Сколько теряет крови женщина при родах: Методы оценки кровопотери после вагинальных родов для улучшения исходов у матерей

Кровищи-то сколько!!!

На эту активную тактику указывали, жалуясь, Шпегельберг (1879 год), Шредер (1888), Рунге (1913), Груздев (1922), Штеккель (1935). Далее авторы уже перестали жаловаться. Самовольно влезать в третий период родов у акушеров вошло в такую общепринятую привычку, законодательно закреплённую во всех мыслимых и немыслимых руководствах, что никто из них уже и не возражал против неё. А ведь раньше, во времена старых акушеров, которые ещё могли здраво размышлять, не оглядываясь на «стандарты оказания акушерской помощи», эти самые старые акушеры недоумевали от неоправданной активности того или иного врача. 

Профессор Казанского университета В.С. Груздев: «Продолжительность последового периода обыкновенно искусственно сокращается» [5]. 

И по сей день встречаются грамотные врачи, не желающие считаться с общепринятой тактикой торопливого ведения родов. 

Давайте обратимся к одному из создателей отечественного акушерства профессору К.М. Фигурнову: «Тактика ведения последового периода не раз менялась. Н.М. Амбодик (1786) и Г.И. Кораблёв (1841) держались выжидательной тактики, предпочитая изгнание последа силами природы во всех случаях, кроме угрожающего жизни кровотечения. Во второй половине XIX века господствовала тактика выжимания последа и ручного его отделения (Креде, Crede). В. Тиляков (1846) впервые указал на вред такой тактики. Вслед затем Альфельд (Ahlfeld), ученик Креде, выдвинул новый принцип – «руки прочь от матки» [10]. 

О том периоде времени, когда в акушерстве шла борьба между выжидательной и агрессивной тактикой ведения родов, подробно рассказывает крупный советский акушер-гинеколог профессор Г.Г. Гентер (1881-1937): «В середине прошлого столетия в Европе общепризнанным был активный метод ведения последового периода. «Классический французский метод» состоял в потягивании за пуповину при одновременном содействии двух пальцев, введённых во влагалище. В дальнейшем наступила реакция: предлагали вести период выжидательно (дублинский метод). Коренному пересмотру подвергся вопрос о ведении последового периода в связи с предложением Креде выжимать послед снаружи, без влечения за пуповину и вхождения рукой в родовые пути. Это было уже большим шагом вперёд. К сожалению, Креде считал идеалом бескровный последовый период и требовал применения своего выжимания во всех случаях и притом чем раньше – тем лучше. Это увлечение Креде встретило отпор со стороны таких корифеев акушерства, как Дори и Альфельд. Они доказали, что отделение последа требует времени, что последовый период не может и не должен быть бескровным. Альфельду принадлежит клич: «Руки прочь от матки ». Насколько Креде и его последователи были активными, настолько Альфельд и его сторонники требовали воздержания от всякого вмешательства.  В настоящее время ведение последового периода уже не является более боевым вопросом. Теперь мы знаем, что последовый период можно разделить на два акта: отделение последа и выделение его. Физиология учит, что отделение совершается действием последовых схваток. Совершенно ясно, что этот тонкий, планомерный, динамический процесс не требует вмешательства человека. Всякое внешнее раздражение матки – грубое прикосновение, трение, разминание – неминуемо нарушает правильную планомерную ритмику последовых схваток, матка сокращается неравномерно и неправильно, в результате чего нарушается и правильность отслойки детского места, оно отделяется, может быть, не в надлежащем слое, прорывается частично и отдельными участками, ретроплацентарная гематома изливается наружу, а спастическое или тетаническое сокращение матки может повести к замедлению отслоек долек или к отрыву их, вследствие чего физиологическое течение последового периода сразу превращается в глубоко патологическое. Из этого следует, что в первое время последового периода нет и не должно быть места какой-либо активности. Это время должно пройти под лозунгом абсолютного невмешательства: задача врача заключается в наблюдении за общим состоянием и пульсом роженицы, за кровотечением, а также за величиной матки и уровнем стояния её дна. Роженица лежит на спине, ноги вытянуты и слегка разведены. Советую под ягодицы подкладывать чистое плоское судно так, чтобы кровь стекала в судно и кровопотеря могла быть в дальнейшем учтена. Пульс роженицы, несколько ускоренный (100-120 ударов), непосредственно после рождения плода замедляется. Замедленный и полный пульс исключает кровотечение, как наружное, так и внутреннее.

В поддержку выжидательной тактики в родах высказывался и видный советский акушер-гинеколог, член-корреспондент АМН СССР, профессор К.М. Фигурнов (1887-1961):

«По И.Ф. Жорданиа… меры по искусственному укорочению физиологически протекающего последового периода не нужны и даже небезопасны» [14].

Жалко только, что к мнению старых акушеров никто из сегодняшних «рукодельников» так и не собрался прислушаться, хотя это их мнение и было продиктовано самой жизнью.

Сколько же кровищи может быть на самом деле?

Вообще старые акушеры как-то легкомысленно, по нынешним меркам, относились к количеству теряемой женщиной крови. Ни у Шпегельберга (1879), ни у Шредера (1888), ни у доктора Felix’а Skutsch’а (1903), нет никаких цифр на эту тему. Зато у другой части старых авторов мы находим наблюдения, совершенно не похожие на мысли, излагаемые в современных учебниках акушерства.


Доктор Отто Шпегельберг: «Кровотечение… начинается иногда небольшим излиянием, а иногда настоящим кровяным потоком, достаточно сильным, чтобы живо пропитать всю постель насквозь и натечь на пол» [15].


Доктор Макс Рунге: «Здоровые женщины вообще удивительно хорошо переносят очень большие потери крови, которые, казалось бы, привели их почти на край могилы. Возмещение потерянной крови происходит быстро, если родильный период во всех других отношениях протекает нормальным образом.

По исследованиям Ahlfeld’а, здоровая и крепкая женщина может потерять 1500-2000 г крови и остаться в живых. Слабые и больные могут погибнуть уже при меньшей кровопотере. Потеря крови в 3500-4000, если она происходит в короткое время, по-видимому, всегда смертельна» [16].


Профессор В.С. Груздев: «Различные субъекты неодинаково реагируют на одну и ту же кровопотерю, – потеряв 1000 куб. сант. и даже более крови, одни больные не представляют решительно никаких расстройств, тогда как у других даже и меньшие потери сопровождаются резко выраженными расстройствами. Прежде всего, обыкновенно выступают явления со стороны центральной нервной системы, – больные жалуются на общую слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах и т.п., причём все эти явления возрастают при попытке больной поднять голову. Далее, обнаруживаются расстройства со стороны сердечно-сосудистого аппарата, – пульс учащается, наполнение его падает, развивается бледность его покровов, конечности холодеют. Наконец, на первый план выступают расстройства дыхательной деятельности, – появляется одышка, дыхание становится частым и поверхностным, больная начинает метаться, пробует встать, пульс исчезает, и наступает смерть. Пока дело не дошло до расстройств дыхания, больную можно спасти» [17].


Личные наблюдения профессора Бумма: «Что родильницы без пульса оживают, я часто видел, но с сильной одышкой – никогда» [18].


Вальтер Штеккель: «Обычно даже большие кровопотери во время родов, например в последовом периоде, переносятся женщинами хорошо и потеря крови до 1,5 л восстанавливается относительно быстро» [19].


Понятно, что в выше цитируемых книгах врачи описывали некие пограничные, а то и крайние случаи из своей практики. Но и нормальные роды воспринимались практическими врачами и учёными, оставившими свой след в акушерстве, совершенно по-другому, не так, как принято сегодня.


Один из родоначальников отечественного акушерства, Герасим Кораблёв: «Это отделение (детского места – прим.), обнаруживается истечением нескольких унций крови (28,349 грамма – прим.), хотя и сопровождается болями в животе и пояснице, но они, эти боли, гораздо легче предшествовавших, часто едва приметны» [20].


Доктор медицины Э.Ф. Черневский: «До выхождения последа выделение крови бывает в самом незначительном количестве. Если же отделение детского места началось с края, то кровь вытекает понемногу, после каждого маточного сокращения. Крови в последовом периоде выделяется 0,75-1 фунт (300-400 г)» [21].


Ну и, конечно же, профессор Бумм: «Главная масса излившейся крови собирается между последом и маточной стенкой и, как «ретроплацентарная гематома», извергается вместе с плацентой. Меньшая часть крови вытекает до и после рождения плаценты. Общая потеря составляет при нормальных условиях около 400-500 г. Если механизм отслоения и извержения плаценты нарушается, или если не наступает ретракция маточной мускулатуры, которая должна замкнуть вскрытые сосуды, то кровопотери становятся больше и могут достигать опасных для жизни степеней. При подобных обстоятельствах говорят о «последовых кровотечениях»…

Удивительно, как различно женщины реагируют на кровопотери во время родов. Между тем как одни в короткое время теряют литр, даже два литра и более крови без того, чтобы они особенно пострадали от этого, у других уже после потери, которая лишь немногим превышает 500 г, наступают первые признаки анемии. При этом нельзя сказать, чтобы именно крепкие, полнокровные женщины легче всего справлялись со своими кровопотерями. Часто приходится изумляться, как стойко борются с сильным кровотечением именно слабенькие, худощавые особы, и как быстро у них возмещается потеря» [22].


А вот что написано профессором Н.З. Ивановым на основании 9 шкафов прекрасных записей историй родов в Снегирёвке*: «Количество крови, которое могут выносить больные без вреда для себя, т.е. ещё физиологическое её количество не должно превышать 1000,0, т.е. одно кило. 1500,0-2000,0 – вызывает уже среднюю степень анемии и 2500 вызывает тяжёлую анемию, связанную с опасностью жизни» [23].

Кровавые нормы Советской власти

Всё упирается в один очень непростой вопрос: а сколько крови-то нужно и можно безопасно потерять в родах? За почти полный век существования научного акушерства врачи так и не пришли к единому мнению на этот счёт.


Вольная дискуссия о том, каким надлежит быть отечественному акушерству, в одночасье прекратилась жёсткими административными мерами. Которые, как всегда, прикрывались неустанной заботой партии и правительства о женщине-матери. Понятно, почему поневоле пришлось вмешаться администраторам от медицины. Если


в государстве существовали нормы для каждого работающего по суточной выработке на любом производстве, то почему же в акушерстве не должно быть технологического времени на одни роды и почему до сих пор не были установлены нормы, разрешающие терять кровь в родах в каких-то согласованных с начальством пределах? Медицинские нормы на кровопотерю в родах были разом пересмотрены и приведены к единому знаменателю. От полной неопределённости в этом вопросе сразу перешли к благостному единообразию для всех сразу: «В целях ликвидации материнской смертности от кровотечения в последовый период советскими акушерами принято решение о единой тактике. Её сформулировал Г.Г. Гентер (IX Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов, а затем И.Ф. Жорданиа (5-й пленум Совета по родовспоможению).

В последовый период физиологической кровопотерей после 5-го пленума Совета по родовспоможению принято считать кровопотерю, не превышающую 250 мл, патологической – кровопотерю свыше 400 мл. Кровопотеря, колеблющаяся в пределах от 250 до 400 мл, рассматривается как пограничная между нормальной и патологической, причём линия поведения в подобных случаях должна быть такой же, как при патологическом кровотечении. Стремление сделать течение последового периода бескровным является необоснованным, учитывая гемохориальный тип человеческой плаценты.

Если общее состояние женщины хорошее, а количество теряемой крови не выходит за пределы физиологической кровопотери, причём если третий период длится не более 2 часов, не следует с помощью различных методов стремиться к выяснению вопроса, отделилась ли уже плацента» [24].


Здесь нужно сказать, что IX Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов проходил в 1935 году, а 5-й пленум Совета по родовспоможению состоялся в 1954 году.


Страшное и тревожное тогда было время. Не до дискуссий было, удалось бы спастись самому и спасти своих близких в надвигающееся лихолетье от карающего меча государства. В декабре 1934 года был убит Киров. Могли ли быть в то время серьёзные дискуссии по вопросу о каких-то нормах, когда по всей стране проходили многочисленные собрания, искали недобитых троцкистов и разных пособников, когда каждое сердце честного человека сковывалось холодом от грядущих чисток, заканчивавшихся подвалами Лубянки, расстрелами и лагерями смерти. Дискуссии в 1935 году были уже невозможны. В то время выяснять, кто всё же прав в научном споре и почему, было равносильно подписанию себе смертного приговора. Поэтому врачи «все как один» проголосовали за предложенные нормы в 250 грамм.


У них не было иного выхода.


Тот же 1954 год. Борьба с атоническими кровотечениями прошла под знаком борьбы с космополитами, делом врачей, арестом и последующим расстрелом Берии. До реального ли обсуждения вопроса о кровотечениях в родах? Нет. Подняли руки, молча проголосовали. Этот вопрос так и достался нам нерешённым, как тяжёлое наследие мрачного лихолетья сталинизма.


Действительный член АМН СССР, профессор А.П. Николаев: «Старые «нормы» кровопотери в последовом периоде, приводившиеся большинством старых акушеров (Г.Г. Гентер, К.К. Скробанский, Шредер, Бумм и др.), которые рассматривали потерю 500 и даже 600 мл крови как физиологическую, решительно отвергаются» [25].


Весь опыт молодой акушерской науки моментально был отменён неким совещанием. В то время так было принято. Точно так же на подобных совещаниях отменяли и порочили генетику и ряд других наук. Советские акушеры начали лепить свою «отечественную» науку буквально заново, с чистого листа. Спрашивается, если бы собралось совещание и отменило таблицу умножения, легко ли мы поддались бы обаянию сей удивительной «науки»? Трудно себе представить, что было бы с физикой, отвергни мы разом научные достижения Герца, Бойля, Гельмгольца или Паскаля. Да и математике бы не поздоровилось, убери работы Бернулли, Гаусса, Гамильтона или Лагранжа. А химия без Лавуазье, Дальтона, Бертолле и Авогадро? Тогда почему отвергнуты научные мнения старых акушеров и в акушерской науке узаконены нормы младореформаторов от акушерства? Причём все эти новые идеи всегда выдаются за истину в последней инстанции. Возникает закономерный вопрос. Является ли акушерство сегодняшнего дня объективной наукой или же все основные положения этой науки являются всего лишь следом того или иного субъективного мнения, высказанного и одобренного совещанием научных деятелей под неусыпным взглядом партийной элиты?


Субъективизм, пронизывающий сегодня всё научное акушерство, не позволяет считать акушерство академической наукой. В крайнем случае, ремеслом, поневоле пользующимся тем или иным физическим, химическим и прочими законами.


В том числе законом прибавочной стоимости, если судить по коммерциализации всей медицины.


Итак, в 1968 году профессор А.П. Николаев (1896-1972) учит студентов: «Потеря роженицей крови до 250 мл считается физиологической и не должна вызывать действий со стороны врача… Но врач должен всегда полностью быть готовым к борьбе с кровотечением, если оно превысило 250 мл крови…

Последовый период всегда сопровождается умеренной кровопотерей. Пределом физиологической кровопотери в третьем периоде следует считать, как указывалось выше, 250 мл. Однако при учёте кровопотери необходим индивидуальный подход – шаблона здесь быть не может. Здоровая, крепкая роженица с нормальным течением беременности и родов перенесёт в послеродовом периоде потерю крови в 400-500 мл сравнительно легко, в то время как для женщины, у которой были повторные кровотечения в конце беременности и которая потеряла в первом и втором периодах родов ещё некоторое количество крови, всякая новая кровопотеря в последовом периоде, даже 100-200 мл, может оказаться угрожающей, а иногда и смертельной.

Кровопотери, не превышающие 0,5 % веса тела женщины до родов, если артериальное давление не изменяется и удельный вес крови выше 1045, при нормальном состоянии рефлексов во всех случаях относятся к физиологическим.

Кровопотери, приближающиеся или составляющие 1 % веса тела роженицы, являются патологическими» [26].


Кстати, нигде в литературе не удалось найти упоминания о 0,3 % от веса тела, на которые ссылаются сегодняшние остепенённые врачи, везде указывается только 0,5 %.


Говорит профессор В.И. Бодяжина, одна из тех немногих женщин, на плечах которых, помимо собственно мужчин, также держится мужское акушерство: «Активные меры к удалению последа требуются при кровотечении свыше 250-300 мл и ухудшении состояния женщины…» [27].


Может быть, так выглядит всемирное акушерское сумасшествие? Вот представители «стран народной демократии» повторяют, как от себя, советские прописные истины:


«Кровотечение на плацентарном периоде в норме колеблется от 200 до 400 мл, причём из этого количества 50-100 мл в трансплацентарную гематому и 100-300 мл – непосредственно из маточных сосудов» [28].


Крупные специалисты по «нормальной» физиологии Михайленко и Бублик-Дорняк не отстают от своих коллег по «ненормальной» и агрессивной физиологии: «Количество теряемой при этом крови обычно не превышает 250 мл. Физиологическая потеря крови во время родов составляет в среднем 150-250 мл, максимальные – до 400 мл. Кровопотеря свыше 400 мл считается патологической» [29].


Вот мнение опять же выдающихся акушеров-гинекологов современности, академиков Российской академии медицинских наук, профессоров В.Н. Серова и А.Н. Стрижакова: «Последовый период сопровождается физиологической кровопотерей, объём которой соответствует количеству крови, находящейся в межворсинчатых пространствах, и не должна превышать 250 мл или 0,5 % массы тела роженицы.

Задачей ведения третьего периода родов является предупреждение возможности кровотечения. Физиологической кровопотерей считают величину до 250 мл, пограничной – от 250 до 400 мл, патологической – свыше 400 мл. Понятие пограничной кровопотери существует для индивидуальной её оценки. Поэтому, если в пересчёте на массу тела роженицы кровопотеря в объёме от 250 до 400 мл не превышает 0,5 % массы тела, её следует оценивать как физиологическую, более 0,5 % – как патологическую.

Известно, что женщина во время беременности и родов при кровопотере за счёт аутогемодилюции и мобилизации крови из депо может восполнить до 20 % ОЦК, или примерно 1000 мл крови. Исходя из этого, нижнюю грань массивного кровотечения можно установить в 1200 мл. При кровопотере, превышающей 25 % ОЦК, аутогемодилюция не способна восполнить последней» [30].


Создаётся такое впечатление, что из отверстых при отделении плаценты маточных сосудов в норме не вытекает ни единой капли. Это, конечно же, не соответствует действительности, а значит, врачи прямо-таки обязаны бороться с кровотечением в каждых родах. Вот такая ерунда напрашивается при анализе текста, написанного видными авторитетами.


И опять говорит академик РАМН, на этот раз профессор Э.К. Айламазян: «Из родовых путей выделяется около 250 мл крови. Если плацента отделялась с центра (рождалась по Шультцу), то кровь (ретроплацентарная гематома) выделяется вместе с последом. Если отделение плаценты начиналось с края, часть крови выделяется до рождения последа, а часть – вместе с ним. Кровопотеря является физиологической, если она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины, и составляет 0,5 % от массы тела роженицы, но не более 400 мл» [31].


Рожали-рожали женщины испокон веку по всей необъятной Руси и не догадывались, что в своё время будут введены какие-то «нормы», которые будут установлены для женщин озадаченными мужчинами.


И ещё один коллективный труд под руководством академика РАМН, признанного специалиста, профессора Г.М. Савельевой: «Кровопотеря, превышающая 0,5 % от массы тела (250-400 мл), считается патологической, а 1000 мл и более (1 % и более от массы тела) – массивной» [32].


Мнение семьи специалистов по нормальной физиологии лишний раз подчёркивает: «Не волнуйтесь, нынешнее акушерство – самое физиологичное из всех возможных!». Я имею в виду трёх авторов по фамилии Дуда: «Последовый период… всегда сопровождается кровопотерей. Она может быть физиологической (до 250 мл), допустимой или пограничной (до 0,5 % от массы женщины ≈ 400-500 мл) и патологической (свыше 400-500 мл). Ведение родов в последовом периоде имеет целью не допустить кровопотери выше физиологического объёма» [33].


Только в самое последнее время отечественному врачу удаётся сквозь плотно сжатые зубы признаться в кардинальной ошибке отечественного же акушерства. Правда, это признание так и останется, видимо, на страницах акушерского опуса. Потому что ни до нормативных акушерских документов, ни до основной массы практических врачей это признание так и не дошло. Да ещё профессор Абрамченко сам себе противоречит, создавая теоретическое послабление для рожающей женщины: «Физиологическая кровопотеря составляет 400 мл. По данным зарубежных авторов – 500 мл» [34].


Усреднённые нормы российского пошиба, отличающиеся от международных, но тем не менее обязательные для исполнения в стране и не подлежащие какому-либо обсуждению среди пациенток, вызывают определённые нарекания со стороны врачей других специальностей. Вот мнение профессора П.С. Бабкина: «Современное акушерство, наряду с другими чертами, характеризуется среднестатистическими подходами в трактовке нормы родов, родовой деятельности, отнесением в разряд аномалий, патологии краевых вариантов популяционной изменчивости по ряду показателей течения родов. При усреднённых подходах в трактовке нормы родов трудно выделить роженицу, которая по всем показателям отвечала бы требованиям нормы.

Невольно возникает вопрос-дилемма: либо нормальных родов вообще нет, либо требования к норме родов, родовой деятельности завышены» [35].


Такая неусыпная забота врачей о 250 граммах неизбежно теряемой крови на протяжении десятилетий прикрывалась той грозной патологией, которая вплоть до сегодняшнего дня не даёт акушерам спокойно спать и является главным фактором обязательного отправления беременных в родильные стационары. 

Жупел акушера — атонические кровотечения

Гипотония или атония матки — понижение или вообще отсутствие тонуса маточной мускулатуры сразу после рождения последа.

Профессор Казанского университета В.С. Груздев: «Нередко, однако, матка даже и после того, как детское место покинет её полость, остаётся расслабленной, сосуды плацентарной области продолжают зиять и в результате получаются кровотечения, иногда достигающие колоссальных размеров и в отдельных случаях даже ведущие родильницу к смерти от острого малокровия; эти-то кровотечения и носят название атонических» [37].

Старый акушер доктор Отто Шпегельберг: «Атонию чаще наблюдают после чересчур поспешного извлечения (последа — прим.), всё равно, щипцами или рукою…» [38].

Более подробно о причинах кровотечений высказывался старый доктор Макс Рунге: «Слабость болей (схваток — прим.), подающая повод к атоническим кровотечениям, часто бывает только продолжением недостаточной деятельности матки ещё до рождения младенца. Мы находим её довольно часто после родов с очень обильным количеством околоплодной жидкости или после родов двойнями, а равно в таких случаях, когда мускулатура матки плохо развита, или когда она пронизана миоматозными опухолями. Сильное наполнение мочевого пузыря влияет на сократительность матки после рождения младенца ещё более неблагоприятно, чем до этого. В других случаях слабость болей является результатом чрезмерно быстрого опорожнения матки, напр., при оперативных пособиях. Продолжительный и очень глубокий наркоз, по-видимому, тоже благоприятствует атонии. Причина, кроме того, может заключаться в нерациональном ведении третьего периода родов (напр., форсированные разминания вялой матки)…

Причиной… обыкновенно бывает нерациональное, слишком поспешное ведение третьего периода родов, неискусное и преждевременное применение ручного приёма Crede, а ещё чаще грубые и повторные попытки преждевременного удаления плаценты внутренним ручным приёмом» [39].

На ошибки, происходящие зачастую по вине акушера, указывал и профессор В.С. Груздев: «В очень многих случаях атония опорожнённой матки представляет собою продолжение слабой сократительной деятельности этого органа во время родов. Она наблюдается при инфантильной матке, после родов, осложнённых многоводием, после родов двойнями, тройнями и пр., при фибромиомах матки, при обильном развитии в маточных стенках волокнистой соединительной ткани в ущерб мышечной (без физкультуры в период беременности — прим.), на фоне метриита; далее; атония нередко после слишком быстрого опорожнения матки, напр., после быстрого извлечения плода щипцами; наконец, её часто наблюдают после чересчур энергичного и особенно несвоевременного выжимания последа по способу Crede, а также после родов, оконченных под глубоким наркозом» [40].

Профессор М.С. Малиновский также указывает на причины кровотечений: «Причины гипотонии самые разнообразные:

• Усталость полой мышцы, которая наблюдается обычно после длительных тяжёлых родов

• Чрезмерное растяжение маточной мышцы при многоводии, многоплодной беременности, крупном плоде и пр.

• Скопление сгустков крови в полости матки после рождения плаценты

• Очень быстрое окончание родов, особенно оперативным путём, что нередко ведёт к сильным гипотоническим кровотечениям

• Обезболивающие средства плохо влияют на сократительную способность мускулатуры» [41].

Когда про причины кровотечений пишут врачи других специальностей, сторонникам активного ведения родов, как нам кажется, нечего им возразить. Профессор П.С. Бабкин: «Вызванные врачом роды чаще, чем спонтанно возникающие в естественных условиях, т.е. дома, осложняются слабостью схваток, отсутствием рефлекторных потуг…» [42].

Когда же специалисты рассматривают новомодное увлечение кесаревым сечением, помимо акушерской активности в родах, то оказывается, что все меры физической или химической агрессии в родах уменьшают вероятность благополучного исхода родов: «Оперативное родоразрешение. Частота гипотонических кровотечений после оперативного родоразрешения в 3-5 раз выше, чем после родов через естественные родовые пути.

Применение в процессе родов лекарственных препаратов, снижающих тонус миометрия (обезболивающих средств, седативных и гипотензивных препаратов, токолитиков, транквилизаторов).

Следует отметить, что при назначении этих и других лекарственных препаратов во время родов, как правило, не всегда учитывают их расслабляющее действие на тонус миометрия» [43].

«Одним из основных факторов, повышающих процент акушерских кровотечений, в настоящее время является увеличение числа абдоминального родоразрешения. Частота кесарева сечения колеблется в широких пределах от 2 до 40 % от общего числа родов. Этот показатель в среднем за последнее десятилетие по России составляет 18 %. С увеличением числа кесарева сечения возрастает и частота повторного абдоминального родоразрешения. Его наиболее частыми осложнениями являются кровотечения, частота которых в 4 раза выше, чем при самопроизвольных родах» [44].

После предыдущего кесарева сечения будут делать только кесарево!

При существующей ныне статистике, когда в стране производится до 20-30 % кесаревых сечений, врачи сами провоцируют кровотечения, чтобы затем более-менее успешно бороться с ними, прилагая при этом немалые высокооплачиваемые усилия. Обезболивание применяют всегда из гуманных соображений, как и само высокогуманное активное акушерство, а грядущее вследствие их активности кровотечение никогда не берётся специалистами во внимание. Им остаётся только констатировать ухудшение качества оказываемой помощи, причём при неправильно организуемой технологии это качество невозможно поправить простыми денежными вливаниями: «За последние 15-20 лет наблюдается увеличение частоты патологических маточных кровотечений (кровопотери свыше 400 мл), которые по городским родильным домам составляют 20-50 %. Удельный вес смертельных исходов от данной патологии (по нашим данным) составляет 30-35 % от всех смертных случаев среди беременных (свыше 28 недель беременности), рожениц и родильниц» [45].

В книге Н.С. Бакшеева, в отличие от учебников старых мастеров, даже есть целая глава о кровотечениях. Что мы можем почерпнуть из специальной литературы об объёмах теряемой в родах крови? «Кровотечения в раннем послеродовом периоде, то есть происходящие в ближайшие 2 часа после родов, встречаются с частотой 2-2,5 % от общего их числа.

Среди всех пациенток с гипотоническим кровотечением объём кровопотери в основном распределяется следующим образом. Чаще всего он составляет от 400 до 600 мл (до 50 % наблюдений), реже (до 1/3 наблюдений) кровопотеря составляет от 600 до 1500 мл, в 16-17 % кровопотеря бывает от 1500 мл до 5000 мл и более» [46].

О такой же частоте встречаемости кровопотерь говорят заслуженный деятель науки РФ, профессор М.А. Репина, д.м.н Т.У. Кузьминых, д.м.н М.С. Зайнулина и др.: «Частота кровопотерь более 0,5 % от массы тела колеблется от 3 до 5 %» [47].

Грамотные врачи считают, что частота кровотечений не выходит за пределы 5 %. Это хорошо согласуется с вероятностными законами, в частности, с законами нормального распределения Гаусса, где за пределами допуска как раз и находится 5 % случаев отклонения от нормы. Значит, если родам не мешать идти, то нет смысла постоянно бояться кровотечений.

Жертвы ошибок

Акушеры стараются предотвратить грядущий кровавый катаклизм введением в женщину сокращающих средств непосредственно перед рождением ребёнка. К чему приводит подобная «профилактика» признаются сами врачи. Абрамченко: «Отечественные авторы введение окситотических средств с профилактической целью рекомендуют у первородящих осуществлять при прорезывании головки, а у повторнородящих — при врезывании. В то же время необходимо помнить, что рутинное введение окситотических средств может увеличить риск задержки плаценты» [48].

Сама технология современного акушерства порождает такие ошибки, с которыми матушка Природа справиться не в состоянии. Отсюда и выше вероятность ручного отделения последа (РОП) при неправильной, антифизиологической тактике ведения родов. За спасение человеческой жизни все будут благодарны, ведь никто не скажет, что врачи сами виноваты в возникшем кровавом катаклизме.

Итак, какие воздействия акушеров могут привести к обильному кровотечению после рождения ребёнка?

Воздействия, приводящие к кровотечениям:

• применение лекарств в родах




• выдавливание ребёнка из матки запрещённым приёмом Кристеллера




• максимальное сокращение третьего периода родов




• «профилактическая» борьба с кровотечением, предполагающая химическое вмешательство в свёртывающую систему крови.

Как правильно указывают сами специалисты: «Отрицательное влияние на исход борьбы с кровотечением нередко оказывают ятрогенные факторы: акушерская агрессия (травматизм, неоправданная стимуляция родовой деятельности и другие)» [49].

И, активно акушерствуя, можно для отвода глаз долго говорить на публику, что «в целях ликвидации медицинской смертности от кровотечения…» [50]. Однако, судя по статистике материнской смертности, это врачам не удавалось раньше и при таком агрессивном акушерстве вряд ли когда-нибудь удастся вообще. Почему?

Как нам кажется, уже удалось многое прояснить в теории. А как у них на практике? Давайте посмотрим на статистику.

«По данным ВОЗ в течение последних десяти лет в структуре материнской смертности разных стран доля кровотечений колеблется от 10 до 60 %. В России в 2007 году доля кровотечений в структуре материнской смертности составила почти 23 %. В структуре предотвратимых смертей кровотечения занимают I место и составляют около 30 %. Показатель материнской смертности в Санкт-Петербурге в 2008 году составил 16,0 на 100 000 живорождённых, из них 12,5 % приходится на долю кровотечений» [51].

Ежегодно порядка 14 тысяч родов по стране осложняется в стационарах массивным кровотечением.

«Материнская смертность (данные Минздрава РФ): 1993 год — 882 женщины, 1994 — 889, 1995 год — 792 женщины.

В 1995 году в системе Минздрава РФ умерло 792 женщины (в том числе в ЛПУ — 722 и вне стационара — 70), в 1994 г. — соответственно 889, 841 и 48. Продолжает увеличиваться число умерших матерей вне стационара: в 1995 г. — 70 матерей (8,8 %) против 48 (5,4 %) в 1994 г.

Более половины материнской смертности составляют умершие беременные (после 28 нед.), роженицы и родильницы (56,8 %) (450 из 792 — прим.).

Акушерские кровотечения занимают 1-е место, они вызывали смерть каждой 4-й женщины, на 2-м месте — токсикоз беременных (21,3 %). Таким образом, (в 1995 году — прим.) почти половина умерших беременных, рожениц и родильниц (207 (из 450 — прим.), или 46,0 %) погибают от двух основных видов акушерской патологии — кровотечений и гестоза» [52].

Согласно статистике, Москва с её рождаемостью около 100 000 младенцев в год, ежегодно теряет по разным причинам до 20 женщин, часть из которых можно было бы спасти, если бы правильно велись роды, и грамотно организовывалась борьба с вызванным врачами кровотечением.

Выжидательная тактика — основа нормальной физиологии третьего периода родов

Попробуем ответить на простой вопрос: почему нельзя вмешиваться в процесс родов, в особенности в 3-й период родов?

Каждая отдельно взятая женщина не знает, как вырастить ребёнка, похожего на папу, ушки — на бабушку, а носик, естественно, — на маму. Женщина не знает, а врач тем более. Эту задачу успешно решает матушка Природа и тело женщины, имеющее генетическую память многих поколений предков. Это значит, что тело от природы умеет выполнять подобные задачи выращивания и рождения младенца. Медицина весь этот процесс по праву отнесла к безусловным физиологическим актам. Этот процесс включает в себя умение выносить, благополучно родить и откормить грудью положенный срок. Всё это составляет то самое Таинство Рождения, которое нельзя познать методами науки. Нельзя познать, можно лишь навредить своим неосторожным вмешательством.

На протяжении всей жизни периодические кровопотери во время месячных учат тело женщины быстро восполнять кровопотерю. Эта регулярность приводит к тому, что и общий гемоглобин у женщин в целом меньше, чем у мужчин и составляет 120-140 г/л против 130-160 г/л — нормальных значений для мужчин. При этом более низкий гемоглобин не сказывается на качестве жизни женщин. С началом беременности женщина ещё не догадывается, а тело уже начинает исподволь готовиться к родам, когда вся унаследованная память диктует телу, что после рождения ребёнка начнутся не просто месячные, а девятимесячные, как бы призванные компенсировать запоздавшие на целых девять месяцев беременности кровопотери.

Женщина старательно запасает к родам в своём организме «избыточную», как врачам кажется, воду, запасает и кровь.

«Общий объём воды увеличивается приблизительно на 7-8 л» [53]. То же самое происходит и с «излишками» крови, возникающими на протяжении беременности.

Динамика прироста массы крови за беременность

Срок беременности	10 нед.	20 нед.	30 нед.	34 нед.	40 нед.
Общий объём крови, мл	—	4600	5200	5430	5250
Прирост массы крови, г	100	600	1300		1250
Общий объём эритроцитов, мл	—	1450	1550	1600	1550
Общий объём плазмы	—	3150	3750	3830	3600
Объём внеклеточной жидкости, г	0	600	1300		1250

Таблица составлена по монографиям [54], [55].

В норме у человека вес крови составляет 6,5 % от веса тела. У беременной к родам этот вес доходит до 10 %. Объём плазмы небеременной женщины составляет 2600 мл. У беременной от 3900 до 4000 мл. Беременная женщина за беременность не спеша запасает до полутора литров «лишней» крови. Соответственно меняются свойства свёртывающей системы крови и уровень протромбина, подстраиваясь под неизбежные роды с их кровопотерей.

При таком обилии «лишней» крови женщина способна спокойно потерять в родах до 1 л крови без ущерба для своего здоровья. Из-за неправильного ведения беременности у женщин часто развивается поздний токсикоз беременных (гестоз), бороться с которым врачи пытаются, ограничивая потребляемую воду и заодно соль. В результате таких мер, беременная не запасает «лишней» крови, а объём циркулирующей крови достаточно мал, чтобы перекрыть физиологическую кровопотерю (до 1 л). Ограничивать женщину в питье и потреблении соли во время беременности, чем занимается женская консультация, — значит, сорвать адаптацию, спровоцировать грядущее кровотечение и плохое самочувствие после родов даже при незначительном кровотечении. Чем меньше женщина запасла за беременность жидкости у себя в теле, тем сильнее на ней сказывается и гораздо меньшая, чем 1 л, кровопотеря. Это мы и наблюдаем.

«Беременные с гестозом вследствие дефицита ОЦК чрезвычайно чувствительны к потере даже небольшого объёма крови». Женщина с нормальной беременностью способна восполнить «среднюю по объёму кровопотерю 10-20 % ОЦК (0,5-1,0 л)» [56].

Теперь о родах и, в особенности, о третьем периоде родов

В медицине считается, что, для полноценного питания ребёнка и снабжения его кислородом, через сосуды плацентарной площадки к концу беременности проходит до 40 % объёма крови, поставляемого сердцем всему телу. Неконтролируемое телом внезапное открытие сосудов плацентарной площадки и поступление столь мощных потоков крови в полость матки неизбежно должно приводить к массивному кровотечению, весьма опасному для жизни матери. Но не приводит. Тело к этому «внезапному» процессу готовилось тем или иным способом аж всю беременность. Кровотечение происходит только лишь вследствие потери контроля над ситуацией. Попытка замены этого столь необходимого контроля со стороны тела над угрожающим кровотечением более неуклюжим врачебным контролем приводит к тому, что все начинают бояться именно кровотечения, а не чего-нибудь ещё.

Космическому кораблю требуется масса времени, чтобы состыковаться или отчалить от орбитальной станции, полностью отсоединив все связывающие два объекта системы жизнеобеспечения. Для отправления в автономный полёт требуется некоторое время. Аварийное разделение, лимитированное по времени, сильно напоминает солдат, выбегающих по сигналу тревоги для построения в кое-как подвёрнутых портянках и продолжающих заканчивать одевание на ходу. Два сложнейших организма, организмы матери и её ребёнка, также всю беременность находятся в совместном «полёте», когда мама сама дышит, питается и писает за себя и за того парня. Исключительной сложности «корабли» требуют немало времени для нормальной «расстыковки». Того самого времени, которого им в родах специалисты так и не дают. Как всё это происходит доподлинно, ныне никто уже не знает. Врач оперирует «теориями», а каждая теория есть упрощение и любая теория не отражает действительности в полной мере. Значит, акушер лишь приблизительно догадывается, почему столь часто случается кровотечение, заставляющее его не только быть начеку, но и бояться самих родов, как они признаются. Именно нарушение процесса «расстыковки» приводит к неизбежным патологиям этого процесса. К ним относятся: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв последа при его насильственном извлечении, что требует от врача неизбежного в этом случае ручного обследования полости матки, а также возросшая в этом случае вероятность маточного кровотечения, что, в свою очередь, потребует использования целого арсенала боевых врачебных средств, помогающих бороться с ним. Так и возник идеалистический образ гуманного специалиста, в условиях родильного стационара, в окружении массы умных машин, лекарств и помощников неутомимо борющегося с тёмными и слепыми силами природы, изо дня в день спасающего людей.

Догадываясь, что человечество в целом является самым процветающим биологическим видом на Земле, можно прийти к заключению, что этот феномен связан, в первую очередь, с благополучным появлением на свет и последующим выживанием как матери, так и младенца. Этот феномен возник гораздо раньше появления и врача, и акушера в частности. Феномен этот продолжает упрямо напоминать нам о своей значимости. Он зримо виден особенно в тех странах, где мала медицинская помощь, а население стран, наоборот, стремительно растёт, перекрывая все демографические показатели. Соблюдая нормальную физиологию, то есть, не вмешиваясь в природные процессы, можно не только хорошо выносить и родить, но и уцелеть самой, не боясь мифических кровотечений. Мифических, так как само кровотечение обусловлено, прежде всего, агрессивной медицинской технологией ведения беременности и родов. И никак не меньше.

Начальный, первый этап физического разделения двух организмов практически включает в себя схватки и потуги и заканчивается рождением младенца. Этот период при агрессивно-активной тактике ведения родов сопровождается криками: «Тужься, тужься, давай! Давай!!!» и применением лекарственных и механических мер воздействия.

Во время потуг в естественных родах с каждой схваткой матка понемногу уменьшается в размере, помогая этим рождаться ребёнку. Но такой процесс не затрагивает плацентарной площадки, и она, эта площадка, не провоцирует преждевременную отслойку плаценты изменением собственной геометрии.

«Во время родовых сокращений матки… вначале сдавливаются проходящие в миометрии вены, приток крови в межворсинчатое пространство в это время больше оттока, и давление в межворсинчатом пространстве, обычно не превышающее примерно 10 мм рт. ст., возрастает в 2-3 раза и более. Количество крови в нём увеличивается» [57].

Если специалист применяет лекарственное воздействие (капельное введение окситоцина) или словесное («Давай-давай, тужься!!!»), то, за счёт усиления сократительной деятельности, процесс сокращения матки неизбежно начинает затрагивать и плацентарную площадку (иррадиация). В межворсинчатое пространство (между стенкой матки и плацентой) накачивается во время более сильной схватки дополнительное количество крови, которая сильнее давит на плаценту изнутри. Этим самым создаётся угроза преждевременной отслойки плаценты. Площадка начинает кровить в родах, когда ребёнок ещё не родился. Так провоцируется кровотечение второго периода родов. Возникает то, что врачи называют «угрозой отслойки плаценты»: «Наиболее частыми причинами акушерской кровопотери являются… преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Несмотря на то, что это осложнение родов встречается с частотой до 0,5-1,2 %, оно всегда рассматривается как состояние витальной угрозы, поскольку в 30 % случаев является причиной массивной акушерской кровопотери. Перинатальная смертность (младенцев — прим.) при ПОНРП может достигать 25 %»[58].

Второй этап начинается с прикладывания младенца к груди, где он через 15 минут (плюс-минус 2 минуты) начинает активно сосать грудь и сосёт 1,5-2 часа. За это время происходит гормональная остановка родов, так как ребёнок добрался до цели своего путешествия, до груди матери, где и ему, и всем остальным млекопитающим легче выжить. Во время столь длительного сосания груди происходит и запуск лактации, ибо живому ребёнку требуется пища, чтобы жить.

Символическое прикладывание ребёнка к груди на 2-3 минуты, которое сегодня из гуманных соображений производится в любом роддоме страны, ни в малой степени не способствует ни своевременному и качественному запуску программы лактации, ни правильному окончанию родов. Более полувека назад крупный российский физиолог, пользовавшийся большим авторитетом среди учёных, специалистов и практических врачей, доктор медицинских наук, профессор И.А. Аршавский в своей работе «Физиологическое обоснование вскармливания грудью новорождённых детей тотчас после рождения» обосновал не только прикладывание ребёнка к груди, но и его кормление [59].

А это не одно и то же, что сегодня происходит в роддомах. Эта технология является откровенной насмешкой над нормальной физиологией.

«После рождения плода и отслойки плаценты прекращению кровотока по артериям, снабжавшим кровью межворсинчатое пространство, способствует сокращение циркулярных мышц в их устьях, сокращение миометрия и образование кровяных сгустков» [60]. Измученная и уставшая от непосильной работы на начальном, первом этапе матка с трудом сокращается, если вообще сама сокращается. Когда нет мышечного напряжения в родившей матке, то есть миотампонады, мышечного закрытия просвета развёрстых сосудов, то резко увеличивается риск маточного кровотечения, так как одна система свёртывания крови не способна в одиночку перекрыть столь мощные сосуды. Отсюда и главный вывод: главное в родах — «не рожать», сдерживаться, не торопиться, беречь силы, не умучивать матку до состояния ни на что не годной тряпки. Ведь, скорее всего, в родах ни вы, ни ваш ребёнок на вечерний поезд не опаздываете.

Долгие десятилетия специалисты гадали и продолжают гадать до сих пор над тем, что же служит толчком к началу родов. На этот счёт у них существует масса теорий, и нет ни одного однозначного ответа. Точно так же врачи пока ещё не догадываются о том, что же эти самые роды останавливает. А останавливает их прикладывание ребёнка к груди и продолжительное её сосание. Только в этом случае тело мамы понимает, что ребёнок родился, дышит воздухом и уже добрался до соска. Следовательно, снабжать его пищей и кислородом уже не нужно и можно отделять послед от стенки матки. Длительное кормление, повторюсь, 1,5-2 часа, подсказывает телу, что ребёнок жив-здоров, а когда нет такого нормального кормления, то происходит гормональное истощение женщины в родах. Женщина ещё как бы продолжает рожать некоторое время спустя физического окончания родов. У такой молодой матери не произошло нажатие на кнопку «роды, стоп». Этой кнопкой как раз и служит сосок матери. Раз современный помощник в родах не понимает, что сосок у мамы — это кнопка «стоп» и не выключает этой кнопкой программу родов, то возникают определённые проблемы с отделением плаценты. Ведь тело не удостоверилось, что малыш добрался до спасительного соска, значит, его нужно продолжать питать через плаценту.

Третий этап разделения мамы и ребёнка связан с отхождением плаценты от плацентарной площадки, сформировавшейся за беременность на стенке матки, и последующим рождением последа, слегка напоминающим рождение ребёнка.

В процессе рождения ребёнка плацента переполняется его кровью, буквально выжатой из него давлением со стороны родового канала, деформирующего и складывающего малыша в компактный объект во время прохождения сквозь женский таз. Сразу же после рождения кровь устремляется назад, наполняя жизнью бледного и синюшного младенца. Плацента начинает безвозвратно отдавать ему «сданную напрокат» кровь. Именно этот процесс и может тормозится ранним пережатием пуповины.

При описании нормального биологического механизма временного перераспределения крови между ребёнком и его плацентой возникает правомерный вопрос: насколько это полезно, безразлично или опасно для матери и для ещё не отделившейся плаценты — столь поспешное пережатие пуповины?

У родоначальницы перинатальной медицины России, профессора Гармашевой, на этот счёт есть своё мнение. Повторю прекрасную цитату (об этом писалось в статье «Вынужденное донорство», журнал «Домашний ребёнок» № 9, 2010 год): «Широко обсуждается вопрос о пользе и вреде ранней и поздней перевязки пуповины. Плацента, растянутая кровью и имеющая больший объём (что бывает при ранней перевязке пуповины), достоверно позднее отделяется от матки, и кровотечение при этом бывает более значительным. У женщин после ранней перевязки пуповины послеродовая кровопотеря в среднем равняется 133 мл (до 1000 мл), а при поздней перевязке пуповины — 67 мл (10-300 мл). Общая кровопотеря соответственно составляет 364 и 268 мл (Walsh et al., 1974)» [61].

Профессор Гармашева своими исследованиями подтверждает то, о чём говорили все старые акушеры. Если пуповину не пережимать в течение ближайших 10 секунд после рождения ребёнка, то кровь из плаценты успевает вернуться обратно в ребёнка, а его мать при рождении последа теряет меньше крови. Оказывается, что не только для ребёнка, но и для матери полностью отпульсировавшая пуповина приносит ощутимую пользу.

При нормальном течении третьего периода родов вследствие необратимой отдачи крови плацента обескровливается, становится очень дряблой и своей ослабевающей упругостью предупреждает матку о том, что она сейчас отсоединится окончательно. Матка самым положительным образом реагирует на это предупреждение, напрягается и заранее суживает просвет кровеносных сосудов в плацентарной площадке, чтобы вылилось не так уж много крови. Она заранее, ещё до отделения плаценты, уменьшает просвет кровеносных сосудов. Этот процесс называется мышечной тампонадой, миотампонадой. Мы знаем, что в дальнейшем, когда ребёнок сосёт грудь, матка так сильно сокращается под воздействием гормонов, выделяемых у мамы при сосании, что для женщины этот процесс становится весьма ощутимым. Так организм успешно борется с кровотечением, которое в противном случае может возникнуть. И этим, зачастую достаточно жёстким ощущениям, нужно радоваться, раз организм сам, без посторонней помощи, активно, а главное, успешно борется с кровопотерей. К сожалению, в мединституте не учат ведению, а точнее, отслеживанию нормальных родов, иначе бы специалисты использовали этот природный механизм для борьбы с искусственно вызванными кровотечениями. А может быть, тогда и бороться было бы не с чем?

В нормальных родах не рвутся и не травмируются механически ни плацентарная площадка, ни плацента. Отсюда и кровотечение в 10 мл (по Гармашевой). Нет той самой дырки на стенках матки, откуда могла бы течь кровь. Плацента отходит спокойно. Кровотечение «вдруг» не возникает внезапно. «Вдруг начавшееся кровотечение» провоцируют сами специалисты своими ускорениями родового процесса. Как старые врачи, практиковавшие выжидательную тактику в родах, не боялись последового кровотечения, так и нам следует строже придерживаться выжидательной тактики. Тогда не будут страшны кровотечения. Хотя, с другой стороны, если из женщины «ливануло», то, ориентируясь на выжидательную тактику старых акушеров, не замороченных партийными съездами, кровопотерю объёмом до 1 литра можно считать за норму. Впрочем, это больше похоже на схоластический спор об арифметике. Организм знает, что делает.

Если сильно тянуть за пуповину или выдавливать послед по Креде или Абуладзе, то травмируется не только принудительно отделяемая и легко рвущаяся под руками врачей плацента, но и плацентарная площадка также механически травмируется. Она уже становится неспособной перекрыть сосуды, проходящие в ней. Сосуды не могут нормально сжаться под действием сократительной деятельности матки, и вся надежда остаётся только на свёртывающую систему организма. Но способность свёртывающей системы крови искажена предыдущими лекарственными воздействиями, проводившимися на всём протяжении родов. В таком случае только и жди беды.

Естественным образом отошедшая плацента не рвётся, и искать её куски, затерявшиеся в недрах матки, не стоит. Это исключительно прерогатива специалистов, которые всевозможными методами «гонят» роды, не давая плаценте должным образом отойти от стенки матки.

В результате работы защитной системы крови образуется ретроплацентарная гематома, которая и останавливает кровотечение, затыкая собой все прорехи в кровеносных сосудах.

Врачам этот механизм давно известен [62], только они ему уделяют слишком мало внимания. А о возможности со стороны акушеров произвольного толкования физиологии человека могут кое-что рассказать другие специалисты: «Каждый поранившийся человек может наблюдать, как кровь превращается из жидкости в студенистую массу. Польза от этого процесса, называемого свёртыванием крови, очевидна — прореха в стенке кровяного сосуда должна быть быстро и надёжно перекрыта, чтобы предотвратить потерю крови.

Остановка кровотечения (гемостаз) происходит в результате взаимодействия эндотелия сосудов, особых клеток крови — тромбоцитов, которые склеиваются друг с другом, прикрепляются к месту повреждения и создают в месте ранения своего рода пробку, а также белков свёртывания крови. Нарушения этой сложнейшей системы крайне опасны, поскольку приводят к кровотечению, тромбозу и другим серьёзным патологиям.

Вплоть до самого последнего времени свёртывание крови успешно сопротивлялось попыткам исследователей понять, как оно работает, и лишь недавно произошёл качественный скачок» [63].

Спустя 2-3 часа после родов количество выделяемой крови, которое мы можем наблюдать при физиологических сокращениях матки, для родившей женщины будет уже не страшно. Дальше после родов всё идёт как по написанному испокон веку.

«Тотчас по окончании родов родильное очищение бывает чисто кровавое и таковым продолжается около 24 часов, иногда несколько долее; потом мало помалу изменяется, принимает вид кровяно-бурой жидкости и имеет особенный, сильный и неприятный, почти гнилой запах. В этом состоянии называют его кровяным или красным родильным очищением (lochia rubra, s. sanguinolenta), каковым оно является в течение 3-4 дней родильного периода. Теперь опять изменяется вид истекающей жидкости: она становится более густою, менее неприятный запах имеющею, хотя всё ещё весьма сильный; светлого слабо-красного цвета (подобно воде, в коей вымыто свежее мясо), притом остра, нередко разъедает мягкие части и выходит в малом количестве. Таковое очищение получило название сывороточного или водянистого (lochia serosa), и продолжается от 3 или 4 дня после родов до 10-11, и тогда последнее претерпевает изменение, переходит в слизистое, иногда на молоко похожее испражнение, и потому называется белым или молочным очищением (lochia alba s. lactea). Оно продолжается уже во всё остальное родильное время до 5-6 недели, к концу бывает очень малое, густоту тонкой слизи имеющее, и почти без запаха, цвета желтоватого или беловатого…» [64].

Сегодняшние роды в роддоме являются противоестественными. Старые акушеры ужаснулись бы. Это роды, в которых уже заложено всемерное вмешательство в естественный процесс. Роды по старому акушеру Кораблёву — это роды инопланетян, настолько они не похожи на сегодняшние «нормальные» роды.

А как же мировое сообщество относится к кровопотерям?

«По данным ВОЗ (1990, 1994, 2000) последовым кровотечением называется кровотечение, при котором кровопотеря составляет 500 мл и более, хотя такое определение во многом условно (наличие анемии, масса тела женщины и др.)» [65].

Понятно, что наше здравоохранение должно быть впереди планеты всей! Вот не в два раза больше, чем ВОЗовские, норма (до 1 литра), а в два раза меньше, то есть 250 мл. Отсюда в родах и насилий над нормальной физиологией должно быть в два раза больше. Там, где западные врачи спокойно ждут, не вмешиваясь, до тех пор, пока кровотечение не превысит 500 мл, наши врачи уже вовсю трудятся над его остановкой в пределах 250 мл. Им же ясно говорит об этом руководство: «Кровопотеря, колеблющаяся в пределах от 250 до 400 мл, рассматривается как пограничная между нормальной и патологической, причём линия поведения в подобных случаях должна быть такой же, как при патологическом кровотечении».

Это одно из кардинальных отличий постсоветской медицины от более-менее нормального западного акушерства. Постоянная угроза кровотечения в родах является расплатой за агрессивное поведение акушера в родах.

Сегодня, если у женщины в родах выделилось грамм 800 крови, то, во-первых, врачи себе не представляют, что такое вообще может быть в нормальных родах, во-вторых, они начинают с этим бороться, и, в-третьих, в случае контакта с домашними родами, всем потом говорят, что «женщину привезли с домашних родов с сильным кровотечением». А этим допустимым количеством крови (до 1 л) можно запросто полквартиры перемазать, что всегда подвигает специалиста, кипящего благородным гневом, говорить с придыханием и дрожью в голосе: «А вы знаете, давеча привезли с домашних родов истекающую кровью женщину!» Тут все окружающие начинают сочувственно кивать головами, дружно осуждая её неразумность. Перед глазами у слушателей возникает картина заляпанной кровью сверху донизу квартиры, где мечется полуживая женщина…

(Занавес опускается).

Профилактика массивных кровотечений

Медики многое внесли в наше понимание нормальной физиологии родов. За многие годы наблюдений за рожающей женщиной врачи сильно преуспели в непрестанной борьбе с кровотечением. Даже в самом начале развития научного акушерства мы видим: «Кровотечение предупреждается настойчивым и непрерывным ручным наблюдением за маткой от самого момента выхода ребёнка до тех пор, пока вслед за полным опорожнением матки не устанавливается надёжная, стойкая ретракция органа. Постоянно наблюдающая рука контролирует правильность сокращения, замечает немедленное ослабление его, предупреждает всякий неприятный сюрприз со стороны родового органа.

В крайнем случае, дозволительны небольшие количества вина или водки (10-15 капель на стакан воды), немного тёплого чая, крепкий говяжий бульон; небольшие количества быстро всасываются желудком, тогда как более или менее значительные, при усиленной раздражительности последнего, легко выбрасываются рвотой, что, разумеется, только ещё больше ослабляет больную. Много пить не дозволяют, несмотря на обыкновенно существующую сильную жажду. Всё, что даётся больной, должно быть согрето; мнение, будто бы теплота благоприятствует возобновлению кровотечения, а холод предупреждает его, основано на заблуждении. Поэтому противопоказан также и холод на живот; напротив того, мы должны, подобно тому, как при коллапсе после тяжёлых брюшных операций, заботиться о согревании тела с целью оживить периферическое кровообращение (горячая бутылка к ногам, рукам и бокам пациентки, обмывание головы тёплым уксусом или вином)» [66].

В экстренных случаях, согласно профессору Бумму: «Вино, коньяк, горячий кофе (Per os) Клизмы из вина превосходно действуют. Поднятие ног, опущение головы. Выжать кровь из конечностей и перебинтовать их. Клизма из 0,6 % раствора поваренной соли (500 г и более), согревание сердца, груди (горячие полотенца)» [67].

Насчёт тугого бинтования конечностей после родов в качестве средства борьбы с кровотечением в домашних родах нам лично ничего не известно. Также ничего нельзя сказать и о клизмах. Тем не менее, есть вполне оправданные приёмы выжидательного наблюдения.

Проверка пульса роженицы после рождения ребёнка с целью ранней диагностики кровотечения последового периода. Важны частота и наполненность пульса. Сильный и уреженный пульс говорит о нормальности протекания родов.

Кроме того, необходимо отслеживать вытекающую кровь, её количество, пульсацию вытекающего из половых органов потока крови при кровотечении, непрерывность потока и т.д. Подробно освещать эти приёмы просто не хватит места, поэтому приходится их только обозначить.

Традиционная народная практика ведения родов даёт иногда удивительные рецепты.

«Для остановки же вообще излишних маточных кровотечений тампонировали влагалище женщины свежим коровьим навозом и давали отвар «Кыа от».

При маточных кровотечениях клали под постель больной голову кукушки; давали сажу в количестве ?? стакана на ?? воды» [68].

Поскольку у традиционных акушерок, как правило, нет отвара «Кыа от», и работают они преимущественно в городских условиях, то в родах они могут использовать более рациональные приёмы борьбы с вероятным кровотечением.

Что нужно, чтобы восстановить кровопотерю? Пить много жидкости, в первую очередь кровоостанавливающей (первые три дня после родов). Тело готово быстро вывести из депо в кровяное русло запасённые заранее дополнительные форменные элементы крови и восполнить потерю плазмы за счёт выпиваемой жидкости. Особенно если учесть, что сразу же после рождения ребёнка женщина выпьет 250-300 мл отвара крапивы (2 ст. л. на 1 ст. воды, заваривается заранее и пьётся комнатной температуры отвар) для восполнения потери жидкости с кровью и повышения свёртывания крови. Крапива используется, в частности, при маточных кровотечениях. У нас заготовлены также отвары тысячелистника и пастушьей сумки. Могут быть и другие травяные кровоостанавливающие сборы.

Кровоостанавливающие травы: крапива двудомная, тысячелистник обыкновенный, водяной перец, горец птичий (спорыш), лапчатка прямостоячая (калган), пастушья сумка, яснотка белая (глухая крапива), корень бадана и др.

После водных родов и выхода из ванной, когда роды можно считать окончательно завершёнными, а женщина удобно устраивается на кровати, можно и нужно пить тёплый сладкий чай с лимоном.

Нам известна мысль ученика известнейшего невролога профессора Ратнера, продолжателя его дела профессора Хасанова. В своих книгах он приводит сравнительный обзор родов в роддоме и домашних родов. Он пишет об увеличении случаев кровотечения, когда женщину везут в роддом сразу же после спонтанных домашних родов. Вывод, к которому он приходит, парадоксален: после родов женщину не нужно трясти в автомобиле, а следует обеспечить ей покой.

Последовые и послеродовые кровотечения не одно и то же. Послеродовые кровотечения в домашних родах сводятся к минимуму, раз женщина сидит неподвижно в той же ванной, кормит ребёнка, сильно не шевелясь. Она занята кормлением, а не хождением по квартире.

В водных родах можно использовать горячий согревающий душ, особенно на ноги. Здесь нужно отличать последовые «сотрясательные потуги» (по Кораблёву), относящиеся к нормальным родам, от каких-либо иных проявлений патологического поведения женщины. Как уже говорилось, традиционная акушерка активно использует травяное питьё. Покой, не выходить из ванны, не травмировать движениями плацентарную площадку, дать крови время затромбировать её. Время, проведённое женщиной в ванной, не теряется даром, так как мать начинает кормить ребёнка грудью и делает это на протяжении часа-полутора. В сложных случаях наиболее эффективным, как показывает опыт, будет спиртовой раствор прополиса, даваемый внутрь одномоментно в количестве 50 мл.

Холод на матку, как оказывается, класть совсем не обязательно, хотя он и может быть всегда под рукой. Для этого подходит не только специально запасённый пузырь со льдом, но и любая замороженная овощная смесь из холодильника. Американцы часто используют в таких случаях замороженный горошек. Но! В Индии, например, на матку кладут мешочек с прокалённым на жаровне песком. Опыт показывает, что без непременного для родильного дома холода в домашних условиях можно спокойно обойтись.

Подведём итоги. Алгоритм профилактики кровотечений можно представить следующим образом:

• На протяжении беременности не ограничивать воду и соль.




• Не торопить рожающую женщину.




• Сразу после рождения ребёнка дать женщине обильное кровоостанавливающее питьё.




• Не пережимать пуповину до окончания её пульсации (в среднем 15-20 минут, а не 10 секунд).




• Не форсировать рождение последа. Эмпирическое правило: 15 минут пульсирует пуповина, скорее всего ещё через 15 минут следует ждать рождение последа. Соответственно: 20 минут пульсации — 20 следующих минут для последа и т.д.




• Держать ребёнка у груди и кормить его грудью, так как гормональное воздействие ребёнка и естественное давление, оказываемое телом лежащего у груди ребёнка на живот и на матку, способствует её более быстрому мышечному сокращению. Нормальная физиология по Аршавскому.




• Если же после родов матка продолжает сильно кровить, нужно предложить женщине подтужиться и постараться быстрее родить послед, возможно вместе с гематомой. Для этого, идя пальцами вдоль пуповины, проверить внутривлагалищно и удостовериться, что плацента отошла от стенки матки, находится в шейке матки. Подтужиться и постараться её родить, так как плацента своим объёмом мешает быстрому сокращению матки.




• Иногда проблема кровотечения возникает из-за наполненного мочевого пузыря, также мешающего сокращению матки. Опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера в домашних родах весьма и весьма редкое явление. Нужно попросить женщину сделать это самостоятельно. Получается у всех.




• Сокращающий наружный массаж матки.




• Активное тепло на ноги (в ванне — горячий душ, в сухопутных родах — бутылки, грелки с горячей водой к ногам).




• Спиртовой раствор прополиса внутрь, дать заесть чем-нибудь.




• На крайний случай, возможен наружно-внутренний массаж матки (массаж «на кулак») или пережатие подвздошных артерий надавливанием кулаком на область матки. Эти способы подробно описаны в любой литературе по акушерству, но нам такие методы применять не приходилось.




• Существует масса других методов акушерского воздействия, включая удаление матки, как средство борьбы с кровотечением, но мы ведь говорим о нормальных родах, где такого просто не случается.




• На любом этапе возможно обратиться к медицинским оперативным службам («03»), продолжая при этом проводить мероприятия по остановке кровотечения.

В сложных случаях, действительно, может потребоваться профессиональная врачебная помощь, с которой нельзя медлить. Никто же не хочет, оставаясь современным человеком в здравом рассудке, раз и навсегда отказываться от медицинских услуг! Но такие случаи обращения за экстренной медицинской помощью при домашних родах, к счастью, не каждые вторые роды случаются.

(!) Нужно для себя всегда чётко осознавать, где заканчиваются наши возможности, и нам следует остановиться и в дальнейшем обратиться к специалистам по патологии. Традиционная/домашняя/духовная акушерка должна быть всего лишь специалистом по нормальной физиологии и не подменять собой врача.

Выводы

Специалисты долгое время спокойно сливали с каждого рождающегося младенца до трети его запасов крови (о чём мы писали в статье «Вынужденное донорство»), считая это варварство в порядке вещей и превращая всех младенцев в невольных доноров. При этом они заявляли, что для его мамы потеря крови в 0,3 % является предположительно опасной! А это всего лишь 250 мл крови. Чего уж тут говорить о ничего не подозревающих, но сознательных взрослых донорах, сдающих по 420-490 мл своей крови и которым врачи обещают потом «лишь лёгкое головокружение»… И в первом, и во втором, и в третьем случае за поступками и действиями стоят отнюдь не интересы новорождённого и его матери.

Если пределом нормальной кровопотери в родах считать 250 мл, то доноры, сдающие по 450-490 мл крови, должны считаться добровольными жертвами ненасытных вампиров. А если у них, доноров, после кровесдачи всего лишь чуть-чуть голова кружится, то о 250 мл можно сказать, что это неправда.

Когда сегодняшние медики говорят о 250 мл крови как о норме, позволительной для потери в родах, то народная память должна возвращать всю медицину в уже далёкий 1935 год, где царили страх, унижение человеческого достоинства, где была растоптана и распята свободная научная мысль. Это состояние утробного страха не изжито до сих пор. Оно прочно сидит в душе каждого акушера-гинеколога. Крепко вбита надлежащим обучением в каждого врача, на многие поколения вперёд, сталинская наука не думать, а исполнять. Так уж принято уже на протяжении нескольких поколений. Не думать о человеке. Вернее, думать о человеке, как о маленьком винтике в большой государственной машине. О винтике, который должен соответствовать одному ГОСТу и требовать для себя стандартное медицинское обслуживание.

Если мы говорим о нормальной физиологии родов и хотим, чтобы домашние роды были бы максимально приближены к идеалу, то нужно разбираться с обоснованностью самих медицинских норм, предназначенных для неестественных родов. Другое дело, если мы озабочены в продвижении затратных медицинских технологий в систему домашних родов. Тогда вместо естественных родов, которыми они зачастую были до сего времени, мы получим, в конце концов, те же самые, что и в роддоме, медикализованные роды, но в другом интерьере.

Да, то, что мы предлагаем, — это идеализм, в отличие от врачебного материализма, подкреплённого решениями соответствующих пленумов. Кто, кроме нашего Творца, знает, как правильно выносить нашего ребёнка, родить его, да и вообще, сколько нам осталось жить на белом свете? В Богом созданный процесс родов вмешиваться следует только по крайней необходимости, так же, как и упоминать имя Бога всуе. 

Внимание: информация на сайте не может быть заменой наблюдения у специалиста!

Статья целиком опубликована в 14 и 15 номерах журнала Домашний ребенок

Здесь вы можете оформить подписку на журнал!

Использованная литература

1.Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства для врачей и учащихся. – CПб.: издание Б.Г. Янпольского, 1879 год. – С. 606. 

2.Доктор Карл Шредер Учебник акушерства с включением патологии беременности и родильного периода. – CПб.: издание Карла Риккера, 1888 год.– С. 185.

3.Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению акушерства в 28 лекциях, выпуск первый. – CПб.: издание журнала «Практическая медицина» (В.С. Эттингер), 1910 год. – С. 161. 

4.Доктор Макс Рунге Учебник акушерства/ – 7-е русское изд. – CПб.: издательство «Практическая медицина» (В.С. Эттингер), 1913 год. 

5.Груздев В.С., профессор Казанского университета Курс акушерства и женских болезней, часть II «Акушерство», том 1 и том 2. – Берлин, Государственное издательство РСФСР, 1922 год, том 1. – С. 219. 

6.Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства для врачей и учащихся. – CПб.: издание Б.Г. Янпольского, 1879 год. – С. 607-608. 

7.Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению акушерства в 28 лекциях. – Петербург-Киев: книгоиздательство «Сотрудник», 1910 год. – С. 201. 

8.Практическое акушерство / Под ред. действительного члена АМН СССР профессора А.П. Николаева. – Киев: Госмедиздат УССР, 1958 год. – С. 148. 

9.Бабкин П.С. Роды и новорождённый. Эволюционные, неврогенные и ятрогенные проблемы. – Воронеж: Изд-во Воронежского государственного ун-та, 2004 год. – С. 145. 

10.Многотомное руководство по акушерству и гинекологии / Под ред. профессора К.М. Фигурнова, том 2 в двух книгах «Физиология женщины при беременности. Анатомия и физиология внутриутробного плода». – М.: Государственное изд-во медицинской литературы, 1963 год. – С. 447-448.

11.Абрамченко В.В. Классическое акушерство, книга первая. – CПб.: Изд-во «Элби-СПб», 2007 год. – С. 535. 

12.Профессор Иванов Н.З. Акушерство в 2-х частях. – М.: типография МКХ им. Ф.Я. Лаврова, 1926 год, часть I. – С. 162. 

13.Штеккель В. Основы акушерства. – 2-е изд., в двух томах. – М.-Л.: Гос. изд-во биологической и медицинской литературы ОГИЗ «Биомедгиз», 1935 год. – С. 518.

14.Профессор Гентер Г.Г. Учебник акушерства для студентов медвузов. – Л.: Государственное изд-во биологической и медицинской литературы, 1937 год. – С. 216.

15.Многотомное руководство по акушерству и гинекологии / Под ред. профессора К.М. Фигурнова, том 2 … 1963 год. – С. 447-448. 

16.Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства…, 1879 год. – С. 609. 

17.Доктор Макс Рунге Учебник акушерства,… 1913 год. – С. 409-410. 

18.Груздев В.С. Курс акушерства и женских болезней, часть II «Акушерство»… том 2. – С. 180-181. 

19.Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению акушерства… (В.С. Эттингер), 1910 год. – С. 544. 

20.Штеккель В. Основы акушерства… 1935 год. – С. 541. 

21.Кораблёв Герасим Курс акушерской науки и женских болезней или учение о жизни женской касательно половых отправлений, изложенное в физиологическом, диэтетическом, патологическом, терапевтическом и оперативном отношениях, учебное руководство. – Москва, в типографии И. Смирнова, 1841 год. – С. 447-448.

22.Доктор медицины Черневский Э.Ф. Курс акушерства, читанный в Повивальном Институте при Санкт Петербургском Родовспомогательном Заведении, часть физиологическая. – СПб.: типография Н.А. Лебедева, 1893 год. – С. 123. 

23.Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению… (В.С. Эттингер), 1910 год. – С. 528, 543. 

24.Профессор Иванов Н.З. Акушерство… 1926 год. – С. 137. 

25.Многотомное руководство по акушерству и гинекологии / Под ред. профессора К.М. Фигурнова, том 2 … 1963 год. – С. 447-448. 

26.Многотомное руководство по акушерству и гинекологии, том III в двух книгах, книга 2 «Патология родов и послеродового периода», глава VIII. – М.: Медицина, 1964 год. – С. 297. 

27.Малиновский М.С. Оперативное акушерство, руководство для студентов и врачей. – М.: Государственное изд-во медицинской литературы «Медгиз», 1955 год. – С. 109.

28.Бодяжина В.И. Акушерство. – М.: Медицина, 1969 год. – С. 165, 339. 

29.И. Думитру, Маделен Мейкэнеску-Джорджеску, М. Ротару, И. Теодореску-Эксарку, Г.К. Теодору Физиология и патофизиология воспроизводства человека. – Бухарест: Медицинское изд-во, 1981 год. – С. 747. 

30.Михайленко Е.Т., Бублик-Дорняк Г.М. Физиологическое акушерство. – 2-е изд., исправленное и дополненное. – Киев: головное изд-во издательского объединения «Вища школа», 1982 год. – С. 189, 203. 

31.Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство, руководство для врачей – М.: Изд-во «Медицина», 1989 год. – С. 295, 354. 

32.Айламазян Э.К. Акушерство, учебник для студентов медицинских вузов. – CПб.: Специальная литература, 1997 год. – С. 149. 

33.Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. и др. Акушерство / Под ред. Г.М. Савельевой. – М.: Изд-во «Медицина», 2000 год. – С. 581. 

34.Дуда В.И., Дуда Вл.И., Дуда И.В. Физиологическое акушерство. – Минск: Вышэйшая школа, 2000 год. – С. 315. 

35.Абрамченко В.В. Классическое акушерство… 2007 год. – С. 389. 

36.Бабкин П.С. Роды и новорождённый… 2004 год. – С. 129. 

37.Груздев В.С. Курс акушерства и женских болезней, часть II… 1922 год, том 2. – С. 171-172. 

38.Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства… 1879 год. – С. 608. 

39.Доктор Макс Рунге Учебник акушерства… 1913 год. – С. 412, 414. 

40.Груздев В.С. Курс акушерства и женских болезней, часть II… 1922 год, том 2. – С.171-172. 

41.Малиновский М.С. Оперативное акушерство… 1955 год. – С. 115-116. 

42.Бабкин П.С. Роды и новорождённый… 2004 год. – С. 151. 

43.Сидорова И.С., Макаров И.О. Кровотечения во время беременности и в родах, учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. – М.: Медицинское информационное агентство МИА, 2006 год. – С. 45-46. 

44.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения, пособие для врачей. – CПб.: Изд-во «Н-Л», 2009 год. – С. 6. 

45.Бакшеев Н.С. Клинические лекции по акушерству (избранные главы). – М.: Медицина, 1972 год. – С. 405. 

46.Сидорова И.С., Макаров И.О. Кровотечения… 2006 год. – С. 55, 59. 

47.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 7. 

48.Абрамченко В.В. Классическое акушерство… 2007 год. – С. 537. 

49.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 6. 

50.Абрамченко В.В. Классическое акушерство… 2007 год. – С. 535. 

51.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 5. 

52.Бордули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери, клинические и медико-социальные аспекты. – М.: Триада-Х, 1997 год. – С. 108-110. 

53.Человек. Медико-биологические данные. / Доклад рабочей группы Комитета II МКРЗ (Международная Комиссия по радиологической защите) по условному человеку, публикация № 23. – М.: Медицина, 1977 год. – С. 228. 

54.Серов В.Н. и др. Практическое акушерство… 1989 год. – С. 37-40. 

55.Человек. Медико-биологические данные… 1977 год. – С. 231. 

56.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 31. 

57.Ежегодник Большой медицинской энциклопедии, выпуск I. – М.: Изд-во «Советская энциклопедия», 1968 год. – Столбец 157. 

58.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 9. 

59.Аршавский И.А. Физиологическое обоснование вскармливания грудью новорождённых детей тотчас после рождения // «Вопросы педиатрии и охраны материнства и детства», 1952, № 5. – С. 45-50. 

60.Ежегодник Большой медицинской энциклопедии… – Столбец 157. 

61.Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н. Введение в перинатальную медицину. – М.: Медицина, 1978 год. – С. 65. 

62.Многотомное руководство по акушерству…, том 2 в двух книгах… 1963 год. – С. 423. 

63.Баландина А.Н., Пантелеев М.А., Атауллаханов Ф.И. Система свёртывания крови и её регуляция // Журнал «Природа», 2011, № 3. – С. 32-38. 

64.Кораблёв Герасим Курс акушерской науки… 1841 год. – С. 524-525. 

65.Абрамченко В.В. Классическое акушерство… 2007 год. – С. 536. 

66.Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства… 1879 год. – С. 611, 616. 

67.Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению… (В.С. Эттингер), 1910 год. – С. 545, 547. 

68.Григорьева А.М. Народное врачевание в Якутии (XVII-XX вв.) / Российская Академия наук, Институт этнологии и антропологии имени Миклухо-Маклая, («Библиотека российского этнографа»). – М., 1996 год. – С. 31

Сколько крови теряет женщина во время родов: кровотечение во время родов

Елена Мазитова

Не секрет, что во время родов женщина теряет определенное количество крови. Как организм будущей мамы готовится к потерям и что считается нормой? Об этом и не только поговорим в нашей статье.

Сколько крови теряет женщина при родах?

По статистике, этот показатель равен 200 мл, что соответствует 0,5 % от общей массы тела. При этом организм будущей мамы готовится к кровопотере заранее. Так, уже в первом триместре увеличивается объем циркулирующей крови, а ближе к родам повышается свертываемость крови, что страхует организм от больших трат. Кроме этого, уже во время родов тело женщины запускает механизм, который останавливает кровотечение.

Что происходит на физиологическом уровне?

После рождения ребенка и последа от стенок матки отделяется плацента, а на том месте, к которому она еще недавно крепилась образуется небольшая ранка. Именно в этот самый момент, который может длиться до получаса, организм и включает защиту от большой потери крови.

Когда плацента покидает матку, она сокращается и сжимается, перекрывая таким образом кровеносные сосуды. Из-за этого в сосудах образуются сгустки, благодаря чему кровотечение прекращается. На протяжении следующих двух часов матка молодой мамы должна сократиться и сжаться. Вот почему на живот женщины кладут лед. Ведь, как известно, под действием холода мышцы продолжают сокращаться.

В каких случаях говорят о кровотечении?

Если женщина потеряла 500 мл крови или больше, доктора говорят о кровотечении. Во избежание подобных ситуаций важно соблюдать все предписания доктора во время беременности и не пропускать плановые осмотры. За 9 месяцев доктор составит полную картину о состоянии вашего организма: сколько беременностей было до этой, нет ли у вас рубцов после кесарева сечения, опухолей, хронических заболеваний, проблем со свертываемостью крови и т.п.

Что может вызвать большие кровопотери?

К таким факторам эксперты относят:

1. Снижение тонуса матки
2. Преждевременную отслойку плаценты
3. Травмы шейки матки, которые могут возникнуть если женщина начала тужиться раньше времени
4. Задержку части плаценты в матке
5. Нарушение свертываемости крови

Чтобы рождение малыша прошло без осложнений, прислушивайтесь к советам врача и сохраняйте спокойствие. Желаем вам легких родов!

Фото: shutterstock

Читайте также

мультидисциплинарный подход к лечению акушерских кровотечений

Беременная К., 31 год, была доставлена в родильный дом машиной скорой помощи с диагнозом: Беременность 28 недель. Предлежание плаценты. Отслойка. Маточное кровотечение. Рубец на матке после 2 операций кесарево сечение.

До настоящей беременности у женщины были двое родов, одни из которых закончились операцией кесарева сечения, а вторые — естественными родами, осложнившимися разрывом матки по рубцу (проведена гемотрансфузия по поводу анемии тяжелой степени, метропластика — восстановление анатомической целостности матки). Все дети родились живыми.

Особенностью течения данной беременности были угроза преждевременных родов, предлежание плаценты, маточная аневризма, анемия легкой степени, по поводу чего беременная проходила лечение в одном из московских стационаров, откуда была выписана по собственному желанию за сутки до поступления в ГКБ №52 с кровотечением и преждевременными родами. При УЗИ перед выпиской: Беременность 27-28 недель. Поперечное положение плода. Предлежание плаценты. Умеренное многоводие. Рубец на матке после операции кесарево сечение (неполноценный по УЗИ) с формированием маточной грыжи.

При поступлении в родильный дом ГКБ №52 состояние пациентки тяжелое. На догоспитальном этапе массивная кровопотеря — более 1 литра, кровотечение продолжалось.

В приемном отделении выставлен диагноз: Беременность 28-29 недель. Предлежание плаценты. Кровотечение. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Рубец на матке после операции кесарево сечение и разрыва матки. Маточная аневризма. На каталке беременная экстренно госпитализирована в операционную для оперативного родоразрешения.

Во время операции кесарево сечение родилась живая недоношенная девочка весом 1170 гр., рост 38 см, оценка по шкале Апгар 3/6 баллов. Во время операции произведена метропластика, перевязка восходящих ветвей маточных артерий, круглых и собственных связок яичников с обеих сторон. В операционную был экстренно вызван хирург: произведена перевязка внутренних подвздошных артерий с обеих сторон, дренирование брюшной полости. Вызван врач выездной реанимационной гематологической бригады, который в ходе операции и в послеоперационном периоде осуществлял лабораторный контроль и дополнительную коррекцию системы гемостаза.

Интраоперационно проводился забор крови аппаратом «Cell-Saver». Перелито 375 мл аутоэритроцитов.

Система «Cell-Saver» предназначена для переливания пациенту крови, которую тот теряет в случае массивной кровопотери, непосредственно в операционной. Система производит сбор крови от пациента, тщательное промывание эритроцитов, удаление нежелательных компонентов. Благодаря этой технологии пациент получает самую подходящую для него кровь — его собственную: нет нежелательных реакций при переливании донорской крови, нет риска инфекции.

Общая кровопотеря составила 3000 мл. В послеоперационном периоде родильнице перелито 1300 мл свежезамороженной плазмы, 614 мл эритроцитной взвеси, что позволило компенсировать тяжелую кровопотерю. Также проводилась инфузионная, антибактериальная, антикоагулянтная, антианемическая терапия.

— В очередной раз мы оцениваем преимущество работы в составе многопрофильного стационара, в котором доступны все, в том числе и «эксклюзивные» виды медицинской помощи, — комментирует клиническую ситуацию Инга Юрьевна Кокая, зам.главного врача по медицинской части филиала. — С нами постоянно на связи все службы больницы, принимающие активное участие в лечении наших пациенток, в этот раз с массивным акушерским кровотечением. Сплоченно сработали все — акушеры, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, неонатологи-реаниматологи, гемостазиологи, служба крови, лаборатория.

Родильница выписана из роддома домой на 6 сутки в удовлетворительном состоянии.

Малыш переведен из роддома в ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова на второй этап выхаживания.

Действующие лица: акушеры-гинекологи Томакян Р.Г., Романова А.В., реаниматолог Зубрицкая Н.К., неонатолог-реаниматолог Буданцев А.В., врач реанимационной гематологической бригады Феклистов А.Ю., хирург Хохлатов Д.Э.

Ученые узнали, на сколько лет стареют женщины после родов

Роды могут быть причиной ускоренного старения женщины, предупреждают ученые. Они выяснили, что у рожавших женщин укорочены теломеры, части хромосом, которые укорачиваются по мере старения. И чем больше у женщины было детей, тем более выражен был эффект.

К геморрою, варикозу, болям в спине, недержанию мочи, послеродовой депрессии и другим последствиям родов прибавилось еще одно — ускоренное старение. Исследователи из Университета Джорджа Мэйсона в США выяснили: у рожавших женщин укорачиваются теломеры, концевые участки хромосом, которые защищают ДНК и укорачиваются по мере старения организма. Результаты работы были опубликованы в журнале Human Reproduction.

В исследовании приняли участие 1954 женщины, примерно поровну распределенных по возрастным группам: 20-24 года, 25-29 лет, 30-34 года, 35-39 лет и 40-44 года. 37,6% имели нормальный вес, 27,9% — избыточный, 31,3% страдали от ожирения, 3,3% имели недостаточный вес. Более половины никогда не курили, остальные либо курили на момент исследования, либо бросили. 444 женщины никогда не рожали, у остальных было от одного до пяти детей. 377 женщин были беременны на момент исследования.

По сравнению с нерожавшими женщинами, те, у кого был хотя бы один ребенок, имели теломеры как минимум на 4,2% короче —

это равно примерно 11 годам клеточного старения (т. е. потери клетки способности к делению) или, по оценкам исследователей, трем годам биологического старения.

Короткие теломеры ассоциированы с повышенным риском раковых заболеваний, болезней сердца, слабоумием.

Роды влияли на длину теломер сильнее, чем курение или ожирение, которые ускоряли клеточное старение на 4,6 и 8,8 лет соответственно. Чем больше детей родила женщина, тем, соответственно, сильнее были укорочены ее теломеры. Так, у женщин с пятью детьми они были на 12,7% короче, чем у нерожавших.

«Мы обнаружили, что женщины, у которых было пять или более детей, имели теломеры более короткие, чем те, кто не рожал или родил одного, двух, трех, даже четырех детей», — отмечает эпидемиолог Анна Поллак, автор исследования.

Исследователи отмечают, что укорачивание теломер в связи с родами может быть вызвано множеством факторов. Так, например, значительную роль может играть стресс — ранее было установлено, что он также способствует сокращению длины теломер.

«Мы не призываем не заводить детей», — подчеркивают авторы работы.

Также они избегают говорить о какой-либо причинно-следственной связи между количеством родов и длиной теломер — возможно, женщины с изначально более короткими теломерами просто способны родить меньше детей. Ученые отмечают, что дальнейшие исследования этого феномена должны учитывать изменение длины теломер на протяжении определенного срока.

«Даже обсуждая детей с друзьями, мы отмечаем, что дети нас старят, — говорит Поллак. — И это подтверждается наукой. Мы знаем, что рождение детей связано с повышенным риском развития болезней сердца и диабета. А многие крупные исследования связывают длину теломер с риском развития других серьезных заболеваний или смерти».

Не исключено, что укорочение теломер действительно вызвано стрессом — ранее «Газета.Ru» писала, что новоиспеченные матери проводят в два раза больше времени, чем отцы, в заботах о ребенке и выполнении домашних обязанностей, даже если оба партнера работают. В течение трех месяцев после родов 52 пары вели дневник, где отмечали, в какое время и чем они занимались.

В рабочие дни женщины занимались домом и ребенком лишь немного больше мужчин, но в выходные разница вырастала в два раза.

Также исследования подтверждают и расхожее мнение об ухудшении когнитивных функций во время беременности. Симптомы включают забывчивость, потерю концентрации и сообразительности. Ухудшение памяти при беременности знакомо четырем женщинам из пяти: они отмечают появившуюся рассеянность — не могут вспомнить, куда положили ту или иную вещь или во время какого-либо занятия забывают, что же они делали, чаще теряют нить разговора, им сложнее сконцентрироваться и, чтобы оставаться организованными, им приходится делать заметки. Некоторым бывает сложно даже сосредоточиться на чтении.

Мета-анализ 20 исследований, посвященных этому явлению, показал: у беременных женщин когнитивные функции оказались заметно хуже, чем у небеременных.

Память страдает на протяжении всей беременности, а в третьем триместре подключаются проблемы с исполнительными функциями — способностью планировать действия и избирательно реагировать на внешние стимулы.

Однако, по мнению ученых, изменения укладываются в пределы нормы. «Мы не говорим об ухудшениях, способных серьезно помешать беременным женщинам заниматься их повседневными делами или работать. Речь скорее о том, что они чувствуют себя не так, как обычно», — отмечает исследователи.

Ранее ученым с помощью МРТ удалось выяснить, как с течением беременности уменьшается объем серого вещества будущей матери. Результаты сканирования мозга показали четкое различие между будущими матерями и остальными участниками исследования: у первых наблюдалось сокращение серого вещества в медиальной фронтальной и задней теменной коре, а также в префронтальной и височной. Эти области мозга отвечают за чувство эмпатии, способность к пониманию других и прочие социальные процессы. Изменения сохранялись в течение двух лет после родов.

Исследования после родов

 врач в роддоме 

Если роды прошли без осложнений, то маму выписывают из роддома на третий-четвертый день. Но перед этим ее обязательно должен осмотреть акушер-гинеколог послеродового отделения. Необязательно, что это будет осмотр на гинекологическом кресле, врач и без него сможет оценить, как сократилась матка, характер выделений из влагалища и как выглядят швы на месте разрывов.

Перед выпиской составьте себе список вопросов, которые вас интересуют, например, как обрабатывать швы в вашем конкретном случае или что делать, если кровяные выделения усилятся. Узнайте у доктора, куда вы можете обратиться, если вдруг возникнут какие-то проблемы после родов.

 УЗИ в роддоме 

Перед выпиской в роддоме могут сделать УЗИ органов малого таза, но в реальности это происходит не всегда. Если роды прошли нормально и маму потом ничего не беспокоят, то УЗИ часто и не делают, а вот если были осложнения, то делают точно. На самом деле каждая женщина после родов имеет право на УЗ-исследование (это зафиксировано в приказе Минздрава), поэтому вы можете попросить и настоять на УЗИ. Что оно дает: будет видно, как сокращается матка, и самое главное – не осталось ли в ней части плаценты и больших сгустков крови. Если есть какие-то остатки, то через какое-то время после родов они могут дать кровотечение или воспаление, так что лучше во всем удостовериться заранее.

Кстати, если роды были по контракту, то это исследование всегда входит в условия договора.

 осмотр через месяц 

Через четыре-шесть недель после родов надо еще раз сходить на прием к акушеру-гинекологу. Что это даст: во-первых, к этому сроку закончатся выделения из матки, она вернется к своим прежним размерам, все разрывы и разрезы заживут и станет понятно, что и как теперь с внутренними и наружными женскими половыми органами. Если мама чувствует, что у нее что-то не в порядке, например, появилось небольшое недержание мочи или есть неприятные ощущения во время секса, или до сих пор тянет кожу в месте швов (да много чего еще может быть), все это надо рассказать доктору и решить, как устранить неприятности. Во-вторых, мама узнает все про свое здоровье. Если с ним все хорошо – это даст ей уверенность и силы, если нет, то она сможет вовремя им заняться.

 дополнительные исследования 

Но здоровье мамы после родов одной только гинекологией не ограничивается. Что же еще можно проверить после рождения малыша? Сдать общий анализ крови и проконтролировать уровень гемоглобина: анемия часто встречается во время беременности, так еще и в родах всегда теряется какое-то количество крови. Еще неплохо бы посмотреть содержание в организме железа и кальция (их смотрят в биохимическом анализе крови): эти микроэлементы «забирал» во время беременности малыш, так что сейчас, возможно, их не хватает. Ну а к остальным специалистам можно сходить уже в зависимости от того, беспокоит что-то или нет.

 куда идти 

Где же может обследоваться мама после родов? К гинекологу и на УЗИ малого таза можно сходить в женскую консультацию, анализ крови сдать там же или в обычной городской поликлинике. Если мама до родов наблюдалась в КДЦ при роддоме, можно сходить на прием и в него, тем более если там же и велась беременность. Второй вариант – платные медицинские клиники и центры: в них не придется сидеть в очередях, да и просто комфорта больше. Вообще, выбирая как бесплатную, так и платную клинику, надо смотреть, чтобы там не просто консультировали, а реально могли помочь. Одно дело, когда нет никаких жалоб и ты идешь на обычный профосмотр после родов (сдать анализы, сделать УЗИ), другое – когда есть какая-то проблема. Поэтому, если вас что-то беспокоит, идите в крупный многопрофильный центр, там всегда будет доктор, специализирующийся на конкретной проблеме.

Кстати, если женщина рожала по контракту, то ей часто предоставлено наблюдение у акушера-гинеколога в течение одного месяца после родов, и этой возможностью обязательно надо воспользоваться.

 срочное обследование

Есть ситуации, когда к врачу надо обратиться срочно, причем даже ехать в стационар:

• Если кровяные выделения из влагалища усилились, обычно это бывает если в матке остались части плаценты. 




• Если у кровяных выделений из влагалища появился неприятный запах, то есть видно, что есть воспалительный процесс. 




• Если появились боли внизу живота и поднялась температура тела (или есть боли в животе и неприятные выделения из влагалища).




• Если есть какие-то проблемы с послеоперационным швом после кесарева сечения (он не заживает, его края воспалились, из него появились выделения сукровицы или гноя).




• Если беспокоят швы в области разрывов половых органов (появился отек, резкая болезненность, выделения из швов).




• Если есть признаки мастита – болезненное уплотнение в груди красного цвета, плюс поднялась температура тела.

Не надо откладывать обращение к доктору и бояться, что он положит в больницу и придется разлучиться с малышом. Лучше пролежать в стационаре несколько дней, чем несколько недель (когда уже пойдут осложнения), потому что каждая из этих ситуаций сама не проходит и рано или поздно ехать в больницу все равно придется.

Что больше всего нужно ребенку? Конечно мама, но она должна быть здоровой! Так что найдите время для себя и сходите на прием к доктору, профилактический осмотр после родов займет у вас совсем немного времени, а пользу принесет большую.

• Еще в роддоме расспросите своего врача, куда можно обратиться, если вдруг у вас появятся какие-то жалобы




• Первый раз на прием к доктору надо прийти через четыре-шесть недель после родов, к этому же времени должны закончиться кровяные выделения




• Если после родов женщину что-то беспокоит, не надо ждать, что все пройдет само. Первые один-два месяца здоровье мамы наиболее уязвимо, так что на него надо найти время

«За время беременности я похудела на 20 кг — врачи не понимали, что происходит»

• Винисиус Лемус
• для Бразильской службы Би-би-си

11 декабря 2019

Автор фото, Фото из личного архива

Подпись к фото,

Мишели с мужем на празднике в честь будущего ребенка

32-летняя Мишели Муньос мечтала стать матерью — поэтому, когда она узнала, что ждет ребенка, ее радости не было предела. Однако беременность протекала очень тяжело и обернулась для будущей матери почти непрерывными страданиями.

У нее постоянно что-то болело, ей было тяжело дышать и передвигаться. Целыми днями она лежала в кровати в полной апатии. За время беременности Мишели потеряла в весе почти 20 килограммов.

Пытаясь найти причину своих проблем со здоровьем, она обращалась к нескольким врачам, но все они говорили, что это просто побочные эффекты тяжелой беременности и что ее состояние — следствие депрессии и частой тошноты.

«Иногда я подозревала, что дела обстоят серьезнее, но в конце концов верила тому, что говорят врачи», — вспоминает Мишели.

Обычно во время беременности женщины прибавляют в весе — особенно после первых трех месяцев. Если у будущей матери здоровый показатель индекса массы тела (BMI от 18 до 25), она может дополнительно набрать 12-16 кг.

Если беременная женщина обычно отличается худобой, она может прибавить до 18 кг. А если у будущей матери лишний вес, то на время беременности ей скорее всего пропишут строгую диету; при ее соблюдении вес может почти не измениться.

Во время первого триместра женщины иногда действительно теряют в весе, поскольку из-за гормональных изменений некоторые беременные часто испытывают тошноту и рвоту. Однако даже в самых тяжелых случаях потеря веса обычно не превышает 10% и заканчивается к концу первых трех месяцев.

Автор фото, Фото из личного архива

Подпись к фото,

Так Мишели выглядела до беременности

Сын Мишели родился недоношенным. Сама она была так слаба, что даже не могла удержать его на руках.

Лишь месяц с лишним спустя она обратилась еще к одному врачу, который наконец диагностировал у нее лимфому Ходжкина — злокачественное заболевание лимфатической системы.

«Он сказал, что это просто чудо — что я и мой сын еще живы», — вспоминает Мишели.

Тяжелая беременность

Завести ребенка Мишели и ее муж, 39-летний Жонатас Биасиу, пытались с весны 2016 года. Сделать это было непросто — шансы Мишели забеременеть были сильно подорваны двумя перенесенными гинекологическими заболеваниями.

Ей пришлось перенести две хирургические операции и четырехмесячную гормональную терапию — и наконец в октябре 2017 года врачи сообщили ей, что она беременна.

«Это было абсолютно невероятно. Никаких слов не хватит, чтобы выразить переполнявшее меня ощущение счастья», — рассказывает Мишели.

Однако из-за перенесенных заболеваний беременность протекала тяжело.

«С самого начала меня одолевала тошнота, которая никак не проходила, — вспоминает она. — Доктор говорил, что до четвертого месяца это нормально. Но я буквально ничего не могла есть. До конца первого триместра я понемногу худела, но с четвертого месяца потеря веса только ускорилась».

Проблемы со здоровьем в результате только усугубились. У нее началась одышка, ей стало тяжело передвигаться, она была вынуждена прекратить преподавание (Мишели — профессор истории и социологии). По словам врачей, причиной этого могла быть депрессия.

«Меня отправляли на обследование к кардиологу, эндокринологу, диетологу и гематологу. Я ходила на повторный осмотр каждую неделю. У меня брали анализы крови — и с результатами что-то было не так, но врачи говорили, что все это из-за беременности», — рассказывает она.

Автор фото, Фото из личного архива

Подпись к фото,

Мишели сразу после родов

«Я была так слаба. Я целыми днями лежала в кровати, перебирая четки, и молила Господа, чтобы он дал мне сил», — говорит Мишели, глубоко верующая католичка.

То, что она почти ничего не ела, очень тревожило ее мужа: организм Мишели не принимал никакой твердой пищи. Но доктора говорили, что это нормально, — и в итоге она полностью перешла на жидкое питание.

Состояние беременной продолжало ухудшаться, но врачи по-прежнему считали, что это следствие депрессии, тошноты и других осложнений из-за беременности.

«Я самого начала обратилась к лучшим специалистам в регионе, но они ничего не нашли, — объясняет Мишели. — Меня так и не направили на дополнительное обследование, которое бы показало, что со мной что-то не так».

По словам Силваны Кинтаны из Университета Сан-Паулу, потеря беременной женщиной 20 кг веса никак не является нормой: «Даже для пациенток, страдающих ожирением, это слишком быстрая потеря веса, которая указывает на какие-то серьезные проблемы».

«У меня не было сил взять сына на руки»

На седьмом месяце беременности Мишели почувствовала острую боль в животе. В больнице сказали, что ей нужно срочно делать кесарево сечение, поскольку ребенок может погибнуть из-за нехватки околоплодной жидкости.

Маленький Самуэл родился 7 мая 2018 года. В целом мальчик был здоров, но из-за сильной недоношенности его сразу поместили в инкубатор.

Автор фото, Фото из личного архива

Подпись к фото,

Мишели и Самуэл

Для самой Мишели роды оказались сложными, поскольку ей было очень тяжело дышать. Лишь позже она узнает, что проблемы с дыханием были вызваны жидкостью, которая скопилась у нее в легких в результате лимфомы.

После родов она была так ослаблена, что не смогла даже взять ребенка на руки.

«У меня совсем не было сил. Люди думали, что у меня, наверное, послеродовая депрессия или что я просто чудовище, но я просто физически не могла этого сделать», — рассказывает она.

Мишели провела в больнице еще неделю — большую часть этого времени спала. Она несколько раз видела сына в инкубаторе, но так и не смогла взять его на руки. Кормить новорожденного грудью она также не могла из-за проблем со здоровьем.

Самуэл пролежал в инкубаторе 15 дней, но оказался абсолютно здоров. Ему даже не потребовался респиратор.

«В моем теле почти не осталось крови»

Спустя 40 дней после родов Мишели все еще была очень ослаблена. У нее по-прежнему болело все тело, а кожа начала бледнеть, так что родственники решили в срочном порядке показать ее новому врачу.

Доктор был изумлен, узнав о 20 потерянных пациенткой килограммах. В ходе осмотра он обнаружил у нее припухлости в районе лимфоузлов — и направил на дальнейшее обследование.

Для начала Мишели пришлось делать срочное переливание крови. «В моем теле крови почти не осталось», — говорит она.

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Так выглядят клетки лимфомы Ходжкина

Еще через несколько дней анализы показали, что Мишели страдает от лимфомы Ходжкина — рака лимфатической ткани, участвующей в создании иммунитета.

К этому моменту болезнь уже добралась до ее сердца и легких, лимфоузлы опухли у нее под мышками и в паху.

«У меня в сердце и в легких скопилась жидкость, вот почему мне было тяжело дышать», — объясняет она.

Рак был диагностирован на последней, четвертой стадии. Когда именно началось заболевание, неизвестно, но поздняя диагностика позволила болезни развиться.

«Когда врач сообщил мне диагноз, я опустила голову и зарыдала. Это звучало как смертный приговор», — вспоминает Мишели.

«Я знал, что от этого вида рака есть лекарство, — продолжает ее муж — Но болезнь была уже на такой поздней стадии, а Мишели была так ослаблена, что я совсем не был уверен, что она переживет терапию».

В середине прошлого года, почти через две недели после постановки диагноза, она начала курс химиотерапии.

Лечащий врач Мишели, гематолог Суэлен Родригес Сталлбаум, подтверждает, что диагностировать лимфому во время беременности может быть действительно очень сложно.

К счастью, болезнь матери никак не отразилась на здоровье маленького Самуэла. Как поясняет Сталлбаум, поскольку раковые клетки находятся в лимфатической системе, они редко передаются еще не рожденному ребенку.

В течение полугода Мишели прошла 20 сессий химиотерапии. Первая была самой тяжелой. На второй месяц лечения у нее начали выпадать волосы. Но на третий месяц она, наконец, смогла взять сына на руки — и «это было непередаваемое чувство».

В феврале курс химии был успешно завершен. Мишели вернулась на работу.

Следующие пять лет ей придется регулярно проходить обследование, чтобы оценить возможность возврата заболевания. Только после этого можно будет сказать, что ее удалось вылечить.

Сама Мишели говорит, что ее случай должен стать уроком для других: «Когда вам кажется, что ваше тело ведет себя странно — задавайте вопросы и требуйте ответов. Найдите того профессионала, который действительно о вас позаботится».

Носовое кровотечение: описание болезни, причины, симптомы, стоимость лечения в Москве

Когда нарушается целостность стенки кровеносного сосуда, появляется носовое кровотечение, или эпистаксис. Кровь из носа может идти как у взрослых, так и у детей. Исключением являются младенцы, которые не достигли двухлетнего возраста. После двух лет возрастает активность малыша, что может спровоцировать травму. Также, ребенок часто болеет простудным заболеванием, из-за своей любопытности залезает пальцем в носовую полость, что может стать причиной частых носовых кровотечений.

Почему появляется

Существующие  причины носового кровотечения у взрослых  разделяются на два вида. К первому виду относятся местные процессы:

• Дистрофическое изменение слизистой носовой полости. Это происходит при атрофической форме ринита, а также, когда искривлена носовая перегородка.
• Различные травмы носа и внутриносовой структуры. Травма бывает производственная, бытовая, автодорожная. Сюда относится и травма слизистой, когда в носовую полость попадает инородное тело, проводят операцию, проведение назогастрального зондирования, назотрахеальной интубации, катетеризации, пункции пазух носа.
• Если вдыхать горячий пар, едкое вещество, газ.
• Наличие новообразований в носовой полости (ангиома, злокачественная опухоль, гранулема). Кисты или новообразования в носу сопровождаются заложенностью носа, затрудненным дыханием, головной болью. Происходит интенсивное выделение крови, в некоторых случаях с примесью прозрачной жидкости. Если опухоль расположена на надпочечниках, у человека повышается артериальное давление до 200 единиц, что может стать причиной частых носовых кровотечений у взрослых.
• Когда слизистая переполняется кровью. Этому способствует острый или хронический ринит, синусит, аденоидит.

К общим причинам носового кровотечения относят:

• Гормональный дисбаланс (при половом созревании, во время беременности).
• При заболеваниях сердечно сосудистой системы. Это наличие гипертонической болезни, порока сердца, аномалия сосудов, когда у человека повышается кровяное давление в головных и шейных сосудах, атеросклерозе. Врожденные пороки сердца провоцируют детскую сердечную недостаточность. Выделяется кровь не дольше трех-четырех минут. Из-за повышенного капиллярного и венозного давления, кровь имеет темный цвет. Выделение начинается спонтанно, при этом отсутствует физическое или моральное напряжение. Кровь идет носом несколько раз в 7 дней.
• При патологии, которая вызвана резкими перепадами барометрического давления. Такое случается, если человек поднимается на большую высоту (альпинисты и летчики), быстро спускается на глубину (водолазы).
• Коагулопатия. Это болезненное состояние, при котором происходит нарушение свертываемости крови.
• Геморрагический диатез.
• Заболевание кровеносной системы.
• Авитаминоз.
• Когда повышена температура тела из-за инфекционной болезни.
• Если произошел тепловой или солнечный удар, при перегреве.

Кроме вышеперечисленного, частые носовые кровотечения у взрослых вызывают регулярные стрессы, переутомление, гиповитаминоз. Для устранения кровоточивости из носа следует полноценно отдыхать, соблюдать богатый витаминами и минералами рацион. Существуют случаи, когда причиной частого носового кровотечения у взрослых является лейкоз, болезнь печени, которая способствует выработке витамина К. Если нарушена свертываемость крови, наблюдается изменение в анализе мочи и крови, синяков на коже, высыпание.

Причиной сильного носового кровотечения является туберкулез. При бактериальном размножении в носовой полости, происходит образование туберкулезной гранулемы. Она способствует нарушению целостности мягкой ткани, хряща, слизистой. Выделяемое имеет ярко красный цвет, иногда с примесью слизи или гноя. Кровь вытекает не дольше трех минут. Кроме этого, среди симптомов туберкулеза, выделяется чрезмерное потоотделение в ночное время, вялость, сильный кашель.

Локализация

Отдел полости носа является определяющим фактором, какое кровотечение – переднее или заднее. Характер переднего кровотечения не отличается интенсивностью, не опасно для здоровья человека. Если не диагностировано заболевание кровеносной системы, он способно останавливаться произвольно, или с применением правил первой помощи. Если повреждены крупные сосудистые стволы, расположенные на стенке глубокого отдела носовой полости, начинается задняя кровопотеря. Она способна быстро нарастать, в результате появляется опасность для человеческого здоровья и жизни. Такой вид кровотечения трудно остановить при помощи домашних способов, поэтому следует обратиться за квалифицированной помощью, которая основывается на специальном лечении. Незначительной кровопотерей считается, если вышло от 10 до 30 мл, легкой – до 400 мл, средней – от 700 до 1200 мл, тяжелой – более 1500 мл.

Как определить источник кровотечения

Чтобы определить, к какому виду относится кровотечение (переднему или заднему), пациента осматривает врач. Он спрашивает, есть ли кровяной привкус в полости рта, ощущается стекание в горло, есть ли рвота и отхаркивание с кровью. Пациент рассказывает о том, когда появился симптом, отмечает наличие или отсутствие травм носа. Врач выясняет, какие у человека есть сопутствующие патологии (повышается артериальное давление, почечная или сосудистая болезнь, постоянный прием лекарств). Пациент уточняет, частые носовые кровотечения у него или нет, указывает их длительность, интенсивность, возраст, когда это началось.

После опроса, врач проводит фарингоскопию. Это процедура, когда осматривается глотка при специальном освещении. Процесс подразумевает использование шпателя, лобного рефлектора, гортанного и носоглоточного зеркала. При помощи таких инструментов врач оценивает состояние корня языка, задней и боковой стенок глотки, мягкого неба, небных дужек, небного язычка и миндалин. Осмотр включает оценивание цвета слизистой, насколько она гладкая, скопилась ли лимфоидная ткань, есть ли патологическое образование.

Чтобы определиться, почему появилось носовое кровотечение, лечение которого зависит от первопричины, врач проводит риноскопию. Она относится к диагностической инструментальной методике, которая помогает изучить, в каком состоянии находится носовая полость. Риноскопия бывает передняя, задняя, средняя. Передняя риноскопия проводится при помощи носового зеркала, задняя – носоглоточным зеркалом, средняя – зеркалом с удлиненным браншем. Процедура показана для диагностики болезней носовой полости. При проведении средней и задней риноскопии пациенту вводится местная анестезия.

Исходя из того, как протекает заболевание, носовое кровотечение во сне бывает однократным, рецидивирующим, повторяющимся.  Рецидивирующие носовые кровотечения, повтор которых приходится на ограниченный временной промежуток. Они способствуют ухудшению общего состояния человека, и требуют стационарной терапии. Образование непрочной аневризмы, разрыв решетчатой артерии являются причинами возникновения такого носового кровотечения, лечение у взрослых и детей назначается опытным врачом. Кроме этого, причиной может быть заболевание сосудов. Первый признак гипертонии – кровоизлияние от разорвавшегося сосуда. Человек, у которого диагностирована гипертония, нефросклероз, сморщенная почка, находится в зоне риска рецидивирующего кровотечения.

При возникновении такого типа кровоистечения начинается развитие психического расстройства, признаками которого являются:

• Двигательное беспокойство.
• Слабость во всем теле.
• У человека теряется ориентир времени и места, где он находится.
• Учащение пульса.
• Начинается паника.
• Артериальное давление снижается до критического показателя.

При наличии одного из вышеперечисленных симптомов, в срочном порядке требуется многократное переливание кровезаменяющей жидкости, изотонический раствор натрия хлорида, эритроцитарная масса, электролиты.

Прием медикаментов как причина кровотечения

Пойти кровь носом может в том случае, если составляющие лекарственного препарата способствуют раздражению слизистой носа. К таким препаратам относят назальные спреи, применение которых необходимо для избавления от аллергического ринита, сильного воспалительного процесса в полости носа. Существуют препараты, которые провоцируют нарушенную свертываемость крови (аспирин, варфарин). Если разжижающие кровь препараты или назальный спрей стали причиной кровоистечения из носа, необходимо обратиться к лечащему врачу для выбора другого лекарственного средства.

Послеродовое кровотечение

Послеродовое кровотечение (также называемое ПРК) — это сильное кровотечение у женщины после родов. Это серьезное, но редкое заболевание. Обычно это происходит в течение 1 дня после родов, но может произойти и через 12 недель после рождения ребенка. Примерно от 1 до 5 из 100 беременных женщин (от 1 до 5 процентов) страдают послеродовыми кровотечениями.

Потеря крови после родов — это нормально. Женщины обычно теряют около половины кварты (500 миллилитров) во время вагинальных родов или около 1 литра (1000 миллилитров) после кесарева сечения (также называемого кесаревым сечением).Кесарево сечение — это операция, при которой ваш ребенок рождается через разрез, который врач делает в животе и матке (матке). При послеродовом кровотечении вы можете потерять гораздо больше крови, что делает его опасным. ПРК может вызвать сильное падение артериального давления. Если быстро не лечить, это может привести к шоку и смерти. Шок — это когда органы вашего тела не получают достаточного кровотока.

Когда происходит послеродовое кровотечение?

После родов матка обычно сокращается, чтобы вытолкнуть плаценту.Затем сокращения помогают оказать давление на кровоточащие сосуды в месте прикрепления плаценты к матке. Плацента прорастает в матке и снабжает ребенка пищей и кислородом через пуповину. Если схватки недостаточно сильные, сосуды кровоточат сильнее. Это также может произойти, если небольшие кусочки плаценты остаются прикрепленными.

Как узнать, что у вас ПРК?

У вас может быть ПРК, если у вас есть какие-либо из этих признаков или симптомов. Если да, немедленно позвоните своему врачу или 911 :

• Сильное кровотечение из влагалища, которое не замедляется и не останавливается
• Падение артериального давления или признаки шока.Признаки низкого кровяного давления и шока включают нечеткое зрение; озноб, липкая кожа или очень быстрое сердцебиение; чувство спутанности сознания, головокружение, сонливость или слабость; или ощущение, что вот-вот упадешь в обморок.
• Тошнота (тошнота) или рвота
• Бледная кожа
• Отек и боль вокруг влагалища или промежности. Промежность — это область между влагалищем и прямой кишкой.

У одних женщин вероятность ПРК выше, чем у других?

Да.Факторы риска называют факторами риска. Наличие фактора риска не означает наверняка, что у вас будет ПРК, но он может увеличить ваши шансы. PPH обычно происходит без предупреждения. Но поговорите со своим врачом о том, что вы можете сделать, чтобы снизить риск ПРК.

У вас больше шансов, чем у других женщин, заболеть послеродовым кровотечением, если оно было у вас раньше. Это называется наличием ПРК в анамнезе. Азиатские и латиноамериканские женщины также чаще других страдают ПРК.

Факторами риска ПРК являются несколько заболеваний. Вероятность ПРК у вас может быть выше, чем у других женщин, если у вас есть одно из следующих состояний:

Заболевания, поражающие матку

• Атония матки. Это наиболее частая причина послеродового кровотечения. Это случается, когда мышцы матки не сокращаются (не напрягаются) должным образом после рождения. Сокращения матки после родов помогают остановить кровотечение из того места в матке, где отрывается плацента.У вас может быть атония матки, если ваша матка растянута или увеличена (также называемая растянутой) после рождения близнецов или большого ребенка (более 8 фунтов 13 унций). Это также может произойти, если у вас уже было несколько детей, у вас долгие роды или у вас слишком много околоплодных вод. Амниотическая жидкость — это жидкость, которая окружает вашего ребенка в утробе матери.
• Выворот матки. Это редкое заболевание, когда после рождения матка выворачивается наизнанку.
• Разрыв матки. Это когда матка рвется во время родов. Бывает редко. Это может произойти, если у вас есть шрам на матке после кесарева сечения в прошлом или если вы перенесли другие операции на матке.

Состояния, влияющие на плаценту

• Отслойка плаценты. Это когда плацента рано отделяется от стенки матки до рождения. Он может отделяться частично или полностью.
• Приросшая плацента, приращенная плацента или перкрета плаценты.Эти условия возникают, когда плацента слишком глубоко врастает в стенку матки и не может отделиться.
• Предлежание плаценты. Это когда плацента лежит очень низко в матке и покрывает всю или часть шейки матки. Шейка матки — это вход в матку, который находится в верхней части влагалища.
• Задержка плаценты. Это происходит, если у вас не выходит плацента в течение 30–60 минут после родов. Даже если вы вышли из плаценты вскоре после рождения, врач проверит ее, чтобы убедиться, что в ней нет тканей.Если ткань отсутствует и не удаляется из матки сразу, это может вызвать кровотечение.

Условия во время родов

• с ксечением
• Пройти общий наркоз. Это лекарство, которое погружает вас в сон, чтобы вы не чувствовали боли во время операции. Если вам сделали экстренное кесарево сечение, вам может потребоваться общая анестезия.
• Прием лекарств для стимуляции родов. Поставщики медицинских услуг часто используют лекарство под названием питоцин для стимуляции родов.Питоцин — это искусственная форма окситоцина, гормона, вырабатываемого вашим организмом для начала схваток.
• Прием лекарств для остановки схваток во время преждевременных родов. Если у вас преждевременные роды, ваш врач может прописать вам лекарства, называемые токолитиками, для замедления или остановки схваток.
• Разрывание (также называемое разрывами). Это может произойти, если ткани влагалища или шейки матки порезаны или разорваны во время родов. Шейка матки — это вход в матку, который находится в верхней части влагалища.У вас могут появиться слезы, если вы родили большого ребенка, ваш ребенок родился через родовые пути слишком быстро или у вас есть эпизиотомия, которая рвет. Эпизиотомия — это разрез во влагалище, чтобы помочь ребенку выйти наружу. Слезотечение также может произойти, если ваш врач использует такие инструменты, как щипцы или вакуум, чтобы помочь вашему ребенку перемещаться по родовым путям во время родов. Щипцы похожи на большие щипцы. Пылесос — это мягкий пластиковый стаканчик, который прикрепляется к голове вашего ребенка. Он использует всасывание, чтобы мягко тянуть ребенка, когда вы толкаете его во время родов.
• Быстрые или длительные роды. Труд у каждой женщины индивидуальный. Если вы рожаете в первый раз, роды обычно занимают около 14 часов. Если вы рожали раньше, это обычно занимает около 6 часов. Увеличенные роды также могут увеличить риск послеродовых кровотечений. Увеличение родов означает, что используются лекарства или другие средства, чтобы усилить сокращение матки во время родов.

Прочие условия

• Заболевания крови, такие как болезнь фон Виллебранда или диссеминированное внутрисосудистое свертывание (также называемое ДВС-синдромом). Эти состояния могут увеличить риск образования гематомы. Гематома возникает при разрыве кровеносного сосуда, в результате чего в ткани, органе или другой части тела образуется сгусток крови. После родов у некоторых женщин возникает гематома в области влагалища или вульвы (женских гениталий вне тела). Болезнь фон Виллебранда — это нарушение свертываемости крови, из-за которого человеку трудно остановить кровотечение. ДВС-синдром вызывает образование тромбов в мелких кровеносных сосудах и может привести к серьезному кровотечению.Определенные осложнения беременности и родов (например, приросшая плацента), хирургическое вмешательство, сепсис (инфекция крови) и рак могут вызвать ДВС-синдром.
• Инфекция, похожая на хориоамнионит. Это инфекция плаценты и околоплодных вод.
• Внутрипеченочный холестаз беременных (также называемый ДЦП). Это наиболее распространенное заболевание печени, возникающее во время беременности.
• Ожирение. Ожирение означает, что у вас избыточное количество жира.Если вы страдаете ожирением, ваш индекс массы тела (также называемый ИМТ) составляет 30 или выше. ИМТ — это показатель жира в организме, основанный на вашем росте и весе. Чтобы узнать свой ИМТ, посетите www.cdc.gov/bmi.
• Преэклампсия или гестационная гипертензия. Это типы повышенного артериального давления, которые могут возникнуть только у беременных. Преэклампсия — это состояние, которое может возникнуть после 20-й недели беременности или сразу после беременности. Это когда у беременной женщины высокое кровяное давление и признаки того, что некоторые из ее органов, например почки и печень, могут не работать должным образом.Признаки преэклампсии включают наличие белка в моче, изменения зрения и сильную головную боль. Гестационная гипертензия — это высокое кровяное давление, которое начинается после 20 недель беременности и проходит после родов. У некоторых женщин с гестационной гипертензией на более поздних сроках беременности развивается преэклампсия.

Как проходит тестирование и лечение ПРК?

Ваш поставщик медицинских услуг может использовать эти тесты, чтобы определить, есть ли у вас ПРК, или попытаться найти причину послеродового кровотечения:

• Анализы крови , называемые тестами на факторы свертывания или анализом факторов
• Гематокрит. Это анализ крови, который проверяет процентное содержание эритроцитов в вашей крови (называемой цельной кровью). Кровотечение может вызвать низкий гематокрит.
• Измерение кровопотери. Чтобы узнать, сколько крови вы потеряли, врач может взвесить или подсчитать количество подушечек и губок, используемых для впитывания крови.
• Тазовый осмотр. Ваш врач проверяет ваше влагалище, матку и шейку матки.
• Физический осмотр. Ваш врач проверяет ваш пульс и артериальное давление.
• УЗИ. Ваш поставщик медицинских услуг может использовать ультразвук, чтобы проверить наличие проблем с плацентой или маткой. Ультразвук — это тест, в котором используются звуковые волны и экран компьютера, чтобы сделать снимок вашего ребенка внутри матки или ваших тазовых органов.

Лечение зависит от причины кровотечения. Может включать:

• Получение жидкости, лекарства (например, Питоцина) или переливание крови (введение новой крови в ваше тело). Вы получаете это лечение через иглу, вводимую в вену (также называемую внутривенной или внутривенной), или можете ввести ее непосредственно в матку.
• Операция, например гистерэктомия или лапаротомия. Гистерэктомия — это удаление матки врачом. Обычно гистерэктомия требуется только в том случае, если другие методы лечения не помогают. Лапаротомия — это когда врач открывает вам живот, чтобы проверить источник кровотечения, и останавливает кровотечение.
• Массаж матки вручную. Ваш врач может сделать массаж матки, чтобы помочь ей сократиться, уменьшить кровотечение и помочь организму вывести сгустки крови. Ваш врач также может прописать вам лекарства, такие как окситоцин, для сокращения матки и уменьшения кровотечения.
• Получение кислорода в кислородной маске
• Удаление любых оставшихся кусочков плаценты из матки, упаковка матки марлей, специальным баллоном или губками либо использование медицинских инструментов или швов, чтобы остановить кровотечение из кровеносных сосудов.
• Эмболизация кровеносных сосудов, кровоснабжающих матку. В этой процедуре провайдер использует специальные тесты, чтобы найти кровоточащий кровеносный сосуд, и вводит в сосуд материал, чтобы остановить кровотечение.Он используется в особых случаях и может избавить вас от необходимости гистерэктомии.
• Прием дополнительных препаратов железа вместе с витаминами для беременных также может помочь. Ваш врач может порекомендовать это в зависимости от того, сколько крови было потеряно.

См. Также: Материнская смерть

Последний раз отзыв: март 2020 г.

Послеродовое кровотечение: сколько кровотечений после родов является нормальным? | Ваша беременность имеет значение

Мы ожидаем, что после родов у женщины начнется изрядное кровотечение.Фактически, у женщин обычно происходит кровотечение до половины кварты крови после нормальных родов и до литра крови после кесарева сечения (кесарево сечение). Однако от 3 до 5 процентов молодых мам испытывают чрезмерную кровопотерю или послеродовое кровотечение.

Хотя этот процент относительно невелик в отношении общего числа родов, послеродовое кровотечение остается распространенным осложнением, которое может возникнуть во время родов; фактически, мы видим женщин с этим заболеванием еженедельно. Поэтому мы хотим убедиться, что женщины понимают общие причины, почему они могут считаться группой повышенного риска, а также возможные варианты лечения.

Что вызывает послеродовое кровотечение?

Примерно 70–80 процентов наблюдаемых нами случаев послеродовых кровотечений являются результатом того, что матка женщины не сокращается после родов, что называется атонией матки. При нормальных родах матка существенно сокращается после удаления плаценты, что предотвращает кровотечение из кровеносных сосудов, которые ранее поставляли кровь к плаценте.

К другим факторам риска послеродового кровотечения относятся:

● Разрывы половых путей : Повреждение тканей или травма нижних половых путей, возникающая в процессе родов

● Остаточные фрагменты плаценты: Удержание плаценты или плодных оболочек в матке после родов

● Дефекты свертывания: Отложенное образование тромбов после родов

Большинство женщин, у которых наблюдается послеродовое кровотечение, имеют по крайней мере один фактор риска послеродового кровотечения.Однако у 40 процентов женщин нет никаких идентифицируемых факторов риска. Мы видим наиболее распространенные риски:

● Нарушения процесса родов, такие как продолжительные роды или необходимость в индукции родов

● Матка, которая чрезмерно растянута из-за большого ребенка, беременности двойней или тройней или из-за повышенного уровня околоплодных вод

● Первые роды или много предшествующих детей в анамнезе

Ссылки по теме: «Четвертый триместр»: почему женщинам нужна медицинская помощь после родов

Чрезмерное маточное кровотечение во время родов — проблемы женского здоровья

• Препараты, помогающие сокращению матки

• Жидкости, вводимые в вену (внутривенно)

• Иногда переливание крови

• Удаление любых оставшихся фрагментов плаценты

• Иногда процедура сдавливания артерий матки

В случае обильного кровотечения матку женщины массируют путем надавливания на живот и непрерывно вводят окситоцин через внутривенную трубку.Эти меры помогают матке сокращаться. Женщине также вводят жидкости внутривенно, чтобы помочь восстановить количество жидкости в кровотоке. Если кровотечение продолжается, также назначают другое лекарство, помогающее сокращению матки. Эти препараты можно вводить в мышцу, помещать в виде таблеток в прямую кишку или, во время кесарева сечения, вводить в матку.

Женщине может потребоваться переливание крови.

Врачи ищут причину обильного кровотечения. Матку можно исследовать, чтобы увидеть, остались ли фрагменты плаценты.Любые фрагменты, которые остались в матке, удаляются вручную. В редких случаях для удаления этих фрагментов требуется дилатация и выскабливание. В этой процедуре через шейку матки (которая обычно остается открытой после родов) пропускается небольшой острый инструмент (кюретка). Кюретка используется для удаления оставшихся фрагментов. Эта процедура требует обезболивания. Шейку матки и влагалище исследуют на наличие слез.

Если невозможно стимулировать сокращение матки и кровотечение продолжается, возможно, придется сжать артерии, кровоснабжающие матку, чтобы остановить кровоток.Можно использовать следующие процедуры:

• Баллон можно ввести в матку и надуть.

• Упаковка может быть вставлена ​​в матку

• Врач может наложить швы (швы) вокруг дна матки — процедура, которая требует операции на брюшной полости.

• Устройство, которое мягко всасывает матку и тем самым помогает матке сокращаться, может быть помещено в матку.

Используемые процедуры обычно не вызывают бесплодия, нарушений менструального цикла или других длительных проблем.

Иногда артерии, кровоснабжающие матку, необходимо заблокировать хирургическим путем или путем введения материала через катетеры в артерии.

Удаление матки (гистерэктомия) редко требуется для остановки кровотечения.

Послеродовое кровотечение | Детская больница Филадельфии

Послеродовое кровотечение — это сильное кровотечение после рождения ребенка.Примерно от 1 до 5 процентов женщин имеют послеродовое кровотечение, и это более вероятно при кесаревом сечении. Кровоизлияние чаще всего возникает после выхода плаценты. Средний объем кровопотери после рождения единственного ребенка при естественных родах составляет около 500 мл (или около половины кварты). Средний объем кровопотери при кесаревом сечении составляет приблизительно 1000 мл (или одну кварту). В большинстве случаев послеродовые кровотечения возникают сразу после родов, но могут возникнуть и позже.

После рождения ребенка матка обычно продолжает сокращаться (напряжение мышц матки) и изгоняет плаценту.После выхода плаценты эти сокращения помогают сжать кровоточащие сосуды в области прикрепления плаценты. Если матка сокращается недостаточно сильно, что называется атонией матки, эти кровеносные сосуды кровоточат свободно, и происходит кровотечение. Это наиболее частая причина послеродового кровотечения. Если небольшие кусочки плаценты остаются прикрепленными, возможно кровотечение.

Некоторые женщины подвергаются большему риску послеродового кровотечения, чем другие. Состояния, которые могут увеличить риск послеродового кровотечения, включают следующее:

• Отслойка плаценты.Ранняя отслойка плаценты от матки.

• Предлежание плаценты. Плацента закрывает шейное отверстие или находится рядом с ним.

• Чрезмерно расширенная матка. Чрезмерное увеличение матки из-за слишком большого количества околоплодных вод или большого ребенка, особенно с массой тела при рождении более 4000 граммов (8,8 фунтов).

• Многоплодная беременность. Более одной плаценты и чрезмерное расширение матки.

• Гестационная гипертензия или преэклампсия.Повышенное артериальное давление при беременности.

• Многократные роды

• Длительные роды

• Инфекция

• Ожирение

• Лекарства, вызывающие роды

• Лекарства для остановки схваток (для преждевременных родов)

• 8 щипцов или вакуумных родов

• Общая анестезия

Послеродовое кровотечение также может быть вызвано другими факторами, включая следующие:

• Разрыв шейки матки или тканей влагалища

• Разрыв маточной крови сосуд

• Кровотечение в скрытую область ткани или пространство в тазу, которое развивается в гематому, обычно в области вульвы или влагалища

• Нарушения свертывания крови, такие как диссеминированная внутрисосудистая коагуляция

• Приросшая плацента.Плацента ненормально прикреплена к внутренней части матки (заболевание, которое возникает у одного из 2500 родов и чаще встречается, если плацента прикрепляется к предыдущему рубцу после кесарева сечения).

• Прирост плаценты. Ткани плаценты проникают в мышцу матки.

• Плацента percreta. Ткани плаценты полностью проникают в мышцу матки и могут прорваться (разрыв).

Разрыв матки, хотя и встречается редко, может быть опасным для жизни матери.Состояния, которые могут увеличить риск разрыва матки, включают операцию по удалению фиброидной (доброкачественной) опухоли и предшествующего кесарева сечения рубца. Предыдущий рубец на матке в верхней части дна имеет более высокий риск разрыва матки по сравнению с горизонтальным рубцом в нижнем сегменте матки, который называется нижним поперечным разрезом. Это также может произойти до родов и подвергнуть риску плод.

Чрезмерная и быстрая кровопотеря может вызвать резкое падение кровяного давления у матери и, если не лечить, может привести к шоку и смерти.

Ниже приведены наиболее частые симптомы послеродового кровотечения. Однако каждая женщина может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

• Неконтролируемое кровотечение

• Снижение артериального давления

• Повышение частоты сердечных сокращений

• Снижение количества эритроцитов (гематокрит)

• Отек и боль в тканях влагалища и область промежности, если кровотечение вызвано гематомой

Симптомы послеродового кровотечения могут напоминать другие состояния или проблемы со здоровьем.Всегда консультируйтесь с врачом для постановки диагноза.

В дополнение к полному анамнезу и физическому обследованию диагноз обычно основывается на симптомах, а лабораторные анализы часто помогают в постановке диагноза. Тесты, используемые для диагностики послеродового кровотечения, могут включать:

• Оценка кровопотери (это можно сделать путем подсчета количества пропитанных там подушек или путем взвешивания пакетов и губок, используемых для впитывания крови; 1 миллилитр крови весит приблизительно один грамм. )

• Измерение частоты пульса и артериального давления

• Гематокрит (количество эритроцитов)

• Факторы свертывания крови

Специфическое лечение послеродового кровотечения определит ваш врач на основании:

• Ваша беременность, общее состояние здоровья и история болезни

• Степень заболевания

• Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения

• Ожидания в отношении течения состояния

• Ваша мнение или предпочтение

Цель лечения послеродового кровотечения rhage — как можно быстрее найти и остановить причину кровотечения.Лечение послеродового кровотечения может включать:

• Медикаменты (для стимуляции сокращений матки)

• Ручной массаж матки (для стимуляции сокращений)

• Удаление кусочков плаценты, оставшихся в матке

• Осмотр матки и других тканей малого таза

• Баллон Бакри или катетер Фолея для сжатия кровотечения внутри матки. Если нет баллона Бакри или катетера Фолея, можно использовать тампонирование матки губками и стерильными материалами.

• Перевязка кровоточащих кровеносных сосудов маточными компрессионными швами

• Лапаротомия. Операция по открытию брюшной полости для выяснения причины кровотечения.

• Гистерэктомия. Хирургическое удаление матки; в большинстве случаев это крайняя мера.

Замена потерянной крови и жидкости важна при лечении послеродового кровотечения. Для предотвращения шока можно быстро вводить внутривенные (IV) жидкости, кровь и продукты крови.Мать также может получать кислород через маску.

Послеродовое кровотечение может быть довольно серьезным. Однако быстрое обнаружение и устранение причины кровотечения часто может привести к полному выздоровлению.

Количественная потеря крови при акушерском кровотечении

Номер 794

Комитет по акушерской практике

Это заключение Комитета было разработано Комитетом по акушерской практике в сотрудничестве с членами комитета Чадом Майклом Смитом, доктором медицины; Энн Э Бордерс, доктор медицины, магистр наук, магистр здравоохранения; и член по связям Американского колледжа медсестер-акушерок Текоа Л.Король, CNM, MPH.

---

РЕЗЮМЕ: Послеродовое кровотечение является причиной примерно 11% материнских смертей в США и является основной причиной смерти в день рождения. Важно отметить, что 54–93% материнских смертей из-за акушерских кровотечений можно предотвратить. Исследования, в которых оценивались факторы, связанные с выявлением и лечением послеродового кровотечения, показали, что неточная оценка поставщиком медицинских услуг фактической кровопотери во время родов и в ближайшем послеродовом периоде является основной причиной задержки реакции на кровотечение.Хотя текущие данные не подтверждают, что какой-либо один метод количественной оценки кровопотери превосходит другой, количественная оценка кровопотери, например, с использованием градуированных простыней или взвешивания, обеспечивает более точную оценку фактической кровопотери, чем визуальная оценка; однако эффективность количественного измерения кровопотери в отношении клинических исходов не была продемонстрирована. Успешное применение связки акушерских кровотечений связано с улучшением показателей исходов, связанных с акушерскими кровотечениями.Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше оценить конкретный эффект количественного измерения кровопотери на снижение заболеваемости, связанной с материнским кровотечением, в Соединенных Штатах.

---

Рекомендации и выводы

Американский колледж акушеров и гинекологов делает следующие рекомендации и выводы:

• Количественные методы измерения акушерской кровопотери оказались более точными, чем визуальная оценка при определении акушерской кровопотери.

• Исследования, сравнивающие визуальную оценку с количественным измерением, показали, что визуальная оценка с большей вероятностью будет недооценивать фактическую кровопотерю, когда объемы большие, и завышать, когда объемы низкие.

• Хотя количественное измерение является более точным, чем визуальная оценка для определения акушерской кровопотери, эффективность количественного измерения кровопотери в отношении клинических исходов не была продемонстрирована.

• Внедрение количественной оценки кровопотери включает следующие два элемента: 1) использование прямого измерения акушерской кровопотери (количественная кровопотеря) и 2) протоколы для сбора и составления сводных записей о кровопотере после родов.

• Межпрофессиональные протоколы оценки кровопотери, включая количественную оценку, как для вагинальных родов, так и для родов после кесарева сечения, лучше всего разрабатывает многопрофильная команда.

• Успешное применение связки для акушерского кровотечения связано с улучшенными оценками результатов, связанных с акушерским кровотечением. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше оценить конкретный эффект количественного измерения кровопотери на снижение заболеваемости, связанной с материнским кровотечением, в Соединенных Штатах.

---

Цель

Целью данного заключения Комитета является рассмотрение и уточнение текущих данных относительно точности методов, доступных для определения акушерской кровопотери, включая количественные и визуальные методы оценки кровопотери, а также выявление пробелов в исследованиях. Поддержка Американским колледжем акушеров и гинекологов Пакета безопасности пациентов при акушерских кровотечениях Альянса за инновации в области материнского здоровья хорошо известна, и этот документ не предназначен для описания того, как реализовать этот пакет.Скорее, он предназначен для того, чтобы помочь медицинским учреждениям понять доказательства, подтверждающие различные подходы к измерению акушерской кровопотери. Хотя этот документ предлагает общие рекомендации, технические подробности о том, как реализовать измерение кровопотери, можно найти в другом месте и, следовательно, здесь не включено (см. Раздел «Дополнительная информация»).

---

Введение

Акушерское кровотечение является основной причиной материнской заболеваемости 1. Послеродовое кровотечение является причиной примерно 11% материнской смертности в США и является основной причиной смерти в день рождения 2 3 4 5.Кровоизлияние, требующее переливания крови, также является ведущей причиной значительной материнской заболеваемости 4 5 6 7. Важно отметить, что 54–93% материнских смертей из-за акушерских кровотечений можно предотвратить 3 8 9 10. Исследования, в которых оценивались факторы, связанные с идентификацией и При лечении послеродового кровотечения установлено, что неточная оценка поставщиком медицинских услуг фактической кровопотери во время родов и в ближайшем послеродовом периоде является основной причиной задержки реакции на кровотечение 10 11 12 13.Было показано, что количественные методы измерения акушерской кровопотери более точны, чем визуальная оценка при определении акушерской кровопотери 14 15 16 17 18 19. Некоторые исследования показали, что использование количественных методов привело к более высокой вероятности того, что женщины, перенесшие послеродовое кровотечение были идентифицированы 15 17 20. Однако другие исследования не обнаружили, что количественная кровопотеря лучше предсказывает послеродовые значения гемоглобина 21 или изменяет частоту послеродовых переливаний крови 22 23, и, таким образом, влияние на клинические исходы менее очевидно 20.

---

Профилактика послеродового кровотечения

Недавние усилия по снижению материнской смертности и заболеваемости, вызванной акушерским кровотечением, были сосредоточены на разработке межотраслевых командных протоколов, которые способствуют ранней диагностике и лечению 24 25. Альянс за инновации в области материнского здоровья разработала Пакет мер безопасности пациента при акушерском кровотечении, который все чаще применяется в больницах США 24 25 26 27 28. Количественная и совокупная оценка кровопотери является одним из нескольких компонентов пакета безопасности пациента при акушерском кровотечении.Калифорнийское объединение по качественному уходу за матерями, региональные больничные системы и отдельные больницы сообщили о снижении тяжелой материнской заболеваемости среди пациентов, которые испытывают акушерские кровотечения после внедрения этого пакета, хотя остается неясным, связаны ли эти улучшения с конкретными практиками в рамках пакета или реализацией. всего связки 24 28 29 30.

---

Визуальная оценка акушерской кровопотери

Исторически визуальная оценка кровопотери во время и после родов была основным методом определения акушерской кровопотери.Визуальная оценка является субъективной и неточной 31 32 33 34. Исследования, сравнивающие визуальную оценку с количественным измерением, показали, что визуальная оценка с большей вероятностью будет недооценивать фактическую кровопотерю, когда объемы большие, и завышать, когда объемы низкие 19 32 33 34 35 36 Были изучены попытки улучшить визуальную оценку кровопотери с помощью визуальных инструментов для сравнения объемов 32 34. Не было обнаружено, что эти инструменты последовательно повышают точность визуальной оценки 34 37.Хотя одно исследование продемонстрировало повышенную точность визуальной оценки кровопотери с помощью программы обучения 37, более недавнее исследование продемонстрировало снижение навыков в течение 9 месяцев после завершения обучения 34. Кроме того, визуальная оценка кровопотери не улучшается в зависимости от специальности врача. , возраст или клинический опыт 14 18 33.

---

Количественное измерение акушерской кровопотери

Визуальная оценка сравнивалась с количественными методами как в клинических, так и в смоделированных сценариях 14 17 18 32 35 36.Точность оценки кровопотери повышается с помощью методов количественного измерения 14 15 16 18 19 32 36. Например, в одном исследовании сравнивали визуальную оценку с гравиметрическим измерением в проспективном когортном исследовании, в котором участвовали 150 женщин. В этом исследовании пропитанные кровью предметы взвешивались, и сухой вес предметов вычитался, чтобы получить объем кровопотери. Визуальная оценка кровопотери по сравнению с гравиметрическим методом была связана с ошибкой примерно 30% (средняя гравиметрическая кровопотеря составила 304.1 мл по сравнению со средней кровопотерей, оцененной медсестрой и врачом, составила 213 мл и 214,3 мл соответственно) 14.

Исследования, в которых сравнивали визуальную оценку и количественные методы в клинических условиях, также обнаружили, что количественные методы с большей вероятностью позволяют точно определить послеродовой период. кровотечение 15 16 17 38. Оценка женщин из группы низкого риска после вагинальных родов (n = 286), проведенная в Сингапуре, показала, что средняя оценка кровопотери была на 31% менее точной по сравнению со средней измеренной кровопотерей 15.В этом исследовании частота кровопотери более 500 мл составила 3,5% в группе визуальной оценки по сравнению с 9,1% в группе прямого измерения. Только 34,6% женщин с кровопотерей более 500 мл были точно диагностированы с помощью визуальной оценки 15. В другом небольшом исследовании были получены аналогичные результаты среди когорты женщин с низким риском после вагинальных родов, при этом только одна женщина из восьми, у которой был измерен анализ крови. потеря более 500 мл была точно идентифицирована визуальной оценкой 17.

Исследования, в которых использовалась искусственная кровь, дали аналогичные результаты.В одном исследовании было проведено рандомизированное испытание моделированных вагинальных родов и сравнивалась оценка поставщиками акушерской помощи кровопотери с использованием калиброванных и некалиброванных простыней для вагинальных родов с последующим пересечением 18. Визуальная оценка кровопотери с некалиброванными простынями занижала кровопотерю, с ухудшением точности при больших объемах ( Погрешность 16% при 300 мл и 41% при 2000 мл). Ошибка при использовании калиброванной простыни составила менее 15% на всех объемах.

Последние разработки с использованием технологических платформ на базе искусственного интеллекта кажутся многообещающими для количественной оценки кровопотери.Эти платформы искусственного интеллекта используют мобильные технологии и алгоритмы распознавания изображений. Камера планшета используется для фотографирования хирургических губок и канистр. Мобильное приложение выполняет колориметрический анализ, а изображения загружаются в облачную программу машинного обучения, которая использует алгоритмы для количественной оценки гемоглобина и кровопотери в режиме реального времени. Одно ретроспективное когортное исследование с участием 2781 женщины продемонстрировало различия в оценке кровопотери с помощью платформы с поддержкой искусственного интеллекта для мониторинга кровопотери в реальном времени по сравнению с традиционной визуальной оценкой для женщин, родивших кесарево сечение 16.Исследование показало, что кровопотеря более 1000 мл чаще выявлялась с использованием технологии искусственного интеллекта (14,1% против 3,5% соответственно; P <0,0001), но частота переливаний была одинаковой между группами 16. Подтверждение этих результатов с помощью необходимы дополнительные исследования.

Влияние количественной кровопотери на клинические результаты

Хотя количественное измерение является более точным, чем визуальная оценка для определения акушерской кровопотери, эффективность количественного измерения кровопотери в отношении клинических исходов не была продемонстрирована.Рандомизированные контролируемые испытания, в которых сравнивали визуальные и количественные методы, были проведены в Индии и нескольких европейских странах и не обнаружили, что количественные измерения снижают частоту тяжелых послеродовых кровотечений 20. Недавний Кокрановский обзор трех международных испытаний не выявил разницы между субъективными и объективными методами. оценки акушерской кровопотери при сравнении исходов серьезных заболеваний, таких как необходимость переливания крови (скорректированный относительный риск 0,82; 95% ДИ 0.46–1,46), расширители плазмы (скорректированный ОР 0,77; 95% ДИ 0,42–1,42) или утеротоники (ОР 0,87; 95% ДИ 0,42–1,76) 23.

---

Количественная оценка акушерской потери крови при акушерском кровотечении Комплекты

Анализ первопричин в обзорах материнской смертности неизменно показывает, что пропущенная или отсроченная диагностика и задержка в начале лечения являются повторяющимися проблемами при оказании помощи женщинам с чрезмерной акушерской кровопотерей. Таким образом, более точная и своевременная диагностика и лечение послеродового кровотечения представляет собой важную возможность улучшения качества профилактики 10 13 39.Связки акушерских кровотечений включают в себя «показатель кумулятивной кровопотери (формальный, насколько возможно количественный)» в качестве компонента. Было обнаружено, что внедрение этих пакетов в родильных домах в США значительно снижает материнскую заболеваемость в участвующих больницах 24 29 30. В одном исследовании были представлены данные Калифорнийской инициативы по улучшению качества лечения кровотечений в масштабах штата Калифорния, которая включала совместное обучение с наставничеством в больнице. , данные быстрого реагирования и поддержка улучшения качества.В исследовании использовалась методология «до и после» для сравнения исходов у женщин, у которых было акушерское кровотечение в больницах, в которых применялась связка акушерских кровотечений (N = 99 больниц), и исходов у женщин в больницах сравнения (n = 48 больниц) 24. Женщины. у которых произошло акушерское кровотечение в совместных больницах, тяжелая материнская заболеваемость снизилась на 20,8%, в то время как у женщин в больницах сравнения — на 1,2% ( P <0,0001), когда исходы для матерей с периода до реализации проекта (с января 2011 г. по декабрь 2014 г.) сравнивались с результатами за последние 6 месяцев 18-месячного проекта (с октября 2015 г. по март 2016 г.).В дополнение к инициативам по улучшению качества на уровне штата, два исследования, проведенные отдельными учреждениями, показали, что успешное внедрение связки кровотечения было связано со значительным снижением неблагоприятных исходов, связанных с кровотечением 29 30.

Успех инициатив по повышению качества зависит от многих факторов, включая эффективность вмешательство, продолжительность проекта и степень принятия. Отчеты многопрофильных коллабораций дали противоречивые результаты. Ранние данные о результатах исследования региональных больниц, работающих над внедрением групп медсестер бригадой медсестер, не показали снижения тяжелой материнской заболеваемости, связанной с кровотечением, но сообщили, что для реализации требовалось дополнительное время, поскольку ни одна из участвующих больниц еще не завершила реализацию стратегий 27 .Кроме того, недавний анализ, проведенный Нью-йоркской инициативой безопасного материнства, не показал различий в заболеваемости, связанной с кровотечением, через 1 год после начала инициативы 40. И наоборот, обязательное внедрение восьмикомпонентного протокола кровотечения, основанного на пакете безопасности кровотечения, который включили количественное измерение кровопотери в 29 больницах в рамках многогосударственной региональной системы здравоохранения, обнаружив значительное сокращение использования продуктов крови (-25,9% на 1000 рождений, P <.01) при оценке через 10 месяцев после внедрения протокола 28.

В целом, реализация пакета совместных акушерских кровоизлияний в Калифорнии по обеспечению качества материнской помощи или аналогичного пакета по улучшению качества акушерских услуг в качестве инициативы на уровне штата, а также в некоторых отдельных больницах и системах здравоохранения показал, что успешное применение связки акушерских кровотечений связано с улучшенными показателями результатов, связанных с акушерскими кровотечениями. Эти результаты могут служить доказательством эффективности количественного измерения кровопотери, если оно включено в качестве компонента акушерского кровотечения.Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше оценить конкретный эффект количественного измерения кровопотери на снижение заболеваемости, связанной с материнским кровотечением в Соединенных Штатах, а также ресурсов и экономической эффективности в различных больничных условиях.

---

Процессы количественной оценки кровопотери

Количественная оценка материнской кровопотери требует коллективных усилий и может отражать культурный сдвиг от визуальной оценки кровопотери поставщиком медицинских услуг к процессу, в котором участвуют все члены клинической бригады при родах, включая акушерскую помощь поставщики и медперсонал.Межпрофессиональные протоколы оценки кровопотери, включая количественную оценку, как при вагинальных родах, так и при кесаревом сечении, лучше всего разрабатываются многопрофильной командой. Во вставках 1 и 2 представлены примерные карты процессов для количественной оценки кровопотери во время вагинальных родов и кесарева сечения, соответственно.

Советы по количественной оценке кровопотери при естественных родах

Количественная оценка материнской кровопотери — это коллективная работа.

1. Создайте список сухих грузов для предметов доставки, которые могут пропитаться кровью, с инструкциями по расчету кровопотери.

2. Начните количественную оценку кровопотери сразу после рождения ребенка (до родов плаценты), а также оцените и запишите количество жидкости, собранной на калиброванной простыне под ягодицами. Имейте в виду, что большая часть жидкости, собранной до выхода плаценты, — это околоплодные воды, моча и кал. Если используется орошение, вычтите количество орошения из общего количества собранной жидкости.

3. Запишите общий объем жидкости, собранной в салфетке под ягодицами.

4. Вычтите объем преплацентарной жидкости из объема постплацентарной жидкости, чтобы более точно определить фактическую кровопотерю. Имейте в виду, что большая часть жидкости, собираемой после рождения плаценты, — это кровь.

5. Добавьте объем жидкости, собранной в салфетках, к объему крови, измеренному путем взвешивания замоченных предметов, для определения совокупного объема кровопотери или количественной оценки кровопотери.

6. Взвесьте все пропитанные кровью материалы и сгустки для определения совокупного объема. 1 грамм веса = 1 миллилитр объема кровопотери.

7. Уравнение *, используемое при расчете кровопотери для пропитанного кровью предмета: ВЛАЖНЫЙ Вес в граммах предмета — СУХОЙ Вес в граммах предмета = Миллилитры крови в предмете.

* Хотя грамм — это единица массы, а миллилитр — это единица объема, преобразование одного значения в другое является простым преобразованием 1 в 1.

Адаптировано из Практического обзора AWHONN. Количественная оценка кровопотери: Практическое задание AWHONN №1.ЙОГНН, 44, 158–160; 2015. DOI: 10.1111 / 1552-6909.1219.

Советы по количественной оценке кровопотери во время кесарева сечения

1. Начните процесс количественной оценки кровопотери при разрыве околоплодных вод или после рождения ребенка.

2. Отсосите и измерьте все околоплодные воды в емкости для отсасывания собранной жидкости перед выходом плаценты.

3. После выхода плаценты измерьте объем кровопотери в отсасывающем баллоне и салфетках.На этом этапе будет учтена большая часть крови. Сообщите бригаде и задокументируйте объем кровопотери в миллилитрах.

4. Перед добавлением жидкости для полива убедитесь, что бригада чистящих средств сообщается, когда начинается полив. Помните, что часть физиологического раствора будет абсорбирована тканями. По этой причине не вся жидкость будет отсосана из брюшной полости и учтена.

5. Для всасывания ирригационной жидкости можно использовать один из двух методов: продолжить всасывание в ту же канистру и измерить количество оросительной жидкости. или предоставить другую всасывающую трубку для сбора ирригации отдельно в другую канистру.

6. Взвесьте все пропитанные кровью материалы и сгустки. Рассчитайте вес и переведите в миллилитры.

7. В конце операции сложите объем измеренной крови, рассчитанный по весу, с объемом измеренной крови в отсасывающей емкости, чтобы определить общую количественную оценку кровопотери.

8. Обратите внимание на то, что подушечки для колен, смоченные физиологическим раствором, содержат минимальное количество жидкости. Когда они пропитаются кровью, взвесьте их, как сухую подушечку на коленях.

Взято из Практического обзора AWHONN. Количественная оценка кровопотери: Практическое задание AWHONN № 1. JOGNN, 44, 158–160; 2015. DOI: 10.1111 / 1552-6909.1219.

Осуществление количественной оценки кровопотери включает следующие два элемента: 1) использование прямого измерения кровопотери (количественная кровопотеря) и 2) протоколы для сбора и составления сводной записи о кровопотере после родов 25. Процесс количественной оценки кровопотеря во время вагинальных родов немного отличается от кесарева сечения.Для сбора всей жидкости, потерянной во время вагинальных родов, используется калиброванная простыня под ягодицами, тогда как калиброванная аспирационная канистра используется во время кесарева сечения. В обоих случаях объем жидкости, собранной до родов плаценты, в основном состоит из околоплодных вод и мочи (только в случае вагинальных родов) и вычитается из общего объема жидкости, собранной после завершения родов, чтобы определить объем крови, потерянной во время родов. Кроме того, из этого объема вычитается количество жидкости, использованной для орошения во время любого типа родов.Наконец, общая кумулятивная кровопотеря в миллилитрах определяется путем сложения веса в граммах пропитанных кровью материалов (например, губок для лапаротомии, губок 4 × 4, простыней, одноразовых подкладок) за вычетом веса этих материалов в сухом виде.

Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать конкретные сроки для продолжения оценки кровопотери в послеродовом периоде. Однако предполагается, что текущая оценка кровопотери должна продолжаться до тех пор, пока присутствует активное кровотечение или пока пациент нестабилен после кровопотери более 1000 мл, включая условия послеродового ухода (41, 42).

Оборудование, необходимое для количественной оценки кровопотери, легко доступно и включает в себя следующие предметы: калиброванные простыни под ягодицами, ламинированные карты, обозначающие сухой вес предметов доставки, и весы для взвешивания предметов доставки, пропитанных кровью. Вся группа по оказанию помощи при родах участвует в реализации этих стратегий и имеет право определять дополнительные ресурсы, необходимые для отдельных участков. Акушерские медсестры играют решающую роль в отслеживании количественной и совокупной кровопотери.Ассоциация женского здоровья, акушерских и неонатальных медсестер разработала инструментарий проекта «Послеродовое кровотечение» с вспомогательными материалами, который включает видео о применении количественной оценки кровопотери для бригад акушерской клинической помощи. Варианты с высокой точностью, такие как интеграция данных в электронную медицинскую карту, доступны, но не являются необходимыми для выполнения количественной и совокупной оценки кровопотери. Государственные совместные организации, такие как Калифорнийское сотрудничество по качественному уходу за матерями, Флоридское сотрудничество по обеспечению качества в перинатальном периоде и Сотрудничество по обеспечению качества в перинатальном периоде в Оклахоме, предоставляют бесплатные ресурсы, которые могут помочь в разработке протоколов и политик для конкретных учреждений.Пожалуйста, обратитесь к разделу «Дополнительная информация» для получения дополнительных ресурсов по реализации и процессам количественной оценки кровопотери.

---

Заключение

Учитывая, что примерно 40% послеродовых кровотечений происходит у женщин из группы низкого риска, каждая роженица подвержена риску акушерского кровотечения 25. Кровоизлияние является основным фактором материнской заболеваемости и смертности. Хотя текущие данные не подтверждают, что какой-либо один метод количественной оценки кровопотери превосходит другой, количественная оценка кровопотери, например, с использованием градуированных простыней или взвешивания, обеспечивает более точную оценку фактической кровопотери, чем визуальная оценка.Когда количественная кровопотеря включена в комплекс практик, направленных на предотвращение и раннюю диагностику чрезмерной кровопотери, это может улучшить ситуационную осведомленность и, таким образом, улучшить диагностику кровотечения и время реакции.

Больницы, которые участвуют в мероприятиях по повышению качества с целью улучшения результатов кровотечений, должны контролировать соблюдение и эффективность этих стратегий. Необходимы дополнительные исследования, чтобы продемонстрировать влияние количественной оценки кровопотери на клинические исходы и определить, снизит ли широкое внедрение стратегий количественного измерения кровопотери, в качестве независимой стратегии или вместе с другими компонентами связки кровотечений, тяжелую материнскую заболеваемость и смертность в случаях акушерское кровотечение.

---

Дополнительная информация

Американский колледж акушеров и гинекологов выявил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам. Вы можете просмотреть эти ресурсы по адресу www.acog.org/More-Info/QuantitativeBloodLoss.

Эти ресурсы предназначены только для информации и не могут быть исчерпывающими. Обращение к этим ресурсам не означает одобрения Американским колледжем акушеров и гинекологов организации, веб-сайта организации или содержания ресурса.Ресурсы могут быть изменены без предварительного уведомления.

Опубликовано в Интернете 20 ноября 2019 г.

Авторское право 2019 г. Американского колледжа акушеров и гинекологов. Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными способами, без предварительного письменного разрешения издателя.

Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Вашингтон, округ Колумбия 20090-6920

Количественная кровопотеря при акушерском кровотечении.Заключение комитета ACOG № 794. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2019; 134: e150–6.

Эта информация разработана как образовательный ресурс, чтобы помочь клиницистам в оказании акушерской и гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным. Эта информация не должна рассматриваться как включающая все надлежащие методы лечения или методы ухода или как изложение стандарта ухода. Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача.Вариации на практике могут быть оправданы, когда, по разумному мнению лечащего врача, такой курс действий определяется состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях. Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно проверяет свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние свидетельства. Любые обновления этого документа можно найти на сайте acog.org или позвонив в Центр ресурсов ACOG.

Хотя ACOG прилагает все усилия для предоставления точной и надежной информации, эта публикация предоставляется «как есть», без каких-либо явных или подразумеваемых гарантий точности, надежности или иным образом.ACOG не гарантирует и не подтверждает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни ACOG, ни его должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, особые, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверием. по представленной информации.

Все члены и авторы комитета ACOG подали заявление о раскрытии конфликта интересов в отношении этого опубликованного продукта.Любые потенциальные конфликты были рассмотрены и урегулированы в соответствии с Политикой раскрытия информации о конфликте интересов ACOG. Политики ACOG можно найти на acog.org. Для продуктов, разработанных совместно с другими организациями, раскрытие информации о конфликте интересов представителями других организаций осуществляется этими организациями. Американский колледж акушеров и гинекологов не запрашивал и не принимал какое-либо коммерческое участие в разработке содержания этого опубликованного продукта.

Условия, угрожающие жизни женщины при родах и беременности — Кровоизлияние

Софи ‘ И парень похлопал меня по плечу и указал на мои ноги. Мои ноги, и была только кровь, и я подумал, о нет. И тогда мне стало страшно. Мне было страшно, потому что я просто не могла этого понять. И я сказал: «Хорошо, найди мне акушерку [смеется]. Я не двигался ». Я просто сказал: «Найдите мне акушерку». И они вошли. Они посадили меня в инвалидную коляску, очень быстро у меня в руках оказались лески.

Tom ‘ Они очень быстро ответили, не так ли?

Софи ‘ И…

Tom ‘ Потому что вы оказались в нужном месте.

Софи ‘ Да. И…

Tom ‘ И они взяли вас в театр, я думаю, не так ли?

Sophie ‘ Нет, не в тот момент, они забрали меня обратно в мою кровать и затащили в мою кровать, и у меня было массивное, массивное кровотечение в…

Tom ‘ И вы потеряли много крови, не так ли, и в этот момент они поняли, что это явно кровоизлияние и…

Софи ‘ Да, внезапно у меня появилась команда из десяти человек.

Томь Хм.

Sophie ‘ И у меня были сгустки, массивные сгустки крови.

Томь Хм. И они давали вам…

Sophie ‘ Вы знаете, все знают, все знают, что это ненормально. И да, и я тоже был на Клексане в то время, так что это не помогло, не так ли?

Tom ‘ Верно да.да. И я думаю, они привели вас в театр и поняли, что это задержка, часть задержанной плаценты.

Софи ‘ Верно.

Tom ‘ Который вызывал кровотечение из матки, и они это очистили. И вы знаете, я как бы спросил их, когда пришел, я думал, вы знаете, они все это прояснили. А потом сказал: ну и вот в чем дело, мы никогда не можем сказать абсолютно стопроцентно, и вы знаете, вы знаете, они не очистили … но потом они …

Sophie ‘ Но все симптомы, которые обычно вы бы проявили.

Томь Хм.

Sophie ‘ Я не показывала их всем, хотя у меня шла кровь, я как бы спрашивал акушерок и медсестер: «Это нормально? Потому что мне это не кажется нормальным. Я имею в виду, что раньше у меня был ребенок … »

Томь Хм. Вот так.

Софи ‘ … мне не кажется нормальным эти приступы кровотечения.

Tom ‘ Да, верно.

Sophie ‘ И они подумали, ну вы знаете, это кажется нам нормальным, и поэтому: «О, хорошо». Но тогда было ясно, что это не так, и в тот день я потерял два с половиной литра крови.

Томь Да. Да, они так оценили.

Sophie ‘ Да, они так оценили и сказали, что это ужасно много крови, которую нужно терять.Итак …

Tom ‘ Огромный шок, увидеть, очевидно, воочию с вашей точки зрения…

Софи ‘ Да.

Tom ‘ А потом я приехал буквально, когда вас вывели из палаты в театр, и увидел вас быстро, не так ли, и они вроде как объяснили мне, когда вы пошли, и да. А потом я увидел вас, когда вы пришли, потому что вы вернулись из театра в зону восстановления, b

.

Индукция родов и послеродовая кровопотеря

BMC Беременность Роды.2019; 19: 265.

, ¹ , ² , ³ , ¹ и ¹

Романа Брун

¹ Отделение акушерства, Университетская клиника Цюриха 10, Фрауэнклиникстрас

Эмилиан Спёрри

² Цюрихский университет, Цюрих, Швейцария

Леонард Шеффер

³ Отделение акушерства, Кантонская больница Баден, Баден, Швейцария

Больница Университета Роланда 9902 Циммерта

Цюрих, Frauenklinikstrasse 10, 8091 Цюрих, Швейцария

Christian Haslinger

¹ Отдел акушерства, Университетская клиника Цюриха, Frauenklinikstrasse 10, 8091 Цюрих, Швейцария

¹ Отдел акушерства, Университетская клиника Цюриха, Frauenklinikstrasse 10, 8091 Цюрих, Швейцария

² Цюрихский университет, Цюрих, Швейцария

³ Отделение акушерства, Kantonsspital Baden, Баден, Швейцария

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 16.01.2019 г .; Принято 12 июля 2019 г.

Открытый доступ Эта статья распространяется в соответствии с условиями Международной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что вы должным образом укажете автора (авторов) и источник, предоставите ссылку на лицензию Creative Commons и укажете, были ли внесены изменения. Отказ от лицензии Creative Commons Public Domain Dedication (http: // creativecommons.org / publicdomain / zero / 1.0 /) применяется к данным, предоставленным в этой статье, если не указано иное.

Заявление о доступности данных

Наборы данных, использованные и / или проанализированные в ходе текущего исследования, доступны у соответствующего автора по разумному запросу.

Реферат

Предпосылки

Для анализа кровопотери после родов у женщин с индукцией родов по сравнению с женщинами со спонтанным началом родов.

Методы

В этом вторичном анализе проспективного когортного исследования послеродового кровотечения было проанализировано 965 родов, в том числе 380 женщин с индукцией родов (39%) в период с 2015 по 2016 год.Первичные параметры исхода включали частоту послеродового кровотечения, предполагаемую кровопотерю и послеродовое снижение гемоглобина.

Результаты

Частота послеродовых кровотечений и оценочная кровопотеря у женщин с индукцией родов существенно не различались. У женщин с индукцией родов было значительно снижено снижение гемоглобина после родов. В многомерном линейном регрессионном анализе индукция родов по-прежнему ассоциировалась со снижением уровня гемоглобина.Вторичные материнские и неонатальные исходы не изменились.

Выводы

Индукция родов не связана с повышенной кровопотерей после родов и не должна рассматриваться как фактор риска послеродового кровотечения.

Ключевые слова: Индукция родов, Самопроизвольное начало родов, Послеродовое кровотечение, Послеродовая кровопотеря, Дельта-гемоглобин

Общие сведения

Послеродовое кровотечение (ПРК) определяется ВОЗ как кровопотеря объемом 500 мл или более в течение 24 часов. после рождения [1].Другое, менее часто используемое определение отличает вагинальные роды (кровопотеря> 500 мл) от кесарева сечения (> 1000 мл) [2]. ПРК поражает примерно 2% всех рожениц и остается основной причиной материнской заболеваемости (переливание крови, госпитализация матери в отделение интенсивной терапии, гистерэктомия) и смертности. Материнская смерть из-за ПРК встречается в 1/1000 родов в развивающихся странах и в 1/100000 родов в странах с высоким уровнем дохода, таких как Великобритания [3, 4].

В настоящее время средние показатели индукции родов (ИОЛ), основанные на международных исследованиях, составляют примерно 20–25% всех беременностей [5, 6]. Помимо медицинских причин, ИОЛ по просьбе матери является распространенной процедурой [7].

Риск ПРК после ИОЛ был опубликован с частично противоречивыми результатами, хотя многие исследования предполагали, что ИОЛ может быть связана с ПРК. Однако большинство доступных исследований не было разработано для анализа влияния ИОЛ на кровопотерю после родов [8–19] из-за несовершенного анализа других важных факторов риска увеличения кровопотери после родов.Кроме того, ни одно из исследований до сих пор не анализировало корреляцию между ИОЛ и линейными переменными кровопотери, такими как расчетная кровопотеря (EBL) или послеродовое снижение гемоглобина (ΔHb), тем более в многомерном анализе.

Целью нашего исследования было проанализировать кровопотерю у женщин с ИОЛ по сравнению с женщинами со спонтанным началом родов (СОЛ). Кровопотерю оценивали по скорости ПРК, EBL (мл) и ΔHb (в г / л). Вторичные параметры исхода включали исходы матери и новорожденного после ИОЛ.

Методы

Это был анализ вторичной подгруппы проспективного когортного исследования по изучению факторов риска ПРК в Университетской больнице Цюриха, перинатальном центре третичного уровня, в период с октября 2015 г. по ноябрь 2016 г. (исследование PPH, ClinicalTrials.govID: {«type «:» клиническое испытание «,» attrs «: {» текст «:» NCT02604602 «,» term_id «:» NCT02604602 «}} NCT02604602). Исследование имеет одобрение с этической точки зрения Комитетом по этике Цюриха (номер ссылки KEK-ZH 2015–0011, дата одобрения: 4.9.2015).

Данные были предварительно собраны и зарегистрированы сразу после родов акушеркой и лечащим врачом в нашей электронной базе данных, которая содержит все диагнозы пациентов и проспективно собранные клинические данные о течении беременности, родах, а также исходах для матери и ребенка. . Персонал из трех обученных исследователей извлек собранные данные проспективно в базу данных исследования с использованием трех систем клинической информатики: IntelliSpace Perinatal (OB TraceVue [OBTV], https: // www.usa.philips.com), Perinat и KISIM (оба продукта University Hospital Zurich). Данные были перепроверены главными исследователями, и в случае сомнительных значений карты пациента были изучены повторно.

Критерии включения: запланированные роды через естественные родовые пути, письменное согласие пациента, одноплодная беременность, срок беременности> 36 + 0 недель и положение макушки. Критериями исключения были тазовое предлежание, плановое кесарево сечение, предлежание плаценты, многоплодная беременность и известные нарушения свертывания крови.Подходящие пациенты были последовательно включены в проспективное исследование. Всего критериям включения соответствовали 965 из 1500 пациентов первичного исследования, в том числе 380 женщин с ИОЛ (39,4%) и 585 (60,6%) женщин с СОЛ. Поскольку это анализ вторичных подгрупп, расчет размера выборки не производился.

Первичные исходы: частота ПРК, определяемая как кровопотеря ≥500 мл после самопроизвольных родов и ≥ 1000 мл после кесарева сечения в течение 24 часов после родов, расчетная кровопотеря (EBL), ΔHb и частота ΔHb ≥ 30 г / л .ΔHb ≥30 г / л произвольно считалось клинически значимым. В случае самопроизвольных родов EBL измеряется в нашем учреждении количественным методом. Сразу после рождения ребенка под таз женщины поместили новую подушечку. В случае подозрения на усиление кровотечения эти прокладки взвешивали на неонатальных весах, которые присутствовали в каждом родильном зале. Если взвешенная кровопотеря превышала 300 мл, под тазом женщины устанавливали сборный мешок с количественной шкалой. Кровопотеря регистрировалась регулярно до снятия сборного мешка, которое выполнялось после успешного лечения ПРК и нормализации интенсивности кровотечения.Общий EBL в течение 24 часов после родов был изменен, если возможная повышенная кровопотеря после удаления мешка для сбора крови произошла путем повторного взвешивания этих подушечек. Этот метод измерения кровопотери позволяет надежно оценить кровопотерю, как было показано ранее [20]. В нашем учреждении определение уровня гемоглобина проводится до родов, а также через 24-48 часов после родов для всех рожениц. Каждое значение гемоглобина было вставлено и интерпретировано индивидуально в нашей предполагаемой базе данных.У женщин с повышенной кровопотерей, вероятно, будет выполнено несколько анализов крови, и обученный исследовательский персонал важен для выбора подходящего значения гемоглобина, поскольку концентрация гемоглобина сразу после кровотечения будет измеряться ложно высокой из-за все еще невыполненной аутотрансфузии и концентрации гемоглобина сразу после интенсивная заместительная инфузионная терапия будет иметь ложно низкую количественную оценку [20]. Обычно клинически наиболее приемлемое значение гемоглобина у женщин с повышенным кровотечением составляет 48 ч после родов.Также оценивалась необходимость переливания крови. В случае переливания крови выбирали уровень гемоглобина до переливания.

В случае расхождения между наблюдаемым клиническим течением и извлеченными EBL или ΔHb, карта пациента проверялась вместе с ответственными врачами и акушерками.

Вторичные переменные исхода включали способ родоразрешения (самопроизвольные роды через естественные родовые пути, оперативные роды через естественные родовые пути и незапланированное кесарево сечение), продолжительность пребывания в больнице, необходимость хирургического вмешательства в связи с послеродовыми кровотечениями (например, наложение швов B-Lynch или гистерэктомия) и неонатальный исход параметры (поступление в отделение неонатальной помощи, pH артериальной пуповины, оценка по шкале Апгар 5 и 10, дистоция плеча и окрашивание околоплодных вод меконием).

Кроме того, были собраны данные по следующим акушерским параметрам: ИОЛ, метод и продолжительность индукции, гестационный возраст при родах, количество детей в родах, возраст матери при родах, индекс массы тела (ИМТ), продолжительность первого и второго периода родов, тип анестезии во время родов, атония матки, задержка плаценты или плацентарной ткани, отслойка плаценты, патологически прикрепленная плацента (приросшая, инкрементная и перкрета плаценты), госпитализация в отделение интенсивной терапии, разрыв матки, инфекция амниона, разрыв анального сфинктера и младенец вес при рождении.

Методами ИОЛ были окситоцин, мизопростол или и то, и другое (мизопростол с последующим окситоцином). Индукция мизопростола проводилась с помощью 25 мкг вагинального мизопростола, повторенного через 4 часа, если не было отмечено никаких сокращений, вплоть до максимальной суточной дозы 150 мкг [21]. Инфузия окситоцина через инфузионный насос начиналась с 0,002 МЕ / мин и увеличивалась до достижения адекватной активности матки (3-4 сокращения / 10 мин). Женщины, перенесшие ранее кесарево сечение, не получали мизопростол.

Исходные параметры, а также параметры исходов для матери и новорожденного сравнивались у женщин с ИОЛ и СОЛ. Различия между группами анализировали с помощью U-критерия Манна-Уитни для непрерывных переменных и критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера для категориальных переменных, в зависимости от ситуации. Был проведен многомерный линейный регрессионный анализ для оценки связи следующих переменных на ΔHb: ИОЛ, увеличенная продолжительность индукции (> 48 ч), ИМТ матери, гестационный возраст, возраст матери, повторное кесарево сечение и незапланированное кесарево сечение, множественность, продолжительность второй период родов> 2 ч, задержка плаценты или плацентарной ткани, масса плода, отслойка плаценты, атония матки.

Все статистические анализы были выполнены с использованием IBM SPSS Statistics, версия 22.0 (Армонк, Нью-Йорк: IBM Corp.). Из-за множественного тестирования и во избежание проблемы множественных сравнений, которая увеличивает вероятность ложноположительного результата, уровень статистической значимости был установлен на уровне p <0,01.

Результаты

Исходные характеристики показали значительную разницу в отношении ИМТ матери, гестационного возраста и массы тела при рождении (таблица).

Таблица 1

Возраст в годах

г

Характеристики	ИОЛ ( n = 380)	SOL ( n = 585)	p
	910 (мультипарность)8%)	270 (46,2%)	0,101 a
ИМТ (кг / м 2 )	24,9 ± 4,8	23,8 ± 4,5	<0,001 b 4
32,2 ± 5	32,4 ± 4,8	0,51 b
Гестационный возраст в днях	280 ± 9,1	277 ± 8,4	<0,001 b 04
3440 (3130–3739)	3340 (3065–3613)	<0.01 b

В качестве индукционного метода 138 (36,3%) женщин получали окситоцин, 199 (52,4%) мизопростол и 43 (11,3%) мизопростол, а затем окситоцин.

Частота ПРК не различалась между женщинами с ИОЛ и женщинами с СОЛ (24,7% против 21,2%, p = 0,20). Это также имело место при использовании определения ПРК, предложенного ВОЗ (ПРК определяется как кровопотеря в 500 мл или более в течение 24 часов после рождения, независимо от способа родоразрешения) [1].Аналогичным образом, показатели EBL ≥1000 мл или ≥ 1500 мл не различались между группами. Расчетная кровопотеря была сопоставима в группе ИОЛ (медиана 400 [300–600] мл против 400 [300–500] мл, p = 0,03), в то время как ΔHb была значительно ниже у женщин с ИОЛ (медиана 13 [5–21] ] г / л против 16 [9,0–24] г / л, p <0,01). ΔHb> 30 г / л существенно не отличался в исследуемой группе от контрольной (12,9% против 13,8%, p = 0,67).

Частота вагинальных родов и внепланового кесарева сечения, а также продолжительность пребывания в больнице не различались.

Все параметры вторичного неонатального исхода были сопоставимы в обеих группах. Данные по материнским и неонатальным исходам представлены в таблице. Ни одному из наших пациентов не потребовалось хирургическое вмешательство для лечения ПРК (швы B-Lynch или гистерэктомия).

Таблица 2

Исходы для матери и новорожденного

Hemor54 Post

гемоглобин

Вторая стадия

отрыв

50

Параметры кровопотери	Женщины с ИОЛ ( n = 380)	Женщины с SOL ( n = 585)	p
Расчетная кровопотеря (мл)	400 (300–600)	400 (300–500)	0.03 a
Расчетная кровопотеря ≥500 мл	152 (40%)	195 (33,3%)	0,03 b
Расчетная кровопотеря ≥1000 мл	24 (6,3%) )	37 (6,3%)	1,00 b
Расчетная кровопотеря ≥1500 мл	9 (2,4%)	10 (1,7%)	0,47 b
94 (24,7%)	124 (21.2%)	0,20 b
Дельта-гемоглобин (г / л)	13 (5–21)	16 (9,0–24,0)	<0,01 a
Дельта 30 г / л	49 (12,9%)	81 (13,8%)	0,67 b
Переливание крови	1 (0,3%)	0 (0,0%)	0,39 c
Вторичный исход для матери
Роды через естественные родовые пути	238 (62.6%)	390 (66,7%)	0,20 b
Оперативные роды через естественные родовые пути	51 (13,4%)	72 (12,3%)	0,61 b стадия
910 роды> 120 мин	93 (30,6%)	132 (26,7%)	0,23 b
Незапланированное кесарево сечение	91 (24%)	123 (21,0%)	b 0,29 0
Прием матери в реанимацию	2 (0.5%)	0 (0,0%)	0,15 c
Атония матки	28 (7,4%)	25 (4,3%)	0,04 b
			9105 54 10 (2,6%)	16 (2,7%)	0,92 b
Задержка плацентарной ткани	15 (3,9%)	13 (2,2%)	0,12 b
1 (0.3%)	5 (0,9%)	0,41 c
Разрыв матки	1 (0,3%)	2 (0,3%)	1,0 c
Продолжительность пребывания в больнице после родов	4 (3–4)	4 (3–4)	0,07 a
Разрыв анального сфинктера	6 (1,6%)	4 (0,7%)	0,20 c
Вторичный исход новорожденного
Хориоамнионит	5 (1.3%)	3 (0,5%)	0,28 c
Дистоция плеча	7 (1,8%)	10 (1,7%)	0,88 b
Окрашивание Meconium 70 (18,4%)	107 (18,3%)	0,96 b
pH пупочной артерии <7,1	5 (1,3%)	11 (1,9%)	0,50 b
5 ‘Оценка по шкале Апгар <7	4 (1.1%)	6 (1,0%)	1,0 c
10 ′ Оценка по шкале Апгар <7	1 (0,3%)	0 (0%)	0,39 c
Поступление в отделение неонатальной помощи	23 (6,1%)	16 (2,7%)	0,11 b

В многопараметрическом линейном регрессионном анализе ИОЛ была независимо связана со снижением ΔHb (- 3,4 г / л). [ДИ 95% от -4,98 до -1,79], p <0.001). Другими факторами, оказавшими статистически значимое влияние на ΔHb, были множественность, второй период родов> 120 мин, атония матки, задержка плаценты и плацентарной ткани (таблица). Длительная ИОЛ (> 48 ч) не была связана с повышенной кровопотерей в многофакторном регрессионном анализе.

Таблица 3

Многопараметрический линейный регрессионный анализ послеродового снижения гемоглобина (ΔHb)

9 p

Возраст

-10,02 0,0266

	Влияние на ΔHb (95% ДИ) в г / л	Коэффициент корреляции
Индукция труда	−3.9 (от -5,5 до -2,4)	-0,15	<0,001
ИМТ (кг / м 2 )	0,1 (от -0,0 до 0,3)	0,05	0,09
Gestational	в днях	0,0 (от — 0,1 до 0,1)	0,01	0,83
Возраст матери в годах	−0,1 (- 0,2 до 0,1)	−0,33	0,26
	— Многопарность 6,1 (от -7,7 до -4,4)	-0.23	<0,001
Второй период родов> 120 мин	7,4 (от 5,6 до 9,3)	0,26	<0,001
Задержка плаценты	15,7 (от 11,5 до 1910,954)	<0,001
Остаточная ткань плаценты	11,9 (от 7,8 до 16,0	0,17	<0,001
Вес при рождении, г	0,0 (-0,0 до 0,0)
Отслойка плаценты	6,4 (от -4,1 до 16,9)	0,04	0,24
Повторить кесарево сечение	7,8 (от -0,8 до 16,4)	0,07 0,07
0,07 0,07 секция	2,7 (от -0,6 до 6,1)	0,05	0,11
Атония матки	14,7 (от 11,5 до 17,9)	0,27	<0,001
ч 210 Индукция родов> .1 (от -2,5 до 6,7)	0,03	0,36

Обсуждение

Это вторичный анализ проспективного исследования, посвященного влиянию ИОЛ на послеродовую кровопотерю. Насколько нам известно, это первое исследование, в котором проанализированы проспективно собранные данные о кровопотере после ИОЛ в качестве основного параметра исхода с поправкой на важные факторы риска ПРК.

Мы показали, что интраокулярные линзы не связаны с повышенной кровопотерей после родов. ИОЛ даже была связана с небольшим, но статистически значимым снижением уровня гемоглобина после родов по сравнению с SOL.Этот результат оставался статистически значимым при многомерном линейном регрессионном анализе. Согласно этому только немного уменьшенному снижению гемоглобина после ИОЛ, клинически значимая потеря гемоглобина, определяемая как ΔHb ≥30 г / л, не отличалась у женщин с ИОЛ по сравнению с женщинами с SOL.

Наши результаты согласуются с недавним Кокрановским обзором [22], в котором оценивали исход ИОЛ у женщин в срок или позднее (то есть, начиная с 37 полных недель беременности). Что касается ПРК, были включены четыре опубликованных рандомизированных контролируемых исследования и одно реферат без каких-либо доказательств разницы между ИОЛ и СОЛ (ОР 1.09 95% ДИ от 0,92 до 1,30, доказательства низкого качества). Однако все эти испытания были в первую очередь предназначены для оценки способа родоразрешения (частота кесарева сечения) [23–25] или неонатального исхода [26], но не послеродовой кровопотери. Следовательно, не было информации о важных причинах послеродовых кровотечений, таких как атония матки, задержка плаценты, усиление кровотечений из разрывов или коагулопатия. Кроме того, ни в одном из этих исследований не проводился анализ снижения гемоглобина после родов как объективного параметра кровопотери.

В отличие от вышеупомянутых исследований и наших результатов, восемь из девяти ретроспективных исследований [8–10, 12, 13, 15–17, 27], в которых ИОЛ рассматривались как возможный фактор риска ПРК, обнаружили, что ИОЛ ассоциирована с возникновением ПРК [8–10, 13, 15–17, 27].

Зарегистрированные отношения шансов для кровопотери> 500 мл после ИОЛ варьировались от 1,4 до 4,1 [8, 9, 15, 27], а для кровопотери> 1500 мл — 1,6 [17]. Однако в этом анализе необходимо обсудить важные методологические вопросы.В семи из этих девяти исследований не проводился адекватный многомерный анализ вышеупомянутых признанных факторов риска ПРК [8–10, 12, 13, 15, 16]. Более того, снижение гемоглобина после родов было проанализировано только в одном исследовании [13], в котором не проводился многомерный анализ. Наконец, что наиболее важно, пять исследований [8, 15–17, 27] не были разработаны для анализа ИОЛ и ее влияния на ПРК, а скорее изучали женщин с ПРК и ретроспективно рассматривали возможные факторы риска ПРК.Хотя эти исследования, несомненно, важны для предвосхищения проспективных исследований, они не имеют большого значения для обсуждения одного фактора риска, такого как только ИОЛ, поскольку сравнение подгрупп пациентов (с ИОЛ или без ИОЛ) невозможно.

Вторичный анализ большого французского исследования, в котором анализировалось влияние многостороннего вмешательства на снижение тяжелого ПРК, оценил связь между ИОЛ и ПРК у рожениц с низким риском [19]. Было высказано предположение, что только женщины с ИОЛ по стандартным показаниям имеют более высокий риск ПРК (скорректированный OR 1.22, 95% ДИ 1,04–1,42), но не тяжелого ПРК. Помимо наличия существенных сильных сторон, таких как включение большого числа женщин ( n = 6′621) и подробной информации о режиме ИОЛ, а также о статусе шейки матки, исследование показало ограничения, которые могли способствовать неоднородным результатам. Например, основные акушерские причины повышенной послеродовой кровопотери, такие как атония матки и задержка плаценты, не были включены в анализ, и не было представлено данных о кровопотере (в мл) или потере гемоглобина (в г / л).

Насколько нам известно, только одно проспективное исследование оценило факторы риска ПРК как первичный исход среди примерно 11’300 южноамериканских женщин, показав, что ИОЛ является одной из них [18]. В этом исследовании, проведенном Sosa et al., ИОЛ была связана с тяжелым ПРК, определяемым как кровопотеря> 1000 мл (OR 2,0), но, что интересно, не с ПРК, определяемым как кровопотеря> 500 мл. Однако, поскольку ИОЛ не была основным направлением исследования, не было предоставлено никакой информации о характеристиках пациентов в группах ИОЛ и СОЛ.Кроме того, анализ ΔHb не проводился.

В соответствии с недавними частично рандомизированными контролируемыми исследованиями [5, 11, 23–26] и в отличие от некоторых ретроспективных исследований [9, 10, 12, 28], ИОЛ не была связана с повышенным риском незапланированного кесарева сечения или оперативные роды через естественные родовые пути в нашем исследовании. Очевидно, высокая частота ИОЛ в нашей исследуемой популяции (39%) объясняется дизайном исследования, в котором исключены все пациенты с преждевременными родами до 36 недель беременности.К сожалению, наше исследование не предоставило информации о медицинских показаниях для ИОЛ.

Множественность была связана со снижением уровня гемоглобина. У большинства наших повторнородящих пациентов были вторые или третьи роды (67 и 24% соответственно), оставив только 11 пациентов с большой множественностью, которые имеют более высокий риск осложнений. Мы думаем, что у этих повторнородящих пациентов кровопотеря снижена за счет более быстрых родов с более коротким вторым периодом родов, хотя наше исследование не проводится и не предназначено для анализа других вторичных исходов, таких как продолжительность пребывания в больнице, разрывы анального сфинктера или параметры исхода новорожденных. , мы не наблюдали разницы между группами ИОЛ и SOL.

Основным преимуществом нашего исследования является его дизайн как вторичный анализ подгрупп проспективного исследования ПРК, что гарантирует тщательную оценку параметров кровопотери и факторов риска. Расчет ΔHb путем измерения до и после родов представляет собой объективный параметр для изучения кровопотери во время родов. Интерпретация значений гемоглобина для каждого исследуемого пациента обученным научным персоналом, как описано выше, имеет абсолютное значение, особенно для женщин с повышенной кровопотерей, которым требуется несколько послеродовых образцов крови.При естественных родах предполагаемая кровопотеря определялась нашей системой пластиковых пакетов с количественной шкалой, которая позволяет достаточно точно измерить кровопотерю. Принято считать, что без количественного метода измерения кровопотеря недооценивается [29, 30].

Ограничениями нашего исследования являются нерандомизированный дизайн исследования и отсутствие расчета размера выборки, что невозможно при вторичном анализе. Следовательно, наши результаты следует интерпретировать с осторожностью.Однако, в отличие от существующих рандомизированных контролируемых исследований, дизайн нашего исследования был разработан для оценки послеродовой кровопотери с акцентом на надежный анализ кровопотери, включая снижение гемоглобина после родов. Другим ограничением является отсутствие данных об истории ПРК, использовании окситоцина для увеличения родов во время родов и предыдущих кесаревых сечениях у наших пациентов. Однако разрыв матки как основная причина повышенной кровопотери у пациенток с предыдущим кесаревым сечением был включен в анализ и не выявил никаких различий между группами.

Выводы

ИОЛ не связана с повышенной кровопотерей после родов. Фактически, у женщин с ИОЛ наблюдается статистически значимое снижение уровня гемоглобина после родов, что, однако, не имеет клинического значения. Следовательно, ИОЛ является безопасной процедурой в отношении ПРК и не может рассматриваться как фактор риска возникновения ПРК или увеличения кровопотери после родов.

Сокращения

94

94

94

94

Самопроизвольное начало родов

EBL	Расчетная кровопотеря
ОИТ	Отделение интенсивной терапии
ИОЛ	Индукция родов
ΔHb	Дельта-гемоглобин (послеродовое снижение гемоглобина)

Вклад авторов

RB и CH разработали исследование.RB, ES и CH извлекали и анализировали данные. RB, LS и CH провели поиск литературы и написали статью. РБ, РЗ и СН наблюдали за сбором данных. RB и CH написали первый черновик статьи, а затем разослали его другим авторам для комментариев. Все авторы обсудили результаты и прокомментировали рукопись. Все авторы прочитали и одобрили рукопись.

Финансирование

Авторы не получали специального финансирования на эту работу.

Доступность данных и материалов

Наборы данных, использованные и / или проанализированные в ходе текущего исследования, доступны у соответствующего автора по разумному запросу.

Одобрение этических норм и согласие на участие

Исследование имеет этическое одобрение в соответствии с этическим комитетом Цюриха (ссылочный номер KEK-ZH 2015–0011, дата утверждения: 4.9.2015). Это одобрение и согласие на участие были получены для предыдущего исследования (проспективное когортное исследование, изучающее факторы риска ПРК). В соответствии с нашим советом по этике к этому вторичному анализу может применяться этическое одобрение материнского исследования.

Согласие на публикацию

Не применимо.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Сноски

Примечание издателя

Springer Nature сохраняет нейтралитет в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​о принадлежности организаций.

Источники

1. Комитет ВОЗ по обзору руководств. Рекомендации ВОЗ, утвержденные Комитетом по обзору руководств. В: Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению послеродового кровотечения.edn. Женева: Всемирная организация здравоохранения; Всемирная организация здравоохранения; 2012.

2. Соломон К., Коллис Р. Е., Коллинз П. В.. Гемостатический мониторинг во время послеродового кровотечения и последствия для лечения. Br J Anaesth. 2012. 109 (6): 851–863. DOI: 10,1093 / bja / aes361. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Лечение первичного послеродового кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev.2014 (2). 10.1002 / 14651858.CD003249.pub3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 4.Oyelese Y, Ananth CV. Послеродовое кровотечение: эпидемиология, факторы риска и причины. Clin Obstet Gynecol. 2010. 53 (1): 147–156. DOI: 10.1097 / GRF.0b013e3181cc406d. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Николсон Дж. М., Келлар Л. К., Хеннинг Г. Ф., Вахид А., Колон-Гонсалес М., Урал С. Связь между регулярным использованием профилактической индукции родов и улучшенными исходами доношенных родов: результаты систематического обзора и метаанализа. BJOG. 2015; 122 (6): 773–784. DOI: 10.1111 / 1471-0528.13301. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6.Мозуркевич Э., Чилимиграс Дж., Кёпке Э., Китон К., Кинг В.Дж. Показания к индукции родов: обзор с наилучшими доказательствами. BJOG. 2009. 116 (5): 626–636. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2008.02065.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Коулм Б., Блондель Б., Александр С., Бульвен М., Ле Рей С. Элективная индукция родов и материнский запрос: национальное популяционное исследование. BJOG. 2016; 123 (13): 2191–2197. DOI: 10.1111 / 1471-0528.13805. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Хирш Л., Бергель-Бсон Р., Ашер Д., Авирам А., Габби-Бензив Р., Йогев Ю., Ашвал Э.Факторы риска послеродового кровотечения после вагинальных родов с вакуумной поддержкой. Arch Gynecol Obstet. 2017; 295 (1): 75–80. DOI: 10.1007 / s00404-016-4208-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Село-Охеме Д., Роджерс С., Моханти А., Заиди Н., Виллар Р., Шангарис П. Связаны ли индуцированные роды у первородящих с большей материнской и перинатальной заболеваемостью? Arch Gynecol Obstet. 2011. 284 (2): 337–341. DOI: 10.1007 / s00404-010-1671-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Вардо Дж. Х., Торнбург Л. Л., Гланц Дж.Материнская и неонатальная заболеваемость среди первородящих женщин, перенесших плановую индукцию родов. J Reprod Med. 2011; 56 (1-2): 25-30. [PubMed] [Google Scholar] 11. Zhang L, Zhang H, Zhang J, Zhang JW, Ye JF, Branch DW. Превентивная стимуляция родов по несрочным показаниям при доношенных и материнских и неонатальных исходах. Reprod Health. 2016; 13:46. DOI: 10.1186 / s12978-016-0165-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Бейлит Дж. Л., Гробман В., Чжао Ю., Вапнер Р. Дж., Редди Ю. М., Варнер М. В., Левено К. Дж., Каритис С. Н., Ямс Дж. Д., Тита А. Т. и др.Индукция по немедицинским показаниям по сравнению с выжидательной терапией у доношенных женщин. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212 (1): 103.e101–103.e107. DOI: 10.1016 / j.ajog.2014.06.054. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Филип Х., Флетчер Х., Рид М. Влияние индуцированных родов на послеродовую кровопотерю. J Obstet Gynaecol. 2004. 24 (1): 12–15. DOI: 10.1080 / 01443610310001620215. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. ElSedeek M, Awad EE, ElSebaey SM. Оценка послеродовой кровопотери после родов, вызванных мизопростолом.BJOG. 2009. 116 (3): 431–435. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2008.02054.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Россен Дж., Окланд I, Нильсен О.Б., Эггебо ТМ. Наблюдается ли учащение послеродовых кровотечений и связано ли сильное кровотечение с более частым применением акушерских вмешательств? Acta Obstet Gynecol Scand. 2010. 89 (10): 1248–1255. DOI: 10.3109 / 00016349.2010.514324. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Байс Дж. М., Эскес М., Пел М., Бонсель Дж. Дж., Блекер О. П.. Послеродовое кровотечение у первородящих женщин: частота и факторы риска у женщин низкого и высокого риска.Голландское популяционное когортное исследование стандартного (> или = 500 мл) и тяжелого (> или = 1000 мл) послеродового кровотечения. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004. 115 (2): 166–172. [PubMed] [Google Scholar] 17. Аль-Зирки И., Ванген С., Форсен Л., Стрей-Педерсен Б. Распространенность и факторы риска тяжелого акушерского кровотечения. BJOG. 2008. 115 (10): 1265–1272. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2008.01859.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Sosa CG, Althabe F, Belizan JM, Buekens P. Факторы риска послеродового кровотечения при вагинальных родах в латиноамериканской популяции.Obstet Gynecol. 2009. 113 (6): 1313–1319. DOI: 10.1097 / AOG.0b013e3181a66b05. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Khireddine I, Le Ray C, Dupont C, Rudigoz RC, Bouvier-Colle MH, Deneux-Tharaux C. Индукция родов и риск послеродового кровотечения у рожениц с низким риском. PLoS One. 2013; 8 (1): e54858. DOI: 10.1371 / journal.pone.0054858. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Кар М.К., Брун Р., Циммерманн Р., Франке Д., Хаслингер С. Валидация количественной системы для измерения послеродовой кровопотери в реальном времени.Arch Gynecol Obstet. 2018; 298: 1071–1077. DOI: 10.1007 / s00404-018-4896-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень ACOG № 107: Индукция родов. Obstet Gynecol. 2009. 114 (2 Pt 1): 386–97. [PubMed] 22. Миддлтон П., Шеперд Э, Кроутер, Калифорния. Индукция родов для улучшения исходов родов у женщин в срок или после родов. Кокрановская база данных Syst Rev.2018; 5: Cd004945. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Уокер К.Ф., Багг Дж.Дж., Макферсон М., Маккормик К., Грейс Н., Вайлдсмит С., Брэдшоу Л., Смит Г.К., Торнтон Дж.Рандомизированное исследование индукции родов у женщин в возрасте 35 лет и старше. N Engl J Med. 2016; 374 (9): 813–822. DOI: 10.1056 / NEJMoa1509117. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Чанрачакуль Б., Херабутья Ю. Реношенная беременность с благоприятной шейкой матки: необходима ли индукция? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003. 106 (2): 154–157. DOI: 10.1016 / S0301-2115 (02) 00243-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Brane E, Olsson A, Andolf E. Рандомизированное контролируемое исследование ранней индукции по сравнению с выжидательной тактикой у первородящих женщин с длительными латентными фазами.Acta Obstet Gynecol Scand. 2014. 93 (10): 1042–1049. DOI: 10.1111 / aogs.12447. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Heimstad R, Skogvoll E, Mattsson LA, Johansen OJ, Eik-Nes SH, Salvesen KA. Индукция родов или серийный антенатальный мониторинг плода при переношенной беременности: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 2007. 109 (3): 609–617. DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000255665.77009.94. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Шейнер Э., Сарид Л., Леви А., Зейдман Д.С., Халлак М. Факторы акушерского риска и исход беременностей, осложненных ранним послеродовым кровотечением: популяционное исследование.J Matern Fetal Neonatal Med. 2005. 18 (3): 149–154. DOI: 10.1080 / 14767050500170088. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Люти Д.А., Мальмгрен Д.А., Зингхейм Р.В. Кесарево сечение после индукции у нерожавших женщин: эффект врача. Am J Obstet Gynecol. 2004. 191 (5): 1511–1515. DOI: 10.1016 / j.ajog.2004.07.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Дилди Г.А., 3-й, Пейн А.Р., Джордж Н.К., Веласко С. Оценка кровопотери: может ли обучение значительно улучшить визуальную оценку? Obstet Gynecol.2004. 104 (3): 601–606. DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000137873.07820.34. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Юнг В., Караволос С., Дамодарам М., Мэджвик К., Майлстоун Н., Аль-Хабиб А., Факокунде А., Около С. Точность и воспроизводимость визуальной оценки кровопотери в акушерстве с помощью наблюдателя: насколько точны и последовательны профессионалы здравоохранения? Arch Gynecol Obstet.