гиперактивно-импульсивные дети выделяются своей чрезмерной суетливостю, импульсивностью, отсутствием терпения в одиночных или групповых играх, неконтролированным поведением. Зачастую это приводит к тому, что другие дети начинают уходить от общения с ним или же ребенок сам замыкается. Вспышки гнева из-за малейших разочарований, яркое выражение недовольства, протест по любому поводу, неспособность соблюдать порядок, а так же тяга к чрезмерному потреблению телевизора или компютерных игр (Game Boy, Playstation, X-Box…) могут существенно усложнить жизнь семьи.

В дошкольном возрасте некоторые дети проявляют отклонения в рисовании или при выполнении различных движений. Эти трудности обычно усугубляются с началом школы, поскольку их неусидчивость, импульсивность, отсутствие концентрации и низкая трудоспособность не соответствуют требованиям школьной жизни с ее многочисленными правилами и порядками. Такой ребенок быстро завоевывает негативное отношение к себе среди воспитателей, учителей и одноклассников. Чтобы заполучить хоть немного внимания и уважения к себе со стороны сверстников, ребенок в отчаянии превращается в клоуна класса, от чего он еще больше начинает мешать учебному процессу. Кроме того, небрежное обращение с вещами, сбивчивая манера речи, агрессивное поведение, неловкость или плохой почерк – являются типичными признаками наличия СДВГ у детей гиперактивно-импульсивного типа. Иногда родители также жалуются на проблемы в привитии чистоплотности, которое выражается в дневном или ночном энурезе  или обнаруживают следы стула на нижнем белье ребенка.

Типичная гипоактивность:

Противоположностью гиперактивному ребенку является гипоактивный ребенок (СДВ), отличающийся своим спокойствием и мечтательностью. Трудно заподозрить у такого ребенка СДВ, так как в школе он скорее неприметен. Поначалу, в первом классе, его медлительность относят к детской заигранности, неоконченные задания в школе он старательно завершает дома. В его школьных характеристиках нередко учителя указывают на медлительность, низкую активность на уроке и тому подобное. Со временем ребенок этого типа все меньше и меньше воспринимает материал на уроках, отстает в школной программе, с трудом восполняет пробелы в знаниях. В случае ярко выраженной гипоактивности ребенок зачастую будто находится со своими мыслями в другом месте, когда к нему обращается учитель, что нередко служит поводом для насмешек у одноклассников. Он быстро забывает свой ответ, если приходится ждать своей очереди.

У таких детей преобладают проблемы не с поведением, а с обучением и трудоспособностью. Они в значительной степени страдают от своей забывчивости и, связанными с ней неудачами, несмотря на старание и усердие в учебе. Они постоянно испытывают разочарование от того, что их рассеянность мешает им достичь, соответствующих их уровню интеллекта, успехов в учебе. Такой опыт сказывается негативно на самооценке ребенка.

Симптомы гипоактивности могут проявляться еще в младенчестве: неутешительный плачь, неглубокий сон, трудноуспокаиваемое состояние и т.д.. Около половины таких детей страдают в раннем возрасте задержкой развития речи или неуклюжестью.

В общении с другими детьми гипоактивный ребенок часто не может отстоять свои интересы, быстро сдается, проявляет несамостоятельность, начинает ныть по любому поводу. В детском саду он ведет себя неуверенно, боязливо, цепляется за родителей, играет только с одним ребенком или сам с собой. Он старается избегать занятий на развитие мелкой моторики, где нужно что-либо мастерить. В то же время такой ребенок может проявлять большой интерес к спорту и общественным делам, у него очень развито чувство справедливости. Относительно импульсивного поведения ребенок показывает резкую переменчивость: в то время, как дома он может проявлять по любому поводу чрезмерную раздражительность, на людях он спокоен и позволяет себе несдержанность в самых крайних случаях.

Типичное социальное поведение гипоактивного ребенка можно описать следующим образом: если он хочет играть с дугими детьми, то для начала встанет в стороне и будет наблюдать за ними. Если он останется незамеченным и вскоре не последует приглашение присоединиться к игре, он уйдет, решив, что его “никто не любит”. Такой ребенок практически не способен установить необходимый визуальный контакт, перенять инициативу, действовать спонтанно. Заниженные визуальное и аудитивное восприятия ограничивают его спонтанность.

Отсутствие спокойствия с детьми с СДВГ или СДВ в повседневной жизни зачастую обусловлено тем, что они часто меняют род своей деятельности. С другой стороны, они могут погрузиться на несколько часов в игру, если она их сильно увлекла, например в Лего. В моменты такого сфокусированния дети будто погружаются в другой мир, переходя в состояние так называемого гиперфокуса.

Очевидно, что проблема дефицита внимания заключается не в том, что ребенок ни при каких обстоятелствах не может сконцентрироваться, а в том, что он не может управлять вниманием должным образом. Именно из-за этой проблемы оба типа СДВ/Г приводят к низкой успеваемости, несмотря на то, что ребенок на самом деле умный и способный. Кроме того он испытывает постоянную неуверенност, так как не может правильно понять и оценить ни происходящее вокруг ни реакцию окружающих на свое поведение. Вот почему такой ребенок часто чувствует себя непонятым и несправедливо наказанным, что вызывает порой сильные споры.

В подростковом возрасте такой ребенок выделяется отсутствием мотивации и интереса к чему-либо, отказывается учиться и проявляет оппозиционно-агрессивное поведение. Основная причина тому – заниженная самооценка. Могут проявится страхи и депрессия. Повышенная уязвимость, отсутствие уверенности в себе, неспособность самостоятельно принимать решения, а так же ощущение быть непонятым – вот на что обычно жалуются подростки. Из-за незрелости их характера им нехватает навыков для социального поведения, общения со сверстниками, напористости, самоутверждения. Они выделяются своим подавленным настроением или впадают в ступор, когда ощущают перенагрузку. Такие подростки легко связываются с “плохими” компаниями, чаше попадают в дорожно-транспортные происшествия, проявляют повышенный интерес к алкоголю, никотину и наркотикам.

Не существует однозначного описания СДВ/Г. У каждого ребенка, каждого подростка с этим диагнозом наблюдается различное проявление симптомов, которое меняется с возрастом и развитием. СДВ/Г нельзя “перерасти”. Следует отметить то, что внешнее беспокойство, характерное подростковому возрасту, впоследствии снижается и переходит во внутреннее волнение, которое становится не таким очевидным. Внутренние волнение и напряжение снимаются неутолимым акционизмом, чрезмерным занятием спорта. В более зрелом возрасте такие люди нередко полностью посвящают себя работе.

1.6 Какие еще существуют наблюдения?

Как мы уже описали, многие дети с СДВ/Г (согласно нашему опыту около 50-60%) страдают нарушениями в обучаемости или отдельными дефицитами в развитии, как например: нарушение развития речи, проблемы с чтением и правописанием (легастения), счетом (дискалькулия), а так же с координацией визуальной с мелкой моторики, например, при вырезании начерченного круга ножницами. Все эти отклонения касаются определенных навыков и областей развития, и, обычно не связаны с общим уровнем интеллекта ребенка. Тем не менее, они вешают “ярлык” на ребенка, что может привести к его изоляции в классе. Нередко о таких детях отзываются одноклассники: “Да он же не умеет читать!”, “В математике он тупой!”

Очень часто СДВ/Г сопровождается другими психическими расстройствами, такими как недержанием мочи (энурез), кала (энкопрез), депрессией, повышенной тревожностью вызванной страхами, тиками и обсессивно-компульсивными синдромами.

Эти сопутствующие заболевания (коморбидность) могут значительно усложнить лечение. Нарушение социального поведения также может быть сопутствующим явлением.

Как правило, выше описанные заболевания и отклонения становятся первоочередной причиной для консультации у детского психиатра.

Родители, учителя и преподаватели жалуются в основном на следующее:

• оппозиционно-вызывающее поведение
• частые, сильные истерики
• агрессивное, неуважительное поведение по отношению к взрослым или другим детям, подросткам
• нарушение порядка, болтливость, разыгрывание “клоунад” в классе
• трудности с соблюдением правил
• прогуливание школы
• побеги из дому
• асоциальное поведение (ложь, кражи, вандализм…)

Следует отметить, что диагноз патологического нарушения социального поведения в контексте личностного расстройства ставится, как правило, только в подростковом возрасте. Большинство детей с трудным поведением до наступления полового созревания скорее всего страдают СДВГ.

СДВ/Г может влият на многие аспекты жизни пациента:

На умственные способности:

• 42% детей остались минимум один раз на второй год в школе (по статистике США)
• среди всрослых больше прогулов на работе (на 5 дней в году чаще среднего, по статистике США)

Семейные проблемы:

• родители детей с СДВ/Г сталкиваются чаще с проблемами в воспитании
• у детей с СДВ/Г чаще встречаются мамы страдающие депрессией
• у взрослых с СДВ/Г чаще проблемы в отношениях с партнером

Социальные проблемы:

• отсутствие социальных навыков / социальная изоляция
• трудные отношения с братьями и сестрами, а так же с друзьями
• Заниженная самооценка.

1.7 Неужели у детей с СДВ/Г нет положительных сторон?

Безусловно есть! Очень быстро пополнится список положительных примеров, если спросить родителей о сильных сторонах и качествах их ребенка: эти дети обладают ярко выраженным чувством справедливости, как по отношению к себе, так и к другим; они очень отзывчивы, любознательны, открыты; невероятно хорошо ориентируются, любят природу и животный мир, нередко обладают творческим и актерским талантом. Их любознательность и оригинальный подход к решению проблем привносят новые краски в серые будни. Благодаря их особо устроенной чувствительности и восприятию они часто превосходят своих сверстников/коллег, если речь идет об изобретательности и воображении.

Гиперактивные дети часто …

… спонтанны

… изобретательны

… очаровательны и любезны

… быстры

… спортивны

… на чеку

но иногда …

… похоже, что они не учатся на своих ошибках

… не соблюдают суббординации

… кажутся очень эгозентричными

… ведут бесконечные дискуссии

… подвергают себя опасности

… могут бесконечно раздражать своих родителей

… создают впечатление, что не слушают

1.8 Что известно о причинах СДВ/Г?

Научные исследования показали, что целый комплекс причин влияет на возникновение, проявление и протекаемость СДВ/Г.

Наследственная предрасположенность, а именно биологические факторы, могут играть важную роль в проявлении СДВ/Г. Вероятно этот синдром передается через некоторые доминирующие гены (прдполагается, что в этом процессе задействовано более 15 генов). На это указывают в первую очередь исследования близнецов и усыновленных детей. Исследования семей показывают, что от 10 до 35% ближайших членов семьи проявляют схожие проблемы в поведении или испытывают трудности с концентрацией внимания. Если родители начинают изучать историю собственного развития и их родственников, они нередко обнаруживают удивительные сходства и параллели. Иногда достаточно перечитать свои школьные характеристики…

СДВ/Г и генетика – СДВ/Г в семье

• вероятность СДВ/Г у братьев и/или сестер ребенка с СДВ/Г составляет 30 %, даже если родители не имеют этот синдром
• если один из родителей имеет СДВ/Г, то вероятность заболевания ребенка возрастает до 34%
• если оба родителя имеют СДВ/Г, то вероятность наличия этого синдрома у детей – 70%.
• наличие СДВ/Г у однояйцевых близнецов – 81%; у двуяйцевых – 29 %.

Этот генетический набор нарушает работу нейромедиаторов (“посредников”) при обмене веществ в центральной нервной системе. Именно в этом нарушении многие исследователи видят основную причину возникновения СДВ/Г: низкая концентрация двух ключевых веществ – допамина и норадреналина – в синаптической щели, т.е. именно в том месте, где между нервными клетками происходит передача импульсов.

Используя методы визуализации, которыми располагают лишь специализированные научные институты, можно увидеть, что при СДВ/Г те участки мозга, которые в первую очередь отвечают за концентрацию, самоконтроль и двигательные функции выглядят и работают иначе. Это касается лобной, теменной и двигательной коры головного мозга, а так же стриатума и мозжечка. Основные, но очевидно нарушенные допаминовые сплетения образуют нейробиологическую основу СДВ/Г.

Кроме того, необходимо учитывать еще более глубокие сплетения и сети, регулирующие базовую бдительность, которые, вероятнее всего, регулируются выбросом норадреналина и влияют на более развитые области мозга. Современные лекарства, повышающие уровень концентрации норадреналина и тем самым положительно влияющие на симптомы СДВ/Г (например aтомоксетин), подтверждают описанную гипотезу.

Влияние окружающей среды

Hарушению работы сложных нейронных структур могут способствовать токсины в пище (например, свинец), аллергены и пищевые добавки. Около 10% пациентов страдают от неусваяемости определенных пищевых продуктов. Причины этих нарушений на биологическом уровне еще не до конца изучены. Согласно актуальным исследованиям (Canfield et al. 2003), даже самая низкая концентраця свинца, которая до сих пор считалась безвредной, способна снижать бдительность и влиять на речь. Одним из потенциальных источников опасности может так же являться водопроводная вода, особенно в старых домах, где она течет через свинцовые трубы. Неоспорим и тот факт, что контакт ребенка с никотином и алкоголем будучи еще в утробе матери приводит к поведенческим проблемам и умственным дефицитам, которые впоследствии повышают риск развития СДВ/Г и нарушений социального поведения.

Кроме того на развитие и протекаемость СДВ/Г могут влиять осложнения во время беременности и родов, а также инфекционные заболевания в младенчестве (например коклюш) и повреждения головного мозга. Среди недоношенных детей СДВ/Г встречается значительно чаще. Это происходит из-за гипоксически-ишемических эпизодов, т.е. нехватки кислорода и нарушений кровообращения, которые именно в последний период созревания плода оказывают влияние на особо чувствительные стриатальные (полосатые) нейроны.

Психосоциальная среда

Помимо биологического фактора не менее важную роль играет также социальный фактор, влияющий на возникновение и степень проявления СДВ/Г. Чем неблагополучнее ситуация в семье, ниже доход или же стесненные жилищные условия, тем сильнее проявляются симптомы СДВ/Г.

Ранние психические расстройства матери так же могут повлиять на степень проявления симптомов. У отцов детей с СДВ/Г часто наблюдается в прошлом алкогольная зависимость. Некоторые исследования показали, что отсутствие образования у матери, низкий социальный статус семьи или же статус родителя-одиночки представляют собой дополнительные факторы риска. Что касается самой причины заболевания ребенка, то в этом случае, как упоминалось ранее, существует высокая вероятность того, что их родители сами страдают этим синдромом. Таким образом нельзя считать перечисленные факторы основной причиной возникновения СДВ/Г у детей, в большинстве случаев причиной является именно их собственная предрасположенность или заболевание родителей.

Важно знать, что причиной возникновения СДВ/Г не может быть исключительно родительское воспитание. Несмотря на то, что усматривается связь между СДВ/Г и дефицитами в воспитании или же нарушенными отношениями между редителями и ребенком, не целесообразно искать причину в родительском поведении, ни с научной ни с терапевтической точки зрения. С другой стороны, определенные психосоциальные условия способны усугубить проблематику в значительной степени. Дети с СДВ/Г значительно хуже справляются с душевными терзаниями, вызванными семейными конфликтами, потерей близких людей или же отсутствием понимания со стороны семьи, воспитателей, учителей, нежели их здоровые сверстники.

1.9 Как установить СДВ/Г?

Несмотря на то, что опыт указывает на многие сходства, диагностировать СДВ/Г не совсем легко, поскольку все доступные медицинские и психологические методы диагностики указывают лишь на некоторые причины возникновения этого заболевания. Не существует единственного специального метода, по которому можно было бы определить наличие или отсутствие этого синдрома у ребенка. Поэтому необходимо, чтобы врач или психолог сложил с помощью различной информации общую картину и поставил правильный диагноз.

Для начала проводится детальная медицинская и психологическая экспертиза. Важным ориентиром в диагностике является уже упомянутое диагностическое руководство DSM-IV, в котором описаны не только симптомы, но и определены дополнительные диагностические условия.

Предпосылки для диагностики СДВ/Г согласно DSM-IV:

При составлении анамнеза собираются все необходимые сведения с периода начала беременности по сей день. Эта информация необходима для выявления отклонений в развитии и поведении ребенка. Согласно DSM-IV диагностика СДВ/Г опирается на следующие критерии:

• отклонения должны наблюдаться как минимум в течение 6 месяцев
• проявление симптомов в возрасте до 12 лет
• симптомы должны возникать независимо от внешних обстоятельств и проявляться, как минимум в двух жизненных областях, например в школе, в семье и / или в секторе досуга
• низкя успеваемость в школе, на работе, а так же в социальном контехте
• существующие симптомы вызывают значительные страдания
• степень отклонения несовместима с соответствующей стадией развития ребенка

Методы диагностики

Взяв за основу стандарты Американской академии детской и подростковой психиатрии мы используем следующие методы диагностики:

• обширная история болезни, первая консультация
• наблюдение за поведением
• опросники
• школьные оценки и характеристики
• прежние заключения врачей
• физическо-неврологическое обследование, включая электроэнцифалограмму (ЭЭГ)
• оценка психического состояния, неврологические аспекты
• психологическое тестирование с подробным анализом результатов

Во время первой консультации собираются данные об истории семьи и развитии ребенка (например: протекаемость беременности, роды, первые шаги развития ребенка, приучение к горшку, первые друзья, увлечения и т.д.). Возможно уже сразу будут видны первые признаки того, что в прошлом или настоящем времени у родителей, дедушек и бабушек или других родственников есть или были аналогичные симптомы, как у ребенка о котором идет речь. Как описано в главе 1.2, уже во взрослом возрасте, анализируя детство, можно выявить наличие СДВ/Г, которое не было как таковое установлено ранее.

Результаты опросников о поведении детей и подростков, как например МЕF (Mангеймская анкета для родителей) или CBCL (анкета о поведении ребенка), могут лечь в основу для дальнейшего лечения. Анализ слабых и сильных сторон ребенка проводится в равной мере.

Где же чаще всего наблюдаются проблемы с поведением: только в семье или же в других областях жизни, в частности в школе / в детском саду? Помимо ответов на этот вопрос важна так же информация о ситуации в семье и эмоциональной жизни ребенка: есть ли какие-то вещи/события, которые начали беспокоить ребенка в последнее время или беспокоят уже давно?  Как это влияет на него? Существуют ли очевидные объяснения проблемного поведения или причины, которые это поведение усиливают?

Во время первой совместной консультации мы внимательно наблюдаем за ребенком, за его поведением, например, насколько спокойно он себя ведет, как он воспринимает визуальный контакт, как ведут себя родители и ребенок по отношению друг к другу, создает ли ребенок шум, идет ли он на контакт с врачом или прячется за родителями и т.п..

Необходимо так же выяснить насколько кажущееся родителям проблемное поведение ребенка соответствует его возрасту. Случается, что ожидания родителей в отношении ребенка завышены и это необходимо исправить. Кроме того, следует учитывать, что проводя много времени перед телевизором или игровой приставкой, а так же хроническая усталость могут стать причинами внутреннего беспокойства и дефицита внимания.

Полезными для первой оценки наличия СДВ/Г являются соответствующие анкеты для родителей. Для выяснения проявляет ли ребенок проблематичное поведение в школе или детском саду задействуются специальные опросники для учителей и воспитателей. Эти анкеты выдает врач или психолог родителям, воспитателям и учителям и после заполнения проводит оценку. Полученная информация от родителей и педагогов играет найважнейшую роль в установлении диагноза.

Прежние обследования, проведенные, например, школьными психологами, эрготерапевтами, логопедами и.т. – так же являются ценными источниками для установления диагноза.

Нарушения функции зрения или слуха, щетовидной железы, опухоль, эпилепсия, а так же некоторые лекарства могут так же вызвать проблемы со вниманием. Для выявления или исключения этих причин необходимо провести физико-неврологическое обследование, рассмотреть результаты анализов и ЭЭГ.

У подростков следует выяснить возможное употребление наркотиков, в случае сомнений – проводится анализ мочи.

С медицинской точки зрения будут так же рассмотрены и оценены психическое состояние ребенка (дружелюбие, общительность, подавленность, противоречивость и т. д.) и неврологические аспекты (как например: координация, крупная и мелкая моторика, фокусирование взгляда). Возможно, уже на этом этапе будут выявлены первые типичные симптомы.

Психологическое обследование является очень обширным. Чтобы составить полную картину о состоянии ребенка оно включает в себя следующее:

• тесты на когнитивные (умственные) способности и концентрацию внимания
• тесты на аудитивную (слуховую) память
• специальные тесты на трудоспособность, успеваемость
• наблюдения во время тестирования
• проективные тесты
• опросники/анкеты о развитии личности
• при необходимости также проводится видеодиагностика

На основе тестов на когнитивные способности устанавливается примерный уровень этих способностей – примерный потому, что, как показывает опыт у детей с СДВ/Г фактическое IQ выше, чем тот уровень, который измеряется до начала лечения: как и в школе ребенок с дефицитом внимания не проявит во время диагностики оптимальную работоспособность. Тем не менее, даже примерно расчитанный коэффициент IQ важен, поскольку дети, как с высоким, так и с низким показателем могут иметь типичное поведение ребенка с СДВ/Г. При этом необходимо исключить состояние хронического переутомления или нехватки стимулов, так как в такой ситуации требуются другие терапевтические методы.

Более короткие тесты на интеллектуальные способности (CFT 20-Р или CFT 1) так же могут показать первые признаки наличия СДВ/Г: как резкое снижение внимательности, так и сам метод обработки заданий (частые пропуски, хаотичность, отсутствие последовательности/ систематичного подхода к решению задачи, отвлеченный взгляд и т.д.) могут указывать на симптомы СДВ/Г. Развернутые тесты на интеллектуальные способности выявляют так же способность на концентрацию. С помощью таких тестов, как например, HAWIK-IV® или IDS можно определить уровень развития ребенка в различных областях. Эти тесты не только интересны в своем построении, но и проверяют в различных формах способность на концентрацию у ребенка.

Дети с СДВ/Г часто имеют очень нечеткую картину в профиле результатов тестирования. Кроме того, есть некоторые субтесты, в которых дети с СДВ/Г показывают характерные для этого заболевания низкие результаты по сравнению с другими детьми. Тест HAWIK-IV® очень хорошо определяет потенциал памяти, а также скорость выполнения заданий.

Дополнительные тесты, такие как “число-знак”, “поиск символов” или “лабиринт” могут предоставить диагностические данные, указывающие на дефицит внимания. Так как подобные тесты длятся недолго,то даже дети с СДВ/Г могут показать очень хороший результат, ведь эти тесты не требуют длительной концентрации. При коротких тестах на концентрацию, таких как тест D2, тест bp или Франкфуртский тест на концентрацию для детей пяти лет (FTF-K) важно учитывать и другие показатели: поведение ребенка во время тестирования, насколько легко он фокусирует взгляд на задании, перепрыгивает ли он строчки, работает ли он быстро, но поверхностно. Так же существуют и другие тесты, в которых сочетаются задания на концентрацию и действия, например тест KHV, где ребенку предлагается сортировать картинки по определенному принципу. При этом тесте измеряется, как продолжительность времени для выполнения задачи, так и количество ошибок.

Для тестирования выше описанных “составляющих” способности концентрироватся (см. уровень активации, бдительность, избирательное и разделенное внимание) используются также компьютерные методы (Heubrock@Petermann, 2001), как например тест на внимание – ТАP, венская система тестов – WTS, а так же Paced Auditory Serial Addition Task (PASAT).

Нужно добавить, что эти тесты могут показать вполне хороший результат, так как большинство детей с СДВ/Г проявляют особый интерес к компьютерам и, тем самым, способны в течение короткого времени удерживать высокий уровень внимания. Кроме того сама ситуация в которой дети проходят тестирование сильно отличается от повседневных ситуаций, поэтому одних подобных тестов для установления точного диагноза не достаточо. Зачастую гораздо эффективнее заглянуть в школный ранец ребенка!

С другой стороны, в тестах на аудитивную (слуховую) память дети с СДВ/Г часто проявляют отклонения: возникают проблемы с восприятием и правильным воспроизведением слов или чисел на слух. Стандартными тестами для диагностики являются тест Мottier (повторение выдуманных слов) и тест на воспроизведение рядов чисел в заданной и обратной последовательностях.

Специальные тесты на трудоспособность проводятся в том случае, если имеется подозрение на отклонения в развитии речи, чтении, письме, графомоторике. Для выявления этих отклонений используют тест Beery-VMI на визомоторику, МVPT (визуальное восприятие), а так же тест PET (психолингвистическое развитие), с помощью которых можно установить отклонения в развитии речи.

Кроме того, при необходимости могут быть проведены тесты на проверку способностей в чтении, правописании, математике, чтобы выявить дислексию или дискалькулию.

Наблюдения во время теста дают лечащему врачу и психологу дополнительную, важную информацию о ребенке: как долго он способен работать сосредоточенно над заданием, насколько часто он отвлекается, нужно ли устанавливать четкие правила и границы во время тестирования, как долго ребенок способен концентрироваться при частой смене заданий, как часто он переспрашивает задание, в какие моменты он становится беспокойным, в чем проявляется это беспокойство?

Во время длительного тестирования психолог так же получает впечатление об эмоциональной стороне ребенка: легко ли он сдается в сложной ситуации, как он сам себя оценивает, насколько он уверен в себе, пытается ли намеренно скрыть неудачу, скрывает ли свое истинное состояние, прячась за наигранностью или ведет себя тихо и скрытно?

Ряд проективных тестов используется для оценки развития и эмоционального состояния ребенка и задействуется в соответствии с его возрастом.

К проективным тестам, которые позволяют получить первую ориентировочную оценку относятся такие, как тест “рисунок человека и дерева”, “человек и символы” (МZT), тест “продолжи предложения” (SET), а так же игра с 10 пожеланиями. Для более глубокого изучения психического состояния ребенка используются, например, следующие проективные тесты: тематический тест на апперцепцию (ТАТ) и тест на апперцепцию для детей (CAT), тест Rorschach, тест Sceno, тест Family as Animals (FIT), тест “заколдованная семья”, тест “поросенок Шварцфус” (SF), а так же сюжетная проекция (GEp).

Дети старшего возраста и подростки заполняют так называемые личностные опросники, которые дают более подробную информацию об их поведении и мышлении, поскольку в самой тестовой ситуации эти стороны не всегда раскрываются. Особенно важны такие опросники, если в информации полученной от родителей, в прежних медицинских заключениях, а также в наблюдениях психолога содержатся указания на эмоциональное расстройство ребенка. Часто используемыми опросниками являются, например: “Гамбургская анкета для детей” (HAPEF-K) или “Фрайбургская анкета личности” (FPI-R).

Для того, чтобы выявить и оценить возможные сопутствующие заболевания, которые в свою очередь могут оказаться главными источниками проблемы, родителям и детям необходимо так же заполнить анкеты затрагивающие такие области внутреннего состояния, как “анкета на наличие депрессии у детей и подростков (DIKJ), “анкета на наличие страхов у школьников” (АFS) или “опросник на самооценку” (АLS). Что касается видеодиагностики, то это более современный и, в то же время, довольно трудоемкий метод при котором на видео записываются заданные ситуации с участием ребенка и родителей. В последствии запись анализируется с трех перспектив: насколько усердно ребенок выполнял задание; что можно сказать об отношениях и стиле общения между ребенком и родителями, а также какие наблюдаются симптомы указывающие на СДВ/Г. Полученная информация особенно ценна для назначения дальнейшего плана лечения. Тем не менее, на сегодняшний день этот эффективный метод лечения, как с точки зрения диагностики, так и психотерапии не включен в каталог льгот медицинского страхования и поэтому не относится к списку стандартных услуг .

2. СДВ/Г у взрослых

Прежде считалось, что СДВ/Г с возрастом проходит, однако сегодня известно, что это не совсем так – в то время, как двигательное беспокойство у гиперактивных детей в подростковом периоде вплоть до 18 лет заметно снижается или исчезает полностью, то симптом постоянного внутреннего волнения остается. Взрослые с ярко выраженным гиперкинетическим (гиперактивным) поведением встречаются крайне редко. В то время, как два других основных симптома СДВ/Г – невнимательность и импульсивность – могут остаться и проявляться во взрослой жизни. Чем дольше изучается этот диагноз у взрослых, тем более очевидным становится следующая закономерность: тот, кто страдал в детстве этим заболеванием, сталкивается и в зрелом возрасте с проблемами связанными с ним. От 50 до 60% пациентов продолжают страдать от симптомов СДВ/Г, хотя с возрастом картина болезни меняется. Кроме того, появляются сопутствующие заболевания: 80% взрослых пациентов страдают минимум одним и 55% минимум двумя сопутствующими заболеваниями, такими как депрессия, страхи, зависимость (например аклогольная, наркотическая) или расстройством личности. Благодаря современным методам лечения, мы помогаем нашим пациентам избавляться от их недугов на ранней стадии заболевания, таким образом большинство из них не нуждаются в продолжении лечения в зрелом возрасте и ведут нормальный образ жизни. Однако, при обследовании и лечении детей и подростков необходимо изучить историю болезни их родителей и, в случае необходимости, принять соответствующие диагностические и терапевтические меры.

3. Лечение СДВ/Г

3.1 Необходимость и цель лечения

В первую очередь за лечением обращаются тогда, когда либо сам ребенок либо его близкие начинают страдать от сложившейся ситуации. Как правило это касается отсутствия друзей или социальной изоляции ребенка из-за его вспыльчивости, а так же низкой успеваемости в школе из-за дефицита внимания, которая отражается в плохих оценках несмотря на хорошие интеллектуалные способности. У очень большого количества детей с дефицитом внимания развиваются еще в начальной школе дополнительные нарушения, как, например. легастения или дискалькулия.

У таких детей заметно снижается мотивация к обучению, родители вынуждены их больше контролировать и заставлять, чтобы они хоть как-то продолжали учиться. От этого страдают отношения в семье, между родителями и ребенком возникает стресс. Так же из-за сильного дефицита внимания у ребенка могут испортиться отношения с учителями: отчаявшись, учителя все чаще делают ребенку замечания, наказывают плохими оценками и настойчиво рекомендуют родителям перевести ребенка в спецшколу. От дефицита внимания сильно страдает самооценка ребенка. Он чувствует себя неудачником: учеба в школе не приносит удовольствия, уроки длятся слишком долго, домашние задания становятся непосильными, сверстники кажутся более успешными, а родители и учителя постоянно ругают и выражают недовольство.

Поскольку у каждого ребенка с СДВ/Г свои особенности, то и план лечения составляется в каждом случае индивидуально. При этом учитываются возможные причины возникновения заболевания. Кроме того необходимо привлечь окружающих из различных сфер жизни ребенка (родители, воспитатели, учителя…).

Цели терапии при лечении СДВ/Г:

• улучшение школьных навыков
• повышение социальной компетентности
• повышение концентрации и выносливости
• помощь в планировании и организации своего дня
• повышение самооценки
• улучшение семейных отношении

3.2 Комбинированные методы лечения

Исходя из опыта, эффективно комбинировать различные методы лечения и дополнително поддерживать ребенка, например, с помощю обучения в маленьких классах, репетиторство и т.д.. При этом важно развивать сильные стороны и таланты ребенка, чтобы сохранить баланс в его развитии. Регулярные консультации с родителями, воспитателями и учителями – являются так же важной составляющей для достижения результата.

Мультимодальная терапия объединяет в себе следующие взаимосвязанные подходы и методы:

• консультации с родителями
• тренинг для родителей (поведенческая терапия)
• семейная терапия
• диагностика с ребенком
• психотерапевтические занятия с ребенком (поведенческая терапия)
• педагогические занятия с ребенком
• тренинг концентрации внимания (в основном для детей младшего школьного возраста)
• лекарственная терапия

Как методы диагностики, так и терапевтические меры должны соответствовать возрасту ребенка. В случае детей дошкольного возраста в первую очередь необходимо уделить внимание различным тренингам  для родителей, которые помогут улучшить ситуацию в семье и детском саду. До тех пор, пока ситуацию можно взять под контроль изменив, например, воспитательную позицию, нет поводов прибегать к дополнительным мерам. Четкая структура дня, понятные ребенку правила и границы являются центральными темами, которые сопровождают детей и родителей на этом этапе. Зачастую достаточно родителям и воспитателям понять и принять особенность поведения ребенка, чтобы научиться с ним по-другому общатся, увидеть заново его положительные и творческие стороны. Так же родители могут найти поддержку и понимание в группах взаимопомощи (в рамках семинаров по воспитанию детей).

При лечении наиболее сильных нарушений (концентрация, чтение, мелкая моторика, визуомоторика и т.д.) такие виды терапий, как поведенческая, а в некоторых случаях также эрготерапевтическая или лечебно-педагогическая могут привести к значительным улучшениям. Школьникам и подросткам с менее выраженными нарушениями может помочь концепт поведенческой терапии и психотерапии. Тренинги самообучения, а также методы самоуправления позволят успешнее справляться с раличными ситуациями. В некоторых случаях так же может оказать положительное влияние, относительно новая процедура из поведенческой терапии – нейрофидбек. Если внутрисемейная ситуация очень сложная или зашла в тупик, желательно обратиться за советом в семейную консультацию.

В нашей частной практике мы так же предлагаем консультации на тему развития и воспитания ребенка, а так же семейную (психо-)терапию на русском языке.

Помимо психотерапевтических и педагогических мер существуют и другие способы улучшения школьной ситуации ребенка. Поскольку школа является с определенного возраста одной из центральных жизненных сфер ребенка, необходимо как можно раньше принять меры, чтобы ситуация была приемлемой, как для ребенка так и его окружения. В таком случае стоит предпочесть школы специального профиля, частные школы, школы с педагогическим концептом по Монтессории, школы, где дети проходят обучение в маленких классах (8-14 человек). Детям дошкольного возраста рекомендуется посещение детских садов с индивидуальным подходом. В трудных случаях не обойтись без дополнительных воспитательных тренингов и посещения специализированных детских учреждений. При этом важно обратить внимание на то, чтобы социальные трудности (агрессивность и другие поведенческие проблемы) не усугубились из-за неблагоприятного состава класса или группы.

Кроме того, в рамках мультимодальной терапии с родителями заранее обсуждается возможность лечения медикаментами.

3.3 Лечебные препараты при СДВ/Г

Большинству детей лекарственные препараты быстро приносят положителный результат. В некоторых случаях применение лекарств является условием для последующих терапевтических мер. Но не в каждом случае лкарственная терапия является неотъемлемой частью лечения.

Общие вопросы

Если дальнейшее развитие ребенка имеет неблагоприятный прогноз и перечисленные выше меры не приводят к улучшению, необходимо начать лечение медикаментами. Ярко выраженная симптоматика и частые рецидивы указывают на необходимость лекарственной терапии.

В случае если:

• есть опасность для дальнейшего развития ребенка или подростка
• прежние виды лечения не принесли или недостаточны для достижения ожидаемого результата
• Типичные симптомы:
• сильные страдания
• серьезные проблемы в школе (под угрозой отчисления), потеря работы
• постоянное беспокойство
• неприемлемое социальное поведение (оппозиционное, агрессивное, диссоциальное, хаотичное)
• социальная изоляция пациента или его семьи
• неспособность организовать повседневную жизнь
• глубокая депрессия, состояние вялости
• потребность в экстремальных действиях, нанесение вреда самому себе

Правильно назначенный вид терапии – особенно в случае долгосрочной лекарственной терапии – всегда требует тщательный диагноз (см. главу 1.4). Неврологические обследования, как ЭЭГ должны быть проведены до и, в отдельных случаях, после начала лекарственной терапии. При проблемах, связанных с аудитивным восприятием, необходимо пройти ЛОР- обследование (педаудиологическое обследование). В период лечения рекомендуется один или два раза в год делать развернутый анализ крови на уровень сахара в крови, печень и почки, уровень щитовидной железы, а так же контролировать вес и рост. Кроме того, необходимо следить за артериальным давлением и работой сердца (ЭКГ). При подозрении на употребление наркотических средств проводится соответствующий скрининг. В особых случаях рекомендуется пройти ультразвуковое исследование сердца и ЭКГ с помощью специальной педиатрической кардиологической диагностики.

Какие препараты являются наиболее распространенными?

После диагностики, разработки подходящего плана лечения и 4-6 недельного периода привыкания к препарату, необходимо каждые 3-6 месяца продолжать наблюдаться у психиатра. Со временем симптомы могут изменятся: в то время, как некоторые из них могут изчезнуть, другие остаются или появляются новые. Важно, чтобы врач или психолог был информирован об этих изменениях. Это даст ему возможность ввести поправки в план лечения.

Для проведения медикаментозного лечения необходимо:

• тщательная проверка диагноза
• дополнительные обследования (например: развернутый анализ крови, ЭКГ, ЭЭГ)

А так же беседа с родителями и ребенком о:

• действии лекарства
• дозировке
• побочных действиях
• продолжительности лечения
• регулярных обследованиях
• противопоказаниях

В течение последних 60-ти лет себя наиболее положительно зарекомендовали надежные и действенные препараты, содержащие вещество метилфенидат. К ним относятся, например: Ritalin®, Мedikinet®, Еquasym® и Concerta®. В течении этого времени были проведены сотни исследований с участием многих тысяч пациентов, чтобы улучшить его действие и сократить возможное негативное влияние. Это вещество является на сегодняшний день наиболее изученным лекарством в области детской и подростковой психиатрии. Почти 80% наших пациентов положительно переносят лечение этим лекарством.

Только в самых редких случаях нам приходилось прерывать лечение из-за возникновения побочных действий. При определенных обстоятельствах в качестве альтернативы этому препарату можно применить атомоксетин или антидепрессанты.

Метилфенидат

Метилфенидат относится к группе психостимуляторов, к которой так же принадлежат амфетамины и кофеин или теофиллин. Эти вещества имеют свойство оказывать стимулирующее воздействие на человеческую психику повышая бдительность и концентрацию. В 1887 году при университете Гумбольдта в Берлине румынский химик Л. Эделеану впервые синтезировал вещество амфетамин. И только в 1920-х годах было обнаружено его психотропное действие, после того, как стало очевидным, что он похож на «стресс-гормон» адреналин. Во время Второй мировой войны около 10% американских солдат, особенно пилотов, регулярно принимали амфитамины для повышения концентрации во время ночных операций.

Метилфенидат (производное от амфетамин) был изобретен в 1944 году химиком Л. Паниззон и выпущен в 1954 году под названием Ritalin® (в честь жены химика Маргариты = Риты). В начале он применялся, как легкий психотонический препарат с бодрящим эффектом, в качестве антидепрессанта, а так же для снижения аппетита.

Первое исследование, оказавшее положительное влияние этого психостимулятора на детей с проблемным поведением, провел Чарльз Брэдли. В 1937 году ему удалось установить связь между действием амфетаминного препарата эфедрина (растительный экстракт от Ephedra vulgaris) и резким улучшением школьной успеваемости и эмоциональной уравновешенности у 15-ти из 30-ти, учавствовавших в этом исследовании детей. Вскоре это лекарство получило название „пилюли для математики“, потому что школьники, принимавшие их, могли спокойно сидеть на уроках, сконцентрированно работать и легче решать задачи по арифметике. С 1954 года метилфенидат разрешен к применению и продаже в Германии. В 1980-е годы в Европе началась кампания против этого препарата, поскольку выражались опасения, что амфетамины (включая метилфенидат) могут привести к зависимости. Острые общественные дискуссии, поддержанные в первую очередь сектой Scientology, привели к тому, что амфетамины в виде инъекций попали в список запрещённых препаратов и были изъяты с рынка.

Эффективность и дозировка

На сегодняшний день доказано, что метилфенидат никоим образом не вызывает ни физической ни психической зависимости. Его действие происходит в так называемой системе кортикостатической петли, необходимой для управления и контроля над двигательным аппаратом, концентрацией и координации действий. Недавние исследования показали так же, что метилфенидат нормализует биохимический обмен веществ в той области мозга, где возникает СДВ/Г.

Поначалу это может показаться бессмысленным – прописывать и без того беспокойным детям стимулирующий препарат. На самом же деле дети с СДВГ потому и ведут себя столь беспокойно и суетливо, что у них ослаблена функция концентрации внимания. Это означает, что их бдительность сильно колеблется, от этого они то сильно устают, то через чур на чеку. У детей не страдающих СДВ/Г так же при усталости снижается концентрация внимания и они становятся плаксивыми, беспокойными, но это поведение выражается в более мягкой форме, чем у детей с СДВ/Г.

Стимулирующий препарат способствует тому, что ребенок с СДВ/Г сохраняет более стабильный уровень бдительности, без резких перепадов. Так, например, он способен спокойнее выполнять задания, адекватнее реагировать на различные ситуации, не впадая в состояние неуместной эйфории или крайнего беспокойства. Если ребенок хорошо переносит препарат (метилфенидат), это быстро и положительно отражается на его поведении. Через 30-45 минут после приема лекарства ребенок становится спокойнее, его гиперактивность снижается, внимательность и способность концентрироваться повышаются, улучшается почерк, истерики случаются реже или исчезают полностью – поведение нормализуется. Этот положительный эффект наблюдается в 90% случаев. В течение первых 2-3 недель корректируется дозировка.

Дозировка и продолжительность действия

Рекомендуется начинать лечение с низкой дозировки (например, 5 мг метилфенидата короткого срока действия), принимая лекарство каждые 3-4 часа до 3х раз в день. Через несколько дней, после консультации с врачом, доза увеличивается еще на 5 мг, в случае если при низкой дозировке не проявляется желаемый эффект. Дозировка увеличивается до тех пор, пока не наступит оптимальное действие препарата, без побочных эффектов, из-за которых было бы необходимо прервать лечение. Последнюю дозу дня не следует принимать после 16 часов. Детям с чутким сном желательно снизить последнюю дозу по сравнению с утренней. Но и в этих сутуациях есть исключения: некоторым детям прием метилфенидата вечером (от 2,5 мг до 5 мг, примерно к 19 часам) помогает быстрее успокоиться и заснуть.

При правильно установленной дозировке лекарства, его действие начинается через 30-45 минут после приема и достигает максимального эффекта через 1-2 часа, а через 3-4 часа действие метилфенидата начинает постепенно снижаться. Не существует однозначного соотношения между клиническим эффектом лекарства и уровнем его содержания в крови, поэтому нет необходимости в дополнительных анализах крови.

Первоначальное лечение метилфенидатом

• Стартовая доза 2-3 раза в день по 5 мг
• после завтрака
• 1 или 2 перерыва
• после обеда / перед домашними заданиями
• при необходимости увеличение дозы примерно через 1 неделю
• 10 мг – 5 мг – 10 мг
• 10 мг – 10 мг – 10 мг
• в отдельных случаях 4 раза в день, возможно, также по 15 мг каждый прием
• при отсутствии эффекта при 30 – 80 мг / в сутки  – рассматривается отказ от терапии

В последние годы некоторые исследования показали, что долгосрочный и стабильный эффект на протяжении нескольких лет возможен и при приеме лекарства дозировкой в 15-20 мг за один приём. Это означает, что дневная дозировка может достигать 60 мг (за три приема в сутки). Нам так же известны случаи, когда детям для оптимального эффекта хватало и половины таблетки в день, что соответствовало 5 мг метилфенидата. Или, наоборот, в экстремальных случаях юным пациентам была необходима доза в две таблетки до четырех раз в день (примерно 80 мг). В зрелом возрасте дозы могут быть и выше. Для многих родителей эти дозировки звучат отпугивающе. С другой стороны, нельзя забывать, каким утомительным для многих детей и подростков может являтся каждый день их жизни. Долгосрочное, положительное действие препарата способно значительно облегчить ситуацию.

Для оптимальной дозировки необходима подробная информация о поведении ребенка в течение дня. Для этого важно тесное сотрудничество между родителями, учителями и лечащим врачом. Подобно инсулину при диабете или очкам при близорукости препарат способен компенсировать имеющийся дефицит. Тем самым мы хотим еще раз подчеркнуть, что препарат подбирается в каждом отдельном случае индивидуально.

С целью контроля над применением препарата при длительном лечении, актуальные европейские стандарты предписывают краткосрочный отказ от лекарства минимум один раз в год. Это должно помочь оценить способность ребёнка заменить эффект лекарства с помощью других приобретенных стратегий. В этом контексте необходимо предпочесть другие терапевтические меры и, по возможности, (по крайней мере поэтапно), продолжить их сопутствующе при дальнейшем лечении препаратом. В случае, если краткосрочный отказ от лекарственной терапии резко снизит успеваемость и приведет к заметному ухудшению состояния пациента, мы рекомендуем незамедлительно вернуться к приему препарата.

Мы внимательно следим за индивидуальными потребностями ребенка в его повседневной жизни. Как правило, назначенная дозировка препарата остается на длительный срок. Но, случается, что определенные ситуации, как например, переход в новую школу, рождение братика или сестрички, развод родителей или же переход в подростковый период значительно меняют потребности ребенка. В таких ситуациях следует обсудить с врачом корректировку дозы, или замену препарата на другой.

От 80% до 90% детей, проходивших лечение у нас, получали положительный эффект от индивидуально подобранной дозировки. Лишь немногие из них испытывали неудобства от побочных действий препарата, из-за чего лечение метилфенидатом было прекращено. Эффективность лекарства обычно не меняется в течение длительного времени. В то время, как дозировка требует периодической адаптации в зависимости от потребностей ребенка. При этом сила действия препарата не ослабевает и зависимости от него не возникает.

Частично доступные в течение нескольких последних лет виды метилфенидата замедленного  действия (Medikinet® retard, Equasym®retard, Ritalin® LA Concerta®) являются такими же эффективными и могут действовать от 6 до 12 часов. Это значительно облегчает применение препарата, поскольку достаточно одного приема в день. Однако, полноценное действие таких препаратов, как например Concerta®, начинается через 1 – 1,5 часа после приема. В отдельных случаях зелесообразно сочетание лекарств различных видов действия.

При приеме препаратов замедленного действия важно принимать капсулу целиком, не разжевывая. Особенно при приеме препарата  Concerta®, его действие зависит от целостности (неповрежденности) капсулы. Капсулы других препаратов с замедленным эффектом можно открывать и принимать из ложки, добавив немного сока, яблочного пюре или мармелада. Однако эти таблетки нельзя разжевывать, иначе разрушится защитное покрытие и пропадет эффект замедленного действия.

Особенность препарата Medikinet®retard заключается в том, что что его нужно принимать после завтрака. Этот препарат состоит из таблеток с защитным покрытием, которое растворяется в желудочном соке. При приеме этого лекарства натощак, его частицы попадают через пустой желудок в тонкий кишечник и слишком быстро растворяются там. Это может привести к передозировке в первые часы после приема препарата, а так же значительно ослабить его действие впоследствии. Рекомендуется включить в утренний рацион продукты с повышенной жирностью, а так же кислотные продукты. Кроме того, препараты замедленного действия различаются количеством немедленного (IR) или замедленного (SR) высвобождения лекарственного средства, их соотношением IR:SR, а так же дозировкой, продолжительностью действия и дополнительными субстанциями.

Побочные действия

Не в каждом случае препараты с фукцией “депо” (сохраняющей действие в течение длительного времени) оптимальны. Некоторым детям препарат необходим только на время учебы, другим он приносит больше пользы при многократном приеме в течение дня. Поэтому нет смысла начинать лечение с депо-препаратов. Наши наблюдения показали, что некоторые дети так же негативно реагируют на различные добавки в препаратах. Так например, связующее вещество лактоза вызывает у чувствительных детей боли в животе. Заменив препарат на другой, без этого связующего вещества, проблемы с болью в животе исчезают. После правильно подобранного препарата на основе метилфенидата и его хорошей переносимости ребенком или подростком дальнейшие рецепты могут выписываться педиатром или семейным врачом, который будет кроме того регулярно проверять уровень крови и электрокардиограмму. В таком случае встречи с детским психиатром проводятся два раза в год с целью контроля, изменения в дозировке или замены препарата.

К наиболее распространенным и, как правило, слабо ощутимым побочным действиям относятся нарушение аппетита и сна. Эти побочные эффекты могут быть устранены, если принимать препарат во время еды и не поздно днем, а так же соблюдать перерывы (например в выходные дни или во время школьных каникул).

От 5 до 10% наших юных пациентов страдают от временных побочных эффектов. В самых крайних случаях мы вынуждены прервать лекарственную терапию. Если после приема метилфенидата гиперактивное поведение усиливается, то речь идет об „эффекте отскока“ („Rebound-Effect“). Этот феномен встречается редко и может сильно повлиять на атмосферу в семье. В таком случае адаптация лекарства проводится заново. Легкая головная боль, усталость, боль в животе так же относятся к побочным действиям, которые обычно исчезают через несколько дней. Как и в случае с другими лекарствами, метилфенидат может вызвать аллергическую реакцию, хотя вероятность, что это произойдет, очень низка. Другие, крайне редко встречающиеся возможные осложнения, описаны в инструкциях по применению лекарств.

Возможные побочные действия метилфенидата

Часто:

• снижение аппетита
• желудочно-кишечные жалобы (в начальной стадии приема препарата)
• головная боль (в начальной стадии приема препарата)
• нарушение засыпания
• раздражительность
• тошнота
• головокружение
• учащённое сердцебиение

Очень редко:

• подавленное настроение
• снижение социальной активности
• появление тиков
• повышение кровяного давления, аритмия
• небольшая задержка роста
• размытость зрения
• сухость во рту, глазах
• диарея, запоры
• выпадение волос

Этот список не полный. Более подробная информация описана в соответствующей медицинской инструкции к применению препарата.

Несмотря на выше перечисленные побочные эффекты, практика показывает снова и снова, что препараты, содержащие метилфенидат, являются быстродействующими, эффективными и в целом хорошо переносятся. Лишь в редких случаях возникает необходимость прервать лечение из-за побочных эффектов. Очень осторожно нужно относиться к сочетанию метилфенидата с другими лекарствами, а так же приему этого препарата при проявлении других заболеваний. Если есть сомнения, то лучше прекратить прием метилфенидата на несколько дней и проконсультироваться с лечащим врачом. Кроме того, метилфенидат не совместим с алкоголем / наркотическими средствами.

Метилфенидат – общественное мнение

С 1980-х годов в прессе периодически появляются заголовки, вызывающие переполох. Такие заголовки и заявления, как: «Психопилюли “Ritalin” – критики предупреждают о долгосрочных последствиях»,« Все чаще и чаще гиперактивных детей успокаивают с помощью таблеток – неужели это новый метод воспитания?»,«Спокойствие по рецепту: стимулирующий препарат Ritalin», «Синдром дефицита внимания и гиперактивности – модное заболевание?» и т.д., только усиливают недоверие к препарату. Особенно трудно приходится родителям, чьи дети принимают это лекарство, ведь их косвенно обвиняют в причинении вреда ребенку. Очевидно, что авторы таких статей не принимают во внимание, с какими трудностями и страданиями сталкиваются в повседневной жизни такие родители.

Несомненно, прежде, чем выписать метилфенидат, необходимо тщательно провести диагностику. Существует критическое мнение относительно того, что в последние годы резко возросло потребление Ritalin, а так же отмечается его легкая доступность. Так же часто встречается мнение, что СДВ/Г является “модным” диагнозом. Мы согласны с критиками только в том, что заболевание СДВ/Г требует внимательного подхода: страдает ли ребенок на самом деле дефицитом внимания / с гиперактивностью или же он просто более активный, чем его сверстники, а в остальном его развитие соответствует возрасту. Кроме того некоторые семейные трудности могут выражаться в поведении ребенка. Тот факт, что СДВ/Г вызывает повышенное внимание к себе, свидетельствует не о том, что это “модное заболевание”, а скорее то, что, к счастью, к нему стали относиться более профессионально и внимательно и, как следствие, о нем больше говорят и пишут. В крупных частных практиках, как у нас, неоднозначные, или нечеткие медицинские заключения подлежат рассмотру многопрофильной команды для установления правильного диагноза. Еще несколько лет назад, когда СДВ/Г не был настолько известен, как сегодня, нередко дети с нормальным интеллектом оказывались в спецшколах из-за их беспокойного поведения и сложностей в обучении. На самом деле они просто были невнимательны, не могли следовать учителю должным образом, что приводило к плохой успеваемости и сказывалось негативно на их школьной карьере. К сожалению, и на сегодняшний день многие семьи обращаются к нам за помощью, когда ситуация уже практически зашла в тупик. Либо от того, что школы не достаточно осведомлены о типичных симптомах СДВ/Г, либо родители были введены в заблуждение относительно состояния их ребенка.

Может ли метилфенидат причинить вред моему ребенку?

Для нормального развития ребёнка важен ответственный и открытый подход, как со стороны врача, так и родителей, чтобы профессионально оценить, страдает ли ребенок СДВ/Г и необходимо ли ему медикаментозное лечение. Наш двадцатилетний опыт лечения детей, в том числе и с помощью долгосрочной лекарственной терапии (около трети детей с СДВ/Г получают в течении трех и более лет различные препараты) показал, что родителям не стоит опасаться серьезных последствий от лекарственных препаратов. Тем не менее, мы разделяем их беспокойство.

Самый распространенный страх родителей заключается в том, что у их детей появится зависимость от медикамента. Это предположение зачастую подкрепляется и тем фактом, что метилфенидат подпадает под закон о наркотиках. На самом же деле, распространениие метилфенидата подлежит строгому контролю, поскольку иногда его используют как наркотическое средство в высокой дозировке и в комбинации с другими стимулирующими веществами (в таких случаях он попадает в организм не через пищевой тракт, а другими путями). По этой причине рецепты на метилфенидат строго контролируются и регистрируются. Именно злоупотребление метилфенидатом в наркотических целях приводит часто к ограниченным и предвзятым комментариям в масс-медиа и тем самым вызывает у многих недоверие.

Мировые клинические исследования за последние 50 лет показали, что при правильной дозировке и оральном потреблении препарата угрозы зависимости от лекарства не возникает. Принимаемые детьми с СДВ/Г препараты ни коим образом не вызовут у них ни зависимости ни состояния эйфории, как это может случиться при злоупотреблении препаратом. Наоборот, как отмечают масштабные исследования, своевременная лекарственная терапия может уберечь ребенка с СДВ/Г, предрасположенного к различным расстройствам, от таких заболеваний, как алкоголизм и наркомания.

Связанное с этим беспокойство родителей нам в любом случае понятно и воспринимается нами всерьез. До сих пор мы не сталкивались ни с одним пациентом, страдающим зависимостью от метилфенидата. В перерывах между приемами препарата, например, во время каникул или на выходных, родители сами могут убедиться в том, что их ребенок не требует очередного приема лекарства. Многие родители даже “жалуются” на то, что они каждое утро должны напоминать о своевременном приёме лекарства, а их дети не вспоминают об этом и во второй половине дня, когда должны принимать лекарство самостоятельно. Кроме того, многие родители переживают, что лекарство приведет к неестественному усмирению и успокоению их ребенка. И эта информация неверна: стимулирующее вещество не может воздействовать успокоительно, напротив, препарат нормализует обмен веществ в головном мозге, и именно поэтому ребенок становится более внимательным, уравновешенным и спокойным.

Прежде всего это касается дел, к которым дети, как правило, не проявляют повышенный интерес, например, домашние задания или уборка комнаты. Сосредоточенно играть с Лего или смотреть мультфильмы дети могут и без лекарств. Существует большое количество исследований относительно краткосрочных эффектов стимулирующих препаратов, в то время, как долгосрочное действие исследовано меньше. Учитывая многолетний опыт, а так же тот факт, что метилфенидат широко используется, начиная с 70-х годов и за это время было проведено много исследований, можно смело утверждать, что опасения перед последствиями в зрелом возрасте (как, например, часто упоминаемая в этой связи болезнь Паркинсона) напрасны. Опасения замедления роста (особенно при лекарственной терапии на протяжении переходного возраста) не получили однозначного подтверждения в актуальных исследованиях. Однако, у некоторых пациентов наблюдалось уменьшение роста примерно на 2 см. Если подросток обеспокоен своим ростом, необходимо обсудить целесообразность продолжения медикаментозного лечения. При этом полезно знать, что в течение двух лет после завершения лекарственной терапии подростки догоняют сверстников в росте.

Каковы последствия, если не лечить СДВ/Г?

Лекарственная терапия не рекомендуется детям до шести лет. Препараты на основе метилфенидата разрешены к употреблению детьми от 6 до 18 лет. При назначении медикамента детям до 6 лет и взрослым старше 18-ти говорят о так называемом “применении вне предписания” („Оff-Label-Use“). Такая практика представляет собой пробный метод лечения, если для конкретного пациента никакой другой допущенный к применению препарат не подходит. Такой вариант возможен только после тщательного рассмотрения всех других доступных вариантов лечения опытным специалистом. В 2010 году несколько фармацевтических компаний подали заявку на допуск метилфенидата для лечения взрослых людей. Однако из повседневной практики можно уже утверждать, что метилфенидат при правильной индикации положительно влияет как на дошкольников, так и на взрослых людей.

Эффективная терапия улучшает в первую очередь качество жизни пациента. Исследования, проведенные в Нидерландах и США, показывают, что от 35% – 50 % подростков-заключенных имеют СДВГ, все они не получали должного лечения в детстве и были осуждены из-за различных нарушений, связанных с асоциальным поведением. В то же время по результатам  других исследований, пациенты с СДВГ, прошедшие лекарственную терапию, более успешно занимаются в школе, реже имеют проблемы с законом, а так же реже попадают в дорожно-транспортные происшествия.

Возможные последствия при отказе от лечения СДВ/Г (основанные на долгосрочных исследованиях New York Study, Montreal-Study, Mannheim-Studie)

Высокий риск появления вторичных отклонений/проблем:

• неоконченная школьная карьера
• антисоциальное развитие
• частое попадание в аварии
• повышенный риск развития патологических зависимостей

Лекарственные альтернативы психотропному препарату метилфенидат

Кроме метилфенидата существует ряд других веществ, оказывающих влияние на концентрацию нейротрансмиттеров в синаптической щели между нервными клетками. Они влияют в разной степени на допамин, норадреналин и серотонин. Все они считаются препаратами второго выбора, поскольку их эффективность не всегда убедительна и чаще проявляются побочные действия. Речь идет о следующих лекарствах:

• атомоксетин (селективный ингибитор обратного захвата норадреналина, например, в препарате Strattera®)
• антидепрессанты

влияющие на улучшение настроения:

• трициклики, такие как кломипрамин (например, в препарате Anafranil®)
• флуоксетин, сертралин (например, в препаратах Fluctin®, Zoloft®)
• стимулирующие двигательную активность:
• моклобемид (например, в препарате Aurorix®)
• препараты на основе амфетамина, такие как, например Elvanse

Новые вещества такие, как  амфетамин (Elvanse) и гуанфацин

В следующей главе мы опишем более подробно препарат атомоксетин:

С марта 2005 года в Германии допущен к продаже новый препарат для лечения СДВ/Г для детей старше 6 лет (в США с ноября 2002). Лечение людей старше 18 лет допускается в том случае, если они еще до достижения 18-ти лет принимали это вещество и оно давало положительный эффект. Этот препарат является высокоселективным ингибитором обратного захвата норадреналина, так называемый атомсоксетин под торговым названием Strattera®. Это вещество не относится к психостимуляторам, каковыми являются метилфенидат и амфетамин, и поэтому не попадает под закон о психостимуляторах и для него не требуется специальный рецепт от врача. Атомоксетин действует в центральной нервной системе в промежутке между двумя нервными клетками. В этом месте происходит “сдерживание” норадреналина при попадании в нервную клетку, что приводит к увеличению концентрации этого нейротрансмиттера в синаптической щели. В остальном атомоксетин влияет, так же, как метилфенидат на три основных симптома при СДВ/Г: невнимательность, гиперактивность и импульсивность.

Атомоксетин „разрушается“ в печени и имеет относительно длительный период полураспада, поэтому его прием ограничивается одним разом в сутки. Одна доза действует 24 часа. Дозировка зависит от массы тела.

Дозировка атомоксетина

Согласно инструкции к применению:

• – 1-я неделя – около 0,5 мг / кг массы тела
• – 2-я неделя – около 1,2 мг / кг массы тела

Из практического опыта, чтобы уменьшить побочные действия:

• 1-я неделя – 10 мг / сут
• 2-я неделя – 18 мг / сут
• 3-я неделя – 25 мг / сут
• 4-я неделя – 40 мг / сут
• 5-я неделя – 60 мг / сут, макс. 1,2 мг / кг массы тела

При положительной переносимости препарата возможно быстрое увеличение дозировки, в обратном случае – доза остается на более длительное время прежней. Во избежание побочных действий рекомендуется медленное увеличение дозировки. Может пройти несколько недель, прежде препарат атомоксетин начнёт действовать оптимально. Даже спустя 6-8 недель после начала лекарственной терапии пациент может ощущать усиление действия препарата. К наиболее распространенным побочным действиям относятся: усталость (также в течение дня), боли в животе, тошнота/рвота и потеря аппетита. Иногда происходит расширение зрачков. Остальные побочные действия описаны в инструкции по применению лекарства. При лечении атомоксетином снижение аппетита ощущается не настолько сильно, как при использовании метилфенидата. Опыт показал, что при медленном увеличении дозировки и длительном приеме препарата, побочные действия значительно снижаются.

Так как атомохетин перерабатывается в печени, необходимо быть осторожным при одновременном применении других препаратов. Необходимо проверить, какой именно процесс обмена веществ задействован в этом случае. Если речь идёт об изоэнзиме Cytochrom P450 2D6 (а именно он играет ключевую роль при переработке атомохетина), то действия лекарств могут влиять друг на друга.

Атомоксетин и метилфенидат в сравнении

Несмотря на то, что метилфенидат уже на протяжении более 50-ти лет разрешен к продаже в Германии и является самым эффективным препаратом при лечении СДВ/Г, существуют пациенты, которые не переносят или не реагируют должным образом на это вещество. В таких случаях мы прописываем альтернативный препарат Strattera®, который так же даёт положительный эффект. Смена препарата, или комбинированный прием атомоксетина и метилфенидата рекомендуется, например, в случае напряженной семейной ситуации (особенно по утрам, до того, как начинает действовать препарат). Так же смена препарата (или увеличение дозы) рекомендуется детям и подросткам, которые проявляют так называемый „феномен-отскока“. При приеме атомоксетина этот феномен не проявляется.

Пациенты с СДВ/Г, независимо от того, находятся они на терапии метилфенидатом, или нет, так же страдают нарушениями сна, что является еще одним источником стресса для детей и родителей. При лечении атомоксетином мы наблюдаем у таких пациентов значительное улучшение сна. Кроме того, атомоксетин оказывает положительный эффект при таких сопутствующих расстройствах, как тики, повышенном беспокойстве, подавленности и высокой импульсивности. Наш опыт показал, что атомоксетин лучше переностится в более старшем возрасте, поэтому для подростков он является оптимальным препаратом. Учитывая образ жизни импульсивных подростков, особенно в вечернее и ночное время, действие атомоксетина является наиболее сдерживающим и эффективным для них.

Относительно препарата Stratterа® мы можем говорить о накопленном опыте с 2005 года. Нам известно, что при лечении этом веществом чаще проявляются различные побочные действия, чем при лечении метилфенидатом. Особенно в течение первого месяца. В результате чего пациенты чаще прекращают начатое лечение, чем при приеме других препаратов. Кроме того, ожидаемый эффект наступает значительно позже, чем при лечении метилфенидатом. Поэтому и перерывы при лечении атомоксетином на время каникул не рекомендуются. Так же опыт показывает, что атомоксетин воздействует на главный недуг – дефицит внимания – менее эффективно, чем метилфенидат. Однако, из-за продолжительности его действия в течение всего дня, он лучше влияет на избыточную импульсивность, чем метилфенидат. В случае, если по семейным или социальным обстоятельствам пациенту с сильным расстройством необходимо действие препарата круглосуточно, наиболее эффективной будет являтся терапия с комбинацией атомоксетина и метилфенидата.

4 Прогноз и продолжительность лечения препаратом

Медикаменты не излечивают СДВ/Г. Когда лекарственное вещество прекращает действовать, в случае метилфенидата это через 3-4 часа, у ребенка снова снижается концентрация внимания и он ведет себя, как прежде. Положительный эффект сохраняется лишь во время лечения. Продолжительность лечения у каждого ребенка индивидуальна и зависит от степени заболевания и жизненной ситуации юного пациента. Успехи в школе, психическая уравновешенность, гормональные изменения в переходном возрасте, благоприятная семейная ситуация, а так же положительный эффект от сопутствующих видов терапии могут значительно улучшить состояние ребенка. Кроме того, детский мозг находится в постоянном развитии/ “созревании”, чем, возможно, объясняется тот факт, что некоторые дети избавляются от симптомов СДВ/Г при прекращении приема препарата.

Если состояние ребенка на протяжении длительного времени остается стабильным, то временная отмена препарата, например на время каникул, становится целесообразной. Временная отмена препарата один раз в году так же предписана Европейскими стандартами относительно лечения СДВ/Г. Около 20 % пациентов заканчивают лечение примерно через год. Примерно у двух третей наших пациентов лечение длится от двух до трех лет, после чего оно прекращается и не вызывает рецидивов. Большинство детей нуждаются в препарате максимум до 14-15-ти лет. Разумеется, решение о прекращении приема лекарств принимается в каждом случае индивидуально. При улучшении школьной и семейной ситуации, а так же внутреннего состояния ребенка, избавившись от давления в школе и, получив таким образом возможность проявить свои таланты, дети часто достигают невероятных результатов. Актуальные результаты исследований мозга показывают, что мозг обладает в течение всей жизни способностью изменять свои синаптические связи и, таким образом, помогает организму адаптироваться в новых, меняющихся условиях.

5 Правила провоза лекарства при поездках за границу

В соответствии с Положением о лекарствах, содержащих наркотические вещества (BtMVV) действуют следующие правила при вывозе метилфенидата за границу: при путешествиях до тридцати дней в пределах Шенгенской зоны (Бельгия, Дания, Германия, Финляндия, Франция, Греция, Исландия, Италия, Люксембург, Нидерланды, Норвегия, Австрия, Португалия, Швеция, Испания) необходимо иметь при себе заполненный лечащим врачом и заверенный органом здравоохранения сертификат о прописанном препарате и его дозировке. При поездках в другие страны пациент так же должен иметь при себе подобную медицинскую справку (желательно на английском языке). Кроме того, рекомендуется до начала путешествия навести справки о правовой ситуации относительно подобных лекарств в стране пребывания. В Германии эту информацию можно получить в дипломатическом представительстве соответствующей страны. Выше указанные ограничения не относятся к вывозу атомоксетина или антидепрессантов за пределы Германии.

Более подробную информацию можно получить в Федеральном ведомстве по лекарственным препаратам (www.bfarm.de). 

Дорогие родители, мы будем рады поддержать Вас и Вашего ребенка в сложной ситуации. У нас Вы получите не только исчерпывающую информацию и тщательно поставленный диагноз, но и индивидуально составленный план терапии для Вашего ребенка с целью улучшения качества жизни всей семьи!

С уважением,

Ваш доктор Адам Альфред

На следующих интернет-страницах Вы найдете подробную информацию о частных и коррекционных школах в Москве и Санкт-Петербурге и о том, на что нужно обращать внимание при выборе учебного заведения для Вашего ребенка:

Частные школы:

www.schoolioneri.com/luchshie-shkoly/7-luchshix-mezhdunarodnyx-shkol-moskvy

private-education.ru/school/

www.aif.ru/boostbook/chastnye-shkoly-sankt-peterburga.html

spb.private-education.ru/school/

Коррекционные школы для детей с отклонениями в развитии:

obrmos.ru/go_corr.html

edu.repetitor-general.ru/school.php?list=42

education.superinform.ru/schools/types/special_improvement

www.gov.spb.ru/gov/terr/nevsky/obrazovanie/obrazovanie/

sankt-peterburg.fulledu.ru/school/korrekcionnye/list/

Альтернативные школы (Монтессори, Вальдорф и т.д.) в Москве ис Санкт-Петербурге:

ddbo.ru/alternate

Neurofeedback
Тренировка мозга
Творческий потенциал

Neurofeedback основывается на факте, что каждый человек может тренировать свой мозг. Важными для повседневности являются переходы мозга из активного состояния в состояние покоя и наоборот. Идёт ли речь о сконцентрированном учебном процессе, тренировке бдительности или осуществлении процесса расслабления в условиях испытания, путь к этому для каждого разный. Творчество поощряется!

Каждому пациенту предлагается найти на дисплее компьютера определённые картинки, отвечающие различным состояниям мозга. Картинки представляют собой свободные мотивы в виде подводной лодки, самолёта, солнца или других изображений, которыми можно руководить, так сказать, силой собственной мысли.

Высокие, развивающие мозг технологии, от которых можно получать удовольствие.

На основе из поведенческой терапии хорошо изученного и опробованного эффекта возникает скорое вознаграждение за достигнутое состояние. 
Саморегуляция служит причиной длительного изменения характера мозговых импульсов и возникающего отсюда изменения концентрации и поведения. Данная терапия относительно дорога и требует специально обученного персонала, однако же не имеет побочных эффектов и пригодна для любого возраста.
Даже если состояние достигнутой концентрации не так высоко, как в случае приёма определенных медикаментов, эта терапия того стоит, чтобы её испробовать.
Нередко в комбинации с данной терапией удаётся понизить дозировку лекарств.
Больничные кассы не оплачивают эту терапию.
Несмотря на это можно и должно сделать соответствующий запрос в больничную кассу относительно этой терапии. Для приватной больничной кассы часто бывает достаточно плана лечения.

SCP-Method:

ILF-Method:

Знание – сила.

В последние 10 лет этот поведенческий медицински основанный метод был основательно изучен. Действие его доказано! В особенности при ADHS (нарушение концентрации, повышенная вспыльчивость), а также сложностях с регуляциями эмоций (длительное напряжение, паническая боязнь экзаменов, беспокойство, нарушение сна), кроме того, при головных болях в детском возрасте, эта методика помогает быстро, и действие её сохраняется, как правило, долго.

Neurofeedback в нашем праксисе проводится опытными терапевтами, полученный эффект закрепляется на каждом следующем занятии. Мы разрабатываем с вами вместе, как подходит эта методика к индивидуальному плану терапии вашего ребёнка.
Для получения информации и записи на приём обращайтесь, пожалуйста, по адресу:

как в России (не)лечат СДВГ

Синдром дефицита внимания и гиперактивности проявляется в детстве и мешает обучению и социализации. Он может переноситься во взрослую жизнь и трансформироваться в еще более серьёзные проблемы — с психикой, поведением и зависимостями.

Помочь Фонду

Синдром дефицита внимания и гиперактивности проявляется в детстве и мешает обучению и социализации. Он может переноситься во взрослую жизнь и трансформироваться в еще более серьёзные проблемы — с психикой, поведением и зависимостями.

Статистику людей с СДВГ в России не ведут. Министерство здравоохранения России, опираясь на исследования врачей, может назвать лишь примерный процент обладателей синдрома дефицита внимания и гиперактивности относительно населения страны.

Пока эту особенность ментального развития успешно лечат в США и странах Европы, пациентам с СДВГ в России всё ещё не оказывают системной помощи, а часто — не ставят верный диагноз, принимая неврологические симптомы за плохое воспитание.

Тонкая кора и проблема самоконтроля

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — это психоневрологическое нарушение в развитии, при котором человек отстаёт от сверстников в формировании навыков самоконтроля. Ему сложно терпеть, планировать, откладывать вознаграждение до достижения результатов и многое другое. Заболевание обычно наблюдается с детского возраста, но выявляется и у взрослых.

Человеку с СДВГ трудно концентрироваться на одной вещи — его внимание рассеянно/Иллюстрации: Аня Мичурова для «Если честно»

Причина в особенности строения коры отделов мозга, которые отвечают за внимание и когнитивный контроль. У людей с СДВГ кора этих отделов тоньше, чем у других. Из-за этого вырабатывается меньше дофамина, который помогает мозгу переключаться между задачами и фокусироваться.

Точные причины развития заболевания всё ещё не установлены, но в качестве главной называют наследственность. Вероятность, что в семье у человека с СДВГ есть хотя бы один родственник с таким же диагнозом, достигает 80 %. Также известно, что риск развития заболевания могут повысить проблемы во время развития плода в утробе. Например, если мать употребляла алкоголь или наркотические вещества во время беременности.

Симптомы СДВГ существенно влияют на качество жизни ребенка: мешают социальной адаптации, обучению, увеличивают риск травм, например, ушибов или случайных отравлений из-за гиперактивности. Кроме того, заболеванию сопутствуют расстройства сна, ранняя алкогольная и наркотическая зависимости, а также риски развития других психических расстройств.

Статистика

По некоторым данным, СДВГ страдает от 2 до 12 % современных детей. Если учесть, что в 2019 году в России родилось почти 1,5 млн детей, получается, что около 180 тыс. от этого числа могут иметь синдром дефицита внимания и гиперактивности.

В России может быть довольно много людей с СДВГ, но мы не знаем об этом, потому что официальной статистики не ведётся/Иллюстрации: Аня Мичурова для «Если честно»

Расстройство дефицита внимания у взрослых было широко признано только в последние десять лет, поэтому на настоящий момент нет достоверных исследований о том, как старение влияет на симптомы заболевания. Однако выяснилось, что до 70 % детей с СДВГ переносят проблемы, связанные с заболеванием, во взрослую жизнь. Из-за этого взрослому человеку может быть сложно долго работать в одном месте, вовремя завершать дела, контролировать зависимости и выстраивать здоровые отношения с окружающими.

Диагностика СДВГ в России

В МКБ-10 (Международной классификации болезней), различают три типа СДВГ

• Преимущественно гиперактивно-импульсивный тип СДВГ (Primarily Hyperactive-Impulsive ADHD). Пациенты этой категории испытывают потребность в постоянном движении, не могут слушать обращенную к ним речь и совершают разные импульсивные действия;
• Преимущественно невнимательный тип СДВГ (Primarily Inattentive ADHD, ранее ADD). Этот тип характеризуется сложностью в концентрации внимания, забывчивостью, постоянным отвлеканием на внешние раздражители, частой потерей вещей. До конца 80-х ADD выделяли в отдельное расстройство внимания, однако в итоге приняли как тип СДВГ;
• Комбинированный тип СДВГ (Combined Type ADHD). В этом случае человек с СДВГ демонстрирует по шесть признаков гиперактивного и невнимательного типов.

Этой же классификации обязаны придерживаться и в России, однако по разным причинам у большинства российских врачей все ещё проблемы с диагностикой СДВГ. Эти проблемы можно условно разделить на две больших категории: гипердиагностика и постановка неврологических диагнозов, к которым синдром не относится.

Кроме того, в России всё ещё не ведут официальную статистику пациентов с СДВГ, и это мешает увидеть общую картину по выявляемости заболевания.

Врачи часто не могут поставить верный диагноз/Иллюстрации: Аня Мичурова для «Если честно»

По мнению эксперта фонда «Выход» по вопросам ранней диагностики аутизма, детского психиатра Елисея Осина, сейчас успешная диагностика СДВГ в России во многом зависит не просто от компетентности врача, но и от его доброжелательности и опыта. Елисей Осин отмечает, что число неверных диагнозов стало снижаться. Такие выводы он делает, основываясь на том, что о других врачах рассказывают пациенты, а также на опыте коллег. Однако по-прежнему верный диагноз ставят реже, чем неверный. В частности, вместо СДВГ часто диагностируют неврологические отклонения — например, минимальную мозговую дисфункцию (ММД).

«Термин ММД был популярен у американских врачей в 60-е годы XX века. Его использовали для описания детей с поведенческими сложностями, но без очевидных психических расстройств, — объясняет психиатр. — Затем в США от ММД отказались, а в России продолжают использовать».

Также у детей с СДВГ часто диагностируют органическое расстройство, иначе говоря, поражение мозга, — такой же сомнительный, как и ММД, по мнению Елисея Осина, термин. Подобные диагнозы утверждают, что СДВГ — лишь последствие другой проблемы со здоровьем, а не самостоятельное заболевание, которое нужно лечить. В редких случаях вместо синдрома дефицита внимания и гиперактивности могут выявлять и шизофрению, и аутизм.

«Данных по выявлению СДВГ в России просто нет, — рассказывает Елисей Осин. — Но отдельные исследования говорят о том, что уровень диагностирования заболевания низок. У нас цифра чуть выше, чем, например, в Англии или Бельгии при похожих исследованиях. И из десятков детей буквально единицы получают какую-либо помощь в связи с расстройствами».

В обзоре ситуации с СДВГ в России, который представили профессоры кафедры нервных болезней педиатрического факультета РГМУ Андрей Петрухин и Николай Заваденко, уровень распространенности СДВГ в России составляет 7,6 %. Такой результат они получили во время локального медико-психологического обследования среди 537 московских школьников 7–10 лет. Согласно результатам обследования, СДВГ есть у 11,2 % мальчиков и 2,5 % девочек.

Кроме проблем диагностики, которые обозначил Елисей Осин, — например, идентификацию СДВГ с ММД, — Петрухин и Заваденко называют также и гипердиагностику. По их мнению, диагностические критерии СДВГ по МКБ-10 и DSM-IV нередко создают иллюзию, что синдром просто выявить. Это приводит к тому, что врачи не проводят дифференциальный диагноз с широким кругом других состояний и сразу ставят СДВГ.

Никакой поддержки и одно лекарство

Кроме детей синдром во всем мире лечат и у взрослых: «взрослый» СДВГ признали в 18 европейских странах. Одно из наиболее популярных веществ для медикаментозной поддержки пациентов в США и Европе — метилфенидат — в России запрещено законом как психостимулятор.

Лекарства, которые признаны в Европе и США, как эффективные в лечении СДВГ, в России запрещены/Иллюстрации: Аня Мичурова для «Если честно»

Покупка лекарств с другим действующим веществом — бупропионом, который выписывают при СДВГ и депрессии, — может обернуться уголовным преследованием по статье за контрабанду наркотиков. Так было, например, с Ольгой Калиновской из Волгограда, которая заказала бупропион по почте.

Назначение стимулирующих средств детям — один из основных вопросов полемики вокруг СДВГ и главная причина фактического отсутствия дифференцированного лечения заболевания в России. Для медикаментозной терапии при СДВГ в России доступен лишь один препарат — «Страттера». Это ингибитор обратного захвата норадреналина — нейромедиатора, который играет большую роль в разных мозговых процессах и, в частности, в процессе избирательного торможения.

Нервная система человека устроена так, что реагирует сразу на большое количество разных вещей, но в это время может концентрироваться на чем-то одном. Это возможно благодаря тому, что внутренняя система подавления «уменьшает громкость» других сигналов и помогает концентрироваться на одном, более важном.

Препарат «Страттера» повышает концентрацию норадреналина в мозгу, и «тормозить» нервную систему становится легче. Это должно помогать пациентам с СДВГ удерживать внимание на конкретной задаче и меньше отвлекаться.

«Насчет “Страттеры” есть два впечатления, — говорит Елисей Осин. — С одной стороны, исследования говорят, что это эффективный препарат. Благодаря этим исследованиям мы назначаем его достаточно часто. С другой стороны, отзывы пациентов и врачебные мнения говорят о том, что эффективности все-таки недостаточно».

В качестве альтернативы «Страттере», которая может вызывать побочные эффекты, для лечения СДВГ используют лекарства, не имеющие специального одобрения. Это, например, некоторые антидепрессанты или препараты для сердечно-сосудистой системы.

«Он у вас просто невоспитанный»

Восьмилетнему Лёне Звягинцеву из Екатеринбурга СДВГ диагностировали примерно четыре года назад. Его отец Иван говорит, что сын с рождения был беспокойным, но поначалу это не вызывало подозрения — ведь все дети такие.

«Еще он у нас всегда плохо спал. Эта проблема сохранилась после трех лет, поэтому мы пошли к неврологу, — рассказывает Иван. — На приеме Лёня вел себя чересчур шумно: дергал за ручки шкафов, капризничал, ходил по кабинету кругами. Врач сказала: «Он у вас просто невоспитанный» и прописала «Стугерон» и «Глицин»».

Действующее вещество «Стугерона» — циннаризин, он снижает возбудимость вестибулярного аппарата. Этот препарат часто дают грудничкам для улучшения кровоснабжения головного мозга. Эффективность же «Глицина» не доказана.
У Лёни были проблемы со сном, но первые попытки решить их медикаментозно ни к чему не привели/Иллюстрации: Аня Мичурова для «Если честно»

Когда стало понятно, что назначенные препараты не помогают, родители Лёни обратились к другому неврологу, который назначил курс «Атаракса».

Благодаря «Атараксу» Лёня начал нормально спать. Действующее вещество препарата — гидроксизин — оказывает седативное воздействие, нормализует сон, улучшает память и внимание. Однако к гидроксизину организм привыкает довольно быстро, поэтому вскоре проблема со сном вернулась. Мальчика снова повели к неврологу, где врач наконец озвучил очевидный диагноз и назначил «Страттеру».

«Первый прием лекарства — это было страшно. Ребёнок плакал и спрашивал: «Папа, почему мне ничего не хочется?», — вспоминает Иван. — Потом он у нас постоянно находился в пришибленном состоянии, стал много спать днём. Потерял аппетит, начал немного терять вес и стал раздражительным. При этом проблему неспособности концентрироваться препарат не снял».

Спустя какое-то время эффект «Страттеры» и вовсе начал ослабевать. Проконсультировавшись с неврологом, Звягинцевы сначала повысили дозу, а затем решили все-таки отменить препарат.

Пока школы находятся на дистанционном обучении, родители уделяют Лёне 90% времени — по-другому никак. Чтобы выполнить домашнее задание, ему требуется целый день с постоянными перерывами. Со сверстниками у мальчика регулярно происходят столкновения, потому что иногда он пугает их своей излишней активностью. Истерики без видимого повода, слезы, вспышки агрессии — неполный список симптомов, которые усложняют Лёне жизнь.

Уже год он не принимает никаких лекарств и не ходит на специальные занятия для детей с СДВГ: центр коррекционной педагогики «Спектрум-А», где Лёня обучался в прошлом году, закрылся из-за конфликта с министерством социальной политики. Других специализированных мест в Екатеринбурге нет.

Президент фонда помощи детям с аутизмом «Я особенный», частью которого и являлся центр «Спектрум-А», Александрина Хаитова считает, что социальная и образовательная сфера в России устроена так, чтобы «гасить» заболевание, а не оказывать поддержку. Специфическую помощь дети с СДВГ получить всё ещё не могут.
Людям с СДВГ нужна не только медикаментозная поддержка, но и занятия со специалистами — они помогают поддерживать навыки, которые развивать самостоятельно трудно/Иллюстрации: Аня Мичурова для «Если честно»

«Детям с СДВГ необходима не только медикаментозная помощь, но и создание определенных условий для социализации и обучения: занятия с психологами, дефектологами, опытными педагогами, — рассказывает Александрина. — Им нужно развивать свои способности, — а многие из них очень способные дети с математическими и творческими наклонностями — в комфортных условиях. Таких условий в России нет. Во-первых, всё это — препараты и образовательные центры — не каждому родителю по карману. Во-вторых, всё зависит от воли случая — от того, в какие руки попадёт ребенок в садике, в школе, насколько адекватны будут его родители».

С 2014 года специалисты фонда добивались создания системы поддержки для детей с расстройствами аутистического спектра и только в этом году смогли выйти с инициативой в Госдуму. С СДВГ же всё ещё сложнее: его не считают серьёзным заболеванием, родителей никто не просвещает, а медицина и социальная сфера в стране имеют слишком много слабых мест.

«В России структура, которая должна создавать условия для поддержки детей с СДВГ, буксует, — считает Александрина. — Прослойка между властью и народом, этот чиновничий аппарат, он слишком жирный и, к сожалению, “гасит” большинство инициатив. Поэтому на появление в ближайшее время системной помощи этим детям надеяться не приходится».

Синдром дефицита внимания и гиперактивности

Что такое СДВГ?

Синдром дефицита внимания/гиперактивности — это дисфункция центральной нервной системы, проявляющаяся трудностями концентрации и поддержания внимания, нарушениями обучения и памяти, а также сложностями обработки информации.

Чем опасен СДВГ?

Нарушение внимания и/или явления гиперактивности приводят к тому, что ребенок школьного возраста при нормальном или высоком интеллекте имеет нарушения навыков чтения и письма, не справляется со школьными заданиями, совершает много ошибок в выполненных работах и не склонен прислушиваться к советам взрослых. Ребенок является источником постоянного беспокойства для окружающих (родителей, педагогов, сверстников), так как вмешивается в чужие разговоры и деятельность, избыточно реагирует на внешние раздражители (реакция не соответствует ситуации). Такие дети с трудом адаптируются в коллективе, их отчетливое стремление к лидерству не имеет под собой фактического подкрепления. В силу своей нетерпеливости и импульсивности, они часто вступают в конфликты со сверстниками и учителями, что усугубляет имеющиеся нарушения в обучении. Ребенок с дефицитом внимания также не способен предвидеть последствия своего поведения, не признает авторитетов, что может приводить к антиобщественным поступкам. Особенно часто асоциальное поведение наблюдается в подростковом периоде, когда у детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности возрастает риск формирования стойких нарушений поведения и агрессивности.

Какие варианты СДВГ выделяют?

Выделяют 3 варианта течения синдрома дефицита внимания/гиперактивности в зависимости от преобладающих клинических симптомов:

• Синдром, сочетающий дефицит внимания и гиперактивность

• Синдром дефицита внимания без гиперактивности

• Синдром гиперактивности без дефицита внимания

Частота синдрома дефицита внимания/гиперактивности, по данным разных авторов, варьирует от 2,2 до 18% у детей школьного возраста. Практически в каждом школьном классе есть, по крайней мере, один ребенок с данным заболеванием. Мальчики страдают СДВГ в 2 раза чаще девочек и для мальчиков более характерно наличие изолированной гиперактивности или гиперактивности в сочетании с нарушениями внимания.

Прогноз СДВГ относительно благоприятен, так как у значительной части детей при правильном лечении симптомы заболевания исчезают в подростковом возрасте. Однако в 30-70% случаев клинические проявления синдрома дефицита внимания/гиперактивности (чрезмерная импульсивность, вспыльчивость, рассеянность, забывчивость, непоседливость, нетерпеливость, непредсказуемые, быстрые и частые смены настроения) могут наблюдаться и у взрослых.

Диагноз дефицита внимания может быть установлен при наличии, по крайней мере, 6 из описанных ниже симптомов. Ребенок имеет дефицит внимания, если он:

• Не обращает внимания на детали и допускает ошибки в работе

• С трудом поддерживает внимание в работе и игре

• Не слушает то, что ему говорят

• Не в состоянии следовать инструкциям

• Не может организовать игру или неигровую структурированную деятельность (например, выполнение домашнего задания)

• Имеет сложности в выполнении заданий, требующих длительной концентрации внимания

• Часто теряет вещи

• Часто и легко отвлекается

• Бывает забывчив

Для диагностики гиперактивности необходимо наличие, по крайней мере, 5 из перечисленных ниже симптомов.

Ребенок гиперактивен, если он:

• Совершает суетливые движения руками и ногами

• Часто вскакивает со своего места

• Гиперподвижен в ситуациях, когда гиперподвижность неприемлема

• Не может играть в «тихие» игры

• Всегда находится в движении

• Очень много говорит

Ребенок импульсивен, если он:

• Отвечает на вопрос, не выслушав его

• Не может дождаться своей очереди

• Вмешивается в разговоры и игры других

Обязательными характеристиками СДВГ также являются:

• Продолжительность: симптомы отмечаются на протяжении не менее 6 месяцев

• Постоянство, распространение на все сферы жизни: нарушения адаптации наблюдаются в двух и более видах окружающей обстановки (например, в школе и дома)

• Выраженность нарушений: существенные нарушения в обучении, социальных контактах, профессиональной деятельности

• Исключаются другие психические расстройства: симптомы не могут быть связаны исключительно с течением другого заболевания

От чего возникает СДВГ?

В основе формирования СДВГ лежат нейробиологические факторы: генетические механизмы и перинатальное повреждение центральной нервной системы (поражение головного и спинного мозга, возникающее в процессе беременности, родов и раннего послеродового периода), которые могут сочетаться друг с другом. Именно они определяют изменения со стороны функционирования нервной системы и нарушения высших психических функций и поведения, соответствующие картине СДВГ. Во многих случаях дополнительное воздействие на детей с СДВГ оказывают негативные социально-психологические факторы (прежде всего — внутрисемейные), которые сами по себе не вызывают развития СДВГ, но всегда способствуют усилению отмечающихся у ребенка симптомов и трудностей адаптации.

Нарушения, сопутствующие СДВГ (так называемые, коморбидные расстройства).

Дополнительные сложности внутрисемейной, школьной и социальной адаптации у детей с СДВГ могут быть связаны с формированием сопутствующих нарушений, которые развиваются на фоне СДВГ как основного заболевания не менее чем у 70% пациентов. Коморбидные расстройства при СДВГ представлены следующими группами: оппозиционно-вызывающим поведением, тревожными расстройствами, расстройствами настроения, нарушения развития речи, трудностями обучения, недостаточностью координации, неловкостью, тиками). Другими сопутствующими СДВГ расстройствами могут быть нарушения сна, и непроизвольное мочеиспускание во сне.

Как лечат СДВГ?

Наибольший эффект в лечении синдрома дефицита внимания/гиперактивности достигается при сочетании различных методик психологической работы (как с самим ребенком, так и с его родителями) и медикаментозной терапии, однако решать вопрос о комплексе необходимых лечебных мероприятий должен врач невролог.

Ребенку с синдромом дефицита внимания/гиперактивности рекомендуется щадящий режим обучения — минимальное количество детей в классе (идеально не более 12 человек), меньшая продолжительность занятий (до 30 мин), пребывание ребенка на первой парте (контакт глаз учителя и ребенка улучшает концентрацию внимания). Важным с точки зрения социальной адаптации является также целенаправленное и длительное воспитание у ребенка социально поощряемых норм поведения, так как поведение некоторых детей противопоставлено общепринятым нормам. Необходима психотерапевтическая работа с родителями, чтобы они не расценивали поведение ребенка как «хулиганское» и проявляли больше понимания и терпения в своих воспитательных мероприятиях.

Медикаментозная терапия разрабатывается по индивидуальным показаниям, когда расстройства познавательной деятельности и проблемы поведения ребенка или подростка с СДВГ невозможно преодолеть с помощью психотерапевтических методов коррекции.

Отечественными специалистами при лечении СДВГ традиционно используются препараты ноотропного ряда, пептидные препараты, которые запускают внутренние механизмы компенсации и способны восстанавливать нормальное развитие ребенка, положительно влияя на познавательные функции (внимание, память, речь). Кроме того, эти препараты положительно действуют на обменные процессы в нервной системе и способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем мозга.

В случаях сочетания СДВГ с деструктивным поведением, тревожными расстройствами, тиками применяются препараты, усиливающие синаптическую передачу с участием норадреналина в разных структурах мозга

Зачастую, сопутствующие СДВГ расстройства сна и поведения требуют дополнительного лечения препаратами успокаивающего и противотревожного действия.

Еще одно направление терапии СДВГ заключается в контроле негативных факторов питания и окружающей среды, приводящих к поступлению в организм ребенка нейротоксических веществ (свинец, пестициды, пищевые красители, консерванты). Среди микронутриентов с подтвержденным клиническим эффектом при СДВГ следует отметить препараты магния.

Таким образом, лечение синдрома дефицита внимания/гиперактивности должно начинаться рано (сразу после постановки диагноза), быть комплексным, непрерывным и продолжительным.

О.В. Быкова

Д.м.н., главный научный сотрудник Научно-практического центра детской психоневрологии

Департамента Здравоохранения г. Москвы

Определить, есть ли у вашего ребенка расстройства внимания и поведения вы можете самостоятельно, ответив на вопросы, указанные в таблице. Если предложенная характеристика поведения наблюдается у вашего ребенка более 6 месяцев — ответьте «да».

Для диагностики СДВГ необходимо не менее шести утвердительных ответов на пункты 1-9 и не менее шести утвердительных ответов на пункты 10-18. Если вы набрали указанное количество утвердительных ответов – незамедлительно обращайтесь к специалисту, который подберет для вашего ребенка оптимальную схему лечения.

Помните, что любое лечение ребенка должно сопровождаться помощью и поддержкой со стороны родителей.

Родителям детей с СДВГ лучше придерживаться следующих принципов:

• Строить взаимоотношения с позитивным настроем. Хвалите ребенка всегда, когда он этого заслуживает, подчеркивайте его успехи

• Избегать запрещающих слов «нет» и «нельзя», и категорических запретов

• Давать ребенку задания поочередно или только одно задание на назначенный отрезок времени, чтобы он мог его завершить. Проконтролировать выполнение этого задания

• Использовать устные инструкции в сочетании со зрительной стимуляцией

• Поощрять ребенка за все виды деятельности, которые требуют концентрированного внимания (например, чтение, работа с кубиками, раскрашивание)

• Поддерживать четкий график дня. Время приема пищи, выполнения домашних заданий и сна должно ежедневно соответствовать этому распорядку

• По возможности нужно избегать пребывания в местах скопления людей, ограничивать прием гостей дома

• Необходимо следить, чтобы ребенок не переутомлялся, поскольку это приводит к снижению уровня самоконтроля и нарастанию гиперактивности

• Ограничивать время пребывания у телевизора, компьютера

• Необходимо, чтобы у ребенка был достаточно продолжительный сон

• Полезна ежедневная физическая нагрузка – бег, спортивные занятия, плавание, длительные прогулки на свежем воздух

О.В. Быкова

Д.м.н., главный научный сотрудник Научно-практического центра детской психоневрологии

Департамента Здравоохранения г. Москвы

Жительнице Волгограда грозит тюрьма за посылку с антидепрессантами

Несколько лет назад Ольга Калиновская жила на Украине, где ей поставили диагноз «депрессивное расстройство личности». Тогда она обратилась за онлайн-консультацией к жителю Норвегии, который предположил, что у женщины СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности), и рекомендовал прием «Бупропиона».

За рубежом этот препарат используется легально и назначается в качестве антидепрессанта или средства от никотиновой зависимости. Четыре года назад «Бупропион» можно было свободно купить и в России, но затем производитель отозвал лицензию из Госреестра лекарственных средств, и препарат исчез из продажи. Закон при этом не мешает распространять подобные препараты без лицензии в качестве БАДов.

В свою очередь, полиция и таможня РФ называют «Бупропион» «производным наркотического вещества» и преследуют тех, кто заказывает препарат из зарубежных интернет-магазинов. Уже возбуждено около десятка дел о якобы контрабанде «Бупропиона», минимум два обвиняемых находятся в СИЗО. Однако случай с Ольгой уникален тем, что женщина даже не покупала «Бупропион». Таблетки ей отправил в качестве подарка тот самый житель Норвегии, который ранее ее консультировал.

«Он меня не предупреждал, отправил мне таблетки за свои деньги. Пояснил, что знал про мою проблему и просто хотел помочь»,— рассказала «Коммерсанту» Калиновская.

Теперь Калиновской грозит до 20 лет тюрьмы, в отношении нее возбуждено уголовное дело по ч. 3 ст. 229.1 УК РФ (контрабанда наркотиков в особо крупном размере).

«Нигде в мире нет проблем с использованием «Бупропиона». Он не используется для получения наркотического опьянения. Более того, если у нас этот препарат относится к наркотикам, то в других странах им лечат никотиновую зависимость, а также он проходит исследования для борьбы с игровой и другими видами зависимости, — рассказал Агентству социальной информации врач-психиатр, зампредседателя по работе с регионами Волгоградского отделения Совета молодых ученых Российского общества психиатров (СМУ РОП) Юрий Осадший. — Уголовная ответственность за препарат, активно используемый во всем мире, который несет намного меньше возможных рисков формирования зависимости, чем многие препараты, активно используемые официально в России, абсолютно несправедливая и неадекватная мера».

Что касается СДВГ, по словам Осадшего, «Бупропион» не является препаратом первой линии выбора, то есть препаратом, который назначается в первую очередь. «Его назначают при неэффективности психостимуляторов. И хотя в России препараты из группы психостимуляторов для лечения СДВГ тоже не зарегистрированы, у нас существует препарат «Атомоксетин», который имеет доказанную эффективность в отношении симптомов СДВГ и не несет риска формирования зависимости», — уточнил он.

Эксперты считают термин «производные наркотического вещества» в российском законодательстве неудачным. С одной стороны, он призван бороться с новыми видами наркотиков, прежде всего «спайсами», поскольку из-за частой смены формулы у производителей есть возможность какое-то время продавать наркотик без угрозы наказания. С другой стороны, под это определение попадают легальные фармацевтические препараты, созданные путем небольшого изменения химической формулы наркотического вещества. В итоге неточность в законодательстве ломает судьбы людей, нуждающихся в медицинской помощи.

Подписывайтесь на канал АСИ в Яндекс.Дзен

ЛЕЧЕНИЕ СДВГ. Лекарства не работают?

Новое лонгитюдное исследование, проведенное в Университете Джона Хопкинса, показывает, что дети, принимающие лекарства от СДВГ, со временем чувствовали себя хуже, чем дети без лечения. В исследовании отслеживали прогресс 186 детей, которым в дошкольном возрасте был поставлен диагноз СДВГ, в возрасте от 3 до 5 лет.

Спустя шесть лет 90% детей по-прежнему страдают СДВГ и сопутствующими проблемами поведения и / или внимания. Более двух третей этих детей получали лекарства, но 62% имели клинически значимую гиперактивность и импульсивность, по сравнению с 58% из тех, кто не принимал лекарства. Точно так же 65% детей, принимавших лекарства, имели проблемы с невнимательностью по сравнению с 62% детей, не принимавших лекарства.

Вы можете задаться вопросом, были ли у детей, принимающих лекарства, более серьезные симптомы в первую очередь, но это не так. Исследователи сообщили, что не было никакой разницы между тяжестью симптомов, не было различий между детьми, не принимавшими лекарства, и детьми, принимавшими лекарства.

Таким образом, в основном это исследование рисует картину очень маленьких детей, которым давали сильнодействующие фармацевтические препараты в годы их становления без особой пользы. Дети, не принимающие лекарства, чувствуют себя не намного лучше, но, по крайней мере, их не кормят ежедневными стимуляторами.

В связанных новостях из того же исследовательского журнала восьмилетнее исследование более 600 подростков показало, что у людей с диагнозом СДВГ гораздо выше распространенность злоупотребления психоактивными веществами и курения, чем у людей без СДВГ. Лекарства так или иначе не являются решающим фактором.

Либо это? Почему-то я думаю, что, если бы лекарства от СДВГ не были легкодоступным вариантом, больше внимания было бы уделено разработке эффективных образовательных и поведенческих стратегий, чтобы помочь детям развить лучшие навыки самоуправления. Возможно, взрослые будут работать над тем, чтобы научиться более эффективно взаимодействовать с очень активными, легко отвлекаемыми детьми. По крайней мере, часть проблемы связана с окружающей средой. Больше упражнений, меньше телевидения и более увлекательные классы – тоже.

Что бы произошло, если бы каждому дошкольнику были даны базовые инструменты стратегии обучения Дэвиса: расслабление , фокусировка и шкала энергии ? Это не будет быстрым или легким решением, но мы бы по крайней мере научили этих детей набору жизненных навыков, которые помогли бы им обрести самоконтроль.

Обновление исследования: всестороннее исследование, финансируемое NIH, показало, что подростки и молодые люди, прописывающие амфетамины, такие как Adderall и Vyvanse, или метилфенидаты, такие как Ritalin или Concerta, имеют значительно повышенный риск развития психоза. Хотя индивидуальный уровень риска все еще довольно низок, по словам исследователя Лорен Моран, «поскольку эти лекарства прописаны миллионам детей, это может составлять тысячи случаев дополнительного риска».

Ссылки на исследования:

Марк А. Риддл, доктор медицины, Ксения Ершова, доктор философии, Дебора Лаццаретто, магистр медицины и др. « Дошкольном дефицита внимания / гиперактивности Лечение исследование (PATS) 6-летнего наблюдения» Журнал Американской академии детской и подростковой психиатрии , доступна онлайн 8 февраля 2013

Молина, Б. и др. « Использование подростками психоактивных веществ в исследовании мультимодального лечения синдрома дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ) (СДВГ) как функция СДВГ в детстве, случайное назначение на лечение в детском возрасте и последующее лечение ». Журнал Американской академии детской и подростковой психиатрии . 28 декабря 2012 г.

Моран, Л. и др. « Психоз с применением метилфенидата или амфетамина у пациентов с СДВГ ». Медицинский журнал Новой Англии. 29 марта 2019.

Эта статья была первоначально опубликована 15 февраля 2013 года. 24 марта 2019 года она была дополнена новой информацией о рисках приема лекарств.

ИСТОЧНИК 

Частые назначения препаратов от СДВГ женщинам репродуктивного возраста озадачили экспертов CDC

Исследователи изучили данные по заявкам на получение лекарственных препаратов для лечения СДВГ, отпускаемых по рецепту врача, среди женщин от 15 до 44 лет в период с 2003 по 2015 год. В анализ были включены данные от 2,3 до 6,8 млн женщин репродуктивного возраста в год.

Процент женщин, которым выписали рецепт для лечения СДВГ, вырос с 0,9% в 2003 году до 4,0% в 2015 году – увеличение составило 344%, сообщили исследователи.

Отмечается, что количество рекомендаций по лечению СДВГ увеличилось среди всех женщин 15–44 лет и во всех географических регионах страны. Наибольший рост был зафиксирован среди участниц от 25 до 29 лет (на 700%), за ними следуют женщины от 30 до 34 лет (560%).

По данным на 2015 год, наиболее часто назначаемыми препаратами для лечения СДВГ среди женщин репродуктивного возраста были смешанные соли амфетамина, лиздексамфетамин и метилфенидат. Среднее количество рецептов, заполненных на любое ЛС против СДВГ в год, возросло с 5,5 в 2003 году до 7,2 в 2015 году.

«Значительное увеличение числа женщин репродуктивного возраста, получающих рецепты на препараты от СДВГ с 2003 по 2015 год, вызывает озабоченность со стороны органов общественного здравоохранения, учитывая высокий процент непреднамеренных беременностей и неопределенность в отношении безопасности применения этих препаратов до и во время беременности», – отметили авторы работы.

«Хотя данные ограничены, а результаты неоднозначны, – добавляют они, – использование лекарств против СДВГ во время беременности может быть связано с повышенным риском неблагоприятного исхода беременности, включая самопроизвольный аборт. Безопасность препаратов против СДВГ в отношении риска развития врожденных дефектов плода в значительной степени неизвестна».

«Ранние сроки беременности – это критическое время для развивающегося ребенка. Нам необходимо лучше понять наиболее безопасные способы лечения СДВГ до и во время беременности», – подчеркнул директор Национального центра CDC по врожденным порокам и проблемам развития доктор Колин Бойл (Coleen Boyle).

Supernus Pharmaceuticals получила одобрение востребованного лекарства для детей (06.04.2021) — «Фридом Финанс»

© 2011 – 2021 ООО ИК «Фридом Финанс»

ООО ИК «Фридом Финанс» оказывает финансовые услуги на территории Российской Федерации в соответствии с государственными бессрочными лицензиями профессионального участника рынка ценных бумаг на осуществление брокерской, дилерской и депозитарной деятельности, а также деятельности по управлению ценными бумагами. Государственное регулирование деятельности компании и защиту интересов ее клиентов осуществляет Центральный банк Российской Федерации.
Владение ценными бумагами и прочими финансовыми инструментами всегда сопряжено с рисками: стоимость ценных бумаг и прочих финансовых инструментов может как расти, так и падать. Результаты инвестирования в прошлом не являются гарантией получения доходов в будущем. В соответствии с законодательством компания не гарантирует и не обещает в будущем доходности вложений, не дает гарантии надежности возможных инвестиций и стабильности размеров возможных доходов. Услуги по совершению сделок с зарубежными ценными бумагами доступны для лиц, являющихся в соответствии с действующим законодательством квалифицированными инвесторами, и производятся в соответствии с ограничениями, установленными действующим законодательством.
Информационно-аналитические услуги и материалы предоставляются ООО ИК «Фридом Финанс» в рамках оказания
указанных услуг и не являются самостоятельным видом деятельности. Компания оставляет за собой право
отказать в оказании услуг лицам, не удовлетворяющим предъявляемым к клиентам условиям или в отношении
которых установлен запрет/ограничения на оказание таких услуг в соответствии с законодательством Российской
Федерации или иных стран, где осуществляются операции. Также ограничения могут быть наложены внутренними
процедурами и контролем ООО ИК «Фридом Финанс».

Типы, побочные эффекты и многое другое

Стимулирующие препараты — это лечение, наиболее часто используемое при СДВГ. Они могут помочь вам справиться с такими симптомами, как:

• Короткая продолжительность концентрации внимания
• Импульсивное поведение
• Гиперактивность

Они могут быть единственным лечением, которое вы используете, или вы можете попробовать их вместе с поведенческой терапией.

Эти препараты облегчают симптомы СДВГ примерно у 70% взрослых и от 70% до 80% детей. Они склонны сокращать гиперактивность, перебивать и ерзать.Они также могут помочь человеку завершить задачи и улучшить отношения.

Пока принимается лекарство, у людей улучшается концентрация внимания и улучшается поведение. Несмотря на то, что ведутся споры о том, улучшаются ли социальные навыки или успеваемость в школе, многие люди получают от них пользу.

Что делают стимуляторы?

Для людей с СДВГ эти лекарства повышают уровень определенных химических веществ в мозге, таких как дофамин и норадреналин. Они помогают нервам в вашем мозгу общаться друг с другом.Они также созданы в ответ на приятные занятия. Если вы принимаете их от СДВГ, вы будете получать медленные и стабильные дозы, как будто ваш мозг создает их естественным образом. Это помогает повысить вашу энергию, помогает уделять больше внимания и сохраняет бдительность.

Общие стимуляторы для лечения СДВГ

Для лечения СДВГ доступно множество стимуляторов: короткого, промежуточного и длительного действия.

Формы короткого действия обычно принимают два или три раза в день, а формы длительного действия — только один раз в день.Преимущество кратковременного действия заключается в том, что вы лучше контролируете, когда в вашем организме есть лекарства. Обратной стороной является то, что вы должны не забывать принимать их часто.

Плюс препаратов длительного действия в том, что вам не нужно помнить о том, чтобы принимать их так часто, как правило, просто первым делом с утра. Они также могут уменьшить некоторые побочные эффекты. Но может быть труднее успокоиться ночью, пока вы не примете дозу лекарства и не выберете время.

К стимуляторам короткого действия относятся:

К стимуляторам промежуточного действия относятся:

К стимуляторам длительного действия относятся:

Большинство из них представляют собой таблетки, но иногда лекарства могут быть в виде пластыря, который наносится на кожу или в жидкости.

Кому не следует принимать стимуляторы?

Вам не следует принимать стимуляторы, если у вас есть:

• Основные проблемы с сердцем
• Глаукома (повышение давления в глазах)
• Сильное беспокойство, напряжение, возбуждение или нервозность
• Тики (движения тела, которые вы не можете контроль, который повторяется снова и снова)
• Синдром Туретта или кто-то из членов вашей семьи имеет это
• Психоз в анамнезе или психотический
• Принимали лекарство, называемое ингибитором моноаминоксидазы, в течение 14 дней после начала приема стимулятора .Примеры этого типа лекарств включают фенелзин (нардил) и транилципромин (парнате).

Каковы побочные эффекты стимуляторов?

Общие побочные эффекты включают:

Они часто проходят через несколько недель приема этих лекарств. Это потому, что ваше тело может приспособиться к лекарству. Но если им не станет лучше, сообщите об этом своему врачу.

Другие побочные эффекты включают:

• Снижение аппетита
• Снижение веса (иногда прием лекарств после еды может помочь избежать этого.Или вы можете добавить к тому, что вы едите, высококалорийные закуски или коктейли.)
• Нервозность
• Бессонница (вам трудно уснуть)
• Тики

Побочные эффекты могут исчезнуть, если ваш врач изменит вашу дозу или если вы пробуете стимулятор другого типа.

Некоторые дети и подростки, принимающие стимуляторы, растут медленнее, чем те, кто этого не делает. Но это не влияет на их окончательную высоту. Если ваш ребенок принимает стимуляторы, врач должен следить за его весом и ростом.

Иногда стимуляторы могут вызывать аллергические реакции. В случае таких пластырей, как Daytrana, в месте наложения пластыря может произойти необратимая потеря пигментации кожи. Кожная сыпь может быть одним из признаков. В общем, лучше всего позвонить своему врачу, если у вас появятся какие-либо новые или необычные симптомы.

Вызывают ли стимуляторы зависимость?

Стимуляторы не вызывают привыкания в дозах, используемых для лечения СДВГ у детей и подростков. И нет никаких доказательств того, что их прием приводит к злоупотреблению наркотиками.Фактически, исследования показали, что люди с СДВГ, которые лечатся лекарствами, имеют более низкий уровень злоупотребления психоактивными веществами, чем люди с СДВГ, которые не лечатся.

Тем не менее, существует вероятность злоупотребления и зависимости от любых стимулирующих препаратов. Это особенно верно, если человек, принимающий их, в прошлом злоупотреблял психоактивными веществами и имел зависимость. Это то, что вы, возможно, захотите принять во внимание.

Перед приемом стимулятора

Во время разговора со своим врачом обязательно сообщите ему, если вы:

• Кормите грудью, беременны или планируете забеременеть
• Принимаете или планируете принимать какие-либо пищевые добавки или лекарственные травы , или лекарств, отпускаемых без рецепта
• Имеют какие-либо проблемы со здоровьем в прошлом или настоящем, включая высокое кровяное давление, судороги, болезни сердца, глаукому, заболевания печени или почек
• Имеют в анамнезе злоупотребление наркотиками или алкоголем или зависимость
• Имеют проблемы с психическим здоровьем , включая депрессию, маниакальную депрессию или психоз

Советы для родителей

Ниже приведены полезные рекомендации, которые следует помнить, если ваш ребенок собирается принимать стимуляторы от СДВГ:

• Всегда давайте лекарства точно в соответствии с предписаниями.Если возникнут какие-либо проблемы или вопросы, позвоните своему врачу.
• Приступая к употреблению стимулятора, делайте это на выходных. Тогда у вас будет возможность увидеть, как ребенок справляется с этим.
• Ваш врач, вероятно, захочет назначить вашему ребенку низкие дозы лекарств. Затем они могут медленно увеличивать дозу, пока симптомы не исчезнут.
• Постарайтесь придерживаться регулярного графика. Чтобы убедиться, что они принимают лекарство каждый день в одно и то же время, детям могут потребоваться учителя, медсестры или другие лица, обеспечивающие уход.
• Если вы пропустили дозу, примите следующую дозу через обычное время. Не пытайтесь наверстать упущенное, принимая дополнительные дозы, и старайтесь не принимать их позже в тот же день.

А как насчет «отпусков на лекарства»?

Некоторым детям становится лучше, если они регулярно принимают лекарства. Но если вы хотите, чтобы ваш ребенок взял «отпуск» от приема лекарств, запланируйте это в день, когда ему может не понадобиться концентрация, например, в выходные летом.

Лекарства от СДВГ для взрослых и детей: сравните методы лечения СДВ

Лекарства от СДВГ для взрослых и детей: какие лучше?

Количество лекарств, доступных для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ или СДВ), в лучшем случае огромно, и процесс выбора лучшего лекарства от СДВГ для вас или вашего ребенка или принятия решения о лечении вообще является невероятно личным.

Лекарства от СДВГ, назначаемые как детям (в возрасте 6 лет), так и взрослым, в целом классифицируются как

.

• Стимуляторы — считаются препаратами первой линии для лечения СДВГ. Амфетамины попадают в эту категорию вместе с метилфенидатом, наиболее широко используемым средством лечения СДВГ, и их производными. ¹
• Нестимуляторы — назначаются пациентам, которые не переносят или не видят пользы от стимуляторов (до 30 процентов пациентов не реагируют на стимуляторы ² ).Для лечения СДВГ одобрены три нестимулятора: атомоксетин, гуанфацин и клонидин. Нестимуляторы также могут быть назначены для использования вместе со стимуляторами для лечения симптомов, которые последние не облегчают.

Выбор «лучшего» лекарства от СДВГ может быть длительным методом проб и ошибок в выборе дозировки и времени, который часто связан с историей пациента, генетикой, пережитыми побочными эффектами и уникальным метаболизмом. Лечение СДВГ также часто сопровождается поведенческой терапией и другими немедикаментозными методами лечения.

Самые популярные лекарства от СДВГ среди читателей ADDitude включают (в алфавитном порядке):

1. Adderall XR (амфетамин)
2. Концерта (метилфенидат)
3. Декседрин (амфетамин)
4. Evekeo (амфетамин)
5. Фокалин XR (дексметилфенидат)
6. Квилливант XR (метилфенидат)
7. Риталин (метилфенидат)
8. Страттера (атомоксетина гидрохлорид)
9. Vyvanse (димезилат лиздексамфетамина)

Многие родители и взрослые с СДВГ по-прежнему не понимают различий и сходств между этими и другими вариантами лечения СДВГ.Наша таблица лекарств от СДВГ предлагает параллельное сравнение самых популярных стимуляторов и нестимуляторов в лечении СДВГ.

Какие новейшие лекарства от СДВГ?

К новейшим лекарствам от СДВГ на рынке относятся Jornay PM и Adhansia XR — стимулирующие препараты, одобренные в 2019 году Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) для использования у детей и взрослых. В отличие от большинства стимуляторов, Jornay PM принимают вечером; лекарство начинает действовать к моменту пробуждения пациента и в течение остального дня.Adhansia XR доступен в шести капсулах с пролонгированным высвобождением, которые включают в себя одни из самых высоких дозировок, представленных в настоящее время на рынке.

[Бесплатная загрузка: полное руководство по лекарствам от СДВГ]

Как стимулирующие препараты лечат СДВГ?

СДВГ — это неврологическое заболевание, возникающее в результате дефицита нейромедиатора или группы нейротрансмиттеров в определенных областях мозга. Нейротрансмиттеры — это химические вещества, которые передают сигналы между нервными клетками, перекрывая синапс (или промежуток) между ними. ³

Одним из ключевых нейротрансмиттеров, часто дефицитных у людей с СДВГ, является норэпинефрин, а также его строительные блоки, допа и дофамин. Теоретически, основные стимулирующие препараты, используемые для лечения СДВГ, стимулируют определенные клетки мозга, чтобы производить больше этого дефицитного нейромедиатора. Вот почему эти лекарства называются стимуляторами — хотя точно неизвестно, как они действуют для облегчения симптомов СДВГ.

Два основных класса стимулирующих препаратов, метилфенидат и декстроамфетамин — оба общие названия — используются с 1930-х годов. ⁴ Все фирменные стимуляторы являются вариациями этих двух препаратов. Например, лекарство от СДВГ Adderall представляет собой модификацию декстроамфетамина. С другой стороны, метилфенидат существует во многих формах (включая жевательную таблетку, жидкость и пластырь для кожи), причем каждый вариант имеет свое собственное название.

Как действуют нестимуляторы при лечении СДВГ?

Атомоксетин (торговая марка Strattera) — это селективный ингибитор обратного захвата норэпинефрина (SNRI), который теоретически работает за счет увеличения концентраций норадреналина и дофамина в префронтальной коре головного мозга, который, как полагают, регулирует поведение и, таким образом, помогает с симптомами СДВГ ¹ .

[Смотреть: Стимуляторы против нестимуляторов: –Понимание лекарств от СДВГ]

Клонидин (Капвай) и гуанфацин (Интунив) являются альфа2-агонистами. Преобладает теория, что эти лекарства работают, имитируя эффекты норадреналина на рецепторы префронтальной коры. ¹

Бупропион (Веллбутрин), хотя и не одобрен для лечения СДВГ, является антидепрессантом, который врачи обычно назначают не по назначению для лечения СДВГ.

Как дозируются лекарства от СДВГ?

FDA требует, среди прочего, чтобы лекарство было маркировано в соответствии с его ⁵ :

• Лекарственная форма / способ применения: Капсула, таблетка, жидкость, пластырь и т. Д.В информационном листе для пациента внутри коробки или упаковки лекарства указано, сколько лекарства содержится в каждой единице жидкости; например 5 мг на 5 мл жидкости. Другой продукт на основе метилфенидата — Daytrana — это пластырь, высвобождающий лекарство через кожу в кровоток. Дайтрана 30 мг содержит около 30 мг метилфенидата и высвобождает около 3,3 мг его в час.
• Количество / сила дозы: Конкретное количество лекарства, попадающее в кровь за определенный период времени.Другими словами, числовое значение для каждого продукта представляет собой общее количество лекарства в таблетке / жидкости / капсуле / пластыре, а не количество в крови в любой момент времени. Если, например, метилфенидат находится в форме четырехчасовой таблетки и за это время высвобождает 5 мг, его называют метилфенидатом 5 мг. С другой стороны, капсула Adderall, которая высвобождает 10 мг сразу и 10 мг через четыре часа, называется Adderall XR 20.
• Механизм выпуска / продолжительность введения (выпускается немедленно или в течение длительного периода времени): период времени, в течение которого лекарство будет оставаться доступным и активным.Стимуляторы высвобождают лекарства в течение многих периодов времени, включая час, четыре часа или более восьми или 12 часов. Вот пример: лекарство от СДВГ Риталин — это таблетка, которая сразу попадает в кровоток и действует в течение четырех часов. Риталин LA, с другой стороны, представляет собой капсулу, которая высвобождается в течение более длительного периода времени и действует в течение восьми часов. Разные названия, хотя оба содержат одно и то же лекарство — метилфенидат.

Даже с учетом рекомендаций FDA, средний потребитель может смутить этикетки на лекарствах от СДВГ.Примите препарат Concerta от СДВГ. Концерт, рассчитанный на 12 часов, имеет «губку» на дне капсулы, лекарство наверху и крошечное отверстие над лекарством. По мере того, как капсула проходит через желудочно-кишечный тракт и впитывает влагу, губка расширяется и выталкивает лекарство из отверстия.

Числовое значение, присвоенное каждой дозе, — это то, в чем обычно заключается путаница. Возьмите Concerta 18 мг. Если цель состоит в том, чтобы последовательно высвобождать 5 мг каждые четыре часа в течение 12-часового периода, тогда в капсуле должно быть 15 мг.Однако требуется время, чтобы губка стала достаточно влажной и начала расширяться. Таким образом, необходимо сначала выпустить лекарство, пока губка не начнет работать. Исследователи выяснили, что это должно быть 3 мг. Таким образом, чтобы высвободить 5 мг в течение 12 часов, необходимы начальные 3 мг плюс 5 мг каждые четыре часа в течение 12 часов. Общее количество лекарства — 18 мг. Поэтому лекарство называется Concerta 18.

Каковы побочные эффекты лекарств от СДВГ?

Как правило, стимулирующие препараты имеют сходные побочные эффекты, в том числе ¹

• снижение аппетита
• боль в животе
• нарушения сна
• головные боли

Некоторые побочные эффекты, связанные с нестимуляторами, включают ¹ :

• усталость
• боль в животе
• снижение аппетита
• тошнота

Пациенты часто испытывают побочные эффекты при попытке и изменении приема стимуляторов.Клиницисты могут начать с малых доз и увеличить дозировку, если пациент не видит пользы и если побочные эффекты переносятся. Многие побочные эффекты также временны, пока пациент не привыкнет. Американская академия педиатрии (AAP) отмечает, что клиницисты должны титровать дозы лекарств от СДВГ для достижения максимальной пользы с переносимыми побочными эффектами. ⁶

Если побочные реакции не исчезнут, врач может переключиться на другой стимулятор или на другой.

Список лекарств от СДВГ: стимуляторы

метилфенидат

• Универсальный: таблетка; немедленное освобождение; длится около четырех часов; выпускается в дозировках 5, 10, 15 мг
• Adhansia XR : торговая марка; капсула; расширенный выпуск; длится около 16 часов; выпускается в дозировках 25, 35, 45, 55, 70 и 85 мг
• Aptensio XR: фирменное наименование ; капсула; немедленное и продленное освобождение; длится 12 часов; выпускается в дозировках 10, 15, 20, 25, 30, 40, 50 и 60 мг
• Concerta: фирменное наименование; планшет; длится около 12 часов; выпускается в дозировках 18, 27, 36, 54 мг
• Cotempla XR-ODT : торговая марка; таблетка для перорального разложения с пролонгированным высвобождением; входит в 8.6 мг, 17,3 мг и 25,9 мг
• Daytrana: торговая марка ; кожный патч; длится около восьми часов; выпускается в дозировках 10, 15, 20, 30 мг Дейтрана
• Jornay PM: фирменное наименование ; капсула с замедленным высвобождением и пролонгированным высвобождением; выпускается в форме 20, 40, 60, 80 и 100 мг
• Метадат CD: торговая марка; капсула; длится восемь часов; выпускается в дозировках 10, 20, 30, 40, 50, 60 мг
• Метадат ER: торговая марка ; планшет; длится восемь часов; выпускается в дозировках 10, 20 мг
• Метилин: торговая марка ; жидкие и жевательные таблетки; немедленное освобождение; длится четыре часа; таблетки бывают 2.Дозировки 5, 5, 10 мг, жидкость в дозах 5 мг / чайная ложка и 10 мг / чайная ложка
• QuilliChew ER: торговая марка; жевательная таблетка; расширенный выпуск; длится восемь часов; выпускается в дозировках 20, 30 и 40 мг
• Quillivant XR: торговая марка ; жидкость; расширенный выпуск; длится 12 часов; диапазон дозировок от 20 до 60 мг
• Риталин: торговая марка ; планшет; немедленное освобождение; длится около четырех часов; выпускается в дозировках 5, 10, 15 мг
• Риталин LA: торговая марка ; капсула; длится около восьми часов; выпускается в дозировках 10, 20, 30, 40 мг
• Риталин SR: торговая марка ; планшет; длится около восьми часов; выпускается в дозировке 20 мг

Декстрометилфенидат

• Focalin: торговая марка ; планшет; длится четыре часа; немедленное освобождение; входит в 2.5, 5, 10 мг
• Focalin XR: торговая марка ; капсула; длится восемь часов; немедленное освобождение с последующим вторым отсроченным выпуском; выпускается в дозировках 5, 10, 15, 20, 30, 40 мг

Смесь декстро-амфетамин / модифицированный амфетамин

• Adderall: торговая марка; планшет; немедленное освобождение; длится четыре часа; выпускается в дозировках 5, 7,5, 10, 12,5, 15, 20, 30 мг
• Adderall XR: торговая марка ; капсула; немедленное и отсроченное освобождение; длится восемь часов; выпускается в дозировках 5, 10, 15, 20, 25, 30 мг
• Adzenys ER : торговая марка; пероральная суспензия с пролонгированным высвобождением; 1.25 мг / мл
• Adzenys XR-ODT: торговая марка ; таблетка, распадающаяся при пероральном введении; немедленное и отсроченное освобождение; длится до 12 часов; выпускается в дозировках 3,1 мг, 6,3 мг, 9,4 мг, 12,5 мг, 15,7 мг и 18,8 мг
• Dexedrine Spansule: торговая марка ; капсула; немедленное освобождение с последующим постепенным освобождением; длится восемь часов; выпускается в дозировках 5, 10, 15 мг
• Dyanavel XR: торговая марка ; жидкость; расширенный выпуск; длится 13 часов; диапазон доз от 2,5 мг до 10 мг в день
• Evekeo: торговая марка ; планшет; немедленное освобождение; длится четыре четверки; выпускается в дозировке 5 и 10 мг
• Универсальный; таблетка; немедленное освобождение; длится четыре часа; выпускается в дозировках 5,10 мг
• Mydayis : торговая марка; капсула длительного действия; входит в 12.Дозировки 5 мг, 25 мг, 37,5 мг и 50 мг
• ProCentra: фирменное наименование ; жидкость; немедленное освобождение; длится четыре часа; поставляется в дозировке 5 мг / чайная ложка
• Vyvanse: торговая марка ; капсула и жевательная таблетка; длится от 10 до 12 часов; выпускается в дозировках 20, 30, 40, 50, 60, 70 мг
• Zenzedi : торговая марка; таблетка немедленного высвобождения; 2,5 мг, 5 мг, 7,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг и 30 мг

Лекарства от СДВГ: Нестимуляторы

Атомоксетин

• Strattera: торговая марка; капсула; долго действующий; 24-часовая продолжительность; 10 мг, 18 мг, 25 мг, 40 мг, 60 мг, 80 мг, 100 мг

Клонидин

• Капвай: торговая марка; таблетки пролонгированного высвобождения; 24-часовая продолжительность; 0.1 мг и 0,2 мг

Гуанфацин

• Интунив: торговая марка; таблетки с пролонгированным высвобождением 1 мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг; 24-часовая продолжительность

Qelbree

• Qelbree: (активный ингредиент, вилоксазина гидрохлорид) 100 мг или 200 мг один раз в день.

Лекарство AdHD: в деталях

Ларри Сильвер, доктор медицины, является членом Медицинской экспертной комиссии ADDitude по СДВГ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА
Спасибо, что прочитали ADDitude.Чтобы поддержать нашу миссию по обучению и поддержке СДВГ, рассмотрите возможность подписки. Ваши читатели и поддержка помогают сделать наш контент и охват возможными. Спасибо.

Просмотреть источники статей

¹ Брайарс, Л., и Тодд, Т. (2016). Обзор фармакологического лечения синдрома дефицита внимания / гиперактивности. Журнал детской фармакологии и терапии: JPPT: официальный журнал PPAG, 21 (3), 192–206. https://doi.org/10.5863 / 1551-6776-21.3.192

² Мохаммади, М. Р., и Ахондзаде, С. (2007). Фармакотерапия синдрома дефицита внимания / гиперактивности: нестимулирующие медикаментозные подходы. Экспертный обзор нейротерапии, 7 (2), 195–201. https://doi.org/10.1586/14737175.7.2.195

³ Куратоло, Паоло и др. «Нейробиологические основы СДВГ». Итальянский педиатрический журнал (декабрь 2010 г.) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3016271/

⁴ Колар, Душан и др.«Лечение взрослых с синдромом дефицита внимания / гиперактивности». Психоневрологические заболевания и лечение (апрель 2008 г.) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2518387/

⁵ Общие положения по маркировке, 21 CFR § 201.5. https://www.ecfr.gov/cgi-bin/retrieveECFR?gp=&SID=3023b9178a21af215b85e0f947c64c74&mc=true&n=pt21.4.201&r=PART&ty=HTML#se21.4.201_15

⁶ Wolraich ML, Hagan JF, Allan C и др .; Подкомитет по детям и подросткам с дефицитом внимания / гиперактивным расстройством.Руководство по клинической практике диагностики, оценки и лечения синдрома дефицита внимания / гиперактивности у детей и подростков. Педиатрия. 2019; 144 (4): e20192528; https://doi.org/10.1542/peds.2019-2528

Сохранить

Предыдущая статья Следующая статья

Список из 55 препаратов для лечения СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности)

Лекарства от СДВГ (для подростков) — Nemours Kidshealth

Что такое лекарство от СДВГ?

После того, как кому-то поставили диагноз СДВГ, врачи могут прописать лекарство для его лечения.Медицина не лечит СДВГ. Но это помогает повысить способность обращать внимание, замедлить темп и повысить самоконтроль.

Почему людям нужно лекарство от СДВГ?

Не всем с СДВГ нужны лекарства. Но медицина может помочь большинству людей с СДВГ дольше оставаться сосредоточенными, лучше слушать и меньше ерзать.

Люди также получают пользу от терапии, чтобы научиться и практиковать такие навыки, как сохранение организованности, выполнение школьных заданий или преодоление стресса. Медицина — не путь к овладению этими навыками.Но это помогает людям сосредоточиться на их изучении.

Как работает лекарство от СДВГ?

Лекарства от СДВГ улучшают внимание, помогая нормальным химическим веществам мозга работать лучше.

Лекарства нацелены на два химических вещества мозга, дофамин и норэпинефрин. Эти химические вещества влияют на внимание и концентрацию человека.

Как люди принимают лекарства от СДВГ?

Люди с СДВГ могут принимать разные лекарства. Всем им нужен рецепт.

Люди обычно принимают лекарства от СДВГ один или два раза в день, в зависимости от лекарства.

Стимуляторы

Эти лекарства включают метилфенидат (торговые марки включают Риталин, Концерта, Дайтрана, Фокалин) и амфетамины (например, Аддералл, Декседрин, Виванс).

Стимуляторы подействуют, как только вы их примете. Как долго они продлятся, зависит от лекарства:

• Формулы короткого действия действуют около 4 часов.
• Формулы длительного действия остаются в организме до 12 часов. Они могут быть полезны людям, у которых длинный школьный день и которые нуждаются в лекарствах, чтобы оставаться сосредоточенными при выполнении домашних заданий или внешкольных занятий.

Нестимуляторы

Эти лекарства включают атомоксетин (Страттера), клонидин (Капвай) и гуанфацин (Интунив). Для того, чтобы не стимуляторы начали действовать, может потребоваться до нескольких недель. Работают 24 часа.

Перед тем, как выписать лекарство, медицинская бригада спросит, принимаете ли вы какие-либо другие лекарства. Сюда входят лекарства и добавки, отпускаемые без рецепта (например, витамины или лекарственные травы). Бригада по уходу также захочет узнать историю болезни вашей семьи, особенно если у кого-то из членов семьи были или есть сердечные заболевания.

Врачи обычно начинают с назначения малой дозы стимулирующего лекарства. Если вы принимаете новое лекарство или дозу от СДВГ, врач попросит вас и ваших родителей посмотреть, помогает ли лекарство.

Люди по-разному реагируют на лекарства. Если первое лекарство не подействует даже в самой высокой дозе, врач может попробовать другое лекарство. Некоторым людям нужно принимать более одного лекарства от СДВГ, чтобы получить лучший результат.

стр.2

Что еще я могу сделать?

Вы и ваши родители должны следить за любым

побочные эффекты при приеме нового лекарства от СДВГ.Ваш врач скорректирует дозу и частоту приема лекарства в зависимости от того, насколько лекарство помогает и есть ли у вас побочные эффекты.

Возможно, вам придется несколько раз посетить врача в течение недель или месяцев, чтобы подобрать правильное лекарство и дозу. После этого медицинская бригада будет видеть вас каждые 3-6 месяцев.

Посещение всех последующих посещений важно, чтобы медицинская бригада могла проверить ваш рост, вес и артериальное давление. Бригада по уходу также будет отслеживать побочные эффекты и при необходимости корректировать дозу лекарства.

Чтобы предотвратить проблемы, всегда делайте следующее, когда принимаете лекарство от СДВГ:

• Примите рекомендованную дозу.
• Принимайте каждое лекарство в нужное время.
• Проконсультируйтесь с врачом перед тем, как прекратить прием лекарства или изменить дозу.
• Храните все лекарства в безопасном месте, недоступном для других.
• Не давайте никому свои лекарства.

Медицина — это часть лечения СДВГ. Лечение также может включать терапию, поддержку родителей и поддержку школы.Медицина работает лучше всего, когда родители, учителя и терапевты помогают вам овладеть любыми социальными, эмоциональными и поведенческими навыками, которые нелегки из-за СДВГ.

Есть ли риски?

Как и любое лекарство, лекарства от СДВГ могут иметь побочные эффекты. Однако не у всех возникают побочные эффекты.

Наиболее частыми побочными эффектами являются потеря аппетита и проблемы со сном. Другие побочные эффекты лекарств от СДВГ включают нервозность, раздражительность, капризность, головные боли, боли в животе, учащенное сердцебиение и высокое кровяное давление.

Побочные эффекты обычно возникают в первые несколько дней после начала приема нового лекарства или приема более высокой дозы. Они часто проходят сами по себе через несколько дней или недель, когда организм приспосабливается к лекарству.

Если побочный эффект не исчезнет, ​​врач может решить снизить дозу или прекратить прием этого лекарства и попробовать другое. Лекарства от СДВГ остаются в организме только в течение нескольких часов, поэтому побочные эффекты проходят, когда лекарство покидает организм.

Ваша медицинская бригада предоставит вам дополнительную информацию о возможных побочных эффектах прописываемого лекарства.Если вы заметили что-то, что вас беспокоит, немедленно сообщите об этом родителям и поговорите со своим врачом.

Некоторым людям не нравится идея принимать лекарства от СДВГ. Но правильное лекарство может иметь большое значение. Если у вас есть опасения, поговорите со своим врачом. Задавать вопросы. Ваша медицинская бригада может помочь вам и вашим родителям решить, подходит ли вам лекарство от СДВГ.

Рекомендации по подходу, медицинское обслуживание, диета

Работа с СДВГ: что нужно знать

Español

Ваш ребенок находится в постоянном движении? Он или она говорит постоянно? Или у вас проблемы с концентрацией внимания, и вы предпочитаете мечтать?

Тогда у вашего ребенка может быть синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).

По данным Национального института психического здоровья (NIMH), это расстройство часто начинается в возрасте от 3 до 6 лет. И это не просто детская болезнь. СДВГ может продолжаться как в подростковом, так и во взрослом возрасте.

Существует три типа СДВГ:

• невнимательный (проблемы с фокусировкой, следование инструкциям и завершающие задачи)
• гиперактивно-импульсивный (постоянно в движении, много говорит и перебивает других)
• комбинированный (симптомы невнимательности и гиперактивно-импульсивности)

Диагностика СДВГ

Исследования показывают, что число детей, у которых диагностирован СДВГ, продолжает расти, по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC).По данным CDC, около 11% детей в возрасте от 4 до 17 лет (6,4 миллиона детей) имели диагноз СДВГ по состоянию на 2011 год, по сравнению с 7,8% в 2003 году. Детский психиатр Тиффани Р. Фарчионе, доктор медицины, которая рассматривает препараты для лечения СДВГ в Управлении по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), говорит, что это увеличение может быть связано с большей осведомленностью общественности о расстройстве и психических заболеваниях в целом.

Мальчики (13,2%) чаще, чем девочки (5,6%), когда-либо получали диагноз СДВГ. Мальчики также более склонны к гиперактивно-импульсивному типу, который легче обнаружить, чем более тихий и невнимательный ребенок, говорит Фарчионе.

Если вы подозреваете, что у вашего ребенка может быть СДВГ, обратитесь к семейному врачу или педиатру. Также следует проверить зрение, слух и все остальное, что может способствовать невнимательности вашего ребенка. Врач может диагностировать СДВГ или направить вашего ребенка к специалисту по психическому здоровью для обследования.

Лечение СДВГ

FDA одобрило два типа лекарств — стимуляторы и нестимуляторы — для уменьшения симптомов СДВГ и улучшения жизнедеятельности детей в возрасте от 6 лет.

Это может показаться нелогичным, говорит Фарчионе, но, несмотря на свое название, стимуляторы, содержащие различные формы метилфенидата и амфетамина, на самом деле оказывают успокаивающее действие на гиперактивных детей с СДВГ. Считается, что они повышают уровень дофамина в мозге — нейромедиатора, связанного с мотивацией, вниманием и движением.

FDA также одобрило три нестимулятора для лечения симптомов СДВГ: Strattera (атомоксетин), Intuniv (гуанфацин) и Kapvay (клонидин).Они представляют собой полезную альтернативу для детей, которые плохо переносят стимуляторы. Поговорите со своим лечащим врачом о том, какие лекарства могут быть лучше всего для вашего ребенка.

Помимо лекарств, некоторые дети с СДВГ получают поведенческую терапию, которая помогает справиться с симптомами и дает дополнительные навыки совладания. Более того, заинтересованные родители могут обратиться в школы и группы поддержки своих детей за информацией и советами о том, как справиться с поведением СДВГ. «При лечении расстройства полезно общаться с разными людьми, которые вовлечены в жизнь ребенка, — говорит Фарчионе.

Тестирование действия лекарств у детей младшего возраста

одобренных FDA лекарств, имеющихся в настоящее время на рынке, были протестированы на безопасность и эффективность в клинических испытаниях у детей от 6 лет и старше. Но как только лекарство было одобрено и поступило на рынок, FDA теперь запрашивает клинические испытания с участием детей в возрасте от 4 до 5 лет.

«Мы знаем, что лекарства от СДВГ назначаются детям младшего возраста, и считаем важным, чтобы данные клинических исследований отражали безопасность и эффективность для этой возрастной группы», — добавляет Фарчионе.

При отсутствии лечения СДВГ может иметь серьезные последствия. По данным Американской академии детской и подростковой психиатрии, ребенок может отставать в школе, испытывать трудности в дружбе и конфликты с родителями.

Исследования показывают, что дети с невылеченным СДВГ чаще посещают отделения неотложной помощи и с большей вероятностью получат травмы, причиненные им самим, чем те, кто лечился от этого расстройства. Подростки с СДВГ, не получающие лечения, более склонны к риску, например, к вождению в нетрезвом виде.И у них в два раза больше дорожно-транспортных происшествий, чем у тех, кто проходит лечение.

Взрослые и СДВГ

Исследования показывают, что около 4% взрослых могут иметь СДВГ. У взрослых симптомы такие же, как у детей, но могут проявляться несколько иначе. Взрослые с СДВГ могут иметь плохие навыки управления временем и проблемы с многозадачностью, беспокоиться о простоях и избегать занятий, требующих постоянной концентрации.

Диагноз СДВГ у взрослого ставится только тогда, когда известно, что некоторые симптомы присутствовали в раннем детстве, обычно в возрасте до семи лет.

«Некоторым взрослым диагноз СДВГ может принести облегчение, — говорит Фарчионе. Получение диагноза позволяет взрослым понять причины своих проблем, а лечение может помочь им более эффективно справляться с проблемами.

Лекарства короткого действия по сравнению с лекарствами длительного действия для лечения СДВГ

Данные, представленные в этой статье, показывают, что педиатры опережают многие психиатры и медицинские работники в том, что касается использования клинических преимуществ лекарств длительного действия. для СДВГ.Дети и подростки, принимающие лекарства длительного действия от СДВГ, обычно получают адекватное лечение в течение всего дня с утренним дозированием один раз в день. Преимущества такого приема один раз в день заключаются в том, что этих детей не заставляют идти к очень загруженной школьной медсестре или в школьный офис за лекарствами, и их не выделяют из числа одноклассников, чтобы получить дополнительную дозу немедленного высвобождения. , лекарства от СДВГ короткого действия. Также существует меньшая вероятность утечки агентов длительного действия, поскольку прием и прием лекарств контролируются дома во время утреннего приема.

Возможность утечки или немедицинского использования стимуляторов — это проблема, о которой врачи должны знать, даже если это не проблема для подавляющего большинства пациентов. Johnston и др., ¹ сообщили, что пожизненное немедицинское употребление рецептурных препаратов MPH и амфетаминов среди учащихся средней школы в 2007 г. составляло 6,5 (–1,0), 11,1 (–0,8) и 11,4 (–3,6) в 8, 10 и Ученики 12 класса соответственно. В 2005 году студенты колледжа были опрошены через 1–4 года после окончания средней школы.Эти молодые люди, чей модальный возраст составлял от 19 до 28 лет, сообщили о пожизненном немедицинском употреблении MPH и амфетаминов в размере 12,3 (–0,4) для студентов колледжей и 14,6 (–1,3) для молодых людей. ² В исследовании студентов колледжей, сообщивших об употреблении стимуляторов в немедицинских целях, большинство (75%) указали, что в качестве стимулятора использовались смешанные соли амфетамина с немедленным высвобождением (Adderall). ³ В двух других исследованиях с участием подростков и молодых людей сообщалось, что MPH немедленного высвобождения (риталин) использовался наиболее часто (75% и 93% соответственно). ^4,5

Стимуляторы СДВГ длительного действия также могут быть менее склонны к развитию злоупотребления наркотиками или зависимости. При использовании стимуляторов с пролонгированным высвобождением более медленное повышение и снижение уровней MPH, амфетамина и дексамфетамина в мозге может способствовать снижению потенциала злоупотребления наркотиками. ⁶ В двух исследованиях сравнивали препараты MPH короткого и длительного действия для проверки этой гипотезы. Субъективные эффекты перорального немедленного высвобождения (40 мг) и осмотического высвобождения (например,g., систему пероральной доставки с контролируемым осмотическим высвобождением [OROS ^® ] (90 мг) MPH изучали на здоровых добровольцах. ⁷ Эти два препарата имели почти одинаковые средние пиковые концентрации лекарственного средства и блокаду переносчика дофамина, но композиция с немедленным высвобождением достигла этих целей на несколько часов раньше, чем композиция с осмотическим высвобождением, что предполагает более быстрое всасывание лекарственного средства и центральную активность лекарственного средства. с MPH с немедленным высвобождением по сравнению с MPH с осмотическим высвобождением. Важно отметить, что состав с немедленным высвобождением дает значительно более высокие оценки привлекательности лекарственного средства по сравнению с составом с осмотическим высвобождением. ⁸

Лисдексамфетатин — это пролекарство, которое требует ферментативного расщепления лизина, прежде чем дексамфетамин, к которому он присоединен, станет биологически активным. Потребность лиздексамфетамина в ферментативном расщеплении может снизить риски внутривенного и назального злоупотребления из-за значительного снижения уровней активного соединения, наблюдаемого в исследованиях на животных. Jasinski и др., ⁹ в исследовании на людях, также показали, что 50 мг лиздексамфетамина, вводимого внутривенно лицам, злоупотребляющим стимуляторами, показали более низкое c _max и намного более длительное t _max , а также снижение показателей симпатии к препарату, которые не были значительно отличается от плацебо по сравнению с 20 мг дексамфетамина немедленного высвобождения.В недавней обзорной статье Коллинз ¹⁰ сделал вывод: «Пациенты с СДВГ имеют повышенный риск SUD [расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ]. При определенных условиях психостимуляторы могут быть фармакологическим вариантом лечения пациентов с сопутствующим СДВГ и [SUD]. Однако клиницисты должны помнить о рисках и преимуществах этого подхода к лечению в популяции высокого риска, а также должны учитывать рекомендации по маркировке при работе с этой сопутствующей патологией ». В сложных случаях, таких как пациенты с сопутствующими СДВГ и ССД, лекарства от СДВГ длительного действия, на мой взгляд, почти всегда предпочтительнее, чем препараты короткого действия.

Приверженность к лечению также является хорошо известной проблемой при хроническом заболевании, таком как СДВГ, только около 20 процентов пациентов остаются на том же лекарстве через 15 месяцев после того, как им впервые прописали это лекарство. ¹¹ Необходимость многократного ежедневного приема лекарств с немедленным высвобождением только еще больше увеличивает риск несоблюдения режима лечения у детей, подростков и взрослых. Поскольку существует значительная вероятность того, что один из родителей ребенка с СДВГ также будет иметь СДВГ (часто недиагностированный) или другое психическое расстройство, существует потенциально значительный риск того, что родитель забудет дать дополнительные дозы немедленного высвобождения. лекарство ребенку каждые 4-6 часов.

У взрослых данные о структуре назначения лекарств предполагают, что некоторые психиатры и поставщики первичной медико-санитарной помощи еще не смогли в полной мере воспользоваться преимуществами препаратов длительного действия от СДВГ. Важно учитывать, что часто день в жизни поздних подростков и взрослых полон дел и обязанностей. Дневные часы работы и / или образования смешиваются с родительскими / общественными мероприятиями в вечернее время. Многие пациенты сообщают, что при приеме лекарств длительного действия их умственная концентрация остается более ясной для них в течение всего дня, а иногда и до раннего вечера из-за минимизации негативных последствий пикового эффекта, часто наблюдаемого при приеме лекарств немедленного действия дважды или трижды в день. выпустить лекарства от СДВГ.Симптомы гиперактивности, если они присутствуют, во многих случаях лучше контролируются с помощью препаратов длительного действия от СДВГ по той же причине. Агенты пролонгированного действия различаются по продолжительности с атомоксетином, нестимулирующим ингибитором обратного захвата норэпинефрина, обеспечивающим 24-часовое покрытие после длительного приема у тех пациентов, которые реагируют. Стимуляторы пролонгированного действия различаются по продолжительности и пиковому эффекту, хотя в некоторых исследованиях препараты, представленные на рынке, работают до 12 часов в случаях лиздексамфетамина у взрослых, смешанных препаратов солей амфетамина с пролонгированным высвобождением, препаратов MPH с пролонгированным высвобождением или препараты пролонгированного высвобождения дексметилфенидата. ¹²

Клиницисты и пациенты также должны принимать во внимание возможное негативное влияние неконтролируемого СДВГ на ходовые качества. Плохие данные о вождении, которые включают несколько штрафов за превышение скорости, несколько аварий и игнорирование правил дорожного движения, иногда приводящие к баллам на водительских правах или потере прав, наблюдаются у многих молодых людей с СДВГ. ¹³ Безопасное вождение требует внимательности. Возможно, что сведение к минимуму проблем с вниманием, связанных с приемом лекарств, с помощью препаратов длительного действия от СДВГ также может помочь повысить эффективность вождения и повысить безопасность дорожного движения, хотя в этой области необходимы дополнительные исследования.

Принимая решение о том, какое лекарство прописать пациенту с СДВГ, важно помнить, что в некоторых ситуациях может быть полезным назначение лекарств от СДВГ короткого действия. Например, некоторым пациентам будет полезно добавить стимулятор короткого действия, принимаемый в 5 или 6 часов вечера, иногда в качестве дополнения к лекарству длительного или короткого действия, принимаемому ранее днем. Затем внимание и другие симптомы СДВГ улучшаются к вечернему занятию или важному вечернему собранию, не заставляя пациента спать всю ночь.Если клинициста беспокоит, как конкретный пациент отреагирует на титрование дозы или сможет ли он или она перенести стимулятор, иногда лучше начать с препаратов короткого действия. Это также может иметь место, когда СДВГ сочетается с другими психическими или медицинскими расстройствами, которые потенциально могут ухудшиться при использовании стимуляторов. Некоторым людям, даже со значительным СДВГ, удается очень хорошо справляться или они построили свою жизнь таким образом, что прием лекарств от СДВГ по мере необходимости в особых ситуациях — это все, что им действительно нужно.И в этих случаях оптимальным будет препарат короткого действия.

В конце концов, все сводится к вынесению решения врачом после консультации с каждым отдельным пациентом, его или ее семьей и другими источниками, если это необходимо. Врач взвешивает риски и преимущества различных лекарств от СДВГ и открыто обсуждает их с пациентом и его семьей. Безопасность и переносимость лекарств длительного действия аналогичны безопасности и переносимости лекарств короткого действия, по-видимому, имеют несколько меньший риск злоупотребления и утечки и могут быть связаны со значительным улучшением приверженности к лечению, в то время как лекарства короткого действия могут позволить большая гибкость с частотой дозирования, титрованием и определением переносимости лекарственного средства, и его можно принимать по мере необходимости, когда покрытие требуется всего на несколько часов.